Gorączka i inne objawy ogólne

Transkrypt

1 Gorączka i inne objawy ogólne Piotr Jędrusik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Regulacja temperatury ciała regulacja - podwzgórze wytwarzanie ciepła - mięśnie szkieletowe utrata ciepła - skóra, układ oddechowy promieniowanie (powierzchnia ciała!), przewodzenie (woda!), parowanie (wilgotność powietrza!) układ współczulny termogeneza utrata ciepła układ przywspółczulny termogeneza utrata ciepła fizjologiczne mechanizmy termoregulacji działają jedynie przy temperaturze ciała st. C

3 Regulacja temperatury ciała ciepło termogeneza rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry pocenie zwiększenie częstości oddechów zimno termogeneza (dreszcze) skurcz naczyń krwionośnych skóry zahamowanie pocenia zmniejszenie częstości oddechów

4 Czynniki fizjologiczne wpływające na temperaturę ciała aktywność fizyczna i psychiczna - temperatura rodzaj i ilość spoŝytych pokarmów (białko T ) pora dnia (sen - T, po południu T ) wiek (dzieci - T, podeszły wiek - T ) aktywność gruczołów dokrewnych kobiety - cykl miesięczny (owulacja - T )

5 Czynniki fizjologiczne wpływające na temperaturę ciała

6 Pomiar temperatury prawidłowa T ciała (krwi) 36-37(37,5) st.c (najwyŝsza - serce i wątroba) temperatura skóry niŝsza od temperatury wnętrza ciała o 2-5 st.c (nawet do 20 st.c) fizjologiczne wahania w ciągu doby - ok. 1-1,5 st.c jama ustna - temperatura niŝsza o ok. 0,5 st.c od temperatury krwi aortalnej (od 35,8 st.c o godz do 37,3 st.c o godz ) odbytnica - wyŝsza o 0,3-0,9 st.c od T w jamie ustnej (dość zbliŝona do T krwi) pod pachą - temperatura niŝsza o ok. 1,0 st.c od T krwi

7 Definicja gorączki F. Kokot Diagnostyka róŝnicowa obj. chorobowych : hipertermia - wzrost temperatury ciała powyŝej 37 st.c gorączka - hipertermia wynikająca z przestawienia set-point ośrodka termoregulacji, z zachowaniem fizjologicznych mechanizmów termoregulacji stan podgorączkowy - od 37,2 st.c gorączka - od 38 st.c (pomiar pod pachą) gorączka nadmierna (hyperpyrexia) - od. 41 st.c

8 Patofizjologia gorączki przestawienie ośrodka termoregulacji w podwzgórzu na wyŝszy poziom przez endogenne lub egzogenne pirogeny pirogeny endogenne - kompleksy immunologiczne lub limfokiny powstałe w wyniku działania antygenów na uczulone limfocyty pirogeny egzogenne - wirusy, grzyby, bakterie, pasoŝyty np. endotoksyny bakterii Gram (-) (lipopolisacharydy) synteza pirogenów endogennych (neutrofile, monocyty, makrofagi) synteza prostaglandyn E podwzgórze

9 Biologiczne konsekwencje gorączki endogenne mediatory synteza białek ostrej fazy, interferonu, granulopoeza, aktywacja limfocytów, fagocytoza przyspieszenie katabolizmu np. mięśni szkieletowych ( synteza białek odpornościowych) utrata wody (T o 1 st.c parowanie o 500 ml/d) tachykardia (T o 1 st.c czynność serca o 10/min) wzrost aktywności kory nadnerczy zmniejszenie wchłaniania zwrotnego w kanalikach nerkowych

10 Biologiczne konsekwencje gorączki mechanizm obronny - wzrost odporności humoralnej i komórkowej brak dowodów na to, aby gorączka w chorobach zakaźnych miała korzystny wpływ na przebieg choroby zbyt duŝy wzrost temperatury jest szkodliwy temperatura 41 st. C - uszkodzenie struktur komórkowych, zmiany aktywności enzymów długotrwały wzrost powyŝej 41,5 st. C - nieodwracalne uszkodzenie mózgu

11 Objawy towarzyszące gorączce uczucie ziębnięcia, dreszcze, wzmoŝona potliwość złe samopoczucie, bóle głowy, bóle mięśniowe drgawki gorączkowe (u małych dzieci - do 4 r. Ŝ.) róŝnicowanie: encefalopatia krztuścowa (zaburzenia świadomości, utrata przytomności, zwłaszcza w czasie cięŝkich napadów kaszlu) tęŝec (pręŝenia kloniczne mięśni, trwające kilka-kilkanaście sekund) majaczenie gorączkowe (T powyŝej 41 st.c) utrata świadomości (T około 42 st.c)

12 Typy (tory) gorączki gorączka ciągła - dobowe wahania podwyŝszonej temperatury do 1 st.c (płatowe zapalenie płuc, dur brzuszny, gruźlica prosówkowa, ziarnica złośliwa) gorączka zwalniająca - dobowe wahania temperatury o 1-2 st.c, T stale podwyŝszona powyŝej 37 st.c (posocznice, ropniak pęcherzyka Ŝółciowego, zapalenie dróg Ŝółciowych) gorączka trawiąca - dobowe wahania temperatury o 2-4 st.c (posocznice np. gronkowcowe)

13 Typy (tory) gorączki gorączka powolna - gorączka powyŝej 38 st. C utrzymująca się przez wiele tygodni (przewlekłe zapalenie wsierdzia, gruźlica) gorączka przerywana (przepuszczająca) - dobowe wahania temperatury ponad 2 st.c, spadki temperatury poniŝej 37 st.c (posocznice, malaria - napady co godziny) gorączka nawracająca (powrotna) - kilkudniowe okresy gorączki rozdzielone kilkoma-kilkunastoma dniami bez gorączki (np. gorączka okopowa - Rickettsia quintana)

14 Typy (tory) gorączki gorączka falista - gorączka stopniowo narastająca, a następnie opadająca w ciągu kilku dni (bruceloza, gorączka Pela-Ebsteina - długie przerwy (15-28 dni) - ziarnica złośliwa, rak nerki, gruźlica) gorączka dwufazowa (odra, polio, choroba bornholmska (wirusy Coxsackie typu B), leptospirozy) gorączka przelotna - jednorazowa gorączka trwająca najwyŝej jedną dobę gorączka nieregularna

15 Etiologia gorączki - przyczyny zakaźne zakaŝenia bakteryjne, wirusowe, pasoŝytnicze, grzybicze zakaŝenia bakteryjne i wirusowe - na ogół gorączka ostra zakaŝenie narządowe (np. oskrzela, pęcherzyk Ŝółciowy) zakaŝone ciało obce (cewnik, wenflon, proteza zastawkowa) posocznica - wysoka gorączka (trawiąca, przerywana), dreszcze, tachykardia (dur brzuszny - bradykardia), splenomegalia, zakaŝone zatory w skórze, leukocytoza z przesunięciem w lewo, niedokrwistość, małopłytkowość, hiperalfa- i gammaglobulinemia

16 ZakaŜenia przebiegające z gorączką bakteryjne (paciorkowce, gronkowce, bakterie Gram (-): Escherichia coli, Salmonella, Haemophilus influenzae itd.) - leukocytoza, ziarnistości toksyczne w granulocytach, przesunięcie rozmazu w lewo wirusowe - leukopenia z limfocytozą pasoŝytnicze - eozynofilia grzybicze - antybiotyki, chemioterapia, immunosupresja

17 grypa Najczęstsze przyczyny ostrej gorączki choroby wysypkowe (odra, róŝyczka, ospa wietrzna, rumień zakaźny, płonica) nagminne zapalenie przyusznic (świnka) posocznice zakaŝenia górnych i dolnych dróg oddechowych (nos, oskrzela, płuca) zapalenie migdałków podniebiennych zapalenia Ŝołądkowo-jelitowe wirusowe zapalenia wątroby zapalenie dróg Ŝółciowych odmiedniczkowe zapalenie nerek

18 Diagnostyka Wywiady i badanie przedmiotowe: zawód (zoonozy?), pobyt za granicą (choroby tropikalne?) sztywność karku, światłowstręt, splątanie - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych/mózgu skóra i błony śluzowe - wysypka? bóle brzucha, wymioty, biegunka - ostry brzuch? Badania dodatkowe: morfologia z rozmazem, rtg klp, badanie ogólne moczu, posiewy oraz wiele innych badań

19 Gorączka - inne przyczyny nowotwory (złośliwe) - rak nerki, pierwotny rak wątroby, rak oskrzela, śluzak przedsionka, czerniak (takŝe objawy i zespoły paranowotworowe) choroby hematologiczne - ostre i przewlekłe białaczki, szpiczak, czerwienica prawdziwa, chłoniaki, ziarnica złośliwa choroby autoimmunologiczne - kolagenozy (np. toczeń, guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie skórnomięśniowe/ wielomięśniowe, zapalenie tętnicy skroniowej, reumatoidalne zapalenie stawów)

20 Gorączka - inne przyczyny inne choroby autoimmunologiczne - zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto), miastenia, choroba Addisona, colitis ulcerosa, przełomy hemolityczne, leukopenia, trombocytopenia lub pancytopenia spowodowana autoprzeciwciałami, zespół po miokardiotomii, przewlekłe zapalenie wątroby, gorączka polekowa) nabyte lub wrodzone niedobory immunologiczne - AIDS przyczyny metaboliczne (nadczynność tarczycy, ostra niewydolność nadnerczy, guz chromochłonny, przełom hiperkalcemiczny, znaczne odwodnienie, zatrucie ołowiem)

21 Gorączka/hipertermia - inne przyczyny choroby ziarniniakowe - sarkoidoza, choroba Leśniowskiego-Crohna resorpcja tkanek martwiczych - zawał mięśnia sercowego, zawał płuca, krwiaki choroby podwzgórza dysregulacja wegetatywna (nadpobudliwość sercowonaczyniowa, zaburzenia snu, nadmierna potliwość dłoni i stóp, skłonność do nerwicy) gorączka symulowana stany hipertermii (hipertermia złośliwa po neuroleptykach lub środkach znieczulających, hipertermia indukowana ciepłem zewnętrznym)

22 Najczęstsze przyczyny przewlekłej gorączki gruźlica toczeń rumieniowaty układowy reumatoidalny ból wielomięśniowy (polymyalgia rheumatica) zapalenia naczyń (zapalenie tętnicy skroniowej, guzkowe zapalenie tętnic) infekcyjne zapalenie wsierdzia zatorowość płucna zapalenie dróg Ŝółciowych przewlekłe zakaŝenie nerek nowotwór

23 Gorączka niejasnego pochodzenia gorączka o nieustalonej przyczynie utrzymująca się (lub nawracająca) dłuŝej niŝ przez 14 dni (według róŝnych źródeł od 10 dni do 2-3 tygodni) przyczyny: 30%-40% zakaŝenia (nawet do 50%) 15%-30% nowotwory 20%-40% choroby tkanki łącznej pozostałe - nieustalone lub mieszane USA: 1. gruźlica 2. infekcyjne zapalenie wsierdzia 3. ropnie

24 Gorączka niejasnego pochodzenia większość chorób zakaźnych ulega wyleczeniu w ciągu 2 tygodni wyjątki: zakaŝenia wirusowe: wirus Epsteina-Barr, cytomegalia, HIV zakaŝenia bakteryjne: dur brzuszny, leptospirozy, bruceloza, gruźlica, ropnie (okołonerkowy, podprzeponowy, wątroby), zapalenie szpiku kości długich, kręgów lub miednicy, zapalenie wsierdzia, tropikalne choroby gorączkowe

25 Diagnostyka gorączki niejasnego pochodzenia wywiady - dotychczasowy przebieg (inne objawy, czynniki wywołujące, leczenie) kontakty z osobami chorymi, zwierzętami, lekami, chemikaliami, podróŝe za granicę, zawód, hobby badanie przedmiotowe - węzły chłonne, wątroba, śledziona, skóra i jama ustna, powiększenie serca, szmery nad sercem, inne objawy infekcyjnego zapalenia wsierdzia (linijne krwotoki podpaznokciowe, bolesne guzki skórne, wybroczyny na dnie oczu, zatory) badanie per rectum oraz dno oczu

26 Badania dodatkowe - podstawowe morfologia z rozmazem, OB, CRP badanie ogólne moczu próby wątrobowe (AspAT, AlAT, fosfataza alkaliczna, GGTP, bilirubina, czas protrombinowy) i nerkowe rtg klatki piersiowej odczyny kiłowe posiewy: mocz, kał, krew, wymaz z gardła itd. badanie kału na obecność krwi utajonej EKG próba tuberkulinowa

27 Badania dodatkowe - dalsze diagnostyka reumatologiczna (przeciwciała przeciwjądrowe i inne, odczyn Waalera-Rosego, komórki LE, biopsja skóry itd.) diagnostyka serologiczna (m. in. mononukleoza zakaźna, odczyn Widala (dur brzuszny), bruceloza, toksoplazmoza) proteinogram przeciwciała anty-hiv HBsAg, anty-hcv badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

28 Badania dodatkowe - dalsze bezpośrednie badanie mikroskopowe krwi (malaria) badania wizualizacyjne (rtg, usg, CT, NMR) +/- biopsja badanie histopatologiczne węzła chłonnego badania radiologiczne i endoskopowe (przewód pokarmowy, oskrzela) +/- biopsja nakłucie szpiku biopsja mięśnia laparotomia zwiadowcza próba leczenia bez rozpoznania (np. gruźlica)

29 Gorączka symulowana z reguły znaczna gorączka (powyŝej 41 st. C) bez objawów towarzyszących (np. tachykardia, przyspieszenie oddechu) - wyjątki: dur brzuszny, zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae, ornitoza - podobnie udar cieplny lub dysfunkcja podwzgórza spadek temperatury bez typowych objawów (wzmoŝona potliwość) zawód związany z opieką zdrowotną prawidłowe OB, CRP, morfologia brak spadku masy ciała

30 Ostra gorączka - algorytm Leki? reakcje polekowe, choroba surowicza Wysypka? meningokoki, reakcje polekowe, choroby zakaźne, IZW Objawy z górnych dróg oddechowych? zakaŝenia wirusowe, mononukleoza, paciorkowcowe zapalenie gardła Objawy dyzuryczne? odmiedniczkowe zapalenie nerek Inne objawy lokalizujące? ból, wydzielina Gardło Ucho OUN Jama brzuszna Stawy Klatka piersiowa

31 Przewlekła gorączka - algorytm Leki? reakcje polekowe, choroba surowicza Wysypka? IZW, reakcje polekowe, toczeń, dermatomyositis pęcherzyca, kiła II, dur plamisty, gorączka Gór Skalistych Ból? gardło (mononukleoza, białaczka, zap. tarczycy) brzuch (zap. pęcherzyka/uchyłków/odmiedniczkowe nerek/ropień) stawy (rzs, gorączka reumatyczna, toczeń itp.) klatka piersiowa (tbc, zap./ropniak opłucnej) ucho (zap. ucha środkowego/wyrostka sutkowatego) Opór w jamie brzusznej? ropień wątroby/nerki itp., ziarnica Kaszel? tbc, grzybica/rak płuca Wszystkie w/w (-) kolagenozy, symulacja

32 Chudnięcie Zamierzone lub niezamierzone zmniejszenie masy ciała MoŜe dotyczyć osób z otyłością, nadwagą, prawidłową masą ciała lub niedowagą Definicja ilościowa trudna (łatwiej zdefiniować niedoŝywienie niŝ patologiczny spadek masy ciała) BMI poniŝej 19 kg/m 2 u dzieci masa ciała poniŝej 5. centyla Widoczne gołym okiem wyniszczenie (charłactwo, kacheksja)

33 Chudnięcie - przyczyny 1414 przyczyn chudnięcia lub braku odpowiedniego przyrostu masy ciała!! (+ 175 leków) Andora 84 lata Lesotho, Botswana, Suazi 33 lata

34 Chudnięcie przyczyny na A * 14q+ syndrome - failure to thrive * 18-Hydroxylase deficiency - failure to thrive * 18p minus syndrome - growth retardation * 1q deletion - growth retardation * 2q deletion - growth retardation * 3-Hydroxyisobutyric aciduria - failure to thrive * 3-M Syndrome - growth retardation * 3-methylglutaconic aciduria, type 4 - failure to thrive * 3q deletion - failure to thrive * 4-Alpha-hydroxyphenylpyruvate hydroxylase deficiency - failure to thrive * 49,XXXXX syndrome - failure to thrive * 4p16.3 deletion - growth retardation * Aarskog Syndrome - growth retardation * Abdominal abscess - weight loss * Abdominal Cancer - weight loss * Abdominal Neoplasms - weight loss * Abuse dwarfism syndrome - self -starvation * Acanthocytosis - slow weight gain * Accelerated silicosis - weight loss * Acetaminophen poisoning - anorexia * Achalasia - weight loss * Achalasia, primary - weight loss * Acidemia, methylmalonic - failure to thrive * Acinic cell carcinoma - weight loss * Acrodermatitis Enteropathica - failure to thrive * Acrodynia - weight loss * ACTH Deficiency - weight loss * Actinomycetales infection - weight loss * Actinomycosis - weight loss * Acute adult T-Cell leukemia - anorexia * Acute biphenotypic leukemia - weight loss * Acute Disseminated Encephalomyelitis - weight loss * Acute leukaemia of ambiguous lineage - weight loss * Acute lymphoblastic leukemia - weight loss * Acute lymphoblastic leukemia, adult - weight loss * Acute megacaryoblastic leukemia - weight loss * Acute myeloblastic leukemia type 1 - weight loss * Acute myeloblastic leukemia type 2 - weight loss * Acute myeloblastic leukemia type 3 - weight loss * Acute myeloblastic leukemia type 4 - weight loss * Acute myeloblastic leukemia type 5 - weight loss * Acute myeloblastic leukemia type 6 - weight loss * Acute myeloblastic leukemia type 7 - weight loss * Acute myelocytic leukemia - weight loss * Acute myelofibrosis - weight loss * Acute myeloid leukaemia and myelodysplastic syndromes related to alkylating agent - weight loss * Acute myeloid leukaemia and myelodysplastic syndromes related to topoisomerase type II inhibitor - weight loss * Acute myeloid leukaemia and myelodysplastic syndromes, therapy related - weight loss * Acute myeloid leukemia - weight loss * Acute myeloid leukemia, adult - weight loss * Acute myelosclerosis - weight loss * Acute panmyelosis - weight loss * Acute promyelocytic leukemia - weight loss * Acute Silicosis - weight loss * Acute tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome - weight loss * Addison's disease - weight loss * Adenitis - Anorexia * Adenocarcinoid tumor - weight loss

35 Chudnięcie przyczyny na A * Adenophorea Infections - weight loss * Adenosarcoma of the uterus - weight loss * Adenosine triphosphatase deficiency, anaemia due to - weight loss * Adenylosuccinate lyase deficiency - growth retardation * Adhesions - Anorexia * Adrenal adenoma, familial - weight loss * Adrenal Cancer - weight loss * Adrenal Cortex Diseases - anorexia * Adrenal disorders - Anorexia * Adrenal gland hyperfunction - weight loss * Adrenal gland hypofunction - weight loss * Adrenal hyperplasia - anorexia * Adrenal hyperplasia, congenital type 3 - growth retardation * Adrenal incidentaloma - weight loss * Adrenal insufficiency - Anorexia * Adrenal medulla neoplasm - weight loss * Adrenomyeloneuropathy - weight loss * Adrenomyodystrophy - failure to thrive * Adult progressive spinal muscular atrophy, Aran Duchenne type - muscle wasting * Adult SMA - limb muscle atrophy * Adult T-Cell leukemia - anorexia * Adult T-cell leukemia/lymphoma - Anorexia * Adult T-Cell lymphoma - anorexia * Advanced crippling * Adverse reaction - Anorexia * Agammaglobulinemia, alymphocytotic type - failure to thrive * Aggressive NK-cell leukaemia - weight loss * Aging * AIDS - weight loss * AIDS dysmorphic syndrome - growth failure * AIDS wasting syndrome - weight loss * AIDS-Related Complex - weight loss * Alagille Syndrome - growth retardation * Albers-Schonberg disease - malignant recessive form - growth retardation * Albright's hereditary osteodystrophy - growth failure * Alcohol abuse * Alcohol-induced pseudo-cushing syndrome - muscle wasting * Alcoholic Neuropathy - muscle wasting * Alcoholism - weight loss * Aleukemic leukemia cutis - anorexia * Allan-Herndon-Dudley Syndrome - muscle wasting * Alpers Syndrome - failure to thrive * Alpha 1-Antitrypsin Deficiency - weight loss * Alport Syndrome - growth retardation * Alsing syndrome - growth retardation * Alveolar echinococcosis - weight loss * Alveolar Hydatid Disease - weight loss * Alzheimer's disease * Amebic dysentery - weight loss * Amoebiasis - weight loss * Amphetamine * Amphetamine abuse - weight loss * Amphetamines - cause appetite suppression leading to weight loss. * Amyloidosis AL - weight loss * Amyloidosis beta2-microglobulinic - weight loss * Amyloidosis, familial cutaneous - failure to thrive * Amyloidosis, inflammatory - weight loss

36 Chudnięcie przyczyny na A * Amyotrophic lateral sclerosis - progressive muscle wasting * Amyotrophic lateral sclerosis 3 - progressive muscle wasting * Amyotrophic lateral sclerosis 4, juvenile - progressive muscle wasting * Amyotrophic lateral sclerosis 5 - progressive muscle wasting * Amyotrophic lateral sclerosis 6 - progressive muscle wasting * Amyotrophic lateral sclerosis 7 - progressive muscle wasting * Amyotrophic lateral sclerosis 8 - progressive muscle wasting * Amyotrophic lateral sclerosis, 9 - wasting of muscle tissue * Amyotrophic lateral sclerosis, familial type 1 - wasting of muscle tissue * Amyotrophic lateral sclerosis, familial type 2 - wasting of muscle tissue * Amyotrophic lateral sclerosis, familial type 3 - wasting of muscle tissue * Amyotrophic lateral sclerosis, familial type 4 - wasting of muscle tissue * Amyotrophic lateral sclerosis, familial type 5 - wasting of muscle tissue * Amyotrophic lateral sclerosis, familial type 6 - wasting of muscle tissue * Amyotrophic lateral sclerosis, familial type 7 - wasting of muscle tissue * Amyotrophic lateral sclerosis, familial type 8 - wasting of muscle tissue * Anal Cancer - Weight loss * Anal conditions - Weight loss * Anaplastic large cell lymphoma - weight loss * Anaplastic small cell lymphoma - weight loss * Andersen disease - failure to thrive * Andrade's syndrome - anorexia * Anemia, Neonatal - failure to thrive * Anemic - hematuria syndrome - anorexia * Angiofollicular ganglionic hyperplasia - weight loss * Angiofollicular ganglionic hyperplasia - plasma cell type - weight loss * Angiofollicular lymph hyperplasia - growth retardation * Angioimmunoblastic with dysproteinemia lymphadenopathy - weight loss * Angiostrongyliasis - anorexia * Ankylosing Spondylitis - weight loss * Ankylosis - facial anomalies - pulmonary hypoplasia syndrome - muscle wasting * Anorectal disorders - Weight loss * Anorexia - Abusing other weight control methods * Anorexia nervosa - starvation * Anorexia nervosa, genetic types - weight loss * Ansell-Bywaters-Elderking syndrome - failure to thrive * Anterior pituitary hyperhormonotrophic syndrome - weight loss * Anxiety * Anxiety states * Aortic supravalvular stenosis - slow weight gain * Apparent mineralocorticoid excess - failure to thrive * Appendix disorders - Anorexia * Arachnoiditis - muscle wasting * Arbovirus - Anorexia * Arenavirus - Weight loss * Arginase deficiency - growth failure * Arterial occlusive disease, progressive - hypertension - heart defects - bone fragility - brachysyndactyly - failure to thrive * Arteritis - Weight loss * Artery conditions - Weight loss * Arthritis - weight loss * Arthrogryposis, congenital - myopathic seizures - muscle wasting * Aseptic abscesses syndrome - weight loss * Astrocytoma - changes in weight * Ataxia, Hereditary, Autosomal Dominant - muscle wasting * Athabaskan severe combined immunodeficiency - failure to thrive * Athletic training * Atrial myxoma, familial - weight loss * Atrioventricular septal defect - failure to thrive * Attenuated familial polyposis - weight loss * Austrian syndrome - weight changes * Autoimmune enteropathy - failure to thrive * Autoimmune thyroid diseases - unexplained weight loss * Axenfeld-Rieger anomaly with cardiac defects and sensorineural hearing loss - failure to thrive * Axial mesodermal dysplasia spectrum - growth retardation

37 Chudnięcie - przyczyny Zaburzenia łaknienia Choroby OUN, choroby psychiczne/nerwica Leki, toksyny egzogenne/endogenne (mocznica, nowotwory, niewydolność wątroby) ZakaŜenia bakteryjne/wirusowe/grzybicze Endokrynopatie (przysadka, nadnercza, tarczyca, przytarczyce, cukrzyca) Niedostateczna podaŝ poŝywienia Choroby przewodu pokarmowego Nadmierne zuŝycie energii w stosunku do podaŝy

38 Chudnięcie wywiady/badanie fizykalne Gorączka - choroby zakaźne (np. tbc, AIDS, bruceloza, dur plamisty), kolagenozy, nowotwory Jadłowstręt gorączka, jeŝeli nie: choroba Addisona, anorexia nervosa, leki, zatrucia, zaburzenia wchłaniania, mocznica, niewydolność wątroby, nowotwory Prawidłowe/zwiększone łaknienie nadczynność tarczycy, cukrzyca Powiększenie węzłów chłonnych białaczka, sarkoidoza, chłoniaki, choroby zakaźne Guz w jamie brzusznej hepato/splenomegalia, rak Ŝołądka/trzustki/nerki/jelita WzmoŜona pigmentacja choroba Addisona Wole nadczynność tarczycy

39 Chudnięcie - diagnostyka Morfologia, OB, badanie ogólne moczu, hormony tarczycy, próby wątrobowe, amylaza/lipaza Inne badania krwi: proteinogram, wit. B12/kwas foliowy, ANA, próba tuberkulinowa, HIV itd. RTG klp Badanie kału tłuszcz/krew/pasoŝyty Obrazowanie p. pokarmowego, CT brzucha Wydalanie 17-keto- i 17-hydroksysteroidów w moczu, stymulacja ACTH ch. Addisona Ilościowa ocena tłuszczu w kale, wchłanianie D-ksylozy zaburzenia wchłaniania Konsultacja psychiatryczna

40 WzmoŜona potliwość - przyczyny Temperatura otoczenia /gorączka Stres Kofeina Nadczynność tarczycy Gruźlica Zawał mięśnia sercowego Guz chromochłonny Wyspiak (insulinoma)

41 Potliwość wywiady/badanie fizykalne Leki i uŝywki? kofeina, nikotyna, alkohol, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Gorączka zakaŝenia (gruźlica, malaria, gorączka reumatyczna, IZW), przełom tarczycowy Ból w klatce piersiowej/spadek RR świeŝy zawał/niedokrwienie mięśnia sercowego Chudnięcie i/lub nadciśnienie tętnicze nadczynność tarczycy, guz chromochłonny Wysypka choroby skóry Przyrost masy ciała insulinoma (otyłość + potliwość + łaknienie ), cukrzyca t. II leczona insuliną±neuropatia autonomiczna, otyłość prosta Inne przyczyny/prawidłowa masa ciała menopauza, nerwica, dna moczanowa, akromegalia

42 Uogólniony świąd skóry wywiady/badanie fizykalne Wysypka? kaŝda, a zwłaszcza pokrzywka, opryszczkowe zapalenie skóry, wyprysk, świerzb, pęcherzyca Hepatomegalia lub Ŝółtaczka? kaŝda choroba wątroby, a zwłaszcza Ŝółtaczka mechaniczna, zapalenie wątroby, meta do wątroby, marskość Ŝółciowa Poliuria/polidypsja/wzmoŜone łaknienie? cukrzyca, nadczynność tarczycy, ciąŝa Nietypowa woń ciała? mocznica, niewydolność wątroby, kwasica cukrzycowa Przekrwienie twarzy? czerwienica prawdziwa śadne z w/w świąd psychogenny, świąd z zimna, chłoniak, białaczka

43 Węzły chłonne badanie fizykalne Które badamy? karkowe, podŝuchwowe, podbródkowe, szyjne, przeduszne, zauszne, węzły połoŝone wzdłuŝ mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego nadobojczykowe: węzeł Virchowa - w lewej okolicy nadobojczykowej - objaw raka Ŝołądka (powiększenie węzłów nadobojczykowych po stronie prawej występuje w nowotworach śródpiersia) pachowe (powiększone w raku sutka) pachwinowe, udowe Co oceniamy? lokalizację, wielkość, konsystencję, ruchomość względem siebie i względem podłoŝa, bolesność

44 Węzły chłonne wywiady/badanie fizykalne Leki? fenytoina, antybiotyki, ASA, jodki, leki hipotensyjne Powiększenie jednego węzła lub grupy? zakaŝenie lub nowotwór w danej okolicy, np.: - potyliczne: grzybica skóry głowy, czyraczność, wszawica itp. - nadobojczykowe: rak płuca/przewodu pokarmowego, zakaŝenia szyi/kończyny górnej/krtani/tarczycy - pachowe: rak/ropień sutka, tbc, zakaŝenia kończyny górnej, ziarnica złośliwa - pachwinowe: zakaŝenia kończyny górnej, zakaŝenia/nowotwory genitaliów (w tym choroby weneryczne), czerniak Uogólniona limfadenopatia z gorączką? mononukleoza, bruceloza, denga, toksoplazmoza, młodzieńcze zapalenie stawów (ch. Stilla) Bez gorączki? ziarnica złośliwa, białaczka szpikowa, sarkoidoza, czerwienica prawdziwa, siatkowice, chłoniaki

45 Wydolność fizyczna metody oceny Pomiar maksymalnego zuŝycia tlenu (VO 2max ) spiroergometryczna próba wysiłkowa Metody pośrednie przyrost częstości rytmu serca w czasie wysiłku (rower, schodek, przysiady)

46 RównowaŜnik metaboliczny (metabolic equivalent) 1 MET odpowiada zuŝyciu tlenu w spoczynku (3,5 ml O 2 /min/kg masy ciała) Największa odnotowana wydolność fizyczna 27 MET Wysiłek mały < 3 MET (< 40 W) mycie, golenie się, jazda samochodem, spacer 3,5 km/h, łowienie ryb Wysiłek lekki/umiarkowany 3-6 MET (40-80 W) prace domowe, cięŝar 7-15 kg, chód 4-6 km./h, rower 10 km/h, taniec Wysiłek znaczny 6-9 MET ( W) stosunek płciowy, cięŝar kg, prace budowlane, pływanie, bieganie 10 km/h, rower 15 km/h Wysiłek cięŝki 9-11 MET ( W) schody > III p, odśnieŝanie, cięŝar kg, narty, rower 20 km.h Wysiłek bardzo cięŝki MET ( W) drwal, inne cięŝkie prace fizyczne

47 Klasyfikacja New York Heart Association (NYHA) Klasa I zwykła aktywność nie wywołuje objawów do 7 MET (dźwiganie 35 kg, odśnieŝanie, kopanie w ogródku, narciarstwo, koszykówka, chód/bieg 8 km/h) Klasa II zwykła aktywność wywołuje objawy (zmęczenie, kołatanie serca, duszność, ból dławicowy) do 5 MET (stosunek seksualny, pielenie w ogródku, grabienie liści, taniec, golf, chód 6 km/h) Klasa III juŝ niewielka aktywność wywołuje objawy, bez objawów w spoczynku do 2 MET (prysznic, ścielenie łóŝka, ubieranie się, chód 4 km/h) Klasa IV objawy w spoczynku lub niezdolność do jakiejkolwiek aktywności bez objawów