Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej za rok 2014

Transkrypt

1 Mieczysław Szalecki Warszawa Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD, , Warszawa Aleja Dzieci Polskich , , mszalecki@wp.pl Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej za rok 2014 Specjalizacja endokrynologia i diabetologia dziecięca jest nową specjalizacją. Konsultant w tej dziedzinie dla województwa mazowieckiego został powołany w czerwcu 2014 roku. Z uwagi na to, że specjalizacja ta obejmuje 2 podobne ale odrębne dziedziny, każdorazowo w kolejnych punktach sprawozdania tam gdzie to konieczne będzie ono odrębne dla endokrynologii i diabetologii I. Ocena zabezpieczenia opieki zdrowotnej w zakresie danej dziedziny medycyny, farmacji, pielęgniarstwa, innej dziedziny mającej zastosowanie w ochronie zdrowia na obszarze województwa, w tym: Założenia opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą w zakresie endokrynologii i diabetologii są zupełnie odrębne. Konsultant miał trudności z uzyskaniem od NFZ wykazu placówek świadczących usługi z zakresu endokrynologii i diabetologii dla dzieci i młodzieży na terenie województwa mazowieckiego ( dane takie uzyskano dopiero roku dla placówek świadczących powyższe usługi wyłącznie dla dzieci i młodzieży). Jednak ponieważ dane te były w sprzeczności z posiadanymi przez konsultanta informacjami zwrócono się ponownie do NFZ celem wyjaśnienia tej kwestii. W odpowiedzi ( ) uzyskano informację, że część placówek posiadających umowy na świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej(aos) w zakresie endokrynologii i/lub diabetologii realizuje je dla pacjentów w każdym wieku w tym również dzieci. Na dzień dzisiejszy nie ma więc nawet pełnej list placówek leczących dzieci i młodzież w zakresie endokrynologii i mniejszym stopni diabetologii na terenie województwa mazowieckiego. I A. W zakresie endokrynologii poza ośrodkami referencyjnymi prowadzącymi hospitalizację i szczegółową diagnostykę oraz leczenie szpitalne i ambulatoryjne wybranych, wymagających tego pacjentów powinny istnieć we wszystkich większych miastach województwa mazowieckiego poradnie endokrynologiczne dla dzieci prowadzące wstępna 1

2 diagnostykę i selekcje oraz kierujące wymagających tego pacjentów do ośrodków referencyjnych a prowadzących leczenie prostszych i zdiagnozowanych pacjentów blisko ich miejsca zamieszkania. Dostępność do świadczeń wymagających diagnostyki i leczenia szpitalnego w zakresie endokrynologii jest dobra- pacjenci wymagający pilnego leczenia hospitalizowani są w trybie natychmiastowy głownie w ośrodkach referencyjnych (Klinika Endokrynologii WUM- Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD i Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w Dziekanowie Leśnym) oraz w mniejszy stopniu IMiD-( mała liczba lóżek, świadczenia głównie ambulatoryjne), Radomski Szpital Specjalistyczny- mała liczba kadry specjalistycznej, SPZOZ w Siedlcach- mała liczba kadry specjalistycznej oraz w SPZOZ w Ciechanowie i Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Płocku (w przypadku ostatnich 2 placówek brak szczegółowych danych). Zdecydowanie gorszy jest dostęp do doświadczeń ambulatoryjnych szczególnie w terenie. Terminy przyjęć są wielomiesięczne aczkolwiek w przypadkach pilnych ( zgłaszanych przez lekarzy lub rodziców) krótsze. Rozmieszczenie podmiotów leczniczych jest niewłaściwe- brak poradni dla dzieci i młodzieży w wielu dużych miastach województwa a Poradnie przy ośrodkach referencyjnych są przeciążone mnóstwem skierowań często nieuzasadnionych, bez wstępnej selekcji i podstawowej diagnostyki, co radykalnie wydłuża okres oczekiwania na poradę. Problem stanowi także niska zgłaszalność pacjentów- w okresach infekcji często nie zgłasza się nawet 20-30% pacjentów bez wcześniejszej informacji, blokując brakujące miejsca. Brak również wyspecjalizowanej kadry- lekarzy pediatrów ze specjalizacją z endokrynologii lub w trakcie specjalizacji z endokrynologii i/lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej. Problem stanowi w przypadku lekarzy z poza Warszawy konieczność długotrwałego oddelegowania z zasadniczego miejsca pracy celem odbycia niezbędnych do specjalizacji staży. Dostępność pacjentów do leczenia w ramach programów lekowych ( leczenie ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki, przewlekłą niewydolnością nerek, zespołem Prader- Willego, ludzkim rekombinowanym insulinopodobnym czynnikiem wzrostowym -1 oraz długo działającym analogiem GnRH dzieci z przedwczesnym dojrzewaniem) jest dobra. Warto nadmienić, że w 2015 roku zostanie wprowadzony nowy program lekowy leczenie ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu dzieci urodzonych z hipotrofią wewnątrzmaciczną. Opieka pielęgniarska w przypadku dzieci i młodzieży leczonych endokrynologicznie, zwłaszcza w przypadku programów lekowych, jest w większości przypadków wystarczająca. 2

3 Leczenie dzieci i młodzieży w ramach programów lekowych prowadzone jest ambulatoryjnie w 4 referencyjnych ośrodkach w Warszawie( IP-CZD, WUM, IMiD, Dziekanów Leśny). W mojej opinii kontraktowanie w ramach hospitalizacji w ośrodkach referencyjnych mogło by być zwiększone gdyż nie w pełni wykorzystują one swoje możliwości ( WUM, IP-CZD), można również zwiększyć kontrakty ambulatoryjne. Bezwzględnie należy dostosować kontrakty na leczenie w ramach programów lekowych do rzeczywistych potrzeb ośrodków. Aktualnie środki są przyznawane w ratach co okresowo powoduje brak leku w ośrodkach i zmusza do niepotrzebnego kilkukrotnego w ciągu roku przeprowadzania procedur przetargowych na zakup leków. W przypadku niektórych rzadkich schorzeń endokrynologicznych leczenie nie jest objęte refundacją jak w przypadku pacjentów dorosłych ( długo działające analogi somatostatyny) co zmusza do hospitalizacji pacjentów i nie pokrywa kosztów poniesionego na zakup leku przez jednostki leczące. I B. W zakresie diabetologii dziecięcej - uważa się, że z racji na ilość chorych w odróżnieniu od diabetologii dorosłych zarówno diagnostyka jak i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży powinny być prowadzone przez wyspecjalizowane zespoły wieloprofilowe (lekarze, pielęgniarki, edukatorzy diabetologiczni, dietetyczki, psycholodzy) działające w oparciu o referencyjne odziały co zapewnia możliwość kontynuacji leczenia ambulatoryjnego i możliwość hospitalizacji w razie ostrych czy przewlekłych powikłań przez ten sam zespół leczący i obejmujące opieką co najmniej kilkuset pacjentów. Tylko utrzymywanie takich placówek ma racjonalne podstawy zarówno medyczne jak i ekonomiczne. Aktualnie w województwie mazowieckim jest 1714 osób poniżej 18 roku życia ( dane NFZ) leczonych insuliną. W przypadku dzieci i młodzieży dominuje cukrzyca typu 1 wymagająca od początku intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny z użyciem indywidualnych pomp insulinowych. Tylko takie leczenie prowadzone w ośrodku referencyjnym przez wieloprofilowy zespół specjalistów zapewni możliwość optymalnego wyrównania metabolicznego chorych, zapewnia prawidłowy rozwój dzieci, chroni przed wystąpieniem ostrych i opóźnia wystąpienie przewlekłych powikłań. Rzadko u dzieci i młodzieży występują inne typy cukrzycy- MODY, typ 2, cukrzyca wrodzona czy wtórna np. po przeszczepach, w przebiegu mukowiscydozy, schorzeń endokrynnych lub metabolicznych Aktualnie w województwie mazowieckim mamy 2 ośrodki w pełni referencyjne ( Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD i Klinika Pediatrii WUM Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, ul. Działdowska 1), 1 ośrodek z dobrym kadrowo zapleczem ambulatoryjnym ale bez zaplecza łóżkowego i złymi warunkami lokalowymi (IMiD), kontrakty na udzielanie świadczeń w zakresie diabetologii dzieci i młodzieży ma również Radomski Szpital Specjalistyczny ( bez odpowiedniej ilości kadry i zaplecza), Niepubliczny 3

4 Zakład Opieki Zdrowotnej Epmed w Radomiu ( bez zaplecza łóżkowego), SPZOZ w Siedlcach- mała liczba pacjentów oraz prawdopodobnie Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocku (brak szczegółowych danych). Zaplecze łóżkowe szczególnie w ośrodkach referencyjnych wydaje się być aktualnie wystarczające do potrzeb, podobnie ambulatoryjne. Jednak biorąc pod uwagę epidemiologię wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 1 u dzieci w Polsce należy do najwyższych w Europie a szczególnie szybki jest w grupie dzieci najmłodszych należy liczyć się z systematycznym wzrostem do około 10 % rocznie. W tym kierunku należy zabezpieczyć odpowiednią ilość kadry, stopniowo adekwatnie do potrzeb zwiększać ilość łóżek i kontrakty w ośrodkach referencyjnych. Dotyczy to również stopniowego zwiększania kontraktów na leczenie z użyciem indywidualnych pomp insulinowych, które są zbyt niskie a w związku z przeciągającymi się procedurami zakupów w formie przetargów nie mogą być rozpoczynane od nowego roku. Ze względów ekonomicznych, leczenie w postaci pomp i osprzętu do nich jest bardzo kosztowne, należy rozważyć i prawnie umocować możliwość odbierania stałego czy okresowego sprzętu lub wstrzymywania refundacji osprzętu pacjentom nie wykorzystującym właściwie możliwości jakie stwarza tego typu leczenie. Istotny problem stanowi narastająca ilość dzieci z nadwagą i otyłością ( kilkanaście procent populacji). Nie prowadzi się profilaktyki i wczesnej terapii na poziomie POZ a kieruje dzieci do placówek referencyjnych, które nie są w stanie przyjąć wszystkich pacjentów. W przypadku otyłości olbrzymiej z licznymi powikłaniami i schorzeniami towarzyszącymi oprócz leczenia standardowego w Klinice Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD wprowadzono wspólnie z Kliniką Chirurgii leczenie operacyjne- bariatryczne a w 2015 roku planuje się wspólnie z Kliniką Gastroenterologii rozpoczęcie leczenia z użyciem dożołądkowych balonów pod warunkiem odpowiedniego kontraktu z NFZ. II. Nadzór nad szkoleniem kadr medycznych Zapotrzebowanie na nowych specjalistów z dziedziny endokrynologii i diabetologii dziecięcej jest bardzo duże. Wynika ono zarówno z wzrastającej liczby dzieci i młodzieży z tym typem schorzeń jak i z istniejących niedoborów kadrowych, braku lekarzy w terenie oraz z faktu, że duża część aktywnych zawodowo pediatrów posiadających specjalizację z endokrynologii i/lub diabetologii jest bądź osiągnie niebawem wiek emerytalny i rezygnuje po przejściu na emeryturę z pracy w jednostkach wykonujących świadczenia na rzecz NFZ. Biorąc powyższe fakty pod uwagę wystąpiono w województw mazowieckim o proporcjonalnie najwyższą w Polsce liczbę miejsc specjalizacyjnych. Podobne starania planuje się na sesję jesienną Miejsca specjalizacyjne podzielono na 2 pule- dla lekarzy 4

5 ze specjalizacją z pediatrii- dla pokrycia bieżących potrzeb oraz dla lekarzy po stażu, bez specjalizacji w ramach rezydentury i specjalizacji modułowej- ci zdadzą egzamin specjalizacyjny dopiero za 5 lat ale będą perspektywicznie pracować dłużej. Problemem jest w przypadku lekarzy ze specjalizacją z pediatrii, pracujących poza jednostkami posiadającymi akredytacje do specjalizowania w zakresie endokrynologii i diabetologii dziecięcej. W ich przypadku istnieje konieczność uzyskania wielomiesięcznego oddelegowania celem odbycia wymaganych staży stąd właściwie wszyscy aktualnie specjalizujący się pochodzą z jednostek referencyjnych. Dodatkowym problemem jest ograniczona liczba lekarzy w jednostkach posiadających akredytacje spełniających warunki umożliwiające im bycie kierownikami specjalizacji. W województwie mazowieckim mamy aktualnie 3 jednostki posiadające akredytacje do prowadzenia staży specjalizacyjnych w zakresie specjalizacji z endokrynologii i diabetologii dziecięcej: - Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD ( staże specjalizacyjne zarówno w części łóżkowej jak i ambulatoryjnej z zakresu zarówno endokrynologii jak i diabetologii) - Klinika Pediatrii i Endokrynologii WUM- Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny przy ulicy Marszałkowskiej 24(staże specjalizacyjne zarówno w części łóżkowej jak i ambulatoryjnej z zakresu endokrynologii) - Klinika Pediatrii z Oddziałem Diabetologii WUM Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny przy ulicy Działdowskiej 1(staże specjalizacyjne zarówno w części łóżkowej jak i ambulatoryjnej z zakresu diabetologii). Wszystkie wymienione jednostki maja odpowiednią bazę, liczbę i zakres leczonych pacjentów jak i wyspecjalizowaną kadrę medyczną zapewniającą odpowiedni poziom szkolenia. Wszystkie 3 jednostki uzyskały pozytywna opinie konsultanta wojewódzkiego oraz Centralnej Komisji Akredytacyjnej i rozpoczęły specjalizację lekarzy zgodnie z ilością przyznanych miejsc specjalizacyjnych. Aktualnie na terenie województwa nie ma innych jednostek spełniających wymagania umożliwiające odbywanie staży specjalizacyjnych w ramach specjalizacji z endokrynologii i diabetologii dziecięcej. Nie ma zresztą takiej potrzeby i możliwości zapewnienia odbycia staży i nabycia odpowiedniej wiedzy na wystarczająco wysokim poziomie. Konsultant na co dzień współpracuje z wymienionymi jednostkami, niemniej jednak przeprowadzono wizytację obu jednostek oraz otrzymano od nich dokładne roczne sprawozdania za rok Obie Kliniki WUM mają w pierwszej połowie bieżącego roku zmienić swoją lokalizacje i przenieść się do nowo wybudowanego pawilonu przy ulicy Banacha w kompleksie WUM co poprawi dojazd do jednostek, warunki lokalowe i leczenia pacjentów, zarówno w części 5

6 szpitalnej jak i ambulatoryjnej, oraz możliwości diagnostyczno-lecznicze z uwagi na zaplecze całego kompleksu. Po przeprowadzeniu się jednostek do nowej lokalizacji planowana jest kolejna kontrola i ocena nowych warunków zarówno w części łóżkowej jak i ambulatoryjnej. III. Kontrola podmiotów wykonujących działalność leczniczą W roku nie przeprowadzono kontroli jednostek na terenie województwa mazowieckiego Przeprowadzano wizytację 3 placówek: 1. Klinika Pediatrii i Endokrynologii WUM- Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny Warszawa ul. Marszałkowska 24- w części łóżkowej i ambulatoryjnej Poradnia Endokrynologiczna oraz uzyskano od Kierownika Kliniki szczegółowe sprawozdanie roczne dotyczące kadry medycznej, ilości i rodzaju udzielonych świadczeń z zakresu endokrynologii dziecięcej, ilości i rodzaju udzielonych ambulatoryjnie porad oraz czasu oczekiwania na hospitalizację i poradę ambulatoryjna. W szczególności dotyczy to programów terapeutycznych. 2. Klinika Pediatrii z Oddziałem Diabetologii WUM Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny Warszawa Działdowska 1- w części łóżkowej i ambulatoryjnej Poradnia Diabetologiczna oraz uzyskano od Kierownika Kliniki szczegółowe sprawozdanie roczne dotyczące kadry medycznej, ilości i rodzaju udzielonych świadczeń z zakresu diabetologii dziecięcej, ilości i rodzaju udzielonych ambulatoryjnie porad oraz czasu oczekiwania na hospitalizację i poradę ambulatoryjna. W szczególności ilości dzieci z cukrzycą w całości i ilości świeżych zachorować, typów cukrzycy, ilości pacjentów leczonych z użyciem ciągłego podskórnego wlewu insuliny z użyciem indywidualnych pomp insulinowych. 3. Poradnia Endokrynologiczna i Poradnia Diabetologiczna IMiD Warszawa ul Kasprzaka 17A- jedynie w części ambulatoryjnej oraz uzyskano od kierowników Poradni i Dyrekcji Instytutu szczegółowe sprawozdanie roczne dotyczące kadry medycznej, ilości i rodzaju udzielonych świadczeń z zakresu diabetologii dziecięcej, ilości i rodzaju udzielonych ambulatoryjnie porad oraz czasu oczekiwania na poradę ambulatoryjna. W szczególności ilości dzieci z cukrzycą w całości i ilości świeżych zachorować, typów cukrzycy, ilości pacjentów leczonych z użyciem ciągłego podskórnego wlewu insuliny z 6

7 użyciem indywidualnych pomp insulinowych oraz szczegółowe sprawozdanie roczne dotyczące kadry medycznej, ilości i rodzaju udzielonych świadczeń z zakresu endokrynologii dziecięcej, ilości i rodzaju udzielonych ambulatoryjnie porad oraz czasu oczekiwania na hospitalizację i poradę ambulatoryjna. W szczególności dotyczy to programów terapeutycznych. Ponadto uzyskano szczegółowe sprawozdanie za rok 2014 w zakresie jak wyżej odpowiednio w zakresie endokrynologii i/lub diabetologii dziecięcej od; 1. Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w Dziekanowie Leśnym ul. Konopnickiej 65 dotyczące kadry medycznej, ilości i rodzaju udzielonych świadczeń z zakresu endokrynologii dziecięcej, ilości i rodzaju udzielonych ambulatoryjnie porad oraz czasu oczekiwania na hospitalizację i poradę ambulatoryjna. W szczególności dotyczy to programów terapeutycznych. 2. Poradni Diabetologicznej przy Radomskim Specjalistycznym Szpitalu Radom ul. Lekarska 4 dotyczące kadry medycznej, ilości i rodzaju udzielonych świadczeń z zakresu diabetologii dziecięcej, ilości i rodzaju udzielonych ambulatoryjnie porad oraz czasu oczekiwania na poradę ambulatoryjna. W szczególności ilości dzieci z cukrzycą w całości i ilości świeżych zachorować, rodzaju cukrzycy, ilości pacjentów leczonych z użyciem ciągłego podskórnego wlewu insuliny z użyciem indywidualnych pomp insulinowych 3. Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Radomiu ul. Waryńskiego 9A dotyczące kadry medycznej, ilości i rodzaju udzielonych świadczeń z zakresu diabetologii dziecięcej, ilości i rodzaju udzielonych ambulatoryjnie porad oraz czasu oczekiwania na poradę ambulatoryjna. W szczególności ilości dzieci z cukrzycą w całości i ilości świeżych zachorować, rodzaju cukrzycy, ilości pacjentów leczonych z użyciem ciągłego podskórnego wlewu insuliny z użyciem indywidualnych pomp insulinowych 4. Siedleckiego Szpitala Specjalistycznego Siedlce ul. Poniatowskiego 26 dotyczące kadry medycznej, ilości i rodzaju udzielonych świadczeń z zakresu diabetologii dziecięcej, ilości i rodzaju udzielonych ambulatoryjnie porad oraz czasu oczekiwania na poradę ambulatoryjna. W szczególności ilości dzieci z cukrzycą w całości i ilości świeżych zachorować, rodzaju cukrzycy, ilości pacjentów leczonych z użyciem ciągłego podskórnego wlewu insuliny z użyciem indywidualnych pomp insulinowych oraz ilości i rodzaju udzielonych świadczeń z zakresu endokrynologii dziecięcej, ilości i rodzaju udzielonych 7

8 ambulatoryjnie porad oraz czasu oczekiwania na hospitalizację i poradę ambulatoryjna Z pozostałych jednostek na terenie województwa posiadających według danych NFZ umowy na świadczenia z zakresu endokrynologii i/lub diabetologii dziecięcej lub świadczących takie usługi według wiedzy konsultanta do dnia generowania powyższego sprawozdanie nie otrzymano sprawozdań za rok W jednostkach wizytowanych oraz tych z których otrzymano sprawozdania na podstawie posiadanej wiedzy nie wykazano uchybień, nie otrzymano także skarg na ich działalność w tym w szczególności ilość i jakość świadczonych usług medycznych w zakresie endokrynologii i/lub diabetologii dziecięcej. nie poinformowano zatem stosownych organów o ich istnieniu. IV. Udzielone opinie i konsultacje W 2014 roku nie wydano opinii dotyczących: kandydatów na ordynatorów oddziałów szpitalnych, likwidacji lub powstania nowego oddziału szpitalnego, przychodni specjalistycznej, pracowni diagnostycznej, apteki, spełniania przez podmiot wykonujący działalność leczniczy warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych w danej dziedzinie medycyny, spełniania przez podmiot wykonujący działalność leczniczy warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych w danej dziedzinie medycyny. W 2014 roku 32 razy opiniowano zasadność leczenia i sprowadzenia na import docelowy preparatu Cortef dla pacjentów leczonych w placówkach województwa mazowieckiego. Lek ten stosowany jest w leczeniu niedoczynności kory nadnerczy i WPN( wrodzonego przerostu nadnerczy). Istnieje polski odpowiednik leku ale w dawce 4 krotnie wyższej zatem w uzasadnionych przypadkach zwłaszcza u dzieci młodszych z uwagi na konieczność zapewnienia precyzyjnego dawkowania leku podawanego trzykrotnie w ciągu doby stosowanie preparatu Cortef jest zasadne z medycznego punktu widzenia. Ponadto opiniowano; 1 wniosek dla AOTM Agencji Oceny Technologii Medycznych, program leczenia niskorosłych dzieci urodzonych z hipotrofią wewnątrzmaciczna dla NFZ i Ministerstwa Zdrowia, wnioski jednostek ubiegających się o akredytację w ramach specjalizacji z dziedziny endokrynologii i diabetologii dziecięcej oraz liczbę miejsc o jakie jednostki wnioskowały. Konsultant lub wyznaczeni lekarze na bieżąco konsultują przypadki problemowe z zakresu endokrynologii i diabetologii dziecięcej u dzieci leczonych w innych Klinikach IP-CZD. Konsultant na bieżąco udziela również telefonicznych porad dotyczących diagnostyki i leczenia pacjentów hospitalizowanych lub leczonych ambulatoryjnie w innych placówkach na terenie województwa mazowieckiego. 8

9 W uzasadnionych przypadkach pacjenci są konsultowani bezpośrednio w Poradni Endokrynologicznej lub diabetologicznej IP-CZD przez konsultanta lub wyznaczonego lekarza a decyzje co do dalszej diagnostyki i/lub leczenia zapadają w uzgodnieniu z konsultantem. Pacjenci problemowi, wymagający tego, zarówno z obszary województwa mazowieckiego, jaki i z racji referencyjnej roli IP-CZD z całej Polski, są hospitalizowani w Klinice Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD V. Prognozowanie potrzeb zdrowotnych populacji. W zakresie endokrynologii dziecięcej: Konieczne zwiększenie dostępności do porady bliżej miejsca zamieszkania, zwiększenie ilości lekarzy specjalistów endokrynologów i diabetologów dziecięcych oraz pakietu badań diagnostycznych i kompetencji lekarzy POZ a zwłaszcza zapewnienie opieki nad dziećmi i młodzieżą przez lekarzy pediatrów. Biorąc pod uwagę epidemiologię należy się liczyć ze wzrostem zachorowań na choroby autoimmunologiczne, szczególnie tarczycy i nowotwory głównie ośrodkowego układu nerwowego dające objawy endokrynne a w efekcie poprawy skuteczności leczenia ze wzrostem ilości pacjentów z powikłaniami endokrynnymi po leczeniu chorób nowotworowych. Powinno się to przełożyć na zwiększenie kontraktów zwłaszcza dla placówek referencyjnych w związku z wprowadzeniem w 2015 roku dodatkowego programu leczenia ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu dzieci urodzonych z hipotrofią wewnątrzmaciczną. Należy również zwiększyć wycenę wizyt w ramach programów lekowych, która aktualnie obejmuje koszt leku i wykonywanych badan a nie koszt pracy personelu Poradni Endokrynologicznych dla dzieci. Należy w pracy lekarzy POZ zwrócić szczególną uwagę na monitorowanie procesu wzrastania i przyrostu masy ciała dzieci z zastosowaniem siatek centylowych- powszechnie dostępnych w książeczkach zdrowia dziecka ( co jest nagminnie pomijane) celem odpowiednio wczesnego wyłapywania dzieci z niskorosłością, nadwagą i otyłością oraz na wczesną interwencję dietetyczną( modyfikacja ilościowa i jakościowa)w przypadku nadmiernej masy ciała. Ponadto należy wycenić odpowiednio w kontraktach NFZ poradę dietetyczną ( czasochłonną i pracochłonną) aktualnie nie wycenioną a traktowana jako część porady lekarskiej. Pilną sprawa ale do rozwiązania na szczeblu centralnym jest wprowadzenie u noworodków w Polsce badan przesiewowych w kierunku WPN( wrodzonego przerostu nadnerczy). Brak takich badan powodować może corocznie zgon kilkorga dzieci oraz opóźnienie leczenia u tych, które przeżyją i trafią w porę do szpitala. 9

10 W zakresie diabetologii dziecięcej: Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne należy się spodziewać corocznego wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 1 u dzieci i młodzieży w granicach 5-8% ( szczegółowe dane z obszaru województwa mazowieckiego z ostatnich 5 lat są właśnie w opracowaniu). Największy wzrost zachorowań obserwuje się u dzieci w wieku przedszkolnym. Należy zatem dla należytego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych populacji zwiększać corocznie wartość kontraktu dla jednostek referencyjnych ( zarówno dotyczącego hospitalizacji jak i ambulatoryjnych). Ponadto wzrasta sukcesywnie do narastającej częstości występowania nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży ilość przypadków cukrzycy typu 2 a zwłaszcza insulino oporności i stadium prediabetes( przedcukrzycowe) wymagających wielospecjalistycznej opieki lekarskiej. To również dotyczy centrów referencyjnych i winno znaleźć odbicie w zwiększeniu kontraktowania w tych palcówkach. Podobnie jak leczenie inwazyjne przypadków otyłości olbrzymiej z powikłaniami wielonarządowymi. Pilne sprawy ale do rozwiązania na szczeblu centralnym to: refundacja diagnostyki genetycznej w przypadku cukrzyc monogenowych (umożliwia często odstawienie insuliny ), ciągłego monitorowania glikemii ( ułatwia lepszą możliwość skutecznego leczenia). VI. Podsumowanie ogólnej sytuacji w zakresie danej dziedziny medycyny. Istotne wnioski, uwagi i komentarze przedstawiono w odpowiednich punktach powyżej. Na podkreślenie zasługuje szczególna sytuacja i pozycja województwa mazowieckiego. Według danych GUS (z końca 2013) na 7 milionów ludności poniżej 18 roku życia (dzieci i młodzież) w województwie mazowieckim mieszkało tak więc co 7 przedstawiciel populacji wieku rozwojowego w Polsce. Z drugiej strony województwo ma największą powierzchnię w Polsce- ponad 35 tysięcy kilometrów kwadratowych i obejmuje aż 37 powiatów i 314 gmin- w tym Warszawę, gdzie znajduje się duża ilość placówek w tym pediatrycznych o zasięgu ponadregionalnym i ponadwojewódzkim czy wręcz ogólnopolskim. Powoduje to zdecydowanie większe zapotrzebowanie na wyspecjalizowaną kadrę medyczną oraz ogromną różnorodność w jej rozmieszczeniu a w niektórych przypadkach bardzo złą dostępność do specjalistycznych placówek medycznych. (pieczątka i podpis) 10