INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie Koźlu Znak sprawy 1/2015/OC_M_KOM/NO/U/BU Informacje do oceny ryzyka INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Dane Zamawiającego: Pełna nazwa Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Adres siedziby Kędzierzyn-Koźle, ul. 24 Kwietnia 5 NIP REGON PKD 86.10Z KRS Nr Księgi Rejestrowej Data wpisu do księgi rejestrowej Data rozpoczęcia działalności Organ Założycielski Powiat Kędzierzyńsko-Kozielski Kod podmiotu tworzącego 32- Powiat Fax Adres strony internetowej Adresy pozostałych lokalizacji objętych ubezpieczeniem: 1. Ul. Roosevelta 2, Kędzierzyn-Koźle 2. Ul. 24 Kwietnia 5, Kędzierzyn-Koźle 3. Ul. 24 Kwietnia 7, Kędzierzyn-Koźle 4. Ul. 24 Kwietnia 13, Kędzierzyn-Koźle 5. Ul. Judyma 4, Kędzierzyn-Koźle 6. Ul. Harcerska 11, Kędzierzyn-Koźle 7. Ul. Wyspa 22, Kędzierzyn-Koźle Miejsca (lokalizacje) w których prowadzona jest działalność medyczna: 1. Szpital Zespolony ul. Roosevelta 2 2. Szpital Zespolony ul. Judyma 4 3. Szpital Zespolony ul 24 Kwietnia Przychodnia Lekarza Rodzinnego ul Roosevelta 2 5. Przychodnia Specjalistyczna ul. Harcerska Przychodnia Przyszpitalna ul. 24 Kwietnia 7 7. Lądowisko dla helikopterów ul. Wyspa 22 Strona 1 z 30

2 Dane finansowe Lp. w PLN za rok Obroty w PLN za rok z działalności medycznej finansowanej z NFZ za rok 1. (wartość kontraktu z NFZ) , ,00 2. ze świadczeń medycznych nie finansowanych ze środków NFZ w tym: , ,00 a) Odpłatne świadczenia zdrowotne , ,00 b) Przychody z tytułu programów zdrowotnych , ,00 c) Pozostałe przychody za świadczenia zdrowotne , ,00 3. z działalności niemedycznej w tym: , ,00 a) odpłatność za media , ,00 b) Dzierżawa , ,00 c) Pozostałe 97726, ,00 4. Planowane za rok ,00 Wartość kontraktu z NFZ w PLN za rok ,00 za rok ,00 Liczba pacjentów przyjętych w roku 2013 przyjętych w roku 2014 wg stanu na dzień Lecznictwo otwarte Lecznictwo zamknięte Łącznie Wykaz oddziałów Lp. Nazwa Liczba łóżek 1. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii 8 2. Oddział Chirurgii Ogólnej Oddział Chorób Wewnętrznych Oddział Skórno-Wenerologiczny Szpitalny Oddział Ratunkowy 6 6. Oddział Neonatologiczny Oddział Neurologiczny Oddział Okulistyczny Oddział Urazowo-Ortopedyczny Oddział Laryngologiczny Oddział Dziecięcy Oddział Położniczo-Ginekologiczny Oddział Urologiczny Oddział Pulmonologiczny Oddział Patologii Noworodka Oddział Geriatrii 30 Strona 2 z 30

3 Wykaz poradni specjalistycznych 1. Poradnia Chirurgiczna 2. Poradnia Urazowo- Ortopedyczna ( 2 poradnie) 3. Poradnia Endokrynologiczna 4. Poradnia Urologiczna 5. Poradnia Okulistyczna ( 2 poradnie) 6. Poradnia Laryngologiczna ( 2 poradnie) 7. Poradnia Chorób Sutka 8. Poradnia Położniczo-Ginekologiczna ( 2 poradnie) 9. Poradnia Leczenia Bólu 10. Poradnia Gastrologiczna 11. Poradnia Neurologiczna 12. Poradnia Alergologiczna dla Dzieci 13. Poradnia Pulmonologiczna 14. Poradnia Dermatologiczna 15. Poradnia Diabetologiczna 16. Poradnia Medycyny Pracy 17. Poradnia Preluksacyjna 18. Poradnia Patologii Noworodka i Wcześniaka Wykaz pracowni 1. Pracownia EEG 2. Pracownia EMG 3. Pracownia Badań Skryningowych 4. Pracownia Litotrypsji 5. Pracownia Bronchoskopii 6. Pracownia Mammografii 7. Pracownia USG ( 2 pracownie) 8. Pracownia RTG ( 3 pracownie ) 9. Pracownia Endoskopii 10. Pracownia Chorób Siatkówki 11. Pracownia EKG i Holtera 12. Pracownia Spirometrii 13. Pracownia Audiometrii 14. Pracownia Badań Urodynamicznych Zakres świadczonych usług TAK NIE 1. Lecznictwo zamknięte TAK 2. Lecznictwo otwarte TAK 3. Pogotowie ratunkowe (tzn. ratownictwo medyczne) NIE 4. Poradnie specjalistyczne TAK 5. Zakład pielęgnacyjno opiekuńczy NIE 6. Diagnostyka specjalistyczna TAK 7. Apteka szpitalna TAK 8. Podstawowa opieka medyczna NIE 9. Fizykoterapia TAK 10. Stacja dializ NIE 11. Stacja krwiodawstwa NIE 12. Transport chorych NIE 13. Transport organów ludzkich NIE 14. Zespoły wyjazdowe NIE Strona 3 z 30

4 15. Higiena szkolna TAK 16. Wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska NIE 17. Nocna i świąteczna opieka ambulatoryjna NIE 18. Szkoła Rodzenia TAK Czy podmiot leczniczy TAK NIE 1. posiada laboratorium diagnostyczne? TAK 2. posiada laboratorium mikrobiologiczne? TAK 3. posiada pracownię histopatologiczną? NIE 4. posiada tomograf komputerowy? NIE 5. posiada jądrowy rezonans magnetyczny? NIE 6. posiada tomografię pozytonową? NIE 7. prowadzi eksperymentalne metody leczenia? NIE 8. prowadzi badania kliniczne? NIE 9. wykonuje procedury wysokospecjalistyczne? NIE 10. wynajmuje pomieszczenia własne innym podmiotom gospodarczym? TAK prowadzi działalność w pomieszczeniach najmowanych od innych 11. podmiotów? NIE 12. przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione? TAK 13. prowadzi działalność dydaktyczną? NIE prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr 14. lekarskich, pielęgniarskich itp.? TAK 15. wykonuje zabiegi chirurgii plastycznej? NIE 16. świadczy usługi sterylizacji dla podmiotów zewnętrznych? TAK 17. prowadzi bank krwi pępowinowej i bank komórek macierzystych? NIE 18. posiada komisję bioetyczną? NIE 19. przygotowuje posiłki dla pacjentów (we własnym zakresie)? NIE 20. sprzątanie prowadzi firma zewnętrzna? NIE 21. posiada płatny parking? TAK 22. posiada pojazdy wolnobieżne? NIE Lista podwykonawców, którym Szpital powierza wykonanie czynności oraz zabiegów diagnostycznych i/lub medycznych Lp. Nazwa podwykonawcy Zakres usług 1. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego Sosnowiec 2. FALCK Medycyna 3. HELIMED Diagnostic Imaging 4. NZOZ NZOZ Gabinet Lekarskiej Diagnostyki Mikroskopowej HISTAMED sc w Gliwicach Badania i konsultacje toksykologiczne, Badania biochemiczne, kontynuacja leczenia zatruć ( JGP S 42) Transport sanitarny Zespół S, Zespół P transport pacjentów nie wymagających opieki medycznej, transport krwi, preparatów krwiopochodnych i materiałów biologicznych Badania Tomograf Komputerowy i Rezonans Magnetyczny Badania histopatologiczne, cytologiczne, cytologia ginekologiczna, śródoperacyjne, immunohistochemiczne 5. ARTIMEX BIS Ewa Cybulska Badania densymetryczne 6. Szpital Wojewódzki w Opolu Badania scyntygraficzne, badania mikrobiologiczne Strona 4 z 30

5 Certyfikaty i udział w programach jakości Rodzaj TAK/NIE 1. ISO 9001:2008 TAK 2. Certyfikat akredytacyjny NIE 3. Inne:. - INFORMACJE NA TEMAT OCENY RYZKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W PODMIOCIE LECZNICZYM W ZAKRESIE LECZNICTWA ZAMKNIĘTEGO Czy podmiocie leczniczym opracowane są procedury postępowania? TAK NIE 1. mycia i dezynfekcji rąk X 2. podczas dezynfekcji X 3. podczas sterylizacji X 4. w czasie pobierania krwi X 5. przy wykonywaniu iniekcji X 6. ze skażonym mat. Biologicznym X 7. ze sprzętem endoskopowym X 8. z zużytym sprzętem jednorazowym X Czy podmiot leczniczy posiada myjnię do endoskopów? TAK NIE 1. półautomatyczną X 2. automatyczną X 3. sterylizator X Czy w podmiocie leczniczym rejestrowane są zakażenia szpitalne? TAK NIE 1. wszystkie X 2. wybiórczo X Liczba stwierdzanych rocznie zakażeń szpitalnych w podmiocie leczniczym: 1. gronkowca 2. krwiopochodnych (tzn. WZW B, WZW C, HIV) 0 3. innych Czy podmiot leczniczy zgłasza do Sanepidu zakażenia szpitalne/choroby zakaźne? TAK NIE 1. krwiopochodne X 2. wszystkie X Czy w podmiocie leczniczym do mycia rąk używane jest mydło? TAK NIE 1. w kostkach X 2. w dozownikach X Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy w podmiocie leczniczym do dezynfekcji rąk używany jest środek dezynfekcyjny w dozownikach? X Czy w podmiocie leczniczym przestrzeganie procedur jest systematycznie kontrolowane? X Czy w podmiocie leczniczym możliwa jest izolacja pacjentów chorych zakaźnie? X Czy cały personel, który jest narażony na zakażenie WZW jest zaszczepiony przeciwko żółtaczce typu B X (na podstawie dokumentacji w Zakładzie Leczniczym)? Czy w podmiocie leczniczym działa Zespół d/s. Zakażeń Szpitalnych? X Czy podmiot leczniczy posiada centralną sterylizatornię? X Czy w podmiocie leczniczym używane są sterylizatory narzędzi na suche, X Strona 5 z 30

6 gorące powietrze? Czy w podmiocie leczniczym prowadzona jest wewnętrzna kontrola procesów sterylizacji? X Czy w podmiocie leczniczym używane są puszki Schimmelbuscha jako opakowania do sterylizacji? X Czy w podmiocie leczniczym do kontroli procesów sterylizacji i pracy sterylizatorów używane są? TAK NIE 1. testy paskowe X 2. testy zintegrowane X 3. testy biologiczne X 4. wskaźniki fizyczne X 5. wydruk komputerowy X 6. testy Bowie-Dicka X Informacje na temat innych opakowań używanych do sterylizacji w podmiocie leczniczym: TAK NIE 1. rękawy papierowo foliowe X 2. puszki kontenerowe X 3. inne X Czy cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania infekcjom? TAK NIE 1. systematycznie X 2. szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy X Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE 1. Czy sprzęt elektroniczny znajduje się poniżej poziomu gruntu? X 2. Czy pracownie znajdują się w pomieszczeniach poniżej poziomu gruntu? X 3. Czy podmiot leczniczy planuje realizować w okresie ubezpieczenia nowe inwestycje? X 4. Czy podmiot leczniczy planuje otwarcie nowych lokalizacji w okresie ubezpieczenia? X Czy przedmiotem ubezpieczenia mienia są budynki wyłączone z eksploatacji przez okres dłuższy niż 30 dni? Czy mienie będące przedmiotem ubezpieczenia lub pozostające w związku z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest zabezpieczone w sposób przewidziany obowiązującymi przepisami aktów prawnych w zakresie ochrony przeciwpożarowej, w szczególności: a) ustawą o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178 poz z późn. zm.); b) ustawą w sprawie warunków technicznych, jakimi powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz. 690 z późn. zm.); c) rozporządzeniem w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz. U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 z późn. zm.)? Obiekty budowlane są użytkowane i utrzymywane zgodnie z przepisami prawa budowlanego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623) Tekst jednolity ustawy Prawo Budowlane? X X X Strona 6 z 30

7 8. 9. Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy stanowiska pracy spełniają wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy w środowisku pracy, w szczególności zapisane w: a) ustawie w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 138 poz. 931)? Czy obiekty budowlane oraz wykorzystywane instalacje techniczne podlegają regularnym przeglądom okresowym stanu technicznego i/lub dozorowi technicznemu, wykonywanym przez uprawnione podmioty. W protokołach z dokonanych przeglądów nie stwierdzono zastrzeżeń warunkujących ich użytkowanie. W szczególności przeglądy okresowe dotyczą: a) przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia; b) sprzętu przeciwpożarowego; c) instalacji elektrycznej i odgromowej; d) instalacji gazowej; e) przewodów kominowych (dymowe, spalinowe, wentylacyjne); f) instalacji gazów medycznych; g) instalacji wodociągowa przeciwpożarowa; h) instalacji ciśnieniowych; i) urządzeń dźwigowych. NIE DOTYCZY X Strona 7 z 30

8 budynek 5 budynek 3 Opis obiektów, w którym znajduję się budynek 1 budynek 2 budynek 4 Przychodnia Lp. Przychodnia ubezpieczone mienie Szpital A,A1 Dyrekcja Oddział Dziecięcy Lekarza Przyszpitalna Rodzinnego 1. Adresy lokalizacji Ul. Roosevelta 2 Ul.24 Kwietnia 5 Ul. 24 Kwietnia 7 Ul. 24 Kwietnia 13 Ul. Roosevelta 2 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia 3. Rok budowy budynku Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. Tak tak tak tak Tak Malarskie, remonty bud. łazienki malarskie malarskie Malarskie, Wymiana glazury malarskie 20%/5% 18% 22% 26% 17% 7. Kondygnacja ilość / która? 3,4, Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m ,55 317,00 485,00 435,00 489,00 9. MEDIA: a) Ogrzewanie Olejowo-gazowe Olejowo-gazowe Olejowo-gazowe Olejowo-gazowe Olejowo-gazowe b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? tak tak tak tak tak - czy jest instalacja gazowa? tak nie nie nie nie - czy są założone czujki gazu? tak nie nie nie nie c) Zaopatrzenie w wodę miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie Strona 1 z 30

9 Lp. d) e) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej budynek 1 Szpital A,A1 budynek 2 Dyrekcja budynek 3 Przychodnia Przyszpitalna budynek 4 Oddział Dziecięcy budynek 5 Przychodnia Lekarza Rodzinnego tak tak tak tak tak ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona nie nie nie nie nie b) elementy drewniane nie nie nie nie nie c) murowane (cegła/pustak) tak tak tak tak tak d) zabudowane blachą bez ocieplenia nie nie nie nie nie 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe tak nie nie nie nie b) murowane (cegła/pustak) tak tak tak tak tak c) stalowe nie nie nie nie nie d) elementy drewniane nie nie nie nie nie Strona 2 z 30

10 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 Szpital A,A1 budynek 2 Dyrekcja budynek 3 Przychodnia Przyszpitalna budynek 4 Oddział Dziecięcy budynek 5 Przychodnia Lekarza Rodzinnego 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa tak tak tak tak tak b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna tak nie nie nie nie c) Konstrukcja dachu stalowa tak nie nie nie nie d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową nie nie nie nie nie e) Pokrycie papą tak tak tak tak tak f) Pokrycie blachą nie nie nie nie nie g) Izolacja dachu wełna nie nie nie styropian 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km tak tak tak tak tak 0,5 km 0,5 km 0,5 km 0,5 km 0,5 km Strona 3 z 30

11 Lp. c) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia budynek 1 Szpital A,A1 budynek 2 Dyrekcja budynek 3 Przychodnia Przyszpitalna budynek 4 Oddział Dziecięcy budynek 5 Przychodnia Lekarza Rodzinnego brak brak brak brak brak Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6 budynek RUM budynek 7 KOTŁOWNIA budynek 8 Prosektorium budynek 9 Budynek Gazów Medycznych budynek 10 Rozdzielnia Elektryczna 10. Adresy lokalizacji Ul. Roosevelta 2 Ul. Roosevelta 2 2 Ul. Roosevelta 2 Ul. Roosevelta 2 Ul. Roosevelta Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia 12. Rok budowy budynku Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Tak tak tak tak Tak Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. Malarskie, malarskie Wymiana glazury podłog. 25% 15%/60% 20% 5% 35% 16. Kondygnacja ilość / która? Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 288,00 493,0 94,00 52,00 21, MEDIA: Strona 4 z 30

12 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6 budynek RUM budynek 7 KOTŁOWNIA budynek 8 Prosektorium budynek 9 Budynek Gazów Medycznych budynek 10 Rozdzielnia Elektryczna a) Ogrzewanie Olejowo-gazowe Olejowo-gazowe Olejowo-gazowe Olejowo-gazowe Nie ogrzewany b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? tak nie tak tak nie - czy jest instalacja gazowa? tak tak nie nie nie - czy są założone czujki gazu? nie tak nie nie nie c) Zaopatrzenie w wodę miejskie miejskie miejskie miejskie brak d) e) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej tak tak tak tak tak ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona nie nie nie nie nie b) elementy drewniane nie nie nie nie nie c) murowane (cegła/pustak) tak tak tak tak tak d) zabudowane blachą bez ocieplenia nie nie nie Tak /Dach/ nie 11 STROPY: Strona 5 z 30

13 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6 budynek RUM budynek 7 KOTŁOWNIA budynek 8 Prosektorium budynek 9 Budynek Gazów Medycznych budynek 10 Rozdzielnia Elektryczna a) betonowe/ żelbetowe stropodach stropodach stropodach nie stropodach b) murowane (cegła/pustak) nie nie nie nie nie c) stalowe nie nie nie nie nie d) elementy drewniane nie nie nie nie nie 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa tak tak tak nie tak b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna nie nie nie nie tak c) Konstrukcja dachu stalowa nie nie nie tak nie d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową nie nie nie nie tak e) Pokrycie papą tak tak tak nie tak f) Pokrycie blachą nie nie nie tak nie Strona 6 z 30

14 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6 budynek RUM budynek 7 KOTŁOWNIA budynek 8 Prosektorium budynek 9 Budynek Gazów Medycznych budynek 10 Rozdzielnia Elektryczna g) Izolacja dachu styropian styropian nie nie nie 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia tak tak tak tak tak 0,5 km. 0,5 km. 0,5 km. 0,5 km. 0,5 km. nie nie nie nie nie Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 Szpital B budynek 12 Przychodnia Specjalistyczna budynek 13 budynek Studni Głębinowej budynek 14 Elektryczna Rozdzielnia Kontenerowa budynek 15 Przepompownia ścieków budynek 16 Obudowa Agregatu prądotwórczeg o Budynek17 Lądowisko 19. Adresy lokalizacji Ul. Judyma 4 Ul. Harcerska 11 Ul. Judyma 4 Ul. Roosevelta 2 Ul. Roosevelta 2 Ul. Judyma 4 Ul. Wyspa Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Rok budowy budynku Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia Umowa użyczenia Strona 7 z 30

15 Opis obiektów, w którym Lp. znajduję się ubezpieczone mienie Czy obiekt posiada końcowy 22. odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub 23. modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach 24. stopień zużycia technicznego obiektu. 25. Kondygnacja ilość / która? 26. budynek 11 Szpital B budynek 12 Przychodnia Specjalistyczna budynek 13 budynek Studni Głębinowej budynek 14 Elektryczna Rozdzielnia Kontenerowa budynek 15 Przepompownia ścieków budynek 16 Obudowa Agregatu prądotwórczeg o Budynek17 Lądowisko Tak tak tak tak Tak tak tak Malarskie, Wymiana glazury malarskie nie nie nie nie nie 30% 18% 50% 10% 30% 2% 0% 2,3, Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu 3872, ,17 15,00 18, , ,00 w m MEDIA: a) Ogrzewanie gazowe gazowe brak brak brak brak nie b) Kotłownia Strona 8 z 30

16 Lp c) d) e) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie czy jest w oddzielnym budynku? czy jest instalacja gazowa? czy są założone czujki gazu? Zaopatrzenie w wodę Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) b) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona elementy drewniane budynek 11 Szpital B budynek 12 Przychodnia Specjalistyczna budynek 13 budynek Studni Głębinowej budynek 14 Elektryczna Rozdzielnia Kontenerowa budynek 15 Przepompownia ścieków budynek 16 Obudowa Agregatu prądotwórczeg o Budynek17 Lądowisko nie nie nie nie nie nie nie tak tak nie nie nie nie nie tak tak nie nie nie nie nie miejskie miejskie brak brak brak brak nie tak tak tak tak tak tak tak nie nie nie nie nie nie nie tak tak tak nie nie nie nie Strona 9 z 30

17 Lp. c) d) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie murowane (cegła/pustak) zabudowane blachą bez ocieplenia budynek 11 Szpital B budynek 12 Przychodnia Specjalistyczna budynek 13 budynek Studni Głębinowej budynek 14 Elektryczna Rozdzielnia Kontenerowa budynek 15 Przepompownia ścieków budynek 16 Obudowa Agregatu prądotwórczeg o tak Budynek17 Lądowisko nie nie nie nie nie nie nie nie 11 STROPY: a) b) betonowe/ żelbetowe murowane (cegła/pustak) tak nie nie nie nie nie nie tak tak nie nie nie nie nie c) stalowe nie nie nie nie nie nie nie d) elementy drewniane nie nie nie nie nie nie nie 12 DACH: a) b) Konstrukcja dachu żelbetowa Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna tak tak tak tak brak nie nie tak nie nie nie nie nie nie Strona 10 z 30

18 Lp. c) d) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Konstrukcja dachu stalowa Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową budynek 11 Szpital B budynek 12 Przychodnia Specjalistyczna budynek 13 budynek Studni Głębinowej budynek 14 Elektryczna Rozdzielnia Kontenerowa budynek 15 Przepompownia ścieków budynek 16 Obudowa Agregatu prądotwórczeg o Budynek17 Lądowisko nie nie nie nie nie tak nie tak tak tak tak nie nie nie e) Pokrycie papą tak tak tak tak nie nie nie f) Pokrycie blachą nie nie nie nie nie tak nie g) Izolacja dachu nie wełna nie nie nie nie nie 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km nie nie nie tak tak nie nie 5 km 8 km 5 km 0,5 km 0,5 km 5 km 0,02 km Strona 11 z 30

19 Lp. c) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia budynek 11 Szpital B budynek 12 Przychodnia Specjalistyczna budynek 13 budynek Studni Głębinowej budynek 14 Elektryczna Rozdzielnia Kontenerowa budynek 15 Przepompownia ścieków budynek 16 Obudowa Agregatu prądotwórczeg o Budynek17 Lądowisko nie nie nie nie nie nie nie Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 1 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne Tak /4/ Tak /1/ Tak /1/ nie nie 2 Hydranty wewnętrzne Tak /41/ nie Tak /2/ Tak /1/ nie 3 GAŚNICE: a) ilość b) rodzaj gazowe Urządzenie gaśnicze /serwerownia/ Strona 12 z 30

20 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 c) data ostatniej kontroli Inne źródła wody: staw, zbiornik 4 przeciwpożarowy nie nie nie nie nie Detektory (czujniki) dymu. Tak 5 Budynki / miejsca, w których są /cały budynek/ zainstalowane. nie nie nie nie Czujniki temperatury. 6 Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Instalacja tryskaczowa. 7 Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA Tak /cały budynek/ nie nie nie nie nie nie nie nie nie a) odległość od najbliższej jednostki 1,0 km 1,0 km 1,0 km 1,0 km 1,0 km b) szacunkowy czas dojazdu 2,0 min. 2,0 min. 2,0 min. 2,0 min. 2,0 min. 9 PALENIE TYTONIU: a) czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz palenia tytoniu tak tak tak tak tak b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - nie nie nie nie nie Strona 13 z 30

21 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak nie nie nie nie nie 4 Drzwi antywłamaniowe nie nie nie nie nie 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? nie nie nie nie nie b) całodobowy TAK/ NIE? nie nie nie nie nie 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) czujki ruchu nie tak nie nie tak b) sygnalizacja alarmu nie akustyczna nie nie akustyczna Strona 14 z 30

22 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 c) dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich nie Do osób trzecich nie nie Do osób trzecich d) czas dojazdu załogi interwencyjnej e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne nie nie nie nie nie 10 Ogrodzenie całego terenu tak nie nie nie nie 11 Oświetlenie całego terenu tak tak tak tak tak 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża nie nie nie nie nie b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża tak nie nie nie Nie c) sejf nie nie nie nie Nie d) Inny (podać jaki) nie nie nie nie Nie 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki nie nie nie nie Nie Strona 15 z 30

23 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 b) Rodzaj używanego środka transportu nie nie nie nie Nie c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów nie nie nie nie Nie Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE Hydranty wewnętrzne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE Nie nie nie nie Nie Nie nie nie nie Nie 3 GAŚNICE: a) ilość b) rodzaj c) data ostatniej kontroli Inne źródła wody: staw, zbiornik 4 przeciwpożarowy nie nie nie nie Nie Detektory (czujniki) dymu. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Czujniki temperatury. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Instalacja tryskaczowa. Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana nie nie nie nie Nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie Strona 16 z 30

24 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA a) odległość od najbliższej jednostki 1,0 km 1,0 km 1,0 km 1,0 km 1,0 km b) szacunkowy czas dojazdu 2,0 min. 2,0 min. 2,0 min. 2,0 min. 2,0 min. 9 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje a) zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE tak tak tak tak tak b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE nie nie nie nie nie Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy kraty tak tak tak tak tak nie nie nie nie nie tak tak tak tak 4 Drzwi antywłamaniowe tak nie nie nie nie 5 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Parter /kraty stalowe/ nie nie nie Nie Strona 17 z 30

25 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 6 Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) nie nie nie nie Nie 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? nie nie nie nie Nie b) całodobowy TAK/ NIE? nie nie nie nie Nie 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) c) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich Tak /Cały budynek/ nie nie nie Nie akustyczna nie nie nie nie Do osób trzecich nie nie nie Nie d) czas dojazdu załogi interwencyjnej e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne nie nie nie nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu tak nie nie nie nie 11 Oświetlenie całego terenu tak tak tak tak tak Strona 18 z 30

26 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża nie nie nie nie Nie b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża tak nie nie nie Nie c) sejf nie nie nie nie Nie d) Inny (podać jaki) nie nie nie nie Nie 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki b) Rodzaj używanego środka transportu c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów brak brak brak brak brak Strona 19 z 30

27 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 budynek 16 budynek 17 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne 1 - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE Hydranty wewnętrzne 2 - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE 3 GAŚNICE: nie nie nie nie nie nie nie 8 nie nie nie nie nie nie a) ilość b) rodzaj c) data ostatniej kontroli Inne źródła wody: staw, zbiornik 4 przeciwpożarowy Detektory (czujniki) dymu. 5 Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Czujniki temperatury. 6 Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Instalacja tryskaczowa. 7 Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA 4/ +1 agregat pianowy nie nie nie nie nie nie Nie nie nie nie nie nie nie Nie nie nie nie nie nie nie Nie nie nie nie nie nie nie nie a) odległość od najbliższej jednostki 5,0 km 4,0 km 5,0 km 1,0 km 1,0 km 5,0 km 2,5 km b) szacunkowy czas dojazdu 5,0 min. 4,0 min. 5,0 min. 2,0 min. 2,0 min. 5,0 min. 4,0 min. 9 PALENIE TYTONIU: a) czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz palenia tytoniu tak tak tak tak tak tak Tak Strona 20 z 30

28 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 budynek 16 budynek 17 b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu nie nie nie nie nie nie nie Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 Budynek 16 Budynek Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy tak tak tak tak = = = nie Tak nie nie nie nie nie tak nie tak tak Tak /kłódka/ 4 Drzwi antywłamaniowe nie nie nie nie nie nie nie Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: tak Tak /kłódka/ nie nie nie nie nie nie Nie nie nie nie nie nie nie Nie Strona 21 z 30

29 Lp. a) Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 Budynek 16 Budynek 17 nie nie nie nie nie nie Nie b) całodobowy TAK/ NIE? nie nie nie nie nie nie nie 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) czujki ruchu sygnalizacja alarmu Nie Tak /cały obiekt/ nie nie nie nie Nie nie akustyczna nie nie nie nie nie c) dalsze przekazanie sygnału nie Tak Do osób nie nie nie nie Nie trzecich d) czas dojazdu załogi interwencyjnej e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne nie nie nie nie nie nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu tak nie nie nie nie nie tak 11 Oświetlenie całego terenu tak tak tak tak tak tak nie 12 a) SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża nie nie nie nie nie nie Nie Strona 22 z 30

30 Lp. b) Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 Budynek 16 Budynek 17 nie nie nie nie nie nie Nie c) sejf nie nie nie nie nie nie Nie d) Inny (podać jaki) TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki b) Rodzaj używanego środka transportu c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów Strona 23 z 30