Wniosek o ubezpieczenie MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o ubezpieczenie MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU"

Transkrypt

1 Pieczęć jednostki organizacyjnej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Wniosek o ubezpiecze MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU I. INFORMACJE OGÓLNE. Ubezpieczający /nazwa/:.... Adres /siedziba/:.... Telefon:... fax: REGON... NIP Ubezpieczony /nazwa/: 6. Adres /siedziba/: Telefon:... fax: REGON... NIP Okres : od do 0. Numer prowadzonej działalności wedł klasyfikacji PKD:.... Rodzaj prowadzonej działalności: handlowa usłowa produkcyjna inna /prosimy opisa ć/.... Działalność uboczna:.... Rodzaj prowadzonej księgowości:.... Ubezpieczony jest podatnikiem podatku VAT: 5. Kontynuacja w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group, rok kontynuacji Czy w okresie ostatnich lat miały miejsce szkody? / prosimy podać/: Data szkody Przyczyna szkody Wielko ść szkody Wysoko ść otrzymanego odszkodowania Do okresu w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group wlicza się okres gdy Ubezpieczyciel ten działał pod nazwą TUiR CIGNA STU S.A. 7. Sposób płatności składki: gotówką przelewem na rachunek InterRisk S.A. Vienna Insurance Group jednorazowo ratal, ilość rat:... IR/W/KR/M9

2 8. Wnioskowany zakres : wnioskowany zakres mienia z wyłączem gotówki: kradzież z włamam i rabunek wandalizm wnioskowany zakres gotówki: kradzież z włamam rabunek podczas transportu 9. Wnioskowane klauzule indywidualne wraz z limitami i franszyzami /jeżeli występują/: II. INFORMACJE SZCZEGÓŁ OWE. Miejsce /adres wraz z kodem pocztowym/: /w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania dla każdej lokalizacji oddziel/. Rodzaj ubezpieczanego obiektu: biuro magazyn sklep hurtownia zakład usłowy zakład produkcyjny inny /podać jaki/.... : ) maszyny, urządzenia, wyposaże: 5 ) niskocenne składniki majątku: 5 /8

3 ) środki obrotowe: 5 ) gotówka: gotówka w lokalu KR gotówka w lokalu R gotówka podczas transportu TR maksymalny limit gotówki dla jednego transportu: liczba transportów w okresie : limit dla transportów w obrębie miejscowości oznaczonej w umowie: limit dla transportów na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej: gotówka w lokalach KR+R+TR OM w ubezpieczeniu wedł obrotów miesięcznych suma średnich miesięcznych kwot gotówki: podejmowanej z banków i odprowadzanej do banków: pochodzącej z innych bieżących wpływów: dla banków (ogólna suma obrotów gotówki): 5) pozostałe mie: mie osób trzecich WR mie pracownicze WR * Zakres: KR - kradzież z włamam, R - rabunek, W - wandalizm, TR - gotówka podczas transportu ** WKB - wartość księgowa brutto, - wartość odtworzeniowa, WR - wartość rzeczywista, - wartość nominalna *** SS - sumy stałe, SZ - sumy zmienne, - pierwsze ryzyko, OM - gotówka wedł obrotów miesięcznych. Czy suma została ustalona w wysokości obejmującej podatek VAT: dla wszystkich pozycji dla pozycji Limit odpowiedzialności dla szkód powstałych wskutek wandalizmu: do wysokości sum odrębny limit w wysokości: Franszyza redukcyjna dla szkód powstałych wskutek wandalizmu: w iej wysokości, jak dla pozostałych ryzyk odrębna franszyza w wysokości: W ubezpieczeniu gotówki podczas transportu prosimy podać miejscowość, w obrębie której dokonywane będą transporty:... /8

4 8. Opis otoczenia miejsca : Czy praca w firmie przebiega całodobowo?, w godzinach Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe /czynne i sprawne/: ) Elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu chronionym: transmisja informacji do: zasięg czujek ruchu, w jakich znajdują się pomieszczeniach... ) Elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym: transmisja informacji do: ) Obiekt podłączony do komputerowego systemu dyskretnego ostrzegania /alarm z monitoringiem/: transmisja informacji do: umowny czas przybycia brygady interwencyjnej:... minut od odbioru sygnału ) Oświetle całej posesji: 5) Ogrodze całej posesji: 6) Kraty w oknach?, w następujących pomieszczeniach: 7) W drzwiach zewnętrznych są zamontowane zamki atestowane? , prosimy podać rodzaje i ilość zamków... W przypadku lokalu najmowanego prosimy podać czy zamki w drzwiach wejściowych do lokalu są atestowane? 8) Drzwi o zwiększonej odporności na włama potwierdzonej stosownym świadectwem kwalifikacyjnym:,typ... 9) Szyby / posiadające stosowne świadectwa kwalifikacyjne/: pancerne, typ... przeciwwłamaniowe, typ... bezpieczne, typ... 0) Inne rodzaje zabezpieczeń /prosimy podać jakie/:.... Dozór własny: prosimy podać czy: ) h/dobę w godz...., ilość osób na zmia:... ) pracownicy ochrony są uzbrojeni? ) jest łączność radiowa z policją lub drużyną interwencyjną? ) jest prowadzona ewidencja pojazdów wjeżdżających na teren obiektu? 5) jest prowadzona ewidencja osób wchodzących na teren obiektu? 6) jest wykonywany obchód całego obiektu?, z częstotliwością.... Dozór obcy /ochrona/:, prosimy podać czy: ) h/dobę w godz...., ilość osób na zmia: ) pracownicy ochrony są uzbrojeni? ) jest łączność radiowa z policją lub drużyną interwencyjną? ) jest prowadzona ewidencja pojazdów wjeżdżających na teren obiektu? 5) jest prowadzona ewidencja osób wchodzących na teren obiektu? 6) jest wykonywany obchód całego obiektu?, z częstotliwością... Prosimy podać nazwę Agencji Ochrony Mienia... oraz odpowiedzieć na poniższe pytania: ) Czy Agencja posiada ważną polisę OC zawodowej / kontraktowej? zakład ubezpieczeń... wysokość sumy gwarancyjnej:... /8

5 ) Od kiedy Ubezpieczający współpracuje z ww. Agencją Ochrony Mienia?... ) Czy współpraca z Agencją Ochrony Mienia odbywa się na podstawie umowy? Jeśli Ubezpieczającym jest najmujący lokal / obiekt prosimy o poda czy najemca posiada podpisaną umowę z Agencją Ochrony Mienia?. Sposób przechowywania gotówki: ) w skarbcu: w szafach pancernych w szafach stalowo-betonowych ) w pokoju skarbcowym: w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej ) w pomieszczeniach kasowych: w kasecie stalowej lub kasie fiskalnej w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej w szafie stalowej w kasie stalowej ) Czy ww. schowek, w którym jest przechowywana gotówka jest trwale przymocowany do podłoża?. Sposób dokonywania transportu gotówki z podam technicznych środków zabezpieczenia. Prosimy podać informację, czy przewozy gotówki są konwojowane Przez kogo dokonywany jest transport gotówki? Prosimy zrobić szkic sytuacyjny budynku / budynków, w których znajduje się ubezpieczone mie oznaczając wejścia, wyjścia, drogi ewakuacyjne, dojazdowe, ogrodzenia, budynki przyległe oraz elementy mogące mieć wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego: UWAGA Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeżeli ilość miejsca na odpowiedź jest wystarczająca, prosimy o dołącze odpowiedzi na dodatkowej kartce - załączniku. Wniosek i ewentualne załączniki powinny posiadać datę wystawienia i być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania firmy. Przy podpisach prosimy odbić pieczątki imienne. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo rozpoczęcia procedury rozpatrywania wniosku od dnia otrzymania wszystkich danych oraz dokumentów zbędnych do oceny ryzyka. Nijszym oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne z istjącym stanem rzeczy oraz że zostały zatajone żadne fakty. Przyjmuję do wiadomości, że nijszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze m informacjami może stanowićpodstawęumowy oraz jej integralną część. Podpisa nijszego wniosku zobowiązuje wnioskodawcy ani InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do zawarcia umowy. Nijszym oświadczam, ż e owu mienia od kradzie ży z włamam i rabunku, zatwierdzon e uchwałą nr /008 Zarządu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z dnia r. zosta ły mi dor ę czon e przed zawarciem umowy i po zapoznaniu si ę z ich treścią sk ł adam nijszy wniosek.... Miejscowość, data... Pieczęć i podpis przedstawiciela InterRisk S.A. Vienna Insurance Group 5/8

6 III. IOSEK DODATKOWY DO UBEZPIECZENIA MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU - IOSEK O UBEZPIECZENIE WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH (KLAUZULA KCS 9) ORAZ SZYB I INNYCH ZEDMIOTÓW OD STŁUCZENIA (KLAUZULA KCS 0) /w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o odpowiedzi na poniższe pytania dla każdej lokalizacji oddziel/. Ubezpieczający /nazwa/:.... Adres /siedziba/:.... Ubezpieczony /nazwa/:.... Adres /siedziba/: Numer prowadzonej działalności wedł klasyfikacji PKD: Rodzaj prowadzonej księgowości: Okres : od do 8. Miejsce /adres/: /zabezpieczenia przeciwkradzieżowe zgodne z informacjami podanymi we wniosku o ubezpiecze mienia od kradzieży z włamam i rabunku/ 9. Czy w okresie ostatnich lat miały miejsce szkody?, prosimy podać: Data szkody Przyczyna szkody Wielko ść szkody Wysokość otrzymanego odszkodowania UBEZPIECZENIE WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH (KLAUZULA KCS 9) 0. Wnioskowany zakres : kradzież z włamam rabunek podczas transportu. : ) Wartości pieniężne zgłaszane do : czeki, weksle, akcje na okaziciela dopuszczone do publicznego obrotu, obligacje na okaziciela dopuszczone do publicznego obrotu, znaczki skarbowe, znaczki pocztowe będące aktual w obiegu, bilety komunikacji publicznej, złoto, srebro, kamie szlachetne i perły, a że platyna i pozostałe metale z grupy platynowców, wyroby ze złota, srebra, kamieni szlachetnych i pereł, a że platyny i pozostałych metali z grupy platynowców. 6/8

7 ) Limity odpowiedzialności: wartości pieniężne w lokalu KR wartości pieniężne w lokalu R wartości pieniężne podczas transportu TR maksymalny limit wartości pieniężnych dla jednego transportu: liczba transportów w okresie : limit dla transportów w obrębie miejscowości oznaczonej w umowie: limit dla transportów na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej: * Zakres: KR - kradzież z włamam, R - rabunek, TR - wartości pieniężne podczas transportu ** - wartość nominalna *** - pierwsze ryzyko. W ubezpieczeniu wartości pieniężnych podczas transportu prosimy podać miejscowość, w obrębie której dokonywane będą transporty:.... Sposób przechowywania wartości pieniężnych: ) w skarbcu: w szafach pancernych w szafach stalowo-betonowych ) w pokoju skarbcowym: w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej ) w pomieszczeniach kasowych: w szafie pancernej w szafie stalowo-betonowej w szafie stalowej w kasie stalowej ) Czy ww. schowek, w którym jest przechowywana gotówka jest trwale przymocowany do podłoża?. Sposób dokonywania transportu wartości pieniężnych z podam technicznych środków zabezpieczenia. Prosimy podać informację, czy przewozy gotówki są konwojowane Przez kogo dokonywany jest transport wartości pieniężnych? UBEZPIECZENIE SZYB I INNYCH ZEDMIOTÓW OD STŁUCZENIA (KLAUZULA KCS 0) 6. : ) Przedmioty zgłaszane do : oszkle ścian i dachów, szyby okienne i drzwiowe, w tym szyby przeciwporaniowe, przeciwwłamaniowe i kuloodporne, płyty szklane stanowiące składową część mebli, gablot reklamowych, kontuarów, stołów i lad sprzedażnych, przegrody ścienne, osłony kontuarów, boksów i kabin, lustra wiszące, stojące i zamontowane na stałe, szyldy i transparenty, witraże, rurki neonowe i tablice świetlne, wykładziny szklane i kamienne, markizy z tworzyw sztucznych. 7/8

8 ) Limity odpowiedzialności: oszkle ścian i dachów szyby okienne i drzwiowe, w tym szyby przeciwporaniowe, przeciwwłamaniowe i kuloodporne płyty szklane stanowiące składową część mebli, gablot reklamowych, kontuarów, stołów i lad sprzedażnych przegrody ścienne, osłony kontuarów, boksów i kabin lustra wiszące, stojące i zamontowane na stałe szyldy i transparenty witraże rurki neonowe i tablice świetlne wykładziny szklane i kamienne markizy z tworzyw sztucznych tablice reklamowe usytuowane przy trasach komunikacyjnych ustawie rusztowań 7. Krótki opis przedmiotów (ilość, wymiary i rodzaj materiału, z którego wykonano dany przedmiot, opis znaków i napisów reklamowych na przedmiocie oraz rodzaj materiału, z jakiego zostały wykonane, wysokość na jakiej umieszczone są neony i tablice świetlne itd.): UWAGA Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeżeli ilość miejsca na odpowiedź jest wystarczająca, prosimy o dołącze odpowiedzi na dodatkowej kartce - załączniku. Wniosek i ewentualne załączniki powinny posiadać datę wystawienia i być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentowania firmy. Przy podpisach prosimy odbić pieczątki imienne. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo rozpoczęcia procedury rozpatrywania wniosku od dnia otrzymania wszystkich danych oraz dokumentów zbędnych do oceny ryzyka. Nijszym oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne z istjącym stanem rzeczy oraz że zostały zatajone żadne fakty. Przyjmuję do wiadomości, że nijszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze m informacjami może stanowićpodstawęumowy oraz jej integralną część. Podpisa nijszego wniosku zobowiązuje wnioskodawcy ani InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do zawarcia umowy. Nijszym oświadczam, ż e owu mienia od kradzie ży z włamam i rabunku, zatwierdzon e uchwałą nr /008 Zarządu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z dnia r. zosta ły mi dor ę czon e przed zawarciem umowy i po zapoznaniu si ę z ich treścią sk ł adam nijszy wniosek.... Miejscowość, data... Pieczęć i podpis przedstawiciela InterRisk S.A. Vienna Insurance Group 8/8

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK Pieczęć jednostki organizacyjnej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Ubezpieczający /nazwa/:... 2. Adres /siedziba/: -... 3.

Bardziej szczegółowo

liczba pracowników ok. 260 osób

liczba pracowników ok. 260 osób Miejsca ubezpieczenia Załącznik nr 5 do SIWZ ul. Karasia 15, Leszno; ul. Przemysłowa 10, Leszno; ul. Wałowa 5, Leszno; ul. Lipowa 32, Leszno; Al. Jana Pawła II 21, Leszno; Al. Jana Pawła II 23, Leszno;

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWA OFERTA UBEZPIECZENIA PAKIET I

KOMPLEKSOWA OFERTA UBEZPIECZENIA PAKIET I 14/2015/N/Wisła 1 ZBIORCZE ZESTAWIENIE OFERT dla zamówienia publicznego 14/2015/N/Wisła: Usługa kompleksowego ubezpieczenia gminy Wisła wraz z jednostkami organizacyjnymi otwartych w dniu 25 lutego 2015

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS F 063-01

SUPRA BROKERS F 063-01 Strona 1 z 6 F 063-01 Data:.. ANKIETA DO PRZETARGU NA UBEZPIECZENIE: Nazwa podmiotu:. Adres:... telefon:... faks:... e-mail:... Dyrektor/Prezes:.. Osoba do kontaktów:... tel.:... Przedmiot działalności:...

Bardziej szczegółowo

ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ

ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ I - mienie od wszystkich ryzyk I PRZEDSZKOLA 1. Budynki wraz z infrastrukturą techniczną ALR SS O 33 011

Bardziej szczegółowo

Program ubezpieczenia dla sieci franczyzobiorców. F.P.H. Massive

Program ubezpieczenia dla sieci franczyzobiorców. F.P.H. Massive dawniej CIGNA STU S.A. Program ubezpieczenia dla sieci franczyzobiorców F.P.H. Massive Ubezpieczyciel: Towarzystwo Ubezpieczeń InterRisk S.A. Oddział Warszawa III 01-793 Warszawa, ul.rydygiera 21 NIP 526-00-38-806

Bardziej szczegółowo

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia 22.03.2011r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia 22.03.2011r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia 22.03.2011r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group Zarząd INPRO SA ( Spółka ) informuje, iŝ w dniu 21

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Gimnazjum nr 3 im. "Przyjaciół Ziemi" adres jednostki ul. Powstańców 6 43-173 Łaziska Górne kierownik / dyrektor jednostki Ewa Wieczorek nr telefonu 32 7370117 nr faksu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącymi postępowania p.n. Kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

OFERTA CENOWA. Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz : ... (pełna nazwa wykonawcy) ... (adres siedziby wykonawcy)

OFERTA CENOWA. Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz : ... (pełna nazwa wykonawcy) ... (adres siedziby wykonawcy) Załącznik nr 3 do cenowej... (Pieczęć firmowa z adresem Wykonawcy) OFERTA CENOWA Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz :... (pełna nazwa wykonawcy)... (adres siedziby wykonawcy)

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Urząd Miejski - Wydział Infrastruktury Miejskiej, Inwestycji i Remontów adres jednostki Łaziska Górne, Plac Ratuszowy 1 kierownik / dyrektor jednostki Burmistrz Miasta

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych nazwa jednostki SZKOŁA PODSTAWOWA NR 2 adres jednostki UL. CIESZYŃSKA 12, 43-170 ŁAZISKA GÓRNE kierownik / dyrektor jednostki GRAŻYNA TKOCZ nr telefonu 32/2242274 nr faksu 32/2242274 e-mail sp2_laziska@interia.pl

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. 1... zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna

FORMULARZ OFERTY. 1... zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna ZAŁĄCZNIK NR 2 Nazwa firmy wykonawcy... Kod, miejscowość... Województwo... Ulica, nr domu, nr lokalu... REGON... NIP... Numer telefonu Wykonawcy... Numer faxu Wykonawcy... Firmowy adres email Wykonawcy......,

Bardziej szczegółowo

Rozdział V: Istotne dla stron postanowienia umowy: UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

Rozdział V: Istotne dla stron postanowienia umowy: UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie - Koźlu PZD.272.9.2014 Rozdział V: Istotne dla stron postanowienia umowy: UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie

Bardziej szczegółowo

STRONA TYTUŁOWA OFERTY

STRONA TYTUŁOWA OFERTY Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz oferty STRONA TYTUŁOWA OFERTY dotyczy: przetargu nieograniczonego o wartości przekraczającej kwotę 134 000 EURO, na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Uniwersyteckiego

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Zespół Ekonomiczny Placówek Oświatowych adres jednostki ul. Świerczewskiego 1 kierownik / dyrektor jednostki Monika Wojtas nr telefonu 32 2241 774, 32 2242 128 nr faksu

Bardziej szczegółowo

Kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Warszawa Ursynów OFERTA. Siedziba: Numer telefonu: Numer faksu:

Kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Warszawa Ursynów OFERTA. Siedziba: Numer telefonu: Numer faksu: (pieczęć firmowa Wykonawcy) OFERTA Dane Wykonawcy Nazwa: Siedziba: Numer telefonu: Numer faksu: Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji: REGON: NIP: Numer konta Wykonawcy: Dane Zamawiającego:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA

FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY - MODYFIKACJA 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na usługę Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Zespołu

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Wydział Komunalny adres jednostki Plac Ratuszowy 1a kierownik / dyrektor jednostki nr telefonu nr faksu e-mail wk@laziska.pl NIP Regon PKD/EKD osoba wypełniajaca formularz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK UTRATY LUB USZKODZENIA

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK UTRATY LUB USZKODZENIA WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK UTRATY LUB USZKODZENIA A. CZ OGNIOWA I. DANE OGÓLNE 1. Nazwa firmy i adres Ubezpieczaj cego. 2. Nazwa firmy i adres Ubezpieczonego, je eli jest inn osob

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a.

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a. ... /pieczęć adresowa firmy Wykonawcy/ FORMULARZ CENOWY Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Rodzaj ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia Budynki i budowle

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZAJĄCY: Gmina Ożarów Mazowiecki, 05-850 Ożarów Mazowiecki ul. Kolejowa 2, REGON 000530608, NIP 118-17-66-202.

UBEZPIECZAJĄCY: Gmina Ożarów Mazowiecki, 05-850 Ożarów Mazowiecki ul. Kolejowa 2, REGON 000530608, NIP 118-17-66-202. Załącznik Nr 3 do SIWZ UBEZPIECZAJĄCY: Gmina Ożarów Mazowiecki, 05-850 Ożarów Mazowiecki ul. Kolejowa 2, REGON 000530608, NIP 118-17-66-202. OKRES UBEZPIECZENIA 15.09.2012 14.09.2014 PŁATNOŚĆ SKŁADKI kwartalne

Bardziej szczegółowo

Taryfa za ubezpieczenie INTER Lokum zatwierdzona uchwałą Zarządu TU Inter Polska S.A. nr 38/2012 z dnia 26.07.2012r. Postanowienia wspólne

Taryfa za ubezpieczenie INTER Lokum zatwierdzona uchwałą Zarządu TU Inter Polska S.A. nr 38/2012 z dnia 26.07.2012r. Postanowienia wspólne Taryfa za ubezpieczenie INTER Lokum zatwierdzona uchwałą Zarządu TU Inter Polska S.A. nr 38/2012 z dnia 26.07.2012r. Postanowienia wspólne 1 1. Niniejsza taryfa ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Pieczątka Przedstawiciela Compensy .................. dn,.......... 2015 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DZIECI,

Bardziej szczegółowo

O F E R TA OFERTA CENOWA DLA ZADANIA A

O F E R TA OFERTA CENOWA DLA ZADANIA A Załącznik nr 2 do SIWZ Znak sprawy : OR.I.271.2.2013... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)... (miejscowość, data) Gmina Gnojno Gnojno 145 28-114 Gnojno O F E R TA Składając ofertę na ubezpieczenie interesów

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych.

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych. A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika nazwa jednostki Przedszkole nr 12 adres jednostki 44-217 Rybnik ul Zebrzydowicka 182 kierownik / dyrektor jednostki Felicja Henek nr

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. Znak sprawy: ZO/12/2013

Zapytanie ofertowe. Znak sprawy: ZO/12/2013 Zapytanie ofertowe Dotyczące świadczenia usługi ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenie mienia Zakładu Gospodarki Komunalnej w Szamotułach Sp. z o.o. Znak sprawy: ZO/12/2013 1. Nazwa

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY Załącznik Nr 2 do SWIZ...... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Na świadczenie usług w zakresie mienia i prowadzonej działalności dla Miejskiego Zakładu Komunikacji w Malborku spółki

Bardziej szczegółowo

Opis przedmiotu zamówienia

Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 4 Opis przedmiotu zamówienia Ubezpieczenie mienia MCK SOKÓŁ w Nowym Sączu od wszystkich ryzyk CZĘŚĆ I I. UBEZPIECZAJĄCY/UBEZPIECZONY Małopolskie Centrum Kultury SOKÓŁ 33-300 Nowy Sącz, ul.

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych nazwa jednostki Gimnazjum nr 1 im. Mikołaja Kopernika adres jednostki 43-170 Łaziska Górne, ul. Ogrodowa 48 kierownik / dyrektor jednostki mgr inż. Grażyna Mendecka nr telefonu 32 2241066 nr faksu 32 2241066

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych nazwa jednostki Przedszkole nr 6 im. Pod Topolą adres jednostki 43-173 Łaziska Górne ul. Kardynala Wyszyńskiego 27 kierownik / dyrektor jednostki Maria Bzdura nr telefonu 32 3343356 nr faksu 32 2243356

Bardziej szczegółowo

UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie - Koźlu PZD.272.4.2015 Rozdział V: Istotne dla stron postanowienia umowy: UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C Powiatowy Zarząd Dróg w Kędzierzynie

Bardziej szczegółowo

SIWZ Nr 132/2014/N/Bochnia PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 24 miesięcy:...

SIWZ Nr 132/2014/N/Bochnia PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 24 miesięcy:... Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W BOCHNI SZPITALA POWIATOWEGO IM. BŁ. MARTY WIECKIEJ SIWZ Nr 132/14/N/Bochnia PAKIET

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Przedszkole Nr 4 im. "Krainy Uśmiechu" adres jednostki ul. Mokierska 4, 43-173 Łaziska Górne kierownik / dyrektor jednostki mgr Bożena Mrowiec nr telefonu 32 224-35-40

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE Załącznik Nr 1 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁĄDU OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE 1. Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 6 F178. Wrocław, 18.02.2014 r.

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 6 F178. Wrocław, 18.02.2014 r. Strona 1 z 6 Wrocław, 18.02.2014 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Zakładu Usług Komunalnych w Strzegomiu Sp. z o.o. ODPOWIEDZI NA PYTANIA/ZMIANY DO SIWZ

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, 19.09.2012 r.

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, 19.09.2012 r. SUPRA BROKERS Strona 1 z 8 F178 Wrocław, 19.09.2012 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW w Koszalinie

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ. Modyfikacja treści SIWZ

Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ. Modyfikacja treści SIWZ Nr sprawy 341/6/10 Gubin 16 grudnia 2010 r. Wszyscy wykonawcy, którzy pobrali SIWZ Modyfikacja treści SIWZ Dotyczy zamówienia publicznego pod nazwą : Kompleksowe ubezpieczenie majątku oraz innych ryzyk

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Załącznik Nr 2 do SIWZ. (pieczęć wykonawcy) FORMULARZ OFERTA Dane dotyczące wykonawcy (wszystkich wykonawców w przypadku oferty wspólnej) Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:...

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Urząd Miasta Łaziska Górne Wydział Mienia Komunalnego adres jednostki 43-170 Łaziska Górne, ul. Energetyków 5 kierownik / dyrektor jednostki Harald Ferdus nr telefonu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ DO CZĘŚCI NR I

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ DO CZĘŚCI NR I FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ DO CZĘŚCI NR I Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącą przetargu p.n. Kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością

Bardziej szczegółowo

na rok szkolny 2015/2016

na rok szkolny 2015/2016 na rok szkolny 2015/2016 Pieczątka Przedstawiciela Compensy .................. dn,.......... 2015 Szanowni Państwo, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group ma przyjemność przedstawić

Bardziej szczegółowo

WARUNKI FAKULTATYWNE UBEZPIECZENIA. I. WARUNKI FAKULTATYWNE UBEZPIECZENIA (z wyłączeniem funduszu prewencyjnego) KRYTERIUM II (WAGA 15 %).

WARUNKI FAKULTATYWNE UBEZPIECZENIA. I. WARUNKI FAKULTATYWNE UBEZPIECZENIA (z wyłączeniem funduszu prewencyjnego) KRYTERIUM II (WAGA 15 %). Załącznik nr 9 do SIWZ-po zmianie WARUNKI FAKULTATYWNE UBEZPIECZENIA Niniejszym przyjmujemy następujące fakultatywne warunki ubezpieczenia: I. WARUNKI FAKULTATYWNE UBEZPIECZENIA (z wyłączeniem funduszu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1)

FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1) ZAŁĄCZNIK NR DO SIWZ FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1) Nazwa i adres Wykonawcy:... NIP.. REGON Tel. Fax. e-mail Wojewódzki Zarząd Dróg 6-042 Zielona Góra al. Niepodległości 32 Nawiązując do ogłoszenia

Bardziej szczegółowo

Wyjaśnienie Treści SIWZ III Ubezpieczenie majątku i interesu majątkowego Gminy Zbąszyń oraz ubezpieczenie łodzi motorowej należącej do Gminy Zbąszyń

Wyjaśnienie Treści SIWZ III Ubezpieczenie majątku i interesu majątkowego Gminy Zbąszyń oraz ubezpieczenie łodzi motorowej należącej do Gminy Zbąszyń Wyjaśnienie Treści SIWZ III Ubezpieczenie majątku i interesu majątkowego Gminy Zbąszyń oraz ubezpieczenie łodzi motorowej należącej do Gminy Zbąszyń Zbąszyń, dnia 05.03.2014 r. Sprawa nr: FPI.271.4.2014

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego Moja Przychodnia w Katowicach ul. PCK 1, 40-057 Katowice SPZLA/DZP/RJ/340 /2012 Katowice, dnia 10.09.2012 roku Wszyscy zainteresowani złożeniem oferty

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... 2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 12 miesięcy:...

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIA CONCORDIA SPÓŁDZIELCA

PROGRAM UBEZPIECZENIA CONCORDIA SPÓŁDZIELCA PROGRAM UBEZPIECZENIA CONCORDIA SPÓŁDZIELCA Program ubezpieczenia Concordia Spółdzielca jest skierowany do przedsiębiorstw działających na zasadach prawa spółdzielczego. 1. ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ

Bardziej szczegółowo

II. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej polisa nr OC-C 012928 na następujących warunkach:

II. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej polisa nr OC-C 012928 na następujących warunkach: Raport bieżący nr 15/2012 z dnia 21.03.2012 r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group Zarząd INPRO SA ( Spółka ) informuje, iż w dniu 21

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń SA Ogólne Warunki Ubezpieczenia Mienia od Kradzieży z Włamaniem i Rozboju mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 10.08.2007 r. I. Postanowienia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):

Bardziej szczegółowo

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury.

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury. Załącznik Nr 2 do SIWZ Pieczęd wykonawcy NIP:. (data) REGON: O F E R T A Zamawiający GMINA NIDZICA Plac Wolności 1 13-100 Nidzica woj. Warmiosko - mazurskie Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym

Bardziej szczegółowo

Wyszczególnienie zakresu ryzyk dodatkowych podlegających ocenie przez Zamawiającego

Wyszczególnienie zakresu ryzyk dodatkowych podlegających ocenie przez Zamawiającego Wyszczególnienie zakresu ryzyk dodatkowych podlegających ocenie załącznik nr 3 TAK przyjęcie ryzyka, NIE brak przyjęcia ryzyka. L.p. Rodzaj ryzyka Tak/Nie I. Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBACZOWIE SIWZ NR 185/2014/N/Lubaczów PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 UMOWA UBEZPIECZENIA GENERALNEGO NR 2 zwana dalej Umową zawarta w Szczecinie w dniu... r. pomiędzy stronami:

Załącznik nr 3 UMOWA UBEZPIECZENIA GENERALNEGO NR 2 zwana dalej Umową zawarta w Szczecinie w dniu... r. pomiędzy stronami: Załącznik nr 3 UMOWA UBEZPIECZENIA GENERALNEGO NR 2 zwana dalej Umową zawarta w Szczecinie w dniu... r. pomiędzy stronami: Gminą Miasto Szczecin, Pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin, NIP 851-030-94-10,

Bardziej szczegółowo

DRUK NR 4 UMOWA GENERALNA

DRUK NR 4 UMOWA GENERALNA nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 4 UMOWA GENERALNA UMOWA GENERALNA NR.../.../.../... DRUK NR 4_Formularz 4.1 Zawarta w dniu... w pomiędzy Zarządem Dróg Wojewódzkich w Opolu Ul. Oleska 127; 45-231 Opole

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ Strona 1 z 6 Wrocław, 02.07.2014 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Szpitala Miejskiego w Rabce-Zdroju Sp. z o.o. ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR 120/2014/N/Rabka

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych nazwa jednostki Szkoła Podstawowa nr 5 im. Powstańców Śląskich adres jednostki 43-173 Łaziska Górne, ul. Szkolna 4 kierownik / dyrektor jednostki Kinga Szala nr telefonu 32 2241207 nr faksu 00 0000000

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Przedszkole Nr 4 im. Krainy Uśmiechu adres jednostki ul. Mokierska 4, 43-173 Łaziska Górne kierownik / dyrektor jednostki mgr Bożena Mrowiec nr telefonu 32 224-35-40,

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty. FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę

Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty. FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Krakowskie Centrum Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych nazwa jednostki Miejski Ośrodek Wspierania Rodziny i Dziecka w Łaziskach Górnych adres jednostki kierownik / dyrektor jednostki Łukasz Gałeczka nr telefonu 32 721 89 10 nr faksu 32 721 89 10 e-mail sekretariat@mowrid.laziska.pl

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcy/om

Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia podwykonawcy/om pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY 1. Osobą uprawnioną do kontaktu z Zamawiającym jest:... nr telefonu/ faxu /e-mail... 2. Adres do korespondencji... 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Bezpieczna Firma w TUW-ie wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Bezpieczna Firma w TUW-ie wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia Do polisy nr Numer członkowski /... pieczęć jednostki TUW TUW Symbol ZWC Umowa: nowa kontynuowana doubezpieczenie Do polisy WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Bezpieczna Firma w TUW-ie wniosek stanowi

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Zakład Inżynierii Miejskiej w Łaziskach Górnych adres jednostki 43-170 Łaziska Górne, ul. Energetyków 5 kierownik / dyrektor jednostki Antoni Moroń - Dyrektor nr telefonu

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika nazwa jednostki Zespół Ognisk Wychowawczych w Rybniku adres jednostki ul.barbary 22 kierownik / dyrektor jednostki Pydyn Jarosław nr

Bardziej szczegółowo

ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU ORAZ DEWASTACJI, UBEZPIECZENIE SZYB OD STŁUCZENIA

ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU ORAZ DEWASTACJI, UBEZPIECZENIE SZYB OD STŁUCZENIA ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU ORAZ DEWASTACJI, UBEZPIECZENIE SZYB OD STŁUCZENIA WNIOSEK UBEZPIECZENIA MIENIA OD KRADZIEŻY str. 1 Ubezpieczający, Ubezpieczony POWIATOWY

Bardziej szczegółowo

I OZNACZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA*: Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: ... ...

I OZNACZENIE WYKONAWCY/WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA*: Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: ... ... ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ OFERTY. (Data i miejscowość) Tekst jednolity FORMULARZ OFERTY po zmianie w postępowaniu pod nazwą: UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ SZPITALA IM. ŚW. JADWIGI ŚLĄSKIEJ

Bardziej szczegółowo

Uczestnicy postępowania

Uczestnicy postępowania ODPOWIEDŹ NA PYTANIA ZADANE PRZEZ WYKONAWCÓW DO TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Znak: 9/ZP/p.n./ubezpieczenia/2013 Nr ogłoszenia w BZP:214937-2013 Uczestnicy postępowania Dotyczy: przetargu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. 1. Nazwa Oferenta... 2. Adres... tel./faks/e-mail...

FORMULARZ OFERTOWY. 1. Nazwa Oferenta... 2. Adres... tel./faks/e-mail... FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający: Miejskie Zakłady Komunalne Sp. z o. o. ul. Kopernika 4a, 66 470 Kostrzyn nad Odrą ZAŁĄCZNIK NR 1 1. Nazwa Oferenta... 2. Adres...... tel./faks/e-mail... 3. W odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

za kontynuację ubezpieczenia, w odniesieniu 5% do każdego rodzaju ubezpieczenia w każdym z ubezpieczeń wymienionych w ust.

za kontynuację ubezpieczenia, w odniesieniu 5% do każdego rodzaju ubezpieczenia w każdym z ubezpieczeń wymienionych w ust. UNIQ Towarzystwo Ubezpieczeń S.. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacon

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA 2 DO SIWZ NR 43/23/09/2009/NO/KRAKÓW

ODPOWIEDZI NA PYTANIA 2 DO SIWZ NR 43/23/09/2009/NO/KRAKÓW SUPRA BROKERS Strona 1 z 5 F178 Wrocław, dnia 12.10.2009 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Szpitala Specjalistycznego im. S. Żeromskiego Samodzielnego Publicznego

Bardziej szczegółowo

Tabela 1 - Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk.

Tabela 1 - Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk. Załącznik nr 3b Uwaga: wszystkie pola zaznaczone na kolor szary muszą być wypełnione przez wykonawcę. Tabela 1 - Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk. Suma w (C*D) w Majątek zapisany w ewidencjach

Bardziej szczegółowo

S L I P B R O K E R S K I

S L I P B R O K E R S K I Szczecin, 08-10-2009r. ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA UBEZPIECZENIE MIENIA I FLOTY KOMUNIKACYJNEJ ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ZWIĄZANEJ Z FUNKCJONOWANIEM WOJEWÓDZKIEGO

Bardziej szczegółowo

1/5. A) Informacje ogólne

1/5. A) Informacje ogólne Kwestionariusz dotyczący ubezpieczenia mienia od pożaru i innych ryzyk nazwanych oraz nazwanych UWAGA! Każda pozycja kwestionariusza powinna być wypełniona. Jeżeli ubezpiecze dotyczy więcej niż jednej

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Przedszkole Nr 3 adres jednostki Łaziska Górne ul. Zielona 9 kierownik / dyrektor jednostki Renata Rim nr telefonu 32 2241424 nr faksu 32 2241424 e-mail 3-przedszkole@wp.pl

Bardziej szczegółowo

UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza FORMULARZ OFERTY

UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza FORMULARZ OFERTY Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Powiatowe Centrum Medyczne Sp. z o.o. NZOZ Szpital Powiatowy w Wieruszowie

Bardziej szczegółowo

Ankieta Oceny Ryzyka Ubezpieczeniowego

Ankieta Oceny Ryzyka Ubezpieczeniowego Ankieta Oceny Ryzyka Ubezpieczeniowego Przygotowana dla Członków Związku Pracodawców Ratownictwa Medycznego Konsorcjum brokerskie EIB SA i Strona 2 SPIS TREŚCI INFORMACJE OGÓLNE... 3 UBEZPIECZENIE MIENIA

Bardziej szczegółowo

Oferta. Załącznik nr 1 do SIWZ. IN-II.272.3.2015 pełna nazwa Wykonawcy ... ... adres siedziby Wykonawcy. ulica...

Oferta. Załącznik nr 1 do SIWZ. IN-II.272.3.2015 pełna nazwa Wykonawcy ... ... adres siedziby Wykonawcy. ulica... IN-II.272.3.2015 pełna nazwa Wykonawcy Załącznik nr 1 do SIWZ...... adres siedziby Wykonawcy kod ulica... miasto województwo. nr telefonu... nr fax... adres e-mail. (miejscowość, data). Oferta Odpowiadając

Bardziej szczegółowo

... 2. nr telefonu/ faxu /e-mail. ... 3. Adres do korespondencji

... 2. nr telefonu/ faxu /e-mail. ... 3. Adres do korespondencji Miejski Zakład Komunikacyjny sp. z o.o. w Jeleniej Górze ul. Wolności 145, 58-500 Jelenia Góra FORMULARZ OFERTY dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Ubezpieczenie MZK sp. z o.o.

Bardziej szczegółowo

Gmina Pilchowice reprezentowana przez Wójta Gminy Pilchowice ul. Damrota 6, 44-145 Pilchowice

Gmina Pilchowice reprezentowana przez Wójta Gminy Pilchowice ul. Damrota 6, 44-145 Pilchowice FORMULARZ OFERTY Nazwa i siedziba Wykonawcy:......... Numer telefonu:.. numer faxu.. Adres e-mail : Nazwa i siedziba Zamawiającego: Gmina Pilchowice reprezentowana przez Wójta Gminy Pilchowice ul. Damrota

Bardziej szczegółowo

1. Warunki wymagane (obligatoryjne) ogólne mające zastosowanie do całości zamówienia: ZADANIE I ZAMÓWIENIA

1. Warunki wymagane (obligatoryjne) ogólne mające zastosowanie do całości zamówienia: ZADANIE I ZAMÓWIENIA Załącznik nr 1 do SIWZ Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawierający warunki wymagane i szczególne preferowane w odniesieniu do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń. 1. Warunki wymagane (obligatoryjne)

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA/ZMIANY DO SIWZ NR 1/2015/N/Kielce

ODPOWIEDZI NA PYTANIA/ZMIANY DO SIWZ NR 1/2015/N/Kielce Strona 1 z 9 Wrocław, 08.01.201 Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Kielcach ODPOWIEDZI NA PYTANIA/ZMIANY

Bardziej szczegółowo

Tabela 1 - Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk.

Tabela 1 - Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk. Załącznik nr 3b Uwaga: wszystkie pola zaznaczone na kolor szary muszą być wypełnione przez wykonawcę. Tabela 1 - Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk. w (C*D) w Majątek zapisany w ewidencjach w tym

Bardziej szczegółowo

UMOWA Nr... zawarta w Skarżysku- Kamiennym, w dniu... pomiędzy:

UMOWA Nr... zawarta w Skarżysku- Kamiennym, w dniu... pomiędzy: Załącznik Nr 6 do SIWZ - wzór umowy dotyczącej części I zamówienia UMOWA Nr... zawarta w Skarżysku- Kamiennym, w dniu... pomiędzy: Gminą Skarżysko Kamienna, z siedzibą przy ul. Sikorskiego 18, 26-110 Skarżysko

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ CENOWY (dla części I zamówienia)

FORMULARZ CENOWY (dla części I zamówienia) Załącznik nr 12 do SIWZ... ( pieczęć/nazwa i adres wykonawcy)... dn.. GPK-SITA GŁOGÓW SP. Z.O.O. ul. Przemysłowa 7a, 67-200 Głogów Przetarg nieograniczony na KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE GPK-SITA GŁOGÓW SP.

Bardziej szczegółowo

Poniżej podajemy nr polis obowiązujących w od 01.04.2014 do 31.03.2015 r.

Poniżej podajemy nr polis obowiązujących w od 01.04.2014 do 31.03.2015 r. Szanowni Państwo, Informujemy, że w wyniku przetargu nieograniczonego, przeprowadzonego zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz.

Bardziej szczegółowo

GtvfiNA DAMNICA 76.23' DAMNICA ul. G6lnil l. lei (591 a11 Ja 46 NIP RJ9 2().1~7 AllO/ln Damnica, dnia 3 kwietnia 2D12r.

GtvfiNA DAMNICA 76.23' DAMNICA ul. G6lnil l. lei (591 a11 Ja 46 NIP RJ9 2().1~7 AllO/ln Damnica, dnia 3 kwietnia 2D12r. GtvfiNA DAMNICA 76.23' DAMNICA ul. G6lnil l. lei (591 a11 Ja 46 NIP RJ9 2().1~7 AllO/ln 170979195 Damnica, dnia 3 kwietnia 2D12r. Dotyczy: postępowania przetargowego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego

Bardziej szczegółowo

Nazwa produktu pozycji taryfy

Nazwa produktu pozycji taryfy PEŁNOMOCNICTWO Akwizycyjne typu C AGENT Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia Spółka Akcyjna z siedzibą w Sopocie, ul. Hestii 1, 81-7 Sopot, wpisane do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru

Bardziej szczegółowo

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie DOA-IV. 272.74.2011 Urząd Marszałkowski Województwa Opolskiego 45-082 OPOLE ul. Piastowska 14 Opole,

Bardziej szczegółowo

ZAKRES UBEZPIECZENIA

ZAKRES UBEZPIECZENIA Załącznik nr 2 - Formularz cenowy... (pieczęć firmowa Wykonawcy) Wszystkie rubryki poniższej tabeli powinny być wypełnione. Wszystkie opisane w Szczegółowym Opisie Przedmiotu Zamówienia stanowiącym załącznik

Bardziej szczegółowo

Zapytania i odpowiedzi na zapytania do specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr sprawy PN/002/11/13

Zapytania i odpowiedzi na zapytania do specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr sprawy PN/002/11/13 Zapytania i odpowiedzi na zapytania do specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr sprawy PN/002/11/13 Miejski Zarząd Lokalami w Radomiu w odpowiedzi na złożone zapytania Wykonawcy dotyczące specyfikacji

Bardziej szczegółowo

UMOWA GENERALNA 272/../ORG/13 Istotne Warunki Umowy

UMOWA GENERALNA 272/../ORG/13 Istotne Warunki Umowy Załącznik nr 7 do SIWZ UMOWA GENERALNA 272/../ORG/13 Istotne Warunki Umowy Zawarta w dniu. roku w Milanówku pomiędzy Gminą Milanówek z siedzibą w Milanówku ul. Kościuszki 45, 05-822 Milanówek Regon Gminy

Bardziej szczegółowo

Postanowienia dotyczące ubezpiecz. mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Postanowienia dotyczące ubezpiecz. mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Wykaz postanowień umownych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów w sprawie sposobu sporządzania informacji zamieszczanych we wzorcach umów: Concordia Firma wspólne dla wszystkich ubezpieczeń ubezpiecz.

Bardziej szczegółowo

UAKTUALNIENIE DANYCH DO UBEZPIECZENIA OC ORAZ MAJĄTKOWEGO W ROKU 2009

UAKTUALNIENIE DANYCH DO UBEZPIECZENIA OC ORAZ MAJĄTKOWEGO W ROKU 2009 Załącznik nr 3 UAKTUALNIENIE DANYCH DO UBEZPIECZENIA OC ORAZ MAJĄTKOWEGO W ROKU 2009 I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Ubezpieczający: Nazwa firmy: Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy Adres siedziby: 43-360

Bardziej szczegółowo

Załącznik OFERTA. str. 1. ... (miejscowość, data)

Załącznik OFERTA. str. 1. ... (miejscowość, data) Załącznik OFERTA str. 1 Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia* * (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty naleŝy wpisać

Bardziej szczegółowo

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski RBO.271.3.1.2013 Sawin, dnia 18 marca 2013 r. Wykonawcy (wszyscy) Zmiana tresci SIWZ dotyczy: post~powania w sprawie udzielenia zamowienia publicznego nr 271.3.2013

Bardziej szczegółowo

ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO WNIOSEK UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO Ubezpieczający Ubezpieczony, miejsca ubezpieczenia GMINA TARNÓW OPOLSKI Gmina Tarnów Opolski reprezentowana

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW Załącznik nr 8 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Gminy Korfantów oraz podległych jednostek organizacyjnych Znak sprawy 7/205/M+OC/NO/K/BU Informacje do oceny ryzyka

Bardziej szczegółowo

OFERTA USŁUGA UBEZPIECZENIA DLA PRZEDSIĘBIORSTWA KOMUNALNEGO SPÓŁKA Z O.O. W RACIBORZU ... tel... fax... REGON... NIP...

OFERTA USŁUGA UBEZPIECZENIA DLA PRZEDSIĘBIORSTWA KOMUNALNEGO SPÓŁKA Z O.O. W RACIBORZU ... tel... fax... REGON... NIP... Przedmiot oferty : OFERTA USŁUGA UBEZPIECZENIA DLA PRZEDSIĘBIORSTWA KOMUNALNEGO SPÓŁKA Z O.O. W RACIBORZU Zamawiający : PRZEDSIĘBIORSTWO KOMUNALNE SP. Z O.O 47-400 RACIBÓRZ, UL. ADAMCZYKA 10. Wykonawca

Bardziej szczegółowo