LADA = Latent Autoimmune Diabetes In Adults postać utajonej, autoimmunologicznej cukrzycy (I typu) u dorosłych

Transkrypt

1 1 INTERNA Wykłady T: Diabetologia dr Dorota Pisarczyk - Wiza Cukrzyca diabetes z gr. przepływać jak przez sito mellitus z łac. miodowy, słodki Cukrzyca (wg. WHO) choroba metaboliczna o złożonej etiologii; najbardziej charakterystyczną jej cechą jest defekt wydzielniczy i/lub działanie insuliny prowadzący do rozwiązania przewlekłej hiperglikemii. Z zaburzeniami przemiany węglowodanów współistnieje często nieprawidłowość metabolizmu białek i tłuszczów. W konsekwencji rozregulowania wielu procesów metabolicznych dochodzi do uszkodzenia małych i dużych naczyń krwionośnych w ważnych dla życia narządach. 2. Typy cukrzycy: a) typu I b) typu I c) typu III wszystkie zaburzenia gospodarki węglowodanowej; wszystkie rodzaje cukrzyc (cukrzyce wtórne) d) typu ciążowego 3. Cukrzyca typu I a) choroba autoimmunologiczna (przeciwko swoim strukturom) b) 10% wszystkich przypadków cukrzycy c) najczęściej rozpoznawana u dzieci i osób młodych d) bezwzględna (całkowita) życiowa i terapeutyczna insulinozależność e) wydzielanie endogennej insuliny przez trzustkę prawie nie występuje lub jest wybitnie zmniejszona (wyspy Langerhansa w trzustce komórki B odpowiedzialne za wydzielanie insuliny) f) znaczna hiperglikemia i ketonemia szybko narastają powodując śpiączkę ketonową i zgon, jeśli nie podejmie się natychmiastowego leczenia insuliną 1923 r. wynalezienie insuliny Best, Banting odkrywcy insuliny LADA = Latent Autoimmune Diabetes In Adults postać utajonej, autoimmunologicznej cukrzycy (I typu) u dorosłych 4. Cukrzyca typu II (epidemia XX wieku) wiąże się z otyłością Otyłość i cukrzyca typu II występuje też u dzieci (nie tylko u dorosłych) a) typy otyłości gruszka tłuszcz na biodrach jabłko tłuszcz w obrębie talii (niekorzystne)

2 2 b) Zespół metaboliczny zespół różnych chorób cukrzyca Rozpoznanie [ATP III 2001] na podstawie 3 lub więcej nieprawidłowości: o otyłość brzuszna talia u mężczyzn > 102 cm talia u kobiet > 88 cm o TG > 150 mg/dl o HDL chol < 40 mg/dl nadciśnienie tętnicze insulinooporność hiperlipidemia miażdżyca choroba niedokrwienna serca c) rozwój cukrzycy typu II insulinooporność dysfunkcja komórek β (wysp Langerhansa) charakter postępujący 5. Powikłania cukrzycy a) 2-4 krotny wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo naczyniowych b) główna przyczyna schyłkowej niewydolności nerek c) główna przyczyna utraty wzroku d) choroba wieńcowa, mogąca być przyczyną zawału serca 6. Podstawowe objawy cukrzycy a) typu I wielomocz cukier w organizmie pociąga za sobą uczucie pragnienia; w przypadku nie otrzymania wody następuje odwodnienie organizmu, które by przeżyć spala tkankę tłuszczową 180mg% - cukromocz; próg nerkowy wzmożone pragnienie niewyjaśniony spadek masy ciała b) typu II zapalenie pochwy / napletka trudno gojące się rany pogorszone widzenie zmiany skórne (świąd, suchość, wiotkość skóry) 7. Rozpoznanie cukrzycy typu I Test doustny obciążenia glukozą (OGTT) Test należy wykonać na czczo (min. 8 h bez posiłku i płynów zawierających kalorie) 75 g glukozy rozpuszczamy w ml H 2 O wypić w ciągu 3-5 minut oznaczenie glikemii dokonywane przed i po 2 h po wypiciu po 2 godzinach: powyżej 200 cukrzyca nieprawidłowa tolerancja glukozy poniżej 140 nieprawidłowa glikemia na czczo (FG) o glikemia na czczo w zakresie mg/dl o cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo

3 3 o glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo o jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu cukrzycy ciążowej 8. Grupy ryzyka kogo badamy? a) osoby w wieku > 45 r.ż. b) osoby w wieku < 45 r.ż. z czynnikami ryzyka cukrzycy otyli (> 120% niezależnej masy ciała lub BMI >= 27 kg/m 2) mających krewnych I stopnia chorych na cukrzycę (rodzice lub rodzeństwo) z nadciśnieniem tętniczym (>=140/90 mm Hg) u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (>100 mg/dl; >5,6 mmol/l) lub upośledzoną tolerancję glukozy u kobiet, z przebytą cukrzycą ciężarnych u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała większej niż 4 kg u kobiet, z zespołem policystycznych jajników z grupy środowiskowej lub etnicznej bardziej narażonej na cukrzycę 9. Cukrzyca u kobiet w ciąży najczęstsze powikłanie metaboliczne komplikujące przebieg ciąży a) rodzaje cukrzycy: GDM - cukrzyca rozwija się lub jest po raz pierwszy rozpoznana w ciąży PGDM (typu 1, 2 lub MODY) kobieta chorowała wcześniej na cukrzycę przed ciążą b) nowa klasyfikacja cukrzycy u kobiet w ciąży (Hare, 1992) niepowikłana (DM Diabetes Mellitus) powikłana (DM +) o mikroangiopatia o retinopatia (nieproliferacyjna, proliferacyjna) o nefropatia (mikroalbuminuria, jawna albuminuria) o nadciśnienie tętnicze (uprzednio stwierdzone, wywołane ciążą, stan przedrzucawkowy) o makroangiopatia o neuropatia autonomiczna c) czynniki ryzyka wielorództwo ciąża u kobiet > 35 r.ż. urodzenie dużych dzieci > 4000 g w wywiadzie urodzenie noworodka z wadą d) wyróżnia się dwie klasy cukrzycy ciążowej (GDM): G1 - nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety G2 - hiperglikemia na czczo i poposiłkowa - konieczne leczenie dietą i insuliną e) klasyfikacja cukrzycy ciążowej GDM GDM Glukoza na czczo Glukoza 1 godz po posiłku lub Glukoza 2 godz po posiłku Leczenie G1 < 95 mg/dl <140 mg/dl lub < 120 mg/dl Dieta G2 > =95 mg/dl >= 140 mg/dl lub >= 120 mg/dl Dieta + insulina

4 4 f) algorytm diagnostyczny cukrzycy ciążowej - GDM. wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi powinno być wykonane na początku ciąży, przy pierwszej wizycie u ginekologa w celu zdiagnozowania nie wykrytych wcześniej zaburzeń gospodarki węglowodanowej stężenie glukozy na czczo pomiędzy 100 mg/dl a 125 mg/dl: wynik nieprawidłowynależy wykonać w jak najkrótszym czasie test obciążenia 75g glukozy stężenie glukozy na czczo powyżej 125 mg/dl: należy powtórzyć badanie na czczo i w razie ponownego wyniku powyżej 125 mg/dl należy rozpoznać cukrzycę ciążową i pacjentkę przekazać w trybie pilnym do ośrodka referencyjnego. jeśli w kolejnym pomiarze uzyskamy wynik poniżej 125 mg/dl należy przeprowadzić test obciążenia 75g glukozy g) warunki wykonywania testu przesiewowego - doustnego obciążenia 50g glukozy badanie wykonujemy pomiędzy tyg. ciąży, nie wymaga badania glikemii na czczo jednorazowy pomiar glukozy we krwi po 1 godz. od podania 50g glukozy interpretacja wyników: o wartość poniżej 140 mg/dl stężenie prawidłowe (nie wymaga dalszej diagnostyki) o wartość mg/dl stężenie nieprawidłowe, wymaga weryfikacji testem 75g glukozy, w jak najkrótszym czasie z zachowaniem reguł testu diagnostycznego o wartość >= 200 mg/dl rozpoznajemy GDM i kierujemy do Ośrodka Referencyjnego h) warunki wykonywania testu doustnego obciążenia 75 g glukozy OGTT (ang. Oral Glucose Tolerance Test) wykonywany na czczo w 8-14 godz. od ostatniego posiłku przynajmniej przez 3 dni bez ograniczeń węglowodanów (nie mniej niż 150g węglowodanów przy zwykłej aktywności fizycznej) 75 g glukozy rozpuszczone w ml i wypite w ciągu 5 min W trakcie badania pacjent powinien siedzieć, nie przyjmować jakiegokolwiek pożywienia i nie palić papierosów. Krew do badania pobiera się na czczo i 2 godziny po wypiciu roztworu glukozy. 10. Powikłania związane z cukrzycą a) ostre śpiączki cukrzycowe kwasica i śpiączka ketonowa śpiączka nieketonowa hipermolalna kwasica i śpiączka mleczanowa śpiączka hipoglikemiczna b) przewlekłe mikroangiopatia cukrzycowa o retinopatia najczęstsza przyczyna utraty wzroku (wiek średni) najczęstsza przyczyna ślepoty (wiek podeszły) nie wywołuje objawów podmiotowych zmiany na siatkówce (stopniowe uszkadzanie naczyń) o neuropatia - stan chorobowy dotyczący nerwów - struktur przekazujących impulsy do różnych części organizmu poza mózgiem i rdzeniem kręgowym; oprócz bólu

5 5 wywołuje takie objawy, jak drętwienie, mrowienie, palenie kończyn, wrażenie osłabienia kończyn; nieotrzymanie stolca, moczu, zaburzenia potencji zespół stopy cukrzycowej pogorszenie ukrwienia w obrębie stopy (niedotlenienie) - ból nasilający się zwykle w nocy, towarzyszący często bolesnym kurczom mięśni, uczucie mrowienia i kłucia w nodze skóra cienka, sucha, łuszcząca się; w okolicy pięty i na innych wystających częściach stopy - licznie pęknięcia z towarzyszącymi ogniskami martwicy i owrzodzeniami zmniejszone czucie bólu, temperatury i dotyku w chorej nodze nie leczona kończy się amputacją kończyny makroangiopatia choroba niedokrwienna serca 11. Serce u chorych na cukrzycę (częściej występuje u kobiet) a) makroangiopatia cukrzycowa choroba niedokrwienna serca na tle miażdżycy b) makroangiopatia naczyń przedwłosowatych i włosowatych (analog. retinopatii) c) neuropatia wegetatywna układu sercowo naczyniowego (serce odnerwione) d) metaboliczne zaburzenie komórek mięśnia sercowego z upośledzeniem ich funkcji (zawał serca bezbólowy) 12. Leczenie cukrzycy typu II a) edukacja wysiłek fizyczny nieodłączny element leczenia cukrzycy alkohol może zwiększać ryzyko hipoglikemii po wysiłku b) dieta system wymienników węglowodanowych o 1 WW = 10 g węglowodanów o 1 WW podwaja poziom cukru we krwi o mg% o 1 jednostka insuliny obniża poziom cukru we krwi od 30 50mg% Indeks Glikemiczny zdolność produktu żywieniowego do podwyższania glukozy we krwi o niski indeks = 55 lub mniej o średni indeks = o wysoki indeks = 70 lub więcej zjedzenie węglowodanów o wysokim IG doprowadza do gwałtownego skoku poziomu cukru c) farmakoterapia doustne leki przeciwhiperglikemiczne 13. Isulina a) wskazania do częstego stosowania o ketoza, śpiączka hipermolalne i mleczanowe o zabiegi operacyjne o ostre zespoły wieńcowe o cukrzyca ciężarnych o ciąża u chorych na cukrzycę typu II i okres karmienia o zakażenia o kortykoterapia o inne choroby zwiększające zapotrzebowanie na insulinę trwałe

6 6 o nieskuteczność terapii lekami doustnymi o przeciwwskazania lub nietolerancja leków doustnych o zaawansowane, szybko postępujące powikłania b) preparaty insulinowe - zastępują insulinę wytwarzaną w trzustce Insuliny ludzkie o Insulina krótkodziałająca Zaczyna działać po ok. 30 min. od wstrzyknięcia, a szczyt działania wykazuje pomiędzy 1. a 3. godziną i działa do 8 godzin. o Insulina o pośrednim czasie działania Insulina o wolniejszym początku i dłuższym okresie działania. Wykazuje szczyt działania pomiędzy 4. a 12. godziną po wstrzyknięciu i działa do 24 godzin. o Mieszanki insulinowe Składają się z insuliny krótkodziałającej i insuliny o pośrednim czasie działania. Zawierają kilka różnych kombinacji insuliny krótkodziałającej (10% - 50%) i insuliny o pośrednim czasie działania (90% - 50%). Analogi insulin ludzkich - zachowują biologiczne cechy insuliny; otrzymywane są metodą inżynierii genetycznej o szybkodziałające o długodziałające o analogi o dwufazowym uwalnianiu c) fizjologiczne wydzielanie insuliny pulsacyjne i fazowe podstawowe i stymulowane do żyły wrotnej (efekt degradacji 40 60% w wątrobie) d) modele insulinoterapii typu II insulinoterapia okresowo insulinoterapia skojarzona z lekami doustnymi mieszanki insulinowe (nr oznacza ilość insuliny szybkodziałającej w mieszance), np. Mixtard insulinoterapia intensyfikowana insulinoterapia intensywna 14. Dobowy profil glikemii przy stosowaniu insuliny a) na czczo b) 2 h po śniadaniu c) przed obiadem d) 2 h po obiedzie e) przed kolacją f) 2 h po kolacji g) godzina 22:00 oraz 3:00 Hemoglobina glikowana: HbA1c: 6,1% - 6,5%

7 7 T: Gastroenterologia dr Dorota Pisarczyk - Wiza Główne objawy kliniczne chorób układu pokarmowego: a) ból brzucha b) zaburzenia połykania c) nudności i wymioty d) biegunka e) zaparcie f) smoliste stolce, krew w stolcu 2. Dysfagia zaburzenia połykania, trudności w formowaniu kęsa pokarmowego i jego przechodzenia do żołądka; powoduje uczucie zalegania kęsa za mostkiem, rozpieranie w klatce piersiowej a) przyczyny: rak przełyku (najczęstsza przyczyna > 45 r.ż.) uchyłki ciało obce zbliznowacenia po radioterapii zapalenia i stany kurczowe przełyku globus hystericus - objaw histerii, polegający na odczuwaniu wrażenia zatykania gardła b) rozpoznanie: endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z badaniem histopatologicznym 3. Nudności subiektywne uczucie potrzeby zwracania pokarmu Wymioty gwałtowne wyrzucenie treści żołądka przez usta w wyniku silnych skurczów mięśni brzucha a) ostre (1 2 dni) choroby infekcyjne leki toksyny o egzogenne (alkohol, grzyby) o endogenne (mocznica, kwasica cukrzycowa ketonowa) b) przewlekłe (> 7 dni) leki i toksyny choroby OUN choroby psychiczne choroby przewodu pokarmowego i otrzewnej choroby endokrynologiczne mocznica ciąża c) powikłania: odwodnienie zaburzenia elektrolitowe zachłystowe zapalenie płuc pęknięcie ściany przełyku pęknięcie błony śluzowej przełyku (choroba Z. Mallory Weissa <szczególnie u alkoholików>)

8 8 4. Biegunka a) ostra (do 14 dni) zatrucie pokarmowe zakażenie leki b) przewlekła (> 3 4 tygodni) przewlekłe zakażenie jelit c) wg patogenezy: osmotyczna o nieprawidłowe wchłanianie węglowodanów o alergia na gluten o osmotyczne środki przeczyszczające o ustępuje po głodówce sekrecyjna o enterotoksyny, np. V. cholerae, E. coli o niewydolność trzustki wysiękowa o uszkodzenie błony śluzowej jelita o w stolcu śluz, krew, ropa (Shigella, Salmonella, ameby, lamblie, colitis ulcerosa) zaburzenia motoryki (zespół jelita drażliwego) 5. Zaparcia a) zespół jelita drażliwego b) leki: znieczulające, przeciwdepresyjne, opioidy, przeciwparkinsonowskie c) jelito grube: rak, uchyłki, zwężenia d) miednica mniejsza guz jajnika guz macicy ciąża e) choroby OUN f) choroby endokrynologiczne: niedoczynność tarczycy 6. Metody diagnostyczne a) badania laboratoryjne b) badanie per rectum powyżej 50 r.ż. badanie powinno odbywać się 1 raz / rok krew w stolcu, smolisty stolec gdy pacjent zgłasza hemoroidy rak w rzeczywistości c) RTG jamy brzusznej przeglądowe - wskazania o ostry brzuch o podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego (petle jelitowe wypełnione powietrzem z poziomami płynu)

9 9 o perforacja (wolne powietrze pod kopułą przepony) o kamica nerkowa i żółciowa badanie kontrastowe o zastosowanie uwidocznienie zarysów elastyczności ścian oraz obrazu błon śluzowych środkiem cieniującym (siarczan baru) lub przy podejrzeniu perforacji lub przetok środki rozpuszczalne w H 2 O o wskazania przełyk podejrzenie uchyłków przepuklina rozworu przełykowego rak zaburzenia motoryki żołądek choroba wrzodowa rak polipy ocena motoryki jelito grube wlew kontrastowy (metoda podwójnego kontrastu) podejrzenie raka uchyłki colitis ulcerosa choroba Crohna d) USG jamy brzusznej ocena tkanek miąższowych e) endoskopia + biopsja gastroskopia ERCP endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia rektoskopia kolonoskopia f) tomografia komputerowa 7. Choroba refleksowa przełyku = GERD przewlekłe dolegliwości lub uszkodzenia błony śluzowej, będące skutkiem patologicznego zarzucania treści żołądkowej do przełyku a) przyczyna: niewydolność zwieracza przełyku b) objawy zgaga (pieczenie) ból za mostkiem (w pozycji leżącej i po posiłkach) puste odbijania nudności zwracanie resztek pokarmowych c) rozpoznanie endoskopia + biopsja! co 24 h pomiar ph d) powikłania: przełyk Barretta - stan chorobowy polegający na pojawianiu się w błonie śluzowej dolnej części przełyku ognisk metaplazji jelitowej; stan przedrakowy e) leczenie normalizacja masy ciała zmniejszenie spożywania tłuszczu

10 10 unikanie jedzenia późnym wieczorem inhibitory pompy protonowej! H 2 blokery leki poprawiające motorykę żołądka (cyzapryd) leczenie operacyjne (funduplikacja wg Nissana) 8. Rak przełyku a) starsi mężczyźni b) przyczyny alkohol papierosy nitrozoaminy achalazja przełyk Barretta zespół Plummera Vinsona - zespół chorobowy charakteryzujący się występowaniem anemii z niedoboru żelaza z towarzyszącą dysfagią z towarzyszącym skurczem przełyku w okolicy zapierściennej c) głównie rak płaskonabłonkowy d) późne objawy dysfagia! ból za mostkiem chudnięcie chrypka e) rozpoznanie endoskopia + biopsja badanie radiologiczne z kontrastem f) leczenie 9. Zapalenie żołądka a) ostre przyczyny o błędy dietetyczne o zatrucia pokarmowe o alkohol o kwas acetylosalicylowy o NLP2 o sterydy o cytostatyki o stres o zakażenie H. pylori objawy o pieczenie w nadbrzuszu o nudności o wymioty o ból o czasem krwawienie z przewodu pokarmowego leczenie o wyeliminowanie czynnika sprawczego o dieta

11 11 b) przewlekłe klasyfikacja ABC typu A zapalenie autoimmunologiczne z obecnością przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym i czynnikowi wewnętrznemu; bezkwaśność żołądkowa, niedokrwistość z niedoboru witaminy B 12 typu B (85%) zapalenie żołądka z obecnością H. pylori typu C związana z wstecznym zarzucaniem żółci Konieczna gastroskopia z biopsją i badaniem w kierunku H. pylori 10. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy a) jest następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami wrzodotwórczymi a mechanizmami obrony błony śuzowej b) M : K = 4 : 1 c) nadżerka ograniczony ubytek błony śluzowej wrzód ograniczony ubytek, który przechodzi poza błonę śluzową i sięga co najmniej do warstwy mięśniowej d) czynniki wrzodotwórcze egzogenne o Helicobacter pylori! gram-ujemna bakteria, która kolonizuje błonę śluzową u 95% chorych z wrzodem dwunastnicy i 70% chorych z wrzodem żołądka o stres, palenie papierosów o niesterydowe leki przeciwzapalne o glikokortykosterydy endogenne o kwas solny o pepsyna o żółć e) objawy kliniczne wrzód dwunastnicy o późne o nocne i na czczo bóle w nadbrzuszu o poprawa po posiłku o tendencja do sezonowych nawrotów wrzód żołądka o ból występuje natychmiast po przyjęciu pokarmów lub o bóle zależne od pożywienia f) rozpoznanie badania endoskopia + biopsja badanie histopatologiczne! + test na obecność H. pylori badanie radiologiczne Każdy wrzód żołądka wymaga kontroli endoskopowo biopsyjnej! Wrzód żołądka jest uważany za stan przedrakowy g) powikłania u 1/3 pacjentów są I objawem choroby wrzodowej! krwawienie (fusowate wymioty, smoliste stolce) perforacja penetracja do trzustki bliznowate zwężenie odźwiernika

12 Rak żołądka r.ż. M > K gruczolakorak 70% w okolicach odźwiernika a) czynniki ryzyka infekcja H. pylori przewlekłe zanikowe autoimmunologiczne zapalenie żołądka (typ A) stan po częściowej gastrektomii polipy gruczolakowate żołądka wędzone i solone potrawy (nitrozmiany) niedokrwistość złośliwa b) objawy często brak! chudnięcie niechęć do mięsa nudności bóle brzucha niedokrwistość zwężenie odźwiernika ostry krwotok c) przerzuty wątroba płuca kości węzeł chłonny Virchowa (nadobojczykowy lewy) jajniki (guz Krukenberga) rozsiew do otrzewnej d) rozpoznanie gastroskopia + biopsja! ew. badanie radiologiczne metodą podwójnego kontrastu przerzuty RTG klatki piersiowej, USG wątroby, CEA, CA 19 9 e) leczenie: operacyjne 12. Przewlekłe zapalenie choroby jelit a) nieznana etiologia b) przewlekły charakter c) brak wyleczalności okresy remisji (cofania się) i nawrotów d) wiek rozpoznawczy: 15 35, najczęściej 27 lat e) taka sama częstość występująca u kobiet i mężczyzn f) hipotezy etiologiczne: wirusy / bakterie (E. coli) geny 50% szansy występowania, gdy chorzy są rodzice spożywane pokarmy stres g) wspólne objawy przewlekłe biegunki bóle brzucha, skurcze, wymioty krwawe stolce

13 13 zmęczenie utrata apetytu utrata wagi gorączka objawy mogą mieć bardzo zmienne nasilenie h) badania laboratoryjne niedokrwistość leukocytoza podwyższone OB i) Choroba Leśniowskiego Crohna nieciągłe, odcinkowe zapalenie wszystkich warstw przewodu pokarmowego z najczęstszą lokalizacją w końcowym odcinku jelita krętego i bliższym odcinku okrężnicy rozpoznanie o objawy o badanie radiologiczne wlew kontrastowy o kolonoskopia / ileoskopia o biopsja powikłania o skórne: rumień guzkowaty, zapalenie skóry zgorzelinowe o oczne: zapalenie twardówki o stawowe: zapalenie stawów, ZZSK o zespół upośledzonego wchłaniania (zaburzenie wchłaniania witaminy B 12 niedokrwistość, zaburzenia wchłaniania kwasów tłuszczowych) o zwężenie jelit niedrożność o przetoki i ropnie okołoodbytnicze o rak okrężnicy i odbytnicy leczenie o dieta w fazie ostrej płynna, bezresztkowa o farmakoterapia sulfasalazyna lub kwas aminosalicynowy iniekcje witaminy B 12 (jelito kręte) metronidazol (przetoki okołoodbytnicze i krocze) kortykosteroidy (jelito cienkie) o leczenie chirurgiczne przebieg choroby: występuje w rzutach - po roku trwania, nawroty występują w 30% b) Colitis ulcerosa wrzodziejące zapalenie jelita grubego przewlekła zapalna choroba jelita grubego, która szerzy się w sposób ciągły, wytwarza owrzodzenia powierzchownych warstw błony śluzowej o z zajęciem odbytniczym o lewostronnie o całkowicie rozpoznanie o objawy o oglądanie okolicy odbytu o badanie per rectum o rektoskopia / kolonoskopia o badanie radiologiczne o biopsja

14 14 początkowo dochodzi do obrzęknięcia błony śluzowej i jej zaczerwienienia, potem niszczenie bony śuzowej powikłania o skórne: rumień guzowaty, zapalenie skóry zgorzelinowe o oczne: zapalenie twardówki o stawowe: zapalenie stawów, ZZSK o zespół upośledzonego wchłaniania (utrata masy ciała) o masywne krwotoki Megacolon toxicum toksyczne rozszerzenie okrężnicy z septyczną gorączką, zapaleniem leczenie minimalna interwencja; podobna do Cohna o dieta o farmakologia o leczenie chirurgiczne przebieg choroby o przewlekłe nowotwory (>80%) po zaostrzeniu może być wieloletnia przerwa o przewlekle ciągły bez remisji (10%) brak okresu bez dolegliwości o ostry, błyskawiczny (5%) nagły atak choroby 13. Zespół jelita drażliwego a) dotyka głównie młode kobiety b) bóle brzucha bez uchwytnej przyczyny organicznej! wzmożone napięcie powłok brzusznych nadmierne tworzenie gazów, wzdęcia c) objawy ogólne lęk depresja bóle bolesne miesiączkowanie częste oddawanie moczu d) leczenie psychoterapia dieta bogatobłonnikowa ewentualnie leki naskurczowe 14. Polipy jelita grubego a) głównie gruczolaki b) zwykle bezobjawowe c) pojedyncze / mnogie / zespoły polipowatości d) powikłania krwawienie zwyrodnienie rakowe! e) usunięcie endoskopowe w całości + badanie histopatologiczne f) druga przyczyna zgonów z powodu nowotworów w Polsce g) czynniki ryzyka: wywiad rodzinny gruczolaki colitis ulcerosa dieta ubogoresztkowa, bogatotłuszczowa

15 15 otyłość polipowatość rodzinna o kilka tys. polipów o do 100% ryzyka rozwinięcia raka jelita grubego po 40 r.ż. o profilaktyczna kolektomia h) atakują odbytnicę >60% esicę >20% kątnicę / okrężnicę wstępującą 10% i) przerzuty wątroba płuca j) objawy zmiany rytmu wypróżnień smoliste / krwawe stolce męczliwość chudnięcie niedokrwistość objawy niedrożności k) rozpoznanie badanie per rectum badanie kału na krew utajoną (3x) wlew kontrastowy kolonoskopia + biopsja CEA Niedokrwistość USG wątroby + RTG klatki piersiowej l) leczenie: operacyjne 15. Uchyłki jelita grubego a) nabyte uwypuklenie błony śluzowej i podśluzowej przez warstwę mięśniową ściany okrężnicy i głównie w esicy b) sprzyja dieta uboga w błonnik c) zwykle bezobjawowo, czasem stan zapalny 16. Zapalenie trzustki a) ostre główne przyczyny o 1/3 kamica nerkowa o 1/3 alkohol o 1/3 samoistne objawy o silny ból! W nadbrzuszu, często opasujący o nudności, wymioty, gorączka o porażenie jelit o wstrząs o rzadko: wodobrzusze, wypiek w jamie opłucnowej, żółtaczka rozpoznanie o wzrost enzymów trzustkowych (amylazy, lipazy w surowicy i w moczu)

16 16 o USG jamy brzusznej o KT o ERCP w niedrożności przewodach żółciowych leczenie o płyny dożylne o dieta zerowa o sonda żołądkowa o leki przeciwbólowe (przeciwwskazana morfina!) o antybiotyki b) przewlekłe stale lub okresowo postępujące zapalenie trzustki z zaburzeniami funkcji wewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej etiologia o w 70% alkoholizm o w 25% idiomatyczne (przyczyna nie jest wiadoma) o inne: hiperlipidemia, nadczynność przytarczyc, mukowiscydoza objawy o tępe, opasujące bóle w nadbrzuszu o biegunki, stolce tłuszczowe, zespół złego wchłaniania, chudnięcie o cukrzyca o czasem żółtaczka rozpoznanie o wywiad, enzymy trzustkowe we krwi prawidłowe o zwapnienia w rzucie trzustki (RTG puste jamy brzusznej) o ERCP leczenie o unikanie alkoholu i tłustych posiłków o enzymy trzustkowe o w przypadku cukrzycy insulina Zwiększone ryzyko wystąpienia raka trzustki! 17. Rak trzustki a) trudna diagnostyka i terapia b) złe rokowanie c) w 70% lokalizacja głowa trzustki d) zwykle w chwili rozpoznania występują już przerzuty e) pacjenci > 60 r.ż. f) III - pod względem częstości występowania guz przewodu pokarmowego g) obraz kliniczny spadek masy ciała ból w nadbrzuszu o po posiłku o promieniuje do pleców o może ustąpić po przyjęciu pozycji siedzącej lub zgięciu obu kolan zaburzenia trawienia biegunka (w tym biegunka tłuszczowa) żółtaczka cukrzyca wędrujące zakrzepy wyczuwalny pęcherzyk żółciowy (u niektórych chorych)

17 17 h) rozpoznanie badania laboratoryjne o CEA (podwyższone stężenie) o CA 19-9 (marker nowotworowy) USG jamy brzusznej TK ERCP (wynik nieprawidłowy) i) operacja - radykalna 18. Choroby wątroby i dróg żółciowych a) żółtaczka objaw! żółte zabarwienie skóry i błon śluzowych, widoczne przy stężeniu bilirubiny w surowicy > 2 mg% bilirubina powstaje z rozpadu hemoglobiny (niesprzężona / pośrednia), wiąże się z kwasem glikuronowym w wątrobie i wydalana jest do żółci (sprzężona / bezpośr.), w jelicie grubym redukowana do urobilinogenu wydalanego ze stolcem podział o przedwątrobowa (hemolityczna) ciemny mocz ciemny kał często powiększona śledziona (splenomegalia) o wątrobowa (miąższowa) niekiedy poprzedzona występowaniem objawów grypopodobnych ciemny mocz jasny kał bóle mięśni o pozawątrobowa (mechaniczna) ciemne zabarwienie moczu odbarwienie kału - żółć nie przedostaje się do światła jelita spowodowana guzem nowotworowym zamykającym drogi żółciowe - narasta powoli i stale, stężenie bilirubiny w surowicy często znacznie podwyższone, co powoduje świąd skóry (widoczne liczne przeczosy), bezbólowa wodobrzusze (w marskości wątroby) hepatomegalia powiększenie wątroby b) wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typy o A i E zakażenie drogą pokarmową o B, C, D zakażenie drogą pozajelitową, przeważnie parenteralnie, też okołoporod. grupy ryzyka o narkomani o osoby wymagające przetoczeń krwi o osoby po przeszczepach narządów o personel medyczny o homoseksualiści postacie choroby WZW o WZW A postać ostra (tylko) o WZW B 10 % przewlekłe prowadzi do marskości wątroby i do pierwotnego raka wątroby! o WZW C 50% przewlekłe

18 18 ostre WZW objawy okres zwiastunów: 2 7 dni o objawy grypopodobne (częste w WZW A) o dolegliwości żołądkowo jelitowe (nudności, wymioty, bóle w prawym podżebrzu) o bóle stawowe, pokrzywka (WZW B) o żółtaczka (ciemny mocz i jasne stolce) 50% przypadków stężenie aminotransferaz ( j/l; normalnie 50, 200 j/l) gdy występuje żółtaczka - bilirubiny w formie cholestatycznej (zastój żółci) - fosforazy zasadowej przewlekłe WZW objawy o zmniejszenie wydolności o męczliwość o mdłości o wzdęcia o bolesność uciskowa w prawym podżebrzu o czasem powiększenie wątroby

19 19 T: Nefrologia dr n. med. Dariusz Naskręt Funkcje nerki a) wydalnicza usuwanie zbędnych produktów przemiany materii b) homeostatyczna regulacja składu i objętości płynów ustrojowych regulacja gospodarki wodno elektrolitowej regulacja gospodarki kwasowo - zasadowej c) wewnątrzwydzielnicza RAA 1,25 dihydrocholekalcyferol erytropoetyna kalikreina prostaglandyny endotelina neuropeptydazy d) metaboliczna przemiana białek i węglowodanów, lipidów, puryn 2. Badanie układu moczowego a) wywiad bóle okolicy lędźwiowej, brzucha, pleców, okolicy nadłonowej (zakażenie, kamica, guzy, wrodzone schorzenia nerek) zaburzenia oddawania moczu o częste oddawanie moczu (zakażenie UM) o bolesne oddawanie moczu (zakażenie UM) o przerywane oddawanie moczu o nykturia (duża objętość moczu, zakażenie UM) o nieotrzymanie moczu zmiany objętości moczu o skąpomocz (oliguria) poniżej ml / doba (Ogólna Niewydolność Nerek [ONN], Przewlekła Niewydolność Nerek [PNN]) o bezmocz (anuria) poniżej 100 ml / doba (ONN, PNN, niedrożność dróg moczowych o wielomocz (polinuria) powyżej 2000 ml / doba (cukrzyca, moczówka prosta, zaburzenia zagęszczania moczu PNN) zmiany barwy moczu inne objawy ze strony innych narządów o układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze) o przewodu pokarmowego o kostnego, OUN o skóry o stany podgorączkowe, gorączka objawy nieswoiste o znużenie o nudności o wymioty o spadek masy ciała o bladość powłok ciała, itd. choroby aktualne i przebyte (np. cukrzyca)

20 20 układ moczowo płciowy główne objawy o skąpomocz / bezmocz o wielomocz o dysuria o krwiomocz o bóle okolicy lędźwiowej b) badanie przedmiotowe oglądanie badanie palpacyjne: objaw Goldflama bolesność okolicy lędźwiowej opukiwanie osłuchiwanie c) badania dodatkowe badanie ogólne moczu o zabarwienie cechy morfologiczne spr.! o ciężar właściwy g / l o odczyn moczu o cukromocz przekroczenie progu nerkowego, powyżej 180 ml / μl (centylitr) o białkomocz i mikroalbumineria o krwinkomocz )obecność erytrocytów w moczu) i krwiomocz (widoczny gołym okiem) o leukocyturia o wałeczki (wałeczkomocz) o bakteriomocz o krystaluria o azotany posiewy moczu badanie morfologiczne badania biochemiczne o mocznik o kreatynina o klirens kreatyniny o elektrolity (Na, K, Ca, Cl, fosforany) o kwas moczowy badanie immunologiczne badanie gazometryczne 3. Metody diagnostyczne a) badania obrazowe USG zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej urografia dożylna angiografia tętnicy nerkowej TK

21 21 MNR (rezonans magnetyczny) badania radioizotopowe (fenografia) cytoskopie b) biopsja nerki zespół nerczycowy niewydolność nerek (NN) o nieznanej etiologii kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN) 4. Zespół nerczycowy zespół objawów klinicznych wielu kłębuszkowych chorób nerek białkomocz > 3,5 g / doba hipoproteinemia obrzęki (całego ciała) hiperlipidemia a) główne przyczyny KZN (80%) cukrzyca toksyny (złoto, rtęć, penicylanina) choroby układowe tkanki łącznej zakrzepica żył nerkowych skrobiawica b) objawy kliniczne białkomocz hipoproteinemia obrzęki hiperlipidemia objawy choroby podstawowej objawy niewydolności nerek (NN) powikłania zakrzepowe 5. Zespół nefrytyczny białkomocz < 3,5 g / doba obrzęki nadciśnienie tętnicze 6. Niewydolność nerek a) Ostra niewydolność nerek (ONN) choroba, w której dochodzi do nagłego spadku zdolności nerki do wydalania produktów przemiany materii, zwłaszcza białkowej; po wdrożeniu odpowiedniego leczenia zmiany te mogą ulec odwróceniu. przyczyny o przednerkowe 30 50% niedokrwienie miąższu nerkowego obniżenie RR (hipotonia) hipowolemia (odwodnienie, krwawienie) niewydolność krążenia wstrząs (różne rodzaje) o nerkowe 40% zapalne choroby miąższu nerek ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (OKZN)