Prof. dr hab. n. med.. Jan Wilczyński II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Transkrypt

1 MODEL OPIEKI NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ W POLSCE I NA ŚWIECIE. DIAGNOSTYKA WE WCZESNEJ CIĄŻY. SCHEMAT POSTĘPOWANIA W CIĄŻY O PODWYŻSZONYM RYZYKU WAD GENETYCZNYCH (TEST PAPPA, HARMONY/NIFTY, AMNIOPUNKCJA GENETYCZNA, BIOPSJA KOSMÓWKI, KORDOCENTEZA) Prof. dr hab. n. med.. Jan Wilczyński II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

2 CEL OPIEKI PRENATALNEJ Zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej matek i dzieci Zmniejszenie powikłań u dzieci Poród dziecka: czynnościowo dojrzałego w prawidłowym stanie metabolicznym o prawidłowej masie ciała bez wad wrodzonych

3 WSKAŹNIKI UMIERALNOŚCI OKOŁOPORODOWEJ Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków: 7,4-15 W Polsce 4,1 % GUS r Umieralność matek z przyczyn położniczych zgony Przyczyny: kraje rozwijające się kraje rozwinięte krwotoki zakażenia nadciśnienie tętnicze powikłania zakrzepowe nadciśnienie tętnicze powikłania zakrzepowe krwotoki zakażenia

4 MODEL OPIEKI NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ W POLSCE 2005 rok REKOMENDACJE POLSKIEGO TOWARZYSTWA GINEKOLOGICZNEGO w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. kwiecień 2011 rok, Dz U 187 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem

5 ORGANIZACJA OPIEKI PERINATALNEJ OD 1998 R. trzeci wszystkie ciąże o przebiegu nieprawidłowym porody przed 32 tc drugi zagrażający pp po 32 tc przymowanie ciężarnych z I poziomu pierwszy poziomy jednostkek perinatalnej opieki zdrowotnej ciąża i połóg o prawidłowym przebiegu rozpoznanie zagrożenia przekazanie pacjentki do ośrodka wyższego rzędu poradnie K, poradnie D, przychodnie przyszpitalne gabinety prywatne i spółki lekarskie

6 OPIEKA PRZEDKONCEPCYJNA ocena czynników ryzyka zdiagnozowanie chorób przewlekłych (konsultacja specjalisty, planowanie ciąży w czasie remisji, modyfikacja leczenia) ochrona II fazy cyklu oznaczenia laboratoryjne (grupa krwi, morfologia, toxo, wzw, HIV) cytologia badanie piersi szczepienia ochronne (różyczka, WZW) suplementacja kwasem foliowym co najmniej 2 miesiące przed ciążą (0,4mg/d) modyfikacja nawyków żywieniowych zwalczanie nałogów zaprzestanie stosowania metod antykoncepcyjnych 5% kobiet zgłasza się przed planowaną ciążą średni czas zgłoszenia 6-8 tygodni ciąży

7 PRZEWIDYWANY TERMIN PORODU (TP) Reguła Naegelego: TP = 1 dzień OM 3 miesiące + 7 dni 280 dni od daty OM Badanie USG: od 10 tc na podstawie BPD / CRL od 12 tc - FL CZĘSTOŚĆ WIZYT I trymestr: II trymestr: III trymestr: po TP: co 4 tygodnie co 3 tygodnie co 2 tygodnie codziennie lub co drugi dzień

8 PIERWSZA WIZYTA KONTROLNA DO 10 TC (7 8 TC) Określenie terminu porodu Badanie ogólne i podmiotowe Określenie wzrostu i masy ciała Pomiar ciśnienia tętniczego krwi Badanie we wzierniku i zestawione Ocena ph wydzieliny pochwowej Badanie cytologiczne Badanie piersi Ocena ryzyka ciążowego Kształtowanie zdrowego trybu życia Badania obowiązkowe: grupa krwi i Rh przeciwciała dpornościowe morfologia krwi badanie ogólne moczu stężenie glukozy na czczo VDRL badanie w kierunku HIV, HCV, Toxo (IgM, IgG), różyczki, CMV konsultacja lekarza stomatologa

9 KOLEJNE WIZYTY badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe badanie ginekologiczne (we wzierniku i zestawione) + ocena ph wydzieliny pochwowej pomiar ciśnienia tętniczego krwi pomiar masy ciała ocena ryzyka ciążowego kształtowanie zdrowego trybu życia + wysłuchanie FHR

10 11 14 TC Badania obowiązkowe: badanie USG (11 13,6 tc) przy CRL mm badanie ogólne moczu Badania zalecane: badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie (test podwójny [PAPP-A + β-hcg], Rozszerzona diagnostyka w kierunku wad genetycznych: testy analizujące pozakomórkowe DNA płodu we krwi matki [Harmony/NIFFTY] brak refundacji amniopunkcja genetyczna/biopsja kosmówki badania inwazujne

11 15 20 TC Badania obowiązkowe: przeciwciała odpornościowe morfologia krwi badanie ogólne moczu

12 21 26 TC Badania obowiązkowe: badanie stężenia glukozy po doustnym podaniu 75 g glukozy (w tc) badanie USG (18 22 tc) badanie ogólne moczu Badania zalecane: w kierunku toksoplazmozy - u kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze ciąży

13 DIAGNOSTYKA GDM pierwsza wizyta - cukier na czczo < 92 mg/dl < 5,1 mmol/l mg/dl 5,6 6,9 mmol/l 126 mg/dl 7,0 mmol/l test diagnostyczny 75 g powtórzyć badanie!!! + czynniki ryzyka GDM / PGDM

14 KRYTERIA ROZPOZNAWANIA GDM PTG / PTD GDM stężenie glukozy we krwi włośniczkowej / osoczu krwi pełnej mg/dl (mmol/l) na czczo 100 (6,1) 1 h* 180 (10,0) 2 h 140 (7,8) GDM stężenie glukozy we krwi włośniczkowej / osoczu krwi pełnej mg/dl (mmol/l) na czczo 92 (5,1) 1 h* 180 (10,0) 2 h 153 (8,5)

15 27-32 TC Badania obowiązkowe: przeciwciała odpornościowe morfologia krwi badanie ogólne moczu badanie USG (28 32 tc) Należy zaproponować podanie immunoglobuliny anty-d kobietom Rh ujemnym bez przeciwciał anty-d w t.c.

16 33-37 TC Badania obowiązkowe: morfologia krwi badanie ogólne moczu Badania zalecane: w grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia: VDRL, HIV, HbsAg, HCV. posiew w kierunku paciorkowców β-hemolizujących TC Badania obowiązkowe: badanie ogólne moczu PO TP Badania zalecane: badanie USG z oceną masy płodu badanie KTG

17 BADANIA USG W CIĄŻY OBOWIĄZKOWE BADANIE USG : 11 13,6 tc tc tc ZALECANE BADANIE USG : w okolicy terminu porodu / po terminie porodu objawy zagrożenia

18 DIETA ciąża: kcal/d połóg: 3000 kcal/d kcal/kg kcal/kg 24 kcal/kg węglowodany złożone 40 50% białko 20% tłuszcze, gł. nienasycone 30 40% częste posiłki w małych ilościach, 2l płynów/d

19 PRZYROST MASY CIAŁA W CIĄŻY BMI przed ciążą (kg/m 2 ) charakterystyka masy ciała < 19,8 niedowaga 12,5-18 zalecany przyrost mc w ciąży (kg) 19,8 26 prawidłowa masa ciała 11, nadwaga 7 11,5 >30 otyłość do 7

20 SUPLEMENTACJA kwas foliowy 0,4 mg/d lub 4 mg/d jod sól kuchenna jodowana μg jodu w postaci tabletki żelazo od 13 tc 25 mg/d witaminy i minerały ewentualnie od II trymestru kwasy omega-3: DHA i EPA????

21 KONTROLA POPORODOWA 6 8 tygodni po porodzie Opieka specjalistyczna: niedokrwistość poporodowa cholestaza ciężarnych GDM PIH

22 PRACA ZAWODOWA I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA nadmierna aktywność fizyczna zabiegi związane z wytworzeniem hipertermii sporty obarczone dużym ryzykiem urazów dalekie podróże/ do krajów tropikalnych czynniki szkodliwe (pole elektromagnetyczne, zanieczyszczenia chemiczne, hałas) praca w godzinach nocnych, dłuższa niż 8 godzin dziennie, znacznie obciążająca fizycznie lub/i psychicznie oraz praca w wymuszonej pozycji Przed planowaną podróżą po 32 t.c. pacjentka powinna upewnić się, czy zostanie wpuszczona na pokład samolotu

23 SZCZEPIENIA W CIĄŻY nie stosować!!! BCG japońskie zapalenie mózgu świnka! odra! różyczka! ospa! podać jeśli wskazana: hepatitis A hepatitis B grypa zakażenia meningokokowe doustna szczepionka p/w polio inaktywowana szczepionka p/w polio tężec dur brzuszny wścieklizna żółta febra

24 DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIE PODMIOTOWE objawy prawdopodobne subjektywne: zatrzymanie krwawienia miesiączkowego; nudności, wymioty, ślinotok, zgaga; częste oddawanie moczu; zaparcia; zmiana samopoczucia; bolesność gruczołów sutkowych; zmiany w paznokciach

25 DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIE PRZEDMIOTOWE: objawy prawdopodobne obiektywne: podstawowej temperatury ciała zmiany w gruczołach sutkowych zasinienie przedsionka i ścian pochwy wzmożona wydzielina zasinienie, rozpulchnienie szyjki macicy (bezpostaciowy obraz śluzu szyjkowego) zmiany wielkości i kształtu trzonu macicy: 4 5 tc rozpulchnienie dna ponad miejscem zagnieżdżenia, 10 tc powiększenie (2x) i rozpulchnienie całego trzonu 12 tc dno macicy znajduje się ponad spojeniem łonowym objaw Hegara I znacznego stopnia rozpulchnienie w okolicy ujścia wew objaw Hegara II fałdowanie się przedniej ściany trzonu objaw Piskačka uwypuklenie się tej ściany trzonu, w której zagnieździł się zarodek zmiany skórne (zwiększone owłosienie, rozstępy, przebarwienia)

26 DIAGNOSTYKA CIĄŻY OBJAWY PEWNE: I POŁOWA CIĄŻY: USG (pierwsze USG tc, lub wcześniej w razie wskazań) OBJAWY PEWNE: II POŁOWA CIĄŻY zaobserwowanie lub wyczucie ruchów płodu stwierdzenie elementów płodu w badaniu palpacyjnym wysłuchanie FHR USG / RTG

27 DIAGNOSTYKA CIĄŻY TESTY CIĄŻOWE: ocena stężenia β-hcg w moczu: domowy test ciążowy już od 10 dnia po zapłodnieniu laboratoryjny test ciążowy już od 7 10 dnia po zapłodnieniu ocena β-hcg we krwi tydzień ciąży stężenie β-hcg (miu/ml)

28 Β-HCG przy stężeniu β-hcg powyżej miu/ml (ok. 5 tc) i zastosowaniu USG z użyciem sondy dopochwowej w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk ciążowy /wyjątek ciąże wielopłodowe/ przy stężeniu β-hcg powyżej 6000 miu/ml i zastosowaniu USG z użyciem sondy przezbrzusznej w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk ciążowy

29 DIAGNOSTYKA CIĄŻY - USG Kryteria przemawiające za patologią: > 6 tc wg OM brak pęcherzyka ciążowego pęcherzyk ciążowy brak pęcherzyka ciążowego przy β-hcg 1000 mu/ml pęcherzyk żółtkowy brak pęcherzyka żółtkowego przy pęcherzyku ciążowym > 20 mm płód brak płodu, gdy pęcherzyk ciążowy > 25 mm wzrost pęcherzyka ciążowego 0,6 mm/dzień

30 KWALIFIKACJA DO BADAŃ PRENATALNYCH W KIERUNKU NAJCZĘŚCIEJ SPOTYKANYCH WAD ROZWOJOWYCH I ABERRACJI CHROMOSOMOWYCH Wszystkie kobiety ciężarne w Polsce, bez względu na wiek, powinny mieć zaproponowane przesiewowe badania prenatalne w kierunku najczęściej spotykanych wad rozwojowych i aberracji chromosomowych. Badania inwazyjne - po uprzednim wykonaniu badań przesiewowych. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej, Ginekol Pol 2009, 80,

31 ETAPY BADAŃ PRENATALNYCH MIĘDZY 11 A 13+6 TYGODNIEM CIĄŻY Badanie ultrasonograficzne (CRL 45-84mm) Badanie biochemiczne I trymestru ciąży (test podwójny - ocena poziomu białka A ciążowego oraz wolnej podjednostki β=hcg) Badania biochemiczne (test podwójny) wraz z oceną przezierności karku (NT), a rezygnacja z ich wykonania może być rozważana wyłącznie w przypadku ciąż wielopłodowych. Komputerowa ocena ryzyka aberracji chromosomowych u płodu na podstawie testów przesiewowych zgodnie ze standardami FMF. Podjęcie decyzji o włączeniu pacjentki do dalszych etapów postępowania diagnostycznego w zależności od uzyskanych wartości ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych (propozycja badań inwazyjnych przy ryzyku równym lub wyższym 1/300).

32 BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE MIĘDZY 11 A 13+6 TYGODNIEM CIĄŻY (CRL 45-84MM) przezierność karkowa (NT nuchal translucency) mierzona w odniesieniu do CRL), FHR Dodatkowe parametry USG: obecność lub brak prawidłowego skostnienia kości nosowych (NB nasal bone), indeks pulsacji w przewodzie żylnym (DV PIV Ductus Venosus PIV) przepływ przez zastawkę trójdzielną (TR Tricuspid Regurgitation) REKOMENDACJE SEKCJI ULTRASONOGRAFII POLSKIEGO TOWARZYSTWA GINEKOLOGICZNEGO W ZAKRESIE PRZESIEWOWEJ DIAGNOSTYKI ULTRASONOGRAFICZNEJ W CIĄŻY O PRZEBIEGU PRAWIDŁOWYM w 2015r.

33 TEST PAPP-A Ocena w 11-13(+6 dni) t.c. w surowicy kobiety ciężarnej stężenia: ciążowego białka A (pregnancy -associated plasma protein A) wolnej podjednostki β-hcg (human chronic gonadotropin) wraz z pomiarem NT w badaniu USG przy CRL pomiędzy 45 a 84mm Białko PAPP-A ulega ekspresji m.in. w pęcherzyku jajnikowym, płynie pęcherzykowym, komórkach ciałka żołtego. Poziom stężenia białka PAPPA w surowicy kobiety ciężarnej wzrasta eksponencjalnie podczas trwania ciąży. Charakterystyczna zmiana w stężeniu widoczna jest między 10 a 14 tygodniem ciąży i ten czas uznawany jest za najlepszy do przeprowadzenia badań. Wolna podjednostka β-hcg gonadotropina kosmówkowa jest hormonem produkowanym przez komórki trofoblastu od dnia po zapłodnieniu. Przyłącza się do ciałka żółtego jajnika i stymuluje je do produkcji progesteronu. Stężenie wolnej podjednostki β-hcg w surowicy krwi powinno ulegać podwojeniu co 2-gi dzień, obniża się między 10 a 20 tygodniem ciąży. Maksymalne stężenie osiąga między 9 12 tc (średnio miu/ml). Stężenie β-hcg < 5 miu/ml wyklucza ciążę, przy stężeniu > 25 miu/ml z dużym prawdopodobieństwem można rozpoznać ciążę.

34 INTERPRETACJA WYNIKU 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, ,5 0,3 0,2 0,2 euploidia TRIS 13 TRIS 18 MoN PAPP-A MoM beta-hcg Niski poziom białka PAPPA w surowicy ciężarnej w pierwszym trymestrze ciąży (średnio około 0,5 MoM w przypadku trisomii 21 u płodu) jest związany z występowaniem aberracji chromosomowych u płodu. Podwyższony (średnio w trisomii 21 około 2 MoM) lub obniżony (trisomia 13, 18) poziom wolnej podjednostki β-hcg w surowicy ciężarnej w pierwszym trymestrze ciąży jest związany z występowaniem aberracji chromosomowych u płodu.

35 INTERPRETACJA WYNIKU CD. Komputerowa ocena ryzyka aberracji chromosomowych wiąże się z otrzymaniem statystycznego wyniku badania. Wynik jest zazwyczaj uznawany za dodatni, gdy ryzyko choroby płodu przekracza 1:300 (ryzyko wyższe - np. 1:190, ryzyko niższe - np.: 1:500). 1:300, tj. istnieje prawdopodobieństwo, że jedna na 300 kobiet z takimi samymi wynikami urodzi dziecko z aberracją, 299 kobiet urodzi dzieci bez aberracji będącej celem skriningu.

36 AKTUALNY ALGORYTM DIAGNOSTYKI 2011/2012 Wiek + NT + FHR + badania biochemiczne ryzyko wysokie (> 1 na 50) 2% populacji 88%TRIS 21 ryzko pośrednie(1/ ) 20% populacji 11% TRIS 21 ryzyko niskie (<1 na 1000) 78% populacji 1% TRIS 21 Ryzyko >1 in 100 CVS, amniopunkcja Ocena: NB DV zastawka trójdzielna tętnica wątrobowa Ryzyko <1 in 100 USG tydzień

37 SKUTECZNOŚĆ BADAŃ PRZESIEWOWYCH Wysoka wykrywalność: Dla trisomii 21 wykrywalność wynosi ponad 95% (przy 5% wyników fałszywie dodatnich). Dla trisomii 18 i 13 wykrywalność ok. 90% tych zaburzeń chromosomalnych (przy odsetku wyników fałszywie dodatnich wynoszącym 1%). Porównanie wykrywalności (DR) przy odsetku wyników fałszywie dodatnich 5%, dla różnych metod skriningu w kierunku trisomii 21, pomiar dodatkowych parametrów USG zmniejsza odsetek wyników fałszywie dodatnich do 3%. wiek, NT, markery biochemiczne, markery dodatkowe USG 96 Wiek, NT, markery biochemiczne 95 Wiek i NT 80 Wiek i markery biochemiczne 70 Wiek ciężarnej Na podstawie : Kypros H. Nicolaides,Prenat Diagn 2011; 31: 7 15.

38 TESTY BIBUŁOWE 2010/2011 Poziom wolnego β-hcg jest bardziej stabilny w opisywanej metodzie bibułowej w porównaniu z oceną w surowicy Poziom wolnego β-hcg i PAPP-A w met. bibułowej jest stabilny w temp. 4 i 20 C powyżej 30 dni od pobrania 10% zmiany w poziomie PAPP-A są opisywane po 23 dniach od pobrania w temp. pokojowej i po 8,8 dniach w temp. 30 C Typowe warunki pobierania krwi i transportu zapewniają stabilne pomiary do 7 dni od pobrania materiału

39 NIPT - NONINVASIVE PRENATAL TESTING Analiza płodowego DNA (cffdna), obecnego w surowicy ciężarnej Obecnie tylko test przesiewowy wymagający potwierdzenia Diagnostyka aneuploidii 21, 13, 18, X, Y, mikrodelecji i mikroduplikacji Zalecany dla ciąż pojedynczych Cząsteczki cffdna stanowią 3,4-10% (w późnej ciąży) całkowitego wolnego DNA w osoczu ciężarnej Płodowy cffdna pochodzi najprawdopodobniej z komórek łożyska, które przeszły apoptozę Obecne już w 32 dniu od zapłodnienia Jego okres półtrwania wynosi 30min, eliminowany z surowicy po zakończeniu ciąży swoisty dla danej ciąży Wady koszt ok.2500zł

40 NIFTY SEKWENCJONOWANIE CAŁOGENOMOWE Zastosowanie metody ilościowej identyfikacji badania DNA płodu -MPSmasywne równoległe sekwencjonowanie. Jednoczasowe sekwencjonowanie całego badanego, wolnego DNA (matczynego i płodowego) Każdy zsekwencjonowany fragment cffdna jest dopasowywany do ludzkiego genomu za pomocą baz danych. Wykorzystanie zaawansowanych programów do analizy statystycznej umożliwia określenie ilości poszczególnych fragmentów DNA dla badanych chromosomów w porównaniu do fragmentów DNA dla chromosomów referencyjnych o prawidłowej liczbie.

41 HARMONY SEKWENCJONOWANIE CELOWANE Sekwencjonowanie tylko wybranych fragmentów genomu, np. tylko fragmentów chromosomów 13,18, 21, X, Y Pozwala na znaczne ograniczenie kosztów badania Obie metody wymagają odsetka DNA płodowego w materiale wyjściowym nie mniejszego niż 4%

42 Test NIFTY Test HARMONY Test IONA Liczba placówek wykonujących badanie >200 Brak danych >70 Badana próbka Co bada test Krew od matki, analizowane jest cffdna czyli wolne, pozakomórkowe DNA płodu Trisomie 21, 18, 13 odpowiedzialne za z. Downa, Edwardsa, Patau Zespoły mikrodelecyjne 18 zespołów wad wrodzonych Zaburzenia chromosomów płciowych X, Y Dokładność testu > 99% 8 zespołów wad wrodzonych 3 zespoły wad wrodzonych + mutacja genu MTHFR (opcjonalnie) Określenie płci dziecka (podawana na życzenie rodziców) TAK Ryzyko poronienia Ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego Kiedy można wykonać test Wymagane skierowanie Ubezpieczenie wyniku Zastosowanie w przypadku ciąż mnogich Czas oczekiwania na wynik (od otrzymania próbek przez laboratorium) BRAK BRAK Od 10 tyg. ciąży NIE TAK TAK 7-9 dni roboczych 9-11 dni roboczych 10 dni roboczych Technologia badania Gdzie wykonywana jest analiza genetyczna MPS (masywne równoległe sekwencjonowanie) Analizowane jest całe DNA płodu Analiza celowana. Analizowane są tylko wybrane chromosomy płodu Polska USA Polska Cena testu Od 2300 zł Ok zł 1850 zł Sekwencjonowanie nowej generacji za pomocą platformy Ion Proton

43 DR (%) FPR (%) Trisomia 21 99,2 0,09 Trisomia 18 96,3 0,13 Trisomia ,13 45,X 90,3 0,23 Inne abberacje chromosomów płciowych 0,14 Razem 0,72 Trisomia 21 w ciąży bliźniaczej 93,7 0,23 Współczynnik wykrywalności (DR) i odsetek wyników fałszywie dodatnich (FPR) na podstawie metaanalizy: Gil MM1, Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol Mar;45(3):249-66

44 TEST NIFTY Na początku 2015 r. opublikowano w New England Journal of Medicine wyniki badania oceniającego skuteczność testu NIFTY przeprowadzonego na grupie ciężarnych. To największe jak do tej pory badanie wśród testów typu NIPT.

45 TEST HARMONY Sparks AB et al., Am J Obstet Gynecol Apr;206(4):319.e Ashoor G et al., Am J Obstet Gynecol Apr;206(4):322.e Sparks AB et al., Prenat Diagn Jan; Norton M et al., Am J Obstet Gynecol Aug;207(2):137.e Nicolaides KH et al., Am J Obstet Gynecol Nov;207(5):374.e Ashoor G et al., Ultrasound Obstet Gynecol Jan;41(1): Data on file

46 TEST IONA + badanie mutacji genu MTHFR Analiza związana z metabolizmem kwasu foliowego. Gen MTHFR koduje enzym niezbędny do reakcji przekształcenia potencjalnie toksycznego aminokwasu homocysteiny do metioniny. Polimorfizmy 677C>T oraz 1298A>C genu MTHFR związane są z podwyższonym stężeniem homocysteiny we krwi. Homocysteina jako aminokwas posiadający właściwości redukujące, może doprowadzić do uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych. Przerost mięśniówki naczyń powstały w wyniku ich uszkodzenia prowadzi do powikłań, takich jak: miażdżyca oraz zakrzepica żylna i tętnicza. Upośledzenie funkcji śródbłonka naczyniowego wiąże się z zaburzeniem zagnieżdżania zarodka oraz zaburzeniem czynności jednostki płodowołożyskowej. Zwiększone ryzyko poronień samoistnych (nawykowych), przede wszystkim w pierwszym trymestrze ciąży. Zwiększone ryzyko powstania wrodzonych wad cewy nerwowej u potomstwa - suplementacja kwasem foliowym i witaminami z grupy B

47 WSKAZANIA DO WYKONANIA DIAGNOSTYKI PRENATALNEJ INWAZYJNEJ WG ZASAD REALIZACJI PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH 2009 Nieprawidłowości płodu w USG Nieprawidłowe wyniki testów przesiewowych w I i II trymestrze ciąży: USG 11-14tc.+PAPP-A+β-HCG) podwyższone ryzyko aneuploidii w teście PAPP-A, po 15 tc. test potrójny Wiek matki >35rż (wg aktualnych zaleceń >40 rż) Nieprawidłowe wyniki nieinwazyjnych testów przesiewowych ocena wolnego DNA we krwi matki Zrównoważona abberacja chromosomalna (translokacja, inwersja) u jednego z rodziców Kariotyp mozaikowy u jednego z rodziców Abberacja chromosomowa u dziecka w poprzedniej ciąży

48 RODZAJE PROCEDUR INWAZYJNEJ DIAGNOSTYKI PRENATALNEJ WEDŁUG CZĘSTOŚCI ICH ZASTOSOWANIA Amniopunkcja Biopsja kosmówki Kordocenteza Celocenteza Biopsja mięśni, wątroby, skóry płodu (skrajnie rzadko)

49 AMNIOPUNKCJA Pobranie igłą punkcyjną płynu owodniowego z worka owodniowego przez nakłucie przezbrzuszne pod kontrolą USG. Najwcześniej w 15 tc do tc (ze wzgl. Na 3 tyg. Okres oczekiwania na wynik kariotypu możliwość podjęcia decyzji o ew. terminacji ciąży) Wczesna przed 15 tc historyczna - ryzyko powikłań, stopy końsko-szpotawej, odsetek nieudanych hodowli >20tc diagnostyka infekcji (parwowirus B19, CMV, toksoplazmoza) Z technicznego punktu widzenia nie ma górnej granicy dla wykonania amniopunkcji jedynie mniejsza liczba amniocytów w płynie owodniowym Optymalnie przezowodniowa Przezłożyskowa gdy nie można ominąć łożyska

50 PO ZABIEGU Samoocena pod kątem odpływania płynu owodniowego, krwawienia, skurczów macicy Profilaktyka anty-d ciężarnych z ujemnym RH POWIKŁANIA Utrata ciąży, najczęściej wskutek PROM (0,5-1%) ryzyko : z wiekiem ciężarnej, BMI>40, obecność mięśniaków Częściowe PROM z kontynuacją ciąży Zakażenie wewnątrzmaciczne Krwawienie doowodniowe Krwiak podkosmówkowy Ukłucie płodu (jeśli nie dotyczy głowy i dużych narządów bez konsekwencji) / anomalie rozwojowe w przypadku wczesnej amniopunkcji Wywołanie czynności skurczowej Transfuzja płodowo-matczyna (immunizacja)

51 WYNIKI Przeciętny czas oczekiwania 2-3 tyg Technika FISH skraca ocenę kariotypu do 24-48h Kontaminacja płynu owodniowego krwią utrudnia uzyskanie wyniku Amniocyty są odporne na warunki zew. możliwość transportu płynu do odległego laboratorium Nie wykazano korzyści ze znieczulenia miejscowego i innych form analgezji Nie udowodniono zwiększenia transmisji wertykalnych (HIV) przy odpowiednio prowadzonej terapii

52 BIOPSJA KOSMÓWKI CHORIONIC VILLUS SAMPLING, CVS Pobranie fragmentów kosmków (biopsja kosmków) drogą przezbrzuszną lub przezszyjkową pod kontrolą USG tc (długość CRL 45mm!!) Nie wykonuje się wczesnych biopsji < 11 tc - ryzyko niewykształcenia dystalnych części kończyn w wyniku niedokrwienia, utraty ciąży

53 POWIKŁANIA Poronienie / utrata ciąży ryzyko porównywalne do amniopunkcji (0,5-1%) Częściej krwawienie i krwiaki pozakosmówkowe Infekcja PROM Powikłania wczesnej biopsji <11tc PO ZABIEGU Samoocena pod kątem odpływania płynu owodniowego, krwawienia, skurczów macicy Profilaktyka anty-d ciężarnych z ujemnym RH Szybkie przesłanie do laboratorium- konieczność szybkiego oddzielenia kosmków od skrzepów krwi

54 WYNIKI Kariotyp może być oceniany na podstawie metody bezpośredniej wynik nawet po kilku godzinach Wystarczy próbka zawierająca jeden kosmek Ból jest większy w metodzie przezszyjkowej Znieczulenie miejscowe możliwe nie udowodniono korzyści Doniesienia o większej częstości stanu przedrzucawkowego - nie potwierdzone OGRANICZENIA Ryzyko ograniczonego mozaicyzmu łożyskowego Częściej zdarza się, że linia trisomiczna jest tylko w łożysku, przy prawidłowym kariotypie płodu

55 KORDOCENTEZA Pobranie próbki krwi płodu ze sznura pępowinowego na drodze nakłucia przezbrzusznego pod kontrolą USG Pobranie próbki krwi płodu przez nakłucie wewnątrzwątrobowej żyły pępowinowej (powinno być poprzedzone zwiotczeniem i znieczuleniem płodu) tc Przezłożyskowa (przyczep łożyskowy pępowiny- najłatwiejszy sposób zwłaszcza gdy łożysko na ścianie przedniej, ale największe ryzyko przecieku matczyno-płodowego), w wolną pętlę pępowiny, w odcinek wewnątrzwątrobowy żyły pępowinowej

56 PO ZABIEGU Samoocena pod kątem odpływania płynu owodniowego, krwawienia, skurczów macicy Profilaktyka anty-d ciężarnych z ujemnym RH POWIKŁANIA Utrata ciąży (w doświadczonych ośrodkach) 0,9-2,3% Bradykardia / przedłużające się krwawienia z miejsca nakłucia (cc?) Krwiak tamponada pępowiny Przeciek matczyno płodowy PROM / krwawienie Infekcja wewnątrzmaciczna Zgon płodu

57 WYNIKI Ocena cytogenetyczna klasyczna, ok 5 dni Szybka diagnostyka niedokrwistości, hipoalbuminemii, małopłytkowości Kordocenteza < 24tc jest zabiegiem trudnym technicznie

58 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ