Mieszanki analogu insuliny: optymalny profil pacjenta. PRZYGOTOWANY PRZEZ SEQUENCE HC Partners Sp. z o.o.

Transkrypt

1

2 CELE BADANIA CELE BADANIA: Określenie charakterystyki pacjenta (jego szczegółowe parametry medyczne) w momencie inicjacji terapii mieszankami analogu insuliny -- u pacjentów dotychczas nieleczonych (( nowozdiagnozowanych) -- u pacjentów dotychczas nieleczonych insuliną -- u pacjentów dotychczas leczonych wg wg innego schematu (w (w tym tym takŝe insuliną) Określenie optymalnych, zdaniem lekarzy, cech charakterystyki pacjenta (społecznych i i medycznych) leczonych mieszankami analogu insuliny. WYKONAWCA: Sequence HC Partners Sp. z o.o. PRACE TERENOWE: marzec/kwiecień 2011 roku METODOLOGIA: Badanie jakościowe Zogniskowane Wywiady Grupowe (FGI) 2

3 PODSUMOWANIE Wszyscy badani stosują w swojej pracy mieszanki analogu insuliny, z wypowiedzi respondentów wynika, Ŝe Ŝe to to preparaty lubiane zarówno przez lekarzy jak jak i i pacjentów. Diabetolodzy cenią w nich, wyŝszy niŝ niŝw przypadku mieszanek insuliny ludzkiej, komfort terapii połączony z wygodną formą. To To równieŝ, w ocenie respondentów, preparaty godne zaufania, dobrze zabezpieczające pacjenta --ich ich zastosowanie przynosi zazwyczaj zawsze mniejsze lub lub większe korzyści terapeutyczne. Wybór pacjenta optymalnego odnoszącego maksymalne korzyści z zastosowania mieszanki analogu insuliny wymaga, zdaniem badanych, wieloaspektowej oceny cech chorego: nie nie tylko parametrów medycznych cukrzycy, ale ale takŝe kwestii związanych bezpośrednio z jego stylem Ŝycia. Ocenie podlega takŝe praktyczna moŝliwość realizacji oczekiwań związanych z terapią. Z większości wypowiedzi respondentów wynika, Ŝe Ŝe najlepszą inwestycją dla dla mieszanki analogu insuliny jest pacjent ok. ok roku Ŝycia, otyły, cierpiący na na cukrzycę typu II. II. Obecność zaawansowanych powikłań cukrzycowych (w (w tym kontekście wymieniane: nefropatia, retinopatia, objawy stopy cukrzycowej) wskazuje raczej na na wybór intensywnych schematów leczenia, natomiast obecność łagodnych zmian neuropatycznych (a (a w ocenie niektórych badanych nawet przebyty udar lub lub zawał) nie nie stanowi przeszkody dla dla efektywnego wykorzystania mieszanki analogu insuliny. Cechą wspierająca wybór mieszanki analogu insuliny jest obecność u chorego hiperglikemii poposiłkowej i i wysokich poziomów cukru na na czczo. Pacjent leczony dotychczas wyłącznie preparatami doustnymi z reguły nie nie będzie odczuwał hipoglikemii, natomiast w przypadku chorych przestawianych z innego schematu insulinoterapii, kandydat do do mieszanki analogu insuliny, moŝe doświadczać łagodnych hipoglikemii przed i i między posiłkowych oraz nocnych. Kwestią istotnie wspierającą wybór mieszanki analogu insuliny jest obecność w diecie pacjenta węglowodanów, in in plus badani równieŝ zaliczają ograniczoną liczbę posiłków dziennie --preferowany pacjent spoŝywa trzy posiłki dziennie z późną obiadokolacją, po po której nie nie podjada. Chory u którego leczenie mieszankami analogu insuliny, moŝe przynieść optymalnie korzystne efekty leczenia to, to, zdaniem badanych, pacjent prowadzący regularny i i umiarkowanie aktywny tryb Ŝycia. Zastosowanie mieszanki analogu insuliny zwalania, zdaniem badanych, pacjenta z obowiązku bardzo szczegółowej samokontroli i i w związku z tym to to korzystne preparaty dla dla chorych nie nie umiejących utrzymać samodyscypliny na na bardziej wymagających schematach oraz dla dla osób zapominalskich. Preferowanym kandydatem do do leczenia mieszankami analogu insuliny jest osoba samodzielna i i aktywna oczekująca nie nie obciąŝającej czasowo oraz nie nie absorbującej terapii, ale ale takŝe osoby niesprawne zaleŝne od od opieki rodziny lub lub pielęgniarki w takiej sytuacji mieszanka analogu pozwala na na wygodne zorganizowanie leczenia. Najbardziej korzystną i i najczęstszą sytuacją włączenia mieszanki analogu insuliny jest inicjacja insulinoterapii u pacjenta który dotychczas przyjmował doustne leki przeciw cukrzycowe, badani wyróŝniali równieŝ sytuację w której pacjent jest przestawiany z innego schematu insulinoterapii najczęściej z mieszanki insuliny ludzkiej. 3

4 WYNIKI BADANIA I Doświadczenia terapeutyczne dotyczące zastosowania mieszanek analogu insuliny 4

5 1.1. Percepcja mieszanek analogu insuliny Wszyscy respondenci stosują obecnie mieszanki analogu insuliny u swoich pacjentów. Preparaty tego typu są ordynowane, zdaniem respondentów, wyłączenie w przypadku pacjentów cierpiących na cukrzycę typu II, nie są stosowane u pacjentów z typem I cukrzycy - z uwagi obecność duŝych wahań między poziomami glikemii i konieczność bieŝącej modyfikacji podawanej dawki insuliny. Jednostkowi respondenci respondentów sięgający po te preparaty u pacjentów z I typem cukrzycy, podkreślali, Ŝe są to sytuacje absolutnie wyjątkowe wynikające ze specyfiki tych pacjentów. Mieszanki analogu insuliny są postrzegane jako preparaty wygodne dla pacjenta głównie z uwagi na formę mix łączącą analog insuliny krótko i długodziałającej oraz na prosty schemat podania - moŝliwości wstrzyknięcia preparatu zabezpieczającego kompleksowo pacjenta raz, dwa lub, rzadziej, trzy razy dziennie. W opiniach lekarzy mieszanki analogu są dobrym rozwiązaniem dla pacjentów prowadzących w miarę regularny tryb Ŝycia i nie wymagających intensywnej insulinoterapii. Z doświadczeń badanych wynika, Ŝe pacjenci niekiedy sami proszą się o nowoczesne preparaty insulin, czerpiąc wiedzę na ich temat od innych chorych lub z Internetu. Badani widzą duŝą przydatność mieszanek analogu insuliny u chorych mających trudności z utrzymaniem skomplikowanej dyscypliny terapeutycznej i prowadzeniem wymagającej samokontroli. Mieszanki analogu insuliny są postrzegane jako preparaty komfortowe takŝe dla lekarza dobrze zabezpieczają pacjenta i zazwyczaj pozwalają na osiągniecie wyznaczonych celów terapeutycznych. Najczęściej wymienianą wadą mieszanek analogu insuliny był sztywny skład preparatu. Jak podkreśla większość badanych, zastosowanie mieszanek analogu insuliny jest, w przypadku pacjentów cierpiących na cukrzycę typu II, z reguły rozwiązaniem korzystnym - jednak w róŝnym stopniu dla róŝnych pacjentów. Zdaniem respondentów wybór pacjenta u którego mieszanki przyniosą optymalną wartości terapeutyczną wymaga uwzględnienia nie tylko parametrów medycznych, ale równieŝ elementów związanych ze stylem Ŝycia i sytuacją osobistą chorego. Kwestią budząca wątpliwości i wymagająca rozwaŝenia przy wprowadzeniu mieszanki analogu insuliny jest, dla respondentów, koszt leczenia. Jednocześnie jednak badani widzą wśród swoich pacjentów osoby które mimo ewidentnie gorszego uposaŝenia, kupują te preparaty. Część badanych opowiadała się przede wszystkim za skutecznym i oszczędnym na dłuŝszą metę i w szerszej skali leczeniem cukrzycy: koszt leczenia gorszej jakości ale tańszego przekłada się w przyszłości na duŝo wyŝszy koszt związany z wystąpieniem powikłań. Cena, mimo, Ŝe nie bez znaczenia, nie jest więc czynnikiem decydującym o wyborze lub rezygnacji z preparatu. 5

6 1.2. Zalety mieszanek analogu insuliny Zalety: Wygodne dla pacjenta z uwagi formę mieszanki Wygodne dla pacjenta z uwagi na konieczność niewielkiej liczby wstrzyknięć (od 1 do maksymalnie 3) Wygodne z uwagi na brak konieczności zachowania odstępu miedzy podaniem insuliny a posiłkiem (pacjenci nie mający czasu, zabiegani, osoby aktywne ale i osoby starsze mogące zapomnieć o konieczności posiłku, niesamodzielne - karmione) Ułatwiają łagodne wprowadzenia pacjenta w konieczność podawania insuliny Obecność mniejszej liczby niedocukrzeń niŝ w przypadku mieszanek insuliny ludzkiej Pozytywny wpływ na hiperglikemię po posiłkową, w porównaniu do mieszanek insuliny ludzkiej Rzadsze podanie eliminuje ryzyko ingerencji i błędu ze strony pacjenta: terapia jest nieskomplikowana Łatwość postępowania w przypadku niedocukrzeń (wystarczy osłodzona herbata, w przypadku mieszanek insulin ludzkich konieczność zjedzenia drobnego posiłku kanapki - dodatkowe kalorie) Stwarzają moŝliwość skutecznej insulinoterapii u pacjentów jedzących zmienną ilość pokarmu (m.in. pacjenci onkologiczni w trakcie chemioterapii, pacjenci cierpiący na zaburzenia odŝywiania - anoreksję) Często wymieniane sytuacje korzystnego wyboru: Pacjent z cukrzycą typu II rozpoczynający insulinoterapię po etapie leczenia lekami doustnymi Pacjenci u których zastosowanie terapii konwencjonalnej mieszanką analogu pozwala na prowadzenie efektywnego leczenia (pacjenci niesamodzielni, nie wykonujący sami iniekcji, pacjenci potencjalnie popełniający błędy na skomplikowanych schematach leczenia) Pacjenci spoŝywający 3 posiłki dziennie z późną obiadokolacją (przyjęcie mieszanki analogu przy ostatnim posiłku bez moŝliwości podjadania zabezpiecza pacjenta na noc) Pacjenci otyli Pacjenci z obecnością hiperglikemii poposiłkowej, objęci insulinoterapią w formie mieszanki ludzkiej: moŝliwość poprawienia wyników leczenia przy utrzymaniu formy mieszanki 6

7 II Istotne dla lekarzy parametry wyboru i ich definicje 7

8 2.1. Pacjent: kryteria oceny kandydata na mieszankę analogu insuliny Wiek :Pacjent do 80 roku Ŝycia ( optymalnie ok. 60 lat : nieco poniŝej/nieco powyŝej, wiek nie jest jednak, w ocenie respondentów, parametrem kluczowym: wiek metrykalny ma mniejsze znaczenie niŝ wiek biologiczny pacjenta przekładający się m.in. na moŝliwości prowadzenia samokontroli i przestrzegania schematów leczenia: kwestie moŝliwości psychicznych, u pacjentów starszych powyŝej 80 roku Ŝycia i chorujących wiele lat moŝe równieŝ występować duŝy deficyt insuliny natywnej co implikuje konieczność zastosowania schematu intensywnego zamiast mieszanki analogu insuliny ) Preferowana obecność II typu cukrzycy Obecność otyłości lub nadwagi mierzona w BMI i obwodzie talii (pacjent na kaŝdej wizycie jest waŝony, dla większości respondentów optymalny kandydat to pacjent otyły z BMI powyŝej 30: otyłym pacjentem jest często pacjent męŝczyzna) Etap terapii (osoby świeŝo zdiagnozowane nie są optymalnymi kandydatami - osoby rozpoczynające insulinoterapię juŝ tak: wprowadzenie mieszanki analogu insuliny pozwala na łagodne przejście do leczenia intensywniejszego i insulinoterapii w ogóle) Obecność hipoglikemii (szczególnie cięŝkich i nocnych: korzystne podanie mieszanki analogu w porze późnej kolacji) Obecność hiperglikemii poposiłkowej Poziomy cukru we krwi głównie po posiłku i na czczo Stopień zaawansowania choroby (ubytek insuliny natywnej, poziom peptydu C: wspiera decyzję o włączeniu insuliny ) Uzyskiwane dotychczas wyniki leczenia: HbA1C: poziom potwierdza konieczność intensyfikacji leczenia Obecność zaburzeń wchłaniania, gastroparezy: niekorzystne w przypadku mieszanek analogu Tryb Ŝycia :im regularniejszy tym optymalniejszy wybór mieszanki Aktywność/Brak aktywności: optymalni pacjenci to z jednej strony osoby starsze wymagające prostego schematu leczenia, z drugiej aktywne wymagające terapii nie absorbującej w czasie, dostosowanej do Ŝycia w biegu Sprawność ruchowa rąk: sprzyjająca mniejsza ilość wstrzyknięć optymalizuje wybór mieszanki Względy socjalne: obecność rodziny, konieczność podania insuliny przez inną osobę (członek rodziny, pielęgniarka odwiedzająca pacjenta) o wyborze mieszanki analogu mogą decydować względy praktyczne: łatwiej zorganizować terapię w przypadku pacjenta niesamodzielnego podając lek 2xdziennie 8

9 2.2. Pacjent: kryteria oceny kandydata na mieszankę analogu insuliny Rodzaj i częstotliwość podejmowanej aktywności fizycznej: osoby uprawiające wyczynowo sport, podejmujące duŝy lub nieregularny wysiłek nie są optymalnymi kandydatami, wybór optymalizuje regularny, umiarkowany wysiłek np. regularny spacer Wykonywana praca: fizyczna czy przed komputerem, duŝy wysiłek fizyczne moŝe być związany z koniecznością wyboru innego typu preparatu insulinowego Ilość, wielkość i skład spoŝywanych posiłków : nie za często, nie 5 razy dziennie, preferowane 3 posiłki dziennie w miarę jednakowe porcje, brak przekąsek, w przypadku mieszanek analogu insuliny preferowana jest obecność węglowodanów w diecie, dieta lipidowo - białkowo optymalizuje wybór mieszanki insuliny ludzkiej ) Pory spoŝywania posiłków: optymalizująca wybór obecność późnego posiłku: obiadokolacja, przyjęcie mieszanki do późnej kolacji zabezpieczy przed moŝliwością nocnych hipoglikemii Preferowana obecność posiłków wysokowęglowodanowych w diecie Obecność i stopień zaawansowania powikłań: obecność zaawansowanych powikłań zmniejsza szansę na optymalny wynik terapii mieszankami analogu insuliny (nefropatia, retinopatia, stopa cukrzycowa), natomiast obecność dolegliwości neuropatycznych nie jest przeszkodą w osiąganiu dobrych wyników na mieszankach analogu Preferencje pacjenta dotyczące terapii: preferowany schemat leczenia: pacjenci lubią mieszanki Preferowany pacjent nie utrzymujący reŝimu standardowej samokontroli: mieszanki analogu insuliny wymagają od pacjenta mniejszej samokontroli, terapia jest łatwa i przez to mniej podatna na błędy pacjenta MoŜliwości terapeutyczne u danego pacjenta: czy mieszanki analogu insuliny pokrywają zapotrzebowanie pacjenta w sposób wystarczający? skłonność do popełniania błędów przy skomplikowanych schematach i wymagającej samokontroli wspiera wybór prostego leczenia mieszanki analogu insuliny MoŜliwości mentalne pacjenta: wybór mieszanek insulin to dobry wybór dla pacjentów mających trudności z opanowaniem skomplikowanych schematów, wymagających prostego łatwego do zapamiętania leczenia MoŜliwości finansowe pacjenta 9

10 2.3. Podział cech podlegających ocenie Parametry medyczne: Pomiary glukozy na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach/posiłku Obecność otyłości lub (mniej preferowana) nadwagi Parametry wskazujące konieczność intensyfikacji dotychczasowego leczenia ( HbA1C, peptyd C) Obecność hiperglikemii poposiłkowej Obecność cięŝkich i i nocnych hipoglikemii Obecność powikłań (szczególnie zaawansowanych) Wybór optymalnie Obecność zaburzeń wchłaniania korzystnej sytuacji wymaga analizy potrzeb terapeutycznych pacjenta, moŝliwości osiągnięcia zamierzonych celów, parametrów medycznych chorego oraz uwzględniania kwestii praktycznych związanych z jego sytuacja osobistą i stylem Ŝycia. Cechy pacjenta: Wiek Sytuacja finansowa Warunki socjalne i rodzinne Wymuszona organizacją terapii konieczność podania leków dwa razy (pacjenci nie przyjmujący insuliny samodzielnie) Regularność i natęŝenie aktywności fizycznej Skład, ilość, częstotliwość i pory spoŝywania posiłków Aktywność umysłowa, zdolność do utrzymywania samokontroli i przestrzegania schematów leczenia Skłonność do popełniania błędów w trakcie terapii 10

11 2.4.Opinie dotyczące wyboru terapii przeciwcukrzycowej Wypowiedzi części respondentów wskazują na podejście do leczenia jak do długoterminowej inwestycji w chorego Wczesna insulinoterapia pozwala poprowadzić pacjenta na małych dawkach insuliny co przekłada się na mniejszy przyrost wagi i pewniejszą profilaktykę powikłań Koszt wybranego optymalnego leczenia rozumiany jako cena leku, musi być odnoszony i oceniany w stosunku do całościowych i przyszłych kosztów związanych z konsekwencjami leczenia tańszego w przeliczeniu na opakowanie leku, ale potencjalnie mniej korzystnego (koszt związany z wystąpieniem powikłań cukrzycy: pacjent po udarze, pacjent po zawale, pacjent ze stopą cukrzycową) 11

12 III Optymalny profil pacjenta 12

13 3.1. Inicjacja terapii mieszankami analogu insuliny Potencjalnie najbardziej korzystne sytuacje: Zdaniem wszystkich badanych najkorzystniejszą sytuacją włączenia mieszanki analogu insuliny jest inicjacja insulinoterapii u pacjentów leczonych uprzednio preparatami doustnymi. Z deklaracji badanych wynika, Ŝe insulinoterapia jest inicjowana zazwyczaj po 7-10 latach terapii lekami doustnymi. Włączenie mieszanek analogu insuliny w takim momencie pozwala na łagodne wprowadzenie pacjenta w nawyk podawania insuliny, nie jest nadmiernie kłopotliwe i nie wymaga gwałtownych zmian dotychczasowych zachowań chorego. Diabetycy łatwiej akceptują leczenie w przyjaznym dla siebie schemacie - intensywna insulinoterapia jest najczęściej zbyt obciąŝająca dla pacjentów rozpoczynających leczenie insuliną. Respondenci przyznali równieŝ, Ŝe stosunkowo często przestawiają pacjentów z innych schematów insulinoterapii na mieszanki analogu insuliny - najczęściej chory przyjmował dotychczas mieszankę insuliny ludzkiej. Mieszanki analogu insuliny są traktowane w takiej sytuacji jako naturalny, kolejny krok leczenia. Zdaniem badanych, zmiana mieszanki insuliny ludzkiej na mieszankę analogu insuliny przynosi pacjentowi ewidentne korzyści terapeutyczne poprawiając wyniki leczenia (lepsze wyniki glikemii), przy utrzymaniu wygodnego schematu podania. Zastosowanie mieszanek analogu insuliny moŝe takŝe stanowić punkt wyjścia dla późniejszych decyzji związanych z intensyfikacją leczenia - dla części badanych rolę terapii paraintensywnej pełni podanie mieszanki analogu insuliny w schemacie 3 podań dziennie. Jak się dołącza do leków doustnych to zawsze w dziesiątkę trafiam. Bo Ci pacjenci zawsze są z zespołem metabolicznym i jak mam tu taka analogowa mieszankę to zawsze moŝna dać jedna, dwie jednostki mniej, niŝ by się dało tej mieszanki normalnej takiej, wiec to jest korzyść Zwłaszcza takie osoby, które są jeszcze aktywne zawodowo, i wracają do domu i ten główny posiłek tak naprawdę to jest o godzinie osiemnastej. I wtedy ta komponenta w mieszance analogowej szybko działającej insuliny jest bardzo potrzebna. Po to, Ŝeby skorygować ten szczyt, pik glikemii po kolacji Pacjent, który przytył w trakcie, duŝo przytył w trakcie leczenia poprzednimi mieszankami (ludzkimi) i moŝe próba zmniejszenia masy ciała. MoŜe łatwiej mu będzie przy mieszance analogowej i przy trzech posiłkach bez przekąsek. 13

14 3.2. Pacjent rozpoczynający insulinoterapię: cechy optymalizujące wybór mieszanki analogu insuliny Bardzo często jako element leczenia złoŝonego: w skojarzeniu z metforminą. Często inicjacja w formie jednego wstrzyknięcia mieszanki analogu insuliny (np. do duŝej obiadokolacji), później intensyfikacja do dwóch, niekiedy trzech 14 Cierpi na II typ cukrzycy Wiek + 50 lat Leczony dotychczas lekami doustnymi, niekiedy zbyt długo przebywający pod opieką lekarza POZ Nie zadowalające wyniki obecnie przyjmowanej terapii Niewyrównana, wieloletnia cukrzyca mogąca przekładać się na obecność niezaawansowanych powikłań (neuropatia) Wysokie glikemii, obecność hiperglikemii po posiłku i podwyŝszonej glikemii na czczo Poziom glikemii na czczo: powyŝej mg/dl Poziom glikemii po posiłku: powyŝej mg/dl Nie doświadcza hipoglikemii Obecnie brak planów/brak potrzeby schematu intensywnego Poziom HbA1c powyŝej 7%, u osób starszych (powyŝej 20 lat staŝu choroby, z licznymi powikłaniami np. po udarze) powyŝej 8% Pacjent jest otyły: BMI powyŝej 30 lub ma nadwagę: BMI powyŝej Obecność otyłości brzusznej Pacjent pracuje, spoŝywa późne obiadokolacje Prowadzi uregulowany tryb Ŝycia (regularnie powtarzany umiarkowany wysiłek) Posiłki 3x dziennie o złoŝonym składzie: węglowodany, tłuszcze, białka. Nie wykazujący zainteresowania skomplikowanymi schematami leczenia, nie ingerujący w leczenie Akceptujący i rozumiejący proste schematy (w jednostkowej opinii osoby z wykształceniem średnim, zawodowym) Leniwy w kwestii prowadzenia szczegółowej samokontroli

15 3.3. Pacjent przestawiany z innego schematu insulinoterapii: cechy optymalizujące wybór mieszanki analogu insuliny Zmiana odbywa się najczęściej z mieszanek insuliny ludzkiej: próba uzyskania lepszych efektów przy utrzymaniu tego samego schematu podania (częsty cel to poprawa hiperglikemii poposiłkowej) Cierpi na II typ cukrzycy Wiek + 50 lat Pacjent jest otyły: BMI powyŝej 30 Pacjent tył podczas dotychczasowej terapii Pacjent z wagą w normie doświadczający niedocukrzeń ( sytuacja rzadka, terapia para intensywana : mieszanka 3 x dziennie) W planach dalsza intensyfikacja insulinoterapii, wprowadzenie mieszanki analogu to etap przed, Doświadcza hipoglikemii przed i między posiłkami: poniŝej 70 mg/dl, hipoglikemii nocnej poniŝej 100 mg/dl Doświadcza łagodnych hipoglikemii Obecność hiperglikemii poposiłkowej powyŝej 160 mg/dl MoŜe doświadczać nie zaawansowanych powikłań (neuropatia, ) Pacjent chce utrzymać konwencjonalny schemat insulinoterapii (chce nadal przyjmować mieszanki) Decydująca o wyborze jest w tym przypadku obecność wahań, a nie wartość poszczególnych pomiarów glikemii (poziomy glikemii wskazują na obecność wahań: duŝy przyrost glikemii po posiłku, wartość przyrostu mg/dl) Poziom HbA1C powyŝej 6,5-7,5% Pacjent nie przestrzegał koniecznych odstępów miedzy podaniem insuliny ludzkiej a posiłkiem Pacjent aktywny: chce przyjąć insulinę i nie czekać na posiłek Pacjent niesamodzielny, pod opieką: konieczność przerw między posiłkami jest uciąŝliwa dla organizacji terapii Pacjent wymagający terapii dającej poczucie bezpieczeństwa: mieszanka analogu insuliny daje pewniejsze zabezpieczenie przed hipoglikemiami nocnymi 15

16 3.4. Czynniki wspierające wybór: podsumowanie Cechy powtarzające się w kartach optymalnego pacjenta, wskazujące na preferowany typ chorego: II typ cukrzycy Obecność otyłości Pacjent leczony dotychczas wyłącznie lekami doustnymi lub przyjmujący mieszankę insuliny ludzkiej Obecność hipoglikemii między posiłkowej i nocnej, hipoglikemie łagodne MoŜliwość obecności nie zaawansowanych powikłań SpoŜywający 3 posiłki w ciągu dnia Obecność późnej obiadokolacji Prowadzący uregulowany tryb Ŝycia Zdyscyplinowany, jednak nie przestrzegający lub mający trudności w przestrzeganiu zasad bardziej skomplikowanego leczenia Prowadzący samokontrolę 16

17 Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o.. Sequence HC Partners Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek ewentualne decyzje i ich skutki, jakie zostaną podjęte na podstawie niniejszego opracowania. Opracowanie jest chronione prawami autorskimi Sequence HC Partners sp. z o.o. i przeznaczone jest wyłącznie do uŝytku wewnętrznego Klienta (nabywcy). Klient nie ma prawa przekazywania bądź jakiegokolwiek innego udostępniania opracowania osobie trzeciej (w tym jego publikacji), jak równieŝ nie ma prawa ujawniania opracowania lub wynikających z niego danych czy informacji. PowyŜsze dotyczy zarówno całości, jak i fragmentów opracowania. Jakiekolwiek cytowanie (w tym w zakresie tzw. dozwolonego uŝytku) opracowania, jego fragmentów czy pochodzących z niego danych moŝliwe jest wyłącznie po uzyskaniu pisemnej zgody Sequence HC Partners Sp. z o.o., wskazującej cel i zakres dozwolonego cytatu. 17