Laparoskopowe leczenie otyłości

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ Laparoskopowe leczenie otyłości Krzysztof Paśnik, Waldemar Kostewicz 25.1 Wprowadzenie Podstawową metodą leczenia otyłości jest leczenie zachowawcze. Chirurgiczne leczenie otyłości podejmowane powinno być tylko wyjątkowo i tylko u chorych z krańcową otyłością, u których nawet długotrwałe leczenie polegające na stosowaniu odpowiedniej diety, prowadzeniu określonego trybu życia okazało się nieskuteczne i zawiodły wszelkie metody leczenia farmakologicznego. Mówiąc o otyłości musimy mieć na uwadze zespół objawów prowadzących w skrajnych przypadkach do znacznej nadwagi i w jej następstwie do inwalidztwa. U ludzi z nadwagą przekraczającą 40% w stosunku do masy prawidłowej obserwuje się zwiększone występowanie udarów, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zawałów serca, niewydolności żylnej kończyn dolnych, zmian zwyrodnieniowych stawów, zespołu snu z bezdechem, zespołu Pickwicka oraz chorób nowotworowych (raka jelita grubego, prostaty, pęcherzyka żółciowego, piersi, macicy i jajnika). Według współczesnych badań 40 60% populacji ma nadwagę, u co dziesiątej osoby z tej grupy stwierdza się otyłość olbrzymią (powyżej 45 kg), a wskaźnik ten stale się zwiększa. Znaczna część ludności z nadwagą to osoby w wieku produkcyjnym i dlatego leczenie otyłości jest problemem ogólnospołecznym Rys historyczny Pierwszą operację w leczeniu otyłości wykonali na początku lat pięćdziesiątych XX wieku Kremen, Linner i Nelson [11]. Po badaniach doświadczalnych na zwierzętach przeprowadzili operację wyłączającą większą część jelita cienkiego (jejunoileo bypass) u 34-letniej kobiety ważącej 175 kg. Operacja polegała na zespoleniu koniec do końca 90-centymetrowego odcinka jelita czczego z 45-centymetrowym końcowym odcinkiem jelita krętego. Ominięty fragment jelita cienkiego został wszyty do okrężnicy poprzecznej, a jego bliższy koniec zamknięty na głucho. Podobną operację przeprowadził szwedzki chirurg Henriksson. W 1963 roku Payne, DeWind i Commond wykonali u 10 chorych połączenie okrężniczo-czcze sposobem koniec do końca. Na podstawie własnych obserwacji i stwierdzonych powikłań zaproponowali zastąpienie tej operacji zespoleniem sposobem koniec do boku jelita czczego o długości około 30 cm z jelitem krętym w odległości około 10 cm od kątnicy [21, 22]. Ten rodzaj operacji cieszył się popularnością aż do połowy lat siedemdziesiątych, kiedy to ukazały się doniesienia na temat odległych powikłań związanych z przebytą operacją, takich jak kamica nerkowa, postępujące stłuszczenie wątroby z marskością, zapalenie stawów, rozsiane neuropatie, zaburzenia wodno- -elektrolitowe, a nawet zespół nagłej śmierci. Doprowadziło to do zakwestionowania tego rodzaju zabiegów, gdyż negatywne skutki operacji przewyższały korzyści z nich wynikające. Na początku lat siedemdziesiątych Scopinaro zaproponował modyfikację operacji Payne a i DeWinda w postaci tzw. ominięcia żółciowo-trzustkowego (biliopancreatic diversion) polegającą na wycięciu części żołądka i wyłączeniu większej części jelita cienkiego z pasażu żółci i soku trzustkowego. Obserwacje 750 operowanych wykazały znakomity efekt operacji, obniżenie masy ciała oraz rzadsze występowanie kamicy nerkowej i niewydolności wątroby [25, 26]. Badania Wagonsteena (USA) dotyczące chorych po częściowym wycięciu żołądka sposobem Billrotha II z powodu choroby wrzodowej wykazały, że po operacji chorzy ci często nie mogą uzyskać większej masy ciała. Fakt ten został wykorzystany w 1966 roku przez Masona z Uniwersytetu Iowa, który zaproponował operację polegającą na zmniejszeniu objętości żołądka. W tym celu podzielił żołądek w górnej 1 / 3 na dwa zbiorniki i mniejszy połączył z pętlą jelita czczego (gastric bypass). Kilka lat obserwacji udowodniło, że ubytek masy ciała był spowodowany głównie zmniejszeniem pojemności żołądka. W 1971

2 314 Zastosowanie laparoskopii w chirurgii roku Mason zaproponował uproszczenie zabiegu polegające na częściowym przeszyciu żołądka z pozostawieniem połączenia między zbiornikami w pobliżu krzywizny większej. Jednakże ze względu na niezadowalający ubytek masy ciała operacja ta została przez niego zarzucona. W 1976 roku Alden z Minneapolis jako pierwszy zastosował liniowy stapler do operacji przeszycia żołądka. Nowy model operacji zmniejszającej żołądek przedstawili Pace i Carey w 1979 roku, proponując podzielenie żołądka na dwie części, przeszywając go poziomo, pozostawiając od strony krzywizny większej połączenie między górnym, znacznie mniejszym zbiornikiem, o wielkości około 80 cm 3, a pozostałą częścią żołądka. W 1980 roku Gomez z St. Louis przedstawił doniesienie na temat operacji przeprowadzonej u 173 chorych, polegającej na poziomym, częściowym przeszyciu żołądka z pozostawieniem połączenia od strony krzywizny większej [6]. U ponad 11% operowanych konieczna była kolejna operacja w okresie 24 miesięcy z powodu ponownego wzrostu masy ciała. Podczas operacji Gomez używał przewiązki mersilenowej. Zakładał ją na nie przeszytą część żołądka lub operował, wytwarzając zespolenie sposobem Roux- -en-y z górną częścią żołądka i zamykając nie przeszytą część od strony krzywizny większej. W 1978 roku Treatbar podał możliwość wykorzystania staplera TA 90 do linijnego przeszycia żołądka od kąta Hisa w kierunku krzywizny mniejszej. W 1979 roku Mason zaproponował podzielenie żołądka z użyciem dwóch staplerów (okrągłego i liniowego), ustalając zasady operacji, którą nazwał pionowym przeszyciem żołądka (VBG vertical banded gastroplasty). Dotychczas przeprowadzono wiele tego typu operacji, wprowadzając jedynie niewielkie modyfikacje mające na celu określenie wielkości zbiornika (wydłużenie lub skrócenie linijnego szwu o długości 8 9 cm i zwiększenie lub zmniejszenie otworu między zbiornikami o średnicy 1,2 1,6 cm). Ten rodzaj operacji stosowany jest z powodzeniem do dzisiaj [18, 19, 20]. W latach osiemdziesiątych wprowadzono kolejny rodzaj zabiegu zmniejszenia żołądka przy użyciu tzw. przewiązki, którego pomysłodawcą był Laws z Alabamy [16]. Początkowo stosowano protezy naczyniowe, a następnie pierścień z tworzywa sztucznego. W 1983 roku Kuzmak przedstawił projekt regulowanego pierścienia silikonowego (ASGB adjustable silicone gastric band) [13, 14, 15]. Wraz z rozwojem technik mało inwazyjnych możliwe stało się przeprowadzanie operacji bariatrycznych metodą laparoskopową. Najczęściej są to operacje z użyciem regulowanej silikonowej przewiązki lub ominięcia żołądkowo-jelitowego (gastric bypass) Wskazania i przeciwwskazania do operacji Jednym z czynników decydujących o zastosowaniu leczenia operacyjnego jest stopień otyłości. W celu określenia masy ciała opracowano kilka wskaźników. Najpopularniejszym z nich jest indeks Broca, który wyrażony jest następującym wzorem: W = H 100 gdzie: W masa ciała w kg H wzrost w cm Innym z nich jest wskaźnik WHR (waist to hip ratio). Jest to iloraz obwodu talii do obwodu bioder, co pozwala na rozróżnienie dwóch typów rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w ustroju. Dzięki temu wskaźnikowi możemy rozróżnić otyłość brzuszną od otyłości pośladkowo-udowej. Chorzy z otyłością typu brzusznego (androidalnego), cechujący się wysokim wskaźnikiem WHR, są bardziej narażeni na choroby układu krążenia oraz cukrzycę od chorych z otyłością typu pośladkowo-udowego. Obecnie najbardziej przydatny i miarodajny jest wskaźnik masy ciała (BMI body mass index), zwany również wskaźnikiem Queteleta. BMI jest ilorazem masy rzeczywistej wyrażonej w kilogramach, podzielonej przez wzrost wyrażony w metrach i podniesiony do kwadratu. BMI = masa ciała w kg (wzrost w m) 2 Światowa Organizacja Zdrowia dokonała podziału masy ciała w zależności od BMI, który przedstawiono w tabeli 25.1 Osoby z otyłością znajdują się w grupie ludzi zagrożonych przedwczesnym ryzykiem zgonu. Często są to osoby młode, które ze względu na swój stan zdrowia przebywają na długotrwałych zasiłkach chorobowych, a koszty ich leczenia są bardzo wysokie. Dlatego też trzeba szukać jak najskuteczniejszych metod leczenia otyłych, a w skrajnych przypadkach proponować operację [1, 17, 23, 27]. Istotnym aspektem chirurgicznego leczenia otyłości jest odpowiedni dobór chorych [10]. Należy zwrócić szczególną uwagę na psychologiczne przygotowanie chorego. Chory powinien być bardzo dokładnie poinformowany o rodzaju operacji oraz możliwych powikłaniach, zarówno śród-, jak i pooperacyjnych. Należy upewnić się, czy chory właściwie rozumie cel operacji oraz czy akceptuje konieczne ograniczenia

3 Laparoskopowe leczenie otyłości 315 Tabela 25.1 Podział masy ciała w zależności od BMI Masa ciała poniżej należnej (niedowaga) kobiety BMI mężczyźni <19 <20 Prawidłowa masa ciała Masa ciała powyżej należnej (nadwaga) Otyłość Otyłość olbrzymia > 40 > 40 wynikające z przebiegu pooperacyjnego. Chory powinien samodzielnie podjąć decyzję o operacji i powinien być przekonany o jej konieczności. Natomiast lekarz kwalifikujący do operacji powinien określić stopień zaangażowania chorego i w znacznej mierze od tego uzależnić fakt poddania go leczeniu operacyjnemu. Nie należy kwalifikować do operacji chorych psychicznie oraz o słabej motywacji, a także osób nadużywających alkoholu i uzależnionych od leków. Do operacji mogą być kwalifikowani chorzy, u których stwierdzono otyłość olbrzymią i wykluczono endokrynologiczne tło choroby, a dotychczasowe, długotrwałe i właściwe leczenie zachowawcze nie przyniosło rezultatów. W przypadkach otyłości, której towarzyszą inne choroby (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby stawów), leczenie operacyjne może być podejmowane przy wskaźniku BMI wynoszącym 35 lub więcej. Współistniejące choroby powinny być brane pod uwagę przy ocenie ryzyka operacyjnego. Według niektórych autorów wartość wskaźnika BMI jest czynnikiem decydującym o typie wykonanej operacji laparoskopowej. W Stanach Zjednoczonych przyjęto zasadę, że chorzy ze wskaźnikiem powyżej 50 powinni być kwalifikowani do operacji ominięcia żołądkowo-jelitowego (gastric bypass). Przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego są: z wiek poniżej 18 i powyżej 60 roku życia, z choroby endokrynologiczne, z zapalne choroby przewodu pokarmowego, takie jak przewlekłe zapalenie przełyku, owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, choroba Crohna, z ciężkie choroby układu krążeniowo-oddechowego, z stany predysponujące do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. żylaki przełyku), z wrodzone lub nabyte anomalie przewodu pokarmowego (zaniki lub zwężenia), z ciąża, z uzależnienie od alkoholu lub narkotyków, z choroby psychiczne i upośledzenie umysłowe, przewidywany brak współpracy ze strony chorego, z czynne ogniska zapalne. Względnym przeciwwskazaniem jest współistnienie dużej przepukliny rozworu przełykowego. Nie należy operować otyłych ze względów kosmetycznych Laparoskopowe operacje w otyłości Najczęściej wykonywanymi laparoskopowymi operacjami w leczeniu otyłości są: z założenie silikonowej przewiązki żołądkowej (ASGB), z ominięcie żołądkowo-jelitowe (gastric bypass) do tego rodzaju operacji powinni być kwalifikowani chorzy, których BMI wynosi >50. Tabela 25.2 Rozmieszczenie trokarów do operacji z użyciem regulowanej przewiązki żołądkowej Numer trokaru Rozmiar Umiejscowienie Zastosowanie 1 10 mm linia pośrodkowa powyżej pępka, w odległości 2 / 3 od wyrostka mieczykowatego mm linia pachowa przednia pod lewym łukiem żebrowym 3 10 mm linia środkowoobojczykowa pod lewym łukiem żebrowym 4 5 mm linia środkowoobojczykowa pod prawym łukiem żebrowym 5 5 mm prawy łuk żebrowy w pobliżu wyrostka mieczykowatego 1) kamera 1) kleszczyki Babcocka 2) wprowadzenie przewiązki do jamy brzusznej 1) instrumentarium (haczyk, preparator) 1) grasper 2) GoldFinger 1) retraktor wątrobowy

4 316 Zastosowanie laparoskopii w chirurgii Laparoskopowa operacja z użyciem regulowanej przewiązki żołądkowej Instrumentarium Do przeprowadzenia operacji laparoskopowej z użyciem regulowanej przewiązki żołądkowej niezbędne są następujące urządzenia i narzędzia: z tor wizyjny, z przewiązka silikonowa zaopatrzona w port, umożliwiający podanie płynu, z sonda nosowo-żołądkowa z balonem ml, położonym w odległości 6 cm od końca sondy, z GoldFinger narzędzie preparujące, ułatwiające przeciągnięcie przewiązki wokół żołądka, z typowe instrumentarium laparoskopowe (preparator, haczyk, kleszczyki Babcocka), z retraktor wątrobowy, z trokary o średnicach: 5 mm (2 szt.), 10 mm (2 szt.) i mm (1 szt.) Technika operacyjna Ryc Rozmieszczenie trokarów do operacji laparoskopowego założenia silikonowej przewiązki na żołądek (1 5). Umiejscowienie portu silikonowej przewiązki 6. Chorego układa się na plecach z rozłożonymi kończynami dolnymi. W niektórych przypadkach pomocne jest pochylenie stołu do 45, co wymaga dodatkowego przywiązania kończyn dolnych na wysokości ud, zapobiegającego zsunięciu się chorego. Zakłada się sondę nosowo-żołądkową nr 36 F. Rozmieszczenie trokarów jest podobne jak podczas operacji antyrefluksowej (tab i ryc. 25.1). Operację wewnątrz jamy brzusznej rozpoczyna się od przecięcia więzadła żołądkowo-przeponowego przy użyciu haczyka. Lewy płat wątroby należy odsunąć za pomocą retraktora. Kleszczykami Babcocka wprowadzonymi przez trokar nr 2 chwyta się i pociąga dno żołądka ku dołowi. Między górnym biegunem Ryc Wytworzenie kanału dla przewiązki poza żołądkiem. Opis w tekście.

5 Laparoskopowe leczenie otyłości Ryc Wprowadzenie i założenie przewiązki na żołądek. Opis w tekście. śledziony a rozworem przełykowym przepony preparuje się na tępo, przy użyciu narzędzia typu np. GoldFinger (GF, etap 1, ryc. 25.2), stopniowo przemieszczając go wzdłuż tylnej ściany żołądka ku krzywiźnie mniejszej (etap 2, ryc. 25.2). Należy uważać, aby nie uszkodzić tylnej ściany żołądka. Następnie trzeba przeciąć część błoniastą więzadła wą- trobowo-żołądkowego i uwidocznić płat ogoniasty wątroby, żyłę główną dolną i prawą odnogę przepony. Należy oszczędzić gałąź wątrobową nerwu błędnego. Po identyfikacji prawej odnogi przepony i tętnicy żołądkowej lewej (etap 3, ryc. 25.2) preparuje się wzdłuż odnogi, uwidaczniając rozwór przełykowy, a następnie lewą odnogę przepony. Wprowa- Ryc Zamknięcie i zabezpieczenie mechanizmu zatrzaskowego przewiązki. Opis w tekście. 317

6 318 Zastosowanie laparoskopii w chirurgii Ryc Umocowanie przewiązki na żołądku. Opis w tekście. dzone do jamu brzusznej narzędzie (GoldFinger) przeprowadzane jest od strony krzywizny mniejszej na wysokości wpustu w kierunku do otworu w więzadle żołądkowo-przeponowym (etap 4, ryc. 25.2). Po sprawdzeniu szczelności balonu silikonowej przewiązki wprowadza się ją (B, ryc. 25.3) do jamy brzusznej przez trokar o średnicy mm i przeciąga wokół tylnej ściany żołądka przy użyciu narzędzia GoldFinger (GF, ryc. 25.3). Pamiętać należy, aby wewnętrzna strona przewiązki, na której znajduje się balon, bezpośrednio przylegała do ściany żołądka. Przewiązkę zamyka się za pomocą mechanizmu zatrzaskowego (etapy 9, 10 i 11, ryc. 25.4), dodatkowo zabezpieczając go przed otwarciem dwoma szwami niewchłanialnymi (etap 12, ryc. 25.4). Przewiązkę trzeba obrócić tak, aby mechanizm zatrzaskowy znalazł się od strony krzywizny większej żołądka. Balon sondy nosowo-żołądkowej wypełnia się 25 ml powietrza lub roztworu fizjologicznego NaCl (etap 13 i 14, ryc. 25.5). Aby zapobiec jej zsunięciu się, trzeba założyć cztery szwy niewchłanialne, przyszywając przednią ścianę dolnej części żołądka do zbiornika wytworzonego z górnej części żołądka powyżej przewiązki (etap 15 i 16, ryc. 25.5). Należy przy tym uważać, aby przypadkowo nie przebić balonu silikonowej przewiązki. Następnie opróżnia się balon sondy nosowo-żołądkowej. Łącznik z jamy brzusznej wyprowadzony zostaje przez otwór po trokarze nr 5 i połączony z portem silikonowej przewiązki umieszczonym podskórnie na wysokości dolnej części mostka (nr 6, ryc. 25.1). Port trzeba umocować do powięzi czterema szwami niewchłanialnymi. Ponowna kontrola szczelności balonu przewiązki kończy zabieg operacyjny Laparoskopowe wykonanie ominięcia żołądkowo-jelitowego Instrumentarium Do laparoskopowego wykonania ominięcia żołądkowo-jelitowego (gastric bypass) potrzebne są: z tor wizyjny, z staplery: CEEA 25, EndoGIA II 45 mm (niebieski magazynek), z sonda nosowo-żołądkowa 18 F, z nóż harmoniczny endoskopowy, z typowe instrumentarium laparoskopowe (preparator, haczyk, kleszczyki Babcocka), z retraktor wątrobowy, z trokary o średnicach: 5 mm (1 2 szt.), 10 mm (3 4 szt.) i 12 mm (2 3 szt.), z sterylna taśma (przymiar) długości 50 cm.