Waldemar Machała. Sedacja w OIT. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Transkrypt

1 Waldemar Machała Sedacja w OIT Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2 nieprzyjemne doznania chorego leczonego w OIT Ból. Strach. Niepokój. Przemęczenie. Dusznośd. Bezsennośd. Brak obecności współmałżonka, lub przyjaciół. Wdrożone procedury. Bezradnośd zdanie się na pomoc innych. Trudności w połykaniu. Hałas. Budzenie w środku nocy. Samotnośd. Myślenie o śmierci (widok osób umierających). Koszmary senne. Depresja.

3 Leki używane w OIT powodujące zaburzenia snu Rodzaj leku Zaburzenia snu Prawdopodobny mechanizm NLPZ Adrenalina/ Noradrenalia, dopamina Β-blokery Skrócenie czasu snu, spłycenie snu. Bezsennośd Bezsennośd, koszmary senne Inibitory syntezy prostaglandyn. Agonizm w stosunku do receptorów adrenergicznych α1. Dodatkowo (dopamina) działanie agonistyczne w stosunku do receptorów D2. Mechanizm ośrodkowy. Amiodaron Koszmary senne Nieznany. Kortykosteroidy Bezsennośd Zmniejszenie wydzielania melatoniny. Aminofilina Bezsennośd, skrócenia czasu snu, spłycenie snu. Antagonizm w stosunku do receptora adenozynowego. Chinolony Bezsennośd Inhibicja receptorów kw. -aminomasłowego t. A. Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny Skrócenie czasu snu, spłycenie snu. Podwyższenie aktywności serotoninergicznej. Fenytoina Przerywany sen. Zahamowanie wpływu Ca2+ przez neuronalne kanały jonowe.

4 nomenklatura i definicje Pobudzenie psychoruchowe zwiększenie aktywności ruchowej, jęczenie, usiłowanie wyjścia z łóżka, usuwania kaniuli, cewników i drenów oraz urządzeo służących monitorowaniu; skojarzone z pobudzeniem układu autonomicznego. Analgezja uśmierzenie bólu. Niepokój lęk, strach, nerwowośd. Zaburzenia funkcji poznawczych zaburzenia pamięci oraz zdolności analitycznych, splątanie, oceny sytuacji. Delirium - majaczenie ostre zaburzenia stanu świadomości z brakiem możliwości porozumienia, spląteaniem, zaburzeniami myślenia i wyrażania myśli, zaburzeniami stanu świadomości. Sen. Ból. Sedacja (anxiolysis) zmniejszenie lęku i pobudzenia.

5 czynności farmakologiczne - sedacja w KAiIT, UM w Łodzi - ZASADY Jedynym problem lekarza musi byd ustalenie wskazao do terapii, a nie odpowiedź na pytanie: co jest taosze? Nie ma chorych lepszych (droższe leki) i gorszych (taosze leki). W wyborze leków sedacyjnych (także przeciwbólowych) należy się kierowad: Rozpoznaniem. Rokowaniem. Korzyściami wynikającymi w zastosowania leków o krótkim czasie działania: Szybsza ocena neurologiczna. Szybszy powrót czynności oddechu. Inne (d/n).

6 czynności farmakologiczne - sedacja w KAiIT, UM w Łodzi Ocena stanu ogólnego (GCS/ Ramsey). Wiara w to, że boli (także u głęboko nieprzytomnego). Problemy z oceną stopnia uszkodzenia mózgowia (CT/ MRI/ scyntygrafia). Problemy z oceną bólu. Brak wypracowanego standardu monitorowania głębokości snu: BIS. Entropia. EEG. AEP. Unikanie unieruchomienia. Ekstubacja tak szybko jak się uda; tracheotomia/ PEG. Przy POChP permisywna hiperkapnia. Ogromne problemy z zespołem abstynencji alkoholowej (alkohol przez sondę, IV?).

7 czynności farmakologiczne - sedacja w KAiIT, UM w Łodzi Nacisk na czynności niefarmakologiczne. Nieopioidowe leki przeciwbólowe (m.in. Paracetamol). Opioidy: Remifentanyl. Sufentanyl. Morfina. Tramadol. Propofol. Midazolam. Haloperidol. Techniki znieczulenia przewodowego.

8 czynności farmakologiczne - sedacja w KAiIT, UM w Łodzi Środki zwiotczające mięśnie: Jako środek dodatkowy (obok p-bólowych i nasennych). Dla diagnostyki (CT/ MRI). Dla transportu. Dla terapii (HBO).

9 Niesienie ulgi w bólu i cierpieniu.

10 Czynności niefarmakologiczne. Czynności farmakologiczne: Sedacja oparta na analgezji. Sedacja oparta na lekach uspokajających. Sedacja oparta na anestetykach wziewnych. Formy mieszane.

11 czynności niefarmakologiczne Zwracanie się do pacjenta (forma). Dbałośd o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia). Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności. Edukowanie chorego (ale i zespołu): Uzależnienie pacjenta (błędne przekonanie, że opioidy mogą spowodowad uzależnienie). Określenie dawki (na podstawie potrzeb, a nie arbitralnie przyjętych wartości). Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy).

12 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji Monitorowanie bólu: Skala przymiotnikowa (Adjective Rating Scale). VAS. Skala numeryczna (NRS): 3 2 (w spoczynku). 4 5 (w czasie kaszlu). PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): 1 (realnie).

13 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na analgezji PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): Stopień odczuwania Objawy bólu 0 Brak bólu w czasie kaszlu. 1 Dolegliwości bólowe w czasie kaszlu, ale nie w czasie głębokiego oddychania. 2 Ból jedynie w czasie głębokiego oddychania. 3 Lekki ból w spoczynku. 4 Silny ból w spoczynku

14 Monitorowanie sedacji: Skala Ramsey a. Skala RASS The Richmond Agitation-Sedation Scale. Skala sedacji Addenbrooke a. Skala sedacji Cook a.

15 Monitorowanie sedacji: Skala Ramsey a. Stopieo Opis sedacji 1 Pacjent niespokojny, pobudzony. 2 Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany. 3 Pacjent śpiący, odpowiada jedynie na polecenia. 4 Pacjent śpiący, żywa odpowiedź na ukłucie. 5 Pacjent śpiący, leniwa odpowiedź na ukłucie. 6 Pacjent śpiący, brak odpowiedzi na ukłucie.

16 Sedacja w OIT Skala RASS The Richmond Agitation-Sedation Scale.

17 Monitorowanie sedacji: Skala sedacji Addenbrooke a. Stopieo Opis sedacji 1 Pobudzony 2 Przytomny. 3 Śpiący, reagujący na głos. 4 Śpiący, reagujący na odsysanie z tchawicy. 5 Śpiący, nie reagujący na bodźce. 6 Śpiący, wiotkośd kooczyn. 7 Śpiączka.

18 Monitorowanie sedacji: Skala sedacji Cook a. Stopieo sedacji Punkty Przytomny Senny Lekka sedacja Umiarkowana sedacja 11-8 Ciężka sedacja 7-5 Śpiączka <4 Otwieranie oczu Spontaniczne Na polecenie Na ból Brak reakcji nie otwiera Reakcja na czynności pielęgnacyjne Spełnia polecenia Ruchy skoordynowane Ruchy nieskoordynowane Nie reaguje Kaszel Spontaniczny - silny Spontaniczny - osłabiony Tylko na odsysanie Brak Oddech Spontaniczny pacjent niezaintubowany Spontaniczny pacjent zaintubowany SiMV, CMV z triggerem Walczy z respiratorem Brak Gotowośd do porozumiewania się Tak Nie

19 i p-bólowych Monitorowanie sedacji dla remifentanylu: SAS = 2-4 PUNKTY PI<2 PUNKTY SAS (Sedation Agitation Scale) 7 - niebezpiecznie pobudzony. 6 - bardzo pobudzony. 5 pobudzony. 4 - spokojny, współpracujący. 3 uspokojony. 2 - silnie uspokojony. PI (Pain Intensity) 1 - brak bólu. 2 - łagodny ból. 3 umiarkowany. 4 - poważny ból. 5 - bardzo poważny. 6 najsilniejszy możliwy ból. 1 - brak kontaktu.

20 Pożądane cechy anestetyku dożylnego: Stabilnośd w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania. Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Efektywny klirens. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi metabolizmu mózgowego. Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. Brak pooperacyjnych działao niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

21 Mechanizm działania anestetyków dożylnych związany jest z ich hamowaniem neurotransmitera, którym jest kwas -aminomasłowy (GABA). Aktywacja kompleksu GABA powoduje zwiększenie przebłonowego prądu chlorkowego, skutkiem czego jest hyperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych. Barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorem.

22 Benzodwuazepiny.

23 Benzodwuazepiny: Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące. Niepamięd następcza. Midazolam; diazepam; lorazepam. Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki. Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby. Synergizm z opioidami. Słaba eliminacja przez hemodializę. Przedłużona infuzja powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku: Kumulacja leku w OUN. Kumulacja aktywnego metabolitu (hydroksymidazolam) w niew. nerek. Hamowanie P-450 przez inne leki. Niewydolnośd wątroby.

24 Benzodwuazepiny: Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą). Diazepam Midazolam Lorazepam Dawka wstępna 0,03 0,1 mg/ kg 0,02 0,08 mg/ kg 0,02 0,06 mg/ kg Początek działania 2-5 min. 1-5 min min. Czas działania 2-4 godz. 1-2 godz. 2-6 godz. Dawka podtrzymująca 20 mg/ co 4 godz. 0,04 0,2 mg/ kg/ godz. 0,01 0,1 mg/ kg/ godz. Siła działania 1x 3x 6x Rozpuszczalnośd w tłuszczach 1x 1,5x 0,5x Aktywny metabolit Tak Tak Nie Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. Bez zmian Zmniejszone do 50% Bez zmian

25 Benzodwuazepiny działania niepożądane: Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie): Podrażnienie żył obwodowych. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Pobudzenie psychoruchowe. Kwasica metaboliczna. Zespół abstynencyjny: Szczególnie przy przedłużonym wlewie. Pod koniec sedacji benzodwuazepinami rozważyd konwersję do wlewu propofolu: 1,5 mg/ kg/ godz.

26 Benzodwuazepiny antagonista (flumazenil): Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 10 min. od momentu podania IV. Czas połowiczego rozpadu: 1 godz. Usuwa niewydolnośc oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin. Dawka: 0,1 1 mg IV. Wysokie prawdopodobieostwo powtórnej sedacji (resedacja).

27 Propofol.

28 Propofol: Propofol 2,6 dwuizopropylofenol. Początek prac nad preparatem 1970 r. Pierwsze próby kliniczne Kay i Rolly (1977 r.). Początkowo stabilizowany - Cremophorem EL. Obecnie stabilizowany - 1% olejem sojowym, 2,25% glicerolem i 1,2% fosforanami z jaj. Dodatek EDTA (0,005%) chroni przed wzrostem bakterii. ph - 7. Znane są dwie postaci: 1 i 2%.

29 Propofol: Szybki metabolizm zachodzący w wątrobie, którego skutkiem są rozpuszczalne w wodzie metabolity, wydalane przez nerki. Metabolizm propofolu zależy od wątrobowego przepływu krwi, chod sugerowany jest metabolizm pozawątrobowy. Uważa się, że dużą rolę w tym rodzaju metabolizmu odgrywają płuca, które powodują eliminację 30% pierwotnie podanej dawki jednorazowej w ramach pierwszego przejścia. W czasie wlewu ciągłego stężenie propofolu ulega obniżeniu o 20-30% w odniesieniu do podawanej dawki, z pojawieniem się metabolitu: 2,6-dwuizopropylu-1,4-chinolonu (po stronie krążenia dużego tętniczego). W czasie badao doświadczalnych wykazano, że propofol może byd metabolizowany przez nerki i jelito cienkie. Ponieważ zasadniczą rolę w metabolizmie odgrywa cytochrom P-450, efektywnośd eliminacji propofolu zależała będzie od podawania innych leków metabolizowanych przez ten cytochrom.

30 Propofol: Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 minut. Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz.

31 Propofol: Farmakokinetyka propofolu zależy od płci, masy ciała, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków. Zmiany w rzucie serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak w czasie wlewu ciągłego. Podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i odwrotnie. W czasie wstrząsu krwotocznego stężenie propofolu ulega podwyższeniu o 20%. Z chwilą dekompensacji wstrząsu stężenie propofolu w surowicy wzrasta w sposób niekontrolowany. Kobiety maja większą objętośd dystrybucji i wyższy klirens.

32 Propofol: Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen (CMRO2).

33 Zalety propofolu: Propofol podobnie, jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. Propofol powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. Propofol nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. Stosowanie propofolu (czy w dawce pojedynczej, czy w ciągłym wlewie) nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). Propofol nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeo hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego In vitro może powodowad agregację płytek krwi. Propofol nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.

34 Zalety propofolu: Nie uwalniania histaminy. Ma działanie przeciwwymiotne w dawce pojedynczej = 10 mg. Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. Propofol jednak hamuje fagocytozę i zdolności bójcze Staphylococcus aureus i Escherichia coli.

35 Propofol ograniczenia (ból w czasie podawania): Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT. Mniejsza ilośd wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesnośd w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT).

36 Propofol - ograniczenia: Podawania propofolu nie zaleca się w ostrym zapaleniu trzustki. Ból w czasie podawania. Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolum i tiopentalu, chod po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. PIS propofol infusion syndrome rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/ kg/ godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolnośd serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).

37 Kryteria rozpoznania PIS: Kwasica metaboliczna. Postępująca niewydolnośd serca. Oraz dodatkowo jedno z poniższych: Rabdomioliza. Hipertrójglicerydemia. Ostra niewydolnośd nerek. Roberts RJ i wsp.: Incidence of propofol-realated infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Critical Care 2009; 13: 169

38 Propofol Infusion Syndrome - zapobieganie Zalecenia: Society of Critical Care Medicine. American College of Chest Physicians g/kg/min - dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji. 83 g/kg/min. - powyżej 48 h może wywoład PIS. 100 g/kg/min. - wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS.

39 Propofol - dawkowanie Dawka wstępna 0,25 2,5 mg/ kg Początek działania < 1 min. Czas budzenia Dawka podtrzymująca min. 1,5 4,5 mg/ kg/ godz. Aktywne metabolity Depresja oddechowa Nie Tak

40 Barbiturany.

41 Barbiturany - tiopental. Synteza dożylnych leków znieczulających: Amytal 1929 r. Pentobarbital (Nembutal) 1930 r. Heksobarbital (Evipan) 1932 r. Thiopental 1934 r. Pierwsze użycie tiopentalu - Waters ( r.).

42 Tiopental: Podanie pojedycznej dawki tiopentalu.

43 Tiopental - ograniczenia i przeciwwskazania: Niemała częśd objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku, stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Uczucie smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. Po podaniu czkawka, skurcz mięśni. Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: Działanie inotropowo ujemne. Zmniejszenie wymiaru komór. Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej). tachykardia (10-36%); zwiększenie zużycia tlenu przez serce. W hipowolemii podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.

44 Tiopental - dawkowanie: Dawka indukcyjna: 1-4 mg/ kg mc. Dawka podtrzymująca: 1-4 mg/ kg/ godz.

45 Butyrofenony.

46 Butyrofenony haloperidol: Hamowanie neurotransmisji dopaminozależnej w mózgu i zwojach podstawy. Działanie przeciwwymiotne. Niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Szeroki margines bezpieczeostwa: Brak wpływu na układ oddechowy, serce i ciśnienie tętnicze krwi. Wyjątek w hipowolemii i przyjmowaniu β-blokerów i u chorych z wywiadem o ch. różnokształtnego częstoskurczu komorowego). Uwaga na złośliwy zespół neuroleptyczny: Hipertermia. Uogólniona sztywnośd mięśni. Rabdomioliza. Zalecane podawanie w dawkach pojedynczych (długi czas działania). Dawka początkowa: 0,5 5 mg. Jeżeli brak efektu po min. powtórzenie dawki.

47 Butyrofenony haloperidol dawkowanie: Nasilenie lęku Dawka (mg) Nieznaczne 0,5-2 Średnie 5-10 Ciężkie Podanie pojedynczej dawki dożylnej. 2. Obserwacja w ciągu minut; ocena reakcji: Przy braku reakcji podad ponownie dawkę leku, lub Dodad 1 mg lorazepamu. 3. Przy ponownym braku reakcji zmienid lek na inny lek sedacyjny. 4. Podanie ¼ dawki wstępnej co 6 godz. w celu podtrzymania sedacji.

48 Deksmedetomidyna.

49 Deksmedetomidyna. Działa kardioprotekcyjnie. Zmniejsza odpowiedź stresową: Zahamowanie wyrzutu katecholamin. Zmniejszenie osoczowego stężenia katecholamin.

50 Deksmedetomidyna. Agonista receptora adrenergicznego α2. Trzy podtypy receptora α2 (A, B, C); sedacja po aktywacji A i C (miejsce sinawe górnej części pnia mózgu). Mechanizm działania przeciwbólowego: Ośrodkowy efekt stymulacji receptorów adrenergicznych w pniu mózgu i rogach tylnych rdzenia kręgowego. Obwodowy efekt aktywacji receptorów adrenergicznych zwojów nerwowych korzeni tylnych. Synteza 1986 r. Działanie: Uśmierzające ból. Przeciwlękowe. Uspokajające. Sympatykolityczne.

51 Deksmedetomidyna. Obniża MAC (np. dla izofluranu o 90%). Zmniejsza drżenia mięśniowe (po anestezji, w zespole abstynencyjnym). Łagodzi objawy zespołu odstawienia (alkohol, opioidy, BDA). Zmniejsza mózgowy przepływ krwi i nie wpływa na ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Zmniejsza ciśnienie wewnątrzgałkowe. Działa przeciwbólowo.

52 Deksmedetomidyna działania niepożądane: Bradykardia. Zmiany w ciśnieniu tętniczym krwi (wpierw hipertensja, później hipotensja). Zwolnienie częstości oddechów. Zmniejszenie wydzielania śliny, soku żołądkowego i trzustkowego. Zwolnienie motoryki żołądka. Deksmedetomidyna niedogodności: Krótki czas wlewu (24 godz.): Możliwośd wystąpienia objawów: Sympatykolitycznych. Związanych z wpływem na nerw błędny.

53 Deksmedetomidyna dawkowanie: Fiolki: 0, 2 mg (2 ml; 1 ml=0,1 mg). Strzykawka: 50 ml; 1 ml=4 µg. Dawka nasycająca: 0,6 µg/ kg/ godz. podawane przez 10 min. Dawka podtrzymująca: 0,2 0,7 µg/ kg/ godz. Nie zaleca się obniżad dawki < 0,4 µg/ kg/ godz. jeżeli nie nabierze się pewności, że pacjent nie współpracuje dobrze z lekarzem.

54 Deksmedetomidyna posiada swojego antagonistę: Atipamezole

55 Sedacja oparta na anestetykach wziewnych.

56 Sedacja oparta na anestetykach wziewnych.

57 Sedacja oparta na anestetykach wziewnych.

58 Sedacja oparta na anestetykach wziewnych. Sewofluran, izofluran. Minimalna objętośd oddechowa: 350 ml. Utrata wilgoci (RR: 12/ min.; VT: 750 ml): 5 mg/ l. Przestrzeo bezużyteczna: 100 ml. Waga: 50 g. Sedacja izofluran (ET): 0,3-0,4%/ obj. Działanie przeciwdrgawkowe izofluran (ET): 0,9%.

59 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Sedacja oparta na lekach przeciwbólowych: Nieopioidowe leki przeciwbólowe/ paracetamol/ metamizol. Opioidowe leki przeciwbólowe.

60 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwibólowych: Hamują odczuwanie bólu w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

61 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol. Lek Droga podania Dawka Częstośd powtarzania (mg) Ibuprofen PO Co 4-6 godz. Ketolorak IM (wstępna) mg co 4-6 godz. Naproksen PO Co 12 godz. Metamizol IV 0,5 5,0/ dobę Paracetamol IV 1000 Co 6 godz.

62 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe. Analgezja Opioid Siła działania Bardzo silna Sufentanyl 1000 Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl Butorfanol 8-11 Umiarkowana Metadon 1,5 Morfina 1 Nalbufina 0,5-0,8 Pentazocyna 0,3 Słaba Kodeina 0,2 Petydyna 0,1 Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07

63 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe. Dożylna. Morfina. Fentanyl. Remifentanyl. Sterowana przez pacjenta. Zewnątrzoponowa.

64 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: morfina. Dawka wstępna: Początek działania: Czas działania: Prędkośd wlewu: 0,01-0,15 mg/ kg min. 2-3,5 godz. 0,07 0,5 mg/ kg/ godz. Siła działania: 1x. Rozpuszczalnośd w tłuszczach: 1x. Aktywne metabolity: Morfino-3-glukuronian (pobudzenie OUN z drgawkami mioklonicznymi). Morfino-6-glukuronian (silne działanie analgetyczne). Uwalnianie histaminy: Tak. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o 50%.

65 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: fentanyl. Dawka wstępna: Początek działania: Czas działania: Prędkośd wlewu: 0,35-0,5 µg/ kg 1-2 min min. 0,7-10 µg/ kg/ godz. Siła działania: 100 x. Rozpuszczalnośd w tłuszczach: 600x. Aktywne metabolity: nie. Kumulacja w tkance tłuszczowej przy wlewie > 4 godz. Uwalnianie histaminy: nie. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o 0-50%.

66 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: remifentanyl. Remifentanyl - charakterystyka: Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się erytrocytach. Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywnośd pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych). Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT. Klirens RFNT duży (bo metabolizm tkankowy). Kumulacja obwodowa ograniczona. Przedawkowanie praktycznie niemożliwe

67 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: remifentanyl. Farmakokinetyka RFNT niezmieniona we wszystkich grupach wiekowych. U pacjentów>65 rż klirens RFNT o ½ - zalecane zmniejszenie dawki o ½. U otyłych podawanie RFNT w oparciu o masę należną. Noworodki: Zwiększona objętośd dystrybucji (jak wszystkie pochodne piperydyny). Niezmieniony czas Zwiększony klirens (inaczej niż wszystkie pochodne piperydyny). połowiczej eliminacji Łatwo przenika przez łożysko (farmakokinetyka płodowa niezmieniona).

68 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: remifentanyl - korzyści 1. Szybki początek i koniec działania: Natychmiastowe dostosowanie leku do potrzeb pacjenta. 2. Brak efektu kumulacji: Kontrola bólu bez ryzyka przedawkowania. 3. Brak rozwoju tolerancji: Niezmieniane dawkowanie. 4. Szybki powrót funkcji życiowych: Skrócenie czasu wentylacji mechanicznej. Minimalizacja ryzyka depresji oddechowej. Szybszy czas wypisania i poprawa wykorzystania zasobów OIT. Potencjalne korzyści ekonomiczne związane z krótszą hospitalizacją. 5. Możliwośd przerwania infuzji i oceny neurologicznej.

69 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: remifentanyl - korzyści 5. W odniesieniu do wątroby i nerek: Fentanyl i sufentanyl są metabolizowane w płucach i wątrobie, morfina w nerkach. Metabolizm remifentanylu jest niezależny od tych narządów i lek można podawad u chorych z niewydolnością wielu narządów. Jednak w niewydolności nerek skutki kumulacji kwasu remifentanilowego (4600x razy słabszy metabolit remifentanylu) mogą byd widoczne przy stosowaniu powyżej 3 dni.

70 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: remifentanyl - korzyści 6. W odniesieniu do układu sercowo-naczyniowego: Umiarkowany wpływ na parametry hemodynamiczne (BP, HR). Nasilony efekt depresyjny ze środkami uspakajającymi. 7. W odniesieniu do mózgu - protekcja: Wynikająca ze stabilności krążenia brak wahao ciśnienia perfuzyjnego i obniżenie ICP u pacjentów z obrażeniami mózgu i po operacjach neurochirurgicznych. 8. W odniesieniu do układu endokrynnego obniżenie stężenia hormonów stresu (gł. adrenaliny).

71 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: remifentanyl działania niepożądane Bardzo często: Hipotensja. Nudności, wymioty. Zaparcia (konieczny -monitoring, leki prokinetyczne, Lactulosa). Często: Depresja oddechowa, która nie jest groźna dla pacjenta OIT wentylowanego respiratorem. Sporadycznie: Bradykardia. Bezruch komór serca. Uczulenie.

72 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: remifentanyl dawkowanie 1. Rozpocząd infuzję od 6 g/ kg/ godz. 2. Jeśli zachodzi potrzeba - zwiększyd prędkośd o 1,5 g/ kg/ godz. co 5 minut mg fiolkę remifentanylu rozpuścid w 50 ml (1 ml = 0,1 mg). 4. Jeżeli przy prędkości wlewu 12 g/ kg/ godz.: Brak właściwego poziomu SAS: Dołączyd propofol maks.- 4 mg/ kg/ godz. + 1 mg midazolamu. Brak właściwego poziomu IP: Można zwiększyd dawkę maks. do 45 g/ kg/ godz.

73 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: remifentanyl zakooczenie terapii Stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu do 6 g/ kg/ godz. w ciągu 1 godziny poprzedzającej rozintubowanie. Po rozintubowaniu szybkośd zmniejszad o 25% co 10 minut, aż do zatrzymania wlewu - w międzyczasie włączenie alternatywnych leków przeciwbólowych. Przepłukanie kaniuli po zakooczeniu wlewu.

74 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: remifentanyl zakooczenie terapii Remifentanyl podobnie jak inne opioidy może wywoład uzależnienie. W KAiIT USK im. WAM-CSW w Łodzi stosowana jest: Klonidyna w dawce 3x g/ dobę. Klonidyna: Zmniejsza nadmierne (w zespole odstawienia) pobudzenie neuronów, szczególnie noradrenergicznych oraz struktur jądra miejsca sinawego.

75 czynności farmakologiczne - sedacja oparta na lekach przeciwbólowych Opioidowe środki przeciwbólowe. Sterowana przez pacjenta. Lek Dawka (mg) Karencja (min.) Morfina 0, Fentanyl 0,02 0,1 3-10

76 czynności farmakologiczne użycie środków zwiotczających mięśnie Środki zwiotczające mięśnie: ARDS, ze znacznymi trudnościami w prowadzeniu wentylacji mechanicznej. Ciężkie zamknięte obrażenie czaszkowo-mózgowe z podwyższeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Tężec.

77 Dziękuję http//: