kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, nr telefonu

Transkrypt

1 Data wpływu, pieczęć instytucji i podpis osoby przyjmującej wniosek Kowala, dnia...r. WÓJT GMINY KOWALA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO - na okres od 1 września 2015r. do 30 czerwca 2016r. - na okres od 1 października 2015r. do 30 czerwca w przypadku słuchaczy kolegiów (Należy ożyć w Urzędzie Gminy Kowala Referat Oświaty, Kultury i Sportu w terminie do r.- uczniowie, do r. słuchacze kolegiów). UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM. Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, ze zm.) pomoc materialna przysługuje: uczniowi szkoły publicznej i niepublicznej o uprawnieniach szkół publicznych: podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, uczniowi szkoły niepublicznej nie posiadającej uprawnień szkoły publicznej do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki tj. do ukończenia 18 roku życia, wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia jego realizacji tj. do ukończenia 24 roku życia, słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanych w dalszej części uczniem. CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/OPIEKUN PRAWNY PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY UCZNIA II. DANE UCZNIA 1 NAZWISKO I IMIIĘ UCZNIA ur... 2 PESEL UCZNIA (data - dzień, miesiąc, rok) 3 PEŁNA NAZWA SZKOŁY klasa. 4 ADRES ZAMIESZKANIA III. DANE WNIOSKODAWCY 1 2 NAZWISKO I IMIĘ WNIOSKODAWCY ADRES ZAMELDOWANIA (na pobyt stały) - adres ten będzie równocześnie adresem do korespondencji chyba, że składający wniosek wypełni poz. 3 dotyczącą danych wnioskodawcy 3 ADRES ZAMIESZKANIA kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu. kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, nr telefonu. kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, nr telefonu 1

2 IV. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW z miesiąca poprzedzającego ożenie wniosku lub z miesiąca (w przypadku utraty dochodu), w którym wniosek został ożony; tj....r. Lp. 1 Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy nauki (skrót) Źródło dochodu Wysokość dochodu w (netto) Łączny dochód netto rodziny wynosi... Miesięczna wysokość dochodu (netto) na 1 osobę w rodzinie wynosi... V. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (zaznaczyć Х właściwe i udokumentować): Informacje uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka choroba Wielodzietność Niepełna rodzina Inne (wypisać jakie?) Alkoholizm Narkomania Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych Zdarzenie losowe VI. DANE DOTYCZĄCE INNEGO STYPENDIUM..., którego dotyczy wniosek otrzymuje/ nie otrzymuje 2 (imię i nazwisko ucznia otrzymującego stypendium) inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości... miesięcznie przez okres... 1 Dochód oblicza się w sposób wskazany w Ustawie o pomocy społecznej patrz INFORMACJE DODATKOWE Należy wymienić każde źródło dochodu i dołączyć dokumenty o każdym z dochodów wg wykazu zamieszczonego w POUCZENIU. 2 Właściwe podkreślić. 2

3 VII. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA (obowiązkowo zaznaczyć wybrane pole) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadkach, o których mowa w art.90 d ust.4 ustawy o systemie oświaty ( tj. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.2572, ze zm.). VIII. OŚWIADCZENIA 1) Dane przedstawione we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2) Dołączone do wniosku oświadczenia albo zaświadczenia dokumentują wszystkie dochody uzyskane w miesiącu poprzedzającym ożenie wniosku oraz, że moja rodzina pozostająca ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym nie uzyskała żadnych innych dochodów. 3) Przyznane mnie/mojemu dziecku¹ stypendium szkolne w roku szkolnym 2015/2016 przeznaczone zostanie wyłącznie na cele edukacyjne, które umożliwi mnie/mojemu dziecku¹ w pełni korzystać z zajęć wynikających z planu nauczania, programu wychowawczego szkoły, oraz regulaminu lub statusu szkoły. 4) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojej rodziny w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 ze zm.) 5) Oświadczam, że zostałem/am¹ poinformowany, iż należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6) Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Wójta Gminy Kowala o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 7) Oświadczam, że zapoznałem/am¹ się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Kowala i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. Regulamin jest dostępny w Urzędzie Gminy Kowala, Referat Oświaty, Kultury i Sportu. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za ożenie fałszywego oświadczenia Kowala, dnia... r.... (czytelny podpis wnioskodawcy) ¹ niepotrzebne skreślić 3

4 POUCZENIE Do wniosku należy dołączyć dokumenty (stosowne do rodzaju wskazanego źródła dochodu) o wysokości dochodów wszystkich conków rodziny (z miesiąca poprzedzającego ożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został ożony), a mianowicie: 1. W przypadku zatrudnienia oświadczenie na załączniku nr 1 do wniosku oświadczenie albo zaświadczenie o zarobkach. 2. W przypadku bezrobocia oświadczenie na załączniku nr 1 albo zaświadczenie z Urzędu Pracy lub decyzja z Urzędu Pracy (osoby nie zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy składają pisemne oświadczenie o byciu osobą bezrobotną i nieosiąganiu dochodów na załączniku nr 2). 3. W przypadku emerytury/renty oświadczenie na załączniku nr 1 albo zaświadczenie z ZUS lub decyzja z ZUS + odcinek emerytury/ renty. 4. W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z GOPS tj. świadczeń z pomocy społecznej, świadczeń rodzinnych, świadczenia z funduszu alimentacyjnego, dodatku mieszkaniowego i innych zasiłków oświadczenie na załączniku nr 1 lub decyzje lub zaświadczenie z GOPS dokumentujące ich wysokość z miesiąca poprzedzającego ożenie wniosku (dot. wszystkich pełnoletnich conków rodziny pobierających w/w wymienione świadczenia). 5. W przypadku prowadzonej działalności gospodarczej oświadczenie na załączniku nr 1 lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie prowadzonej działalności gospodarczej i uzyskanym dochodzie oraz ksero dowodów opłacania składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. 6. W przypadku zawieszonej działalności gospodarczej oświadczenie na załączniku nr 2 albo zaświadczenie z Urzędu Gminy lub ZUS o zawieszeniu działalności z zaznaczeniem okresu zawieszenia. 7. W przypadku osiągnięcia dochodu z posiadania gruntów rolnych : a) oświadczenie na załączniku nr 1 albo zaświadczenie z Urzędu Gminy o posiadanych gruntach (w ha przeliczeniowych) lub nakaz płatniczy na bieżący rok. 8. W przypadku ucznia/ studenta oświadczenie na załączniku nr 2 albo zaświadczenie ze szkoły/ uczelni wraz z informacją: - w przypadku pobierania stypendium o wysokości stypendium (dot. miesiąca poprzedzającego ożenie wniosku), - w przypadku niepobierania stypendium - o niepobieraniu stypendium. 9. W przypadku rodziny niepełnej oświadczenie na załączniku nr 2 albo wyrok sądu orzekający rozwód lub separację, akt zgonu. 10. W przypadku różnych nazwisk w rodzinie oświadczenie na załączniku nr 2 albo dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa. 11. W przypadku alimentów: a) ściągalnych oświadczenie na załączniku nr 1 albo wyrok sądu, wyciąg bankowy, przekaz pocztowy, nakaz komorniczy, zaświadczenie komornika o wysokości pobranych alimentów - z miesiąca poprzedzającego ożenie wniosku, b) nieściągalnych oświadczenie na załączniku nr 2 albo zaświadczenie komornika o bezskuteczności egzekucji alimentów z miesiąca poprzedzającego ożenie wniosku, 12. W przypadku uczniów uczęszczających do Zasadniczych Szkół Zawodowych oświadczenie na załączniku nr 1 albo zaświadczenie od pracodawcy o wynagrodzeniu (netto) z tytułu kształcenia zawodu - z miesiąca poprzedzającego ożenie wniosku. 13. Oświadczenie na załączniku nr 1 albo zaświadczenia potwierdzające otrzymywanie dochodu z tytułu : a) najmu, b) praw autorskich, c) wykonywania wolnych zawodów. d) inne dochody Kryterium dochodowe musi być spełnione w każdym miesiącu pobierania stypendium. 4

5 INFORMACJE DODATKOWE Ustalanie miesięcznego dochodu zasady określone w art.8 ust.3 13 ustawy o pomocy społecznej : Art Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego ożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został ożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; 2) zasiłku celowego; 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; 4) wartości świadczenia w naturze; 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1)opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym ożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2)opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250, Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc ożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. Art. 90d ust. 8 ustawy o systemie oświaty do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej: o charakterze socjalnym (stypendium szkolne, zasiłek szkolny) oraz charakterze motywacyjnym (stypendium za wyniki w nauce lub za osiągnięcia sportowe, stypendium Prezesa Rady Ministrów, stypendium ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, stypendium ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego). Art. 90n ust. 5 ustawy o systemie oświaty w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Art. 90d ust. 7 ustawy o systemie oświaty miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota 456,- *) *) Na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U z 2012 r. poz. 823). 5

6 CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA) I. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/ SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA (imię i nazwisko ucznia/ słuchacza) Uczęszcza do klasy (jest słuchaczem) wymienić również typ szkoły: podstawowa technikum gimnazjalna technikum uzupełniające zasadnicza szkoła zawodowa policealna liceum ogólnokształcące kolegium liceum ogólnokształcące uzupełniające przysposabiająca do pracy II. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego., dnia (pieczęć nagłówkowa szkoły) (pieczęć i podpis dyrektora szkoły) *) III. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY: (wskazanie formy pomocy, potrzeb edukacyjnych ucznia, czy korzysta z innych stypendiów o charakterze socjalnym ze środków publicznych)...., dnia (pieczęć nagłówkowa szkoły) (pieczęć i podpis dyrektora szkoły) *) nie jest konieczne 6

7 Załącznik zobowiązany jest wypełnić każdy pełnoletni conek rodziny Załącznik Nr 1 Kowala, dnia... r.... (imię i nazwisko)... (adres ) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym ożenie wniosku lub w miesiącu w którym wniosek został ożony uzyskałem/am dochód w wysokości: Lp. Dochód: 1 Wynagrodzenie za pracę (netto) Kwota (netto) (Nazwa i adres zakładu pracy)... 2 PUP zasiłek, staż lub inne 3 ZUS renta lub emerytura 4 Dochody z gruntów (1 ha przeliczeniowy = 250,- ) 5 Dochody z działalności gospodarczej (netto) 6 Alimenty (dobrowolne lub ściągnięte przez komornika) GOPS - zaliczka z funduszu alimentacyjnego 7 GOPS - zasiłek stały 8 GOPS - zasiłek okresowy 9 GOPS zasiłek rodzinny 10 GOPS - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu wychowania dziecka w rodzinie wielodzietnej 11 GOPS - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego 12 GOPS - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka 13 GOPS - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego 14 GOPS - zasiłek pielęgnacyjny 15 GOPS - świadczenie pielęgnacyjne 16 GOPS - dodatek mieszkaniowy 17 Inne dochody (jakie)... Razem: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za ożenie fałszywego oświadczenia W przypadku braku dochodu wpisać NIE DOTYCZY... (czytelny podpis) 7

8 Załącznik Nr 2... (imię i nazwisko) Kowala, dnia...r.... (adres zamieszkania)... (adres zameldowania) OŚWIADCZENIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za ożenie fałszywego oświadczenia (czytelny podpis) 8