DYLEMATY OCHRONY ZDROWIA POTRZEBY I MOŻLIWOŚCI HEALTH PROTECTION DILEMMAS NEEDS AND POSSIBILITIES

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2007, 76, 6, HENRYK KIRSCHNER DYLEMATY OCHRONY ZDROWIA POTRZEBY I MOŻLIWOŚCI HEALTH PROTECTION DILEMMAS NEEDS AND POSSIBILITIES Instytut Medycyny Społecznej Akademii Medycznej w Warszawie Dyrektor: dr Piotr Tyszko Streszczenie Mimo wielu trudności spowodowanych transformacją ustrojową w Europie Środkowej i Wschodniej sytuacja zdrowotna w Polsce w ciągu ostatnich 10 lat uległa poprawie, co najmniej w odniesieniu do kilku podstawowych wskaźników. Między 1991 i 2002 r. oczekiwany średni czas trwania życia zwiększył się o 4,1 lat u mężczyzn i 3,5 roku u kobiet. Nie ma pełnej zgodności w sprawie przyczyn tego zjawiska. Niemniej rola czynników o charakterze społeczno-ekonomicznym nie może być zakwestionowana. Są dane wskazujące na poprawę stylów życia społeczeństwa polskiego. Niemniej, nie można przewidzieć jak będzie się rozwijać sytuacja zdrowotna w Polsce. Trudności ekonomiczne, wzrost bezrobocia i obszarów ubóstwa może negatywnie wpłynąć na dotychczasowe trendy. Dysproporcje między potrzebami i możliwościami ochrony zdrowia w dramatyczny sposób ujawniają się w zakresie świadczeń medycznych. Dynamiczny rozwój wiedzy i technologii medycznych (nowe leki, transplantacje, aloplastyka itp.) zwiększa dystans między potrzebami zdrowotnymi i możliwościami ich zaspokojenia. Nie można uniknąć jakichś form racjonowania świadczeń medycznych. Problemem jest, w jakim stopniu i na jakich zasadach może to być dokonywane w otwarty sposób. Pojawiają się przy tym fundamentalne pytania dotyczące funkcjonowania opieki lekarskiej i związanych z nią ważkich problemów społecznych i etycznych. Pytania są kierowane również do reprezentantów zdrowia publicznego. Chodzi o to, jak powinien działać społeczny system opieki lekarskiej, aby uzyskać możliwie najlepsze relacje między kosztami i korzyściami zdrowotnymi w skali populacyjnej. SŁOWA KLUCZOWE: ochrona zdrowia, opieka zdrowotna, stan zdrowia ludności, uwarunkowania zdrowotne. Summary In spite of the many difficulties caused by social transition in Central and Eastern Europe, health situation in Poland has improved in the past 10 years, at least with regard to some basic indicators. Between 1991 and 2002, an average life expectancy increased by 4.1 years in men and 3.5 years in women. Though the causes of this increase are not fully understood, the prevailing role of the socio-economic changes seems to be unquestionable. There are data indicating an improvement in healthy lifestyles of the Polish society. However, we cannot predict the further development of health situation in Poland. Rising economic problems, unemployment and poverty can negatively influence the present health trends. Consequently, the process of diminishing differences between our and the West European average health indexes could be stopped in the nearest future. The disproportions between the needs and possibilities of health protection are seen dramatically in the field of medical care. The dynamic progress in medical knowledge and technologies [new drugs, transplantations, aloplastics etc.] increases the distance between the health needs and the possibilities to satisfy them. Some form of medical rationing is indispensable, but the problem is to what extent it can be done in an explicit way. It evokes the fundamental questions concerning the practice of medical care with related social and ethical problems. The questions are addressed also to the representatives of public health. The matter is how to organize a public system of medical care to get the best cost-benefit results on the population scale. KEY WORDS: health protection, health care, health status of population, factors influencing health. Pojęcie ochrony zdrowia jest bardzo szerokie, jeśli obejmujemy nim wszystkie podstawowe czynniki, które wpływają na stan zdrowia ludności. Przewidują to kompleksowe programy profilaktyki i promocji zdrowia włączające do działań również resorty i instytucje zajmujące się na co dzień czynnościami wybiegającymi poza zagadnienia zdrowotne. Ich współdziałanie jest konieczne w uzyskiwaniu efektów zdrowotnych w szerszej skali społecznej. Mieszczą się tu takie obszary aktywności jak edukacja, krzewienie kultury fizycznej, ochrona środowiska, zagadnienie bezpieczeństwa w miejscu zamieszkania, w pracy, szkołach i na drogach, opieka społeczna i inne. Elementy pro- i antyzdrowotne tkwią w upowszechniających się stylach życia, które stanowią wynik oddziaływania różnorodnych wpływów towarzyszących społecznym procesom rozwojowym. Wszystko to tworzy środowisko, w którym kształtuje się zdrowotność społeczeństwa. W tym sensie odpowiedzialność za aktualny stan zdrowia rozkłada się na różne piony organizmu społecznego, a dylematy ochrony zdrowia stanowią podstawowe zagadnienie polityczne i ogólnospołeczne. Ogniskują się one w resorcie zdrowia, do którego zadań należy wyznaczanie polityki zdrowotnej i prowadzenie nadzoru nad rozpoznawaniem zagrożeń zdrowia oraz działalnością zapobiegawczą i leczniczą. W systemie ochrony zdrowia można rozróżnić działania skierowane na rzecz ogółu ludności oraz na rzecz potrzeb indywidualnych. Te pierwsze służą zaspokajaniu potrzeb zbiorowych, często nieuświadamianych przez poszczególne jednostki, ale bardzo istotnych z punktu widzenia ochrony zdrowia populacji jako całości. Należy tu między innymi monitorowanie stanu zdrowia i określanie potrzeb zdrowotnych ludności, identyfikacja i zwalczanie środowiskowych zagrożeń zdrowotnych, zapobieganie rozprzestrzenianiu się chorób (ze szczególnym uwzględnieniem chorób zakaźnych

2 490 Henryk Kirschner i tzw. chorób społecznych, wymagających zorganizowanego wysiłku zbiorowego na rzecz ich zwalczania), edukacja zdrowotna społeczeństwa. A więc wszystko to, co tradycyjnie należy do zdrowia publicznego. Na tym gruncie występuje zespolenie sił decydujących o ochronie zdrowia w kraju i stanowiących o statystycznym wymiarze zdrowotności. Celowo użyłem tego określenia, ponieważ statystyczna miara zdrowia ma względnie luźne powiązania z wyrażanymi indywidualnymi potrzebami, które skupiają się wokół leczenia chorób. Leczenie w odczuciu społecznym jest najbardziej cenioną składową systemu ochrony zdrowia, ponieważ decyduje o indywidualnym poziomie bezpieczeństwa zdrowotnego wobec zdarzeń chorobowych i wypadków zagrażających życiu lub jego jakości. Rozwój sytuacji zdrowotnej w naszym kraju podlegał w ostatnich dziesięcioleciach charakterystycznym przemianom, w których bardzo wyraźnie można dostrzec oddziaływanie aktualnych uwarunkowań politycznych i społecznych [1]. Szybka poprawa wskaźników zdrowotnych w okresie lat po zakończeniu II wojny światowej stanowiła efekt odbicia od bardzo niskiego ich poziomu wyjściowego. Zwraca uwagę trzykrotne zmniejszenie umieralności niemowląt w tym czasie i wydłużenie przeciętnego okresu trwania życia o ponad 12 lat. Przede wszystkim był to efekt skutecznego programu zwalczania chorób zakaźnych, na który składała się poprawa warunków bytowych i sanitarnych, rozwój oświaty, rozwój opieki lekarskiej, masowe szczepienia i upowszechnienie antybiotyków. Jednak, po co najmniej dwóch pomyślnych dekadach powojennych, dalsza poprawa sytuacji zdrowotnej w kraju została przyhamowana, co potwierdzają różne stosowane wskaźniki. Można sądzić, że zjawisko to stanowiło wynik niekorzystnych procesów zachodzących w sferze społeczno-ekonomicznej. Podobna sytuacja miała miejsce również w innych krajach Europy Środkowej i Wschodniej podporządkowanej tej samej orientacji politycznej. W pewnym etapie rozwoju tych krajów wystąpiły niekorzystne zjawiska w dziedzinie zdrowotnej, które były przejawem szerszego kryzysu społeczno-ekonomicznego. W warunkach nieukończonego procesu likwidowania dawnych zaniedbań coraz większą rolę zaczęły odgrywać problemy zdrowotne, związane ze wzrostem znaczenia tzw. chorób cywilizacyjnych, typowych dla rozwiniętych krajów. Jednak ich zwalczanie okazało się ponad siły ówczesnego systemu polityczno-społecznego. Zwraca uwagę, że w okresie między 1970 i 1991 r. praktycznie we wszystkich krajach Europy Zachodniej przeciętny czas trwania życia wzrósł średnio o 3 do 4 lat. Natomiast w krajach Środkowej i Wschodniej Europy wzrost ten był w najlepszym wypadku nieznaczny, a na Węgrzech, w Polsce i Bułgarii odnotowano skrócenie oczekiwanej długości życia wśród mężczyzn. W rezultacie pogłębił się dzielący nas dystans w stosunku do krajów Europy Zachodniej [2, 3, 4]. Sytuacja uległa dalszemu pogorszeniu w większości krajów naszej części Europy na progu transformacji ustrojowej po 1989 r. Z inicjatywy Światowej Organizacji Zdrowia przeanalizowano wówczas udział zgonów w różnych grupach wiekowych w powstaniu, wynoszącej ponad 6 lat, różnicy przeciętnej długości życia mieszkańców Europy Wschodniej i Zachodniej. Okazało się, że blisko połowa tej różnicy wiąże się z nadwyżką zgonów w przedziale wieku 35 do 64 lat. Zgony niemowląt były odpowiedzialne za 15%, a w grupie wiekowej powyżej 64 lat za 23% istniejącej różnicy. Wskazuje to na wagę wieku średniego, tj. osób w wieku produkcyjnym, w różnicowaniu sytuacji zdrowotnej obu części Europy. Jeśli chodzi o przyczyny zgonów, to w zróżnicowaniu największą rolę odgrywały choroby układu krążenia i przyczyny zewnętrzne, a w Polsce również nowotwory. Przy próbach wyjaśnienia różnic sytuacji zdrowotnej w krajach obu części Europy brano pod uwagę stan opieki medycznej, zanieczyszczenie środowiska oraz ogólnie czynniki społeczno-ekonomiczne. Odpowiedzi w tym względzie określały najbardziej pilne potrzeby zdrowotne. Analiza stanu opieki medycznej była m.in. przeprowadzana na podstawie porównania nasilenia zgonów z powodu chorób, które potencjalnie mogą być skutecznie leczone w stosunku do ogółu zgonów osób poniżej 65 roku życia. Według Bobaka i wsp. [4] ustalony na tej drodze udział niedostatecznej opieki medycznej wyjaśnia około 1/10 nadwyżki umieralności w krajach Europy Środkowej i Wschodniej. Rola zanieczyszczeń środowiskowych jako czynnika nasilającego umieralność w rozpatrywanych krajach, po zebraniu dostatecznych dowodów, okazała się mniej istotna niż początkowo przypuszczano (w granicach 2 3%). Decydujące natomiast znaczenie okazały się mieć czynniki społeczno-ekonomiczne przejawiające się najbardziej w zachowaniach zdrowotnych i stylu życia (niewłaściwy sposób odżywiania, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, ograniczenie aktywności ruchowej i in.). Niektórzy autorzy zwracają uwagę na rolę stresu o podłożu psychospołecznym prowadzącym do nasilenia postaw antyzdrowotnych, jak również oddziaływującym bezpośrednio poprzez szlaki neurohormonalne. Podstawowe potrzeby zdrowotne ludności zostały uwzględnione w Narodowym Programie Zdrowia wyznaczającym cele w tym zakresie na lata [5]. Nietrudno zauważyć, że cele te prawie w całości dotyczą zachowań i warunków zdrowotnych oraz działalności profilaktycznej. Potrzeba ujęcia działań na rzecz zdrowia publicznego w spójny program o znaczeniu narodowym była dostrzegana już wcześniej. Niemniej, dopiero w 1990 r. powstała pierwsza wersja takiego programu, a później jego nowelizacja w 1993 r. Te wstępne programy były z całą pewnością pomocne w sporządzeniu obecnie aktualnej trzeciej wersji, która została przyjęta w 1996 r. Nietrudno zauważyć, że mieliśmy wtedy już za sobą 6 lat transformacji ustrojowej, z której zaczęły się wyłaniać kontury nowej sytuacji. Przyjęty program

3 Dylematy ochrony zdrowia potrzeby i możliwości 491 włączał się w już uruchomione, mniej czy bardziej samorzutnie, procesy wpływające dodatnio na stan zdrowia w szerszej skali społecznej. Przypomnieć należy, że wchodząc na początku lat 90 w okres transformacji ustrojowej z tak dużymi zaległościami w dziedzinie zdrowotnej wydawało się, że jesteśmy bez dużych szans. Tym bardziej, że po krótkim okresie politycznej euforii społeczna cena transformacji ukazała swoje bezlitosne oblicze. Skłania to do bacznego przyjrzenia się, co zdarzyło się w obszarze zdrowotnym w latach 90. Bliższa analiza tego okresu może być przydatna w identyfikacji czynników decydujących o postępie zdrowotnym w Polsce oraz dalszych perspektywach tego postępu. Ogólnie można stwierdzić, że efekty zdrowotne trudnego okresu transformacji okazały się lepsze niż oczekiwano [1, 6]. Znalazło to m.in. wyraz w systematycznym od 1991 r. spadku częstości zgonów we wszystkich praktycznie grupach wieku i wydłużaniu się przeciętnego czasu trwania życia. Między 1991 i 2002 r. jego przyrost wyniósł ponad 4 lata dla mężczyzn i 3,5 lat dla kobiet [7]. Było to uwarunkowane zmniejszeniem umieralności z powodu chorób układu krążenia i chorób nowotworowych oraz przyczynami zewnętrznymi. Zwraca uwagę prawie dwukrotne zmniejszenie w tym czasie częstości zgonów niemowląt. Odwołując się do innych, w miarę obiektywnych, wskaźników sytuacji zdrowotnej kraju w ostatniej dekadzie warto również zwrócić uwagę na stopień opanowania chorób zakaźnych. Jak wykazują sprawozdania z realizacji Narodowego Programu Zdrowia liczba zachorowań na większość monitorowanych chorób zakaźnych wskazuje tendencję spadkową. W przypadku dwóch chorób, objętych szczególnym nadzorem w ramach NPZ tj. gruźlicy i wirusowego zapalenia wątroby typu B, oczekiwane dopiero w 2005 r. efekty pojawiły się nawet wcześniej [8]. Tym niemniej poziom zapadalności na gruźlicę w 2001 r. był ponad dwukrotnie wyższy, a zapadalności na wzw B o ponad połowę wyższy niż w krajach Unii Europejskiej. Korzystnie natomiast należy ocenić zahamowanie wzrostu zachorowań na AIDS w Polsce po 1995 r. i ich ustabilizowanie się na poziomie zdecydowanie niższym niż w krajach Unii Europejskiej. Zmiany sytuacji zdrowotnej w Polsce, jakie nastąpiły w ciągu ostatnich 10 lat, sytuują nas na dość korzystnym miejscu wśród krajów Europy Środkowej i Wschodniej. Tylko Czechy i Słowacja prezentują się lepiej w zakresie najważniejszych parametrów charakteryzujących sytuację zdrowotną. Natomiast dystans, jaki nas dzieli od krajów zachodnich jest ciągle duży, a jego pokonanie nie będzie prawdopodobnie możliwe przed wyrównaniem ekonomicznym z tymi krajach. To, że w trudnych latach transformacji ustrojowej nie doszło do pogorszenia sytuacji zdrowotnej, a odwrotnie, wyraźnie ujawniły się symptomy poprawy stanowi fenomen zasługujący na baczną uwagę. Próby jego wyjaśnienia nie są łatwe, ponieważ chodzi o złożony efekt działania różnych czynników, które przyczyniły się do uruchomienia mechanizmów poprawy zdrowotności [1, 9]. Istnieje wiele powodów, aby sądzić, że mechanizmy te koncentrują się w kręgu społecznych zachowań wpływających na stan zdrowia. Stosunkowo najlepiej zostały opisane zmiany, jakie nastąpiły w zakresie żywienia, a także zmniejszenie rozpowszechniania palenia tytoniu. W latach 90 nastąpiły bardzo ważne przesunięcia w spożyciu poszczególnych artykułów żywnościowych, które zadecydowały, że dieta Polaków stała się zdecydowanie zdrowsza [10, 11]. Za szczególnie pożądane uważa się wystąpienie takich zjawisk w żywieniu jak: zmniejszenie spożycia tłuszczów pochodzenia zwierzęcego na rzecz tłuszczów pochodzenia roślinnego, co doprowadziło do poprawy stosunku zawartości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych do nasyconych zwiększony udział drobiu w ogólnym spożyciu mięsa dwukrotny w stosunku do 1990 r. wzrost spożycia owoców (dane z 2001 r.). Są powody, aby sądzić, że do zmian tych przyczyniły się warunki gospodarki wolnorynkowej współdziałające z większym uświadomieniem konsumentów, co wpływało na zdrowotnie pożądane wybory przy zakupach żywności [6, 12]. W latach 90 nastąpiły, rozpoczęte już wcześniej, pozytywne zmiany w postawach Polaków wobec palenia tytoniu. Z danych Zatońskiego [9] wynika, że odsetek codziennie palących mężczyzn spadł z 50% do 40%. Wyraźnie wzrosły odsetki osób nigdy niepalących i tych, które zaprzestały palenia. Jako zjawisko pozytywne należy również odnotować wymuszoną rynkiem poprawę jakości papierosów, przez co stały się one mniej szkodliwe. Jak wskazuje Przewoźniak [13] prawie wszystkie papierosy sprzedawane w Polsce do końca lat 80 nie spełniały międzynarodowych norm jakości. Od 1989 r. sytuacja zaczęła się poprawiać i obecnie blisko 100% papierosów jest zaopatrzona w przepisowe filtry. Można sądzić, że korzystne zmiany w sposobie żywienia, zmniejszenie rozpowszechnienia nikotynizmu i inne składowe stylu życia ludności wpisują się w mechanizmy, które zdecydowały o poprawie globalnych wskaźników sytuacji zdrowotnej w Polsce. Stopień zaawansowania tych zmian jest jednak ciągle niedostateczny, na co wskazują sprawozdania z realizacji Narodowego Programu Zdrowia. Rozziew między założonymi celami zdrowotnymi dotyczącymi zwiększenia aktywności fizycznej ludności, poprawy sposobu żywienia, ograniczenia nikotynizmu, alkoholizmu, narkomanii oraz urazowości spowodowanej wypadkami a realizacją tych celów ciągle jest bardzo duży i za nierealne można uważać ich osiągnięcie w 2005 r., w którym ulega zakończeniu rozpoczęty w 1996 r. Program. Równocześnie warto odnotować, że nawet częściowa realizacja celów przekłada się na bardzo wymierne efekty

4 492 Henryk Kirschner zdrowotne. Głównie w nich mieszczą się wyniki dotychczas uzyskane, jak również z ich dalszą realizacją w znacznym stopniu są związane istniejące rezerwy poprawy zdrowia społeczeństwa. Toteż koncentrowanie się wokół takich zagadnień, jak styl życia i zachowania zdrowotne ludności ma tak zasadnicze znaczenie. Możliwości są tu ciągle duże, chociaż osiąganie postępów może być utrudnione wskutek stagnacji ekonomicznej, utrzymującego się wysokiego bezrobocia oraz zwiększającego się zróżnicowania dochodów ludności. Istniejące strefy ubóstwa wyraźnie ograniczają pozytywne wobec zdrowia nastawienia behawioralne. Inne przeszkody w realizacji zamierzeń związane są z niedostatkiem nadzoru i koordynacji programów promujących zdrowie. W sprawozdaniu z realizacji 6. celu operacyjnego Narodowego Programu Zdrowia (zwiększenie skuteczności edukacji zdrowotnej społeczeństwa oraz działań w zakresie promocji zdrowia) stwierdza się: Rozproszenie struktur i znacznego stopnia spontaniczność w podejmowaniu zadań oświatowo-zdrowotnych budzi obawy dotyczące profesjonalizmu podejmowanych przedsięwzięć. Obawy te wydają się w pełni uzasadnione wobec braku systemu merytorycznego nadzoru w tej dziedzinie jak również braku merytorycznego centrum koordynującego tj. wskazywania priorytetów zdrowotnych oraz oceny metodycznej poprawności realizowanych programów [8]. Nawet jeśli te obawy są trochę na wyrost, to zawarte w nich ostrzeżenia powinny być wzięte pod uwagę. Przykładem ściśle medycznych działań profilaktycznych są zadania ujęte w 14. i 15. celu operacyjnym NPZ: Usprawnienie wczesnej diagnostyki i czynnej opieki nad osobami z ryzykiem niedokrwiennej choroby serca i Usprawnienie wczesnej diagnostyki i zwiększenie efektywności leczenia nowotworów złośliwych szyjki macicy i sutka. Dane w sprawozdaniu z realizacji tych zadań są dość skromne [8]. Co prawda, poziom umieralności z powodu chorób układu krążenia zmniejszył się wcześniej i bardziej wydatnie niż przewidywano w 1995 r. (do 2005 r. miał spaść o 15%, a faktycznie spadek o 17% nastąpił już w 2000 r.), ale trudno ocenić jakie czynniki odegrały przy tym największą rolę: profilaktyka I lub II fazy, czy też bardziej skuteczne leczenie. Sygnalizowane zadanie odnosi się do profilaktyki wtórnej (II faza). W każdym bądź razie, potrzeby w tym zakresie są ciągle duże ze względu na dystans jaki nas dzieli od krajów Unii Europejskiej w odniesieniu do zagrożenia życia z powodu chorób układu krążenia. Jeszcze większe zaległości w odrabianiu zapóźnień występują w przypadku sygnalizowanych w 15. celu operacyjnym nowotworów u kobiet, choć należą one do nielicznych guzów złośliwych poddających się kontroli w skali populacyjnej. Brak postępu szczególnie jest widoczny w odniesieniu do raka szyjki macicy. Współczynniki zachorowalności i umieralności z tego powodu należą do najwyższych wśród krajów Środkowej i Wschodniej Europy i 3-krotnie przekraczają odpowiednie wartości dla krajów Europy Zachodniej. Przyczyny tego stanu nie są w pełni zrozumiałe, ponieważ jak stwierdza przedstawiciel Instytutu Onkologii prof. Zieliński, liczba wykonywanych w ciągu roku badań cytologicznych jest stosunkowo duża [14]. Jednakże skuteczność całego programu profilaktycznego pozostaje niska. Mimo różnych niedociągnięć i potknięć dokonał się w ostatniej dekadzie duży postęp w dziedzinie zdrowotnej, choć należy przyznać, że bardziej widoczny poprzez pryzmat danych statystyki jak np. wydłużenie przeciętnego czasu trwania życia. W subiektywnych odczuciach odnotowywanych w czasie przeprowadzania ankietowych badań stanu zdrowia populacji można odnaleźć oceny znacznie bardziej krytyczne. Nierównoległość obiektywnych i subiektywnych przejawów zdrowia stanowi szersze zjawisko. Zróżnicowanie pod tym względem obserwuje się zależnie od sytuacji ogólnospołecznej, jak również w porównaniach międzynarodowych. Subiektywne przejawy zdrowia nie mogą być jednak zlekceważone, zarówno w ujęciu jednostkowym, jak i populacyjnym, ponieważ stanowią sygnał odczuwanego dyskomfortu psychicznego, który często ma ściśle określone uwarunkowania zewnętrzne. Mimo osiągniętego w XX wieku postępu zdrowotnego w świecie, podobnie jak u nas, dość upowszechniona jest opinia o kryzysie ochrony zdrowia. Głównym tego powodem jest sytuacja w lecznictwie, w którym nagromadziły się niezwykle palące problemy. Dotyczą one wszystkich praktycznie krajów, niezależnie od odmienności wynikających przede wszystkim ze stopnia zamożności. Paradoksalnie przyczyną tych problemów stał się niebywały rozwój wiedzy i technologii medycznych, który nastąpił w XX wieku i jest kontynuowany. Łatwość komunikowania się powoduje, że nowości medyczne są szybko upowszechniane, a ich wdrożenie do praktyki wymaga dodatkowych nakładów. Zrozumiałym jest zatem, że udział wydatków na ochronę zdrowia w dochodzie narodowym krajów rozwiniętych wzrósł w ostatnich dekadach wyraźnie powyżej 10%. Przyczynia się do tego również starzenie się społeczeństw powodujące zwiększone zapotrzebowanie na opiekę medyczną. W sumie rośnie nacisk w kierunku zwiększania wydatków na ochronę zdrowia, co w zasadzie jest równoważne z zaspokajaniem wzrastających potrzeb indywidualnych w zakresie leczenia chorób, ponieważ tzw. potrzeby zbiorowe, reprezentowane przez tradycyjne zdrowie publiczne, zajmują zaledwie 2 3% ogólnych wydatków. Niezależnie od ogromnych różnic w poziomie finansowania opieki medycznej w poszczególnych krajach, występujące problemy są bardzo podobne. W USA przy wielkości wydatków 4000 dolarów na osobę rocznie, a więc około 10 razy większych niż u nas, lista zgłaszanych zastrzeżeń dotyczących funkcjonowania opieki jest zaskakująco duża. Wymienione są m.in. uchybienia organizacji pracy, brak czytelnych zasad finansowania,

5 Dylematy ochrony zdrowia potrzeby i możliwości 493 niewspółmierność uzyskiwanych wyników w stosunku do nakładów, nierówności w dostępie do świadczeń i niezadowolenie pacjentów [15, 16]. Wskazuje to na obecność pewnych uniwersalnych mechanizmów utrudniających zaspokajanie potrzeb ludności w zakresie opieki medycznej. W miarę otwierania nowych możliwości potrzeby te stale rosną, a rodzące się nieusatysfakcjonowanie z powodu ograniczeń w świadczeniach jest jedną z istotnych przyczyn napięć i niepokoju społecznego. W szczególnie trudnej sytuacji znalazły się kraje ekonomicznie słabsze, w których dylematy współczesnej ochrony zdrowia, wynikające z rozmijania się potrzeb i ekonomicznych możliwości, przybierają dramatyczny wymiar. Codziennie obserwujemy ten dramat. Równocześnie chciałoby się powiedzieć, że jest to dramat trochę sztucznie rozniecany. Jest sprawą oczywistą, że nie możemy zapewnić opieki lekarskiej na poziomie krajów najwyżej rozwiniętych. A niekiedy o tym się zapomina. Wobec krytycznie wysokiego zadłużenia państwa, wzrost wydatków publicznych na ochronę zdrowia jest u nas obecnie mało realny. Coraz więcej jest głosów, że należy wprowadzić częściową odpłatność za usługi medyczne oraz rozwijać system dobrowolnych ubezpieczeń. Według Tymowskiej [17] wprowadzenie dopłat do świadczeń w systemie publicznym mogłoby być uzasadnione przede wszystkim tym, gdyby wpływało na zmianę zachowań pacjentów, czyli ograniczało popyt. Nie ulega wątpliwości, że spora część konsumowanych przez społeczeństwo świadczeń medycznych ma z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli wartość marginalną. Oczywiście pozostaje sprawa pewnego rodzaju komfortu psychicznego, jaki zapewnia pełna dostępność. Zwolennicy neoliberalnej polityki gospodarczej wskazują przy tym, że komfort pełnej dostępności świadczeń medycznych nie musi być równoznaczny w konstytucyjną odpowiedzialnością państwa za zdrowie obywateli. Kluczem do rozwiązania dylematu pełnej dostępności świadczeń jest zatem próba przeniesienia części kosztów na użytkowników, co ma również zapobiegać zjawisku tzw. moralnego hazardu, a więc nadużywania niektórych świadczeń, braku współpracy z lekarzem i innych zachowań typowych dla sytuacji, gdzie własna odpowiedzialność materialna jest żadna. Można się domyślać, jakie skutki dla społecznego płatnika przynosi sytuacja, w której moralny hazard pacjentów sprzęga się z moralnym hazardem dostawców usług. Przetrwanie społecznych systemów opieki lekarskiej zależy dziś bardziej niż kiedykolwiek od kroków zaradczych, wśród których nie może brakować decyzji mających na celu umacnianie wspólnej odpowiedzialności za jej funkcjonowanie. Nie można przerzucić tej odpowiedzialności wyłącznie na ekonomistów i polityków. Piśmiennictwo 1. Kirschner H.: Charakterystyka przemian zdrowotnych w Polsce w ostatnim półwieczu [w]: Aktualne problemy zdrowotne: zagrożenia i szanse, red. H. Kirschner, J. Kopczyński, Wyd. Ignis, Warszawa 1999, Kopczyński J., Łabanowska C., Lewandowski Z. i wsp.: Umieralność szczegółowa z powodu niektórych chorób przewlekłych w Polsce w latach Instytut Medycyny Społecznej AM, Warszawa Wojtyniak B., Goryński P. [red.]: Najważniejsze elementy sytuacji zdrowotnej w Polsce porównanie międzynarodowe. PZH, Warszawa Bobak M., Marmot M.: Przepaść między umieralnością na Wschodzie i na Zachodzie i jej możliwe wyjaśnienie: propozycja planu badań. Br. Med. J. wydanie polskie, 1996; 312: Narodowy Program Zdrowia Min. Zdrowia i Opieki Społecznej, Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny, Warszawa Kirschner H.: Perspektywy postępu zdrowotnego w świetle istniejących uwarunkowań [w]: Wyzwania i zagrożenia zdrowotne w świetle procesu integracji. Mat. Krajowej Konferencji Naukowej pod red. J. Karskiego. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa Wojtyniak B., Goryński P. [red.]: Sytuacja zdrowotna ludności Polski. PZH, Warszawa Monitoring oczekiwanych efektów i korzyści zdrowotnych wynikających z realizacji Narodowego Programu Zdrowia na lata (Raport za 2000 r.) Min. Zdrowia, Biuro Koordynatora ds. Monitoringu NPZ, Warszawa Zatoński W.: Rozwój sytuacji zdrowotnej w Polsce na tle innych krajów Europy Środkowej i Wschodniej. Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa Kirschner H.: Zmiany zachowań żywieniowych w Polsce w latach dziewięćdziesiątych. Zdr. Pub., 2002; 112: Sekuła W., Figurska K.: Spożycie żywności w latach 90. w Polsce. Przemysł Spożywczy, 2001, 55[6]: Sekuła W.: Political and economic determinants of dietary changes focus on Poland. Żywienie Człowieka i Metabolizm, 2001, 28: Przewożniak K.: Trendy palenia tytoniu w Polsce w latach [w]: Palenie tytoniu a zdrowie, [red.] Milanowski J., Błędowski J., Monografie Instytutu Medycyny Wsi, Lublin 1996, Zieliński J.: Miejsce Polski w Europie w rozwiązywaniu problemów profilaktyki, wykrywania wczesnych form i leczenia raka ginekologicznego. Mat. I Kongresu Demograficznego, Rządowe Centrum Studiów Strategicznych, Warszawa Mc Glynn E.A., Ash S.M., Adams J. et al.: The quality of health care delivered to adults in the United States. N. Engl, J. Med., 2003; 348: Mechanic D.: Physician discontent. Challenges and opportunities. JAMA, 2003; 290: Tymowska K.: Na więcej nas nie stać wywiad w Gaz. Wyb Adres do korespondencji: Instytut Medycyny Społecznej Akademii Medycznej ul. Oczki Warszawa