Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download ""

Transkrypt

1

2 spis treœci Panel S³u by Zdrowia Leczenie substytucyjne osób uzale nionych od narkotyków str. 3 4 Rozmowa z Markiem Balickim Szkodliwa utopia œwiata bez narkotyków str. 5 6 Dokument ONZ Zasady leczenia uzale nieñ od œrodków odurzaj¹cych str. 7 8 PROMOCJA PRENUMERATY Leczenie substytucyjne Niewykorzystana szansa str Terapia Programy substytucyjne jako element systemu terapii uzale nieñ w Polsce str Terapia Modele leczenia substytucyjnego na œwiecie str Terapia Leczenie substytucyjne korzyœci dla pacjenta i dla spo³eczeñstwa str

3 Panel S³u by Zdrowia 3 Leczenie substytucyjne osób uzale nionych od narkotyków Pod patronatem i z udzia³em prof. Marka Jaremy, konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii, latem br. w Warszawie odby³ siê panel zorganizowany przez redakcjê S³u by Zdrowia : Rozwój leczenia substytucyjnego uzale nienia od narkotyków w Polsce. Goœciem specjalnym debaty by³ prof. Slavko Sakoman ze Szpitala Uniwersyteckiego w Zagrzebiu. W spotkaniu uczestniczyli m.in. Wojciech K³osiñski, zastêpca dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia, El bieta Czarnecka, g³ówny specjalista w Departamencie Œwiadczeñ Zdrowotnych NFZ, Marek Balicki, wiceprzewodnicz¹cy Sejmowej Komisji Zdrowia, by³y minister zdrowia, Wojciech Rudalski, dyrektor Biura S³u by Zdrowia Centralnego Zarz¹du S³u by Wiêziennej, dr hab. Andrzej Horban, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaÿnych, Piotr Jab³oñski, dyrektor Krajowego Biura ds. Przeciwdzia³ania Narkomanii, dr Marek Beniowski ze Szpitala Specjalistycznego w Chorzowie, dr Bogus³aw Habrat zinstytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, dr Jacek G¹siorowski z wroc³awskiej Kliniki Chorób ZakaŸnych, dr Marek Wójcik reprezentuj¹cy NZOZ Eleuteria, Bogus³awa Bukowska, wicedyrektor Krajowego Biura ds. Przeciwdzia- ³ania Narkomanii, Jolanta Koczurowska, przewodnicz¹ca Zarz¹du G³ównego MONAR-u, dr Aleksandra Kamenczak z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Krakowie, a tak e Marta Gaszyñska, przedstawicielka Stowarzyszenia Pacjentów Programów Substytucyjnych JUMP 93. Od lewej: dyr. Piotr Jab³oñski, prof. Marek Jarema, prof. Slavko Sakoman, dr hab. Andrzej Horban i red. Mariusz Gujski W Polsce œredni czas oczekiwania na przyjêcie do programu substytucyjnego wynosi zale nie od regionu kraju od pó³ roku do 2 lat. Dyrektor Piotr Jab³oñski z Krajowego Biura ds. Przeciwdzia³añ Narkomanii w obszernej prezentacji Programy metadonowe a scena narkomanii opioidowej na mapie Polski przedstawi³ dostêpnoœæ leczenia substytucyjnego w naszym kraju. Podkreœli³, e w krajach rozwiniêtych odsetek uzale nionych od opiatów, objêtych leczeniem substytucyjnym, waha siê od 20 do 80% (najwy - sze wskaÿniki maj¹: Niemcy, Holandia, Hiszpania, Francja, Irlandia), podczas gdy w Polsce nie przekracza on 6%. W naszym kraju dzia³a 16 programów leczenia substytucyjnego obejmuj¹cych ok pacjentów rocznie. Funkcjonuje te 85 oœrodków stacjonarnych lecz¹cych osoby uzale nione od substancji psychoaktywnych oraz 295 placówek ambulatoryjnych. Œredni czas oczekiwania na przyjêcie do oœrodka/oddzia³u stacjonarnego wynosi ok. 6 tygodni, do placówki ambulatoryjnej ok. 1 tygodnia, ale czêsto pacjent w ogóle nie musi czekaæ. Natomiast czas oczekiwania na przyjêcie do programu substytucyjnego to 6 24 miesiêcy. Niedostatek terapii Dane te dobitnie wskazuj¹, e w Polsce dostêpnoœæ leczenia substytucyjnego jest znacznie mniejsza ni leczenia stacjonarnego ( drug-free ) i ambulatoryjnego. Tymczasem, podkreœla³ dyr. Jab³oñski, korzyœci leczenia substytucyjnego, takie jak wysoki wskaÿnik utrzymywania siê w terapii, ograniczenie ryzyka infekcji HIV, HBV, HCV, ograniczenie ryzyka przedawkowania, poprawa zdrowia somatycznego, spadek przestêpczoœci, ograniczenie zasiêgu wykluczenia spo- ³ecznego (powrót do spo³eczeñstwa) powinny sk³aniaæ do rozpowszechniania tej metody leczenia. Pomimo pozytywnej tendencji powstawania nowych programów leczenia substytucyjnego nadal jednak obserwujemy niedostatek tej formy terapii. Programy substytucyjne powinny, w wiêkszym ni dotychczas zakresie, uwzglêdniaæ tak e problemy emocjo-

4 4 Panel S³u by Zdrowia nalne pacjentów, zdrowia psychicznego i fizycznego, a tak e wspieraæ ich w trudnych sprawach prawnych, mieszkaniowych czy w poszukiwamiu zatrudnienia. Konieczna ró norodnoœæ i kompleksowoœæ pomocy Zdaniem Piotra Jab³oñskiego, nie tylko metadon, ale równie inne leki substytucyjne (np. buprenorfina) powinny byæ dostêpne w Polsce. Niezwykle istotne jest umo liwienie dostêpu do ró norodnych i kompleksowych form pomocy osobom uzale nionym od opiatów podkreœla³. Zaznaczy³ przy tym, e nie jest mo liwe porównanie skutecznoœci leczenia substytucyjnego do leczenia drug free z uwagi na to, e programy te stawiaj¹ sobie ró ne cele, a miêdzy pacjentami korzystaj¹cymi z tych form leczenia istniej¹ zbyt du e ró nice. Obie formy terapii uzupe³niaj¹ siê wzajemnie i wa ne, aby obie istnia³y. Jak to robi¹ w Chorwacji? Prof. Slavko Sakoman zapozna³ uczestników spotkania z chorwackimi osi¹gniêciami w leczeniu substytucyjnym. W Chorwacji problem uzale nienia od narkotyków nasili³ siê w czasie wojny 1991 r. Liczba uzale nionych od narkotyków opioidowych wzros³a w ci¹gu kilku lat od 4 do oko³o 23 tysiêcy osób. Ministerstwo Zdrowia Chorwacji podjê³o wiêc decyzjê o powo³aniu Rz¹dowego Komitetu ds. Kontroli Narkotyków, który zaj¹³ siê przygotowaniem strategii przeciwdzia³ania problemowi narkomanii. Szefem tego zespo³u by³ w³aœnie prof. Sakoman. W 1996 r. rz¹d i parlament Chorwacji przyjê³y Narodowy Program Kontroli Narkotyków opracowany przez Komitet. System leczenia oparto na za³o eniu, e uzale nienie jest problemem zdrowia publicznego, tote powinien on byæ integraln¹ czêœci¹ podstawowej opieki zdrowotnej. Uznano zarazem, e leczenie jest tañsze ni represja (wydatek 1 euro na nowoczesne leczenie to oszczêdnoœæ 10 euro dla spo³eczeñstwa). Obecnie leczenie substytucyjne prowadzi 20 specjalistycznych oœrodków wojewódzkich, oko³o 2000 licencjonowanych lekarzy rodzinnych oraz szpitalne i otwarte placówki psychiatryczne. Leczenie substytucyjne prowadzone jest równie w wiêzieniach. Oœrodki wojewódzkie zatrudniaj¹ specjalnie przeszkolone zespo³y lekarzy, terapeutów, pielêgniarek i pracowników socjalnych, które wspieraj¹ lekarzy rodzinnych w prowadzeniu pacjentów uzale nionych. Ministerstwo Zdrowia wyda³o tak e Przewodnik Terapeutyczny dla lekarzy. Wa nym elementem procesu leczenia jest synergizm farmakoterapii i psychoterapii. Do czasu wprowadzenia buprenorfiny (4 lata temu), jedynym lekiem stosowanym w terapii substytucyjnej by³ metadon. Dzisiaj obydwa te leki s¹ w Chorwacji w pe³ni refundowane, wydawane lub przepisywane przez lekarza rodzinnego. Wysokoœæ dawki i sposób podawania nadzorowany lub w domu ustala lekarz prowadz¹cy. Decyzja, który lek bêdzie stosowany, zale y od wskazañ klinicznych i ustaleñ lekarza z pacjentem. Ocenia siê, e obecnie w Chorwacji 4500 pacjentów przyjmuje metadon, a 2100 buprenorfinê. Planowane s¹ nastêpne kroki zmierzaj¹ce z jednej strony do zmniejszenia liczby nowych przypadków uzale nienia, z drugiej do rozszerzenia dostêpnoœci leczenia i utrzymania pacjentów w procesie terapii. Polska potrzebuje substytucyjnego leczenia uzale nionych W dyskusji prof. Marek Jarema zwróci³ uwagê na koniecznoœæ wprowadzenia w Polsce rozwi¹zañ systemowych w zakresie substytucyjnego leczenia osób uzale nionych od opiatów. Najistotniejszym bowiem dziœ problemem jest ma³e upowszechnienie tego rodzaju leczenia. Zdaniem prof. Jaremy, oczekiwane rozwi¹zania mo e przynieœæ wprowadzenie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, co jest zadaniem bardzo pilnym. Piotr Jab³oñski, mówi¹c o sytuacji w Polsce podkreœli³, e decyzja umo - liwienia stosowania terapii substytucyjnych przez lekarzy rodzinnych we wspó³pracy z farmaceutami musi byæ decyzj¹ rz¹du. Zwróci³ te uwagê na koniecznoœæ korzystania ró nych narzêdzi w leczeniu osób uzale nionych. Do istniej¹cego modelu oparcia terapii substytucyjnej na oœrodkach specjalistycznych nale y do³¹czyæ nowy komponent leczenie substytucyjne przez lekarzy rodzinnych akcentowa³. Zdaniem dr. Bogus³awa Habrata, powo³anie zespo³u reprezentuj¹cego pacjentów, realizatorów programów, p³atnika i resortu zdrowia pozwoli³oby okreœliæ szanse i bariery rozwoju leczenia substytucyjnego, wskazuj¹c mo liwoœci zlikwidowania tych ostatnich. Dr Habrat za konieczn¹ uzna³ tak e zmianê systemu szkolenia lekarzy w zakresie leczenia uzale nieñ lekarze rodzinni, w chwili w³¹czenia do systemowego programu, nie mog¹ bowiem ograniczyæ swojej roli wy- ³¹cznie do dystrybucji leków, ale musz¹ podj¹æ tak e zadania podstawowej psychoterapii. n

5 Rozmowa 5 Szkodliwa utopia œwiata bez narkotyków Z Markiem Balickim, pos³em i cz³onkiem Sejmowej Komisji Zdrowia, ministrem zdrowia w 2003 r., rozmawiaj¹ Mariusz Gujski i Renata Furman By³ Pan goœciem debaty zorganizowanej przez S³u bê Zdrowia, a poœwiêconej leczeniu uzale nieñ od opiatów w Polsce. W konkluzji jej uczestnicy uznali, e o ile na œwiecie szuka siê najbardziej efektywnych i skutecznych metod leczenia uzale nieñ, o tyle w Polsce wci¹ dominuje metoda leczenia stacjonarnego, natomiast inne metody, np. leczenie substytucyjne, w naszym kraju nie mo e siê przebiæ. Czy i jak mo na to zmieniæ? Dominuj¹ce w Polsce podejœcie do problemu uzale nieñ od œrodków odurzaj¹cych jest motywowane ideologicznie. Skoro zak³ada siê, e zdo³amy uwolniæ œwiat od narkotyków, to jedyn¹ zasadn¹ metod¹ leczenia jest rzeczywiœcie ca³kowita abstynencja. Upowszechni³y siê wiêc te metody, które Marek Kotañski wprowadzi³ w MONAR-ze. Odgrywaj¹ one wa n¹ rolê, ale ca³kowita realizacja takiego za³o enia jest utopi¹. Stosowana u nas terapia narkomanów ma utopijne za³o enia i cele? W du ym stopniu tak. Ta ideologiczna podstawa zosta³a wzmocniona w czasie kadencji AWS-u, kiedy wprowadzono penalizacjê posiadania narkotyków na w³asny u ytek. Obecnie polityka pañstwa wyra ona w przepisach prawa jest jasna: prowadzimy wojnê z narkotykami, bo chcemy ca³kowicie uwolniæ polskie spo³eczeñstwo od jednej grupy œrodków psychoaktywnych. Nie walczymy jednak równie stanowczo z alkoholem, papierosami czy innymi u ywkami. Dlatego œrodki finansowe na te formy terapii uzale nienia od narkotyków, których podstaw¹ jest zasada abstynencji, s¹ w³aœciwie nielimitowane; do oœrodków rehabilitacji nie ma kolejek. Odwrotnie, s¹ w nich wolne miejsca.

6 6 rozmowa Zarazem skutecznoœæ i efektywnoœæ tych terapii jest bardzo niska. Znacznie lepsze efekty mog³aby przynieœæ zmiana polityki pañstwa: wiêksze zró nicowanie dostêpnej oferty terapeutycznej oraz adresowanie jej do ró nego rodzaju osób zagro onych czy uzale nionych. Potrzebna jest reorientacja polityki pañstwa na rzecz polityki racjonalnej. Czy zgadza siê Pan z opini¹, e system leczenia uzale nieñ w Polsce jest Ÿle zorganizowany? Nie tyle Ÿle zorganizowany, co oparty na b³êdnym za³o eniu: e mo na ca³kowicie wyeliminowaæ z naszego ycia tê jedn¹ kategoriê œrodków psychoaktywnych. A przecie ró nego rodzaju œrodki psychoaktywne towarzyszy³y cz³owiekowi zawsze i bêd¹ mu nadal towarzyszyæ, bo siêganie po nie le y w naturze cz³owieka. Co zatem nale a³oby zmieniæ? Popatrzmy na inne œrodki psychoaktywne. Du o wiêksze szkody spo- ³eczne, ekonomiczne, zdrowotne, moralne itd. powoduje alkohol. WyobraŸmy sobie zatem, e postanawiamy ca³kowicie uwolniæ spo³eczeñstwo od alkoholu i po prostu wprowadzamy prohibicjê. Produkcja, dystrybucja, konsumpcja schodz¹ wiêc do podziemia Bo takie za³o enie jest nierealne. Trzeba urealniæ dzia³ania pañstwa, równie w zakresie narkotyków. Po pierwsze: zmniejszyæ represyjnoœæ, skoro nie przynosi ona spodziewanych efektów. Wysoka represyjnoœæ uderza w najs³absze ogniwa. atwiej jest karaæ, szykanowaæ osoby uzale - nione, ni uderzaæ w istotê nielegalnego obrotu. A wiêc nale a³oby zdepenalizowaæ posiadanie narkotyków na w³asny u ytek i rozwin¹æ politykê redukcji szkód. Bardzo wa n¹ form¹ jest terapia substytucyjna. Niestety, w Polsce zawsze budzi³a ona kontrowersje. Nie tak dawno jeszcze niektórzy œwiatli psychiatrzy stawiali jej zarzut, e jest to jednak podawanie narkotyków, udostêpnianie opiatów eby pod¹ aæ drog¹, któr¹ Pan nakreœla, zacz¹æ trzeba od zmian legislacyjnych. Tak, nale y odejœæ od represyjnoœci, zmieniæ przepisy, które utrudniaj¹ leczenie, odejœæ od karania, jeœli jest to mo liwe. I najwa niejsze konieczna jest tak e zmiana przepisów dotycz¹cych terapii substytucyjnej i ich daleko id¹ca liberalizacja. Czy zna Pan jakieœ inicjatywy podejmowane obecnie w tym zakresie? Nic siê nie dzieje. Dzisiaj mamy tak¹ sytuacjê, e pan premier Tusk mówi, e zb³¹dzi³ i by³ sporadycznym konsumentem marihuany, a jednoczeœnie w województwie pomorskim, z którego jest pos³em, nie ma ani jednego miejsca terapii substytucyjnej. To te w pewien sposób pokazuje, jak wiele mamy do zrobienia. Czy pan pose³, psychiatra z wykszta³cenia, rozwa a jak¹œ inicjatywê legalizacyjn¹ w tym zakresie? By³oby najlepiej, gdyby z tak¹ inicjatyw¹ wyst¹pi³a komisja sejmowa. To wymaga dzia³ania ponad podzia³ami politycznymi. Myœlê, e przyczynkiem do wszczêcia debaty mo e byæ zapowiadane przez Biuro ds. Narkomanii rozszerzenie katalogu substancji zakazanych o tzw. dopalacze. Tu po debacie, zorganizowanej przez nasz¹ redakcjê, deklarowa³ Pan œrodowiskom zainteresowanym wprowadzaniem koniecznych zmian swoj¹ pomoc. Jak¹? Jeœli chodzi o zmiany w prawie, to potrzebne jest wprowadzenie przepisów umo liwiaj¹cych leczenie zamiast kary pozbawienia wolnoœci to po pierwsze. Po drugie niezbêdna jest depenalizacja posiadania narkotyków na w³asny u ytek, co bêdzie najtrudniejsz¹ spraw¹. I po trzecie nale y zracjonalizowaæ przepisy dotycz¹ce leczenia substytucyjnego. Dzisiaj wymogi dotycz¹ce podawania metadonu s¹ znacznie bardziej rygorystyczne ni w przypadku podawania morfiny w celach leczniczych. Uczestnicy debaty podnosili równie to, e w Polsce w leczeniu substytucyjnym podawany jest tylko metadon, podczas gdy œwiatowy standard jest szerszy. Oczywiœcie, powinny byæ stosowane równie inne substancje. W tym obszarze tak e powinniœmy nadrobiæ dystans dziel¹cy nas od rozwi¹zañ funkcjonuj¹cych w innych krajach. Ale nawet przy istniej¹cym u nas rozwi¹zaniu, a wiêc leczeniu substytucyjnym z zastosowaniem metadonu, wiele jeszcze powinno siê zmieniæ. Dlaczego np. pacjenci objêci t¹ form¹ terapii nie mog¹ braæ metadonu po prostu w domu? Dlaczego lekarz rodzinny nie mo e przepisywaæ leku? Dlaczego œrodki na leczenie substytucyjne s¹ limitowane, natomiast pieni¹dze przeznaczane na terapiê zak³adaj¹c¹ ca³kowit¹ abstynencjê praktycznie nie? Ewentualne zmiany musz¹ byæ poprzedzone debat¹ publiczn¹. Jak¹ rolê widzi Pan dla mediów? Czy temat kampanii medialnych nie powinien byæ przesuniêty na mo liwe do osi¹gniêcia korzyœci spo³eczne, a nie tylko dotyczyæ dobra osoby uzale nionej? Przecie leczenie substytucyjne pomaga likwidowaæ negatywne skutki spo³eczne narkomanii, a nawet im zapobiegaæ. Zbyt czêsto powtarzany jest pogl¹d: po co narkomanowi dawaæ narkotyk? Moim zdaniem media niestety nie pomagaj¹ w sprawie rozwi¹zania problemu narkomanii. Otwieram na przyk³ad jeden z poczytnych dzienników i znajdujê tam obszern¹ rozmowê na temat wina. O alkoholu potrafimy wiêc rozmawiaæ doœæ racjonalnie. Natomiast gdy rozmowa dotyczy narkotyków, w tym samym dzienniku widzimy g³ównie strach i odwo³ywanie siê do emocji. Brakuje racjonalnej dyskusji na ten temat, przede wszystkim o tym, jak w ramach rozs¹dnej polityki ograniczaæ szkody. Wiêksze spustoszenia ni narkotyki przynosz¹ papierosy. Ale w tym obszarze polityka pañstwa jest racjonalna. Pañstwo stara siê wprowadzaæ ró nego rodzaju ograniczenia, nie zaœ ca³kowity zakaz palenia i zamykanie palaczy w wiêzieniach! Reasumuj¹c: dyskusjê na temat problemu walki z narkomani¹ nale y prowadziæ w sposób racjonalny nie straszyæ, rzetelnie przedstawiaæ zagro enia. Ich wyolbrzymianie przynosi skutek odwrotny do zamierzonego zagro enia zaczynamy lekcewa- yæ. Jeœli kampaniê opieramy na straszeniu, mówi¹c, e ka dy, kto za yje narkotyk, od razu umrze, to jesteœmy niewiarygodni, a wiêc nieskuteczni. M³odzie ma inne doœwiadczenie, bo widzi, e nie umieraj¹ wszyscy, a nawet zdarza siê to stosunkowo rzadko. W Polsce liczba zgonów z powodu narkotyków jest na szczêœcie relatywnie niska i utrzymuje siê na sta- ³ym poziomie. Ale przecie chodzi nam o coœ wiêcej. n

7 Dokument ONZ fragmenty 7 Organizacja Narodów Zjednoczonych Biuro ds. Œrodków Odurzaj¹cych i Przestêpczoœci Zasady leczenia uzale nieñ od œrodków odurzaj¹cych Szacuje siê, e oko³o 205 milionów osób na œwiecie u ywa zakazanych substancji, przy czym 25 milionów cierpi z powodu uzale nienia od tych œrodków. Stanowi to problem dla zdrowia publicznego, rozwoju spo³ecznego i gospodarczego oraz problem z zakresu bezpieczeñstwa, zarówno w krajach uprzemys³owionych, jak i rozwijaj¹cych siê. W wielu spo³eczeñstwach uzale nienie od substancji odurzaj¹cych nadal nie jest uznane za problem zdrowotny, a wiele uzale nionych osób jest napiêtnowanych i nie ma dostêpu do leczenia ani do rehabilitacji. W ci¹gu ostatnich lat upowszechni³ siê model bio-psycho- -spo³eczny (sugeruj¹cy koniecznoœæ uwzglêdnienia biologicznych, psychicznych i socjalnych czynników funkcjonowania pacjenta w toku jego leczenia), w którym uznaje siê uzale nienie narkotykowe za wieloaspektowy problem, wymagaj¹cy zastosowania wiedzy i doœwiadczenia z wielu dziedzin. W badaniu, zapobieganiu i leczeniu uzale - nienia mo na przyj¹æ wielodyscyplinarne podejœcie nauk o zdrowiu. ( ) Dowody naukowe wskazuj¹, e rozwój choroby jest wynikiem z³o onych, wieloczynnikowych interakcji miêdzy powtarzaj¹cym siê nara- eniem na kontakt z narkotykiem a czynnikami biologicznymi i œrodowiskowymi. ( ) Uzale nienie narkotykowe i u ywanie zakazanych substancji s¹ powi¹zane z problemami zdrowotnymi, ubóstwem, przemoc¹, zachowaniami przestêpczymi i wykluczeniem spo³ecznym. Trudno oszacowaæ ich ca³kowite koszty dla spo³eczeñstwa. Poza kosztami zwi¹zanymi z opiek¹ zdrowotn¹ oraz innymi obci¹ eniami dotycz¹cymi konsekwencji stosowania narkotyków, uzale nienie ³¹czy siê tak e z kosztami spo³ecznymi, takimi jak utrata produktywnoœci i dochodu rodzinnego, przemoc, problemy z bezpieczeñstwem, wypadki na drodze i w miejscach pracy, powi¹zania korupcyjne. Wynikiem tego s¹ przyt³aczaj¹ce koszty ekonomiczne oraz nieakceptowalne straty w zasobach ludzkich. Stosowanie narkotyków, zw³aszcza przyjmowanie narkotyków drog¹ do yln¹ (ang. injecting drug use, IDU), jest œciœle zwi¹zane z przekazywaniem wirusa HIV, wirusa zapalenia w¹troby typu B i C przez wspólnie stosowane ig³y. Przyjmowanie narkotyków innymi drogami jest równie zwi¹zane z przekazywaniem wirusa HIV w wyniku zachowañ seksualnych o wysokim stopniu ryzyka. Dane dotycz¹ce wielkoœci populacji IDU pochodz¹ce ze 130 krajów wskazuj¹, e na ca³ym œwiecie blisko 10 milionów osób przyjmuje narkotyki drog¹ do yln¹. Do 10% infekcji wirusem HIV w œwiecie jest spowodowanych przyjmowaniem narkotyków drog¹ niezabezpieczonych iniekcji, a po wy³¹czeniu Afryki Subsaharyjskiej do 30% z nich wynika z ryzykownego przyjmowania narkotyków do ylnie. Dzielenie siê zaka onymi ig³ami to g³ówna droga przekazywania wirusa HIV w wielu regionach, w tym w Europie Wschodniej, Œrodkowej, Po- ³udniowej i Po³udniowo-Wschodniej Azji oraz w niektórych krajach Ameryki aciñskiej. Uzale nienie od narkotyków to choroba, której mo na zapobiegaæ i któr¹ mo na leczyæ, a skuteczne metody zapobiegania i leczenia s¹ dostêpne. Najlepsze wyniki osi¹gane s¹ przy zastosowaniu, w miarê mo liwoœci i dostêpnoœci, wszechstronnego i wielodyscyplinarnego podejœcia, obejmuj¹cego zró nicowane interwencje farmakologiczne i psychospo³eczne uzale nione od potrzeb. Nawet uwzglêdniaj¹c wymagania zapewnienia terapii opartej na dowodach naukowych, koszty takiego podejœcia s¹ du o ni sze ni koszty poœrednie zwi¹zane z nieleczonym uzale nieniem od narkotyków (wiêzienia, bezrobocie, organy œcigania, konsekwencje zdrowotne). Badania wykaza³y, e wydatki na leczenie i terapiê generuj¹ oszczêdnoœci w postaci obni enia liczby ofiar przestêpstw oraz zmniejszaj¹ nak³ady na system s¹downictwa karnego. Oszczêdnoœci wynios³y co najmniej 3:1, a po zastosowaniu obliczeñ obejmuj¹cych koszty zwi¹zane z przestêpczoœci¹, zdrowiem i produktywnoœci¹ spo³eczn¹ proporcja oszczêdnoœci do nak³adów wzros³a do 13:1. Dziêki takim oszczêdnoœciom mo na poprawiæ niekorzystn¹ sytuacjê pacjentów (os³abione mo liwoœci nauki, zatrudnienia i dobrobytu socjalnego), daæ wiêksze mo liwoœci ekonomicznej odbudowy rodzinom, u³atwiaj¹c w efekcie rozwój spo- ³eczny i gospodarczy. ( ) W niniejszym dokumencie przedstawiono dziewiêæ kluczowych zasad tworzenia programów terapii zaburzeñ zwi¹zanych ze stosowaniem œrodków odurzaj¹cych. Poniewa zasoby bywaj¹ ograniczone, nale y ustanowiæ priorytety dotycz¹ce ich alokacji. Wa ne jest, aby reakcja na zaburzenia zwi¹zane ze stosowaniem œrodków odurzaj¹cych budowana by³a na zasadzie cegie³ek, umo liwiaj¹c opracowanie bardziej ró norodnych i z³o onych programów, które nastêpnie mo na w³¹czyæ do systemu leczenia, gdy zasoby stan¹ siê dostêpne. W zale noœci od poziomu zasobów ludzkich i finansowych oraz jakoœci istniej¹cego systemu zdrowotnego w danym kraju, dzia³ania proponowane przez niniejszy dokument mog¹ byæ wdra ane progresywnie i stopniowo, zaœ elementy ka dej zasady potraktowane jako ogólna struktura.* Zasada 1: Osi¹galnoœæ i dostêp do leczenia uzale nieñ Uzale nienie narkotykowe oraz zwi¹zane z tym problemy spo- ³eczne i zdrowotne mog¹ byæ skutecznie leczone/rozwi¹zywane w wiêkszoœci przypadków, je eli istnieje ci¹g³oœæ i dostêpnoœæ przystêpnych programów i oœrodków leczenia i rehabilitacji. Uzale nieni powinni mieæ dostêp do w³aœciwej formy pomocy we w³aœciwym czasie. Wszelkie przeszkody ograniczaj¹ce dostêp do programów i oœrodków leczniczych musz¹ byæ zminimalizowane, by pacjenci mieli nieutrudniony dostêp do takiego leczenia, które jest dla nich najbardziej w³aœciwe. * Pe³ny tekst dokumentu z marca 2008 r. dostêpny jest na naszej stronie:

8 8 Dokument ONZ Zasada 2: Badania przesiewowe, ocena, rozpoznanie i planowanie leczenia Pacjenci z zaburzeniami zwi¹zanymi z u ywaniem narkotyków czêsto maj¹ ró norodne potrzeby osobiste, spo³eczne i ekonomiczne, których nie mo na zrealizowaæ, traktuj¹c objawy uzale nienia wy- ³¹cznie w sposób standardowy. Podobnie jak w przypadku wszystkich innych problemów zdrowotnych, diagnostyka i procedury oceny s¹ podstaw¹ zindywidualizowanego i skutecznego podejœcia do planowania leczenia i zaanga owania pacjenta w terapiê. Zasada 3: Leczenie uzale nieñ oparte na faktach i dowodach Oparta na dowodach naukowych dobra praktyka i zebrana wiedza naukowa dotycz¹ce natury uzale nieñ powinny kierowaæ dzia- ³aniami i inwestycjami na rzecz leczenia uzale nieñ od substancji odurzaj¹cych. Te same wysokie standardy, niezbêdne do zatwierdzenia okreœlonych farmakologicznych czy psychospo³ecznych interwencji, wymagane we wszystkich innych dziedzinach medycyny, powinny obowi¹zywaæ tak e w sferze uzale nienia od narkotyków. Zasada 4: Leczenie uzale nieñ, prawa cz³owieka i godnoœæ pacjenta Us³ugi leczenia uzale nieñ powinny zapewniaæ przestrzeganie praw cz³owieka i uznawaæ nieod³¹czn¹ godnoœæ wszystkich osób. Obejmuje to respektowanie prawa do cieszenia siê przez pacjentów najlepszym, osi¹galnym stanem zdrowia i dobrym samopoczuciem oraz gwarancjê braku dyskryminacji. Zasada 5: Kierowanie uwagi na specjalne podgrupy i schorzenia Pewne podgrupy, w wiêkszych populacjach osób z zaburzeniami towarzysz¹cymi za ywaniu narkotyków, wymagaj¹ szczególnej uwagi i czêsto specjalistycznej opieki. Grupy o specjalnych potrzebach to m³odzie, kobiety, kobiety ciê arne, osoby ze wspó³istniej¹cymi schorzeniami medycznymi i psychiatrycznymi, pracownicy sektora us³ug seksualnych, mniejszoœci etniczne oraz osoby z marginesu spo³ecznego. Ka da z tych osób mo- e nale eæ do wiêcej ni jednej grupy i mieæ ró norodne potrzeby. Wdro enie w³aœciwych strategii i zapewnienie odpowiedniego leczenia tym pacjentom czêsto wymaga celowo wywa onego i zró nicowanego podejœcia odnoœnie do kontraktowania œwiadczeñ i rozpoczêcia leczenia, interwencji klinicznych, warunków terapii i organizacji takich œwiadczeñ, które bêd¹ najbardziej odpowiednie dla potrzeb tych grup. Zasada 6: Leczenie uzale nieñ i system s¹downictwa karnego Przestêpstwa zwi¹zane z narkotykami s¹ typowe i powszechne, tote wiele osób przebywa w wiêzieniach w zwi¹zku z przestêpcz¹ dzia³alnoœci¹. Taka dzia³alnoœæ obejmuje wykroczenia, do których przyczyniaj¹ siê efekty farmakologiczne œrodków odurzaj¹cych; wykroczenia i przestêpstwa maj¹ce za Ÿród³o potrzebê zdobycia pieniêdzy na narkotyki, wreszcie przestêpstwa powi¹zane z sam¹ dystrybucj¹ narkotyków. Znaczny odsetek osób przep³ywaj¹cych przez system s¹downictwa na œwiecie jest uzale nionych od substancji odurzaj¹cych. Ogólnie rzecz bior¹c, u ywanie narkotyków powinno byæ postrzegane jako schorzenie, a osoby uzale nione powinny byæ, o ile to tylko mo liwe, leczone w systemie opieki zdrowotnej, a nie w ramach systemu s¹downictwa karnego. Interwencje wobec osób uzale nionych w systemie karnym powinny traktowaæ leczenie jako alternatywê kary wiêzienia. Powinny równie umo liwiaæ leczenie uzale nieñ zarówno w trakcie pobytu w wiêzieniu, jak i po zwolnieniu. Konieczna jest skuteczna koordynacja miêdzy systemem zdrowotnym (leczenia uzale nieñ) a systemem s¹downictwa karnego, by zaj¹æ siê podwójnym problemem: przestêpstw powi¹zanych z u ywaniem narkotyków oraz leczeniem i potrzebami osób uzale nionych. Wyniki badañ wskazuj¹, e leczenie uzale nieñ wysoce skutecznie obni a przestêpczoœæ. Leczenie i opieka jako alternatywa kary wiêzienia lub jako dzia³ania rozpoczête w wiêzieniu, którym towarzyszy wsparcie i ponowna spo³eczna integracja po zwolnieniu, obni aj¹ ryzyko nawrotu u ywania narkotyków, przenoszenia wirusa HIV oraz powrotu do dzia³alnoœci przestêpczej, przy tym istotnie przyczyniaj¹ siê do polepszenia stanu zdrowia jednostki oraz bezpieczeñstwa publicznego. Przynosz¹ te wymierne oszczêdnoœci spo³eczne. Proponowanie leczenie jako alternatywy kary wiêzienia to w sensie spo- ³ecznym œrodek wysoce op³acalny. Zasada 7: Zaanga owanie lokalnej spo³ecznoœci, uczestnictwo i orientacja na pacjenta Lokalno-spo³ecznoœciowy odzew na problemy narkomanii i uzale - nieñ mo e wywo³aæ zmiany behawioralne bezpoœrednio w spo³ecznoœci, w lokalnym œrodowisku. I mo e to nawet zainicjowaæ zmianê paradygmatu, przejœcie od kierowanej z góry, dyrektywnej do bardziej kooperatywnej, wspólnotowej formy realizacji œwiadczeñ, które to podejœcie wymaga aktywnego zaanga owania miejscowych interesariuszy (organizacje rz¹dowe i pozarz¹dowe, sektor prywatny, przywódcy lokalni, organizacje religijne, tradycyjni uzdrowiciele), najbli szego otoczenia (rodziny) i grup docelowych. Potrzebne jest uczestnictwo wszystkich, w których interesie le y powodzenie przedsiêwziêcia, w stworzeniu sieci zintegrowanych lokalnie œwiadczeñ opieki zdrowotnej, bêd¹cych na dodatek dorobkiem lokalnej spo³ecznoœci. Zasada 8: Zarz¹dzanie kliniczne œwiadczeniami leczenia uzale nieñ Œwiadczenie terapii uzale nieñ wymaga wiarygodnej, skutecznej i wydajnej metody zarz¹dzania klinicznego, która u³atwia osi¹gniêcie odpowiednich celów. Organizacja œwiadczenia us³ug powinna odzwierciedlaæ aktualne œwiadectwa nauki i odpowiadaæ na potrzeby u ytkowników œwiadczeñ. Polityka w tym zakresie, programy, procedury i mechanizmy koordynacji powinny zostaæ okreœlone wczeœniej i objaœnione wszystkim cz³onkom zespo³u terapeutycznego, administracji i populacji docelowej. Zasada 9: Systemy terapeutyczne: opracowanie polityki, planowanie strategiczne i koordynacja us³ug Systematyczne podejœcie do zaburzeñ zwi¹zanych ze stosowaniem narkotyków oraz do pacjentów potrzebuj¹cych terapii, a tak e do planowania i wdra ania us³ug, wymaga logicznej, etapowej sekwencji, która ³¹czy politykê z ocen¹ potrzeb i planowaniem terapii, a wdra anie us³ug z ich monitorowaniem i ocen¹. n

9 Leczenie substytucyjne 9 Niewykorzystana szansa Janusz Sieros³awski socjolog, pracownik Zak³adu Badañ nad Alkoholizmem i Toksykomaniamii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie* Leczenie substytucyjne jako jedna z form pomocy osobom uzale nionym od opiatów nale y do metod o dobrze udokumentowanej skutecznoœci (EBM). W krajach Europy, Ameryki i Australii przeprowadzono wiele badañ, potwierdzaj¹cych pozytywne efekty tego podejœcia, dlatego jest ono stosowane we wszystkich krajach naszego kontynentu, a w wielu z nich jest nurtem dominuj¹cym. W Polsce tak e zgromadzono sporo doœwiadczeñ potwierdzaj¹cych u ytecznoœæ terapii substytucyjnej. Badania realizowane w Instytucie Psychiatrii i Neurologii wœród pacjentów programu leczenia metadonem wykaza³y, e w trakcie uczestnictwa w rocznym programie u ywanie przez nich opiatów zosta³o zredukowane o 95% (Baran-Furga i inni, 2004). Jednoczeœnie zmniejszeniu uleg³o u ywanie innych œrodków w tej grupie. Odsetek u ywaj¹cych benzodiazepin zmniejszy³ siê z 67 do 3%, barbituranów z 52 do 3%, zaœ amfetamin z 43 do 6%. Zarazem stan zdrowia somatycznego pacjentów uleg³ istotnej poprawie (Habrat i inni, 2004). Badania te wykaza³y tak e, e program by³ bardzo efektywny w profilaktyce zaka eñ HIV w trakcie jego trwania aden z pacjentów nie uleg³ zaka eniu. W badaniu zrealizowanym w 2006 r. przez Instytut Psychiatrii i Neurologii, skierowanym na ocenê potrzeb w zakresie leczenia substytucyjnego w Warszawie, porównano po³o enie spo³eczne u ytkowników opiatów nie podejmuj¹cych leczenia oraz pacjentów programów metadonowych (Moskalewicz i inni, 2006a). Dane zestawione na ryc. 1 przekonuj¹, e sytuacja uczestników programów metadonowych jest zdecydowanie lepsza. Najwiêksze ró nice wystêpuj¹ w sytuacji mieszkaniowej oraz korzystania z takich nie aprobowanych spo³ecznie Ryc. 1. Porównanie pacjentów programów substytucyjnych i uzale nionych od opiatów spoza lecznictwa wg wybranych cech po³o enia spo³ecznego Uzale nieni objêci leczeniem substytucyjnym Uzale nieni spoza lecznictwa 0,6 32,1 Nieustabilizowana sytuacja mieszkaniowa 46,6 25,7 Sta³y partner/ partnerka Ÿróde³ utrzymania, jak kradzie e czy ebractwo. Oko³o po³owy problemowych u ytkowników opiatów nie korzystaj¹cych z leczenia utrzymuje siê w ten sposób, podczas gdy wœród leczonych metadonem nie odnotowano w trakcie badania adnego takiego przypadku. Ponadto pacjenci programów metadonowych czêœciej s¹ zatrudnieni oraz maj¹ sta³ego partnera. Jednym z czynników ma³ej efektywnoœci lecznictwa uzale nieñ od substancji psychoaktywnych s¹ problemy z utrzymywaniem siê w leczeniu. Znaczny odsetek pacjentów wypada z leczenia ju po kilku dniach w 41,0 30,6 Zatrudnienie w ci¹gu 12 miesiêcy 0,0 50,4 ebractwo, kradzie e, itp. jako ród³o utrzymania przypadku leczenia stacjonarnego lub 1 2 wizytach w przypadku leczenia ambulatoryjnego. W badaniu przeprowadzonym w 2005 r., którego przedmiotem by³a ocena lecznictwa uzale nieñ od substancji psychoaktywnych, stwierdzono, e utrzymywanie siê w leczeniu jest zdecydowanie lepsze w programach leczenia substytucyjnego ni przy innych formach leczenia (Moskalewicz i inni, 2006b). Jak widaæ na ryc. 2, odsetek rezygnuj¹cych z leczenia we wstêpnej jego fazie jest trzykrotnie ni szy w programach metadonowych ni w oœrodkach rehabilitacyjnych i ponad

10 10 Leczenie substytucyjne piêciokrotnie ni szy ni na oddzia- ³ach detoksykacyjnych. Mimo dobrze udokumentowanej skutecznoœci leczenia substytucyjnego jego dostêpnoœæ jest zdecydowanie ni sza ni innych form terapii. Jak przekonuj¹ dane zestawione na ryc. 3, œredni czas oczekiwania na przyjêcie do programu metadonowego jest wielokrotnie d³u szy ni w przypadku innego typu placówek dla osób uzale nionych (Moskalewicz i inni, 2006b). W czasie oczekiwania na leczenie potencjalni pacjenci doœwiadczaj¹ wielu szkód zdrowotnych i spo³ecznych. Dobrze ilustruj¹ to wyniki cytowanych ju badañ zrealizowanych w Warszawie (Moskalewicz i inni, 2006). Na ryc. 4. zestawiono odsetki badanych, którzy zg³osili doœwiadczanie poszczególnych problemów w okresie oczekiwania na przyjêcie do programu. Wyniki przytoczone na wykresie wskazuj¹, jak wiele mo na by unikn¹æ, gdyby przyjêcie do programu mog³o nast¹piæ w chwili zg³oszenia siê pacjenta. Warto te wspomnieæ o ekonomicznych aspektach terapii metadonowej. Jak wynika z przytaczanych ju badañ nad lecznictwem uzale - nieñ od substancji psychoaktywnych, ta forma leczenia jest zdecydowanie tañsza ni rehabilitacja prowadzona w oœrodku stacjonarnym (Moskalewicz i inni, 2006). Wedle wyników badania w 2004 r., œrednie wydatki w przeliczeniu na jednego pacjenta w programach metadonowych wynios³y 4284 z³, podczas gdy w oœrodkach rehabilitacyjnych 7844 z³. W podsumowaniu nale y mocno podkreœliæ, e leczenie substytucyjne w Polsce mimo udokumentowanej skutecznoœci oraz ni szych kosztów ni alternatywne formy terapii pozostaje ci¹gle s³abo wykorzystan¹ form¹ pomocy osobom uzale nionym od opiatów. n * O autorze: Janusz Sieros³awski od 25 lat zajmuje siê badaniami problemów zwi¹zanych z alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi. Jest sta³ym przedstawicielem Polski w Grupie Pompidou (Rada Europy), ekspertem Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii Krajowego Biura ds. Przeciwdzia³ania Narkomanii (National Focal Point for European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction). Jest autorem ponad 100 publikacji naukowych polskich i o zasiêgu miêdzynarodowym Ryc. 2. Odsetki wypadaj¹cych z programu na pocz¹tku leczenia 24,0 Poradnie 28,7 Oddzia³yde toksykacyjne Piœmiennicwo: 1. Baran-Furga H., Habrat B., Steinbarth-Chmielewska K., Bogucka-Bonikowska A., Bieñkowski P., Taracha E. (2004), The use of psychoactive substances (mainly alcohol and tobacco) by patients in methadone program. Alkoholizm i Narkomania, 17:1-2, s Habrat B., Baran-Furga H., Steinbarth-Chmielewska K. (2004), Polish research concerning methadone treatment. Alkoholizm i Narkomania, 17:1-2, s ,5 Oœrodki rehabilitacyjne 5,5 Programy sybstytucyjne Ryc. 3. Œredni czas oczekiwania na leczenie (w tygodniach) 0,8 Poradnie 2,6 Oddzia³y detoksykacyjne 6,4 Oœrodki rehabilitacyjne 61,5 Programy substytucyjne Ryc. 4. Szkody powsta³e w wyniku oczekiwania na przyjêcie do programu metadonowego 22,5 D³u szy ci¹g 19,2 Problemy zdrowotne, z wy³¹czeniem chorób infekcyjnych 8,3 Zaka enie HIV, HCV 15,8 K³opoty z prawem 5,8 K³opoty finansowe 16,2 Inne 2,9 Inne 20,8 Inne 3. Moskalewicz J., Sieros³wski J. Bujalski M. (2006a), Dostêpnoœæ programów substytucyjnych w Warszawie. Raport z badañ zrealizowanych na zlecenie Biura Polityki Spo³ecznej Urzêdu Miasta St. Warszawy. Instytut Psychiatrii i Neurologii (maszynopis) 4. Moskalewicz J., Sieros³awski J., D¹browska K. (2006b), Ocena systemu leczenia i rehabilitacji osób uzale nionych od substancji psychoaktywnych w Polsce. Alkoholizm i Narkomania, 19:4, s

11 Leczenie substytucyjne 11 Piotr Jab³oñski pedagog, certyfikowany specjalista terapii uzale nieñ, dyrektor Krajowego Biura do Spraw Przeciwdzia³ania Narkomanii.* Programy substytucyjne jako element systemu terapii uzale nieñ w Polsce Leczenie i rehabilitacja uzale nieñ obejmuj¹ szerokie, interdyscyplinarne spektrum zagadnieñ natury biologiczno-medycznej, psychologicznej i spo³ecznej. Jedn¹ z konsekwencji tego faktu jest lokalizowanie terapii narkomanii pomiêdzy paradygmatem zdrowia publicznego dla którego celem jest poprawa stanu zdrowia spo³ecznoœci przy minimalizacji nak³adów i akceptowalnym poziomie oferowanych us³ug a priorytetem zdrowia jednostki, dla którego podstawowym wymogiem jest zastosowanie jak najskuteczniejszych form leczenia i gdzie praktyka kliniczna koncentruje siê na zdrowiu indywidualnym, na dalszym planie pozostawiaj¹c kwestie kosztów terapii. System specjalistycznej opieki nad uzale nionymi od substancji psychoaktywnych w Polsce wkomponowany zosta³ w sektor ochrony zdrowia i stanowi czêœæ systemu opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi. Jest to zgodne ze wzorem stosowanym w innych krajach, jednak spotkaæ mo na u nas równie inne rozwi¹zania organizacyjne. Leczenie uzale nionych jest w Polsce bezp³atne i nie przewiduje rejonizacji. Realizowane jest w ramach publicznych i niepublicznych zak³adów opieki zdrowotnej, których dzia³alnoœæ finansowana jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia, urzêdy gmin lub urzêdy marsza³kowskie. System leczenia i terapii uzale nieñ tworz¹ przede wszystkim specjalistyczne placówki ambulatoryjne i stacjonarne oraz stosunkowo nieliczne jeszcze w naszym kraju, choæ bardzo po ¹dane, formy opieki poœredniej, takie jak oddzia³y dzienne i placówki hostelowe oraz programy postrehabilitacyjne. W zwi¹zku ze zmianami na scenie narkotykowej i w potrzebach zdrowotnych populacji osób uzale nionych, poszukuje siê obecnie nowych rozwi¹zañ koncepcyjnych i organizacyjnych, d¹ ¹c do po³¹czenia doœwiadczeñ p³yn¹cych z dobrej praktyki z dowodami naukowymi potwierdzaj¹cymi skutecznoœæ oddzia³ywañ terapeutycznych. Prezentowana przez lata spójnoœæ dzia³ania i filozofii pracy osób zaanga owanych w leczenie i rehabilitacjê uzale - nieñ ulega zmianom. Tradycyjne podejœcie, skoncentrowane na abstynencji od u ywania substancji psychoaktywnych oraz formy terapii oparte na oddzia³ywaniach psychospo³ecznych, s¹ konfrontowane z modelem ograniczania szkód, wed³ug którego uzyskiwanie abstynencji nie jest ju conditio sine qua non sukcesu terapeutycznego, oraz ze wzrostem znaczenia farmakoterapii i opieki medycznej nad pacjentem uzale nionym. Przyk³adem tego typu zmian jest leczenie substytucyjne, mocno dziœ osadzone w koncepcji redukcji szkód. Polska, jako pierwszy z krajów Europy Œrodkowej i Wschodniej, wprowadzi³a programy metadonowe do praktyki klinicznej. Pierwszy program terapii substytucyjnej zosta³ uruchomiony w 1992 r. w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie dla 120 pacjentów. W 2008 r. lecznictwo substytucyjne sta- ³o siê dostêpne dla oko³o 1200 pacjentów, którzy korzystaj¹ z pomocy 16 programów zlokalizowanych w 12 miastach Polski. Œwiadczenia lecznicze w tym zakresie realizowane s¹ przede wszystkim przez publiczne zak³ady opieki zdrowotnej (14 programów), a 2 programy realizowane s¹ przez placówki niepubliczne. Leczenie zastêpcze dostêpne jest równie dla ponad 20 osób przebywaj¹cych w zak³adach karnych. Wszystkie funkcjonuj¹ce programy lecznicze u ywaj¹ dla potrzeb substytucyjnych metadonu, choæ istniej¹ce rozwi¹zania prawne dopuszczaj¹ stosowanie innych leków podtrzymuj¹cych. Oferowany obecnie poziom œwiadczeñ substytucyjnych jest wysoce niezadowalaj¹cy, gdy obejmuje jedynie 4 do 5% populacji osób kwalifikuj¹cych siê do tej formy terapii. W niektórych przypadkach czas oczekiwania na przyjêcie do programu waha siê od kilku tygodni do 2 lat. W niektórych regionach Polski w ogóle nie prowadzi siê terapii zastêpczej. Poprawê sytuacji zak³ada Krajowy Program Przeciwdzia³ania Narkomanii na lata , który przewiduje wzrost dostêpnoœci do terapii podtrzymuj¹cej do poziomu 20% populacji potrzebuj¹cych. Przy za³o eniu utrzymania siê obecnych wskaÿników epidemiologicznych oznacza to, e w 2011 r. lecznictwo substytucyjne powinno byæ dostêpne dla osób. Metadon jako substancja chemiczna uwa any jest czêsto za œrodek psychoaktywny, który wymaga szczególnego nadzoru, by zminimalizowaæ zagro enia przedostania siê go poza system zdrowotny na czarny rynek. Jednak e koncentrowanie siê na nadmiernej kontroli nad substancj¹ chemiczn¹ przerodzi³o siê w nieadekwatny do potrzeb nadzór zarówno nad podmiotem udzielaj¹cym œwiadczeñ, jak i nad pacjentami (œcis³a kontrola nad wydawaniem ka dorazowej dawki leku). Podejœcie takie dosyæ szybko ujawni³o swoj¹ niepraktycznoœæ i niezgodnoœæ z zasadniczym celem terapii zastêpczej, jakim jest powrót pacjenta do pe³nienia wszystkich dostêpnych mu ról spo³ecznych, w tym do podejmowania pracy zarobkowej. Dla pacjenta dobrze osadzonego w rzeczywistoœci spo³ecznej codzienne pojawianie siê w punkcie dystrybucji leku staje siê przeszkod¹ w osi¹ganiu coraz wy szego stopnia reintegracji spo³ecznej. W ostatnich latach skorygowano taki stan rzeczy i obecnie istniej¹ mniej restrykcyjne regulacje dotycz¹ce uzyskiwania leku do

12 12 Leczenie substytucyjne dr n. med. Marek Beniowski specjalista chorób zakaÿnych, orydnator Oddzia³u Diagnostyki i Terapii AIDS Specjalistycznego w Chorzowie* Modele le c Uzale nienie lekowe to z³o ona choroba oœrodkowego uk³adu nerwowego, charakteryzuj¹ca siê niekontrolowanym d¹ eniem do przyjêcia leku, poszukiwaniem i chêci¹ zdobycia go za wszelk¹ cenê, mimo oczywistych powa - nych zagro eñ dla zdrowia i ycia. Powa nej refleksji wymaga zmieniaj¹ca siê scena narkotykowa i fakt, e coraz czêœciej w praktyce terapeutycznej mamy do czynienia z pacjentami uzale nionymi od wielu substancji psychoaktywnych jednoczeœnie korzystania z niego w okresach wielodniowych, w zale noœci od potrzeb yciowych i zaawansowania w programie. Takie rozwi¹zanie jest korzystniejsze dla pacjentów, ale niew¹tpliwie wymaga dalszego dopracowania merytorycznego i legislacyjnego. Powa nej refleksji wymaga równie zmieniaj¹ca siê scena narkotykowa i fakt, e coraz czêœciej w praktyce terapeutycznej mamy do czynienia z pacjentami uzale nionymi od wielu substancji psychoaktywnych jednoczeœnie (politoksykomanów) czy te osobami z tzw. podwójnym rozpoznaniem psychiatrycznym, przez co zagadnienie terapii zastêpczej istotnie siê komplikuje. Programy redukcji szkód i leczenia substytucyjnego, pomimo stosunkowo d³ugiej obecnoœci w polskiej praktyce leczniczej, ci¹gle nie s¹ w pe³ni zintegrowane z ogólnym systemem oddzia³ywañ pomocowych. Jednak niezaprzeczaln¹ ich wartoœci¹ jest to, e sta³y siê wa - nym elementem spo³ecznej reakcji na problem narkotyków i narkomanii, oferuj¹c osobom uzale nionym pomoc dostosowan¹ do ró - nych etapów rozwoju choroby i postêpów procesu zdrowienia. Obecnie stajemy wobec pilnego wyzwania, jakim jest uzyskanie w krótkim czasie znacznego rozwoju terapii substytucyjnej i zwiêkszenia dostêpnoœci do niej. Spodziewamy siê osi¹gniêcia wskaÿników, które nie bêd¹ sytuowa³y nas wœród pañstw europejskich o najni szym poziomie rozpowszechnienia tego typu œwiadczeñ. Du ¹ szansê na rozwój móg³by zapewniæ powszechniejszy udzia³ przedstawicieli spo³eczeñstwa obywatelskiego (NGO) w prowadzeniu terapii substytucyjnej. Drog¹ do sukcesu mo e byæ równie wspó³dzia³anie pomiêdzy terapi¹ substytucyjn¹ a œrodowiskiem drug free, co pozwoli³oby na korzystanie z substytucji w placówkach stacjonarnych przez niektórych pacjentów objêtych d³ugoterminow¹ terapi¹. Tak e pojawienie siê wiêkszej gamy leków zastêpczych, przy stosowaniu których zniknie potrzeba nadmiernej kontroli nad œwiadczeniodawcami, mo e pomóc w zapewnieniu skutecznej i otwartej na potrzeby pacjenta uzale nionego oferty leczniczej. Opiaty w Polsce, do niedawna najpowszechniejsze, u ywane s¹ przez osoby uzale nione coraz rzadziej. Terapia uzale nieñ nie mo- e zatem rozwijaæ siê jednostronnie. Potrzebom rozwoju programów redukcji szkód i terapii substytucyjnej musi towarzyszyæ œwiadomoœæ nieprzydatnoœci substytucji u pacjentów uzale nionych od substancji innych ni pochodne maku lekarskiego. Dlatego te system leczenia i rehabilitacji powinien siê rozwijaæ w sposób zrównowa ony, zwiêkszaj¹cy wachlarz mo liwoœci korzystania przez pacjenta z dostosowanej do jego specyficznych potrzeb formy leczenia. Wraz z koniecznym rozwojem iloœciowym, co szczególnie odnosi siê do placówek substytucyjnych i form opieki poœredniej, równie istotnym zadaniem jest poprawa jakoœci ofert, szczególnie ambulatoryjnych, oraz wypracowanie metodyki kompleksowej opieki nad pacjentem uzale nionym, bior¹cej pod uwagê kwestie jego zindywidualizowanych potrzeb w obszarze zdrowia fizycznego, psychicznego i funkcjonowania spo³ecznego. n * O autorze. Piotr Jab³oñski jest pedagogiem, certyfikowanym specjalist¹ terapii uzale nieñ z dwudziestoletnim doœwiadczeniem w pracy z osobami uzale nionymi. Mened er w ochronie zdrowia, m.in. by³y dyrektor Mazowieckiego Centrum Neuropsychiatrii i Rehabilitacji Dzieci i M³odzie y w Zagórzu k. Warszawy. Od 1999 r. jest dyrektorem Krajowego Biura do Spraw Przeciwdzia³ania Narkomanii. Jest przewodnicz¹cym sta³ych korespondentów Grupy Pompidou Rady Europy, cz³onkiem Zarz¹du Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii w Lizbonie. Jest to choroba przewlek³a i nawracaj¹ca, wystêpuj¹c¹ nawet po d³ugich okresach abstynencji. G³ównym zaburzeniem jest bezpoœrednie uszkodzenie jednego z bardzo wa nych uk³adów funkcjonalnych mózgu uk³adu nagrody, a tak e uk³adu pobudzenia, zw³aszcza emocjonalnego, oraz uk³adu poznawczego. Opioidy s¹ jedn¹ z grup leków, które dzia³aj¹ psychoaktywnie i maj¹ zdolnoœæ wywo³ywania uzale nienia. Przyjmowanie opioidów dotyczy wszystkich krajów œwiata i stanowi powa ny problem jednostki i spo³eczeñstwa. Jest m.in. wynikiem niedostosowania, biedy, przestêpczoœci, rozpadu rodzin i œmiertelnoœci. Wa ny jest tu tak e komponent spo³eczny: brak œrodków do ycia, brak oparcia w rodzinie, brak mieszkania oraz niekorzystne nastawienie spo³eczeñstwa do osób uzale nionych, bardzo czêsto powi¹zane z obaw¹ przed zaka eniem wirusem HIV. Jedn¹ z najgroÿniejszych metod przyjmowania opioidów jest do ylne wstrzykiwanie sobie heroiny. Doprowadza to do wspó³zaka enia wirusem HIV u ok. 30%, a wirusem HCV u 95% na œwiecie. Osoba uzale niona od heroiny jest zmuszona do kilkukrotnego w ci¹gu doby, nielegalnego wstrzykiwania sobie narkotyku. Zdobycie œrodków finansowych na zakup heroiny bardzo czêsto jest zwi¹zane z kradzie ¹, prostytuowaniem siê i innymi zachowaniami przestêpczymi. W leczeniu uzale nienia od opiatów stosuje siê szereg rozwi¹zañ, pocz¹wszy od interwencji psychospo³ecznych, w warunkach stacjonarnych jako spo- ³ecznoœci terapeutyczne, jak i ambulato-

13 Leczenie substytucyjne 13 nia w danym kraju. Wa ne jest, czy leczenie jest dostêpne powszechnie, czy ograniczone. Wa ne jest tak e ustalenie leków do stosowania, ich dawek, konsekwencji zwi¹zanych z nieprzyjêciem leku, stwierdzenie koniecznoœci (lub braku koniecznoœci) prowadzenia badañ moczu na obecnoœæ œrodków odurzaj¹cych. W ka dym kraju istotny jest sposób prowadzenia terapii przez lekarzy ogólnie praktykuj¹cych, przez specjalistów w danej dziedzinie (np. psychiatrii), ca³y system wsparcia z systemem zaleceñ krajowych, szkoleñ i ocen¹ jakoœci tych programów. Nadal nie s¹ rozwi¹zane pewne kwestie dotycz¹ce op³acalnoœci leczenia podtrzymuj¹cego, zwiêkszenia dostêpnoœci œwiadczeñ leczniczych, mo liwoœci stosowania innych form finansowania leczenia oraz opieki spo³ecznej. Bior¹c pod uwagê istniej¹cy, niedoskona³y system terapii substytucyjnej na œwiecie, nale y uznaæ, e je eli nie dojdzie do zmian, to nadal liczba osób wymagaj¹cych pomocy bêdzie ros³a. Chocia, przynajmniej w odniesieniu do naszego kraju, nale a³oby zweryfikowaæ liczbê osób uzale nionych od heroiny. Wa nym zagadnieniem jest wprowadzenie systemu szkoleñ i propagowanie wiedzy o objawach przedawkowania wsród lekarzy czy terapeutów zajmuj¹cych siê problemem uzale nieñ. Leczenie substytucyjne zawsze rodzi problem dla zespo³u terapeutycznego. Z jednej strony konieczne jest pojawianie siê pacjenta codziennie, a z drugiej mo na zezwoliæ na otrzymywanie substytutu na wiêcej ni jeden dzieñ. W tej drugiej sytuacji pojawia siê problem nielegalnego wydawania metadonu innym uczestnikom programu za pieni¹dze. Byæ mo e dobrym rozwi¹zaniem, zamiast metadonu wydawanego na kilka dni, by³oby wydawanie metaczenia substytucyjnego na œwiecie ryjnych, po leczenie farmakologiczne z uwzglêdnieniem terapii substytucyjnej (zastêpczej) lub detoksykacyji w poradniach oraz oœrodkach specjalistycznych. Mog¹ byæ stosowane ró ne formy terapii, które nie wykluczaj¹ siê wzajemnie. Leczenie substytucyjne jest sposobem terapii stosowanym od po³owy lat szeœædziesi¹tych. Podaje siê podobn¹ lub identyczn¹ substancjê, o w³aœciwoœciach takich, jak narkotyk. Jest to tzw. agonista. Narkotyk zastêpowany jest agonist¹ w celu osi¹gniêcia bardziej kontrolowanej formy uzale nienia, zarazem zapobiega wystêpowaniu objawów zespo³u abstynencyjnego, czyli tzw. g³odu psychicznego. Takim lekiem jest metadon, opioidowy agonista. Inny lek z tej grupy to buprenorfina, syntetyczny œrodek o czêœciowym dzia³aniu agonistycznym i antagonistycznym. Antagonista jest substancj¹ nieuzale - niaj¹c¹, mimo e blokuje te same miejsca receptorowe w mózgu, przez które dzia- ³a narkotyk. Przy stosowaniu antagonisty dzia³anie heroiny zostaje zablokowane i nie dochodzi do zmian nastroju i innych objawów. Czystym antagonist¹ jest naltrekson, likwiduj¹cy m.in. objawy przedawkowania po za yciu heroiny. Leczenie substytucyjne jest kierowane do osób uzale nionych, które nie mog¹ ca³kowicie zaprzestaæ przyjmowania opioidów. Takim osobom leki substytucyjne umo liwiaj¹ prowadzenie normalnego ycia. Stosowane obecnie leki w terapii zastêpczej to m.in.: metadon, buprenorfina, buprenorfina z dodatkiem naloksonu, kodeina, wolno uwalniana morfina, a nawet heroina. Zalecenia dotycz¹ce stosowania metadonu b¹dÿ buprenorfiny nie przes¹dzaj¹ jednoznacznie o przewadze poszczególnych leków. OdpowiedŸ na ich podawanie jest podobna w odniesieniu do stosowanego leku, stanu psychicznego i socjalnego pacjenta. Wczeœniejsze stosowanie ww. leków ma jednak swoje znaczenie, wp³ywaj¹c na preferencje pacjenta, wystêpowanie objawów ubocznych i interakcji medycznych. Leki te umo liwiaj¹ normalne funkcjonowanie osobom, które zamiast heroiny przyjmuj¹ doustnie opioid, pozwalaj¹ na podejmowanie przez nie pracy. Istotnie ograniczaj¹ przestêpczoœæ w grupie stosuj¹cych je osób. Szacuje siê, e metadon przyjmuje na œwiecie ponad 500 tys. osób (ok. 300 tys. w Europie, ok. 180 tys. w USA i w Kanadzie i ok. 20 tys. w Australii). Wed³ug European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, liczba osób w programach metadonowych w Europie (na 100 tys. doros³ych mieszkañców) wynosi³a w 1997 roku: w Hiszpanii 206, w Irlandii 150, w Holandii, Belgii i we W³oszech ok. 125, w Wielkiej Brytanii 100, w Danii i w Niemczech 75, w Portugalii 33, we Francji 16, w Szwecji 12. W Europie Centralnej i Wschodniej programy metadonowe, poza Polsk¹, s¹ realizowane w Bu³garii, Czechach, Estonii, na Litwie i otwie, w Macedonii, S³owacji i S³owenii. Ocenia siê, e poza S³oweni¹ rozwój programów metadonowych w pozosta³ych krajach regionu jest niedostateczny. Wiele lat prowadzenia badañ nad leczeniem substytucyjnym potwierdzi³o, e korzystne rezultaty uzyskuje siê poprzez: l ograniczenie nielegalnego u ywania narkotyków, l zmniejszenie œmiertelnoœci, l poprawê zdrowia psycho-fizycznego i emocjonalnego, l poprawê jakoœci ycia pacjenta i jego rodziny, l ograniczenie czêstoœci zachowañ ryzykownych, l ograniczenie wydatków publicznych na s³u bê zdrowia, l ograniczenie wydatków publicznych na wymiar sprawiedliwoœci. Zasady w³aœciwego prowadzenia indywidualnej terapii dla uzale nionego pacjenta uwzglêdniaj¹ prowadzenie d³ugotrwa³ego leczenia przy w³aœciwie dobranych dawkach leków substytucyjnych, wsparcie psychosocjalne z poradnictwem i regularnymi spotkaniami, terapiê grupow¹ i indywidualn¹ oraz leczenie wspó³istniej¹cych schorzeñ, w tym zaka enia HIV. Bardzo wa na jest jakoœæ œwiadczonych porad i otwarty stosunek w relacji terapeuta pacjent. Przy dokonywaniu oceny programów substytucyjnych bardzo du e znaczenie ma sposób ich prowadzenia. Istotna jest swoista filozofia terapii zorientowanej na abstynencjê lub skierowanej na redukcjê szkód, na ograniczenie liczby osób uzale nionych lub dostêpnoœæ do lecze-

14 14 Leczenie substytucyjne donu (lub buprenorfiny) codziennie, z wykorzystaniem poœrednictwa farmaceutów. Taki system funkcjonuje zreszt¹ m.in. w Wielkiej Brytanii, Irlandii, Hiszpanii, Kanadzie i Australii. Trzeba te pamiêtaæ, e przychodzenie po lek substytucyjny mo e byæ dla pacjenta niemi³e, gdy zmusza go, czasem codziennie, do ogl¹dania tych samych osób, z którymi niejednokrotnie wchodzi³ w nielegalne uk³ady. Opracowanie prof. Nicholasa Lintzerisa z Uniwersytetu w Sydney po spotkaniu EUROPAD w Sofii w maju br. mówi o istnieniu dwóch obszarów zwi¹zanych z terapi¹ substytucyjn¹: zachodnio-pó³nocnej czêœci œwiata, gdzie stosuje siê ró ne formy leczenia, ale leczenie nie zapewnia pomocy wiêkszoœci osób przyjmuj¹cych opioidy oraz wschodnio-po³udniowej czêœci, gdzie prawie (lub w ogóle) nie stosuje siê terapii lekozastêpczej i gdzie narasta odsetek osób do ylnie przyjmuj¹cych narkotyki, a odsetek osób zaka onych HIV przekracza 30%, co stanowi najwiêksze zagro enie. Dziœ dostêpne s¹ trzy opcje: system minimalnej regulacji stosowania substytucji za pomoc¹ buprenorfiny lub buprenorfiny z naloksonem, system umiarkowanej regulacji substytucji za pomoc¹ buprenorfiny, buprenorfiny z naloksonem lub metadonu, system wysoce regulowanej substytucji za pomoc¹ buprenorfiny, buprenorfiny z naloksonem lub metadonu. Opcje te maj¹ swoje zalety i wady, ale mog¹ siê staæ podstaw¹ do dyskusji nad systemem najbardziej w³aœciwym dla danego kraju. Prowadzenie leczenia zastêpczego ma ugruntowan¹ pozycjê na œwiecie. Wa ne jest kontynuowanie najbardziej wywa onego podejœcia do zagadnienia, bo osoba uzale niona mo e i powinna znaleÿæ swoje miejsce w spo³eczeñstwie. n O autorze. Marek Beniowski, dr n. med., specjalista chorób zakaÿnych, jest organizatorem i kierownikiem Oœrodka Diagnostyki i Terapii AIDS w Szpitalu Specjalistycznym w Chorzowie (od 1994 r.). W 1995 r. wraz z zespo³em uzyska³ grant organizacji The Lindesmith Center w Nowym Jorku na realizacjê programu metadonowego dla 50 zaka onych HIV narkomanów; program ruszy³ w 1998 roku. W latach odby³ szkolenia dotycz¹ce realizacji programów metadonowych, m.in. w Londynie (projekt Kaleidoscope ), w Holandii (Arnhem, Amsterdam), w Lubljanie. Program metadonowy w Chorzowie realizowany jest od 1999 r. na podstawie umowy z NFZ, w ramach Poradni Leczenia Uzale nieñ i Wspó³uzale nieñ (Kierownik: mgr Edward Bo ek). Jest specjalist¹ wojewódzkim w dziedzinie chorób zakaÿnych w woj. œl¹skim, aktywnym uczestnikiem konferencji poœwiêconych tematyce redukcji szkód w Polsce i za granic¹. Dr n. med. Bogus³aw Habrat kierownik Zespo³u Profilaktyki i Leczenia Uzale nieñ, przewodnicz¹cy Polskiego Towarzystwa Badañ nad Uzale nieniami Leczenie substyt u dla pacjenta i sp o Leczenie substytucyjne jest jedn¹ z najlepiej opracowanych i opisanych naukowo metod stosowanych w medycynie, a pozytywne wyniki uwa a siê za dowiedzione i niepodwa alne. Polska nale y do krajów, w których nierzadko leczenie substytucyjne uwa a siê za terapiê kontrowersyjn¹ i gdzie dowodom medycznym przeciwstawia siê nieuzasadnione opinie i mity. Leczenie substytucyjne osób uzale nionych od opioidów polega na podawaniu agonistów receptora opioidowego, o podobnym jak u ywana nielegalnie najczêœciej heroina dzia³aniu receptorowym (metadon, buprenorfina lub preparat ³¹czony buprenorfiny z naloksonem; rzadziej morfina o przed³u onym dzia³aniu, kodeina, a nawet czysta farmaceutycznie heroina), ale znacznie korzystniejszych w³aœciwoœciach farmakologicznych i farmaceutycznych (m.in. d³ugi okres dzia³ania umo liwiaj¹cy u ywanie œrodka raz dziennie; preparaty przyjmowane s¹ najczêœciej droga inn¹ ni iniekcyjna doustnie lub podjêzykowo, charakteryzuje je czystoœæ chemiczna i biologiczna, istnieje te mo liwoœæ dok³adnego podawania okreœlonej, odpowiednio dobranej indywidualnie dawki leku). Leczenie substytucyjne osób uzale nionych od opioidów wprowadzono w USA na pocz¹tku lat 60., jako reakcjê na gwa³townie narastaj¹cy problem u ywania, nadu ywania i uzale nienia od tej grupy substancji, co nios³o za sob¹ znaczn¹ œmiertelnoœæ, liczne szkody zdrowotne oraz zaburzenia funkcjonowania w najwa niejszych rolach spo³ecznych, w tym czêste zachowania kryminalne i nieobyczajne. Od tamtego czasu do dzisiaj nie opracowano metody leczenia osób uzale nionych od opioidów ani bardziej skutecznej, ani bardziej bezpiecznej. W przypadku innych metod, np. psychoterapii nastawionej na utrzymywanie ca³kowitej i d³ugotrwa³ej abstynencji, leczenia œrodkami o dzia³aniu antagonistycznym w stosunku do receptora opioidowego (naltrekson) wyniki mierzone utrzymywaniem ca³kowitej abstynencji po roku zazwyczaj nie przekraczaj¹ 5%, a w wybranych populacjach 15%. Leczenie tego typu, oprócz znacznego odsetka niepowodzenia w osi¹ganiu zak³adanych celów terapii, wi¹ e siê ze znacznym, czasami nawet wiêkszym ni w przypadku nieleczonego uzale nienia, ryzykiem zgonu z powodu tzw. przedawkowania, a poza tym w grê wchodzi ryzyko zaka enia wirusami przenoszonymi przez krew (HIV, HCV, HBV). Leczenie substytucyjne jest jedn¹ z najlepiej opracowanych i opisanych naukowo metod stosowanych w medycynie, a pozytywne wyniki uwa a siê za dowiedzione i niepodwa alne. W szczególnoœci dotyczy to ok. 3 4-krotnego zmniejszenia œmiertelnoœci, do poziomu zbli- onego do stwierdzanego w populacji ogólnej (z 87/100 tys./rok do 17/100 tys./rok). Dobrze prowadzone leczenie substytucyjne praktycznie wyklucza powa ne (wymagaj¹ce hospitalizacji) przypadki przedawkowania, bêd¹ce g³ówn¹ przyczyn¹ zgonów w tej grupie chorych. Znaczna czêœæ osób zaprzestaje przyjmowania wszelkich narkotyków (nie tylko opiatowych), inni w znacznym stopniu zmniejszaj¹ ich spo ycie.

15 Leczenie substytucyjne 15 ucyjne korzyœci o³eczeñstwa Zmiana drogi przyjmowania opioidów z iniekcyjnej na doustn¹, przyjmowanie czystych biologicznie preparatów oraz zmiana trybu ycia powoduj¹, e przypadki serokonwersji HIV i HCV s¹ niezwykle rzadkie. Retencja w programach substytucyjnych jest kilkakrotnie wiêksza ni w innych typach kuracji. Regularny kontakt z zespo³em terapeutycznym umo liwia zarówno zaplanowanie diagnozowania chorób somatycznych, jak i systematyczn¹ kuracjê wspó³wystêpuj¹cych zaburzeñ psychicznych i somatycznych. Jest to szczególnie wa ne w przypadku infekcji, gdzie nieregularnoœæ leczenia jest przyczyn¹ powstawania szczepów opornych (HIV, gruÿlica, inne zaka enia bakteryjne). Poprawa dotyczy nie tylko parametrów medycznych, ale równie jakoœci ycia, czyli subiektywnej oceny w³asnego funkcjonowania oraz doznawania satysfakcji i przyjemnoœci. O ile pozytywne wyniki leczenia substytucyjnego s¹ powodem do zadowolenia lekarzy i ca³ych zespo³ów terapeutycznych, o tyle te grupy zawodowe raczej niechêtnie mówi¹ o korzyœciach leczenia substytucyjnego dla spo³eczeñstwa. Wi¹ e siê to z obaw¹, e korzyœci spo³eczne mog¹ zostaæ przeciwstawione korzyœciom pacjenta, zw³aszcza gdy pojawiaj¹ siê zarzuty, e spo³eczeñstwa podtrzymuj¹ swych uzale nionych cz³onków w uzale nieniu tylko po to, by kontrolowaæ ich zachowanie i minimalizowaæ szkody spo³eczne, jakie mog¹ wyrz¹dziæ osoby uzale nione, gdy nie bêd¹ leczone. Leczenie substytucyjne w znacznym stopniu przyczynia siê do zmniejszenia zjawiska wykluczenia spo³ecznego. Osoby uzale nione, leczone substytucyjnie, przewa nie w wiêkszym lub mniejszym stopniu reintegruj¹ siê spo- ³ecznie, poprawiaj¹c swoje funkcjonowanie w ró nych rolach. Czêsto podejmuj¹ przerwan¹ naukê lub studia, wracaj¹ do pracy zawodowej lub podejmuj¹ j¹ po raz pierwszy, zrywaj¹ z subkultur¹ narkomañsk¹, poprawiaj¹ swoj¹ pozycjê w rodzinie. Aktywna narkomania opioidowa wi¹ e siê ponoszeniem du ych kosztów zakupu narkotyków. W zwi¹zku z faktem, e ta grupa osób zwykle nie ma sta³ego zajêcia, Ÿród³em finansowania narkotyków s¹ zarówno przestêpstwa, np. kradzie e, rozboje, fa³szerstwa, produkcja i dystrybucja narkotyków, jak i zachowania nieobyczajne i zwi¹zane z ryzykiem zdrowotnym (prostytucja). Dostêp do darmowych œrodków substytucyjnych najczêœciej zwalnia pacjentów od koniecznoœci zdobywania pieniêdzy na narkotyki drog¹ nielegaln¹ i czêsto przestêpcz¹. Wykazano, e jeden dolar wydany na leczenie substytucyjne skutkuje oszczêdnoœciami 3 4 dolarów, których nie wyda siê na leczenie powa nych intoksykacji, wzw, AIDS i innych chorób. Dalsze kilkanaœcie zaoszczêdzonych dolarów to wynik nieponoszenia bezpoœrednich kosztów przestêpstw, a tak e kosztów œcigania, postêpowania s¹dowego oraz wiêziennictwa. W krajach, gdzie powszechnie stosuje siê leczenie substytucyjne, jest ono jedn¹ z g³ównych przyczyn spadku wskaÿnika nowych przypadków infekcji HIV. Dostêpnoœæ do leczenia substytucyjnego w sposób naturalny zmniejsza popyt na narkotyki nielegalne, przyczynia siê do zmniejszania wp³ywów przemys³u narkotykowego i ca³ej patologii zwi¹zanej z t¹ sfer¹. Innym, trudno mierzalnym ale czêsto potwierdzanym parametrem jest zadowolenie spo³eczeñstwa ze zmniejszenia wykluczenia spo³ecznego tej grupy chorych i satysfakcja z choæby czêœciowego rozwi¹zania bolesnego problemu, jakim s¹ konsekwencje narkomanii. Z przykroœci¹ nale y stwierdziæ, e dostêpnoœæ do leczenia substytucyjnego w Polsce wynosi zaledwie 2 4%, co plasuje nas na koñcowych miejscach w krajach Unii Europejskiej. Dystans dziel¹cy nas od krajów UE o du ej kulturze medycznej jest drastycznie wielki i chyba nieporównywalny z innymi ró nicami we wskaÿnikach zdrowotnych. W krajach UE dostêpnoœæ do leczenia substytucyjnego wynosi ok %, a spo³eczeñstwa i reprezentuj¹cy je politycy zdrowotni zastanawiaj¹ siê, jak jeszcze zwiêkszyæ dostêpnoœæ tej skutecznej formy leczenia. Tymczasem w Polsce ci¹gle jesteœmy na enuj¹cym poziomie rozpowszechniania dezinformacji o dawno naukowo udowodnionych: celowoœci, efektywnoœci, bezpieczeñstwie i humanitaryzmie leczenia substytucyjnego. W takich chwilach zazdroœcimy kolegom z innych dyscyplin, e nie musz¹ promowaæ i udowadniaæ tak oczywistych kwestii, jak np. skutecznoœæ antybiotyko- lub insulinoterapii. n O autorze. Dr n. med. Bogus³aw Habrat, kierownik Zespo³u Profilaktyki i Leczenia Uzale nieñ, przewodnicz¹cy Polskiego Towarzystwa Badañ nad Uzale nieniami, jest autorem wielu publikacji na temat leczenia uzale nieñ, kierownikiem prac naukowo-badawczych (m.in.: Ocena realizacji przepisów reguluj¹cych leczenie substytucyjne w Polsce, ze szczególnym uwzglêdnieniem bezpieczeñstwa i efektywnoœci wydawania metadonu do domu ; U ywanie leków donorów tlenku azotu (NO) u pacjentów hospitalizowanych z powodu alkoholowych zespo³ów abstynencyjnych ; Zachowania zwi¹zane ze zwiêkszonym ryzykiem zaka enia drog¹ krwionoœn¹ u osób uzale nionych od alkoholu.

16 PROMOCJA PRENUMERATY Za prenumeratê 5 pkt. Za opublikowany artyku³ medyczny 20 pkt.! rocznej rabat 20%, cena: 244,40 z³, cena promocyjna 195,52 z³ pó³rocznej rabat 10%, cena: 122,20 z³, cena promocyjna 110,00 z³ Przy zamówieniu prenumeraty zbiorowej 3 lub wiêcej egzemplarzy jednego numeru dodatkowo 10% rabatu Prenumeratê mo na zamówiæ: ( telefonicznie: (0-22) Ê faksem: (0-22) em: : na stronie: Prenumeratê mo na wliczyæ w koszty uzyskania przychodu. Wysy³kê rozpoczynamy od najbli szego numeru. Koszt wysy³ki gratis.

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW Załącznik Nr 1 do uchwały Nr III/4/2007 Rady Miejskiej w Wyszkowie z dnia 4 stycznia 2007r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW I. WSTĘP Zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na lata 2015-2018 Na podstawie art. 10 ust 2 i 3 ustawy z dnia 29

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Wstęp I. Podstawy prawne II. Diagnoza problemu III. Cel i zadania

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XIV/119/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE. z dnia 23 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/119/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE. z dnia 23 marca 2016 r. Rada Miejska w Choszcznie ul.wolności 24 73-200 CHOSZCZNO tel. 095 765 27 31 UCHWAŁA NR XIV/119/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE z dnia 23 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki

Bardziej szczegółowo

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna.

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna. Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna. Gminny Program profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Bardziej szczegółowo

zywania Problemów Alkoholowych

zywania Problemów Alkoholowych Państwowa Agencja Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych Konferencja Koszty przemocy wobec kobiet w Polsce 2013 Warszawa, 27 maja 2013 r. www.parpa.pl 1 Podstawy prawne Ustawa o wychowaniu w trzeźwości

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr IV/22/2015 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 28 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA Nr IV/22/2015 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 28 stycznia 2015 r. UCHWAŁA Nr IV/22/2015 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 28 stycznia 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015 Na podstawie art. 18

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015

UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 UCHWAŁA NR VI/25/2015 RADY GMINY ROZPRZA z dnia 31 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2015 Na podstawie art.18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r.

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR II/13/2014 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 17 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR II/13/2014 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 17 grudnia 2014 r. UCHWAŁA NR II/13/2014 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Biała Podlaska na rok 2015, Gminnego Programu Przeciwdziałania

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 16 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 16 lutego 2016 r. UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Biała Podlaska na rok 2016, Gminnego Programu Przeciwdziałania

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII GMINY SĘDZISZÓW NA ROK 2012

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII GMINY SĘDZISZÓW NA ROK 2012 PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII GMINY SĘDZISZÓW NA ROK 2012 I. Wstęp Narkomania jest zjawiskiem ogólnoświatowym. Powstaje na podłożu przeobrażeń zachodzących we współczesnym cywilizowanym świecie i

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY NA ROK 2016

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY NA ROK 2016 Załącznik do uchwały Rady Miejskiej w Lipianach Nr XIII/104/2015 z dnia 29.12.2015 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XIV/100/2015 RADY MIEJSKIEJ W SOŚNICOWICACH. z dnia 10 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/100/2015 RADY MIEJSKIEJ W SOŚNICOWICACH. z dnia 10 grudnia 2015 r. UCHWAŁA NR XIV/100/2015 RADY MIEJSKIEJ W SOŚNICOWICACH z dnia 10 grudnia 2015 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy

Bardziej szczegółowo

Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii dla Miasta Szczecinek na rok 2011

Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii dla Miasta Szczecinek na rok 2011 Miejski Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii dla Miasta Szczecinek na rok 2011 Szczecinek, grudzień 2010 ROZDZIAŁ I PROFILAKTYKA I ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW

Bardziej szczegółowo

Gminny. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Na rok 2009 1. Postanowienia ogólne

Gminny. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Na rok 2009 1. Postanowienia ogólne Gminny Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXIX/206/2008 z dnia 30 grudnia 2008r. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Na rok 2009 1. Postanowienia ogólne 1. Gminny Program Profilaktyki

Bardziej szczegółowo

Program Aktywności Lokalnej dla Gminy Michałowice wskazuje na problemy związane

Program Aktywności Lokalnej dla Gminy Michałowice wskazuje na problemy związane Ι. WPROWADZENIE Program Aktywności Lokalnej dla Gminy Michałowice wskazuje na problemy związane z funkcjonowaniem społeczności lokalnych i grup społecznych oraz wyznacza kierunki działań, mających na celu

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XXXVII/224/2006 Rady Miejskiej w Łańcucie z dnia 4 kwietnia 2006r.

UCHWAŁA Nr XXXVII/224/2006 Rady Miejskiej w Łańcucie z dnia 4 kwietnia 2006r. UCHWAŁA Nr XXXVII/224/2006 Rady Miejskiej w Łańcucie z dnia 4 kwietnia 2006r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2006-2008 Na podstawie art.18 ust. 2 pkt 15 ustawy

Bardziej szczegółowo

podstawowe szkolenia dla członków Gminnych Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

podstawowe szkolenia dla członków Gminnych Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych CZARNY BÓR MIELNO TARNOBRZEG ZAKŁAD LECZNICTWA ODWYKOWEGO DLA 58-379 Czarny Bór, Borówno 78 OSÓB UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU W CZARNYM BORZE tel. 784-106-877, fax 74 84 50 916 Wojewódzki Ośrodek Terapii

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

Rzecznik Praw Ucznia - mgr inż. Beata Kosmalska

Rzecznik Praw Ucznia - mgr inż. Beata Kosmalska Rzecznik Praw Ucznia - mgr inż. Beata Kosmalska Rzecznik Praw Ucznia pracuje w oparciu o Regulamin Rzecznika Praw Ucznia oraz o własny plan pracy. Regulamin działalności Rzecznika Praw Ucznia: 1. Rzecznik

Bardziej szczegółowo

Załącznik do uchwały Nr XXXVI/298/10 Rady Gminy Dywity z dn. 15.02.2010r. NA 2010 ROK

Załącznik do uchwały Nr XXXVI/298/10 Rady Gminy Dywity z dn. 15.02.2010r. NA 2010 ROK Załącznik do uchwały Nr XXXVI/298/10 Rady Gminy Dywity z dn. 15.02.2010r. G M I N N Y P R O G R A M P R Z E C I W D Z I A Ł A N I A N A R K O M A N I I NA 2010 ROK Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii

Bardziej szczegółowo

Regionalna Karta Du ej Rodziny

Regionalna Karta Du ej Rodziny Szanowni Pañstwo! Wspieranie rodziny jest jednym z priorytetów polityki spo³ecznej zarówno kraju, jak i województwa lubelskiego. To zadanie szczególnie istotne w obliczu zachodz¹cych procesów demograficznych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE. z dnia... 2015 r. w sprawie Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2016 rok

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE. z dnia... 2015 r. w sprawie Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2016 rok Projekt z dnia 28 października 2015 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE z dnia... 2015 r. w sprawie Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2016

Bardziej szczegółowo

U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku

U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2015 rok. Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXV/186/09 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE z dnia 25 lutego 2008 r.

UCHWAŁA NR XXXV/186/09 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE z dnia 25 lutego 2008 r. UCHWAŁA NR XXXV/186/09 RADY MIEJSKIEJ W ŻYCHLINIE z dnia 25 lutego 2008 r. zmieniająca Uchwałę Nr XXXIII/172/08 Rady Miejskiej w Żychlinie z dnia 30 grudnia 2008r. w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH DLA GMINY UŁĘŻ NA ROK 2015

PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH DLA GMINY UŁĘŻ NA ROK 2015 Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XLVI/206/14 Rady Gminy Ułęż z dnia 21 listopada 2014 r w sprawie uchwalenia Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych dla Gminy Ułęż na rok 2015. PROGRAM

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY Z analizy zjawiska przestępczości, demoralizacji nieletnich oraz

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Gminny Program Profilaktyki. Alkoholowych oraz. Przeciwdziałania Narkomanii

Gminny Program Profilaktyki. Alkoholowych oraz. Przeciwdziałania Narkomanii Załącznik do Uchwały Nr 17/III/10 Rady Gminy w Przyłęku z dnia 30 grudnia 2010 r. Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii w Gminie Przyłęk na

Bardziej szczegółowo

Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej

Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej Komunikaty 99 Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej Artyku³ przedstawi skrócony raport z wyników badania popularnoœci rozwi¹zañ

Bardziej szczegółowo

Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii w gminie Lwówek Śląski w latach 2016-2019"

Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii w gminie Lwówek Śląski w latach 2016-2019 Załącznik do Uchwały Nr... Rady Miejskiej w Lwówku Śląskim z dnia.. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii w gminie Lwówek Śląski w latach 2016-2019" Gminny program przeciwdziałania narkomanii został

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA 2007 ROK.

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA 2007 ROK. Załącznik do uchwały Nr V/27/2007 Rady Gminy Działdowo z dnia 25 stycznia 2007 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA 2007 ROK. Podstawą prawną działań związanych z profilaktyką

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r.

UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r. UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomani na

Bardziej szczegółowo

Odwykowe. Lecznictwo WOTUW MILICZ BOLES AWIEC LEGNICA Z OTORYJA CZARNY BÓR

Odwykowe. Lecznictwo WOTUW MILICZ BOLES AWIEC LEGNICA Z OTORYJA CZARNY BÓR Lecznictwo Odwykowe BOLES AWIEC MILICZ LEGNICA Z OTORYJA WOTUW CZARNY BÓR ZAK AD LECZNICTWA ODWYKOWEGO DLA OSÓB UZALE NIONYCH OD ALKOHOLU W CZARNYM BORZE SP

Bardziej szczegółowo

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XVII/85/15 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVII/85/15 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 26 listopada 2015 r. UCHWAŁA NR XVII/85/15 RADY GMINY ŚWIESZYNO z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienia ogólne Załącznik do Uchwały Nr 42/VI/2011 Rady Miejskiej w Myślenicach z dnia 31 marca 2011r. REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1 Postanowienia ogólne 1.

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXXVI/768/2004 Rady miasta stołecznego Warszawy z dnia 31 sierpnia 2004 roku

Uchwała Nr XXXVI/768/2004 Rady miasta stołecznego Warszawy z dnia 31 sierpnia 2004 roku Uchwała Nr XXXVI/768/2004 Rady miasta stołecznego Warszawy z dnia 31 sierpnia 2004 roku w sprawie przyjęcia programu współpracy miasta stołecznego Warszawy w roku 2004 z organizacjami pozarządowymi oraz

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XXVII/159/2009 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 29 stycznia 2009 roku

UCHWAŁA Nr XXVII/159/2009 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 29 stycznia 2009 roku UCHWAŁA Nr XXVII/159/2009 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 29 stycznia 2009 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2009-2011 Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt

Bardziej szczegółowo

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa

Bardziej szczegółowo

Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych

Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych by Antoni Jeżowski, 2013 W celu kalkulacji kosztów realizacji zadania (poszczególnych działań i czynności) konieczne jest przeprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015.

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015. Załącznik do Uchwały Nr III.12.2014 Rady Gminy Raciąż z dnia 29 grudnia 2014 roku Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015. Wstęp Jednym z nadrzędnych i długofalowych

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2015

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2015 Załącznik do Uchwały Nr 47/IX/11 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 kwietnia.2011 r. MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2015 ROZDZIAŁ I

Bardziej szczegółowo

Program profilaktyczny

Program profilaktyczny Program profilaktyczny Liceum Filmowego z Oddziałami Dwujęzycznymi przy Warszawskiej Szkole Filmowej prowadzonego przez Fundację Edukacji i Sztuki Filmowej Bogusława Lindy i Macieja Ślesickiego LATERNA

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XV/103/2015 RADY MIEJSKIEJ W PACZKOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/103/2015 RADY MIEJSKIEJ W PACZKOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r. UCHWAŁA NR XV/103/2015 RADY MIEJSKIEJ W PACZKOWIE z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Przeciwdziałania Narkomanii na terenie Gminy Paczków na 2016r. Na podstawie

Bardziej szczegółowo

z dnia 21 grudnia 2015 r.

z dnia 21 grudnia 2015 r. UCHWAŁA NR XIV/156/2015 RADY GMINY SZEMUD z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii w Gminie

Bardziej szczegółowo

Opieki Zdrowotnej,. Organizacje pozarządowe,

Opieki Zdrowotnej,. Organizacje pozarządowe, Zadanie Sposoby realizacji Wskaź niki osi ągania celu Realizatorzy zadania 1. Zwiększenie dost ępno ści pomocy terapeutycznej i rehabilitacyjnej dla osób uzale żnionych od alkoholu 1. diagnoza dostępności

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia... 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia... 2014 r. Projekt z dnia 19 września 2014 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY z dnia... 2014 r. w sprawie zmiany uchwały nr L/442/13 Rady Miasta z dnia 19 grudnia 2013 roku w sprawie uchwalenia

Bardziej szczegółowo

Uchwała nr XXI/266/2011 Rady Miejskiej w Czeladzi z dnia 24 listopada 2011r.

Uchwała nr XXI/266/2011 Rady Miejskiej w Czeladzi z dnia 24 listopada 2011r. Uchwała nr XXI/266/2011 Rady Miejskiej w Czeladzi z dnia 24 listopada 2011r. w sprawie: uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii Miasta Czeladź na lata 2012-2016r. Na podstawie art. 18

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXVII/558/2011 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 17 listopada 2011r. w sprawie Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2012 2015

UCHWAŁA NR XXVII/558/2011 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 17 listopada 2011r. w sprawie Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2012 2015 UCHWAŁA NR XXVII/558/2011 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 17 listopada 2011r. w sprawie Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2012 2015 Na podstawie art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE DO 2011 ROKU. Uchwała a Nr XVIII/604/2007 Rady m.st. Warszawy z dnia 8 listopada 2007 r

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE DO 2011 ROKU. Uchwała a Nr XVIII/604/2007 Rady m.st. Warszawy z dnia 8 listopada 2007 r MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE DO 2011 ROKU Uchwała a Nr XVIII/604/2007 Rady m.st. Warszawy z dnia 8 listopada 2007 r 2 PROGRAM WIELOLETNI DO 2011 ROKU; O CHARAKTERZE INTERDYSCYPLINARNYM;

Bardziej szczegółowo

Harmonogram naboru wniosków o dofinansowanie w trybie konkursowym na rok 2016

Harmonogram naboru wniosków o dofinansowanie w trybie konkursowym na rok 2016 Harmonogram naboru wniosków o dofinansowanie w trybie konkursowym na rok 2016 Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 (RPOWP 2014-2020) Numer i nazwa działania/poddziałania

Bardziej szczegółowo

ROZPORZ DZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 13 wrzeœnia 2011 r. w sprawie procedury Niebieskie Karty oraz wzorów formularzy

ROZPORZ DZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 13 wrzeœnia 2011 r. w sprawie procedury Niebieskie Karty oraz wzorów formularzy LexPolonica nr 2618806. Stan prawny 2011-12-20 Dz.U.2011.209.1245 (R) Procedura Niebieskie Karty oraz wzory formularzy Niebieska Karta. ROZPORZ DZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 13 wrzeœnia 2011 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XI/99/2015 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 29 września 2015r.

Uchwała Nr XI/99/2015 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 29 września 2015r. Uchwała Nr XI/99/2015 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 29 września 2015r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia Miejskiego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych,

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH na rok 2015

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH na rok 2015 Załącznik do Uchwały Nr III/8/2014 Rady Gminy Jaktorów z dnia 29 grudnia 2014 GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH na rok 2015 1. Wstęp 2. Opis zjawiska na podstawie diagnozy

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Uchwały Nr.../.../2007 Rady Miasta w Lubawie z dnia 05 grudnia 2007 r. MIEJSKI PROGRAM ZAPOBIEGANIA NARKOMANII DLA MIASTA LUBAWA

Załącznik do Uchwały Nr.../.../2007 Rady Miasta w Lubawie z dnia 05 grudnia 2007 r. MIEJSKI PROGRAM ZAPOBIEGANIA NARKOMANII DLA MIASTA LUBAWA Załącznik do Uchwały Nr.../.../2007 Rady Miasta w Lubawie z dnia 05 grudnia 2007 r. MIEJSKI PROGRAM ZAPOBIEGANIA NARKOMANII DLA MIASTA LUBAWA NA ROK 2008 ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne: Ustawa z dnia

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Załącznik nr 7 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1221/XLVI/2014 Rady Miasta Lublin. z dnia 20 listopada 2014 r. w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii dla Miasta Lublin

Uchwała Nr 1221/XLVI/2014 Rady Miasta Lublin. z dnia 20 listopada 2014 r. w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii dla Miasta Lublin Uchwała Nr 1221/XLVI/2014 Rady Miasta Lublin z dnia 20 listopada 2014 r. w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii dla Miasta Lublin Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Gaz łupkowy w województwie pomorskim

Gaz łupkowy w województwie pomorskim Gaz łupkowy w województwie pomorskim 1 Prezentacja wyników badania Samorządów, partnerów Samorządu Województwa Pomorskiego oraz koncesjonariuszy Charakterystyka grup 2 18% 82% Samorządy Partnerzy SWP n=63

Bardziej szczegółowo

Harmonogram działań na 2012r. dla realizacji Miejskiego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na terenie miasta Poznania w latach 2011-2020

Harmonogram działań na 2012r. dla realizacji Miejskiego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na terenie miasta Poznania w latach 2011-2020 Harmonogram działań na 2012r. dla realizacji Miejskiego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na terenie miasta Poznania w latach 2011-2020 Propozycje działań realizowanych w ramach programu w

Bardziej szczegółowo

Wybrane programy profilaktyczne

Wybrane programy profilaktyczne Wybrane programy profilaktyczne Szkolna interwencja profilaktyczna Szkolna interwencja profilaktyczna Program wczesnej interwencji Profilaktyka selektywna Program adresowany do szkół Opracowanie programu

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XLI /256/2010 RADY GMINY MICHAŁOWICE. z dnia 27 października 2010 r.

UCHWAŁA NR XLI /256/2010 RADY GMINY MICHAŁOWICE. z dnia 27 października 2010 r. UCHWAŁA NR XLI /256/2010 RADY GMINY MICHAŁOWICE z dnia 27 października 2010 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE CELESTYNÓW NA LATA 2013-2016

GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE CELESTYNÓW NA LATA 2013-2016 Załącznik do uchwały Nr 260/13 Rady Gminy Celestynów z dnia 26 marca 2013 r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE CELESTYNÓW NA LATA 2013-2016

Bardziej szczegółowo

SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI. IX Liceum Ogólnokształcące im. C.K. Norwida W Częstochowie. Częstochowa, wrzesień 2013.

SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI. IX Liceum Ogólnokształcące im. C.K. Norwida W Częstochowie. Częstochowa, wrzesień 2013. SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI IX Liceum Ogólnokształcące im. C.K. Norwida W Częstochowie Częstochowa, wrzesień 2013. I. PODSTAWA PRAWNA DO WPROWADZANIA DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH W SZKOLE II. WIZJA PROFILAKTYKI

Bardziej szczegółowo

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r. Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010

Bardziej szczegółowo

ROCZNE SPRAWOZDANIE Z EFEKTÓW REALIZACJI POWIATOWEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W POWIECIE KĘTRZYŃSKIM

ROCZNE SPRAWOZDANIE Z EFEKTÓW REALIZACJI POWIATOWEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W POWIECIE KĘTRZYŃSKIM ROCZNE SPRAWOZDANIE Z EFEKTÓW REALIZACJI POWIATOWEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W POWIECIE KĘTRZYŃSKIM ZA ROK 2013 Kętrzyn 2014 Od 2012 roku Powiatowe Centrum

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Nazwisko. Kod pocztowy

WZÓR. Nazwisko. Kod pocztowy WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do

Bardziej szczegółowo

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego Mirosław Moskalewicz 1 z 7 Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego Specjalista Zdrowia Publicznego i Medycyny Spo ecznej Specjalista Po o nictwa i Ginekologii Lek. Med. Miros aw

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W GMINIE STAROGARD GDAŃSKI NA 2013 ROK

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W GMINIE STAROGARD GDAŃSKI NA 2013 ROK GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W GMINIE STAROGARD GDAŃSKI NA 2013 ROK Program przedstawia zadania własne gminy wynikające z art. 4 1 ust. 1 ustawy o wychowaniu w trzeźwości

Bardziej szczegółowo

Nie racjonalnych powodów dla dopuszczenia GMO w Polsce

Nie racjonalnych powodów dla dopuszczenia GMO w Polsce JANUSZ WOJCIECHOWSKI POSEŁ DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO WICEPRZEWODNICZĄCY KOMISJI ROLNICTWA I ROZWOJU WSI Tekst wystąpienia na Konferencji: "TRADYCYJNE NASIONA - NASZE DZIEDZICTWO I SKARB NARODOWY. Tradycyjne

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 2203/11 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO. z dnia 19 grudnia 2011 r.

UCHWAŁA NR 2203/11 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO. z dnia 19 grudnia 2011 r. UCHWAŁA NR 2203/11 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO z dnia 19 grudnia 2011 r. w sprawie: zmiany Statutu Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Łodzi. Na podstawie art. 41 ust. 1 ustawy

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR. RADY MIEJSKIEJ W OBORNIKACH. z dnia.

UCHWAŁA NR. RADY MIEJSKIEJ W OBORNIKACH. z dnia. Projekt UCHWAŁA NR. RADY MIEJSKIEJ W OBORNIKACH z dnia. w sprawie uchwalenia Gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych dla Gminy Oborniki na 2015 rok Na podstawie art. 4 1 Ustawy

Bardziej szczegółowo

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000 CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

Zielona Góra, 15.02.2010r.

Zielona Góra, 15.02.2010r. Zielona Góra, 15.2.21r. INFORMACJA PEŁNOMOCNIKA DS. PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH O ROZTRZYGNIĘCIU OGŁOSZENIA O ZAMIARZE ZAKUPU NA ROK 21 USŁUG Z ZAKRESU PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Bardziej szczegółowo

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r.

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. Informacja o rozmiarach i kierunkach czasowej emigracji z Polski w latach 2004 2014 Wprowadzenie Prezentowane dane dotyczą szacunkowej

Bardziej szczegółowo

Uchwała nr III/ 14 / 2014 Rady Miasta Lubawa z dnia 22 grudnia 2014 r.

Uchwała nr III/ 14 / 2014 Rady Miasta Lubawa z dnia 22 grudnia 2014 r. Uchwała nr III/ 14 / 2014 Rady Miasta Lubawa z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie: przyjęcia Miejskiego Programu Przeciwdziałania Narkomanii Lubawa na 2015 rok. dla miasta Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt

Bardziej szczegółowo

Zielona Góra 15.01.2016 r.

Zielona Góra 15.01.2016 r. Zielona Góra 15.01.2016 r. INFORMACJA PEŁNOMOCNIKA DS. PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH O ROZSTRZYGNIĘCIU ZAPROSZENIA DO SKŁADANIA OFERT DOTYCZĄCYCH ZAKUPU USŁUG W 2016 ROKU W ZAKRESIE

Bardziej szczegółowo

Kraków, 28 października 2008 r.

Kraków, 28 października 2008 r. Możliwości pozyskiwania środków na projekty związane z rynkiem pracy w ramach PO KL Kacper Michna Wojewódzki Urząd d Pracy w Krakowie Kraków, 28 października 2008 r. 1 Działanie anie 6.1 Poprawa dostępu

Bardziej szczegółowo

INDYWIDUALNY PROGRAM INTEGRACJI DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY STATUS UCHODŹCY / OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ

INDYWIDUALNY PROGRAM INTEGRACJI DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY STATUS UCHODŹCY / OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ INDYWIDUALNY PROGRAM INTEGRACJI DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY STATUS UCHODŹCY / OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ realizowany w oparciu o przepisy ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009r. Nr

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2014 ROK

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2014 ROK Załącznik do Uchwały nr Nr XXXV / 272 /14. Rady Gminy Brody z dnia 27.01.2014r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2014 ROK Gminny Program

Bardziej szczegółowo

Polityka społeczna w zakresie zróżnicowanych form mieszkalnictwa w regionie lubelskim

Polityka społeczna w zakresie zróżnicowanych form mieszkalnictwa w regionie lubelskim Polityka społeczna w zakresie zróżnicowanych form mieszkalnictwa w regionie lubelskim Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Lublinie 16 maja 2014 r. Sytuacja demograficzna Liczba ludności 2 160 513

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XV/146/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/146/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 9 grudnia 2015 r. UCHWAŁA NR XV/146/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW z dnia 9 grudnia 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2016 rok Na podstawie: 1 art. 4 1 ust.

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity) Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu

Bardziej szczegółowo

GENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

GENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH GENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Michał Serzycki Warszawa, dnia 3 grudnia 2009 r. DIS/DEC 1207/44995/09 dot. DIS-K-421/130/09 D E C Y Z J A Na podstawie art. 104 1 i art. 105 1 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

Załącznik do uchwały nr V/23/2011r. Rady Gminy Cielądz z dnia14 lutego 2011r.

Załącznik do uchwały nr V/23/2011r. Rady Gminy Cielądz z dnia14 lutego 2011r. Załącznik do uchwały nr V/23/2011r Rady Gminy Cielądz z dnia14 lutego 2011r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓWA ALKOHOLOWYCH na rok 2011 Obowiązek opracowania i uchwalenia gminnego

Bardziej szczegółowo

1. Spektakle/warsztaty profilaktyczne SP Nielubia Uczniowie

1. Spektakle/warsztaty profilaktyczne SP Nielubia Uczniowie HARMONOGRAM DZIAŁAŃ I WYDATKÓW GMINNEGO PROGRAMU ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH I PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2011 ROK Załącznik Nr 1 do Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów

Bardziej szczegółowo

Wizyta studyjna w Wielkopolsce

Wizyta studyjna w Wielkopolsce Wizyta studyjna w Wielkopolsce W dniach 2-4 września 2014 r. zorganizowano trzydniową wizytę studyjną w podmiotach ekonomii społecznej na terenie woj. wielkopolskiego. W wizycie uczestniczyło 18 osób -

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXII/132/2016 RADY GMINY BIAŁOGARD. z dnia 31 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/132/2016 RADY GMINY BIAŁOGARD. z dnia 31 marca 2016 r. UCHWAŁA NR XXII/132/2016 RADY GMINY BIAŁOGARD z dnia 31 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych na rok 2016. Na podstawie art. 4 1 ust. 2

Bardziej szczegółowo