EN ISO 9001:2008 EN ISO 14001:2004

Transkrypt

1 Strona 1/62 SP ZOZ Szpital Rejonowy im. dra Józefa Rostka w Raciborzu KSIÆGA ZINTEGROWANEGO SYSTEMU ZARZ DZANIA JAKOÚCI I ZARZ DZANIA ÚRODOWISKOWEGO Egzemplarz nr: Obowi¹zuje od dnia: Imiê i nazwisko Data Podpis Opracowaù Grzegorz Bula Sprawdziù El bieta Baran Zatwierdziù Ryszard Rudnik

2 Strona 2/62 Nr zmia ny Rozdziaùu nr Zmiany Akapitu lub fragmentu tekstu ze strony nr KARTA ZMIAN Opis zmiany Data zmiany Podpis autora zmiany 1 R Str 63 Wydanie 2 zaù¹cznika dodano Podksiêga Jakoœci RTG Piekarska R R 1 R2 R2 R R R R R R R R R R R R R6 6.4 R R R R R9 R Str 63 Str 10 Str 13 Str 13 Str 17 Str 22 Str 25 Str 26 Str 26 Str 27 Str 27 Str 29 Str 31 Str 32 Str 33 Str 34 Str 35 Str 40 Str 42 Str 42 Str 48,49 Str 57 Str 58 Wydanie 3 zaù¹cznika dodano Podksiêga Jakoœci Laboratorium Analityczne. Dodano na koñcu zdanie W roku 2010 uruchomiono w bloku operacyjnym now¹ centraln¹ sterylizacjê Wymieniono skan certyfikatu na aktualny Dodano Podksiêga Jakoœci Laboratorium Analityczne. Wykreœlono: Peùnomocnik ds. Úrodowiska Wykreœlono: Peùnomocnik ds. Úrodowiska Dodano: Peùnomocnik ds. Jakoœci z Koordynatorem ds. Úrodowiska Wykreœlono: Peùnomocnik ds. Úrodowiska Wykreœlono: Peùnomocnik ds. ZÚ posiada niezbêdne uprawnienia i odpowiada miêdzy innymi za: Wykreœlono: Peùnomocnik ds. ZÚ Wykreœlono: Peùnomocnik ds. ZÚ i Wykreœlono: 7. Peùnomocnik ds. ZÚ Wykreœlono: i Peùnomocnik ds. ZÚ Dodano w zdaniu :..o wiedzê personelu, plany.. Wykreœlono: i Peùnomocnik ds. ZÚ Dodano p.pkt: - auditów wewnêtrznych Wykreœlono: i Peùnomocnik ds. ZÚ Dodano p.pkt: - Pañstwowa Stra Po arna W zdaniach ZS zastapiono ZJ i Peùnomocnik ds. ZS zast¹piono Koordynator ds. Úrodowiska Zdanie 1-2 dodano p.pkt: - Odpowiedni personel medyczny i pomocniczy Zdanie 2 i 3- dodano p.pkt: - dokonywanie bie ¹cej sprawozdawczoœci statystycznej zgodnie z wymogami aktualnych przepisów i umów z pùatnikiem W zdaniach Peùnomocnik ds. ZS zast¹piono Koordynator ds. Úrodowiska Zmieniono schemat organizacyjny na aktualny Wykreœlono: PZÚ -Peùnomocnik ds. Úrodowiska Priebe Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula Bula R1.1 R5.4.1 Str 14 Str 23,24 Nowa deklaracja polityki jakoœci oraz ochrony œrodowiska Zmieniono cele jakoœci i ochrony œrodowiska Bula Bula R9 R 9.12 R2 Str 55 Str 55 Str 12 Nowy schemat mapy procesów Pod map¹ dodano zdanie: Wykaz szczegóùowe wykazy podmiotów realizuj¹cych procesy i dziaùania zleconych na zewn¹trz, prowadz¹: 1. Dziaù Analiz Ekonomicznych procesy i dziaùania dotycz¹ce usùug medycznych 2. Dziaù Gospodarczy i Dziaù Techniczno-Eksploatacyjny dziaùania dotycz¹ce usùug pomocniczych Wykreœlono zdania: Wynika to z zaùo enia, e w trakcie wprowadzania zmian w zmieniane s¹ tylko te rozdziaùy, które ulegùy zmianie. W ten sposób mo e skùadaã siê z rozdziaùów z ró nymi numerami wydañ Bula Bula Bula

3 Strona 3/62 SPIS TREÚCI R O Z D Z I A P I E R W S Z Y... 7 PREZENTACJA ORGANIZACJI... 7 R O Z D Z I A D R U G I CHARAKTERYSTYKA KSIÆGI R O Z D Z I A T R Z E C I POLITYKA ZSZJIZÚ Polityka jakoœci i œrodowiskowa...14 R O Z D Z I A C Z W A R T Y ZINTEGROWANY SYSTEM ZARZ DZANIA Wymagania ogólne System zarz¹dzania œrodowiskowego - wymagania ogólne Wymagania dotycz¹ce dokumentacji Postanowienia ogólne Ksiêga Zintegrowanego systemu zarz¹dzania jakoœci¹ i ZARZ DZANIA œrodowiskowego Procedury Nadzór nad dokumentami Nadzór nad dokumentacj¹ systemu zarz¹dzania œrodowiskowego Nadzór nad zapisami Zapisy dotycz¹ce œrodowiska...19 R O Z D Z I A P I T Y ODPOWIEDZIALNOÚÃ KIEROWNICTWA Zaanga owanie kierownictwa Orientacja na klienta Aspekty œrodowiskowe Wymagania prawne Polityka Jakoœci i Úrodowiskowa...14

4 Strona 4/ Planowanie Cele dotycz¹ce jakoœci Cele i zadania œrodowiskowe Planowanie systemu zarz¹dzania jakoœci¹ Program zarz¹dzania œrodowiskowego Odpowiedzialnoœã, uprawnienia i komunikacja Odpowiedzialnoœã i uprawnienia Przedstawiciel kierownictwa Komunikacja wewnêtrzna Komunikowanie siê w systemie zarz¹dzania œrodowiskowego Przegl¹d zarz¹dzania Postanowienia ogólne Dane wejœciowe do przegl¹du Dane wyjœciowe z przegl¹du...29 ROZDZIA SZÓSTY..30 ZARZ DZANIE ZASOBAMI Zapewnienie zasobów Ustalanie potrzeb w zakresie zasobów Zasoby personalne Infrastruktura techniczna Pozostaùe wyposa enie techniczne Utrzymanie sprawnoœci wyposa enia Nadzorowanie zarz¹dzania zasobami Zasoby ludzkie Postanowienia ogólne Kompetencje, œwiadomoœã i szkolenie Kompetencje, szkolenia i œwiadomoœã w zakresie zarz¹dzania œrodowiskowego Infrastruktura wspomagaj¹ca Plany awaryjne Úrodowisko pracy Zagadnienia œrodowiskowe...36 R O Z D Z I A S I Ó D M Y REALIZACJA WYROBU Planowanie realizacji usùug medycznych Kryteria akceptacji Nadzorowanie zmian...14

5 Strona 5/ Procesy zwi¹zane z klientem/pacjentem Okreœlenie wymagañ dotyczacych usùug medycznych Przegl¹d wymagañ dotycz¹cych usùug medycznych Aspekty œrodowiskowe Wymagania prawne i inne Komunikacja z Pacjentem/klientem Komunikacja zewnêtrzna dotycz¹ca zagadnieñ œrodowiskowych Projektowanie i rozwój Zakupy Proces zakupu Zgodnoœã z przepisami Informacje dotycz¹ce zakupów Wymagania œrodowiskowe Weryfikacja zakupionego wyrobu Realizacja usùug medycznych nadzór nad realizacj¹ usùug medycznych Sterowanie operacyjne aspektami œrodowiskowymi Walidacja procesów dostarczania usùug medycznych Identyfikacja i identyfikowalnoœã Wùasnoœã klienta Zabezpieczenie wyrobu Nadzorowanie wyposa enia do monitorowania i pomiarów Wyposa enie do monitorowania i pomiarów œrodowiskowych...14 R O Z D Z I A Ó S M Y POMIARY, ANALIZA I DOSKONALENIE Postanowienia ogólne Monitorowanie i pomiary Zadowolenie PACJENTA/klienta Audity wewnêtrzne Monitorowanie i pomiary procesów Monitorowanie i pomiary wyrobu i usùug Monitorowanie i pomiary œrodowiskowe Ocena zgodnoœci Nadzór nad wyrobem niezgodnym Niezgodnoœci dotycz¹ce œrodowiska Analiza danych Doskonalenie Ci¹gùe doskonalenie...14

6 Strona 6/ Dziaùania koryguj¹ce Dziaùania zapobiegawcze Dziaùania koryguj¹ce i zapobiegawcze dotycz¹ce wymagañ œrodowiskowych...14 R O Z D Z I A D Z I E W I T Y WYKAZ PROCESÓW, PROCEDUR, INSTRUKCJI I ODPOWIEDZIALNOÚCI Procesy wystêpuj¹ce w SZPITALU Postanowienia ogólne Mapa procesów Charakterystyka procesów Procedury...56 R O Z D Z I A D Z I E S I T Y SCHEMAT ORGANIZACYJNY R O Z D Z I A J E D E N A S T Y SKRÓTY I TERMINOLOGIA Skróty Terminologia Zaù¹czniki...61

7 Strona 7/62 Rozdziaù pierwszy PREZENTACJA ORGANIZACJI Szpital Rejonowy im. Józefa Rostka w Raciborzu ma status Samodzielnego Publicznego Zakùadu Opieki Zdrowotnej. Adres: ul. Gamowska 3, Racibórz Telefon: sekretariat@szpital-raciborz.org Adres internetowy: Mapa dojazdowa do SPZOZ Szpital Rejonowy im. dra Józefa Rostka w Raciborzu

8 Strona 8/62 HISTORIA SP ZOZ Szpitala Rejonowego im. dra Józefa Rostka w Raciborzu Samodzielny Publiczny Zakùad Opieki Zdrowotnej Szpital Rejonowy im. dra Józefa Rostka w Raciborzu pod nazw¹ "Szpital Rejonowy im. dra Józefa Rostka w Raciborzu" zwany dalej "Szpitalem Rejonowym" dziaùa na podstawie: 1. Zarz¹dzenia Wojewody Katowickiego Nr 311/98 z dnia 9 wrzeœnia 1998 roku w sprawie przeksztaùcenia Zespoùu Opieki Zdrowotnej w Raciborzu poprzez podziaù na 3 jednostki organizacyjne i utworzenie na ich bazie samodzielnych publicznych zakùadów opieki zdrowotnej 2. Rozporz¹dzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 1998 roku zmieniaj¹cego rozporz¹dzenie w sprawie wykazu samodzielnych publicznych zakùadów opieki zdrowotnej oraz jednostek samorz¹du terytorialnego wùaœciwych do przejêcia uprawnieñ organu, który je utworzyù. (Dz. U. Nr 166, poz. 1204) 3. Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakùadach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 z póên. zm.), przepisów wydanych na podstawie tej ustawy oraz innych aktualnie obowi¹zuj¹cych aktów prawnych dotycz¹cych funkcjonowania placówek ochrony zdrowia. Do zadañ Szpitala Rejonowego nale y w szczególnoœci: 1. badanie i leczenie, w tym: a) œwiadczenia zapobiegawcze i lecznicze, udzielane w ramach hospitalizacji, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz pomocy doraênej b) kwalifikacja do diagnostyki i leczenia w innych zakùadach opieki zdrowotnej 2. wykonywanie œwiadczeñ diagnostycznych w zakresie: a) diagnostyki laboratoryjnej b) diagnostyki obrazowej c) elektrodiagnostyki d) diagnostyki czynnoœciowej e) diagnostyki endoskopowej 3. pielêgnacja chorych 4. rehabilitacja lecznicza 5. opieka nad kobiet¹ ciê arn¹, jej porodem i poùogiem oraz noworodkiem 6. orzekanie o stanie zdrowia 7. profilaktyka i promocja zdrowia 8. wykonywanie innych zadañ wynikaj¹cych z obowi¹zuj¹cych przepisów lub zleconych przez organy sprawuj¹ce nadzór nad zakùadem 9. przygotowanie osób do wykonywania zawodów medycznych oraz doskonalenie zawodowym kadr lekarskich, pielêgniarskich i innych zawodów w zakresie okreœlonym w odrêbnych przepisach oraz umowach. Do roku 2004 raciborski Szpital Rejonowy im. dra Józefa Rostka stanowiù kompleks trzech budynków przeznaczonych na funkcjonowanie placówki. Úrodkowa czêœã gùównego korpusu przy ul. Bema wzniesiona zostaùa w

9 Strona 9/62 latach W roku 1902 dobudowano skrzydùa póùnocne i poùudniowe, a w latach du y pawilon ze skrzydùem poùudniowym, usytuowany na dziaùce wielobocznej, ogrodzonej, dochodz¹cy do ulic Bema, Opawskiej i Staszica. Neogotycki w swej zasadniczej bryle, murowany z czerwonej cegùy. W strukturze Szpitala Rejonowego mieœciùy siê dwa oddziaùy zamiejscowe: w Wojnowicach - oddziaù chorób pùuc i gruêlicy, a w Krzanowicach - oddziaù wewnêtrzny II. Po roku 1978 rozpoczêto budowê nowego szpitala, ze wzglêdu na starzej¹cy siê budynek i zmieniaj¹ce siê wymogi sanitarne. Inicjatork¹ tak znacznego przedsiêwziêcia byùa lek. med. Gizela Pawùowska - peùni¹ca funkcjê Dyrektora w tym okresie. Przed ostatecznym przeniesieniem Szpital przy ul. Bema posiadaù 460 ùó ek i zatrudniaù ok. 700 pracowników na potrzeby 120 tys. mieszkañców powiatu. 8 lipca 1997 r. Racibórz nawiedziùa najwiêksza od stuleci powódê. Teren miasta zostaù zalany w 60%. Woda osi¹gnêùa poziom 1046 cm, przekraczaj¹c stan alarmowy o 4,5 m. W raciborskim szpitalu zostaùy zalane piwnice, czêœã kuchni, magazynów i pomieszczenia gospodarcze. Przygotowania do ewakuacji pacjentów z oddziaùów do nowego obiektu przy ul. Gamowskiej byùy poczynione, lecz sytuacja zostaùa na tyle opanowana, i nie

10 Strona 10/62 byùo takiej koniecznoœci. Szkody materialne byùy znaczne, co spowodowaùo przyspieszenie decyzji organów zaùo ycielskich o jak najszybszym ukoñczeniu dziaùañ inwestycyjnych w nowym obiekcie przy ul. Gamowskiej. Poradnie Specjalistyczne przeprowadziùy siê do nowego obiektu szpitala przy ul. Gamowskiej jako pierwsze w styczniu 1996 r. Nastêpnym krokiem byùo przemieszczenie oddziaùów zamiejscowych tj. oddziaùów z Wojnowic i Krzanowic. Wiosn¹ 2000 r. w nowym obiekcie Szpitala zostaù uruchomiony Oddziaù Wewnêtrzny II, Pulmonologiczny i Okulistyczny. Do koñca 2000 r. zostaùy uruchomione nowoczesna 9-stanowiskowa Stacja Dializ oraz Oddziaù Nefrologiczny. W okresie od grudnia 2003 r. do koñca marca 2004 r. do nowej siedziby zostaùy przeniesione pozostaùe oddziaùy wraz z pracowniami diagnostycznymi. W dotychczasowym miejscu pozostaù jedynie Oddziaù Obserwacyjno-Zakaêny. Oficjalnego otwarcia nowego Szpitala dokonano w dniu 26 kwietnia 2004 roku. W roku 2004 rozpoczêto adaptacjê obiektów zaplecza na Oddziaù Obserwacyjno-Zakaêny. Grudzieñ roku 2005 byù miesi¹cem rozpoczêcia funkcjonowania w nowym budynku przy ul. Gamowskiej, Oddziaùu Obserwacyjno Zakaênego. Od tego czasu caùy szpital funkcjonowaù w nowej lokalizacji a budynki przy ulicy Bema zostaùy przekazane Staroœcie Raciborskiemu. Lata 2006 do 2008 to kolejne okresy prowadzenia inwestycji, podczas których wykonano szereg prac instalacyjnych, zagospodarowanie terenu. W listopadzie 2008 roku, zostaù przeprowadzony przez Biuro Certyfikacji Polskiego Rejestru Statków SA, audit certyfikuj¹cy w wyniku którego, Szpitalowi zostaù przyznany certyfikat zgodnoœci z wymaganiami normy ISO 9001:2000 oraz ISO 14001:2004. Od pocz¹tku roku 2009 funkcjonuj¹ dwa nowe Oddziaùy: Geriatryczny i Neurologiczny. Do wrzeœnia 2009 zakoñczono prace budowlanych w bloku operacyjnym. W roku 2010 uruchomiono w bloku operacyjnym now¹ centraln¹ sterylizacjê * * *

11 ZINT ERGROWANY SYST EM ZARZ DZANIA JAKOÚCI i Z ARZ DZ ANIA ÚRODOWISKOWEGO EN ISO 9001:2008 EN ISO 14001:2004 Strona 11/62 W ydani e 2 Re wi zj a 3

12 Strona 12/62 Ro zd ziaù dru gi CHARAKTERYSTYKA KSIÆGI Ksiêga Zintegrowanego Systemu Zarz¹dzania Jakoœci¹ i Zarz¹dzania Úrodowiskowego [] ustala gùówne kierunki dziaùañ, tak dla Dyrekcji, jak i caùej, œwiadomej postawionych celów zaùogi Szpitala. Niniejsza K skùada siê z rozdziaùów, posiadaj¹cych numery porz¹dkowe. Numery poszczególnych punktów rozdziaùu zgodne s¹ z numerami punktów normy PN-EN ISO 9001:2008. Wymagania œrodowiskowe zawarte s¹ w punktach zintegrowanych z punktami normy EN ISO 9001:2004. Wymagania œrodowiskowe nie wystêpuj¹ce w Systemie Zarz¹dzania Jakoœci¹, zostaùy opisane w dodatkowych, kolejnych punktach poszczególnych rozdziaùów. Wymagania dla zapewnienia jakoœci oraz dbaùoœci o œrodowisko, zawarte zostaùy w odpowiednich procedurach ZSZJiÚ. Szczegóùowy wykaz procedur wraz z przynale nymi im zaù¹cznikami zawiera rozdziaù 9. W dokumentach tych okreœlono zakres zadañ i odpowiedzialnoœci, których speùnienie zapewnia uzyskanie i utrzymanie wymaganej jakoœci oraz satysfakcji Klienta przy zachowaniu wymagañ maksymalnej dbaùoœci o œrodowisko. We wszystkich rozdziaùach podany jest kolejny numer wydania. Wszelkie zmiany odnotowywane s¹ w Karcie zmian. Po ka dej zmianie rozdziaùu (tj. numerze wydania rozdziaùu) zmienia siê: strona tytuùowa, gdzie wpisywany jest kolejny numer wydania, Karta zmian, stanowi¹ca stronê 2 niniejszej, gdzie zostaje dokonany zapis o wprowadzonych zmianach. Ka de kolejne wydanie zatwierdzane jest przez Dyrektora. nie zawiera opisów tych elementów systemu, które nie maj¹ zastosowania w Szpitalu tj.: projektowanie i rozwój (punkt 7.3. PN-EN ISO 9001:2008), W zale noœci od przeznaczenia rozró nia siê dwie formy egzemplarzy : egzemplarz u ytkowy - elektroniczny, egzemplarz u ytkowy (informacyjny) - papierowy. Egzemplarz u ytkowy elektroniczny jest udostêpniany klientom na stronie internetowej i intranetowej Szpitala. Papierowe egzemplarze u ytkowe, s¹ oznakowane w sposób okreœlaj¹cy numer egzemplarza i datê wydania z podaniem u ytkownika egzemplarze aktualne w momencie edycji. Korzystanie z wersji papierowej dozwolone wyù¹cznie po weryfikacji aktualnoœci z egzemplarzem wzorcowym, w wersji elektronicznej, umieszczonym na serwerze Szpitala. Za caùoksztaùt spraw zwi¹zanych z wydaniem, ewidencj¹ wprowadzaniem zmian i rozpowszechnianiem KZSZ, zarówno w wersji papierowej jak i elektronicznej, odpowiedzialny jest Peùnomocnik ds. Zarz¹dzania Jakoœci¹ [PZJ], w oparciu o zapisy procedury PJ-4-01-Nadzór nad dokumentami_

13 Strona 13/62 Ze wzglêdu na wymagania prawne oraz specyfikê dziaùania Dziaùu Diagnostyki i Terapii oraz Laboratorium Analitycznego, w niniejszej zamieszczono dokument PODKSIÆGA JAKOÚCI DZIA U DIAGNOSTYKI I TERAPII i PODKSIÆGA JAKOÚCI LABORATORIUM ANALITYCZNE stanowi¹cy zaù¹cznik do dokumentacji ZSZJiZÚ. Zakres certyfikacji SZJiZÚ zaprezentowany w niniejszej odpowiada organizacji i peùnemu zakresowi dziaùania Szpitala. Uwzglêdnia on zarówno procesy wewnêtrzne jak i relacje miêdzy Szpitalem a klientem/pacjentem, a tak e dziaùania wynikaj¹ce z obowi¹zuj¹cych przepisów administracyjno-prawnych.

14 Strona 14/62 R o z d z i a ù t r z e c i POLITYKA ZSZJiZÚ 1.1. POLITYKA JAKOÚCI I ÚRODOWISKOWA Samodzielny Publiczny Zakùad Opieki Zdrowotnej w Raciborzu, udziela œwiadczeñ medycznych w zakresie lecznictwa stacjonarnego w oddziaùach szpitalnych, ambulatoryjnego w poradniach specjalistycznych oraz w zakùadach i pracowniach diagnostycznych. Celem Szpitala Rejonowego w Raciborzu jest d¹ enie do udzielania œwiadczeñ medycznych na wysokim poziomie zgodnie z obowi¹zuj¹cymi aktami prawnymi i oczekiwaniami pacjentów, zapewniaj¹c im i osobom odwiedzaj¹cym, a tak e personelowi przyjazne oraz bezpieczne warunki pobytu i pracy. Bior¹c pod uwagê specyfikê Szpitala zobowi¹zujemy siê do: Podnoszenia jakoœci usùug maj¹cych wpùyw na wzrost satysfakcji i zadowolenia klienta, zaspokojenie jego potrzeb i wymagañ, poprzez d¹ enie do oferowanie usùug najwy szej jakoœci. Postêpowania zgodnie z prawem i innymi uregulowaniami œrodowiskowymi, odnosz¹cymi siê do Szpitala. Dziaùania na rzecz poprawy œrodowiska i zapobiegania zanieczyszczeniom. Zaanga owania kierownictwa w dziaùania na rzecz rozwoju Szpitala. Podnoszenia œwiadomoœci naszych pracowników. Zatrudniamy specjalistów o wysokich kwalifikacjach a ci¹gùe doskonalenie personelu pozwala na prowadzenie skutecznych metod leczenia, przy wykorzystaniu najnowszej wiedzy medycznej oraz wysokiej klasy sprzêtu medycznego. Poprzez skuteczne wdro enie Zintegrowanego Systemu Zarz¹dzania Jakoœci¹ i Zarz¹dzania Úrodowiskowego, zgodnych z wymaganiami norm EN ISO 9001:2008 oraz EN ISO 14001:2004, zobowi¹zujemy siê do ci¹gùego doskonalenia udzielanych œwiadczeñ medycznych i dziaùañ proekologicznych, ku zadowoleniu naszych obecnych i przyszùych klientów. * * *

15 Strona 15/62 R o z d z i a ù c z w a r t y ZINTEGROWANY SYSTEM ZARZ DZANIA 4.1 WYMAGANIA OGÓLNE Podstaw¹ prawidùowego zarz¹dzania Szpitalem s¹ dziaùania, ukierunkowane na ci¹gùe doskonalenie skutecznoœci i efektywnoœci funkcjonowania, z uwzglêdnieniem potrzeb zainteresowanych stron, a przede wszystkim wymagañ i oczekiwañ Pacjentów/Klientów. Z tych wzglêdów Dyrektor Szpitala powoùaù osoby, które pod jego nadzorem ustanowiùy, wdro yùy i utrzymuj¹ udokumentowany ZSZJiZÚ, zgodny z wymaganiami norm: EN ISO 9001:2008 oraz EN ISO 14001:2004. Aktualnoœã i skutecznoœã ZSZJiZÚ jest przegl¹dana, weryfikowana i ci¹gle doskonalona. W celu utrzymywania ZSZJiZÚ zgodnego z wymienionymi wy ej normami: okreœlonono procesy, niezbêdne dla dziaùalnoœci Szpitala i dostosowano je do specyfiki tej dziaùalnoœci, okreœlono kryteria i metody zapewniaj¹ce skutecznoœã przebiegu poszczególnych procesów jak i ich nadzorowania, zapewniono dostêpnoœã zasobów i przepùyw informacji, niezbêdnych dla sprawnego przebiegu procesów, zapewniono ci¹gùe monitorowanie, pomiary oraz analizy procesów, koryguje siê niezgodnoœci, zapobiega zagro eniom i wykonuje dziaùania zmierzaj¹ce do ci¹gùego doskonalenia funkcjonowania. Powy sze dziaùania opisano w poszczególnych procedurach i instrukcjach ZSZJiZÚ oraz w niniejszej KZ- SZJiZÚ. Zawieraj¹ one ponadto zakres zadañ i odpowiedzialnoœci, których speùnienie zapewnia uzyskanie i utrzymanie wymaganej jakoœci oraz satysfakcji Pacjentów/Klientów, przy maksymalnej dbaùoœci o œrodowisko. Zaplanowane zostaùy i zapewnione œrodki oraz zasoby, niezbêdne dla osi¹gniêcia celów jakoœciowych i œrodowiskowych Zakres obowi¹zywania ZSZJiZÚ ZSZJiZÚ, wdro ony w Szpitalu obowi¹zuje: w zakresie leczenia szpitalnego w oddziaùach szpitalnych i ambulatoryjnego w specjalistycznych poradniach wraz z diagnostyk¹ w laboratoriach i pracowniach RTG w zakresie schematu organizacyjnego we wszystkich komórkach organizacyjnych Szpitala/na wszystkich stanowiskach pracy.

16 Strona 16/62 ZSZJiZÚ zaprezentowany w niniejszej J uwzglêdnia zarówno procesy wewnêtrzne jak i relacje miêdzy Szpitalem a klientem (pacjentem), a tak e dziaùania wynikaj¹ce z obowi¹zuj¹cych przepisów administracyjno-prawnych. Wymagania normy PN-EN ISO 9001:2008 nie maj¹ce zastosowania, zostaùy wyù¹czone z ZSZJiZÚ. Dotyczy to: procesu projektowania (punkt 7.3 normy PN-EN ISO 9001:2008), SYSTEM ZARZ DZANIA ÚRODOWISKOWEGO - WYMAGANIA OGÓLNE Úrodkiem zapewniaj¹cym zgodnoœã dziaùania Szpitala z okreœlonymi wymaganiami œrodowiskowymi jest system zarz¹dzania œrodowiskowego, oparty na normie EN ISO 14001:2004. Wymagania tego systemu okreœlone s¹ w poszczególnych rozdziaùach, obejmuj¹cych opisy elementów systemu. Szczegóùowe zapisy, dotycz¹ce elementów systemu zarz¹dzania œrodowiskowego, zawarte s¹ w procedurach ZSZJiZÚ. Ustanowione i utrzymywane procedury systemu zarz¹dzania œrodowiskowego, zintegrowane z systemem zarz¹dzania jakoœci¹, okreœlaj¹: operacje i dziaùania zwi¹zane ze zidentyfikowanymi znacz¹cymi aspektami œrodowiskowymi, odpowiednie planowanie tych dziaùañ i kryteria operacyjne, odpowiedzialnoœã za poszczególne dziaùania i tworzenie zapisów, dotycz¹cych ich realizacji. Tak opracowane i zaplanowane dziaùania oraz stworzona dokumentacja, gwarantuj¹ minimalizowanie negatywnego wpùywu na œrodowisko naturalne, w zwi¹zku z wszelkimi procesami, realizowanymi w Szpitalu. 4.2 WYMAGANIA DOTYCZ CE DOKUMENTACJI POSTANOWIENIA OGÓLNE Prezentacja dokumentacji Zintegrowanego Systemu Zarz¹dzania Jakoœci¹ i Úrodowiskowego w SP ZOZ Szpital Rejonowy im. dr Józefa Rostka w Raciborzu. KZSZ Procedury zarz¹dzania jakoœci¹ i zarz. œrodowiskowego Inne dokumenty dotycz¹ce zarz¹dzania jakoœci¹ i œrodowiskowego (instrukcje, formularze, sprawozdania, instrukcje techniczne, raporty œrodowiskowe).

17 Strona 17/62 Metody speùnienia wymagañ norm: EN ISO 9001:2008 oraz EN ISO 14001:2004, a zarazem metody realizacji przez Szpital zaùo eñ ZSZJiZÚ, zawarte zostaùy w nastêpuj¹cych dokumentach: Polityce ZSZJiZÚ ustanowionej przez Dyrektora, omawiaj¹cej cele Szpitala, a tak e zobowi¹zanie do ci¹gùego doskonalenia jego funkcjonowania. Treœã Polityki Jakoœci i Úrodowiskowej zostaùa rozpowszechniona wœród pracowników i jest dostêpna dla Pacjentów/Klientów. prezentuj¹ca Szpital jako organizacjê, przedstawiaj¹ca odpowiedzialnoœã kierownictwa w zakresie zarz¹dzania jakoœci¹ oraz œrodowiskiem, a tak e personelu wykonuj¹cego dziaùania i weryfikuj¹cego realizacjê procesów, jest dokumentem nadzorowanym przez Peùnomocnika ds. Zarz¹dzania Jakoœci¹, peùni¹cych rolê przedstawicieli kierownictwa, dostêpnych w obszarach istotnych dla funkcjonowania systemu jako materiaù informacyjny dla personelu i pacjentów/klientów, Procedurach - ustanowionych, wdro onych i utrzymywanych, okreœlaj¹cych sposób prowadzenia dziaùañ lub procesów w poszczególnych obszarach systemu. Dokumenty te wraz z kompletem przyporz¹dkowanych im formularzy dostêpne s¹ w caùym Szpitalu, Formularzach sùu ¹cych dokonywaniu zapisów, potwierdzaj¹cych wykonanie dziaùañ, œwiadcz¹cych o skutecznoœci systemu. Instrukcjach okreœlaj¹cych sposób dziaùania w poszczególnych, szczegóùowych obszarach systemu KSIÆGA ZINTEGROWANEGO SYSTEMU ZARZ DZANIA JAKOÚCI I ZARZ DZANIA ÚRODOWISKOWEGO Szpital ustanowiù i utrzymuje Zintegrowan¹ Ksiêgê Systemu Zarz¹dzania Jakoœci¹ i Zarz¹dzania Úrodowiskowego (), która zawiera: zakres ZSZJiZÚ, ù¹cznie ze szczegóùami, dotycz¹cymi wszelkich wyù¹czeñ i ich uzasadnieniem, powoùanie siê na udokumentowane procedury i instrukcje, ustanowione dla potrzeb realizacji systemu, opis wzajemnego oddziaùywania miêdzy okreœlonymi procesami. Ogóln¹ prezentacjê ZSZJiZÚ zawiera rozdziaù 2 niniejszej. Zintegrowana Ksiêga Zarz¹dzania Jakoœci¹ i Zarz¹dzania Úrodowiskowego obowi¹zuje wszystkich pracowników Szpitala PROCEDURY Procedury Systemu Zarz¹dzania Jakoœci¹ i Úrodowiskowego przedstawiaj¹ sposób realizacji w Szpitalu poszczególnych wymagañ normy ISO 9001:2008 i normy ISO 14001:2004. Procedury s¹ integraln¹ czêœci¹ dokumentacji systemu zarz¹dzania jakoœci¹. Procedury maj¹ charakter dokumentów o u ytku wewnêtrznym i nie s¹ rozpowszechniane na zewn¹trz Szpitala poza przypadkiem, gdy koniecznoœã dostêpu do nich wynika z indywidualnych ustaleñ z Pacjentem/Klientem. W takich sytuacjach udostêpnienie procedur osobom spoza Szpitala wymaga pisemnej zgody Dyrektora.

18 Strona 18/62 Zgodnie z zasadami Zintegrowanego Systemu Zarz¹dzania Jakoœci¹ i Zarz¹dzania Úrodowiskowego, na wewnêtrznej stroni internetowej Szpitala (intranet) s¹ dostêpne aktualne procedury niezbêdne do prawidùowego ich funkcjonowania. Za bie ¹c¹ aktualizacjê procedur odpowiada Peùnomocnik ds. ZJ. W u ytkowaniu znajduj¹ siê jedynie aktualne wersje procedur ZSZJiZÚ. Wersje papierowe, nieaktualne s¹ niszczone z wyj¹tkiem jednego egzemplarza, który przechowywany jest przez Peùnomocnika ds. ZJ. Egzemplarz ten opatrzony jest opisem lub stemplem DOKUMENT NIEAKTUALNY NADZÓR NAD DOKUMENTAMI Nadzór nad dokumentacj¹ realizowany jest poprzez okreœlenie odpowiedzialnoœci, kompetencji i trybu postêpowania przy opracowywaniu, opiniowaniu, zatwierdzaniu, dystrybucji, przegl¹daniu i archiwizowaniu nadzorowanych dokumentów. Nadzorem objêta jest dokumentacja systemowa, a tak e formularze stanowi¹ce, dokumentacjê robocz¹. Obowi¹zuj¹ce zasady nadzoru nad dokumentacj¹ zapewniaj¹, e we wszystkich obszarach Szpitala, gdzie s¹ wykonywane dziaùania istotne dla systemu, stosowane s¹ aktualne wydania odpowiednich dokumentów. Wszystkie nowe dokumenty systemowe zanim zostan¹ przekazane u ytkownikom, s¹ zatwierdzane do stosowania przez Dyrektora. Zasady postêpowania z dokumentacj¹ systemu, ujête zostaùy w procedurach: PJ-4-01-Nadzór nad dokumentami. Dokumenty pochodz¹ce z zewn¹trz, s¹ równie identyfikowane i rozpowszechniane. Uniewa nione lub nieaktualne dokumenty s¹ opisane i wycofywane (niszczone lub archiwizowane), aby unikn¹ã ryzyka przypadkowego ich u ycia. Dostêpna jest lista u ytkowanych dokumentów wraz z ich aktualnymi wydaniami pracownicy mog¹ wiêc zweryfikowaã status posiadanych dokumentów. Nowe dokumenty zostaj¹ wprowadzone do obiegu wyù¹cznie po wycofaniu nieaktualnych wersji. Wszystkie dokumenty wycofane z obiegu, ale z uzasadnionych przyczyn przechowywane, s¹ odpowiednio zabezpieczone. Teksty êródùowe dokumentów przechowywane s¹ w postaci elektronicznej w formie odpowiednio oznaczonych plików. Szczegóùowe wytyczne dotycz¹ce nadzoru nad dokumentacj¹ i danymi, w tym nadzoru potrzebnego do zatwierdzania dokumentów pod k¹tem ich adekwatnoœci, zanim zostan¹ wydane, przegl¹du dokumentów i ich aktualizowania w razie potrzeby oraz ponownego ich zatwierdzania, zawarto w procedurze PJ-4-01-Nadzór nad dokumentami NADZÓR NAD DOKUMENTACJ SYSTEMU ZARZ DZANIA ÚRODOWISKOWEGO Procedura PJ-4-01-Nadzór nad dokumentami zawiera odpowiednie wytyczne zapewniaj¹ce, e wszelkie dokumenty, dotycz¹ce wymagañ œrodowiskowych, zarówno wewnêtrzne jak i zewnêtrzne s¹:

19 Strona 19/62 ùatwe do zlokalizowania, przegl¹dane, aktualizowane i zatwierdzane przez upowa niony personel, dostêpne we wszystkich obszarach Szpitala, w których dokonywane s¹ dziaùania, istotne z punktu widzenia zarz¹dzania œrodowiskowego, nieaktualne egzemplarze s¹ usuwane ze wszystkich komórek, odpowiednio zabezpieczone przed niezamierzonym u yciem, odpowiednio oznakowane (o ile istnieje potrzeba ich zachowania) w przypadku utraty aktualnoœci NADZÓR NAD ZAPISAMI Zapisy dotycz¹ce jakoœci dostarczaj¹ obiektywnych dowodów wykonania dziaùañ lub osi¹gniêcia wyników. Odzwierciedlaj¹ one osi¹gniêcia wymaganej jakoœci i skutecznoœci ZSZJiZÚ. W zwi¹zku z wa n¹ rol¹ jak¹ zapisy peùni¹ w ramach systemu, s¹ one w ustalony sposób nadzorowane. Za sporz¹dzanie zapisów (datowanych i podpisywanych) odpowiedzialny jest personel bezpoœrednio zaanga owany w zadanie lub czynnoœã. Zapisy s¹ porz¹dkowane wg kolejnoœci i przechowywane w taki sposób, aby byùy ùatwe do odszukania, w warunkach zapewniaj¹cych ochronê przed zniszczeniem. Zapisy s¹ identyfikowane przez wyrób lub inny obiekt, którego dotycz¹, przez wydanie, do którego siê odnosz¹ lub przez datê (dane osobowe Pacjenta/Klienta). Okresy przechowywania zapisów s¹ okreœlane indywidualnie dla ka dego rodzaju zapisu. Czynnikiem determinuj¹cym w tym przypadku jest zwykle ywotnoœã danego obiektu z zapisami lub przepisy prawno-administracyjne. Wszystkie komórki organizacyjne Szpitala (stanowiska pracy), w których powstaj¹ zapisy s¹ odpowiedzialne za: rzetelnoœã, czytelnoœã, kompletnoœã, wùaœciwe przechowywanie, przegl¹d zapisów. Nadzór nad zapisami opisany powy ej obejmuje równie zapisy dotycz¹ce dokumentacji Pacjenta/Klienta. Szczegóùowe wytyczne postêpowania z zapisami, zawarto w procedurze PJ Nadzorowanie zapisów dotycz¹cych jakoœci ZAPISY DOTYCZ CE ÚRODOWISKA Zapisy œrodowiskowe stanowi¹ integraln¹ czêœã Zintegrowanego Systemu Zarz¹dzania Jakoœci¹ i Zarz¹dzania Úrodowiskiem. Stanowi¹ one potwierdzenie jego efektywnego utrzymywania. Nale ¹ do nich m.in.: wyniki przeprowadzonych auditów wewnêtrznych i okresowych przegl¹dów wykonywanych przez Najwy - sze Kierownictwo, zapisy dotycz¹ce szkoleñ,

20 Strona 20/62 zapisy dotycz¹ce reklamacji, skarg itp., zapisy dotycz¹ce aspektów œrodowiskowych, zapisy dotycz¹ce wymagañ prawnych i innych oraz oceny zgodnoœci, zapisy dotycz¹ce sytuacji awaryjnych i planowania dziaùañ, zapisy z przeprowadzonych dziaùañ koryguj¹cych i zapobiegawczych, pozwolenia, operaty itp. * * *