medycyna praktyczna pediatria

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "medycyna praktyczna pediatria"

Transkrypt

1 medycya praktycza pediatria wydaie specjale 1/2001 Rada aukowa: prof. dr hab. Jacek J. Pietrzyk (przewodiczący) prof. dr hab. Jaga Czochańska prof. dr hab. Dauta Dzierżaowska dr hab. Krzysztof Fyderek prof. dr hab. Jacek Grygalewicz prof. dr hab. Paweł Jauszewicz prof. dr hab. Ryszard Kurzawa prof. dr hab. Maria Popczyńska-Markowa prof. dr hab. Adrzej Radzikowski prof. dr hab. Zbigiew Rudkowski prof. dr hab. Józef Ryżko prof. dr hab. Maria Sieiawska dr med. Haa Szajewska Redakcja: Jacek Mrukowicz (redaktor aczely) Marek Bodzioch Kiga Kowalska-Duplaga Przemko Kwita Wojciech Strojy (z-ca redaktora aczelego) redakcja językowa Marta Belowa Małgorzata Samela (sekretarz redakcji) Iwoa Żurek redakcja techicza Mirosław Szymański preumerata Iwoa Duraj Moika Filipek Magdalea Kużdżał Reata Zaręba media elektroicze Berard Wirkijowski Jerzy Zduleczy reklamy Agieszka Obrzut Projekt okładki i layout: Łukasz Łukasiewicz (Studio FF Kraków) Adres redakcji: ul. Krakowska 41, Kraków tel. (0-12) , (800) fax (0-12) Wydawca: Medycya Praktycza Copyright by Medycya Praktycza Skład komputerowy: Edward Niespodzieway, Wydawictwo Medycya Praktycza Druk: Drukaria TECHNET, Kraków Redakcja ie poosi odpowiedzialości za treść zamieszczaych ogłoszeń. Przedmowa do wydaia polskiego 7 Ewa Otto-Buczkowska, Przemysława Jarosz-Chobot Przedmowa 9 Marti Silik Wprowadzeie 10 Peter G.F. Swift Rekomedacja 12 Maria L. de Alva Rozpozawaie i leczeie cukrzycy typu 1 udzieci 13 i młodzieży Aktuale (2000) wytycze Iteratioal Society for Pediatric ad Adolescet Diabetes (ISPAD) ISPAD cosesus guidelies for the maagemet of type 1 diabetes mellitus i childre ad adolescets i: Peter G.F. Swift, ed.: ISPAD Guidelies Zeist, The Netherlad, Medforum, 2000: Defiicja, epidemiologia, rozpozaie i klasyfikacja 13 Defiicja 13 Epidemiologia 13 Rozpozaie 14 Klasyfikacja 14 Cukrzyca typu 2 15 Geetycze defekty czyości komórek β (podtypy MODY) 16 Ie swoiste typy cukrzycy 18 Obraz kliiczy i fazy cukrzycy 19 Sta przedcukrzycowy (prediabetes) 19 Ujawieie się cukrzycy 19 Faza częściowej remisji 20 Spis treści 1

2 Stała isuliozależość 20 Edukacja w cukrzycy 20 Zasady uiwersale 20 Program edukacji 21 Edukacja i grupy wiekowe 22 Metody edukacji i zasoby szkoleiowe 22 Wakacje i obozy szkoleiowe 22 Leczeie pozaszpitale (opieka ambulatoryja) 23 Powszechie uzawae zasady dobrej praktyki kliiczej 24 zapewiające skutecze leczeie dzieci i młodociaych chorych a cukrzycę Ocea i moitorowaie kotroli metaboliczej 25 Ocea kotroli glikemii 25 Dokumetacja wyików samokotroli 30 Isulia 30 Dostępość isuliy 30 Rodzaje i gatuki isuliy 30 Stężeie isuliy 32 Przechowywaie isuliy 32 Miejsca wstrzykięć 32 Problemy związae z wstrzykiwaiem isuliy 32 Wchłaiaie isuliy 33 Podawaie isuliy 33 Sprzęt do podawaia isuliy 34 Metody leczeia isulią 35 Zasady leczeia isulią 35 Zjawisko brzasku 37 Zaleceia żywieiowe 37 Cele postępowaia żywieiowego 38 Wsparcie, szkoleie i porady żywieiowe 38 Podstawowe zaleceia żywieiowe 38 Piramida zdrowia optymaly model żywieia 39 Rówowaga eergetycza 39 Wskazówki dotyczące kompoowaia posiłków 39 Plaowai i aalizowaie posiłków 42 Szczególe grupy wiekowe oraz specjale wydarzeia i problemy 42 Szkoleie, kotrola i badaia aukowe 43 2 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA WYDANIE SPECJALNE 1/2001

3 Cukrzycowa kwasica ketoowa 43 Defiicja 44 Ocea w staie zagrożeia 44 Obserwacja kliicza i moitorowaie 45 Nawadiaie i leczeie isulią 45 Moitorowaie efektów leczeia 46 Powikłaia 47 Zmiaa drogi podawaia isuliy z dożylej a podskórą 48 Nawracająca cukrzycowa kwasica ketoowa 48 Cukrzyca a ie choroby towarzyszące 48 Postępowaie podczas ostrych chorób 48 Choroby ifekcyje przebiegające z hiperglikemią, którym 50 może towarzyszyć ketoza Zakażeia sprzyjające wystąpieiu hipoglikemii 50 Hipoglikemia 51 Defiicja 51 Stopiowaie ciężkości hipoglikemii 51 Czyiki predyspoujące 52 Następstwa 52 Wysiłek fizyczy a hipoglikemia 52 Zapobiegaie 53 Leczeie 53 Zagadieia psychologicze, społecze i fiasowe 54 Zabezpieczeie socjale i fiasowe 56 Przedszkole, szkoła, studia 56 Okres pokwitaia i młodzieńczy 57 Elemety optymalej opieki ad młodociaymi chorymi 57 a cukrzycę Atykocepcja 59 Powikłaia aczyiowe 60 Mikroagiopatia 60 Ocze powikłaia cukrzycy 60 Cukrzycowe powikłaia erkowe 62 Cukrzycowe zmiay w układzie erwowym europatia 63 Makroagiopatia 63 Zaburzeia towarzyszące cukrzycy i ie powikłaia 63 Wzrastaie i pokwitaie 63 Spis treści 3

4 Choroby autoimmuizacyje 64 Choroby tarczycy 64 Celiakia 65 Ie choroby autoimmuizacyje towarzyszące cukrzycy 65 Choroby skóry 66 Choroby stóp 66 Zespół ograiczeia ruchomości stawów 66 Choroby zębów i przyzębia 66 Ie choroby współistiejące z cukrzycą 66 Postępowaie z dziećmi chorymi a cukrzycę 66 przygotowywaymi do zabiegu operacyjego lub pozostawiaymi a czczo Operacje plaowe 67 Operacje agłe 68 Małe zabiegi wymagające pozostawieia chorego a czczo 68 Podsumowaie potrzeb i zaleceń 69 Summary of essetial requiremets ad specific recommedatios i: Peter G.F. Swift, ed.: ISPAD Guidelies Zeist, The Netherlad, Medforum, 2000: Międzyarodowe deklaracje 73 Iteratioal declaratios i: Peter G.F. Swift, ed.: ISPAD Guidelies Zeist, The Netherlad, Medforum, 2000: Filozofia Iteratioal Diabetes Federatio dotycząca dzieci 73 i młodzieży chorych a cukrzycę Deklaracja ISPAD z wyspy Kos 73 Deklaracja z St. Vicet 74 Podziękowaie 76 Spis treści 5

5 Peter G.F. Swift, ed.: ISPAD Guidelies 2000.Zeist, The Netherlad, Medforum, 2000 (ISBN: ) 2000, Iteratioal Society for Pediatric ad Adolescet Diabetes 2001, Medycya Praktycza Prawa autorskie i kopiowaie Wszystkie prawa zastrzeżoe. Żada część iiejszej publikacji, za wyjątkiem krótkich cytatów zawartych wistotych artykułach i kometarzach, ie może być przedrukowaa wżadej formie bez zezwoleia właściciela praw autorskich. ISPAD zprzychylością odiesie się do iicjatywy lokalego przedruku wytyczych i ich podsumowaia przez orgaizacje rządowe, orgaizacje charytatywe lub orgaizacje o-profit zajmujące się opieką zdrowotą. Zatwierdzoe ieaglojęzycze wersje wytyczych są przygotowywae pod kotrolą człoków ISPAD. Zmiay wwytyczych mające a celu ich dostosowaie do lokalych waruków muszą być wyraźie uwidoczioe wtekście. Orgaizacje komercyje pragące wykorzystać wytycze powiy skotaktować się zsekretariatem ISPAD. Nie będą wydawae żade zezwoleia a przedruk związay z reklamą komercyjych produktów. Podziękowaie ISPAD pragie podziękować firmie Novo Nordisk A/S za ufudowaie ieograiczoego gratu edukacyjego, który pozwolił a opracowaie tego zbioru wytyczych. Wydawictwo Medycya Praktycza dziękuje firmie Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. za pomoc wwydaiu polskiej wersji wytyczych ISPAD. Tłumaczeie a język polski: dr hab. med. Ewa Otto-Buczkowska i dr med. Przemysława Jarosz-Chobot przy współpracy mgr Aleksadry Nowak Praktycze uwagi redakcyje Często używae w tekście określeie dziecko lub dzieci obejmuje swoim zaczeiem także młodzież. Słowo rodzice odosi się rówież do wszystkich opiekuów dziecka. SG stężeie glukozy w pełej krwi. Jedostka stężeia glukozy we krwi mmol/l (1 mmol/l = 18 mg/100 ml lub 18mg/dl). HbA 1c ozacza frakcję c hemoglobiy glikowaej HbA 1. 6 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA WYDANIE SPECJALNE 1/2001

6 Przedmowa do wydaia polskiego Iteratioal Society for Pediatric ad Adolescet Diabetes (ISPAD), orgaizacja międzyarodowa założoa w 1974 roku, zrzesza obecie około 500 diabetologów dziecięcych z całego świata. ISPAD jest promotorem wielu międzyarodowych programów badawczych dotyczących diabetologii wieku rozwojowego, a także orgaizatorem lub współorgaizatorem programów edukacyjych dla persoelu medyczego, młodociaych chorych oraz ich opiekuów, zwłaszcza w krajach rozwijających się. Jedą z aged ISPAD jest Komitet Edukacyjy, którego człokowie opracowali prezetoway ISPAD Cosesus Guidelies Publikoway zbiór zaleceń został jedocześie zarekomedoway przez światową orgaizację Iteratioal Diabetes Federatio (IDF), która skupia stowarzyszeia arodowe z poad 100 krajów. Człokiem sekcji europejskiej Federacji (IDF-Euro) jest Polskie Towarzystwo Diabetologicze oraz Polskie Stowarzyszeie Chorych a Cukrzycę. Federacja ta powstała w 1950 roku i zrzesza bardzo dużo osób iebędących profesjoalymi pracowikami medyczymi w tym chorych a cukrzycę oraz człoków ich rodzi. Osoby te są ie tylko człokami Federacji, ale także sprawują staowiska kierowicze; w roku 1994 a prezydeta-elekta IDF wybrao p. chorą a cukrzycę od dzieciństwa aktywą działaczkę Meksykańskiego Towarzystwa Diabetologiczego, paią Marię L. Alva z Meksyku, która w 1997 roku została prezydetem IDF. IDF jest ogóloświatowym przedstawicielem chorych a cukrzycę, reprezetującym ich iteresy a forum Światowej Orgaizacji Zdrowia, Baku Światowego oraz w iych gremiach międzyarodowych. Działalość Federacji opiera się a pracy Sekcji Kosultacyjych. W przypadku iektórych spraw Federacja tworzy specjale Grupy Robocze zajmujące się określoymi problemami. Początki edukacji pacjetów i ich rodzi sięgają roku 1925, kiedy to po raz pierwszy zorgaizowao w Detroit (USA) obóz rehabilitacyjo-edukacyjy dla dzieci chorych a cukrzycę. Ważym krokiem w rozwoju edukacji chorych a cukrzycę było opracowaie w latach 50. przez zakomitego diabetologa dziecięcego, profesora H. Lestradeta z Paryża, zasad prowadzeia samokotroli cukrzycy z myślą o młodociaych chorych i ich opiekuach. Samokotrola ta polegała a wykrywaiu w moczu obecości cukru i acetou. W Polsce zasady te wprowadzoo już a przełomie lat 50. i 60. ubiegłego wieku. Zapropoowaa samokotrola w istoty sposób zmiejszyła zagrożeie chorych wystąpieiem ostrych powikłań cukrzycy. Po kilkuastu latach okazało się, że tak prowadzoa samokotrola pozwala wprawdzie a zacze ograiczeie występowaia ciężkich staów hipoglikemiczych i ciężkich postaci kwasicy ketoowej, ie zapobiega jedak występowaiu przewlekłych powikłań cukrzycy. Kamieiem milowym w kotroli cukrzycy okazało się wprowadzeie w drugiej połowie lat 70. możliwości ozaczaia stężeia glukozy we krwi przez chorego w domu. Moitorowaie stężeia glukozy we krwi pozwoliło a zaostrzeie kryteriów wyrówaia cukrzycy, możliwe stało się utrzymywaie przez chorych prawie ormoglikemii, to zaczy stężeia glukozy we krwi zbliżoego do wartości spotykaych u osób zdrowych bez ryzyka występowaia ciężkich hipoglikemii, oraz wprowadzeie itesywej terapii isuliowej. Prowadzeie takiej kotroli wyrówaia metaboliczego odegrało ogromą rolę w profilaktyce przewlekłych powikłań cukrzycy. Myślą przewodią iiejszego zbioru wytyczych było zaprezetowaie przyjętych przez ISPAD stadardów podstawowej opieki diabetologiczej ad populacją w wieku rozwojowym. Powstały oe w wyiku dyskusji, jakie toczoo przez kilka lat w szerokim, międzyarodowym groie diabetologów dziecięcych a podstawie przyjętej w 1989 roku Deklaracji z St. Vicet oraz pochodzącej z roku 1993 Deklaracji z Kos. Czytelikom pochodzącym z zamożych krajów iektóre z umieszczoych w tym prze- Przedmowa do wydaia polskiego 7

7 wodiku zapisów mogą się wydać azbyt oczywiste. Jeśli się jedak trochę za realia bardzo wielu krajów rozwijających się, wiele z tych zapisów abiera iego zaczeia, p. zapis o koieczości zapewieia młodociaym chorym stałego, ieprzerwaego dostępu do isuliy czy strzykawek wielu z as wydaje się zbędy, ale dla osób w wielu iych krajach jest o ogromie waży. Wystarczy zresztą przypomieć sobie realia polskiej diabetologii dziecięcej sprzed kilkuastu lat, aby zrozumieć potrzebę takich zobowiązań. Pewe ovum tego poradika staowi stosukowo obszery rozdział poświęcoy występowaiu w populacji w wieku rozwojowym cukrzycy iebędącej cukrzycą typu 1, a więc przede wszystkim wcześie ujawiającej się cukrzycy typu 2 oraz cukrzycy powstałej w wyiku geetyczego defektu czyości komórek β, w tym ajczęściej występującej cukrzycy typu MODY. Przyjęcie podstawowych stadardów leczeia cukrzycy u młodociaych chorych wydaje się waże także dla diabetologii polskiej, zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę tedecje do rozpraszaia opieki specjalistyczej i przesuwaia jej do szczebla podstawowego. dr hab. med. Ewa Otto-Buczkowska, dr med. Przemysława Jarosz-Chobot 8 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA WYDANIE SPECJALNE 1/2001

8 Przedmowa Liczba zachorowań a cukrzycę wszystkich typów stale się zwiększa a całym świecie. Zmiay te dotyczą zarówo osób dorosłych, jak i dzieci oraz młodzieży. W wielu rejoach świata liczba zachorowań a cukrzycę typu 1wśród dzieci wzrasta roczie o 3 5%, a zachorowaia a cukrzycę typu 2 są odotowywae w coraz młodszych grupach wiekowych. Dzieci te mają przed sobą życie z cukrzycą, w którym pomoce mogą się okazać owe wytycze Iteratioal Society for Pediatric ad Adolescet Diabetes (ISPAD Cosesus Guidelies). Dokumet te przygotowao w formie przewodika, który ma dostarczyć pracowikom opieki zdrowotej jasych wskazówek pomocych w leczeiu zarówo staów ostrych, jak i przewlekłych. ISPAD to profesjoala orgaizacja, której celem jest promocja badań (kliiczych i podstawowych), edukacja oraz doradzaie chorym a cukrzycę dzieciom i młodzieży. Siła ISPAD leży w aukowym, kliiczym doświadczeiu jej człoków (550 osób z 70 krajów) w zakresie leczeia cukrzycy u dzieci i młodzieży. To międzyarodowe bogactwo doświadczeń zalazło odbicie w publikowaym zbiorze zaleceń, który może być przystosoway lub przyjęty w całości przez persoel medyczy opiekujący się dziećmi i młodzieżą w każdym kraju. Zaleceia są więc uzgodioym zbiorem ajlepszych wytyczych praktyki kliiczej z całego świata i odzwierciedlają zarówo artyzm medycyy, jak i ajowsze iformacje pochodzące z wiarygodych publikacji medyczych (EBM). Wytycze muszą żyć własym życiem i odzwierciedlać zarówo zmiay w aturze choroby oraz praktyce kliiczej, jak i ową wiedzę. Prezetoway dokumet jest obszerym rozwiięciem wytyczych ISPAD wydaych w 1995 roku (ISPAD Cosesus Guidelies for the Maagemet of Isuli-Depedet [Type 1] Diabetes [IDDM] i Childhood ad Adolescece). W owej edycji omówioo pojawiający się problem cukrzycy typu 2 i zwrócoo uwagę a wszystkie postaci cukrzycy, a jakie zapadają dzieci i młodzież. The Iteratioal Diabetes Federatio (IDF), która reprezetuje orgaizacje diabetologicze z poad 130 krajów ze wszystkich kotyetów, bardzo życzliwie poparła te zbiór zaleceń. Wytycze w formie drukowaej i elektroiczej (http://www.ispad.org) będą udostępioe wszystkim osobom, które profesjoalie zajmują się leczeiem, zwłaszcza zaiteresowaym cukrzycą u dzieci i młodzieży. Mamy adzieję, że te dokumet zachęci poszczególe państwa do wdrażaia odpowiedich stadardów opieki ad chorymi a cukrzycę dziećmi i młodzieżą, a w rezultacie poprawi jakość świadczoej opieki. Zadaie tak waże, jak to, ie mogłoby być wykoae bez poświęceia i ciężkiej pracy wielu osób. Pisząc tę przedmowę w imieiu ISPAD, pragę podziękować wszystkim tym, którzy tak chętie poświęcili swój czas i wiedzę. Szczególe podziękowaia składam dr. Piotrowi Swiftowi za jego wybity edytorski wysiłek wiesioy w zebraie wielu opracowań od poszczególych współautorów i ispirowaie dyskusji zmierzających do osiągięcia kosesusu. Za wysiłek redakcyjy oraz umieszczaie w stworzoej dla ISPAD witryie iteretowej roboczych wersji opracowań dziękuję rówież dr. Ragarowi Haasowi. Przygotowaie wytyczych wymagało także wsparcia przemysłu, pragę więc w imieiu ISPAD podziękować firmie Novo Nordisk za jej fiasowy wkład, globalą wizję oraz zaagażowaie w edukację dzieci i młodzieży chorych a cukrzycę. Marti Silik Prezydet ISPAD Przedmowa 9

9 Wprowadzeie Jako specjaliści diabetologii dziecięcej jesteśmy przekoai, że potrzeby dzieci i młodzieży chorych a cukrzycę oraz ich rodzi są bardzo specyficze i różią się od potrzeb dorosłych. Przekoaie to zostało zawarte zarówo w filozofii Iteratioal Diabetes Federatio (IDF; p. s. 73), jak i w pierwszych wytyczych Iteratioal Society for Pediatric ad Adolescet Diabetes (ISPAD), opublikowaych w 1995 roku. Wyday w 1998 roku poradik IDF dla dorosłych chorych a cukrzycę (IDF Type 1 Diabetes Desktop Guide; ISBN ) zaczie się różi od wytyczych przezaczoych dla dzieci. Opublikowae w 1995 roku wytycze ISPAD przetłumaczoo a wiele języków i stały się oe podstawą podręczego poradika wydaego w 1996 roku przez Australijską Grupę Pediatryczo-Edokryologiczą (Australia Paediatric Edocrie Group APEG), który wciąż pozostaje bogatym źródłem iformacji i wskazówek. W publikacjach tych uwzględioo fakt, że chore dzieci i ich rodziy wymagają całościowego podejścia do leczeia. Niewątpliwie pomogły oe w wybrukowaiu drogi dla praktyczej, elastyczej i dostosowaej do wieku chorego opieki, której celem jest zapewieie dobrego bytu dzieciom i młodzieży, tak aby mogli uczesticzyć w ormalym życiu rodziy, szkoły i w pracy zawodowej przy rówoczesym maksymalym ograiczeiu występowaia zaburzeń psychologiczych i powikłań przewlekłych (Laro, ISPAD Cosesus Guidelies, 1995). Te zweryfikoway a potrzeby owego wieku zbiór wytyczych jest obszeriejszy, zawiera owe działy i umieszcza edukację w cetralym miejscu opieki kliiczej (rys.). isulia moitorowaie edukacja poradictwo edukacja żywieie edukacja ocea i kotrola wysiłek fizyczy, zabawy, sport Edukacja dostarcza ie tylko podstawowej wiedzy, lecz jeżeli jest prowadzoa w odpowiedi sposób (tz. pacjet jest w cetrum zaiteresowaia), stosowie do wieku, stopia dojrzałości młodej osoby i awyków kulturowych rodziy staje się drogą do optymalizacji samoopieki, czyli kluczem do sukcesu. Wytycze kliicze są defiiowae jako systematyczie modyfikowae staowiska, które mają pomóc lekarzom praktykom i pacjetom w podejmowaiu decyzji o ajbardziej odpowiediej opiece zdrowotej w określoych warukach kliiczych. Cukrzyca dziecięca jest chorobą, w której wytycze kliicze są jak ajbardziej pożądae, poieważ istieją: 10 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA WYDANIE SPECJALNE 1/2001

10 zacze różice zarówo a świecie, jak i w obrębie poszczególych państw w akceptacji cukrzycy, jako główej przewlekłej choroby u dzieci; ogrome ierówości w dostarczaiu środków fiasowych; w dużym stopiu odmiee strategie postępowaia w cukrzycy; zacze różice w wyikach leczeia i stosuku kosztów do korzyści terapii. Niiejsze wytycze wyikają z szerokiego kosesusu praktyki kliiczej. Ich zarys określoy został przez międzyarodowy zespół redakcyjy i zmodyfikoway przez ekspertów różych specjalości z wielu krajów. Omawiao je a doroczym spotkaiu ISPAD w 1999 roku, a recezowali je człokowie ISPAD z wykorzystaiem iteretu i witryy iteretowej towarzystwa. Mamy więc adzieję, że te zbiór zaleceń będzie poradikiem często używaym: w celu uświadomieia krajowym, rządowym i lokalym przedstawicielom systemu opieki zdrowotej oraz opiii publiczej poważych implikacji ieprawidłowego leczeia cukrzycy oraz dostarczeia iformacji, jakie są podstawowe środki koiecze do optymalizacji terapii; przez persoel zajmujący się leczeiem dzieci i młodzieży chorych a cukrzycę w celu postępowaia w zdecydoway, bezpieczy, kosekwety, właściwy i stadardowy sposób, zgodie z obowiązującymi poglądami przyjętymi przez ekspertów w tej dziedziie. Odośie do sporej kwestii aukowych podstaw tworzeia wytyczych zgodzoo się, że dokumet ie powiie zawierać wykazu piśmieictwa ai stopiowaia wiarygodości oraz siły poszczególych zaleceń, poieważ: te zbiór zaleceń jest ściśle kliiczy i opiera się a uzgodioych opiiach; dae z wyższego poziomu wiarygodości (badań kliiczych z grupą kotrolą) ie istieją lub ie moża ich łatwo przystosować do wielu aspektów cukrzycy u dzieci i młodzieży. Mimo to, w celu poparcia zaleceń i opiii zawartych w tym opracowaiu zdecydowaliśmy się opublikować pełą listę piśmieictwa ajszybciej, jak to będzie możliwe. Niiejsze wytycze ie są ścisłym protokołem ai ostateczą wersją będą się zmieiały w miarę apływaia owych iformacji. Będą oceiae z różych puktów widzeia i iterpretowae a róże sposoby, ie tylko w różych krajach, ale też w różych ośrodkach diabetologiczych w obrębie poszczególych krajów. Mamy adzieję, że zaleceia te sprawią, iż osoby, które mają przywilej leczeia dzieci i młodociaych chorych a cukrzycę, lepiej zrozumieją tę chorobę i poprawią kliicze postępowaie. Peter G.F. Swift Redaktor aczely ISPAD Cosesus Guidelies 2000 Wprowadzeie 11

11 Rekomedacja Cukrzyca jest poważą chorobą przewlekłą, a jej zaczeie często jest bagatelizowae, chociaż powikłaia tej choroby mogą powodować duże szkody i zwiększać koszty opieki. Często powstają oe z powodu iewiedzy o ich przyczyach i iewłaściwego leczeia. Cukrzyca jest także jedą z ajczęściej występujących chorób u dzieci, która ie tylko wpływa a same dzieci, ale także a ich bezpośredie otoczeie. Rodzice ie zawsze wiedzą, jak reagować i postępować, co wzmaga iepokój o przyszłość ich dzieci. Nauczyciele i przyjaciele często ie wiedzą, jak się zachować wobec dziecka chorującego a cukrzycę, w kosekwecji czego często czuje się oo izolowae i stygmatyzowae. Pierwsze wydaie wytyczych ISPAD dotyczących postępowaia w cukrzycy u dzieci i młodzieży opublikowae w 1995 roku było bardzo wartościową publikacją. Z tym większą radością witamy uaktualioą wersję wytyczych ISPAD, mając wielką adzieję, że przyczyią się oe do poprawy leczeia i waruków życia dzieci chorych a cukrzycę. Maria L. de Alva Prezydet IDF 12 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA WYDANIE SPECJALNE 1/2001

12 Rozpozawaie i leczeie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży Aktuale (2000) wytycze Iteratioal Society for Pediatric ad Adolescet Diabetes (ISPAD) ISPAD cosesus guidelies for the maagemet of type 1 diabetes mellitus i childre ad adolescets i: Peter G.F. Swift, ed.: ISPAD Guidelies Zeist, The Netherlad, Medforum, 2000: Defiicja, epidemiologia, rozpozaie i klasyfikacja Defiicja Cukrzyca jest chorob¹ metabolicz¹ o wieloczyikowej etiologii. Charakteryzuje siê przewlek³¹ hiperglikemi¹, która rozwija siê w wyiku defektu wydzielaia lub dzia³aia isuliy b¹dÿ te obu tych zaburzeñ. Staro yte s³owa diabetes mellitus zacz¹ oddawaie s³odkiego moczu i zwi¹zae s¹ z charakterystyczymi objawami choroby: wielomoczem (z towarzysz¹c¹ polidypsj¹) i glukozuri¹, która potwierdza rozpozaie. U dzieci i m³odzie y cukrzyca jest ajczêœciej skojarzoa z geetyczie uwarukowa¹ predyspozycj¹, obecoœci¹ markerów autoimmuizacji, postêpuj¹c¹ destrukcj¹ komórek β wysp trzustki oraz ciê kim iedoborem isuliy i wymaga atychmiastowej substytucyjej isulioterapii ze wzglêdu a zagro eie wyst¹pieiem kwasicy ketoowej. Historyczie dla tego typu cukrzycy u ywao ró ych termiów: cukrzyca m³odzieñcza, cukrzyca ze sk³ooœci¹ do ketozy, cukrzyca autoimmuizacyja, cukrzyca isuliozale a (isuli-depedet diabetes mellitus IDDM). Ostatio wprowadzoo akceptowae we wszystkich krajach okreœleie cukrzyca typu 1 (WHO, 1998). Charakterystycze cechy cukrzycy typu 1 w p o- rówaiu z cukrzyc¹ typu 2 przedstawioe zosta- ³y w tabeli 1. Epidemiologia W badaiach ad zachorowaloœci¹ za pocz¹tek cukrzycy typu 1 przyjmuje siê ajczêœciej datê pierwszego wstrzykiêcia isuliy, poiewa czas pomiêdzy wyst¹pieiem pierwszych objawów a ustaleiem rozpozaia choroby bywa ró y. WskaŸik zapadaloœci a cukrzycê wykazuje du e ró ice ie tylko w poszczególych krajach, ale tak e w obrêbie daego pañstwa oraz w ró - ych grupach eticzych (rys. 1.). W pañstwach o du ym wskaÿiku zachorowañ aaliza wieku wyst¹pieia choroby wskazuje, e: cukrzyca do 1. roku ycia wystêpuje bardzo rzadko; liczba zachorowañ zwiêksza siê z wiekiem; i szy szczyt zachorowañ przypada pomiêdzy 4. a 6. rokiem ycia; wy szy szczyt wystêpuje miêdzy 10. a 14. rokiem ycia. W wielu krajach zapadaloœæ a cukrzycê typu 1 w populacji wykazuje tedecjê wzrostow¹. W iektórych krajach zamieie zwiêkszy³a siê tak e zachorowaloœæ u dzieci do 5. roku ycia. Model dziedziczeia cukrzycy u dzieci ie zosta³ wyjaœioy, chocia wystêpuje rodzia zale - oœæ z powodu skojarzeia cukrzycy typu 1 z pewymi markerami geetyczymi. W krajach o du ym wskaÿiku zachorowañ ryzyko wyst¹pieia cukrzycy typu 1 w rodziie, w której jede z jej cz³oków jest chory, jest astêpuj¹ce: ryzyko zachorowaia dziecka/astolatka, jeœli ojciec choruje a cukrzycê typu 1 ok. 7%; ryzyko zachorowaia dziecka/astolatka, jeœli matka choruje a cukrzycê typu 1 ok. 2%; ryzyko zachorowaia bliÿiaka jedojajowego dziecka chorego a cukrzycê typu 1 ok. 35%; Rozpozawaie i leczeie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży 13

13 Tabela 1. Charakterystycze cechy cukrzycy typu 1 i 2 u młodych chorych Charakterystyka Typ 1 Typ 2 wiek okres dzieciństwa okres pokwitaia (lub późiej) początek choroby ajczęściej ostry, gwałtowy róży: od powolego i łagodego (często podstępego) do prowadzącego do ciężkiego stau isuliozależość stała, całkowita w iektórych przypadkach; isulia jest potrzeba, gdy douste leki przeciwcukrzycowe ie są wystarczająco skutecze wydzielaie isuliy brak lub śladowe zmiee wrażliwość a działaie isuliy prawidłowe zmiejszoe uwarukowaia geetycze poligeicze poligeicze uwarukowaia rasowe i eticze we wszystkich grupach, szczególie zwiększoe ryzyko w iektórych lecz z różą częstością grupach eticzych częstość (wśród dzieci i młodociaych zwykle >90% w większości krajów <10% (w Japoii ok. 80%) chorych a cukrzycę) skojarzeie z: autoimmuizacją tak ie ketozą często rzadko otyłością ie bardzo często rogowaceiem ciemym ie tak (acathosis igricas) ryzyko zachorowaia rodzeñstwa dziecka chorego a cukrzycê typu 1 ok. 3 6%. Rozpozaie U m³odych pacjetów rozpozaie cukrzycy typu 1 ale y ustaliæ szybko, co w wiêkszoœci przypadków ie powio sprawiaæ k³opotu. Takie objawy, jak pragieie, wypijaie du ej iloœci p³yów i wzmo oa diureza, powiy sk³aiaæ do iezw³oczego wykoaia badañ w kieruku: masywej glukozurii (>55 mmol/l [1,0 g/dl]); ketourii (czêsto acetoocta >4 mmol/l [0,4 g/l]); przygodej hiperglikemii (SG we krwi 11,1 mmol/l [200 mg/dl]). W iektórych krajach i w pewych okoliczoœciach cukrzyca rozwija siê powoli i mo e sprawiaæ trudoœci diagostycze. Niektóre postaci cukrzycy typu 2 mog¹ atomiast przebiegaæ ostro z kwasic¹ ketoow¹. Jeœli rozpozaie cukrzycy ie jest pewe, pomoce mog¹ byæ astêpuj¹ce badaia: 1) powtóre ozaczeie przygodego stê eia glukozy we krwi, glukozurii i odsetka hemoglobiy glikowaej (HbA 1c ); 2) ozaczeie miaa autoprzeciwcia³ przeciwko komórkom wysp trzustki (tzw. markery autoimmuizacji ICA, GAD, IA2 i IAA); 3) ocea czyików ryzyka (rodzie obci¹ eie cukrzyc¹ typu 1 lub typu 2; oty³oœæ [cukrzyca typu 2]; autosomaly domiuj¹cy typ dziedziczeia sugeruj¹cy geetyczy defekt fukcji komórek β); 4) dousty test toleracji glukozy (oral glucose tolerace test OGTT) a czczo lecz tylko po wczeœiejszym prawid³owym spo yciu wêglowodaów; podaie glukozy doustie w dawce 1,75 g/kg (maks. 75 g). Kryteria diagostycze u dzieci s¹ takie same, jak u doros³ych (tab. 2.; America Diabetes Associatio, 1997; WHO, 1998). Klasyfikacja Chocia w wiêkszoœci krajów u osób m³odych ajczêœciej wystêpuje typ 1 cukrzycy, choroba ta jest heterogea. Etiologicz¹ klasyfikacjê cukrzycy zaleca¹ przez America Diabetes Associatio (ADA, 1997) i Komitet Ekspertów ds. Klasyfikacji i Diagostyki Cukrzycy WHO (1998) przedstawioo w tabeli MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA WYDANIE SPECJALNE 1/2001

14 Korea Japoia (Tokio) Hogkog Macedoia Kuba Kuwejt Algieria (Ora) Rosja (Nowosybirsk) Rumuia (Bukareszt) Izrael Polska Zachodia Słoweia Włochy (Lombardia) Niemcy (dawa RFN) Wyspy Dziewicze USA Portugalia Brazylia (Sao Paulo) Węgry Austria Fracja Kaada (Motreal) Grecja (Atey) USA (Sa Diego, Kaliforia) Isladia Belgia (Atwerpia) Suda (Kartoum) Hiszpaia (Kataloia) Estoia Holadia Luksemburg Nowa Zeladia (Caterbury) Australia (Australia Zach.) USA (Alleghey, Pesylwaia) Wielka Brytaia (Yorkshire) Australia (Nowa Pd. Walia) Wlk. Brytaia (okol. Oksfordu) Wielka Brytaia (Pł. Irladia) USA (Kolorado)* Wielka Brytaia (Szkocja) Norwegia USA (Rochester, Miesota) Daia Szwecja Kaada (Wyspy Ks. Edwarda) Włochy (Sardyia) Filadia Cukrzyca typu liczba zachorowań/ /rok Rys. 1. Wskaźik zachorowalości a cukrzycę typu 1 w populacji dzieci do 14. roku życia w różych regioach świata (* rasy ielatyoskie; wg: Verge C.F., rozprawa doktorska, Uiversity of Sydey, 1994) Poprzedio azywaa cukrzyc¹ isulioiezale - ¹ (NIDDM). U doros³ych jest czêst¹ i domiuj¹c¹ postaci¹ cukrzycy. U dzieci wystêpuje rzadko, choæ obecie w wielu krajach coraz czêœciej obserwuje siê j¹ w skojarzeiu ze zwiêkszeiem czêstoœci wystêpowaia oty³oœci. Zaczie czêœciej i cukrzyca typu 1 wystêpuje u dzieci w Japoii i w iektórych grupach eticzych o du ym ryzyku, takich jak: rdzei mieszkañcy Ameryki i Kaady, Amerykaie pochodzeia latyoskiego oraz Afroamerykaie, po³udiowoazjatyccy Hidusi mieszkaj¹cy w Idiach i Europie, mieszkañcy Wysp Pacyfiku (Oceaii) oraz tubylcza ludoœæ Australii (Aborygei). Początek W chwili rozpozaia cukrzycy u 80 90% chorych stwierdza siê oty³oœæ (jeœli oty³oœæ ie wystêpuje, ale y rozwa yæ geetyczy defekt czyoœci komórek β). U wiêkszoœci dzieci i m³odociaych chorych w chwili rozpozaia choroby ie stwierdza siê objawów kliiczych lub s¹ oe bardzo s³abo zazaczoe. Rzadko mo e rozwijaæ siê kwasica ketoowa w przebiegu zaka eñ lub iego, wiêkszego stresu. Etiologia Nie jest zaa. Wa ¹ rolê odgrywaj¹ czyiki geetycze (poligeicze [bliÿiêta jedojajowe wykazuj¹ 100% predyspozycjê do zachorowaia a cukrzycê typu 2; rodzie obci¹ eie cukrzyc¹ jest szczególie wyraÿe po wykoaiu u rodziców testu doustego obci¹ eia glukoz¹]). Du e zaczeie mo e mieæ styl ycia, p. spo ywaie admierej iloœci pokarmów ( przejadaie siê ) i ma³a aktywoœæ fizycza. Powa e implikacje a ca³ym œwiecie ma tak e sekwecja zdarzeñ spowodowaa ograiczeiem wew¹trzmaciczego wzrostu p³odu (tzw. oszczêdy feotyp lub zmieoœæ geotypowa [mówi o tym hipoteza p³odowego pochodzeia cukrzycy typu 2, wi¹ ¹ca zachorowaie z zaprogramowaiem metaboliczym w okresie p³odowym przyp. red.]), które jest przyczy¹ admierego od ywiaia po urodzeiu, a astêpie oty³oœci hiperisuliemii i isuliooporoœci cukrzycy, adciœieia têticzego i chorób uk³adu sercowo-aczyiowego (zespó³ metaboliczy). Zasady leczeia Celem leczeia jest zapobiegaie wyst¹pieiu przewlek³ych powik³añ aczyiowych: ograiczeie iloœci spo ywaej eergii do wartoœci zalecaych do prawid³owej kotroli przyrostu masy cia³a lub redukcji stopia oty³oœci; aktywoœæ fizycza i zdrowy styl ycia; douste leki przeciwcukrzycowe, takie jak pochode sulfoylomoczika i metformia (mo - a rozwa yæ tak e zastosowaie pochodych tiazolidyodiou i ewetualie ihibitorów α- -glukozydazy); Rozpozawaie i leczeie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży 15

15 Tabela 2. Kryteria diagostycze cukrzycy typu 1* Nieprawidłowa glikemia a czczo Cukrzyca stężeie glukozy w osoczu 6,1 do <7,0 7,0 (we krwi pełej 6,1) a czczo (mmol/l) stężeie glukozy w osoczu (mmol/l) 11,1 2 h po doustym obciążeiu glukozą * Jeśli ie występują objawy kliicze, rozpozaie moża ustalić tylko a podstawie stwierdzeia zamieej hiperglikemii w co ajmiej 2 iezależych badaiach. ie ale y opóÿiaæ rozpoczêcia leczeia isuli¹, jeœli ie mo a uzyskaæ w³aœciwej kotroli glikemii, szczególie u rozwijaj¹cej siê m³odzie y. Badaia przesiewowe Rutyowe wykoywaie przesiewowego badaia w kieruku glukozurii w populacji wiêkszoœci krajów ie jest op³acale. Selektywe przesiewowe ozaczaie glukozy w moczu lub stê eia glukozy we krwi jest atomiast zalecae w populacjach i(lub) u pacjetów z grupy du ego ryzyka zachorowaia (p. u wszystkich japoñskich dzieci w szko³ach regularie wykoywae s¹ badaia moczu ze wzglêdu a wiêkszy wskaÿik zachorowañ a cukrzycê typu 2 w tym kraju). W ró icowaiu cukrzycy typu 2 bez oty³oœci z cukrzyc¹ typu 1 pomoce mo e byæ ozaczaie autoprzeciwcia³ przeciwko wyspom trzustki. Implikacje społecze i zapobiegaie Zwiêkszaie siê czêstoœci wystêpowaia cukrzycy typu 2, które towarzyszy zwiêkszaiu siê w pewych populacjach odsetka ludzi oty³ych, budzi powa y iepokój: potrzebe s¹ badaia w celu zrozumieia biologii tego zjawiska; pilie potrzebe s¹ rówie programy zapobiegaia oty³oœci. Geetycze defekty czyości komórek β (podtypy MODY) Geetycze defekty czyoœci komórek β azywao poprzedio cukrzyc¹ typu doros³ych u m³odociaych (maturity-oset diabetes i the youg MODY; tab. 4.). Charakterystyka Wczesy pocz¹tek, wyst¹pieie hiperglikemii przed 25. rokiem ycia. Jedogeowy, autosomaly, domiuj¹cy typ dziedziczeia w dwóch, a zwykle w trzech pokoleiach uwidaczia siê podoby feotyp (jakkolwiek u starszych krewych rozpozaie mog³o byæ ustaloe dopiero w starszym wieku). Nie ma potrzeby leczeia isuli¹ przez przyajmiej 5 lat po rozpozaiu cukrzycy. Zaburzeia wydzielaia isuliy. Nie wystêpuje ciê ka ketoza. Niektórym postaciom defektów czyoœci komórek β mog¹ towarzyszyæ ciê kie zaburzeia osmotycze, których objawy mog¹ byæ b³êdie rozpozawae jako cukrzyca typu 1, lecz: ie wystêpuje ciê ka ketoza; stwierdza siê rodzie obci¹ eie cukrzyc¹ (autosomale, domiuj¹ce); mo a uzyskaæ dobr¹ kotrolê metabolicz¹ ma³¹ dawk¹ isuliy. Ie, rzadsze postaci Do iedawa ustaleie pe³ego geetyczego rozpozaia u 15 20% rodzi z defektem czyoœci komórek β by³o iemo liwe, jakkolwiek: podtyp 4. jest skojarzoy z defektem w IPF-1 (isuli promoter factor-1) u homozygot wystêpuje ageezja trzustki; podtyp 5. jest skojarzoy z mutacjami czyika j¹drowego hepatocytów (hepatocyte uclear factor-1β HNF-1β), które prowadz¹ do wyst¹pieia zaburzeñ erkowych, zw³aszcza wrodzoej torbielowatoœci erek. Leczeie Zale y od rodzaju geetyczego zaburzeia. Dzieci i m³odzie z mutacjami geu glukokiazy lub czyika traskrypcji w celu uzyskaia pra- 16 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA WYDANIE SPECJALNE 1/2001

16 Tabela 3. Etiologicza klasyfikacja cukrzycy typ 1 (ziszczeie komórek β, zwykle prowadzące do bezwzględego iedoboru isuliy) autoimmuizacyjy samoisty typ 2 (zakres zaburzeń: od przewagi isuliooporości ze względym iedoborem isuliy do przewagi defektu wydzielaia z isuliooporością) cukrzyca ciężarych (ujawioa lub rozpozaa w czasie ciąży ietoleracja glukozy) ie określoe typy defekty geetycze czyości komórek β chromosom 12., HNF-1α (poprzedio MODY 3) chromosom 7., glukokiaza (poprzedio MODY 2) chromosom 20., HNF-4α (poprzedio MODY 1) DNA mitochodrialy ie defekty geetycze działaia isuliy isuliooporość typu A krasoludkowatość (leprechauizm) zespół Rabsoa i Medehalla cukrzyca lipoatroficza ie choroby trzustki zapaleie trzustki uraz lub sta po wycięciu trzustki (pakreatektomia) mukowiscydoza talasemia hemochromatoza pakreatopatia włókisto-wapiejąca owotwór ie edokryopatie akromegalia zespół Cushiga glucagooma guz chromochłoy adczyość tarczycy zakażeia różyczka wrodzoa wirus cytomegalii (CMV) ie rzadkie postaci cukrzycy wywołae przez proces immuologiczy zespół uogólioej sztywości ( stiff-ma sydrome) przeciwciała przeciwko receptorowi isuliy ie leki lub ie substacje chemicze vacor petamidya kwas ikotyowy glikokortykosteroidy hormoy tarczycy diazoksyd agoiści receptorów β-adreergiczych tiazydy feytoia iterfero α ie ie zespoły geetycze czasem związae z cukrzycą zespół Dowa zespół Kliefeltera zespół Turera zespół Wolframa (DIDMOAD) ataksja Friedreicha pląsawica Hutigtoa zespół Laurece a, Mooa i Biedla dystrofia miotoicza porfiria zespół Pradera i Willego ie DNA kwas dezoksyryboukleiowy; HNF (hepatocyte uclear factor) czyik jądrowy hepatocytów; MODY (maturity-oset diabetes i the youg) cukrzyca typu 2 młodociaych aldosterooma ie Rozpozawaie i leczeie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży 17

17 Tabela 4. Charakterystyka trzech ajlepiej pozaych defektów geetyczych* Defekt geetyczy HNF-1α Glukokiaza HNF-4α ( glucose sesor gee) lokalizacja a chromosomie 12.q 7.p 20.q mutacje mogie mogie mogie częstość występowaia 65% 10 15% 5% ujawiaie się hiperglikemii okres dojrzewaia, wewątrzmaciczie, okres dojrzewaia, młodzi dorośli od urodzeia młodzi dorośli asileie hiperglikemii arastająca, może być łagoda, stale arastająca, może być bardzo asiloa utrzymująca siębardzo asiloa patofizjologia dysfukcja komórek β dysfukcja komórek β, dysfukcja komórek β zmiejszeie wrażliwości a bodziec glukozowy powikłaia aczyiowe często rzadko często * Ie podtypy MODY ie zostały jeszcze w pełi zbadae (15 20%). Wiadomo, że podtyp MODY 4 jest skojarzoy z defektem w IPF-1 (isuli promoter factor-1), atomiast podtyp MODY 5 z defektem HNF-1β (hepatocyte uclear factor-1β) przyp. tłum. HNF (hepatocyte uclear factor) czyik jądrowy hepatocytów wid³owej kotroli glikemii wymagaj¹ pocz¹tkowo jedyie zaleceia prawid³owego od ywiaia siê. Pog³êbiaj¹ce siê zaburzeia czyoœci komórek β u iektórych dzieci z mutacjami czyika traskrypcji wymagaj¹ rozpoczêcia leczeia doustymi lekami przeciwcukrzycowymi. W podtypie HNF-1α mo e wystêpowaæ wra liwoœæ ju a ma- ³e dawki pochodych sulfoylomoczika (ryzyko hipoglikemii). Wœród chorych z mutacj¹ HNF-1α ¼ osób mo e wymagaæ leczeia isuli¹, ale zwykle dopiero po osi¹giêciu wieku doros³ego. Ie swoiste typy cukrzycy Zalecae jest spo ywaie bogatoeergetyczych posi³ków z du ¹ zawartoœci¹ t³uszczu i wêglowodaów z³o oych. Talasemia Uwa a siê, e prze³adowaie elazem wp³ywaj¹ce a czyoœæ komórek β trzustki oraz os³abieie wra liwoœci a dzia³aie isuliy w okresie pokwitaia przyczyiaj¹ siê do zwiêkszeia ryzyka ujawieia siê cukrzycy u m³odociaych chorych a talasemiê. Wyiki iektórych badañ sugeruj¹, e gdy utrzymuje siê du e stê eie elaza, koiecze jest leczeie du ymi dawkami isuliy. Choroby trzustki prowadzące do zaburzeń wewątrzwydzieliczych Cukrzyca zwi¹zaa z mukowiscydoz¹ D³u sze prze ycie chorych a mukowiscydozê powoduje, e u 10 30% z ich w wieku lat ujawia siê cukrzyca. Zaleca siê, aby jedym z elemetów coroczej kotroli chorych a mukowiscydozê by³y badaia przesiewowe w kieruku hiperglikemii, glukozurii i(lub) ozaczeie odsetka HbA 1c, szczególie jeœli pacjeci s¹ leczei kortykosteroidami. Leczeie isuli¹ poprawia kotrolê glikemii i u³atwia zapobiegaie kataboliczemu zmiejszeiu masy cia³a chorych a mukowiscydozê, zw³aszcza w czasie awracaj¹cych zaka eñ. W³ókisto-wapiej¹ca pakreatopatia i ie postaci cukrzycy wystêpuj¹ce w krajach rozwijaj¹cych siê Jest to ietypowa cukrzyca u m³odych osób, wystêpuj¹ca w iektórych krajach rozwijaj¹cych siê. Wczeœiej azywao j¹ cukrzyc¹ z iedo ywieia (malutritio-related diabetes mellitus MRDM) charakteryzuje siê iedoborem masy cia³a, wzglêd¹ oporoœci¹ a wystêpowaie ketozy i zaczego stopia iedo ywieiem. Mog¹ jej towarzyszyæ zwapieia trzustki lub cukrzyca trzustkowa z iedoboru bia³ka. Oporoœæ a ketozê mo e odzwierciedlaæ póÿo ujawiaj¹c¹ siê i ³agodiej przebiegaj¹c¹ cukrzycê typu 1 u dzieci, które prze y³y dostateczie d³ugo, aby zwróciæ uwagê lekarza. 18 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA WYDANIE SPECJALNE 1/2001

18 Ie zespoły geetycze skojarzoe z cukrzycą Zespó³ DIDMOAD (zespó³ Wolframa) Moczówka prosta, cukrzyca, zaik erwu wzrokowego, g³uchota (diabetes isipidus, diabetes m ellitus, optic atrophy, deafess zespó³ DIDMOAD). Isuliozale a cukrzyca zwykle ujawia siê w pierwszej dekadzie ycia. Podstêpy pocz¹tek moczówki prostej, g³uchoty i zaburzeñ wzroku. Uwarukoway geetyczie zespó³ iespowodoway zaburzeiami autoimmuizacyjymi, zwykle dziedziczoy autosomalie, recesywie. Potecjalie postêpuj¹ce pogarszaie siê czyoœci eurologiczych z atrofi¹ mózgu i zaburzeiami psychogeymi w trzeciej lub czwartej dekadzie ycia. Lokalizacja geu a chromosomie 4p. Zespó³ Pradera i Willego Zaczego stopia oty³oœæ skojarzoa jest z czêstym wystêpowaiem cukrzycy wtórej w drugiej dekadzie ycia. Zmiejszeie masy cia³a jest iezwykle trude. Cukrzyca spe³ia kryteria typu 2, Ÿle reaguje a douste leki hipoglikemizuj¹ce, a wiêkszoœæ chorych wymaga leczeia isuli¹. Markery immuologicze Du e miao (>20 j. JDF) autoprzeciwcia³ przeciwko komórkom wysp trzustki (islet cell autoatibodies ICA) œwiadczy o 40 60% ryzyku zachorowaia a cukrzycê typu 1 w ci¹gu 5 7 lat. Kiedy obece s¹ ró e autoprzeciwcia³a, ryzyko to zaczie siê zwiêksza; p. wykrycie przeciwcia³ przeciwko dekarboksylazie kwasu glutamiowego (izoezym 65 kd GAD) i przeciwcia³ IA2 œwiadczy, e ryzyko zachorowaia a cukrzycê w ci¹gu 5 lat wyosi >70%. Du e miao przeciwcia³ przeciwko isuliie (isuli autoatibodies IAA) tak e mo e œwiadczyæ o zwiêkszeiu ryzyka. Markery geetycze Niektóre markery HLA (szczególie kiedy s¹ idetycze ze stwierdzoymi u bliskiego krewego chorego a cukrzycê) wskazuj¹ a zwiêkszoe ryzyko zachorowaia p.: HLA DR3-DQA1 * 0501-DQB1 * 0201 HLA DR4-DQA1 * 0301-DQB1 * 0302 Niektóre markery geetycze œwiadcz¹ o zmiejszoym ryzyku zachorowaia a cukrzycê (p. HLA DR2-DQA1 * 0102-DQB1 * 0602). Wydzielaie isuliy Obraz kliiczy i fazy cukrzycy Cukrzyca typu 1 u dzieci i m³odzie y charakteryzuje siê wystêpowaiem astêpuj¹cych faz: sta przedcukrzycowy (prediabetes); kliicze ujawieie siê cukrzycy; remisja czêœciowa ( miesi¹c miodowy ); sta³a isuliozale oœæ. W okresie prediabetes, przed kliiczym ujawieiem siê cukrzycy, postêpuje destrukcja komórek β i zmiejsza siê wydzielaie isuliy. W badaiach przeprowadzoych zgodie ze stadardowym protoko³em ICARUS wydzielaie isuliy badao podczas testu do ylego obci¹ eia glukoz¹. Zacze zaburzeia pierwszej fazy wydzielaia œwiadczy³y o 100% ryzyku zachorowaia a cukrzycê typu 1 w ci¹gu 5 lat. Sta przedcukrzycowy (prediabetes) Defiicja Jest to sta poprzedzaj¹cy kliicze ujawieie cukrzycy, mo e trwaæ miesi¹ce, a awet lata. Charakteryzuje siê obecoœci¹ przeciwcia³ przeciwko ró ym atygeom komórek wysp trzustki, które czêsto (chocia ie zawsze) zapowiadaj¹ wyst¹pieie cukrzycy typu 1. Tych autoprzeciwcia³ mo a u yæ jako markerów w celu idetyfikacji osób zagro oych rozwojem cukrzycy typu 1. Ujawieie się cukrzycy Cukrzyca u osób m³odych ma ajczêœciej ag³y i ostry pocz¹tek z wielomoczem, polidypsj¹ i ketoz¹. U iewielu m³odych osób choroba ujawia siê powoli, a objawy rozwijaj¹ siê przez kilka miesiêcy. Dodatkowe objawy kliicze Pojawieie lub utrzymywaie siê moczeia. Ból brzucha, któremu mog¹ towarzyszyæ wymioty. Kadydoza pochwy. Upoœledzeie przyrostu lub zmiejszeie masy cia³a. Rozpozawaie i leczeie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży 19

19 Zmêczeie, rozdra ieie, pogorszeie wyików w auce. Nawracaj¹ce zaka eia skóry. Trudości diagostycze a początku choroby Ma³e iemowlêta ze skrytymi objawami. Hiperwetylacja b³êdie iterpretowaa jako objaw zapaleia p³uc. Ból brzucha lub wymioty b³êdie rozpozawae jako migrea brzusza lub zapaleie wyrostka robaczkowego. Moczeie lub wielomocz b³êdie iterpretowae jako objawy zaka eia uk³adu moczowego. Polidypsja b³êdie rozpozawaa jako awykowe lub psychogee przyjmowaie p³yów. Zaleceie. Zmiejszeie masy cia³a lub admiere pragieie u dzieci i m³odzie y powio zawsze sk³aiaæ do iezw³oczego badaia co ajmiej w kieruku obecoœci glukozy w moczu w celu wykluczeia cukrzycy. Faza częściowej remisji Defiicja Okres po rozpozaiu cukrzycy typu 1, podczas którego mo e utrzymywaæ siê skutecze wydzielaie isuliy edogeej: czêsto azyway miesi¹cem miodowym, kiedy kotrola glikemii wydaje siê pozorie ³atwa; w przesz³oœci rozpozawao go, gdy dawka isuliy koiecza do utrzymaia doskoa³ej kotroli metaboliczej wyosi³a <0,5 j./kg; prawie 30 60% dzieci i m³odzie y wykazuje czêœciow¹ remisjê zwykle w ci¹gu pierwszych szeœciu miesiêcy po rozpoczêciu leczeia isuli¹; istiej¹ rozbie e opiie, czy w tej fazie ale y czasowo przerwaæ leczeie isuli¹; obecie ie ma pewych dowodów, e jakaœ metoda leczeia zamieie wyd³u a fazê czêœciowej remisji (s¹ pewe sugestie, e utrzymywaie prawid³owego stê eia glukozy we krwi za pomoc¹ wstrzykiêæ isuliy ochraia czyoœæ komórek wysp trzustki); czyoœæ komórek β prawie ca³kowicie ustaje u wiêkszoœci dzieci w ci¹gu 1 2 lat po rozpozaiu cukrzycy. Stała isuliozależość Kiedy czyoœæ komórek β ustaje, chory staje siê ca³kowicie zale y od wstrzykiêæ isuliy egzogeej. Ca³kowity iedobór isuliy edogeej jest jed¹ z przyczy chwiejoœci glikemii, wystêpuj¹cej u wielu m³odych osób chorych a cukrzycê. Edukacja w cukrzycy Edukacja jest podstaw¹ w opiece diabetologiczej i leczeiu cukrzycy. Badaie Diabetes Cotrol ad Complicatios Trial (DCCT) dostarczy³o pewych dowodów, e: skutecza itesyfikacja leczeia cukrzycy zmiejsza ryzyko wyst¹pieia mikroagiopatii; itesyfikacja leczeia wymaga skuteczej samokotroli cukrzycy; skutecza samokotrola wymaga czêstego poszerzaia wiedzy i ieustaj¹cego wsparcia. Zasady uiwersale Ka da osoba chora a cukrzycê ma prawo do kompleksowej i stoj¹cej a wysokim poziomie edukacji. Dzieci i m³odzie, ich rodzice oraz wszyscy opiekuowie powii mieæ dostêp i braæ udzia³ w procesie edukacyjym. Wiedza powia byæ przekazywaa przez odpowiedio wykszta³coych pracowików opieki zdrowotej, z uwzglêdieiem ci¹gle zmieiaj¹cych siê potrzeb m³odych ludzi i ich rodzi w miarê ich dorastaia. Edukatorzy (lekarze, pielêgiarki, dietetycy oraz iy persoel opieki zdrowotej) powii mieæ dostêp do cykliczych specjalistyczych szkoleñ w zakresie edukacji diabetologiczej i owych metod kszta³ceia. Powio byæ to priorytetowym obowi¹zkiem ka dego pañstwa. Priorytety persoelu medyczego i iych specjalistów bior¹cych udzia³ w edukacji czasami mog¹ siê ie pokrywaæ z priorytetami dzieci i ich rodzi, dlatego auczaie powio zale eæ od stosuku chorego lub jego opiekua do auki, stylu uczeia siê, zdoloœci i posiadaej ju wiedzy oraz celów, jakie te osoby maj¹ osi¹g¹æ. Nauczaie powio byæ dostosowywae do wieku osób ucz¹cych siê, stadium zaawasowaia ich cukrzycy, dojrza³oœci, stylu ycia, kultury i potrzeb. 20 MEDYCYNA PRAKTYCZNA PEDIATRIA WYDANIE SPECJALNE 1/2001

20 Szkoleie a temat cukrzycy, aby by³o skutecze, powio byæ procesem cykliczym. Edukacja w diabetologii jest po³¹czeiem wiedzy aukowej i praktyki kliiczej. Zespó³ diabetologiczy powiie j¹ zaplaowaæ, dobrze udokumetowaæ, moitorowaæ i poddawaæ krytyczej oceie. Badaia dotycz¹ce metod edukacyjych stosowaych w szkoleiu diabetologiczym odgrywaj¹ wa ¹ rolê w udoskoalaiu praktyki kliiczej. Program edukacji Tempo realizacji i zawartoœæ programu szkoleia determiowaa jest przez system opieki medyczej (p. opieka ambulatoryja vs szpitala), dlatego poi sze wytycze dotycz¹ce umiejêtoœci prze ycia z cukrzyc¹ i szkoleia ustawiczego ale y traktowaæ, wy³¹czie jako wzór do opracowaia szczegó- ³owych protoko³ów postêpowaia. Praktycze i uproszczoe streszczeie wiêkszoœci rozdzia³ów tego dokumetu (tz. wytyczych ISPAD) powio staowiæ podstawê programu edukacyjego. Rozpozaie cukrzycy umiejętość przeżycia 1. Wyjaœiæ, jak ustaloo rozpozaie i jakie s¹ przyczyy objawów choroby. 2. Prosto omówiæ iewyjaœio¹ do koñca etiologiê cukrzycy. Wyt³umaczyæ, e ikt ie jest wiy wyst¹pieiu cukrzycy. 3. Uzmys³owiæ potrzebê atychmiastowego podaia isuliy i wyjaœiæ mechaizm jej dzia³aia. 4. Omówiæ, czym jest glukoza, oraz przedstawiæ prawid³owe stê eie glukozy we krwi i propooway zakres glikemii podczas leczeia. 5. Umiejêtoœci praktycze: wstrzykiêcia isuliy, wykoywaia ozaczeñ stê eia glukozy we krwi i(lub) moczu (uzasadiæ potrzebê moitorowaia). 6. Podstawowe porady dietetycze. 7. Przystêpe omówieie hipoglikemii (zwróciæ uwagê a koieczoœæ sta³ego dostêpu do glukozy lub sacharozy). 8. Cukrzyca podczas iych dodatkowych chorób (ie przerywaæ podawaia isuliy). 9. Cukrzyca w domu i szkole, w tym wp³yw wysi³ku fizyczego. 10. Idetyfikatory, brasoletki, aszyjiki i ie ozaczeia. 11. Przyale oœæ do Stowarzyszeñ Chorych a Cukrzycê i ie pomocicze grupy wsparcia. 12. Psychologicze wsparcie umo liwiaj¹ce zaakceptowaie choroby. 13. Iformacje o telefoach alarmowych. Program szkoleia ustawiczego W wiêkszoœci przypadków edukacja kotyuowaa bêdzie w warukach ambulatoryjych (w poradi, miejscach u yteczoœci publiczej, domu). Je eli ie pozwalaj¹ a to braki kadrowe, iedoœwiadczeie persoelu lub ie okoliczoœci, szkoleie mo e byæ kotyuowae w szpitalu, idywidualie lub w grupach. Program edukacyjy ale y skupiæ a iteraktywych metodach skierowaych do chorego. Przez chorego rozumiemy tutaj wszystkie osoby bior¹ce udzia³ w leczeiu m³odociaych chorych. Stały program 1. Patofizjologia, epidemiologia, klasyfikacja i metabolizm. 2. Wydzielaie, dzia³aie i fizjologia isuliy. 3. Wstrzykiwacze isuliy; typy, wch³aiaie i profile dzia³aia isuliy; zmieoœæ i dostosowywaie dawki isuliy. 4. ywieie pla posi³ków; lokale metody kalkulacji wêglowodaów, t³uszczu, bia³ka i b³oika; problem uroczystoœci i jedzeia poza domem; prawid- ³owy wzrost i przyrost masy cia³a; ywoœæ dla diabetyków ; s³odziki; apoje, wysi³ek fizyczy a posi³ki itd. 5. Moitorowaie, w tym hemoglobia glikowaa, oraz cele kotroli. 6. Hipoglikemia i jej zapobiegaie, rozpozaie i leczeie, w tym glukago. 7. Choroby towarzysz¹ce, hiperglikemia, ketoza oraz zapobiegaie kwasicy ketoowej. 8. Mikro- i makroagiopatia zapobiegaie i potrzeba regularych badañ kotrolych. 9. Wysi³ek fizyczy, plaowaie wakacji i podró- y, w tym wakacje edukacyje i obozy. 10. Rozwi¹zywaie problemów i prezetacja prowadzeia leczeia w yciu codzieym (po³¹czeie æwiczeñ fizyczych, dawkowaia isuliy i plaowaia posi³ków). 11. Paleie papierosów, alkohol i arkotyki. 12. Szko³a, uiwersytet, praca zawodowa oraz prowadzeie pojazdów samochodowych. 13. Seksualoœæ, ci¹ a, poród i atykocepcja. Rozpozawaie i leczeie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży 21

Wp³yw wdro enia Zintegrowanego Systemu Informatycznego na przewagê konkurencyjn¹ Grupy LOTOS SA

Wp³yw wdro enia Zintegrowanego Systemu Informatycznego na przewagê konkurencyjn¹ Grupy LOTOS SA Wp³yw wdro eia Zitegrowaego Systemu Iformatyczego a przewagê kokurecyj¹ Grupy LOTOS SA Warszawa, 22 listopada 2004 r. Tadeusz Rogaczewski, Szef Biura Zarz¹dzaia Iformatyk¹ Warszawa, 22 listopada 2004 r.

Bardziej szczegółowo

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon:

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon: DANE PACJENTA Mam cukrzycę Jeśli wykazuję zaburzenia świadomości i jestem w stanie połykać, to podaj mi CUKIER w dowolnej formie sok, syrop, słodzoną wodę, colę, cukierki lub ciastko i zatelefonuj do mojego

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA NR 06-2 POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ

INSTRUKCJA NR 06-2 POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ LABORATORIUM OCHRONY ŚRODOWISKA - SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ - INSTRUKCJA NR 06- POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ 1. Cel istrukcji Celem istrukcji jest określeie metodyki postępowaia w celu

Bardziej szczegółowo

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY 10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY FAKT 1. Około 347 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę. Istnieje rosnąca globalna epidemia cukrzycy, u której podłoża leży szybki przyrost przypadków nadwagi i otyłości

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

Czas trwania obligacji (duration)

Czas trwania obligacji (duration) Czas rwaia obligacji (duraio) Do aalizy ryzyka wyikającego ze zmia sóp proceowych (szczególie ryzyka zmiay cey) wykorzysuje się pojęcie zw. średiego ermiu wykupu obligacji, zwaego rówież czasem rwaia obligacji

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Dziecko z cukrzycą Co to jest cukrzyca? Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, charakteryzująca się wysoką hiperglikemią (wysoki poziom glukozy we krwi). Wynika ona z nieprawidłowego wydzielania

Bardziej szczegółowo

Jak kontrolować tkowzroczność? CHIRURGIA LASEROWA. Wady wzroku u dzieci. Krótkowzroczność Nadwzroczność Astygmatyzm. dr n. med. Anna M.

Jak kontrolować tkowzroczność? CHIRURGIA LASEROWA. Wady wzroku u dzieci. Krótkowzroczność Nadwzroczność Astygmatyzm. dr n. med. Anna M. Program wczesego wykrywaia wad wzroku u dzieci klas II szkół podstawowych m. st. Warszawy prof. dr hab.. med. Jerzy Szaflik Kliika Okulistyki II WL AM w Warszawie ie, Samodziely Publiczy Kliiczy Szpital

Bardziej szczegółowo

Jak skutecznie reklamować towary konsumpcyjne

Jak skutecznie reklamować towary konsumpcyjne K Stowarzyszeie Kosumetów Polskich Jak skuteczie reklamować towary kosumpcyje HALO, KONSUMENT! Chcesz pozać swoje praw a? Szukasz pomoc y? ZADZWOŃ DO INFOLINII KONSUMENCKIEJ BEZPŁATNY TELEFON 0 800 800

Bardziej szczegółowo

Wytwarzanie energii odnawialnej

Wytwarzanie energii odnawialnej Adrzej Nocuñ Waldemar Ostrowski Adrzej Rabszty Miros³aw bik Eugeiusz Miklas B³a ej yp Wytwarzaie eergii odawialej poprzez współspalaie biomasy z paliwami podstawowymi w PKE SA W celu osi¹giêcia zawartego

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

PRO VOBIS Niepubliczna Poradnia

PRO VOBIS Niepubliczna Poradnia ", ul. Rynek 19, Starogard Gdañski `www.provobis.com.pl Niepubliczna Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna INFORMATOR ", ul. Rynek 19, Starogard Gdañski `www.provobis.com.pl 1.HISTORIA PORADNI. Poradnia

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà?

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Insulina by a dla mnie szansà na normalne ycie Ty i ja, podobnie jak oko o 2,6 mln ludzi w Polsce, czyli niemal 5% spo eczeƒstwa, mamy cukrzy

Bardziej szczegółowo

18 Powikłania w leczeniu endodontycznym

18 Powikłania w leczeniu endodontycznym 348 Rozdział 18 Powikłaia w leczeiu edodotyczym rozdział 18 Powikłaia w leczeiu edodotyczym s Mahmoud Torabiejad i Roald R. Lemo tematy do auki Po przeczytaiu tego rozdziału czytelik powiie umieć: 1. rozpozać

Bardziej szczegółowo

Zmiany w zarządzaniu jakością w polskich szpitalach

Zmiany w zarządzaniu jakością w polskich szpitalach Łopacińska Hygeia Public I, Tokarski Health 2014, Z, Deys 49(2): A. 343-347 Zmiay w zarządzaiu jakością w polskich szpitalach 343 Zmiay w zarządzaiu jakością w polskich szpitalach Quality maagemet chages

Bardziej szczegółowo

podejœcia kanalizacyjne poziom kanalizacyjny

podejœcia kanalizacyjne poziom kanalizacyjny Kaalizacja wewętrza wywiewka podejœcia kaalizacyje poziom kaalizacyjy pio kaalizacyjy ŚCIEKI W DOMU Myjemy siê, sprz¹tamy, przygotowujemy posi³ki, czyli korzystamy z przyborów saitarych, takich jak: waa,

Bardziej szczegółowo

Hormony płciowe. Macica

Hormony płciowe. Macica Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie

Bardziej szczegółowo

Ma³opolska RKCh OG OSZENIE. w sprawie konkursów ofert na zawieranie przez kasy chorych umów o udzielanie œwiadczeñ zdrowotnych. Nr 3 (16) 2003 r.

Ma³opolska RKCh OG OSZENIE. w sprawie konkursów ofert na zawieranie przez kasy chorych umów o udzielanie œwiadczeñ zdrowotnych. Nr 3 (16) 2003 r. Nr 3 (16) 2003 r. Ma³opolska RKCh OG OSZENIE w sprawie kokursów ofert a zawieraie przez kasy chorych umów o udzielaie œwiadczeñ zdrowotych MA OPOLSKA REGIONALNA KASA CHORYCH Z SIEDZIB W KRAKOWIE ul. Ciema

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1) z dnia 21 października 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1) z dnia 21 października 2011 r. Dzieik Ustaw Nr 251 14617 Poz. 1508 1508 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1) z dia 21 paździerika 2011 r. w sprawie sposobu podziału i trybu przekazywaia podmiotowej dotacji a dofiasowaie

Bardziej szczegółowo

Współpraca instytucji pomocy społecznej z innymi instytucjami

Współpraca instytucji pomocy społecznej z innymi instytucjami Projekt 1.16 Koordyacja a rzecz aktywej itegracji jest współfiasoway przez Uię Europejską w ramach Europejskiego Fu duszu Społeczego Współpraca istytucji pomocy społeczej z iymi istytucjami a tereie gmiy,

Bardziej szczegółowo

INWESTYCJE MATERIALNE

INWESTYCJE MATERIALNE OCENA EFEKTYWNOŚCI INWESTYCJI INWESTCJE: proces wydatkowaia środków a aktywa, z których moża oczekiwać dochodów pieiężych w późiejszym okresie. Każde przedsiębiorstwo posiada pewą liczbę możliwych projektów

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA 1. ZAMAWIAJĄCY TALEX S.A., ul. Karpia 27 d, 61 619 Pozań, e mail: cetrumit@talex.pl 2. INFORMACJE OGÓLNE 2.1. Talex S.A. zaprasza do udziału w postępowaiu przetargowym,

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ

DZIENNIK URZĘDOWY URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ DZIENNIK URZĘDOWY URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ Warszawa, dia 19 maja 2015 r. Poz. 41 Zarządzeie Nr 12 Prezesa Urzędu Komuikacji Elektroiczej z dia 18 maja 2015 r. 1) w sprawie plau zagospodarowaia

Bardziej szczegółowo

Konica Minolta Optimized Print Services (OPS) Oszczędzaj czas. Poprawiaj efektywność. Stabilizuj koszty. OPS firmy Konica Minolta

Konica Minolta Optimized Print Services (OPS) Oszczędzaj czas. Poprawiaj efektywność. Stabilizuj koszty. OPS firmy Konica Minolta Koica Miolta Optimized Prit Services (OPS) Oszczędzaj czas. Poprawiaj efektywość. Stabilizuj koszty. OPS firmy Koica Miolta Optimized Prit Services OPS Najlepszą metodą przewidywaia przyszłości jest jej

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000 CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

*Q019* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z rozszerzoną ankietą medyczną. Ubezpieczający. Ubezpieczony

*Q019* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z rozszerzoną ankietą medyczną. Ubezpieczający. Ubezpieczony *Q019* Deklaracja przystąpieia do grupowego ubezpieczeia a życie z rozszerzoą akietą medyczą Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy Pracowik Małżoek Pełoletie Dziecko

Bardziej szczegółowo

Metrologia: miary dokładności. dr inż. Paweł Zalewski Akademia Morska w Szczecinie

Metrologia: miary dokładności. dr inż. Paweł Zalewski Akademia Morska w Szczecinie Metrologia: miary dokładości dr iż. Paweł Zalewski Akademia Morska w Szczeciie Miary dokładości: Najczęściej rozkład pomiarów w serii wokół wartości średiej X jest rozkładem Gaussa: Prawdopodobieństwem,

Bardziej szczegółowo

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH CUKRZYCA.? cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynika

Bardziej szczegółowo

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Solifenacin PMCS, 5 mg: każda tabletka zawiera 5 mg solifenacyny bursztynianu, co odpowiada 3,8 mg solifenacyny.

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO. Solifenacin PMCS, 5 mg: każda tabletka zawiera 5 mg solifenacyny bursztynianu, co odpowiada 3,8 mg solifenacyny. CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Solifeaci PMCS, 5 mg, tabletki powlekae Solifeaci PMCS, 10 mg, tabletki powlekae 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Solifeaci PMCS, 5 mg:

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

Struktura czasowa stóp procentowych (term structure of interest rates)

Struktura czasowa stóp procentowych (term structure of interest rates) Struktura czasowa stóp procetowych (term structure of iterest rates) Wysokość rykowych stóp procetowych Na ryku istieje wiele różorodych stóp procetowych. Poziom rykowej stopy procetowej (lub omialej stopy,

Bardziej szczegółowo

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013 2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej

Bardziej szczegółowo

Jak obliczać podstawowe wskaźniki statystyczne?

Jak obliczać podstawowe wskaźniki statystyczne? Jak obliczać podstawowe wskaźiki statystycze? Przeprowadzoe egzamiy zewętrze dostarczają iformacji o tym, jak ucziowie w poszczególych latach opaowali umiejętości i wiadomości określoe w stadardach wymagań

Bardziej szczegółowo

STATYSTYKA OPISOWA WYKŁAD 1 i 2

STATYSTYKA OPISOWA WYKŁAD 1 i 2 STATYSTYKA OPISOWA WYKŁAD i 2 Literatura: Marek Cieciura, Jausz Zacharski, Metody probabilistycze w ujęciu praktyczym, L. Kowalski, Statystyka, 2005 2 Statystyka to dyscyplia aukowa, której zadaiem jest

Bardziej szczegółowo

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie 3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce

Bardziej szczegółowo

*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną

*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną *Q019* Wiosek o przystąpieie do grupowego ubezpieczeia a życie z ubezpieczeiowymi fuduszami kapitałowymi z rozszerzoą akietą medyczą Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

I STRUKTURA ORGANIZACYJNA OŚRODKA ADOPCYJNO-OPIEKUŃCZEGO W ŁOMŻY I REALIZOWANE ZADANIA

I STRUKTURA ORGANIZACYJNA OŚRODKA ADOPCYJNO-OPIEKUŃCZEGO W ŁOMŻY I REALIZOWANE ZADANIA Rada Miejska Łomży Komisja Rodziy, Opieki Społeczej i Zdrowia Działalość Ośrodka Adopcyjo Opiekuńczego w Łomży w roku 007 r. zakresie zabezpieczaia zastępczego środowiska ego dzieciom społeczie osierocoym.

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

Dlaczego potrzebna jest reforma ochrony danych w UE?

Dlaczego potrzebna jest reforma ochrony danych w UE? Dlaczego potrzeba jest reforma ochroy daych w UE? Uija dyrektywa o ochroie daych z 1995 r. staowiła kamień milowy w historii ochroy daych osobowych. Jej podstawowe zasady, zapewiające fukcjoowaie ryku

Bardziej szczegółowo

BADANIA DOCHODU I RYZYKA INWESTYCJI

BADANIA DOCHODU I RYZYKA INWESTYCJI StatSoft Polska, tel. () 484300, (60) 445, ifo@statsoft.pl, www.statsoft.pl BADANIA DOCHODU I RYZYKA INWESTYCJI ZA POMOCĄ ANALIZY ROZKŁADÓW Agieszka Pasztyła Akademia Ekoomicza w Krakowie, Katedra Statystyki;

Bardziej szczegółowo

SAMOZATRUDNIENIE. Analiza wyników badañ

SAMOZATRUDNIENIE. Analiza wyników badañ SAMOZATRUDNIENIE Aaliza wyików badañ Warszawa 2004 1 Pod redakcj¹ Rafa³a Drozdowskiego Piotra Matczaka Redakcja merytorycza i korekta: Agieszka Tokaj-Krzewska Projekt ok³adki Adrzej Kirsz Copyright by

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

Metoda analizy hierarchii Saaty ego Ważnym problemem podejmowania decyzji optymalizowanej jest często występująca hierarchiczność zagadnień.

Metoda analizy hierarchii Saaty ego Ważnym problemem podejmowania decyzji optymalizowanej jest często występująca hierarchiczność zagadnień. Metoda aalizy hierarchii Saaty ego Ważym problemem podejmowaia decyzji optymalizowaej jest często występująca hierarchiczość zagadień. Istieje wiele heurystyczych podejść do rozwiązaia tego problemu, jedak

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym źródłem energii

Bardziej szczegółowo

inwalidztwo rodzaj pracy

inwalidztwo rodzaj pracy Zdrowie jest najważniejsze Wykłady wraz z konsultacjami medycznymi realizowane przez Stowarzyszenia na rzecz rozwoju wsi Bogufałów Źródło Baryczy w ramach wspierania realizacji zadania publicznego przez

Bardziej szczegółowo

Regulamin naboru do oddziałów sportowych

Regulamin naboru do oddziałów sportowych Regulami aoru do oddziałów sportowych W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 32 IM. MJR. HENRYKA DOBRZAŃSKIEGO PS."HUBAL" I PUBLICZNYM GIMNAZJUM NR 12 IM. MJR. HENRYKA DOBRZAŃSKIEGO PS."HUBAL" W ZESPOLE SZKÓŁ NR 6 W

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania: Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach

Bardziej szczegółowo

Analiza potencjału energetycznego depozytów mułów węglowych

Analiza potencjału energetycznego depozytów mułów węglowych zaiteresowaia wykorzystaiem tej metody w odiesieiu do iych droboziaristych materiałów odpadowych ze wzbogacaia węgla kamieego ależy poszukiwać owych, skutecziej działających odczyików. Zdecydowaie miej

Bardziej szczegółowo

Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie

Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Maria Kózka Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Wydział Nauk

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

Biuro Ruchu Drogowego

Biuro Ruchu Drogowego KOMENDA GŁÓWNA G POLICJI Biuro Ruchu Drogowego Kampania pod hasłem ODBLASKI ŻYCIA W okresie od stycznia do października 2008 roku miało miejsce: 40 725 wypadków drogowych, w wyniku których 51 987 osób

Bardziej szczegółowo

DZIECKO Z CUKRZYCĄ W SZKOLE

DZIECKO Z CUKRZYCĄ W SZKOLE DZIECKO Z CUKRZYCĄ W SZKOLE Sylwia Musioł STATYSTYKI NA ŚWIECIE ŻYJE BLISKO 3OO MILIONÓW LUDZI CHORYCH NA CUKRZYCĘ SZACUJE SIĘ, ŻE LICZBA TA W CIĄGU JEDNEGO POKOLENIA WZROŚNIE DO OKOŁO 500 MILIONÓW W POLSCE

Bardziej szczegółowo

1. Metoda zdyskontowanych przyszłych przepływów pieniężnych

1. Metoda zdyskontowanych przyszłych przepływów pieniężnych Iwetta Budzik-Nowodzińska SZACOWANIE WARTOŚCI DOCHODOWEJ PRZEDSIĘBIORSTWA STUDIUM PRZYPADKU Wprowadzeie Dochodowe metody wycey wartości przedsiębiorstw są postrzegae, jako ajbardziej efektywe sposoby określaia

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Finansowy Barometr ING

Finansowy Barometr ING Finansowy Barometr ING Międzynarodowe badanie ING na temat postaw i zachowań konsumentów wobec bankowości mobilnej Wybrane wyniki badania przeprowadzonego dla Grupy ING przez IPSOS O badaniu Finansowy

Bardziej szczegółowo

OFERTA PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ W NOWYM MIEŚCIE LUBAWSKIM NA ROK SZKOLNY 2013/2014

OFERTA PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ W NOWYM MIEŚCIE LUBAWSKIM NA ROK SZKOLNY 2013/2014 Rozpoznawanie indywidualnych potrzeb rozwojowych i edukacyjnych oraz możliwości psychofizycznych dzieci i młodzieży. ul. 3 Maja 25 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel./fax +48 564726038; +48 56/4726039 e-mail:

Bardziej szczegółowo

Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec

Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec Program realizowany w ramach Miejskiego Programu Zapobiegania Przestępczości oraz Ochrony Bezpieczeństwa Obywateli i Porządku Publicznego. Miejski Program

Bardziej szczegółowo

oznacza kwotę części zasadniczej dotacji podstawowej dla i-tej uczelni publicznej w danym roku,

oznacza kwotę części zasadniczej dotacji podstawowej dla i-tej uczelni publicznej w danym roku, Załącziki do rozporządzeia Miistra Nauki i Szkolictwa Wyższego z dia... r. (poz....) Załączik r 1 SPOSÓB PODZIAŁU DOTACJI DLA UCZELNI PUBLICZNYCH NA ZADANIA ZWIĄZANE Z KSZTAŁCENIEM STUDENTÓW STUDIÓW STACJONARNYCH,

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Zastosowania w transporcie pasażerskim. Podzespoły i systemy HMI

Zastosowania w transporcie pasażerskim. Podzespoły i systemy HMI EAO Ekspert w dziedziie iterfejsów człowiek-maszya Zastosowaia w trasporcie pasażerskim Podzespoły i systemy HMI www. eao.com/catalogues EAO Parter dla przemysłu trasportowego Foto: SBB Systemy operacyje

Bardziej szczegółowo

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby

Bardziej szczegółowo

PODSTAWY OPRACOWANIA WYNIKÓW POMIARÓW Z ELEMENTAMI ANALIZY NIEPEWNOŚCI POMIAROWYCH

PODSTAWY OPRACOWANIA WYNIKÓW POMIARÓW Z ELEMENTAMI ANALIZY NIEPEWNOŚCI POMIAROWYCH PODSTAWY OPRACOWANIA WYNIKÓW POMIARÓW Z ELEMENTAMI ANALIZY NIEPEWNOŚCI POMIAROWYCH POMIAR FIZYCZNY Pomiar bezpośredi to doświadczeie, w którym przy pomocy odpowiedich przyrządów mierzymy (tj. porówujemy

Bardziej szczegółowo

Satysfakcja pracowników 2006

Satysfakcja pracowników 2006 Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom

Bardziej szczegółowo

Regionalna Karta Du ej Rodziny

Regionalna Karta Du ej Rodziny Szanowni Pañstwo! Wspieranie rodziny jest jednym z priorytetów polityki spo³ecznej zarówno kraju, jak i województwa lubelskiego. To zadanie szczególnie istotne w obliczu zachodz¹cych procesów demograficznych

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Rachunek prawdopodobieństwa i statystyka W12: Statystyczna analiza danych jakościowych. Dr Anna ADRIAN Paw B5, pok 407 adan@agh.edu.

Rachunek prawdopodobieństwa i statystyka W12: Statystyczna analiza danych jakościowych. Dr Anna ADRIAN Paw B5, pok 407 adan@agh.edu. Rachuek prawdopodobieństwa i statystyka W12: Statystycza aaliza daych jakościowych Dr Aa ADRIAN Paw B5, pok 407 ada@agh.edu.pl Wprowadzeie Rozróżia się dwa typy daych jakościowych: Nomiale jeśli opisują

Bardziej szczegółowo

o zmianie ustawy o finansach publicznych oraz niektórych innych ustaw.

o zmianie ustawy o finansach publicznych oraz niektórych innych ustaw. SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA Warszawa, dia 12 listopada 2013 r. Druk r 487 MARSZAŁEK SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pa Bogda BORUSEWICZ MARSZAŁEK SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zgodie

Bardziej szczegółowo

WYMAGANIA W ZAKRESIE OPON ZIMOWYCH DLA POJAZDÓW CIEZAROWYCH W EUROPIE

WYMAGANIA W ZAKRESIE OPON ZIMOWYCH DLA POJAZDÓW CIEZAROWYCH W EUROPIE WYMAGANIA W ZAKRESIE OPON ZIMOWYCH DLA POJAZDÓW CIEZAROWYCH W EUROPIE Kraje ie wymagające stosowaia opo zimowych Kraje, w których stosowaie opo zimowych/łańcuchów jest wymagae zgodie z lokalymi rozwiązaiami

Bardziej szczegółowo

Smart Beta Święty Graal indeksów giełdowych?

Smart Beta Święty Graal indeksów giełdowych? Smart Beta Święty Graal indeksów giełdowych? Agenda Smart Beta w Polsce Strategie heurystyczne i optymalizacyjne Strategie fundamentalne Portfel losowy 2 Agenda Smart Beta w Polsce Strategie heurystyczne

Bardziej szczegółowo

Zagadnienia: Receptory (c.d.)

Zagadnienia: Receptory (c.d.) Receptory (c.d.) Gabriel Nowak, Małgorzata Dybała Zakład Cytobiologii i Histochemii, Pracowia Farmakobiologii Collegium Medicum Uiwersytet Jagielloński Zagadieia: Co zaczy Radioligad bidig assay? Działaie

Bardziej szczegółowo

Niepewności pomiarowe

Niepewności pomiarowe Niepewości pomiarowe Obserwacja, doświadczeie, pomiar Obserwacja zjawisk fizyczych polega a badaiu ych zjawisk w warukach auralych oraz a aalizie czyików i waruków, od kórych zjawiska e zależą. Waruki

Bardziej szczegółowo

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy Hiperglikemia Schemat postępowania w cukrzycy Postępowanie w przypadku stwierdzenia wysokiego poziomu glukozy we krwi, czyli hiperglikemii Codzienne monitorowanie poziomu cukru (glukozy) we krwi stanowi

Bardziej szczegółowo

Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą

Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2013 Aneks 2 Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Opracowano we współpracy z dr.

Bardziej szczegółowo

Program profilaktyczny

Program profilaktyczny Program profilaktyczny Liceum Filmowego z Oddziałami Dwujęzycznymi przy Warszawskiej Szkole Filmowej prowadzonego przez Fundację Edukacji i Sztuki Filmowej Bogusława Lindy i Macieja Ślesickiego LATERNA

Bardziej szczegółowo

POLITECHNIKA WARSZAWSKA Wydział Chemiczny LABORATORIUM PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH PROJEKTOWANIE PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH

POLITECHNIKA WARSZAWSKA Wydział Chemiczny LABORATORIUM PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH PROJEKTOWANIE PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH POLITECHNIKA WARSZAWSKA Wydział Chemiczny LABORATORIUM PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH PROJEKTOWANIE PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH Ludwik Synoradzki Jerzy Wisialski EKONOMIKA Zasada opłacalności Na początku każdego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE ZMIAN:

WNIOSEK W SPRAWIE ZMIAN: Załączik r do uchwały r 309 Zarządu Dzielicy Ursyów m.st. Warszawy z dia 25 paździerika 20 r WNIOSEK W SPRAWIE ZMIAN: ) WIELOLETNIEJ PROGNOZY BUDŻETÓW *, W TYM: b) WYDATKÓW BIEŻĄCYCH w tym UE* Obszar Staowisko

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? CEL/75/11/09 Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym

Bardziej szczegółowo

EKONOMETRIA. Temat wykładu: Co to jest model ekonometryczny? Dobór zmiennych objaśniających w modelu ekonometrycznym CZYM ZAJMUJE SIĘ EKONOMETRIA?

EKONOMETRIA. Temat wykładu: Co to jest model ekonometryczny? Dobór zmiennych objaśniających w modelu ekonometrycznym CZYM ZAJMUJE SIĘ EKONOMETRIA? EKONOMETRIA Temat wykładu: Co to jest model ekoometryczy? Dobór zmieych objaśiających w modelu ekoometryczym Prowadzący: dr iż. Zbigiew TARAPATA e-mail: Zbigiew.Tarapata Tarapata@isi.wat..wat.edu.pl http://

Bardziej szczegółowo

Sponsorzy projektu Obozy Zdobywców Biegunów

Sponsorzy projektu Obozy Zdobywców Biegunów Sponsorzy projektu Obozy Zdobywców Biegunów Obozy Zdobywców Biegunów to cykl wyjazdów na letnie i zimowe obozy rekreacyjne, których celem jest wspieranie aktywności dzieci niepełnosprawnych ruchowo, przewlekle

Bardziej szczegółowo

AN ANALYSIS OF KINDERGARDEN TEACHERS` PREPARATION TO PROVIDE FIRST AID

AN ANALYSIS OF KINDERGARDEN TEACHERS` PREPARATION TO PROVIDE FIRST AID PRZEGL EPIDEMIOL 2011; 65: 663-667 Zdrowie publicze Jadwiga Woźiak, Grzegorz Nowicki, Mariusz Goiewicz, Katarzya Zieloka, Marek Górecki, Alia Dzirba, Ewa Chemperek ANALIZA PRZYGOTOWANIA NAUCZYCIELI WYCHOWANIA

Bardziej szczegółowo

Jakość oferty edukacji kulturalnej w Warszawie Raport z badania

Jakość oferty edukacji kulturalnej w Warszawie Raport z badania Jakość oferty edukacji kulturalnej w Warszawie Raport z badania Wydział Badań i Analiz Centrum Komunikacji Społecznej Urząd m.st. Warszawy Warszawa, grudzień 2014 r. Informacje o badaniu Cel badania: diagnoza

Bardziej szczegółowo

Grupy i czynniki ryzyka Komunikacja jako forma profilaktyki

Grupy i czynniki ryzyka Komunikacja jako forma profilaktyki Grupy i czynniki ryzyka Komunikacja jako forma profilaktyki mgr Anna Dolczewska Samela psycholog kliniczny, terapeuta tel.: 607 25 48 27 e-mail: samela@konto.pl WCZESNA ADOLESCENCJA 13 17 rok życia CENTRALNY

Bardziej szczegółowo

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzieb!

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzieb! Projekt wsp,ł.iasoway ze 4rodk,w Uii Europejskiej w ramach Europejskiego Fuduszu Społeczego Materiał pomociczy dla auczycieli kształcących w zawodzieb "#$%&'( ")*+,"+(' -'#.,('#. przygotoway w ramach projektu

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

P R O G R A M PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2015 ROK

P R O G R A M PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2015 ROK P R O G R A M PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2015 ROK strona 1 Zjawisko narkomanii w Polsce staje się jednym z najpoważniejszych problemów społecznych i wykazuje tendencję wzrostową. Zagrożenie to dotyczy

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA. o stanie i strukturze bezrobocia. rejestrowanego

INFORMACJA. o stanie i strukturze bezrobocia. rejestrowanego POWIATOWY URZĄD 1 PRACY 16-300 Augustów, ul. Mickiewicza 2, tel. (0-87) 6446890, 6447708, 6435802; fax. 6435803 e-mail: biau@praca.gov.pl; www.pup.augustow.pl INFORMACJA o stanie i strukturze bezrobocia

Bardziej szczegółowo

Higiena jamy ustnej dzieci leczonych ortodontycznie z terenu miasta i wsi

Higiena jamy ustnej dzieci leczonych ortodontycznie z terenu miasta i wsi Medycya Ogóla i Nauki o Zdrowiu, 05, Tom, Nr, 5 57 www.moz.pl PRACA ORYGINALNA Higiea jamy ustej dzieci leczoych ortodotyczie z tereu miasta i wsi Joaa Słomska, Aeta Kamińska, Leszek Szalewski, Haa Skórzyńska,

Bardziej szczegółowo

Wykład. Inwestycja. Inwestycje. Inwestowanie. Działalność inwestycyjna. Inwestycja

Wykład. Inwestycja. Inwestycje. Inwestowanie. Działalność inwestycyjna. Inwestycja Iwestycja Wykład Celowo wydatkowae środki firmy skierowae a powiększeie jej dochodów w przyszłości. Iwestycje w wyiku użycia środków fiasowych tworzą lub powiększają majątek rzeczowy, majątek fiasowy i

Bardziej szczegółowo

. Wiceprzewodniczący

. Wiceprzewodniczący Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Hipoglikemia Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

Hipoglikemia Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Hipoglikemia Hipoglikemia Hipoglikemia, zwana inaczej niedocukrzeniem, oznacza obniżanie stężenia glukozy we krwi do wartości poniżej 55 mg/dl (3,1 mmol/l) Niekiedy objawy hipoglikemii mogą wystąpić przy

Bardziej szczegółowo