Infekcyjne zapalenie wsierdzia - epidemiologia, diagnostyka, postępowanie

Transkrypt

1 Infekcyjne zapalenie wsierdzia - epidemiologia, diagnostyka, postępowanie Zapalenie wsierdzia oznacza obecność procesu zapalnego we wsierdziu. Grupa osób narażonych na IZW stale rośnie. Wynika to z rozwoju medycyny: stale wzrastającej liczby zabiegów operacyjnych, a także chorych przewlekle dializowanych czy przewlekle leczonych dożylnie. Zapalenie wsierdzia oznacza obecność procesu zapalnego we wsierdziu. Używany dawniej termin bakteryjne zapalenie wsierdzia został obecnie zastąpiony przez infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) z powodu istnienia innych niż bakteryjne przyczyn zapalenia. Grupa osób narażonych na IZW stale rośnie. Wynika to z rozwoju medycyny: stale wzrastającej liczby zabiegów operacyjnych, a także chorych przewlekle dializowanych czy przewlekle leczonych dożylnie. Łatwy dostęp i szerokie spectrum stosowanych antybiotyków zmieniły znany powszechnie obraz choroby, a także przyczyniły się do rozpowszechnienia szczepów opornych na leczenie. Według danych epidemiologicznych we Francji na każdy milion mieszkańców notuje się 24 zachorowania na IZW rocznie. 35% z tych chorych nie ma wcześniej wady serca, 33% ma wadę serca a 22% ma wcześniej wszczepioną zastawkę. Najczęściej stosowanymi obecnie kryteriami rozpoznania IZW są kryteria zaproponowane przez Duke University (Lunes, Bright, Durach). Zdefiniowano dwa duże kryteria i pięć małych. Duże kryteria to: dodatnie posiewy krwi oraz zajęcie wsierdzia. 1. Dodatnie posiewy krwi. Dla spełnienia kryterium konieczne są przynajmniej dwa dodatnie posiewy typowych dla IZW bakterii. Do typowych dla etiologii IZW drobnoustrojów należą: Streptococcus (paciorkowce): grupa S. viridans - należą do nich: S.mutans, S. mitior, S.salivarius, S.sanquis i S.milleri, rzadziej: S. bovis, S.agalactiae, S.pyogenes, S.pneumoniae. Staphylococcus (gronkowce): S.aureus, S.epidermidis Enterococcus (enterokoki): E.faecalis, E.faecium, E.durans Gram-ujemne: istotny czynnik etiologiczny nadkażeń w powikłanym przebiegu IZW o innej etiologii i w pierwotnej etiologii u osób uzależnionych pałeczki jelitowe: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter species, rzadko inne Pseudomonas spp, Acinetobacter spp (tzw. niefermentujące) Grupa HACEK (rzadziej występujące, ale typowe): Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corodens, Kingella species Propionibacterium acnes (i inne o podobnej morfologii maczugowców, tlenowe i beztlenowe określane jako diphteroids) Grzyby: Candida albicans, (rzadko inne gatunki) zwykle nadkażenia powikłanej postaci bakteryjnej, Aspergillus spp - rzadko występujące, pierwotna etiologia Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/8

2 Jeśli inne bakterie mają być uznane za przyczynę IZW, posiewy pobrane w odstępach >12 h muszą być wielokrotnie dodatnie. Jeśli pobrane są w odstępach >1 h, należy pobrać przynajmniej trzy i wszystkie powinny być dodatnie. Jeśli pobrane są cztery, to trzy z nich muszą być dodatnie. 2. Zajęcie wsierdzia O zajęciu wsierdzia świadczy: - typowe echo, czyli wegetacje na zastawce, pierścieniu, dodatkowe echa o typowej lokalizacji, ruchomości lub ropień, lub nowy przeciek okołozastawkowy. Echo przezprzełykowe ma znacznie większą czułość i specyficzność w porównaniu do echa z powierzchni klatki piersiowej. - nowa niedomykalność zastawki. Nasilenie lub zmiana charakteru szmeru na zastawce nie wystarcza. Małe kryteria IZW to: 1. wywiad: wada serca lub inna choroba predysponująca do IZW, lub narkomania 2. gorączka: >38 C 3. objawy naczyniowe: zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniaki mykotyczne, krwawienia śródczaszkowe 4. reakcje immunologiczne: glomerulonephritis, guzki Oslera, plamki Roth'a. 5. echo: sugerujące IZW ale nie spełniające dużych kryteriów 6. mikrobiologia: dodatnie wyniki posiewów krwi ale nie spełniające kryteriów dużych lub reakcje serologiczne typowe dla infekcji, również IZW. "Dla rozpoznania IZW konieczne są 2 duże objawy lub 1 duży i 3 małe lub 5 małych objawów". Niezależnie od wyżej wymienionych przyjętych kryteriów rozpoznania, istotne znaczenie ma: - w wywiadzie: zabieg lub infekcja w ciągu poprzedzających 2 tygodni -á2 miesięcy, często narastające w tym czasie objawy niewydolności serca, - w badaniu przedmiotowym: skóra koloru kawy z mlekiem, gorączka, często zatory obwodowe i związane z tym objawy, zatory do CUN, cechy osłuchowe wady serca, objawy niewydolności serca, splenomegalia, - w badaniach dodatkowych największe znaczenie mają wyniki posiewów krwi i badanie echokardiograficzne. Z pozostałych badań na IZW wskazuje: anemizacja chorego oraz proteinuria i krwinkomocz. Przyspieszone OB, przesunięcie w lewo w rozmazie krwi, hipergammaglobulinemia mają mniejsze znaczenie diagnostyczne. Posiewy krwi mają decydujące znaczenie zarówno dla rozpoznania jak i dla leczenia IZW. Przy przestrzeganiu zasad pobierania krwi na posiew, w dobrych laboratoriach uzyskuje się ponad 95% dodatnich wyników. Należy pobierać posiewy przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. Jeśli stan chorego jest ciężki należy pobrać 3-4 posiewy zachowując godzinną przerwę między posiewami. Objętość pobieranej krwi zależy od rodzaju podłoża, hodowlę należy prowadzić w warunkach tlenowych i beztlenowych. Liczbę dodatnich posiewów można zwiększyć obserwując hodowlę przez 3 tygodnie. Należy pamiętać, że bakterie z grupy HACEK wymagają inkubacji w atmosferze z Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/8

3 5-10% CO2. Szalenie istotne jest przestrzeganie przez osoby pobierające krew zasady aseptyki. Niejednokrotnie hoduje się bakterie ze skóry personelu. Echo jest bardzo istotnym badaniem w rozpoznawaniu IZW. W zapaleniu na zastawce naturalnej (NZW) czułość echa 2D w rozpoznawaniu wegetacji >5 mm oceniana jest wg Braunwalda na 60-80%. Badanie przezprzełykowe jest czulsze. Dla rozpoznania zapalenia wsierdzia po wszczepieniu zastawki, konieczne jest wykonanie echa przezprzełykowego. Dla potwierdzenia przecieku około zastawkowego należy wykonać echo metodą Dopplera. Zapalenie wsierdzia dzieli się na: zapalenie na zastawce naturalnej (NZW) i wszczepionej (SZW). Zapalenie wsierdzia na zastawce naturalnej może dotyczyć chorych bez i z wcześniejszą wadą serca. Zapalenie wsierdzia po wszczepieniu zastawki dzieli się na wczesne i późne. Nie ma zgodności w jakim czasie od wszczepienia zastawki proces zapalny może być uznany za późny. Powszechnie przyjmuje się, że 60 dni, ale jest coraz więcej danych na to, żeby rozpoznawać późny okres, a więc nie mający związku z operacją wszczepienia zastawki, dopiero po upływie 12 miesięcy. Najwięcej zachorowań obserwuje się ok. 5 tygodnia po wszczepieniu zastawki (ryzyko 3%). Najczęściej czynnikiem etiopatologicznym jest Staphylococcus epidermidis (30-40%) lub Staphylococcus aureus (13-20%). Ta postać IZW jest trudna do rozpoznania z powodu różnicowania z innymi powikłaniami pooperacyjnymi. Niestety rzadko udaje się uzyskać dodatnie posiewy krwi potwierdzające rozpoznanie. Metodą z wyboru jest echo przezprzełykowe. Wczesne zapalenie wsierdzia po wszczepieniu zastawki jest obciążone bardzo dużą śmiertelnością zwłaszcza przy leczeniu zachowawczym (50-70%). Ryzyko późnego IZW ocenia się na < 1%. Rozpoznanie późnych procesów infekcyjnych we wsierdziu jest łatwiejsze. Flora bakteryjna jest zbliżona do tej, która powoduje zapalenie wsierdzia na naturalnej zastawce. Wyniki leczenia operacyjnego są lepsze, a niektórych chorych udaje się leczyć zachowawczo. Śmiertelność ok %. Każdy chory z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia jest potencjalnym kandydatem do leczenia chirurgicznego. Wybierając moment kwalifikacji operacyjnej należy oceniać: 1) stan hemodynamiczny. 2) przebieg procesu bakteryjnego, 3) powikłania IZW oraz 4) pewne szczególne sytuacje wynikające z powikłań IZW. 1. Stan hemodynamiczny Chorzy w obrzęku płuc lub z nasilonymi, nie poddającymi się leczeniu objawami niewydolności serca muszą być operowani w trybie pilnym. Za każdym razem należy rozważyć czy przyczyną niewydolności serca jest tylko wada zastawki, czy też objawy spowodowane są również np. zaburzeniami rytmu. Jeżeli niewydolność serca łatwo poddaje się leczeniu, należy rozpocząć leczenie zachowawcze i rozważyć wskazania operacyjne. 2. Przebieg procesu infekcyjnego Uważa się, że następujące sytuacje są wskazaniem do leczenia operacyjnego: Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/8

4 - nieskuteczność antybiotykoterapii. Nieskuteczność celowanej antybiotykoterapii przez 3-4 doby stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego. Jeśli antybiotykoterapia nie jest celowana decyzję o zmianie lub/i kwalifikacji operacyjnej podejmuje się zależnie od stanu hemodynamicznego i innych czynników decydujących o operacji. Infekcje gronkowcowe, spowodowane bakteriami Gram ujemnymi z grupy HACEK i grzybiczymi nie poddają się leczeniu zachowawczemu. - infekcje grzybicze - wymagają leczenia operacyjnego. Korzystne jest wcześniejsze dwudniowe leczenie chemioterapeutykami - infekcje spowodowane przez bakterie Gram ujemne - HACEK - infekcje gronkowcowe - wegetacje na zastawce naturalnej lub sztucznej. Chorzy z rozpoznawanymi wegetacjami na zastawce naturalnej lub sztucznej, ropniami pierścienia, mięśnia oraz ropniami przerzutowymi wymagają operacji w trybie pilnym. Największe ryzyko stanowią wegetacje duże (> 10 mm) i ruchome. - ropnie pierścienia, mięśnia - ropnie śledziony, nerek, mózgu, tętniaki mykotyczne. 3. Powikłania IZW Niektóre powikłania procesu infekcyjnego są wskazaniem do pilnego leczenia operacyjnego. Są to: blok przedsionkowo-komorowy II lub III, perforacja przegrody, ropnie pierścienia i okołopierścieniowe, zatory. Zatory wikłają 20-45% IZW, w 25% są przyczyną zgonów. Najczęściej wikłają IZW spowodowane przez bakterie Gram ujemne, gronkowce złociste, candida. Zatory często opóźniają rozpoznanie IZW gdyż chorzy trafiają do szpitali okulistycznych, neurologicznych, ortopedycznych zależnie od objawów spowodowanych przez zator. Zatory obwodowe przyspieszają kwalifikację operacyjną. Zatory do CUN powinny być oceniane w badaniu tomograficznym. Moment kwalifikacji operacyjnej uzależniony jest od całości obrazu klinicznego. Należy pamiętać, że śmiertelność szpitalna i nasilenie objawów ze strony CUN włączając zgon wynosi 45-66% jeśli operacja jest wykonana w ciągu 24 h od zatoru, 31-43% jeśli między 2-7 dniem a 2,3-7,0% jeśli po 4 tygodniach. Masywne zatory do CUN (chory nieprzytomny, zaburzenia oddychania) stanowią przeciwwskazanie do operacji. Jeśli chory z zatorem wymaga leczenia przeciwkrzepliwego (z powodu wszczepionej wcześniej zastawki, migotania przedsionków) to powinno się go leczyć heparyną utrzymując dwukrotne wydłużenie APTT. Wybór chemioterapii zależy od etiologii - ustalonej lub prawdopodobnej, to znaczy ocenionej na podstawie wiedzy i doświadczenia klinicznego z uwzględnieniem następujących elementów: choroba w początkowym okresie, czy powikłana, postać kliniczna, naturalne czy sztuczne zastawki; dotychczasowe leczenie, w tym operacja; osobnicze czynniki ryzyka i choroby współistniejące; immnunosupresja. Czas leczenia - zależy od postaci klinicznej i przebiegu choroby W niepowikłanej postaci - zwykle 6 tyg., w tym ostatnie 2 tyg. lek może być stosowany doustnie. U chorych operowanych z czynną postacią zapalenia - nie krócej niż 4 tyg. od czasu operacji, niezależnie jak długo chory był leczony przed operacją. U chorych operowanych z powodu ropnia okołozastawkowego - leczenie zwykle powinno być dłuższe tyg. lek stosowany dożylnie. I. Zapalenie wsierdzia o potwierdzonej lub prawdopodobnej etiologii paciorkowcowej Grupa Streptococcus viridans: S.mutans, S.mitior, S.salivarius, S.sanquis, S.milleri; rzadko inne Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/8

5 S.pyogenes, S.agalactiae, S.pneumoniae: - najczęściej jest to zapalenie na naturalnych zastawkach, lub późne SZW. UWAGA: Istotna klinicznie jest zróżnicowana wrażliwość S.viridans na penicylinę. Około 20% jest opornych na penicylinę (MIC oporoność na stężenie 0,2 µg/ml). Tolerancja na penicylinę powoduje, że w dawkach terapeutycznych działa tylko bakteriostatycznie (jest to zjawisko narastające). Względna oporność na penicylinę może rozwijać się podczas leczenia. Skuteczność leczenia, nawet w zakażeniach wywoływanych przez szczepy w pełni wrażliwe może być mniejsza, niż można tego oczekiwać na podstawie wrażliwości in vitro. Leczenie: - Penicylina - lek o najdłuższej tradycji klinicznej w IZW, nadal ma istotne miejsce w ogólnych zaleceniach w wielu krajach o wysokim standardzie medycznym, ale jest to spowodowane faktem, że generalnie jest to lek bardzo tani. Można rozważać stosowanie penicyliny tylko po oznaczeniu wartości MIC i tylko w przypadkach niepowikłanej, wczesnej postaci choroby. Wśród penicylin, większą aktywność w stosunku do S.viridans ma amoksycylina; nie ma jednak potwierdzenia klinicznego, że skuteczność takiego leczenia będzie większa niż benzylpenicyliny. - Cefalosporyny I grupy (np. cefalotyna, cefazolina) cechują się dużą aktywnością in vitro, ale ograniczoną penetracją tkankową. Są podatne na działanie beta-laktamaz. Te cechy powodują, że skuteczność kliniczna jest wątpliwa. Tanie leki. Nadal niektóre autorytety mikrobiologiczne preferują je do leczenia IZW, ze względu na dużą aktywność in vitro. - Cefalosporyny II grupy: cefamandol, cefuroksym, cefotaxim, ceftriakson. - Cefalosporyny tej grupy są aktywne w stosunku do paciorkowców, TAKŻE SZCZEPÓW WZGLĘDNIE OPORNYCH NA PENICYLINY. Cefamandol należy już do historii w IZW - gorsza farmakokinetyka, powinien być stosowany 4 razy na dobę i nie jest tani. Ceftriakson jest aktywny, ma doskonałą penetrację, lepszą niż inne cefalosporyny tej grupy, ale budzi wątpliwości jego farmakokinetyka do leczenia IZW. Stosowany jeden raz na dobę uzyskuje względnie stałe stężenie we krwi przez około 24h. Można oczekiwać, że większa będzie skuteczność leku stosowanego 3 razy na dobę, gdy we krwi uzyskuje się wysokie stężenie leku po podaniu kolejnej dawki. Preferowane cefalosporyny do leczenia IZW: cefuroksym, cefotaxim. - Imipenem - duża aktywność, wysoka cena - lek powinien być pozostawiony do leczenia ciężkich, powikłanych postaci choroby, zwłaszcza powikłań pooperacyjnych. - Wankomycyna (oczyszczana chromatologicznie Vancocin) - aktywna, skuteczna - z bardzo długą tradycją kliniczną, potencjalnie nefrotoksyczna, częściej niż inne leki stosowane w IZW powoduje leukopenię. Droga. Powinna być pozostawiona do leczenia ciężkiej, powikłanej postaci IZW, zwłaszcza powikłań pooperacyjnych. - Teikoplanina (Targocin) - prawdopodobnie równie skuteczna jak wankomycyna, ale jej historia kliniczna jest krótka. Obecnie znacznie droższa niż wankomycyna. - Aminoglikozydy: netilmycyna i gentamycyna - tylko do skojarzonego leczenia z cefalosporyną lub penicyliną. Netilmycyna w porównaniu z gentamycyną jest bardziej aktywna w stosunku do paciorkowców, gronkowców i enterokoków, co potwierdzają także własne doświadczenia z Instytutu Kardiologii w Warszawie. - Klindamycyna: Do leczenia IZW u chorych uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe. Skuteczność w leczeniu IZW i posocznicy jest ograniczona. Jej stosowanie można rozważyć w kontynuacji leczenia, po leczeniu wankomycyną. Przebieg leczenia A. Chory uprzednio nie leczony lub niewłaściwie leczony Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/8

6 Leczenie początkowe: Skojarzone - cefalosporyna (cefuroksym, cefotaxim) plus netilmycyna (gentamycyna); dawkowanie do skojarzonego leczenia: maksymalna dawka cefalosporyny, natomiast dawka aminoglikozydu może być zmniejszona o 30-50%, praktycznie u chorych z prawidłową czynnością nerek dwie dawki netilmycyny na dobę po mg. Oba leki podawane i.v. Czas stosowania 2 tyg. Kontynuacja leczenia: monoterapia - cefalosporyna i.v. przez 2 tyg., i następnie cefalosporyna lub penicylina z inhibitorem beta-laktamazy (augmentin) i.v. lub p.o. przez 2 tyg. B. Leczenie jak w punkcie A nieskuteczne lub nawrót choroby Leczenie początkowe przez 3-4 tyg. - wankomycyna (teikoplanina) lub imipenem. W kontynuacji leczenia cefalosporyna lub augmentin p.o. przez 1-2 tyg. C. Leczenie w okresie okołooperacyjnym, zwłaszcza podczas reoperacji i operacji wykonywanej w trybie pilnym. Monoterapia: wankomycyną lub imipenem 2-4 tyg. Po opanowaniu choroby można rozważyć zastosowanie cefalosporyny lub preparatu augmentin i.v. lub p.o. przez 1-2 tyg. Łączny czas leczenia nie krótszy niż 4 tyg. II. Chemioterapia zapalenia wsierdzia o potwierdzonej lub prawdopodobnej etiologii gronkowcowej: S.aureus i S.epidermidis 1. Wybór leku zależy od wrażliwości na penicyliny przeciwgronkowcowe (badanie przy użyciu krążka z meticyliną lub oksacyliną lub kloksacyliną) i postaci klinicznej choroby. Szczepy S.aureus MRSA (oporne na meticylinę) i S.epidermidis MRSE są oporne na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe. IZW wywołane przez S.aureus MSSA - wrażliwy na meticylinę i wszystkie antybiotyki beta-laktamowe: - Kloksacylina (syntarpen) - duża aktywność in vitro, ograniczona penetracja i mała skuteczność w leczeniu, można ją poprawić przez zwiększenie dawki. - Cefalosporyny II - cefuroksym, cefotaksym - jak w zakażeniach paciorkowcowych. - Imipenem - duża aktywność, duża skuteczność. - Aminoglikozydy - netilmycyna (gentamycyna) jak w zakażeniach paciorkowcowych do skojarzonego leczenia z penicyliną przeciwgronkowcową lub cefalosporyną. - Chinolony - ofloksacyna (Tarivid), pefloksacyna (Abaktal) i ciprofloksacyna. Preferowana jest ofloksacyna, ale lek jest drogi. Pefloksacyna - w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie, lek tani. Wskazania tylko po oznaczeniu wrażliwości częściej w kontynuacji leczenia. - Glikopeptydy - wankomycyna i teikoplanina. IZW wywołane przez S.aureus MRSA i S.epidermidis MRSE - Glikopeptydy - wankomycyna i teikoplanina. - Aminoglikozydy - netilmycyna, szczepy takie są powszechnie oporne na gentamycynę - do skojarzonego leczenia z wankomycyną; potwierdzony synergizm w działaniu w badaniu in vitro. Skojarzenie takie jest potencjalnie nefrotoksyczne i powinno być ograniczone do leczenia szczególnie ciężkiej postaci choroby. Przyjętym w Instytucie wskazaniem do takiego leczenia jest ropień okołozastawkowy Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/8

7 2. IZW wywołane przez S.aureus MSSA - przebieg leczenia A. Chory uprzednio nieleczony lub niewłaściwie leczony Leczenie początkowe - skojarzone cefalosporyną z aminoglikozydem - jak w zakażeniach paciorkowcowych, przez 2 tyg. i.v., lub kloksacylina (nie mniej niż 12 g/dobę) w skojarzeniu z aminoglikozydem. Skuteczność kloksacyliny w porównaniu z cefalosporyną jest mniejsza. Kontynuacja leczenia - monoterapia: cefalosporyna i.v. przez 2 tyg. i następnie przez 2 tyg. jeden z leków: cefalosporyna, lub ofloksacyna i.v. lub p.o. B. Brak poprawy po leczeniu jak w punkcie A lub nawrót choroby Leczenie początkowe: wankomycyna lub imipenem przez 2-4 tyg. i.v. Kontynuacja leczenia: po opanowaniu choroby - cefalosporyna lub imipenem 1-2 tyg. i.v., dalej można rozważyć podanie doustne leku - ofloksacyna (pefloksacyna) lub cefalosporyna lub augmentin. C. IZW wywołane przez szczepy oporne MRSA lub MRSE Monoterapia wankomycyną (teikoplaniną) zwykle nie krócej niż 4 tyg; Kontynuacja leczenia po opanowaniu choroby - można rozważyć ofloksacynę lub augmentin p.o. przez 2 tyg. Skojarzone leczenie - wankomycyna z netilmycyną - może być stosowane z następujących wskazań; ropień okołozastawkowy, operacja lub reoperacja w trybie pilnym. III. Chemioterapia zapalenia wsierdzia o etiologii enterokokowej: E.faecalis, E.faecium i E.durans 1. Wybór leku: Glikopeptydy - wankomycyna i teikoplanina do stosowania w monoterapii, prawdopodobnie teikoplanina może mieć większą skuteczność, ale doświadczenie kliniczne jest dotychczas ograniczone. Skojarzone leczenie - wankomycyna z aminoglikozydem może mieć znaczenie w leczeniu IZW wywołanego przez szczepy względnie oporne na wankomycynę - dotyczy to zwłaszcza E.faecium. Skojarzone leczenie - wankomycyna z penicyliną z inhibitorem beta-laktamazy (augmentin, timenin) może mieć znaczenie w zakażeniach wywołanych przez szczepy względnie oporne na wankomycynę i równocześnie na aminoglikozyd co jest zjawiskiem częstym. Doświadczenie kliniczne w tym zakresie jest ograniczone. Augmentin lek stosowany i.v. i p.o. może mieć znaczenie w kontynuacji leczenia wankomycyną, po opanowaniu ostrej postaci choroby. Czas leczenia zakażeń enerokokowych - jak zakażeń paciorkowcowych i gronkowcowych Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/8

8 IV. Chemioterapia i profilaktyczne leczenie nadkażeń wywołanych przez grzyby z rodzaju Candida 1. Leczenie potwierdzonych zakażeń - fluconazole (diflucan) mg/dobę i.v. przez 2-4 tyg. W kontynuacji leczenia można zmniejszyć dawkę mg/dobę i lek podać doustnie. W przypadku septycznych zatorów do OUN dawka lecznicza wynosi zwykle 400 mg/dobę i czas leczenia nie krócej niż 4 tyg. 2. W leczeniu zakażeń wywołanych przez szczepy oporne - występują bardzo rzadko, głównie wśród Candida krusei i Candida glabrata wybór obejmuje amfoterycynę B 3. Leczenie profilaktyczne - stosuje się w powikłanej postaci zapalenia wsierdzia, niezależnie od pierwotnej etiologii zakażenia, kiedy dłużej podaje się leki przeciwbakteryjne. U chorych z czynnikami ryzyka tych zakażeń wskazane jest leczenie profilaktyczne. Wybór obejmuje diflucan w dawce zwykle nie większej niż 100 mg/dobę przez 2-3 tyg. Starsze leki tej grupy np. ketaconazole są generalnie nieskuteczne. Amfoterycyny B nie stosuje się do leczenia profilaktycznego. Piśmiennictwo: Artykuł opracowano na podstawie standardów PTK (1997) oraz standardów AHA/ACC (2001) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/8