Wniosek o ubezpieczenie MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU

Transkrypt

1 Pieczęć jednostki organizacyjnej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Wniosek o ubezpiecze MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU I. INFORMACJE OGÓLNE. Ubezpieczający /nazwa/:.... Adres /siedziba/:.... Telefon:... fax: REGON... NIP Ubezpieczony /nazwa/: 6. Adres /siedziba/: Telefon:... fax: REGON... NIP Okres : od do 0. Numer prowadzonej działalności wedł klasyfikacji PKD:.... Rodzaj prowadzonej działalności: handlowa usłowa produkcyjna inna /prosimy opisa ć/.... Działalność uboczna:.... Rodzaj prowadzonej księgowości:.... Ubezpieczony jest podatnikiem podatku VAT: 5. Kontynuacja w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group, rok kontynuacji Czy w okresie ostatnich lat miały miejsce szkody? / prosimy podać/: Data szkody Przyczyna szkody Wielko ść szkody Wysoko ść otrzymanego odszkodowania Do okresu w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group wlicza się okres gdy Ubezpieczyciel ten działał pod nazwą TUiR CIGNA STU S.A. 7. Sposób płatności składki: gotówką przelewem na rachunek InterRisk S.A. Vienna Insurance Group jednorazowo ratal, ilość rat:... IR/W/KR/M9

2 8. Wnioskowany zakres : wnioskowany zakres mienia z wyłączem gotówki: kradzież z włamam i rabunek wandalizm wnioskowany zakres gotówki: kradzież z włamam rabunek podczas transportu 9. Wnioskowane klauzule indywidualne wraz z limitami i franszyzami /jeżeli występują/: II. INFORMACJE SZCZEGÓŁ OWE. Miejsce /adres wraz z kodem pocztowym/: /w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania dla każdej lokalizacji oddziel/. Rodzaj ubezpieczanego obiektu: biuro magazyn sklep hurtownia zakład usłowy zakład produkcyjny inny /podać jaki/.... : ) maszyny, urządzenia, wyposaże: 5 ) niskocenne składniki majątku: 5 /8

3 ) środki obrotowe: 5 ) gotówka: gotówka w lokalu KR gotówka w lokalu R gotówka podczas transportu TR maksymalny limit gotówki dla jednego transportu: liczba transportów w okresie : limit dla transportów w obrębie miejscowości oznaczonej w umowie: limit dla transportów na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej: gotówka w lokalach KR+R+TR OM w ubezpieczeniu wedł obrotów miesięcznych suma średnich miesięcznych kwot gotówki: podejmowanej z banków i odprowadzanej do banków: pochodzącej z innych bieżących wpływów: dla banków (ogólna suma obrotów gotówki): 5) pozostałe mie: mie osób trzecich WR mie pracownicze WR * Zakres: KR - kradzież z włamam, R - rabunek, W - wandalizm, TR - gotówka podczas transportu ** WKB - wartość księgowa brutto, - wartość odtworzeniowa, WR - wartość rzeczywista, - wartość nominalna *** SS - sumy stałe, SZ - sumy zmienne, - pierwsze ryzyko, OM - gotówka wedł obrotów miesięcznych. Czy suma została ustalona w wysokości obejmującej podatek VAT: dla wszystkich pozycji dla pozycji Limit odpowiedzialności dla szkód powstałych wskutek wandalizmu: do wysokości sum odrębny limit w wysokości: Franszyza redukcyjna dla szkód powstałych wskutek wandalizmu: w iej wysokości, jak dla pozostałych ryzyk odrębna franszyza w wysokości: W ubezpieczeniu gotówki podczas transportu prosimy podać miejscowość, w obrębie której dokonywane będą transporty:... /8

4 8. Opis otoczenia miejsca : Czy praca w firmie przebiega całodobowo?, w godzinach Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe /czynne i sprawne/: ) Elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu chronionym: transmisja informacji do: zasięg czujek ruchu, w jakich znajdują się pomieszczeniach... ) Elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym: transmisja informacji do: ) Obiekt podłączony do komputerowego systemu dyskretnego ostrzegania /alarm z monitoringiem/: transmisja informacji do: umowny czas przybycia brygady interwencyjnej:... minut od odbioru sygnału ) Oświetle całej posesji: 5) Ogrodze całej posesji: 6) Kraty w oknach?, w następujących pomieszczeniach: 7) W drzwiach zewnętrznych są zamontowane zamki atestowane? , prosimy podać rodzaje i ilość zamków... W przypadku lokalu najmowanego prosimy podać czy zamki w drzwiach wejściowych do lokalu są atestowane? 8) Drzwi o zwiększonej odporności na włama potwierdzonej stosownym świadectwem kwalifikacyjnym:,typ... 9) Szyby / posiadające stosowne świadectwa kwalifikacyjne/: pancerne, typ... przeciwwłamaniowe, typ... bezpieczne, typ... 0) Inne rodzaje zabezpieczeń /prosimy podać jakie/:.... Dozór własny: prosimy podać czy: ) h/dobę w godz...., ilość osób na zmia:... ) pracownicy ochrony są uzbrojeni? ) jest łączność radiowa z policją lub drużyną interwencyjną? ) jest prowadzona ewidencja pojazdów wjeżdżających na teren obiektu? 5) jest prowadzona ewidencja osób wchodzących na teren obiektu? 6) jest wykonywany obchód całego obiektu?, z częstotliwością.... Dozór obcy /ochrona/:, prosimy podać czy: ) h/dobę w godz...., ilość osób na zmia: ) pracownicy ochrony są uzbrojeni? ) jest łączność radiowa z policją lub drużyną interwencyjną? ) jest prowadzona ewidencja pojazdów wjeżdżających na teren obiektu? 5) jest prowadzona ewidencja osób wchodzących na teren obiektu? 6) jest wykonywany obchód całego obiektu?, z częstotliwością... Prosimy podać nazwę Agencji Ochrony Mienia... oraz odpowiedzieć na poniższe pytania: ) Czy Agencja posiada ważną polisę OC zawodowej / kontraktowej? zakład ubezpieczeń... wysokość sumy gwarancyjnej:... /8

5 ) Od kiedy Ubezpieczający współpracuje z ww. Agencją Ochrony Mienia?... ) Czy współpraca z Agencją Ochrony Mienia odbywa się na podstawie umowy? Jeśli Ubezpieczającym jest najmujący lokal / obiekt prosimy o poda czy najemca posiada podpisaną umowę z Agencją Ochrony Mienia?. Sposób przechowywania gotówki: ) w skarbcu: w szafach pancernych w szafach stalowo-betonowych ) w pokoju skarbcowym: w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej ) w pomieszczeniach kasowych: w kasecie stalowej lub kasie fiskalnej w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej w szafie stalowej w kasie stalowej ) Czy ww. schowek, w którym jest przechowywana gotówka jest trwale przymocowany do podłoża?. Sposób dokonywania transportu gotówki z podam technicznych środków zabezpieczenia. Prosimy podać informację, czy przewozy gotówki są konwojowane Przez kogo dokonywany jest transport gotówki? Prosimy zrobić szkic sytuacyjny budynku / budynków, w których znajduje się ubezpieczone mie oznaczając wejścia, wyjścia, drogi ewakuacyjne, dojazdowe, ogrodzenia, budynki przyległe oraz elementy mogące mieć wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego: UWAGA Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeżeli ilość miejsca na odpowiedź jest wystarczająca, prosimy o dołącze odpowiedzi na dodatkowej kartce - załączniku. Wniosek i ewentualne załączniki powinny posiadać datę wystawienia i być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania firmy. Przy podpisach prosimy odbić pieczątki imienne. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo rozpoczęcia procedury rozpatrywania wniosku od dnia otrzymania wszystkich danych oraz dokumentów zbędnych do oceny ryzyka. Nijszym oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne z istjącym stanem rzeczy oraz że zostały zatajone żadne fakty. Przyjmuję do wiadomości, że nijszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze m informacjami może stanowićpodstawęumowy oraz jej integralną część. Podpisa nijszego wniosku zobowiązuje wnioskodawcy ani InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do zawarcia umowy. Nijszym oświadczam, ż e owu mienia od kradzie ży z włamam i rabunku, zatwierdzon e uchwałą nr /008 Zarządu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z dnia r. zosta ły mi dor ę czon e przed zawarciem umowy i po zapoznaniu si ę z ich treścią sk ł adam nijszy wniosek.... Miejscowość, data... Pieczęć i podpis przedstawiciela InterRisk S.A. Vienna Insurance Group 5/8

6 III. IOSEK DODATKOWY DO UBEZPIECZENIA MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU - IOSEK O UBEZPIECZENIE WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH (KLAUZULA KCS 9) ORAZ SZYB I INNYCH ZEDMIOTÓW OD STŁUCZENIA (KLAUZULA KCS 0) /w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania dla każdej lokalizacji oddziel/. Ubezpieczający /nazwa/:.... Adres /siedziba/:.... Ubezpieczony /nazwa/:.... Adres /siedziba/: Numer prowadzonej działalności wedł klasyfikacji PKD: Rodzaj prowadzonej księgowości: Okres : od do 8. Miejsce /adres/: /zabezpieczenia przeciwkradzieżowe zgodne z informacjami podanymi we wniosku o ubezpiecze mienia od kradzieży z włamam i rabunku/ 9. Czy w okresie ostatnich lat miały miejsce szkody?, prosimy podać: Data szkody Przyczyna szkody Wielko ść szkody Wysokość otrzymanego odszkodowania UBEZPIECZENIE WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH (KLAUZULA KCS 9) 0. Wnioskowany zakres : kradzież z włamam rabunek podczas transportu. : ) Wartości pieniężne zgłaszane do : czeki, weksle, akcje na okaziciela dopuszczone do publicznego obrotu, obligacje na okaziciela dopuszczone do publicznego obrotu, znaczki skarbowe, znaczki pocztowe będące aktual w obiegu, bilety komunikacji publicznej, złoto, srebro, kamie szlachetne i perły, a że platyna i pozostałe metale z grupy platynowców, wyroby ze złota, srebra, kamieni szlachetnych i pereł, a że platyny i pozostałych metali z grupy platynowców. 6/8

7 ) Limity odpowiedzialności: wartości pieniężne w lokalu KR wartości pieniężne w lokalu R wartości pieniężne podczas transportu TR maksymalny limit wartości pieniężnych dla jednego transportu: liczba transportów w okresie : limit dla transportów w obrębie miejscowości oznaczonej w umowie: limit dla transportów na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej: * Zakres: KR - kradzież z włamam, R - rabunek, TR - wartości pieniężne podczas transportu ** - wartość nominalna *** - pierwsze ryzyko. W ubezpieczeniu wartości pieniężnych podczas transportu prosimy podać miejscowość, w obrębie której dokonywane będą transporty:.... Sposób przechowywania wartości pieniężnych: ) w skarbcu: w szafach pancernych w szafach stalowo-betonowych ) w pokoju skarbcowym: w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej ) w pomieszczeniach kasowych: w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej w szafie stalowej w kasie stalowej ) Czy ww. schowek, w którym jest przechowywana gotówka jest trwale przymocowany do podłoża?. Sposób dokonywania transportu wartości pieniężnych z podam technicznych środków zabezpieczenia. Prosimy podać informację, czy przewozy gotówki są konwojowane Przez kogo dokonywany jest transport wartości pieniężnych? UBEZPIECZENIE SZYB I INNYCH ZEDMIOTÓW OD STŁUCZENIA (KLAUZULA KCS 0) 6. : ) Przedmioty zgłaszane do : oszkle ścian i dachów, szyby okienne i drzwiowe, w tym szyby przeciwporaniowe, przeciwwłamaniowe i kuloodporne, płyty szklane stanowiące składową część mebli, gablot reklamowych, kontuarów, stołów i lad sprzedażnych, przegrody ścienne, osłony kontuarów, boksów i kabin, lustra wiszące, stojące i zamontowane na stałe, szyldy i transparenty, witraże, rurki neonowe i tablice świetlne, wykładziny szklane i kamienne, markizy z tworzyw sztucznych. 7/8

8 ) Limity odpowiedzialności: oszkle ścian i dachów szyby okienne i drzwiowe, w tym szyby przeciwporaniowe, przeciwwłamaniowe i kuloodporne płyty szklane stanowiące składową część mebli, gablot reklamowych, kontuarów, stołów i lad sprzedażnych przegrody ścienne, osłony kontuarów, boksów i kabin lustra wiszące, stojące i zamontowane na stałe szyldy i transparenty witraże rurki neonowe i tablice świetlne wykładziny szklane i kamienne markizy z tworzyw sztucznych tablice reklamowe usytuowane przy trasach komunikacyjnych ustawie rusztowań 7. Krótki opis przedmiotów (ilość, wymiary i rodzaj materiału, z którego wykonano dany przedmiot, opis znaków i napisów reklamowych na przedmiocie oraz rodzaj materiału, z jakiego zostały wykonane, wysokość na jakiej umieszczone są neony i tablice świetlne itd.): UWAGA Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeżeli ilość miejsca na odpowiedź jest wystarczająca, prosimy o dołącze odpowiedzi na dodatkowej kartce - załączniku. Wniosek i ewentualne załączniki powinny posiadać datę wystawienia i być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania firmy. Przy podpisach prosimy odbić pieczątki imienne. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo rozpoczęcia procedury rozpatrywania wniosku od dnia otrzymania wszystkich danych oraz dokumentów zbędnych do oceny ryzyka. Nijszym oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne z istjącym stanem rzeczy oraz że zostały zatajone żadne fakty. Przyjmuję do wiadomości, że nijszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze m informacjami może stanowićpodstawęumowy oraz jej integralną część. Podpisa nijszego wniosku zobowiązuje wnioskodawcy ani InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do zawarcia umowy. Nijszym oświadczam, ż e owu mienia od kradzie ży z włamam i rabunku, zatwierdzon e uchwałą nr /008 Zarządu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z dnia r. zosta ły mi dor ę czon e przed zawarciem umowy i po zapoznaniu si ę z ich treścią sk ł adam nijszy wniosek.... Miejscowość, data... Pieczęć i podpis przedstawiciela InterRisk S.A. Vienna Insurance Group 8/8