Karta informacyjna o dziecku Szkoła Podstawowa w Podleszanach rok szkolny 2014/2015

Transkrypt

1 Karta informacyjna o dziecku Szkoła Podstawowa w Podleszanach rok szkolny 2014/2015 I. DANE DODATKOWE O DZIECKU 1. Imi i nazwisko dziecka 2. Adres zameldowania (sta y/czasowy)* 3. Szko a obwodowa dziecka 4. Dziecko posiada (w przypadku posiadania - dokumenty należy dołączyć do wniosku) a) orzeczenie o niepe nosprawno ci tak / nie *, b) orzeczenie o kszta ceniu specjalnym - tak /nie *. 5. Odleg o od miejsca zamieszkania dziecka do szko y: do 3 km/powy ej 3 km* 6. Droga dziecka do szko y - dziecko do szko y b dzie: * a) przychodzi, b) doje d a autobusem, c) dowo one przez rodziców. 7. Liczba dzieci w rodzinie:. 8. Nazwa przedszkola/placówki, w której dziecko spe nia o obowi zek przygotowania przedszkolnego. 9. W zwi zku z tym, e dziecko nie ucz szcza o do przedszkola, do wniosku do czono opini Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Mielcu nr. z dnia. 10. Informacja czy ucze w szkole b dzie korzysta :* a) wietlicy b) zaj logopedycznych c) obiadów d Zainteresowania dziecka (hobby): * niepotrzebne skreślić

2 12. Inne wa ne informacje mog ce mie wp yw na funkcjonowanie dziecka w szkole wiadomy(a) odpowiedzialno ci karnej wynikaj cej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że przedłożone informacje są zgodne z prawdą. INFORMACJA DLA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA Na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Szkoła Podstawowa w Podleszanach zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka w zakresie realizacji dydaktyczno wychowawczo - opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych osobowych oraz ich uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane osobowe podlegają ochronie. Administrator danych osobowych Szkoły Podstawowej w Podleszanach dołoży wszelkich starań, aby dane osobowe były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. * niepotrzebne skreślić

3 II.OŚWIADCZENIA,DEKLARACJE,UPOWAŻNIENIA II. 1. OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW W/S PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Zapozna am/em si z informacj o zbieraniu i przetwarzaniu przez Szko Podstawow w Podleszanach danych osobowych moich i mojego dziecka. O wiadczam, e wyra am zgod na przetwarzanie przez Szko Podstawow w Podleszanach zawartych we wniosku danych osobowych moich i mojego dziecka w zakresie potrzebnym do realizacji dydaktyczno wychowawczo - opieku czej dzia alno ci szko y, zgodnie z Ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz Rozporz dzeniem MENiS z dnia 20 lutego 2004 w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do szkó publicznych oraz przechodzenia z jednego typu szkó do innych (Dz. U. Nr 26, poz. 232 ze zm.) i Rozporz dzenia MEN z dnia 17 lutego 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szko y i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, dzia alno ci wychowawczej i opieku czej oraz rodzaju tej dokumentacji (Dz. U. Nr 23, poz. 225 ze zm.). II.2. OŚWIADCZENIE O WYKORZYSTANIU WIZERUNKU DZIECKA Wyra am zgod * / nie wyra am zgody * na wykorzystanie przez Szko Podstawow w Podleszanach wizerunku mojego/naszego dziecka do celów szkolnych, tj. publikacji zdj i filmów z uroczysto ci szkolnych i pozaszkolnych na szkolnej stronie www, na szkolnych tablicach informacyjnych, w kronice szko y/klasy oraz w szkolnej gazetce wydawanej przez Samorz d Uczniowski. Wyra am zgod * / nie wyra am zgody* na wykorzystanie przez dziennikarzy prasowych lub telewizyjnych realizuj cych reporta e w Szkole Podstawowej w Podleszanach wizerunku mojego/naszego dziecka do celów publikacji w środkach masowego przekazu (prasie, telewizji). II.3.DEKLARACJA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA W/S NAUCZANIA RELIGII Wyra am zgod * / Nie wyra am zgody * na udzia mojego dziecka w lekcjach religii. * niepotrzebne skre li

4 II.4. DEKLARACJA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA W/S PRZEGLĄDÓW CZYSTOŚCI Wyra am zgod * / Nie wyra am zgody * na przeprowadzanie przez szkoln piel gniark przegl dów higienicznych skóry i w osów u mojego dziecka. Data i podpis matki/prawnej opiekunki * II.5. DEKLARACJA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA DOTYCZĄCA UPOWAŻNIEŃ DO ODBIORU DZIECKA ZE SZKOŁY Upowa niamy ni ej wymienione osoby do odbioru mojego dziecka ze szko y: Uwaga! Oświadczenia i deklaracje są ważne bezterminowo. Rodzice /prawni opiekunowie dziecka mają prawo do zmiany decyzji poprzez złożenie nowych oświadczeń lub deklaracji. III. RODZICE / PRAWNI OPIEKUNOWIE ZOBOWIĄZANI SĄ DO: 1) Zapoznania si i przestrzegania postanowie Statutu Szko y Podstawowej w Podleszanach 2) Niezw ocznego informowania szko y o ka dej zmianie danych osobowych w asnych lub dziecka oraz bie cego aktualizowania telefonów kontaktowych. INFORMACJA DLA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA Na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Szkołą Podstawowa w Podleszanach zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka w zakresie realizacji dydaktyczno wychowawczo - opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych osobowych oraz ich uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane osobowe podlegają ochronie. Administrator danych osobowych Szkoły Podstawowej w Podleszanach dołoży wszelkich starań, aby dane osobowe były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.

5 * niepotrzebne skreślić