Suma ubezpieczenia w PLN (wartości odt^vorzeniowc nowe) 294, ,00 357, ,00

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do załącznika A Wykaz ubezpieczanych obiektów budowlanych Stan nadzień I.p. Nazwa obiektu budowlanego 1 Budynek szpitala Pow. użytkowa w Suma ubezpieczenia w PLN (wartości odt^vorzeniowc nowe) Lokalizacja (adres) Tytuł prawny użytkowania Właściciel budynku, lokalu, budowli Szpital 3643, ,00 Przybudówka 1447, ,00 Lokale SAPTEKI szpitalnej i PUNKTU krwiodawstwa (u dawnym budynku..kuchnia i pralnia'') 294, ,00 Łącznik 513, ,00 2 Budynek gospodarczo magazynowy 65, , Lokal użytkowy nr 1 wraz z udziałem wynoszącym 1.284/ części w częściach wspólnych, zlokalizowany na parterze budynku Budynek o funkcji administracyjnej Budynek Stacja Transformatorowa 357, ,00 719, ,00 147, ,00 6 Budynek Portiernia 15, ,00 7 Budynek apteki 193, ,00 RAZEM WARTOŚĆ 7.395, , Szczecinek ul Kościuszki Szczecinek ul Kościuszki Szczecinek ul Kościuszki Szczecinek ul Kościuszki Szczecinek ul Kościuszki Szczecinek ul Kilińskiego Szczecinek ul. Kościuszki Szczecinek ul Kościuszki Szczecinek ul. Kościuszki Szczecinek ul. Kościuszki 36 Użyczenie Użyczenie Apoit Użyczenie Użyczenie Aport Aport Użyczenie Aport Aport Powiat Szczecinecki Powiat Szczecinecki Szpital w Szczecinku Sp. z 0.0. Powiat Szczecinecki Powiat Szczecinecki Szpital w Szczecinku Sp. z 0.0. Szpital w Szczecinku Sp. z 0.0. Powiat Szczecinecki Szpital w Szczecinku Sp. z 0.0. Szpital w Szczecinku Sp. z 0.0.

2 Wykaz zabezpieczeń p.poż obiektów stan na dzień r. Legenda: T (Tak) - zabezpieczenie znajduje się w danym budynku i jest sprawne technicznie Załącznik nr 2 do załącznika A I.p Rodzaj zabezpieczenia przeciw pożarowego Budynek główny szpitala z przn budówką i łącznikiem Lokale Apteki szpitalnej i Punktu krwiodawstwa (M nowo hudomanym budynku) Budynek gosp. magazynów) Naz>va obiektu budowlanego Lokal użytkowy nr 1 Budynek o funkcji administracyjnej Budynek stacja transformatorowa Budynek portiernia Budynek apteka Stałe urządzenia gaśnicze tr>skaczo\ve N N N N N N N N Stale urządzenia gazowe (automatyczne odcięcie instalacji gazowej) Stałe urządzenia gaśnicze pianowe lub proszkowe Urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie zraszaczowc Urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie - gaśnice pianowe, proszkowe, parowe, gazowe, śniegowe Urządzenia do usuwania dymów i gazów Instalacje sygnalizacyjno-alarmowe wywołujące alarm w miejscu oddalonym od chronionego obiektu Instalacje sygnalizacyjno-alarmowe w\ wołujące alarm w miejscu chronionego obiektu N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N I' T T r T T N r N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 9 Zakładowa zawodowa straż pożarna N N N N N N N N 10 Zakładowa ochotnicza straż pożarna N N N N N N N N 11 11\ dranly T T N T N N N N 12 Drzwi p.pożarowe - śluzy ogniowe Zamontowane i również w trakcie montażu: - w ciągach komunikacyjnych - wejść na oddziały - holach windowtch T N N N N N N N

3 1 Załącznik nr 3/1 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek apteka 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 36 Przeznaczenie obiektu budowlanego apteka 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu tecłinicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: tak - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane {wymienić: hłoczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne {opisaćjakie) 7 DACH: a Konstrukcja: - drewniana Tak - inna {wymienićjaka) b Pokrycie dachu: - wymienić jakie dachówka 8 Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: tak. Styropian, Ocieplenie budynku a Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/ólat)? tak b Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (l/5lat)? tak c Instalacja grzewcza d - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne {wymienićjakie) sieć miejska Instalacje pozostałe {np,: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp,) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m*^ 193,38 Telefoniczna, TV tak

4 2 b Rok budowy obiektu budowlanego 1938 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - - instalacji wentylacyjnej i kominowej - Ilość kondygnacji - piwnice tak - parter tak - ilość pięter l - poddasze tak e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolnostojąca f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub automatyczne, - Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^ C, - gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje lyzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? tablice informacyjne Dodatkowe informacje: Apteka użytkowana przez podmiot zewnętrzny na podstawie umowy cywilno prawnej.

5 Załącznik nr 3/2 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek gospodarczo magazynowy 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 38 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? - 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) magazyn odpadów medycznych - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a b 8 Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa Pokrycie dacłiu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytycłi materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a b c d Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6lat)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (1/5 lat)? tak Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne tak - inne (wymienić jakie) Instalacje pozostałe (///;.; domofonami, TV kablowa, telefoniczna,, itp,) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? tak - tak

6 2 11 INFORMACJE OGÓLNE a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m" 65,21 b Rok budowy obiektu budowlanego lata te c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - parter tak - ilość pięter - poddasze e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolno stojący f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną h i instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub automatyczne, Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^ C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne

7 1 Załącznik nr 3/3 do załącznika A Charakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Lokale Apteki szpitalnej i Punktu krwiodawstwa - w byłym budynku kuchnia i pralnia'' 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: Szczecinek ul. Kościuszki 38 apteka szpitalna, krwiodawstwo Lokale znajdują się w nowo budowanym budynku. Lokale znajdują się w nowo budowanym budynku. Lokale są aktualnie użytkowane. - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa b 8 Pokrycie dachu: - wymienić jakie Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: Lokale znajdują się w nowo budowanym budynku. a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badaii (l/6lat)? Instalacja elektryczna Lokale znajdują się w nowo budowanym budynku. - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (1/5lat)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienić jakie) sieć miejska

8 2 d Instalacje pozostałe {np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE telefoniczna a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m"^ 294,00 b Rok budowy obiektu budowlanego lata 70-te c d e Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - - parter tak - ilość pięter - - poddasze - Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? ~ g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stale urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub automatyczne, - i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^ C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? tak Lokale znajdują się w nowo budowanym budynku. Lokale znajdują się w nowo budowanym budynku - nie połączone z budynkiem szpitala. - -

9 1 Załącznik nr 3/4 do załącznika A Charakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek o funkcji administracyjnej 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego Biura, gabinety lekarskie 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisaćjakie) 7 DACH: tak a Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienić Jaka) płyty stropowe beton b 8 Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6lat)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (1/5 lat)? tak tak. Styropian, Ocieplenie budynku c Instalacja grzewcza - geotermalna d - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienićjakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (///;.; domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE telefoniczna, TV, monitoring tak

10 2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m~ 719,73 b Rok budowy obiektu budowlanego 1968 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - - elewacji zewnętrznej elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centrahiego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice tak - parter tal - ilość pięter 1 - poddasze tak Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) połączony z innym budynkiem f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub automatyczne. - Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55" C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszai^ leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? - tak - tablice informacyjne, urządzenia klimatyzacji, itp.

11 1 Załącznik nr 3/5 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek stacji transformatorowej 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego stacja transformatorowa 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: tak - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: a Konstrukcja: - drewniana - inna (wymienićjaka) płyta stropowa betonowa b Pokrycie dacliu: 8 - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6łat)? tak b Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (1/5lat)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienić jakie) d Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp,) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE tak

12 2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m*^ 147,10 b Rok budowy obiektu budowlanego 1976 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - - parter tak - ilość pięter - - poddasze - e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolno stojący f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub automatyczne. - Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^ C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. - -

13 1 Załącznik nr 3/6 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Lokal nr 1 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kilińskiego 7 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu tecłinicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane {wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak ' żelbetowe - inne {opisać jakie) 7 DACH: Lokal adaptowany na Centrum stomatologii tak a Konstrukcja: - drewniana - inna {wymienić jaka) płyty stropowe betonowe b Pokrycie dachu: 8 - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: tak. Styropian, Ocieplenie budynku a Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6lat)? tak b Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (1/5 lat)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne {wymienić jakie) sieć miejska d Instalacje pozostałe {up,: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE telefoniczna, TV, tak

14 2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w nr b Rok budowy obiektu budowlanego 1976 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - - instalacji wentylacyjnej i kominowej - Mość kondygnacji - piwnice - parter - ilość pięter - poddasze e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) w budynku f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) Gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub automatyczne. - i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze pahie o temperaturze zapłonu poniżej 55^ C, - gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - I Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? lokal na parterze budynku tablice informacyjne, monitoring

15 1 Załącznik nr 3/7 do załącznika A Charakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego łącznik 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane {wymienić: h/oczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne {opisać jakie) 7 DACH: Przejście do przychodni. Lokale zespołu ratownictwa medycznego. Lokale endoskopii i tomografii. tak a Konstrukcja: - drewniana - inna {wymienić jaka) płyta stropowa betonowa b Pokrycie dachu: 8 - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: Tak, styropian ocieplenie budynku a Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6lat)? tak b Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - czy są aktualne protokóły badań (1/5 lat)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne {wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe {np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY telefoniczna, radiowa, TV - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy tak

16 2 odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w m*^ 513,60 b Rok budowy obiektu budowlanego lata 70-te c d e Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego pokrycie elewacji zewnętrznej elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice tak - parter tak - ilość pięter - - poddasze - Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub automatyczne. - i Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^ C, - gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. połączony z budynkiem szpitala i przychodnia -

17 1 Załącznik nr 3/8 do załącznika A Cłiarakterystyka obiektu budowlanego. I.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Budynek portierni 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kilińskiego 7 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane ~ - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: h/oczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: portiernia - budynek nie użytkowany tak a Konstrukcja: - drewniana b 8 - inna (wymienić jaka) płyta stropowa betonowa Pokrycie dachu: - wymienić jakie papa Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6iat)? tak Instalacja elektryczna - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - - czy są aktualne protokóły badań (1/5 lat)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne d - inne (wymienić jakie) Instalacje pozostałe (///;.. domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp,) - wymienić jakie 10 PROCEDURY U - czy firmy remontowe lub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? INFORMACJE OGÓLNE tak

18 2 a Powierzchnia użytkowa obiektu budowlanego w nr 15,05 b Rok budowy obiektu budowlanego 1976 c d Rok ostatniego remontu: - konstrukcji i pokrycia dachowego - elewacji zewnętrznej - elewacji wewnętrznej - instalacji elektrycznej - sieci wodno-kanalizacyjnej oraz centralnego ogrzewania - instalacji gazowej - instalacji wentylacyjnej i kominowej Ilość kondygnacji - piwnice - - parter tak - ilość pięter - - poddasze - e Usytuowanie obiektu budowlanego (wolnostojący / w zabudowie zwartej) wolno stojący f Czy w obiekcie budowlanym znajdują się garaże? - g Czy obiekt budowlany jest wyposażony w sprzęt p-poż? (wymienić) gaśnice h Czy obiekt budowlany posiada dodatkowe środki prewencyjne (samoczynną instalacje p-poż, stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane ręcznie lub automatyczne. - Czy w obiekcie budowlanym są przechowywane/składowane materiały niebezpieczne pożarowo (ciecze palne o temperaturze zapłonu poniżej 55^ C, gazy palne, materiały wybuchowe i pirotechniczne, itp.? j Czy z racji lokalizacji obiekt budowlany jest narażony na powódź? - k Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (sąsiedztwo lotniska) - 1 Czy w pobliży obiektu budowlanego znajdują się obszary leśne? - ł Czy obiekt budowlany posiada zewnętrzne elementy (anteny, instalacje alarmowe, kasetony, napisy reklamowe, itd.)? Na bieżąco w sprawności technicznej i eksploatacyjnej utrzymywane są istniejące instalacje oraz elewacje wewnętrzne. - - Dodatkowe informacje: Budynek aktualnie nie jest eksploatowany, ale na bieżąco są przeprowadzone wszystkie czynności zarządcze.

19 1 Załącznik nr 3/9 do załącznika A Charakterystyka obiektu budowlanego. l.p. PYTANIE ODPOWIEDŹ 1 Nazwa obiektu budowlanego Szpital, przybudówka 2 Adres lokalizacji obiektu budowlanego - miejsce ubezpieczenia Szczecinek ul. Kościuszki 38 3 Przeznaczenie obiektu budowlanego 4 Czy istnieje książka obiektu budowlanego? tak 5 Czy Szpital jest w posiadaniu protokołów z okresowego przeglądu stanu technicznego obiektu budowlanego? 6 ŚCIANY KONSTRUKCYJNE: - drewniane - drewniane zabezpieczone ognioochronnie (posiadany atest) - konstrukcja szachulcowa (mur pruski) - murowane (wymienić: bloczki z betonu komórkowego, cegła) tak - żelbetowe - inne (opisać jakie) 7 DACH: szpital - lecznictwo przybudówka - lecznictwo tak a Konstrukcja: - drewniana Tak b 8 - inna (wymienić jaka) Pokrycie dachu: - wymienić jakie dachówka Czy w konstrukcji obiektu lub użytych materiałach - występuje styropian lub pianka poliuretanowa? 9 INSTALACJE: tak. Styropian, Ocieplenie budynku a b Instalacja odgromowa - czy istnieje instalacja odgromowa na obiekcie? tak - czy są sztyce odgromowe umieszczone poza obiektem i wysokości większej od obiektu chronionego? - czy są aktualne protokóły badań (l/6lat)? Instalacja elektryczna - - czy są zabezpieczenia różnicowoprądowe? tak - montaż instalacji elektrycznej > 1990 rok - - czy są aktualne protokóły badań (l/5lat)? tak c Instalacja grzewcza - geotermalna - kocioł na gaz ziemny d - kocioł na gaz propan-butan - kocioł na olej opałowy - ogrzewanie elektryczne - inne (wymienić jakie) sieć miejska Instalacje pozostałe (np.: domofonowa, TV kablowa, telefoniczna,, itp.) - wymienić jakie 10 PROCEDURY - czy firmy remontowe łub inni wykonawcy posiadają polisy odpowiedzialności cywilnej? 11 INFORMACJE OGÓLNE tlenowa, telefoniczna, poczta pneumatyczna, TV, monitoring tak

20 Załącznik nr 4 do załącznika A Mienie własne: Szpital w Szczecinku Sp. z o.o. Wartości ubezpieczanego mienia /bez oddzielnie ubezpieczanych pojazdów i sprzętu elektronicznego/. Stan nadzień Środki trwałe, niskocenne środki trwałe i wyposażenie. Podział środków trwałych Grupa I dotyczy nakładów inwestycyjnych już zakończonych w obcym środku trwałym. Grupa I dotyczy nakładów inwestycyjnych juz poniesionych (z inwestycji jeszcze nie zakończonych: ^ W obcym mieniu: ,54 PLN We własnym mieniu: ,82 PLN Wartość księgowa brutto w PLN , ,36 Grupa II - budowle Nawierzchni utwardzona za budynkiem szpitala ,29 PLN Studnia głębinowa ,34 PLN 65970,63 Droga-4.000,00 PLN Grupa IV 95589,49 Grupa VI ,79 Grupa VII (bez pojazdów posiadających ubezp. Autocasco) 4248,93 Grupa VIII ,43 Niskocenne środki trwałe i wyposażenie ,80 RAZEM ,11 Zapasy (środki obrotowe) Mal^ymałna wartość przewidywana w okresie ubezpieczenia odpowiadająca kosztom ich wytworzenia lub nabycia. Rodzaj środka obrotowego Wartość w PLN Materiały medyczne w magazynach i na oddziałach ,00