... podpisy osób uprawnionych do otwarcia rachunku Tożsamość osób, które podpisały wniosek sprawdzono:

Transkrypt

1 Wniosek o otwarcie i prowadzenie rachunku bieżącego w Getin Noble Banku S.A. Załącznik nr Rachunek* - prosimy wybrać właściwy Złotowy Moja Firma Moja Firma 0 Moja Firma 00 Moja Firma Międzynarodowy Rachunek dla wspólnot i spółdzielni mieszkaniowych* - prosimy wybrać właściwy WM0 WM5 Spółdzielnia Mieszkaniowa Rachunek lokacyjny Walutowy EUR USD CHF GBP Dane Firmy Nazwa firmy NIP (---)* w przypadku braku należy podać przyczynę** REGON* w przypadku braku należy podać przyczynę** PKD Dane adresowe Ulica, numer domu, numer mieszkania Kod pocztowy (-) Telefon firmowy (() 4567) Fax ((00) 4567) Telefon komórkowy (456789) Dane do korespondencji (jeżeli inne niż dane adresowe) Ulica, numer domu, numer mieszkania Kod pocztowy (-) Wyciągi* Po operacji*** Miesięczne Dostarczanie wyciągów* Poprzez internetowy kanał dostępu GB4/Bankowość Internetową Wysyłane pocztą - za opłatą określoną w Tabeli prowizji i oprocentowania Podajemy dane personalne osób reprezentujących firmę, pełnomocników, użytkowników GB4 lub Bankowości Internetowej G zał. a* Ustalamy osoby uprawnione do dysponowania środkami pieniężnymi zał. b* Dla dyspozycji składanych telefonicznie ustalamy hasła do rachunków zał.c Wnioskujemy o wydanie kart dodatkowych: MasterCard Business Card (wyłącznie dla pakietów Moja Firma i Moja Firma 0 ) MasterCard Executive BusinessCard Visa Business Card określamy użytkowników zał. d Wnioskujemy o przyznanie internetowego dostępu do rachunku zał. e lub f Oświadczamy, że na dzień złożenia niniejszego wniosku zatrudniamy* osób zatrudnienie obejmuje osoby (w tym wnioskodawcę) pozostające w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru i mianowania Uwaga! W przypadku Wniosku dostarczonego bezpośrednio do Centrum Obsługi Klienta Firmowego, bez pośrednictwa placówki Banku, Bank dostarczy umowę rachunku przesyłką kurierską, przesyłką zwrotną, za potwierdzeniem tożsamości. Podpisanie umowy nastąpi w obecności kuriera. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* - TAK NIE na przekazanie mojego imienia, nazwiska, adresu do korespondencji, nr telefonu, adres oraz nr PESEL, jednostkom z grupy Getin Noble Banku SA, celem przetwarzania ich przez te jednostki dla potrzeb marketingowych. - TAK NIE na otrzymywanie od Banku oraz jednostek z grupy Banku, informacji handlowej poprzez lub SMS. Do korespondencji wskazuję adres nr tel. kom. Aktualne wykazy jednostek z grupy znajdują się na stronie internetowej Banku. Getin Noble Bank SA ul. Przyokopowa, 0-08 Warszawa jest administratorem Pana/Pani danych osobowych, które zbiera celem zawarcia i wykonania umowy rachunku oraz marketingu własnych usług. Dane te mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa tj. w szczególności do banków, Biura Informacji Kredytowej SA oraz Systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich. Podanie danych jest dobrowolne. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do danych osobowych i ich poprawiania. Upoważniam Bank do aktualizowania i przekazania, wszelkich informacji, dotyczących umowy rachunku (w tym jej treści oraz moich danych osobowych), uzyskanych przez Bank przed jej zawarciem oraz w trakcie jej wykonywania lub po jej wygaśnięciu/rozwiązaniu do Towarzystwa Ubezpieczeń Europa S.A. oraz Ubezpieczającemu Expert Ubezpieczenia Sp. z o.o. w celu i zakresie niezbędnym do objęcia ochroną i realizacji Umowy grupowego ubezpieczenia dla Klientów Getin Noble Bank S.A. PROGRAM OCHRONY I ASYSTY PRAWNEJ. Dostępne ubezpieczenia do rachunku: Grupowe ubezpieczenie Program Ochrony i Asysty Prawnej, w ramach Warunków Grupowego Ubezpieczenia Program Ochrony i Asysty Prawnej, oferowane przez Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. Przedstawiona propozycja ubezpieczeń jest aktualna na dzień składania Wniosku i może ulec zmianie. sztuk sztuk sztuk podpisy osób uprawnionych do otwarcia rachunku Tożsamość osób, które podpisały wniosek sprawdzono: (Uwaga stosowane w przypadku przekazania wniosku do placówki Banku, innemu pracownikowi Banku lub Przedstawicielowi).... data podpis osoby przyjmującej wniosek ** w przypadku, gdy klient nie wskaże przyczyny braku danych wymaganych we wniosku Bank ma prawo odmowy otwarcia rachunku do czasu ich uzupełnienia *** dostępne bezpłatnie w kanale internetowym GB4 lub za opłatą 50/00 zł w zależności od wybranego pakietu rachunku do odbioru w placówce Banku

2 Załącznik a Dane reprezentantów, pełnomocników, użytkowników GB4 oraz Bankowości Internetowej G, użytkowników kart płatniczych, osób dokonujących wpłat zamkniętych i podpisujących się na dokumencie wpłaty Prosimy o podanie danych wszystkich osób, których imiona i nazwiska wymienione będą w załącznikach b- f Imię/Imiona Nazwisko Ulica, numer domu, numer mieszkanie Kod pocztowy (-) PESEL ( ) Data urodzenia (wyłacznie w przypadku nierezydentów) Seria i numer dowodu osobistego (XXX456) Data wydania i Organ wydający* Obywatelstwo* Imię/Imiona Nazwisko Ulica, numer domu, numer mieszkanie Kod pocztowy (-) PESEL ( ) Data urodzenia (wyłacznie w przypadku nierezydentów) Seria i numer dowodu osobistego (XXX456) Data wydania i Organ wydający* Obywatelstwo* Imię/Imiona Nazwisko Ulica, numer domu, numer mieszkanie Kod pocztowy (-) PESEL ( ) Data urodzenia (wyłacznie w przypadku nierezydentów) Seria i numer dowodu osobistego (XXX456) Data wydania i Organ wydający* Obywatelstwo*.... podpisy osób uprawnionych do reprezentacji

3 Dotyczy wszystkich rachunków Dotyczy pojedynczego rachunku KARTA WZORÓW PODPISÓW Numer rachunku bankowego wypełnia Bank Załącznik b Niniejszym upoważniamy do działania w swoim imieniu w zakresie dysponowania środkami pieniężnymi następujące osoby, w sposób określony poniżej: CZĘŚĆ I Numer telefonu do Imię i nazwisko Wzór podpisu weryfikacji telefonicznej dyspozycji Uwagi CZĘŚĆ II jeden podpis z Części I w dowolnym układzie* SPOSÓB SKŁADANIA DYSPOZYCJI dwa podpisy w tym z Części II* podpisy z Części I w dowolnym układzie* podpisy w tym z Części II* Bank, jest uprawniony do dodatkowej telefonicznej weryfikacji faktu złożenia dyspozycji w kwocie od zł (lub równowartości tej kwoty w innej walucie),wielu dyspozycji na łączną kwotę od zł (lub równowartości tej kwoty w innej walucie) złożonych w tym samym dniu przez jednego Klienta lub więcej niż trzech dyspozycji złożonych w tym samym dniu przez jednego Klienta na rzecz tego samego odbiorcy. Weryfikacja jest prowadzona w dniach roboczych w godz. od 8:00 do 0:00, w ciągu 5 godzin roboczych od momentu złożenia dyspozycji. Bank podejmuje minimum próby kontaktu na jeden z numerów telefonów wskazanych powyżej. W przypadku braku kontaktu lub niepotwierdzenia faktu złożenia dyspozycji nie zostanie ona zrealizowana. Informację, czy dyspozycja podlega telefonicznej weryfikacji Bank przekazuje bezpośrednio po jej złożeniu. Dyspozycje na kwotę zł i wyższą (lub równowartości tej kwoty w innej walucie) na rachunki innych klientów składane w placówkach franczyzowych nie są realizowane. Limit dotyczy pojedynczego zlecenia. Wzór pieczątki Uwaga! wyłącznie jeżeli ma być wymagana na dyspozycjach podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Tożsamość osób, które podpisały Kartę sprawdzono: Data. (Uwaga stosowane w przypadku przekazania wniosku do placówki podpis osoby przyjmującej wniosek. Banku, innemu pracownikowi Banku lub Przedstawicielowi) *niepotrzebne skreślić Uwaga! W przypadku braku odrębnej dyspozycji Karta będzie obowiązywała dla wszystkich rachunków Posiadacza

4 Załącznik nr c Wniosek dotyczący ustanowienia hasła dostępu do bankowości telefonicznej Ustalam hasło dostępu telefonicznego do rachunku Imię i Nazwisko*: PESEL*: hasło do autoryzacji zleceń telefonicznych *: (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) telefon kontaktowy* Oświadczam, że podane przeze mnie hasło będzie używane do autoryzacji zleceń za pośrednictwem Centrum Obsługi Klienta składanych do rachunku o numerze* Podpis osoby ustanawiającej hasło dostępu zgodnie z kartą wzorów podpisów do rachunku* Potwierdzam przyjęcie wniosku do realizacji: Data, podpis i pieczątka imienna pracownika COK Uwaga! Kartę prosimy wysłać odrębną przesyłką pocztową na adres: Getin Noble Bank SA Centrum Obsługi Klienta Firmowego Skrytka pocztowa Katowice S 05 + dopisek do rąk własnych COK-WR-ZO lub dostarczyć do placówki Banku w odrębnej, zamkniętej kopercie. *Pola obowiązkowe do wypełnienia

5 Wnioskujemy o wydanie karty do rachunku złotowego nr Załącznik nr d dla następujących użytkowników: Dane użytkownika karty* Typ karty: MasterCard BusinessCard/MasterCard Executive Business Card/Visa Business Card ** Imię i nazwisko Nazwisko rodowe matki PESEL Adres użytkownika, na który zostanie wysłany poufny kod PIN* Ulica, numer domu, numer mieszkania (max 0 znaków ze spacjami) Kod pocztowy i miejscowość Parametry finansowe karty* Dzienny limit transakcji gotówkowych 000 zł* / Inna kwota.... *** Dzienny limit transakcji bezgotówkowych Dane do umieszczenia na karcie* Imię i nazwisko (max 0 znaków ze spacjami) Wzór podpisu taki jak na karcie zł* / Inna kwota *** podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Tożsamość osób, które podpisały Wniosek sprawdzono: (Uwaga stosowane w przypadku przekazania wniosku do placówki Banku, innemu pracownikowi Banku lub Przedstawicielowi) **wybrać właściwe ***uzupełnić Pola szare wypełnia Bank data podpis osoby przyjmującej wniosek

6 Wnosimy o wydanie: TOKEN MOBILNY BANKOWOŚĆ INTERNETOWA - GB4 Załącznik nr e CZYTNIK DO KART MIKROPROCESOROWYCH ilość słownie... Ustalamy: Maksymalną kwotę pojedynczej operacji* Maksymalną dzienną kwotę operacji zł, słownie: zł, słownie: L.p. Wariant składania dyspozycji w systemie bankowości internetowej GB4* osoba(y) z części I w dowolnym układzie ** osoby w tym co najmniej jedna z części II ** osoba(y) z części I i osoba(y) z części II ** 4 osoba(y) z części I lub osoba(y) z części II ** Lista użytkowników Osoby upoważnione do dysponowania środkami pieniężnymi CZĘŚĆ I Lp Imię i nazwisko Numer telefonu (+48XXXXXXXXX)dla TOKENA MOBILNEGO Lp 4 Imię i nazwisko CZĘŚĆ II Użytkownikami pomocniczymi GB4, bez prawa akceptacji zleceń, są: Administratorami praw dostępu w systemie GB4, są: *. Administratorem może zostać tylko osoba mająca prawo do dysponowania środkami pieniężnymi.. Administrator ma dostęp do parametrów aplikacji i może przydzielać użytkownikom uprawnienia do rachunków, w tym również możliwość akceptacji zleceń. Lp Imię i nazwisko podpisy osób uprawnionych reprezentacji Tożsamość osób, które podpisały Wniosek sprawdzono: data... (Uwaga stosowane w przypadku przekazania wniosku do placówki Banku, innemu pracownikowi Banku lub Przedstawicielowi) podpis osoby przyjmującej wniosek. **niepotrzebne skreślić UWAGA W przypadku braku odrębnej dyspozycji Posiadacza rachunku - elektroniczny dostęp będzie przyznany do wszystkich rachunków wyszczególnionych na Karcie wzorów podpisów.

7 BANKOWOŚĆ INTERNETOWA GETIN BANKU Załącznik nr f Wnosimy o udostępnienie Bankowości Internetowej do rachunków: Numer rachunku podstawowego wszystkich rachunków* wybranych rachunków wskazanych poniżej*: Lista użytkowników Osobami upoważnionymi do dysponowania środkami pieniężnymi oraz korzystania z produktów i usług udostępnionych za pośrednictwem Bankowości Internetowej : Lp Imię i nazwisko PESEL 4 5 Użytkownik jest identyfikowany przez Bank na podstawie przydzielonego loginu oraz hasła. Login zostanie wysłany na adres poczty elektronicznej wskazany przez Użytkownika w Karcie Informacyjnej Użytkownika Bankowości Internetowej UWAGA Każdy z Użytkowników wskazanych powyżej musi podpisać w obecności pracownika Banku lub zgodnie z Kartą Wzorów Podpisów Kartę Informacyjną Użytkownika Bankowości Internetowej podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Tożsamość osób, które podpisały Wniosek sprawdzono: (Uwaga stosowane w przypadku przekazania wniosku do placówki Banku, innemu pracownikowi Banku lub Przedstawicielowi) data... podpis osoby przyjmującej wniosek..

8 KARTA INFORMACYJNA UŻYTKOWNIKA BANKOWOŚCI INTERNETOWEJ Załącznik nr f Imię i Nazwisko Użytkownika Bankowości Internetowej PESEL* Numer telefonu do wysłania hasła do Bankowości Internetowej oraz haseł jednorazowych służących do autoryzacji dyspozycji Numer telefonu komórkowego* Adres poczty elektronicznej do wysłania loginu do Bankowości Internetowej Adres * Informacje wysyłane będą pocztą nieszyfrowaną, a tym samym niezabezpieczoną przed ewentualnym nieuprawnionym dostępem osób trzecich. Zobowiązuję się do powiadamiania Banku o zmianach danych wskazanych w niniejszej karcie bezzwłocznie, nie później jednak niż w terminie 4 dni od zaistnienia tych zmian. UWAGA W przypadku, gdy Użytkownik posiada już login i hasło do Bankowości Internetowej dostęp i obsługa do kolejnych umów i produktów odbywa się przy wykorzystaniu nadanego wcześniej loginu i hasła. Podany numer telefonu i adres mailowy będą wykorzystywane do obsługi wszystkich produktów w Banku (detalicznych i firmowych) Potwierdzam zgodność danych osobowych Klienta oraz fakt złożenia przez niego podpisu w mojej obecności podpis Użytkownika Bankowości Internetowej data podpis osoby przyjmującej Kartę

9 OŚWIADCZENIE O BENEFICJENCIE RZECZYWISTYM Data i miejscowość.. Na podstawie art. 8b ust. pkt. Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity Dz. U. 04, poz. 455 z późn. zm.). Getin Noble Bank SA (zwany dalej Bankiem) jest zobowiązany do identyfikacji i weryfikacji tożsamości beneficjentów rzeczywistych swoich Klientów poprzez ustalenie ich danych, w tym ustalenie struktury własności i zależności Klienta. Nazwa podmiotu/firmy/jednostki: Nr identyfikacyjny (np. Regon, NIP) lub adres Klienta: Oświadczam, że beneficjentami rzeczywistymi podmiotu, który reprezentuje są następujące osoby fizyczne: (w pierwszej kolejności należy podać osoby będące właścicielem i osoby posiadające bezpośrednio i pośrednio powyżej 5% udziałów/akcji/majątku/ prawa do głosu na zgromadzeniu wspólników; w przypadku braku takich osób należy podać osoby sprawujące kontrolę ) Dane I.Beneficjent rzeczywisty II.Beneficjent rzeczywisty III.Beneficjent rzeczywisty Relacja do firmy* Imię i nazwisko* Adres kraj* Adres kod pocztowy* Adres miejscowość* Adres ulica i numer* Obywatelstwo Pesel/data urodzenia Rodzaj dokum. tożsam. Nr dokum. tożsam. Stanowisko/ funkcja* Właściciel % udziałów/akcji/majątku/ prawa do głosu na zgromadzeniu wspólników (jeżeli powyz.5%) Sprawowanie kontroli Właściciel % udziałów/akcji/majątku/ prawa do głosu na zgromadzeniu wspólników (jeżeli powyz.5%) Sprawowanie kontroli Właściciel % udziałów/akcji/majątku/ prawa do głosu na zgromadzeniu wspólników (jeżeli powyz.5%) Sprawowanie kontroli *pola obowiązkowe W przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian w odniesieniu do informacji przedstawionych w oświadczeniu, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Banku na formularzu udostępnionym przez Bank /Podpis reprezentanta klienta/ Wypełnia pracownik Banku/PF/pośrednik. Weryfikację wskazanego/nych beneficjenta/tów rzeczywistego/tych dokonałem na podstawie: KRS Dowód tożsamości Statut/umowa spółki Inne podać jakie co potwierdzam załączając wydruk do dokumentacji klienta /Imię, nazwisko i pieczątka pracownika Banku/PF/pośrednika/ Poprzez beneficjenta rzeczywistego - rozumie się: a) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, b) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 5% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych, c) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 5% majątku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. pkt 4 ustawy z dnia 9 lipca 005 r. o obrocie instrumentami finansowymi. Przez sprawowanie kontroli nad podmiotem należy rozumieć zdolność do kierowania polityką finansową i operacyjną tego podmiotu w celu osiągnięcia korzyści ekonomicznych z jego działalności.