SZCZEGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DLA KLIENTÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. Kod SWU: SWU/G/004/2013 1

Transkrypt

1 SZCZEGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DLA KLIENTÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. Kod SWU: SWU/G/004/2013 1

2 SPIS TREŚCI I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 3 II. DEFINICJE 3 III. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 4 IV. PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA 5 V. SKŁADKA 5 VI. ROZPOCZĘCIE I WYGAŚNIĘCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 5 VII. OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 6 VIII. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH 7 IX. INDYWIDUALNA KONTYNUACJA UBEZPIECZENIA 7 X. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO I UBEZPIECZONEGO 7 XI. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA 8 XII. ODSTĄPIENIE UBEZPIECZAJĄCEGO OD UMOWY 8 XIII. REZYGNACJA I WYSTĄPIENIE Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ PRZEZ UBEZPIECZONEGO 8 XIV. ZAWIADOMIENIA I OŚWIADCZENIA STRON UMOWY 8 XV. REKLAMACJE 8 XVI. WŁAŚCIWOŚĆ SĄDU 8 XVII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 8 Kod SWU: SWU/G/004/2013 2

3 I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Szczególne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego ( SWU ) mają zastosowanie do Umowy grupowego ubezpieczenia zdrowotnego (dalej: Umowa Ubezpieczenia) zawartej na rzecz klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. pomiędzy LMG Forsakrings AB SA Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie; adres ul. Postępu 21C, Warszawa, a Raiffeisen Bank Polska S.A. i stanowią integralną część tej Umowy. II. DEFINICJE Określenia użyte w niniejszych SWU oraz innych dokumentach stanowiących integralną część Umowy Ubezpieczenia, oznaczają: Centrum Obsługi Klienta - infolinia, w ramach której Ubezpieczony może uzyskać informacje na temat ubezpieczenia; Choroba - nieprawidłowy według ogólnie uznanej wiedzy medycznej stan fizyczny lub psychiczny organizmu; Choroba uprzednio istniejąca - nawracające, przedłużające się lub przewlekłe schorzenie, zdiagnozowane, leczone lub diagnozowane, które wystąpiło u Ubezpieczonego przed objęciem go Ochroną ubezpieczeniową lub schorzenie niediagnozowane, o którym w chwili zawarcia Umowy którakolwiek ze stron wiedziała lub przy należytej staranności mogła się dowiedzieć; Ciąża o przebiegu fizjologicznym - ciąża o przebiegu prawidłowym, niewymagająca podczas swojego przebiegu hospitalizacji będącej w bezpośrednim związku z ciążą, w szczególności na oddziale patologii ciąży z przyczyn leżących po stronie zarówno matki jak i płodu; Ciąża wysokiego ryzyka - ciąża charakteryzująca się znacznym zagrożeniem dla zdrowia lub życia matki lub płodu, związanym z występowaniem czynników ryzyka statystycznie zwiększających częstość powikłań ciąży i porodu, które mogą mieć charakter medyczny (schorzenia występujące przed ciążą i w trakcie ciąży, nałogi, przeszłość położnicza i ginekologiczna, schorzenia występujące w rodzinie) lub demograficzno-społeczny (wykształcenie, zawód, wykonywana praca, wiek matki, stan społeczno-ekonomiczny); Data początku ochrony - data, w której rozpoczyna się odpowiedzialność Ubezpieczyciela wobec Ubezpieczonego; Deklaracja przystąpienia - oświadczenie woli Klienta, wyrażone w formie pisemnej lub ustnej przez telefon przy użyciu urządzeń nagrywających dźwięk, w którym wyraża on wolę objęcia Ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Ubezpieczenia w określonym wariancie ubezpieczenia. Deklaracja zgody oświadczenie w formie pisemnej złożone na formularzu Ubezpieczyciela w którym Główny Ubezpieczony dokonuje wskazania Współubezpieczonych, którzy zostaną objęci ochroną w ramach Typu Partnerskiego lub Typu Rodzinnego; Dziecko - dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko przez niego przysposobione, które w dniu przystąpienia do ubezpieczenia ukończyło 31 dzień życia i nie ukończyło 18 roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły [w rozumieniu art. 2 pkt. 2) ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U ze zm.), oraz do szkoły wyższej w rozumieniu ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U ze zm.)], nie ukończyło 25 lat; Karta Ubezpieczonego - potwierdzenie przez Ubezpieczyciela objęcia Ubezpieczonego Ochroną ubezpieczeniową w zakresie niniejszej Umowy; Klient - osoba, która zawarła z Bankiem umowę o Produkt bankowy jako osoba fizyczna lub jako osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, która ukończyła 18 lat i nie ukończyła 64 lat; Konsultant - pracownik Banku prowadzący telemarketing z Klientem Banku; Lekarz/lekarz specjalista - osoba posiadająca uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z przepisami polskiego prawa oraz posiadająca odpowiednie kwalifikacje zawodowe; Nieszczęśliwy wypadek - nagłe zdarzenie będące następstwem ekspozycji na fizyczne czynniki zewnętrzne, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego, skutkujące obrażeniami ciała lub śmiercią. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się Chorób występujących w sposób nagły; Ochrona ubezpieczeniowa - ochrona udzielana przez Ubezpieczyciela w zakresie i na warunkach określonych w Umowie Ubezpieczenia oraz w SWU, na wypadek wystąpienia Zdarzeń Ubezpieczeniowych wskazanych w SWU; Okres ochrony - 12 miesięczny okres w którym udzielana jest Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego; Operator - podmiot koordynujący w imieniu Ubezpieczyciela udzielanie Świadczeń ambulatoryjnych; Partner życiowy - osoba prowadząca z Ubezpieczonym Głównym wspólne gospodarstwo domowe, niepozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, niezłączona pokrewieństwem ani stosunkiem prawnym takim jak przysposobienie lub powinowactwo; Placówka medyczna - jednostka organizacyjna przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych ambulatoryjnych, działająca na terenie i zgodnie z prawem obowiązującym w Rzeczpospolitej Polskiej, wskazana przez Ubezpieczyciela w Umowie; Polisa - dokument potwierdzający zawarcie Umowy; Produkt bankowy - produkt oferowany przez Bank, w zakresie wykonywanych czynności bankowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe; Rabat - wskazana w Umowie zniżka procentowa lub kwotowa od ustalonej w Placówce medycznej aktualnej ceny Świadczenia ambulatoryjnego; Kod SWU: SWU/G/004/2013 3

4 Rachunek Produktu bankowego - rachunek bankowy prowadzony przez Bank na rzecz Klienta związany z obsługą Produktu bankowego, z którego, za zgodą Klienta mogą być pokrywane koszty Składki; Rocznica - dzień w każdym roku obowiązywania Umowy, odpowiadający dacie początku obowiązywania Umowy; Składka - kwota należna Ubezpieczycielowi od Ubezpieczającego z tytułu Umowy, której wysokość i termin płatności określony jest w Umowie; Sporty wysokiego ryzyka - wszelkie sporty lotnicze, motolotniarstwo, paralotniarstwo, szybownictwo oraz pilotowanie jakichkolwiek samolotów silnikowych, baloniarstwo, wszelkie odmiany skoków spadochronowych, skoki na linie, kolarstwo górskie, sporty motorowe i motorowodne, jazda na skuterach wodnych, kitesurfing, alpinizm, wspinaczka wysokogórska, skalna, skałkowa, speleologia, taternictwo jaskiniowe, skoki narciarskie, snowboard oraz narciarstwo z wyjątkiem uprawianych rekreacyjnie na wyznaczonych trasach, bobsleje, rafting i inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, nurkowanie przy użyciu specjalistycznego sprzętu, sporty walki, myślistwo oraz jazda konna; Świadczenie ambulatoryjne - konsultacja Lekarza lub psychologa, wizyta domowa lub zlecone przez Lekarza badanie lub zabiegi: pielęgniarski, diagnostyczny lub leczniczy, uzasadnione Chorobą lub niezbędną z medycznego punktu widzenia potrzebą jej zapobiegania bądź Nieszczęśliwym wypadkiem oraz świadczenia zdrowotne związane z prowadzeniem ciąży o przebiegu fizjologicznym, określone i realizowane zgodnie z załącznikiem nr 1 do SWU Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych w Okresie ubezpieczenia; Świadczeniodawca - Placówka medyczna lub Szpital, współpracujące z Ubezpieczycielem lub Operatorem w zakresie udzielania Świadczeń ambulatoryjnych lub Operacji planowych i Świadczeń towarzyszących; Typ ubezpieczenia - ubezpieczenie zdrowotne dostępne jest w Typach: Typ Indywidualny, Typ Rodzinny, Typ Partnerski; Typ Indywidualny - Typ ubezpieczenia, w ramach, którego Ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony; Typ Partnerski - Typ ubezpieczenia, w ramach, którego Ochroną ubezpieczeniową objęty jest Główny Ubezpieczony oraz jeden Współubezpieczony (Współmałżonek/Partner życiowy lub jedno Dziecko); Typ Rodzinny - Typ ubezpieczenia, w ramach którego Ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny, Współmałżonek/ Partner życiowy oraz Dzieci; Ubezpieczający - Raiffeisen Bank Polska S.A.; Ubezpieczony Główny - Klient, którego zdrowie jest objęte Ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Ubezpieczenia; Ubezpieczony - Ubezpieczony Główny lub Współubezpieczony. Jeżeli SWU posługują się terminem Ubezpieczony oznacza to, że dane postanowienie SWU stosuje się zarówno do Ubezpieczonego jak i do Współubezpieczonego; Ubezpieczyciel - LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna, działająca poprzez Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie; Udział własny - kwotowy lub procentowy udział Ubezpieczonego w świadczeniu ubezpieczeniowym, zgodnie z Umową i SWU; Umowa ubezpieczenia (Umowa) - Umowa ubezpieczenia grupowego zawarta pomiędzy Ubezpieczycielem a Ubezpieczającym na podstawie niniejszych SWU; Wariant ubezpieczenia - zakres Ochrony ubezpieczeniowej, dostępny w Module Ambulatoryjnym i Typach ubezpieczenia; Wiek Ubezpieczonego - liczba ukończonych pełnych lat Ubezpieczonego w dniu złożenia Deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia; Współubezpieczony - osoba fizyczna (Partner życiowy, Współmałżonek i/lub Dziecko) wskazana przez Ubezpieczonego Głównego, w ramach Typu Rodzinnego, na rachunek której zawarto Umowę, zamieszkała na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, która w dniu złożenia Deklaracji przystąpienia ukończyła 18 lat i nie przekroczyła 64 lat a w przypadku Dziecka nie przekroczyła 25 lat; Wyczynowe uprawianie sportu - za wyczynowe uprawianie sportu uważa się: uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych, polegające na regularnym uczestniczeniu w treningach i zawodach sportowych, jak również uprawianie dyscyplin sportowych w celach zarobkowych oraz uczestniczenie w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi; Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych - wykaz Świadczeń ambulatoryjnych, objętych zakresem ubezpieczenia stanowiący załącznik do niniejszych SWU; Zdarzenie ubezpieczeniowe - uzasadnione medycznie udzielenie Świadczenia ambulatoryjnego w Okresie ochrony; III. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje w ramach Modułu Ambulatoryjnego pokrycie kosztów Świadczeń ambulatoryjnych, określonych w załączniku do SWU Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych, udzielonych w Okresie ochrony z zastrzeżeniem poniższych postanowień. 3. Moduł Ambulatoryjny jest oferowany w Typie Indywidualnym, Partnerskim i Rodzinnym. 4. Zakres Świadczeń ambulatoryjnych jest uzależniony od wybranego Wariantu ubezpieczenia. 5. Świadczenia ambulatoryjne udzielane są wyłącznie na terenie Rzeczpospolitej Polskiej. Kod SWU: SWU/G/004/2013 4

5 6. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje świadczeń zdrowotnych udzielanych w celu ratowania życia zgodnie z Ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U ze zm.). 7. Informacja o aktualnej liście Placówek medycznych stanowi załącznik do Umowy oraz SWU i jest dostępna w Centrum Obsługi Klienta. 8. Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do zmiany w trakcie obowiązywania Umowy Placówek medycznych z ważnych powodów a w szczególności: 1) rozwiązanie umowy z Placówką medyczną; 2) wykreślenie Placówki medycznej z właściwego rejestru w całości lub części; 3) ogłoszenie likwidacji/upadłości Placówki medycznej; 4) powody ekonomiczne. 9. W przypadku zmiany Placówki medycznej, Ubezpieczyciel jest obowiązany do zapewnienia dostępności Świadczeń ambulatoryjnych w odległości do 30 km od dotychczasowej Placówki medycznej, a jeżeli nie będzie to możliwe Ubezpieczyciel poinformuje o tym fakcie Ubezpieczającego, który ma prawo wypowiedzieć Umowę bez zachowania terminów wypowiedzenia w ciągu 30 dni od powzięcia informacji o zmianach. IV. PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Do Umowy Ubezpieczenia może przystąpić Klient Banku, który w dniu przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia ukończył 18 lat, ale nie ukończył 64 roku życia. 2. Warunkiem przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia Klienta Banku jest złożenie przez Klienta Banku oświadczenia o przystąpieniu do ubezpieczenia: 1) w formie pisemnej poprzez złożenie w Banku wypełnionej i podpisanej Deklaracji przystąpienia lub 2) z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej, w formie ustnej poprzez złożenie Deklaracji przystąpienia obejmującej w tym zakresie oświadczenia właściwie zarejestrowane za pomocą urządzenia nagrywającego dźwięk, w którym Ubezpieczony wyraża wolę objęcia Ochroną ubezpieczeniową w czasie rozmowy telefonicznej z Konsultantem, po wcześniejszym zapoznaniu się z istotnymi postanowieniami niniejszych SWU. 3. Oświadczenie Ubezpieczonego o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, nałogach oraz udzielonych świadczeniach zdrowotnych, przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce w celu oceny ryzyka i wykonania Umowy Ubezpieczenia, a także w celach analitycznych, w tym na przekazywanie ww. danych Operatorowi i/lub Świadczeniodawcy musi zostać złożone na piśmie. 4. Przystąpienie do Umowy Ubezpieczenia jest możliwe w każdym momencie trwania umowy o Produkt bankowy. 5. Każdy Klient Banku, bez względu na liczbę posiadanych Produktów bankowych, może zostać objęty Ochroną ubezpieczeniową wyłącznie w ramach jednego Produktu bankowego. 6. W trakcie trwania Ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczony może dokonać zmiany pakietu i Typu ubezpieczenia, o ile zmiana taka oznacza zwiększenie dotychczasowego zakresu ubezpieczenia. Zmiana zakresu ubezpieczenia na niższy jest możliwa w rocznicę przystąpienia Ubezpieczonego do ubezpieczenia. 7. Ochroną ubezpieczeniową może zostać objęty również Partner życiowy, Współmałżonek i/lub Dziecko wskazani przez Klienta, w ramach Typu Partnerskiego lub Rodzinnego. 8. Warunkiem objęcia Ochroną ubezpieczeniową Współubezpieczonych jest złożenie Ubezpieczającemu Deklaracji zgody w formie pisemnej. V. SKŁADKA 1. Składka obliczana jest za czas trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 2. Wysokość Składki jest ustalana na podstawie taryfy obowiązującej w dniu zawarcia Umowy i jest uzależniona od zakresu ubezpieczenia, przedziału wiekowego, liczby osób zgłoszonych do ubezpieczenia oraz oceny ryzyka. 3. Składka płacona jest miesięcznie w wysokości i terminach wskazanych w Umowie. 4. Wysokość Składki za poszczególne warianty ubezpieczenia wskazana jest w załączniku nr 2 do SWU. VI. ROZPOCZĘCIE I WYGAŚNIĘCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 1. Data początku Okresu ubezpieczenia z tytułu Modułu Ambulatoryjnego wskazana jest w Umowie. 2. Jeżeli Deklaracja przystąpienia zostanie złożona Ubezpieczającemu do 10 dnia danego miesiąca i w ciągu 5 kolejnych dni roboczych zostanie dostarczony do Ubezpieczającego wypełniony i podpisany formularz Deklaracji zgody (Deklaracja zgody dotyczy tylko pakietu w Typie Rodzinnym i Typie Partnerskim) oraz zapewnione zostaną w ciągu 4 dni roboczych liczonych od 16. dnia miesiąca na rachunku Produktu bankowego środki wystarczające na pokrycie zwrotu kosztu Ochrony ubezpieczeniowej, to Klient (w przypadku wariantu Indywidualnego, Rodzinnego i Partnerskiego); Współubezpieczony (w wariancie Rodzinnym i Partnerskim) zostanie objęty Ochroną ubezpieczeniową z pierwszym dniem następnego miesiąca kalendarzowego. 3. Jeżeli Deklaracja przystąpienia zostanie złożona Ubezpieczającemu po 10 dniu miesiąca kalendarzowego lub Deklaracja przystąpienia zostanie złożona Ubezpieczającemu do 10.dnia miesiąca, ale Deklaracja zgody (Deklaracja zgody dotyczy tylko pakietu w Typie Rodzinnym i Typie partnerskim) nie zostanie dostarczona do 15.dnia miesiąca w którym została złożona Deklaracja przystąpienia lub środki na rachunku Produktu bankowego na pokrycie zwrotu kosztów Ochrony ubezpieczeniowej zostaną zapewnione od 16. dnia kolejnego miesiąca następującego po złożeniu Deklaracji przystąpienia Kod SWU: SWU/G/004/2013 5

6 i Deklaracji zgody (w przypadku pakietu w Typie Rodzinnym i Typie partnerskim) przez 4 kolejne dni robocze, Klient zostanie objęty Ochroną ubezpieczeniową z pierwszym dniem drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym została złożona Deklaracja przystąpienia, Deklaracja zgody i zapewnione środki na rachunku Produktu bankowego na pokrycie kosztu Ochrony ubezpieczeniowej. 4. Okres Ochrony z zastrzeżeniem ust. 2 i 3 w każdym przypadku rozpoczyna się po opłaceniu Składki w terminie uzgodnionym przez Strony Umowy. 5. Główny Ubezpieczony ma prawo odstąpić od Umowy w ciągu 30 dni od dnia złożenia oświadczenia woli przystąpienia do Umowy składając Ubezpieczającemu rezygnację w formie pisemnej lub telefonicznej pod rygorem nieważności. 6. Po upływie terminu określonego w ust. 5 powyżej, wystąpienie z ubezpieczenia poszczególnych Ubezpieczonych jest możliwe z końcem miesiąca kalendarzowego, pod warunkiem złożenia Ubezpieczającemu oświadczenia o wystąpieniu w formie pisemnej lub telefonicznej pod rygorem nieważności. 7. Rezygnacja / wystąpienie z ubezpieczenia przez Głównego Ubezpieczonego jest równoznaczna z rezygnacją wszystkich jego Współubezpieczonych. W przypadku wystąpienia z ubezpieczenia wyłącznie Współubezpieczonych (dotyczy Pakietu Typ Partnerski/Rodzinny), Główny Ubezpieczony pozostaje nadal objęty Ochroną ubezpieczeniową w Typie Indywidualnym, z zastrzeżeniem Rozdziału IV ust. 6 powyżej. 8. Rezygnacja / wystąpienie z ubezpieczenia przez Ubezpieczonego powoduje brak możliwości ponownego przystąpienia do ubezpieczenia w terminie wcześniejszym niż 6 miesięcy od dnia zakończenia ostatniego okresu ochrony dla tegoż Ubezpieczonego. 9. Niezapewnienie przez Klienta środków na Rachunku Produktu bankowego niezbędnych na pokrycie kosztów Ochrony ubezpieczeniowej równoznaczne jest z wystąpieniem Klienta z ubezpieczenia ze skutkiem na ostatni dzień miesiąca za który została opłacona Składka. 10. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela kończy się: 1) w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych z: a) ostatnim dniem Okresu ubezpieczenia, jeżeli jedna ze stron Umowy złożyła oświadczenie o braku woli przedłużenia Umowy na kolejny Okres ubezpieczenia; b) dniem odstąpienia od Umowy przez Ubezpieczającego; c) ostatnim dniem okresu wypowiedzenia Umowy, wskutek wypowiedzenia jej przez Ubezpieczającego; d) ostatnim dniem okresu wypowiedzenia Umowy, z powodu wypowiedzenia jej przez Ubezpieczyciela w przypadku niezapłacenia przez Ubezpieczającego Składki; e) ostatnim dniem upływu 7 dniowego terminu na zapłatę kolejnej Składki, jeżeli Ubezpieczyciel uprzednio wezwie Ubezpieczającego do zapłaty Składki, liczonego od dnia doręczenia wezwania Ubezpieczającemu. 2) w stosunku do danego Ubezpieczonego z: a) dniem jego śmierci; b) po złożeniu rezygnacji/wystąpienia z ubezpieczenia przez Ubezpieczonego z ostatnim dniem okresu, za który została zapłacona Składka za danego Ubezpieczonego, z zastrzeżeniem część XIII ust. 1 c) ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym złożony został wniosek przez Ubezpieczającego o wyłączenie Ubezpieczonego z Ochrony ubezpieczeniowej; d) ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym Ubezpieczony ukończył 65 lat a w przypadku Współubezpieczonego będącego Dzieckiem odpowiednio 18 lub 26 lat; e) dniem rozwiązania umowy o Produkt bankowy, z zastrzeżeniem indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia wskazanej w części IX SWU. VII. OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 1. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje Zdarzeń ubezpieczeniowych, będących bezpośrednim lub pośrednim następstwem: 1) działań wojennych, działań zbrojnych, stanu wojennego, wojny domowej, rewolucji, stanu wyjątkowego, cywilnego zamachu stanu, aktów terroryzmu, służby wojskowej, udziału w misjach wojskowych lub stabilizacyjnych, czynnego uczestnictwa Ubezpieczonego w zamieszkach, rozruchach lub strajkach; 2) stosowania naukowo nieuznanych metod leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej, stosowania leków niedopuszczonych do użytku w Polsce oraz ich następstw, jak również udziału Ubezpieczonego w eksperymentach medycznych oraz ich następstw; 3) transplantacji organów lub tkanek, komórek, hodowli komórkowych (pochodzenia naturalnego lub sztucznego), w tym także z wykorzystaniem autoprzeszczepu, wszczepianie implantów i urządzeń (chyba, że zakres ubezpieczenia stanowi inaczej); 4) wyczynowego uprawiania sportów lub uprawnia Sportów wysokiego ryzyka; 5) epidemii, stanów klęski żywiołowej lub katastrof naturalnych ogłoszonych i potwierdzonych przez właściwe organy administracji państwowej; 6) działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego oraz czynników biologicznych i chemicznych w zakresie szkodliwym dla człowieka; 7) prowadzenia pojazdu przez Ubezpieczonego bez uprawnień lub prowadzenia pojazdu bez aktualnego badania technicznego, zgodnych z obowiązującymi przepisami lub prowadzenia pojazdu pod wpływem dobrowolnie spożytych: alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających, psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii; Kod SWU: SWU/G/004/2013 6

7 8) usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego samobójstwa, samookaleczenia, świadomego spowodowania rozstroju zdrowia, popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa lub wykroczenia; 9) działania umyślnego lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego; 10) pozostawania pod wpływem zatrucia dobrowolnie spożywanymi: alkoholem, narkotykami, innymi substancjami odurzającymi lub psychotropowymi, tytoniem, lekami stosowanymi niezgodnie z zaleceniem Lekarza; 11) detoksykacji, zabiegów odwykowych oraz leczenia odwykowego; 12) leczenia chorób psychicznych, zaburzeń lub innych zakłóceń czynności psychicznych, w tym choroby Alzhaimera, i ich następstw. 2. Oprócz wyłączeń określonych w ust.1 odpowiedzialność Ubezpieczyciela w Module Ambulatoryjnym nie obejmuje udzielania świadczeń zdrowotnych będących następstwem lub w zakresie: 1) diagnozowania i leczenia niepłodności oraz zabiegów związanych ze zmianą płci; 2) diagnozowania i leczenia protetycznego, ortodontycznego, periodontologicznego, implantologicznego; 3) diagnozowania i leczenia oraz zabiegów lub operacji z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii plastycznej oraz kosmetologii; 4) leczenia sanatoryjnego i uzdrowiskowego oraz pobytów rehabilitacyjnych, w domu opieki lub innej placówce opiekuńczo-leczniczej lub leczniczo-pielęgnacyjnej, w której Ubezpieczony przebywa z przyczyn medycznych, rodzinnych lub społecznych; 5) zabiegów aborcji, Ciąży wysokiego ryzyka; 6) leczenia zakażenia wirusami HIV (AIDS), wirusami wirusowego zapalenia wątroby (z wyłączeniem WZW typu A) oraz schorzeń będących następstwem w/w zakażeń; 7) będących wynikiem uczestnictwa Ubezpieczonego w locie w charakterze pilota, członka załogi lub pasażera samolotu wojskowego lub prywatnego nie licencjonowanych linii lotniczych. 3. Jeśli udzielone Ubezpieczonemu świadczenia zdrowotne wykraczają ponad zakres konieczny z medycznego punktu widzenia, Ubezpieczyciel może odpowiednio zredukować świadczenie. 4. Ubezpieczyciel nie odpowiada za Zdarzenia ubezpieczeniowe wynikłe z: 1) błędów medycznych; 2) błędów wynikających z nienależycie prowadzonej przez Placówki medyczne dokumentacji medycznej. VIII. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH 1. Świadczenia ambulatoryjne w ramach Modułu Ambulatoryjnego udzielane są przez Placówki medyczne, zgodnie z godzinami i zakresem pracy danej placówki. Lista placówek umieszczona jest na stronie internetowej Banku. 2. W celu uzyskania Świadczenia ambulatoryjnego, Ubezpieczony obowiązany jest: a) skontaktować się z infolinią Operatora lub Placówką medyczną - osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem innych kanałów udostępnionych przez Operatora; b) uzgodnić termin i miejsce wykonania Świadczenia ambulatoryjnego; c) okazać w Placówce medycznej dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego ze zdjęciem i Kartą Ubezpieczonego; d) zastosować się do regulaminów, poleceń i wskazówek otrzymanych od Pracownika Placówki medycznej, obowiązujących w danej Placówce medycznej; e) udzielić Placówce medycznej wszelkich informacji dotyczących podstawy udzielenia Świadczenia ambulatoryjnego (tj. Choroba, Nieszczęśliwy wypadek). 3. Świadczenia ambulatoryjne są udzielane przez Placówki medyczne zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i standardami obsługi obowiązującymi w danej placówce. 4. Jeżeli Świadczenia ambulatoryjne udzielane są osobom poniżej 18 roku życia, Placówka medyczna może żądać przed udzieleniem świadczenia przedstawiania dokumentów wskazanych w standardach obsługi pacjenta małoletniego stosowanych przez taką placówkę. 5. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za udzielenie przez Placówkę medyczną Świadczeń ambulatoryjnych nie objętych zakresem ubezpieczenia oraz świadczeń zleconych lub wykonanych przez Placówkę medyczną inną niż wskazaną przez Ubezpieczyciela. 6. Świadczenia ambulatoryjne objęte zakresem ubezpieczenia realizowane są na rzecz Ubezpieczonego bezgotówkowo w ramach opłaconej przez Ubezpieczającego Składki za Ubezpieczonego, z wyłączeniem świadczeń dla których wariant ubezpieczenia przewiduje Udział własny bądź Rabat. 7. Ubezpieczyciel zapewnia, że udzielenie Świadczenia ambulatoryjnego przez Placówkę medyczną nastąpi bez zbędnej zwłoki w możliwie najszybszym terminie. IX. INDYWIDUALNA KONTYNUACJA UBEZPIECZENIA W przypadku odstąpienia lub wypowiedzenia przez Ubezpieczającego Umowy Ubezpieczenia lub z dniem rozwiązania przez Ubezpieczonego umowy o Produkt bankowy Ubezpieczyciel na wniosek Ubezpieczonego przedstawi Ubezpieczonemu ofertę zawarcia umowy na indywidualnie ustalonych warunkach. X. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO I UBEZPIECZONEGO 1. Ubezpieczający i Ubezpieczony obowiązani są podać do wiadomości Ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które Ubezpieczyciel zapytywał przed zawarciem Umowy (dot. Ubezpieczającego), Deklaracji przystąpienia lub Deklaracji zgody (dot. Ubezpieczonego). Jeżeli Ubezpieczyciel zawarł Umowę mimo braku odpowiedzi Ubezpieczającego / Kod SWU: SWU/G/004/2013 7

8 Ubezpieczonego na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. 2. Szczegółowe prawa i obowiązki Ubezpieczającego względem Ubezpieczyciela określone są w Umowie Ubezpieczenia. 3. Ubezpieczony jest zobowiązany do: a) ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich; b) przestrzegania zasad organizacji pracy w Placówkach medycznych w części dotyczącej pacjentów; c) informowania Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach danych osobowych i adresowych; w przypadku kiedy Współubezpieczony nie jest pełnoletni obowiązek ten spoczywa na Ubezpieczonym Głównym; d) przestrzegania terminów wykonania świadczeń medycznych uzgodnionych ze Świadczeniodawcą; e) przybycia w uzgodnionym terminie do Placówki medycznej lub poinformowania Operatora o rezygnacji ze Świadczenia ambulatoryjnego nie później niż 12 godzin przed ustalonym terminem jej wykonania; f) nieudostępniania Karty Ubezpieczonego osobom trzecim; g) powstrzymania się od wszelkich działań utrudniających lub uniemożliwiających udzielenie świadczenia medycznego przez Świadczeniodawcę. XI. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA 1. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do: 1) wystawienia i przekazania Kart Ubezpieczonego dla każdego Ubezpieczonego, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od daty objęcia Ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy; 2) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań przewidzianych Umową; 3) poinformowania Ubezpieczającego o zmianie siedziby lub adresu korespondencyjnego; 4) poinformowania Ubezpieczającego o zmianie numeru infolinii Centrum Obsługi Klienta oraz Operatora; 5) powiadomienia Ubezpieczającego o zmianie Placówki medycznej w sytuacji, o której mowa w pkt.iii 2. Szczegółowe prawa i obowiązki Ubezpieczyciela względem Ubezpieczającego określone są w Umowie Ubezpieczenia. XII. ODSTĄPIENIE UBEZPIECZAJĄCEGO OD UMOWY 1. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od Umowy w terminie 7 dni od dnia zawarcia Umowy. 2. Odstąpienie od Umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia Składki za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał Ochrony ubezpieczeniowej. XIII. REZYGNACJA I WYSTĄPIENIE Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ PRZEZ UBEZPIECZONEGO 1. Ubezpieczony ma prawo zrezygnować z Ochrony ubezpieczeniowej w ciągu 30 dni od dnia złożenia oświadczenia woli przystąpienia do Umowy zgodnie z zapisami części IV SWU, ust. 2 składając Ubezpieczającemu rezygnację w formie pisemnej lub telefonicznej pod rygorem nieważności. W takim przypadku Składka wpłacona za tego Ubezpieczonego podlega zwrotowi. 2. Po upływie terminu określonego w ust. 1 Ubezpieczony ma prawo wystąpić z Umowy. Oświadczenie o wystąpieniu z ubezpieczenia Ubezpieczony składa w formie pisemnej lub telefonicznej pod rygorem nieważności do Ubezpieczającego. 3. Wystąpienie Ubezpieczonego z Umowy jest skuteczne z końcem miesiąca, za który została opłacona Składka. XIV. ZAWIADOMIENIA I OŚWIADCZENIA STRON UMOWY 1. Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia składane przez Strony w związku z Umową powinny być dokonywane na piśmie lub w innej formie uzgodnionej między Stronami. 2. Strony zobowiązują się niezwłocznie informować wzajemnie o zmianie ich siedziby (adresu). XV. REKLAMACJE 1. Reklamacje związane z zawarciem lub wykonaniem Umowy mogą być kierowane przez Ubezpieczającego i Ubezpieczonego do Ubezpieczyciela pisemnie, za pomocą poczty elektronicznej, poprzez formularz znajdujący się na stronie internetowej oraz telefonicznie na numer Centrum Obsługi Klienta. Reklamacja może być złożona osobiście w siedzibie Ubezpieczyciela lub za pośrednictwem poczty lub posłańca. 2. Reklamacja powinna być kierowana do Dyrektora Oddziału. 3. Odpowiedź na reklamacje udzielana jest bez zbędnej zwłoki jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji w formie odpowiadającej zgłoszeniu reklamacji. 4. Jeżeli w terminie określonym powyżej wyjaśnienie wszystkich okoliczności niezbędnych do udzielenia odpowiedzi na reklamacje okazało się niemożliwe, odpowiedź udzielana jest w terminie 14 dni, licząc od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od otrzymania reklamacji. 5. Reklamacja może być złożona również przez pełnomocnika Ubezpieczonego. XVI. WŁAŚCIWOŚĆ SĄDU Powództwo o roszczenia wynikające z Umów zawartych na podstawie SWU można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego. XVII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych SWU mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa polskiego, a w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego i Ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 2. SWU zostały zatwierdzone przez Dyrektora Zarządzającego Ubezpieczyciela i mają zastosowanie do Umów zawieranych od dnia 5 grudnia 2013 r. Kod SWU: SWU/G/004/2013 8

9 Załącznik nr 1 do SWU nr SWU/G/004/ Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych ZAKRES ŚWIADCZEŃ W RAMACH POSZCZEGÓLNYCH WARIANTÓW UBEZPIECZENIOWYCH SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY 24h Ogólnopolska rezerwacja terminów wizyt i badań 24h Telefoniczna Informacja Medyczna Rabat 10% na pozostałe usługi świadczone przez Grupę LUX MED Konsultacje lekarzy podstawowej opieki medycznej Konsultacje lekarza dyżurnego Konsultacje specjalistyczne dorośli Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne Badania diagnostyczne Pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne Szczepienia przeciwko grypie sezonowej Rozszerzone konsultacje lekarza dyżurnego Kompleksowe konsultacje specjalistyczne dorośli Konsultacje specjalistyczne dzieci Kompleksowe konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne Kompleksowe badania diagnostyczne Bezpłatne środki kontrastowe do: RTG, TK, NMR i urografii Prowadzenie ciąży Skórne testy alergiczne Przegląd stomatologiczny Konsultacje psychologa, seksuologa i psychiatry Pozakonsultacyjne zabiegi ambulatoryjne Szczepienia dodatkowe Konsultacje profesorskie Wizyty domowe Stomatologia (rabat 50%) Rehabilitacja narządu ruchu Indywidualny opiekun VIP Załącznik nr 2 do SWU nr SWU/G/004/ Wysokość Składek za dany Pakiet i Typ ubezpieczenia: Pakiet ubezpieczenia Typ indywidualny Typ partnerski Typ rodzinny Srebrny Kod: PUB2013_RBP_W1 59,00 zł 113,00 zł 137,00 zł Złoty Kod: PUB2013_RBP_W3 117,00 zł 225,00 zł 272,00 zł Platynowy Kod: PUB2013_RBP_W4 156,00 zł 302,00 zł 364,00 zł Kod SWU: SWU/G/004/2013 9

10 Załącznik nr 3 do SWU nr SWU/G/004/2013 Definicje Świadczeń ambulatoryjnych 24h Telefoniczna Informacja Medyczna Ubezpieczeni dzwoniący z problemem zdrowotnym na infolinię mogą uzyskać pomoc przez całą dobę. Zespół TIM tworzą doświadczeni lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni, którzy zbierają od dzwoniącego informacje i starają się doradzić, jakie działania należy w danej sytuacji podjąć. Posiadają także informacje o dyżurach aptek i szpitali. Rabat 10% na pozostałe usługi świadczone przez Grupę LUX MED Ubezpieczonemu posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne w LUX MED Ubezpieczenia, przysługuje 10% rabatu na wszystkie usługi medyczne oferowane we własnych placówkach medycznych Grupy LUX MED wskazanych na Rabatów nie sumuje się. Konsultacje lekarzy podstawowej opieki medycznej Usługa obejmuje nielimitowane wizyty w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez Ubezpieczyciela, w sytuacjach: chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych oraz pomocy w nagłych zachorowaniach. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia i dotyczy następujących konsultacji z zakresu: interny; pediatrii; lekarza medycyny rodzinnej. Uwaga: Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego. Konsultacje lekarza dyżurnego Usługa obejmuje wyłącznie pomoc doraźną, podstawową w nagłym zachorowaniu, zaostrzeniu choroby przewlekłej lub w urazach wymagających wstępnego zaopatrzenia, które wystąpiły w ciągu 24 h od momentu przyjęcia zgłoszenia konsultacji przez Operatora. Usługa udzielana jest w wyznaczonych ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez Ubezpieczyciela, wyłącznie w dniu jej zgłoszenia i jeżeli nie jest możliwa konsultacja lekarza podstawowej opieki medycznej. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia wstępnej diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i dotyczy następujących konsultacji z zakresu: interny; pediatrii; v lekarz medycyny rodzinnej. Uwaga: Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego. Konsultacje specjalistyczne - dorośli Usługa obejmuje konsultacje specjalistyczne możliwe do wykonania w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez Ubezpieczyciela, dostępne w sytuacjach chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych, pomocy w nagłych zachorowaniach i poradnictwa ogólnomedycznego. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia. Wizyty bez skierowania dotyczą następujących konsultacji lekarzy z zakresu: ginekologii; laryngologii; okulistyki; dermatologii; neurologii. Uwaga: Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego. Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne Usługi w formie drobnych zabiegów lub badań, wykonywane w placówkach wskazanych przez Ubezpieczyciela w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza, podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub po konsultacji lekarskiej. Zakres konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych i związany z tym dostęp do użytych podczas zabiegu, bezpłatnych materiałów i środków medycznych takich jak: opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venflony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne, uzależniony jest od zakresu konsultacji lekarzy, do których Ubezpieczony jest uprawniony w ramach ubezpieczenia i dostępności zabiegu w wyznaczonej placówce medycznej. W ramach usługi dostępne jest znieczulenie miejscowe: nasiękowe lub powierzchowne. Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują: Kod SWU: SWU/G/004/

11 Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie: Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Usunięcie kleszcza niechirurgiczne Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne: Badanie trąbek słuchowych przedmuchiwanie Badanie lusterkiem krtaniowym Konsultacja laryngologa Kateteryzacja trąbki słuchowej Konsultacja laryngologa płukanie ucha Konsultacja laryngologa Usunięcie ciała obcego z nosa/ucha Drobne Opatrunki laryngologiczne Zabieg laryngologiczny - Koagulacja naczyń przegrody nosa Zabieg laryngologiczny - Usunięcie tamponady nosa Zaopatrzenie krwotoku z nosa dwie strony Zaopatrzenie krwotoku z nosa jedna strona Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym (nie dotyczy usunięcia szwów po porodzie oraz szwów założonych poza placówkami wskazanymi przez Ubezpieczyciela) założenie/zmiana/usunięcie sączka w przewodzie słuchowym zewnętrznym Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne: Konsultacja okulisty - standardowe badanie dna oka Konsultacja okulisty - dobór szkieł korekcyjnych (nie obejmuje soczewek z płynna ogniskową) Konsultacja okulisty - Gonioskopia (ocena kąta przesączania) Konsultacja okulisty - Usunięcie ciała obcego z oka Standardowy* pomiar ciśnienia śródgałkowego Standardowe* badanie widzenia przestrzennego Płukanie kanalików łzowych Standardowe* komputerowe badanie pola widzenia Podanie leku do worka spojówkowego w sytuacji doraźnej Badanie autorefraktometrem Badanie ostrości widzenia Zabiegi ambulatoryjne dermatologiczne: konsultacja dermatologa dermatoskopia Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne: pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy Badania diagnostyczne W zakres usługi wchodzą niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i czynnościowej wykonywane w placówkach wskazanych przez Ubezpieczyciela, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznej konsultacji lekarza wyłącznie ze wskazań medycznych w przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego prowadzonego w placówkach medycznych wskazanych przez Ubezpieczyciela. Liczba wykonywanych badań diagnostycznych jest nielimitowana. Badania hematologiczne i koaguolologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny OB. / ESR Rozmaz ręczny krwi Badania biochemiczne i hormonalne oraz markery nowotworowe wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Transaminaza GPT / ALT Transaminaza GOT / AST Cholesterol całkowity Cholesterol badanie paskowe Glukoza / Glucose na czczo Glukoza / Glucose badanie glukometrem Glukoza / Glucose 120 / 120 po jedzeniu Glukoza / Glucose 60 / 60 po jedzeniu Kreatynina / Creatinine Troponina - badanie paskowe Badania moczu wraz z podaniem materiału (mocz) do badania: Mocz - badanie ogólne Badania cytologiczne wraz z pobraniem materiału do badania: Standardowa cytologia szyjki macicy Badania elektrokardiograficzne: Badanie EKG - spoczynkowe Badanie EKG - spoczynkowe dziecka Badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej): Rtg klatki piersiowej PA Rtg klatki piersiowej + bok Inne badania diagnostyczne: Spirometria standardowa Audiometria standardowa (tonalna) Uwaga: W związku z rozwojem technologii nazwy lub metody wykonania poszczególnych badań diagnostycznych mogą ulegać zmianie, co nie będzie ograniczać zakresu usług określonych w niniejszej polisie. Jeżeli efektem zastosowania nowej metody, będzie rozszerzenie w/w zakresu usług, to usługi wynikające z rozszerzenia zakresu, nie będą objęte ubezpieczeniem. Pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne Usługi wykonywane przez pielęgniarki w placówkach wskazanych przez Ubezpieczyciela w warunkach ambulatoryjnych, na podstawie Kod SWU: SWU/G/004/

12 skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarzy podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Materiały i środki medyczne, takie jak: opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venflony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne, użyte podczas w/w zabiegów, są bezpłatne. Pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne obejmują: iniekcja dożylna iniekcja podskórna/domięśniowa kroplówka w sytuacji doraźnej podanie leku doustnego w sytuacji doraźnej pomiar temperatury ciała (bez skierowania lekarza) pomiar wzrostu i wagi ciała (bez skierowania lekarza) pomiar RR / ciśnienia (bez skierowania od lekarza) zmiana / założenie - opatrunek mały pobranie cytologii pobranie krwi Szczepienia przeciwko grypie sezonowej Usługa jest dostępna w placówkach wskazanych przez Ubezpieczyciela, w ramach profilaktyki grypy sezonowej na podstawie skierowania z konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Usługa obejmuje 1 szczepienie w ciągu 12 miesięcy, w skład, którego wchodzi konsultacja lekarza podstawowej opieki medycznej przed szczepieniem, szczepionkę (preparat wskazany przez Ubezpieczyciela) i wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji. Rozszerzone konsultacje lekarza dyżurnego Usługa obejmuje wyłącznie pomoc doraźną, podstawową w nagłym zachorowaniu, zaostrzeniu choroby przewlekłej lub w urazach wymagających wstępnego zaopatrzenia, które wystąpiły w ciągu 24 h od momentu przyjęcia zgłoszenia konsultacji przez Operatora. Usługa udzielana jest w wyznaczonych ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez Ubezpieczyciela, wyłącznie w dniu jej zgłoszenia i jeżeli nie jest możliwa konsultacja lekarza podstawowej opieki medycznej. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia wstępnej diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i dotyczy następujących konsultacji z zakresu: interny pediatrii lekarz medycyny rodzinnej chirurgii ogólnej ortopedii Uwaga: Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego. Kompleksowe konsultacje specjalistyczne - dorośli Usługa obejmuje konsultacje specjalistyczne możliwe do wykonania w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez Ubezpieczyciela, dostępne w sytuacjach chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych, pomocy w nagłych zachorowaniach i poradnictwa ogólnomedycznego. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia. Wizyty bez skierowania dotyczą następujących konsultacji lekarzy z zakresu: ginekologii, laryngologii, okulistyki, dermatologii, neurologii, chirurgii ogólnej, ortopedii, kardiologii, urologii, alergologii, endokrynologii, diabetologii, gastroenterologii, nefrologii, onkologii, pulmonologii, reumatologii, hematologii. Wizyty ze skierowaniem od lekarzy podstawowej opieki medycznej lub konsultacji specjalistycznych z placówek wskazanych przez Ubezpieczyciela dotyczą następujących konsultacji lekarzy z zakresu: chirurgii naczyniowej, anestezjologii, audiologii i foniatrii, chirurgii klatki piersiowej, chorób zakaźnych, neurochirurgii, rehabilitacji medycznej, Kod SWU: SWU/G/004/

13 angiologii, chirurgii onkologicznej, hipertensjologii, immunologii klinicznej. Uwaga: Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego. Kompleksowe konsultacje specjalistyczne - dzieci Usługa obejmuje konsultacje specjalistyczne możliwe do wykonania w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez Ubezpieczyciela, dostępne w sytuacjach chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych, pomocy w nagłych zachorowaniach i poradnictwa ogólnomedycznego. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia. Wizyty bez skierowania dotyczą następujących konsultacji lekarzy z zakresu: ortopedii, chirurgii ogólnej, neurologii, okulistyki, laryngologii. Wizyty ze skierowaniem od lekarzy podstawowej opieki medycznej lub konsultacji specjalistycznych z placówek wskazanych przez Ubezpieczyciela dotyczą następujących konsultacji lekarzy z zakresu: anestezjologii, audiologii i foniatrii, chirurgii klatki piersiowej, dermatologii, neurochirurgii, alergologii, onkologii klinicznej, chorób zakaźnych, ginekologii, rehabilitacji medycznej, urologii, kardiologii, chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej, chorób płuc, diabetologii, gastroenterologii, hematologii, nefrologii, reumatologii. Uwaga: Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego. Kompleksowe konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne Usługi w formie drobnych zabiegów lub badań, wykonywane w placówkach wskazanych przez Ubezpieczyciela w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza, podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub po konsultacji lekarskiej. Zakres konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych i związany z tym dostęp do użytych podczas zabiegu, bezpłatnych materiałów i środków medycznych takich jak: gips tradycyjny, opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venflony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne, uzależniony jest od zakresu konsultacji lekarzy, do których Ubezpieczony jest uprawniony w ramach ubezpieczenia i dostępności zabiegu w wyznaczonej placówce medycznej. W ramach usługi dostępne jest znieczulenie miejscowe: nasiękowe lub powierzchowne. Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują: Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie: Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Usunięcie kleszcza - niechirurgiczne Zabiegi ambulatoryjne chirurgiczne: Szycie rany do 3 cm (zawiera oczyszczenie/wycięcie rany) Usunięcie kleszcza - chirurgiczne Usunięcie kleszcza - niechirurgiczne Zmiana / założenie - opatrunek duży Zmiana / założenie - opatrunek mały Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym (nie dotyczy usunięcia szwów po porodzie oraz szwów założonych poza placówkami wskazanymi przez Ubezpieczyciela) Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne: Badanie trąbek słuchowych przedmuchiwanie Badanie lusterkiem krtaniowym Kod SWU: SWU/G/004/

14 Konsultacja laryngologa Kateteryzacja trąbki słuchowej Konsultacja laryngologa płukanie ucha Konsultacja laryngologa Usunięcie ciała obcego z nosa/ ucha Drobne Opatrunki laryngologiczne Zabieg laryngologiczny- Koagulacja naczyń przegrody nosa Zabieg laryngologiczny- Usunięcie tamponady nosa Zaopatrzenie krwotoku z nosa dwie strony Zaopatrzenie krwotoku z nosa jedna strona Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym (nie dotyczy usunięcia szwów po porodzie oraz szwów założonych poza placówkami wskazanymi przez Ubezpieczyciela) założenie/zmiana/usunięcie sączka w przewodzie słuchowym zewnętrznym Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne: Konsultacja okulisty - standardowe* badanie dna oka Konsultacja okulisty - dobór szkieł korekcyjnych (nie obejmuje soczewek z płynną ogniskową) Konsultacja okulisty - Gonioskopia (ocena kąta przesączania) Konsultacja okulisty - Usunięcie ciała obcego z oka Standardowy* pomiar ciśnienia śródgałkowego Standardowe* badanie widzenia przestrzennego Płukanie kanalików łzowych Standardowe* komputerowe badanie pola widzenia Podanie leku do worka spojówkowego w sytuacji doraźnej Badanie autorefraktometrem Badanie ostrości widzenia Zabiegi ambulatoryjne ortopedyczne: Drobny sprzęt ortopedyczny dopasowanie Nastawienie nieskomplikowanego - zwichnięcia lub złamania Przygotowanie gips tradycyjny - opaska Założenie gipsu Zdjęcie gipsu kończyna dolna Zdjęcie gipsu kończyna górna Zmiana / założenie - opatrunek mały Zmiana / założenie - opatrunek duży Zabiegi ambulatoryjne dermatologiczne: Konsultacja dermatologa - dermatoskopia Zabiegi ambulatoryjne urologiczne: Założenie/zmiana cewnika Foley a Zabiegi ambulatoryjne alergologiczne: Odczulanie (lek pacjenta) Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne: Pobranie standardowej* cytologii z szyjki macicy Kompleksowe badania diagnostyczne W zakres usługi wchodzą niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i czynnościowej wykonywane w placówkach wskazanych przez Ubezpieczyciela, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznej konsultacji lekarza wyłącznie ze wskazań medycznych w przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego prowadzonego w placówkach medycznych wskazanych przez Ubezpieczyciela. Liczba wykonywanych badań diagnostycznych jest nielimitowana. Badania hematologiczne i koaguolologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Eozynofilia bezwzględna w rozmazie krwi Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny OB. / ESR Rozmaz ręczny krwi INR / Czas protrombinowy / Quick Czas trombinowy - TT D - Dimery APTT Fibrynogen Badania biochemiczne i hormonalne oraz markery nowotworowe wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Transaminaza GPT / ALT Transaminaza GOT / AST Amylaza / Amylase Albumin / Albuminy Białko całkowite / Total Protein Bilirubina całkowita / Total Bilirubin Bilirubina bezpośrednia / D.Bilirubin Chlorki / Cl Cholesterol całkowity Cholesterol badanie paskowe HDL Cholesterol CK LDH - dehydrogen. mlecz. Fosfataza zasadowa / Alkaline Phosphatase Fosfataza kwaśna Fosfor / P GGTP Test obciążenia glukozą (4pkt, po 75g, 0, 1,2, 3h) Glukoza / Glucose badanie glukometrem Glukoza / Glucose 120 / 120 po jedzeniu Glukoza / Glucose 60 / 60 po jedzeniu Glukoza / Glucose test obciążenia 50 g. glukozy po 1 godzinie Kod SWU: SWU/G/004/

15 Glukoza / Glucose test obciążenia 50 g. glukozy po 2 godzinach Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 4 godzinach Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 5 godzinach Kreatynina / Creatinine Kwas moczowy / Uric acid Lipidogram (CHOL, HDL, LDL, TG) Magnez / Mg Mocznik / Azot Mocznikowy / BUN Potas / K Proteinogram Sód / Na Trójglicerydy / Triglicerides Wapń / Ca Żelazo / Fe Immunoglobulin IgE (IgE całkowite) Immunoglobulin IgA Immunoglobulin IgG Immunoglobulin IgM Kwas foliowy Witamina B12 Całkowita zdolność wiązania żelaza / TIBC - zastępuje Saturację Fe Żelazo / Fe 120 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 180 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 240 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 300 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 60 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Ferrytyna / Ferritin Ceruloplazmina Transferyna Troponina - badanie paskowe Tyreoglobulina / Thyroglobulin Apolipoproteina A1 Lipaza Miedź Adrenalina w surowicy Kortyzol / Cortisol po południu Kortyzol / Cortisol rano Prolaktyna / Prolactin 120 po obciążeniu MCP 1 tabl. Prolaktyna / Prolactin 30 po obciążeniu MCP 1 tabl. Prolaktyna / Prolactin 60 po obciążeniu MCP 1 tabl. Prolaktyna / Prolactin TSH / htsh Estradiol FSH T3 Wolne / Free - T3 T4 Wolne / Free - T4 T3 Całkowite / Total - T3 T4 Całkowite / Total - T4 Total Beta - hcg LH Progesteron / Progesterone Testosteron / Testosterone Testosteron / Testosterone wolny AFP - alfa - fetoproteina PSA - wolna frakcja PSA całkowite / Total PSA CEA - antygen carcinoembrionalny CA 125 CA antyg. raka sutka CA antyg. raka przewodu pokarmowego Badania serologiczne i diagnostyka infekcji wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: CRP - test paskowy CRP ilościowo Serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR lub anty TP) dawniej WR ASO ilościowo ASO jakościowo RF - CZYNNIK REUMATOIDALNY - ilościowo Latex RF (RF jakościowo) Odczyn Waaler-Rose - miano Test BTA Grupa krwi AB0, Rh, p/ciała przeglądowe P/ciała odpornościowe przeglądowe / alloprzeciwciała (zastępuje P/ciała anty Rh /-/) HBs Ag / antygen P/ciała a-mikrosomalne / Anty TPO P/ciała a-tyreoglobulinowe / Anty TG CMV IgG CMV IgM EBV / Mononukleoza - lateks EBV / Mononukleoza IgG EBV / Mononukleoza IgM HBs Ab / przeciwciała HCV Ab / przeciwciała Helicobacter Pylori IgG HIV I / HIV II Różyczka IgG / Rubella IgG Kod SWU: SWU/G/004/

16 Różyczka IgM / Rubella IgM Toksoplazmoza IgG / Toxoplasmosis IgG Toksoplazmoza IgM / Toxoplasmosis IgM P/ciała p/chlamydia trachomatis IgG P/ciała p/chlamydia trachomatis IgM HBc Ab IgM Badania moczu wraz z podaniem materiału (mocz) do badania: Mocz - badanie ogólne Kwas wanilinomigdałowy (VAM) w moczu Białko w moczu Białko całkowite / DZM Fosfor w moczu / P - urine Fosfor w moczu / P - urine / DZM Glukoza i ketony w moczu Glukoza / DZM Kreatynina w moczu / Creatinine - urine Kreatynina w moczu / DZM Kwas moczowy w moczu / DZM Kwas moczowy w moczu / Uric acid - urine Magnez / Mg w moczu Magnez / Mg w moczu DZM Mocznik / Azot Mocznikowy / BUN / w moczu DZM Mocznik / Azot Mocznikowy / BUN w moczu Sód / Na w moczu Sód / Na w moczu / DZM Wapń w moczu / Ca - urine Wapń w moczu / DZM Kwas delta-aminolewulinowy (ALA) miedź / Cu w moczu/ DZM Potas / K w moczu Potas / K w moczu / DZM Katecholaminy (Noradrenalina, Adrenalina) w DZM Kortyzol w DZM Metoksykatecholaminy w DZM Ołów / Pb w moczu /DZM Ołów / Pb w moczu Badania bakteriologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej): Posiew moczu Kał posiew ogólny Wymaz z gardła posiew tlenowy Wymaz z migdałka - posiew tlenowy Antybiogram do posiewu (mocz, gardło, nos, oko) Antybiogram do posiewu (materiał objęty zakresem) Antybiogram do posiewu z wymazu gardła, oka, nosa i plwociny Wymaz z ucha - posiew beztlenowy Wymaz z ucha - posiew tlenowy Wymaz z oka - posiew tlenowy Wymaz z nosa - posiew tlenowy Wymaz z nosogardła posiew tlenowy Wymaz z odbytu posiew w kierunku pać. hem. z gr. B (GBS) Wymaz z pochwy - posiew tlenowy Wymaz z pochwy posiew beztlenowy Wymaz z pochwy w kierunku GBS Wymaz z pochwy w kierunku GC Wymaz z rany - posiew tlenowy Wymaz z rany posiew beztlenowy Kał posiew w kierunku SS Czystość pochwy Posiew nasienia tlenowy Posiew plwociny - tlenowy Wymaz z kanału szyjki macicy posiew beztlenowy Wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku GC Wymaz z migdałka posiew beztlenowy Kał posiew w kier. E.coli patogenne u dzieci do lat 2 Kał posiew w kierunku E.coli O157 Kał posiew w kierunku Yersinia enterocolitica Wymaz z cewki moczowej posiew tlenowy Wymaz z cewki moczowej posiew beztlenowy Badania kału wraz z pobraniem wymazu do badania: Kał badanie ogólne Kał na pasożyty 1 próba Krew utajona / F.O.B. Kał na Lamblie ELISA test jakościowy Kał na Rota i Adenowirusy Badania cytologiczne wraz z pobraniem materiału do badania: Standardowa cytologia szyjki macicy Standardowa* cytologia złuszczeniowa nosa Badania mykologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej): Badanie mykologiczne - posiew w kierunku grzybów paznokieć nogi Badanie mykologiczne - posiew w kierunku grzybów paznokieć ręki Badanie mykologiczne - posiew w kierunku grzybów włosy Kod SWU: SWU/G/004/

17 Badanie mykologiczne - posiew w kierunku grzybów wymaz ze skóry Badanie mykologiczne - posiew w kierunku grzybów zeskrobiny skórne Badanie mykologiczne - posiew w kierunku grzybów zeskrobiny z paznokcia Kał posiew w kierunku grzybów drożdż. Posiew moczu w kierunku grzybów drożdż. Posiew plwociny w kierunku grzybów drożdż. Posiew pokarmu w kierunku grzybów drożdż Posiew treści ropnia w kierunku grzybów drożdż. Posiew w kierunku grzybów drożdżopodobnych wydzielina Posiew w kierunku grzybów drożdżopodobnych wymaz Wymaz z cewki moczowej posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z gardła posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z kanału szyjki macicy posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z migdałka posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z nosa posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z nosogardła posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z oka posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z pochwy posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z rany posiew w kierunku grzybów drożdż Badania toksykologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Digoksyna Ołów Badania elektrokardiograficzne: Badanie EKG - spoczynkowe Badanie EKG - spoczynkowe dziecka Próba wysiłkowa Założenie Holtera EKG w gabinecie Założenie Holtera EKG z 12 odprowadzeniami Założenie Holtera RR w gabinecie Założenie Holtera EVENT Badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej): Rtg czaszki kanały nerwów czaszkowych Rtg czaszki oczodoły Rtg czaszki PA + bok Rtg czaszki PA+bok+podstawa Rtg czaszki podstawa Rtg czaszki półosiowe wg Orleya Rtg czaszki siodło tureckie Rtg czaszki styczne Rtg twarzoczaszki Rtg jamy brzusznej inne Rtg jamy brzusznej na leżąco Rtg jamy brzusznej na stojąco Rtg klatki piersiowej PA Rtg klatki piersiowej - rtg tomogram Rtg klatki piersiowej + bok Rtg klatki piersiowej bok z barytem Rtg klatki piersiowej inne Rtg klatki piersiowej PA + bok z barytem Rtg klatki piersiowej tarczycy, tchawicy Rtg kości krzyżowej i guzicznej Rtg nosa boczne Rtg podudzia (goleni) AP + bok lewego Rtg podudzia (goleni) AP + bok obu Rtg podudzia (goleni) AP + bok prawego Rtg uda + podudzia Rtg kości udowej AP + bok lewej Rtg kości udowej AP + bok prawej Rtg barku / ramienia - osiowe lewego Rtg barku / ramienia - osiowe obu Rtg barku / ramienia - osiowe prawego Rtg barku / ramienia AP + bok lewego Rtg barku / ramienia AP + bok obu - zdjęcie porównawcze Rtg barku / ramienia AP + bok prawego Rtg barku / ramienia AP lewego Rtg barku / ramienia AP obu - zdjęcie porównawcze Rtg barku / ramienia AP prawego Rtg przedramienia lewego AP + bok Rtg przedramienia obu przedramion AP + bok Rtg przedramienia prawego AP + bok Rtg łokcia / przedramienia lewego AP + bok Rtg łokcia / przedramienia obu AP + bok Rtg łokcia / przedramienia prawego AP + bok Rtg kości skroniowych transorbitalne Rtg kości skroniowych wg Schullera/ Steversa Rtg piramid kości skroniowej transorbitalne Rtg ręki bok- lewa Rtg ręki bok- prawa Rtg ręki PA lewa Rtg ręki PA obu Rtg ręki PA prawa Kod SWU: SWU/G/004/

18 Rtg ręki wiek kostny Rtg palec/palce PA + bok / skos lewej ręki Rtg palec/palce PA + bok / skos obu rąk Rtg palec/palce PA + bok / skos prawej ręki Rtg kości łódeczkowatej lewej Rtg kości łódeczkowatej prawej Rtg stopy AP + bok/skos lewej Rtg stopy AP + bok/skos obu Rtg stopy AP + bok/skos prawej Rtg stóp AP (porównawczo) Rtg kości śródstopia Rtg palca/palców stopy AP + bok/skos lewej Rtg palca/palców stopy AP + bok/skos prawej Rtg pięty + osiowe Rtg pięty boczne Rtg kręgosłupa lędźwiowego AP + bok Rtg kręgosłupa lędźwiowego AP + bok + skos Rtg kręgosłupa lędźwiowego bok Rtg kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego skosy Rtg kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego AP + Bok Rtg czynnościowe kręgosłupa lędźwiowego Rtg kręgosłupa piersiowego Rtg kręgosłupa piersiowego AP + bok Rtg kręgosłupa piersiowego AP + bok + skos Rtg kręgosłupa piersiowego bok Rtg kręgosłupa piersiowego skosy Rtg kręgosłupa szyjnego AP Rtg kręgosłupa szyjnego AP + bok Rtg kręgosłupa szyjnego bok Rtg kręgosłupa szyjnego bok + skosy (3 projekcje) Rtg kręgosłupa szyjnego skosy Rtg czynnościowe kręgosłupa szyjnego Rtg kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego Rtg kręgosłupa w pozycji stojącej Rtg kręgosłupa AP na stojąco (skolioza) Rtg kręgosłupa AP na stojąco + bok (skolioza) Rtg łopatki lewej Rtg łopatki prawej Rtg miednicy i stawów biodrowych Rtg mostka AP Rtg mostka/boczne klatki piersiowej Rtg żuchwy Rtg zatok przynosowych Rtg żeber (1 strona) w 2 skosach Rtg nadgarstka boczne - lewego Rtg nadgarstka boczne - obu Rtg nadgarstka boczne - prawego Rtg nadgarstka/dłoni AP + bok/skos lewego Rtg nadgarstka/dłoni AP + bok/skos obu Rtg nadgarstka/dłoni AP + bok/skos prawego Rtg obu nadgarstków/dłoni PA + bok/skos Rtg rzepki osiowe obu w 2 ustawieniach Rtg rzepki osiowe obu w 3 ustawieniach Rtg stawów krzyżowo - biodrowych - AP Rtg stawów krzyżowo - biodrowych - skosy Rtg stawu biodrowego AP lewego Rtg stawu biodrowego AP obu Rtg stawu biodrowego AP prawego Rtg stawu biodrowego osiowe lewego Rtg stawu biodrowego osiowe prawego Rtg stawu kolanowego AP + bok lewego Rtg stawu kolanowego AP + bok obu Rtg stawu kolanowego AP + bok prawego Rtg stawu kolanowego boczne Rtg stawu skokowo - goleniowego AP + bok lewego Rtg stawu skokowo - goleniowego AP + bok obu Rtg stawu skokowo - goleniowego AP + bok prawego Rtg czynnościowe stawów skroniowo żuchwowych Urografia Rtg noso - gardła Rtg barku (przez klatkę) Rtg barku AP + osiowe Rtg obojczyka lewego Rtg obojczyka prawego Badania ultrasonograficzne (obejmują prezentację 2D; nie obejmują USG genetycznego): USG jamy brzusznej USG układu moczowego USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne USG ciąży USG piersi USG tarczycy USG prostaty przez powłoki brzuszne USG ginekologiczne transvaginalne USG ciąży transvaginalne USG narządów moszny (jąder) USG ślinianek Kod SWU: SWU/G/004/

19 Echokardiografia - USG serca Echokardiografia - USG serca dzieci Echokardiografia - USG serca płodu USG transrektalne prostaty USG / doppler tętnic szyjnych i kręgowych USG / doppler tętnic kończyny dolnej USG / doppler tętnic kończyny górnej USG / doppler żył kończyny dolnej USG / doppler żył kończyny górnej USG / doppler aorty brzusznej i tętnic biodrowych USG / doppler naczyń wątroby (ocena krążenia wrotnego) USG / doppler tętnic nerkowych USG / doppler tętnic wewnątrzczaszkowych USG stawów biodrowych USG stawów biodrowych + konsultacja ortopedyczna stawów biodrowych (do 1 roku życia) USG stawu kolanowego USG stawu łokciowego USG stawu skokowego USG stawu barkowego USG tkanki podskórnej (tłuszczaki, włókniaki etc.) USG krwiaka pourazowego mięśni USG węzłów chłonnych USG krtani USG nadgarstka USG więzadeł, mięśni, stawów inne USG stawów śródręcza i palców USG ścięgna Achillesa USG układu moczowego + TRUS Badania endoskopowe (nie obejmuje usuwania zmian): Anoskopia Gastroskopia Rektoskopia Sigmoidoskopia Kolonoskopia Pobranie wycinków endoskopowych Znieczulenie proste do kolonoskopii Znieczulenie miejscowe ( powierzchowne) do endoskopii Rezonans magnetyczny (obejmuje prezentację 2D bez dodatkowych opcji; wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej): MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy głowy MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy głowy MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy angio głowy MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy głowy+ angio MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy jamy brzusznej MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy miednicy mniejszej MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy jamy brzusznej i miednicy mniejszej MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy klatki piersiowej MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy kręgosłupa lędźwiowego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy kręgosłupa lędźwiowego MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy kręgosłupa piersiowego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy kręgosłupa piersiowego MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy kręgosłupa szyjnego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy kręgosłupa szyjnego MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy kręgosłupa krzyżowego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy oczodołów MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy zatok MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy przysadki MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy przysadki MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy stawu barkowego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy stawu barkowego MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy stawu łokciowego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy stawu łokciowego MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy stawu kolanowego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy stawu kolanowego MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy nadgarstka MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy nadgarstka MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy stawu skokowego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy stawu skokowego MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy stawu biodrowego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy stawu biodrowego MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy stawów krzyżowobiodrowych MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy stopy MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy stopy MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy kończyny dolnej MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy podudzia MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy uda MR - Rezonans magnetyczny niskopolowy kończyny górnej MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy przedramienia MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy ramienia MR - Rezonans magnetyczny wysokopolowy ręki Kod SWU: SWU/G/004/

20 Tomografia komputerowa (obejmuje prezentację 2D bez dodatkowych opcji; wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej): TK- Tomografia komputerowa głowy TK- Tomografia komputerowa głowy (2 fazy) TK- Tomografia komputerowa twarzoczaszki TK- Tomografia komputerowa przysadki mózgowej TK- Tomografia komputerowa zatok TK- Tomografia komputerowa oczodołów TK- Tomografia komputerowa kości skroniowych TK- Tomografia komputerowa szyi TK- Tomografia komputerowa krtani TK- Tomografia komputerowa klatki piersiowej TK- Tomografia komputerowa klatki piersiowej (2 fazy) TK- Tomografia komputerowa klatki piersiowej (HRCT) TK- Tomografia komputerowa jamy brzusznej TK- Tomografia komputerowa jamy brzusznej (2 fazy) TK- Tomografia komputerowa jamy brzusznej Trójfazowa TK- Tomografia komputerowa miednicy mniejszej TK- Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy mniejszej TK- Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej TK- Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy mniejszej TK- Tomografia komputerowa szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy mniejszej TK- Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego TK- Tomografia komputerowa kręgosłupa piersiowego TK- Tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego TK- Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego + lędźwiowego TK- Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego + piersiowego TK- Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego + piersiowego + lędźwiowego TK- Tomografia komputerowa kręgosłupa piersiowego + lędźwiowego TK- Tomografia komputerowa stawu biodrowego TK- Tomografia komputerowa stawu kolanowego TK- Tomografia komputerowa stawu skokowego TK- Tomografia komputerowa nadgarstka TK- Tomografia komputerowa stawu barkowego TK- Tomografia komputerowa stawu łokciowego TK- Tomografia komputerowa stopy TK- Tomografia komputerowa uda TK- Tomografia komputerowa podudzia TK- Tomografia komputerowa ramienia TK- Tomografia komputerowa przedramienia TK- Tomografia komputerowa ręki Inne badania diagnostyczne: Spirometria standardowa Audiometria standardowa (tonalna) Densytometria kręgosłup lędźwiowy (ocena kości beleczkowej) - screening Densytometria szyjka kości udowej (ocena kości korowej) - screening Badanie uroflowmetryczne Mammografia standardowa Mammografia standardowa - zdjęcie celowane Standardowe badanie histopatologiczne - materiał z badania biopsja cienkoigłowa Standardowe badanie histopatologiczne - materiał biopsja endoskopowa Bezpłatne standardowe środki kontrastowe do urografii, badań rentgenowskich, badań tomograficznych, rezonansu magnetycznego. Uwaga: W związku z rozwojem technologii nazwy lub metody wykonania poszczególnych badań diagnostycznych mogą ulegać zmianie, co nie będzie ograniczać zakresu usług określonych w niniejszej polisie. Jeżeli efektem zastosowania nowej metody, będzie rozszerzenie w/w zakresu usług, to usługi wynikające z rozszerzenia zakresu, nie będą objęte ubezpieczeniem. Prowadzenie ciąży Usługa dotyczy prowadzenia ciąży fizjologicznej w placówce wskazanej przez Ubezpieczyciela i obejmuje opiekę lekarza ginekologa, konieczne konsultacje, niezbędne badania diagnostyczne (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej; badania ultrasonograficzne obejmują prezentację 2D i nie obejmują USG genetycznego) oraz czynne poradnictwo zdrowotne w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu w placówce, w następującym zakresie: Konsultacja ginekologa - prowadzenie ciąży CMV IgG CMV IgM Glukoza / Glucose na czczo Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g glukozy po 1 godzinie Glukoza / Glucose test obciążenia 50 g. glukozy po 1 godzinie Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 2 godzinach Grupa krwi AB0, Rh, p/ciała przeglądowe Kod SWU: SWU/G/004/