PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

Transkrypt

1 Kurs Zespołów Żywieniowych PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2) Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a, Skawina

2 DIETY DO PODAŻY PRZEZ ZGŁĘBNIK (tf, tube feeding)

3 Preparaty do żywienia dojelitowego Dieta przyrządzona w kuchni Dieta przemysłowa

4 RODZAJE DIET (1) Dieta zwykła (kuchenna) Założenia, które powinny być spełnione Zawartość białka 56 g/l (N=9g/l) Wartość energetyczna kcal/ l Założenia spełniane Zawartość białka 34 g/l (N=5.5 g/l) Wartość energetyczna 555 kcal/ l

5 RODZAJE DIET (2) Diety przemysłowe: a. polimeryczne (całe cząsteczki białkowe, oligosacharydy/skrobia/maltodextryna; oleje roślinne) b. monomeryczne (dawniej elementarne, zawierają krystaliczne aa, mono- i disacharydy, emulsje MCT) c. oligomeryczne (di-, tripeptydy, wolne aa, emulsje MCT/LCT, disaccharydy, maltodekstryna) d. SPECJALNE

6 Preparaty do żywienia dojelitowego Leki FSMP

7 FSMP = dietary food for special medical purposes = środki dietetyczne specjalnego przeznaczenia medycznego (uwaga! nie żywieniowego) Dyrektywa 1999/21/EC z 25 III 1999

8 DIETY PRZEMYSŁOWE UWAGI OGÓLNE - nie zawierają laktozy - większość z nich nie posiada glutenu - osmolarność: 300 mosm/l - skład odzwierciedla wzorcowe ilości makro- i mikroskładników w zdrowej populacji ml diety pokrywa 100% zapotrzebowania

9 DIETY PRZEMYSŁOWE UWAGI OGÓLNE - nie zawierają laktozy - większość z nich nie posiada glutenu - osmolarność: 300 mosm/l - skład odzwierciedla wzorcowe ilości makro- i mikroskładników w zdrowej populacji ml diety pokrywa 100% zapotrzebowania

10 Co to znaczy w praktyce? Jeżeli pacjent wymaga 25 kcal/kg/dobę, a waży 80 kg, to tylko jeżeli otrzyma 2000 ml diety przemysłowej w ciągu doby, otrzyma właściwą ilość: - białka, energii - elektrolitów, witamin, mikroelementów, pierwiastków śladowych - wody???

11 ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ Średnia zawartość wody w diecie przemysłowej wynosi : 70-83% 1000ml diety zawiera 800 ml wody 1500 ml diety zawiera 1200 ml wody Zapotrzebowanie na wodę: ml/kg m.c. / dobę 30 x 50 kg = 1500 ml 40 x 50 ml = 2000 ml

12 Diety przemysłowe PODZIAŁ

13 Preparaty do żywienia dojelitowego PEŁNE CZĄSTKI BIAŁKOWE (ang. whole protein formula) (95% zastosowania) OLIGOPEPTYDOWE (ang. oligomeric, chemically defined) Krystaliczne aminokwasy (ang. elemental [monomeric] formula) (< 1% zastosowania)

15 Diety standardowe % energii z białka - 30% z tłuszczy, najczęściej LCT % z węglowodanów - najczęściej 1 ml = 1 kcal - woda: ok %

16 Preparaty do żywienia dojelitowego Bez błonnika Wzbogacone błonnikiem

17 Preparaty do żywienia dojelitowego Niskoenergetyczne 1 ml = <0,9 kcal Hiperenergetyczne 1 ml = > 1,2 kcal Normo(izo)energetyczne 1 ml = 0,9 1,2 kcal

18 Diety standardowe 1 ml = 0,9 1,2 kcal; ok. 20 g/ 500 ml białka, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe Diety standardowe + błonnik 1 ml = 0,9 1,2 kcal; ok. 20 g/ 500 ml białka, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe + błonnik (różne rodzaje, różne ilości)

19 Diety wysokoenergetyczne 1 ml = 1,2-2,0 kcal; elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe + więcej białka, ok. 80 g/ l, 1 ml = 1,2-1,5 (2,0) kcal) Woda: 70-77%

20 Diety wysokobiałkowe 1 ml = 1,25kcal elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe Zwiększona zawartość białka: 31,5 g białka/500 ml Białko stanowi > 20% źródeł energii Wskazania: HIV (stopień rek. B), większość chorych z aktywną chorobą Crohna (A)

22 Diety oligopeptydowe 1 ml = 1,0 kcal; elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe Źródłem białka jest mieszanina krótkołańcuchowych peptydów i wolnych aminokwasów. Niska zawartość tłuszczu. Ok. 50% tłuszczu stanowią łatwo wchłaniane tłuszcze MCT (triglicerydy średniołańcuchowe).

23 RODZAJE DIET (3): diety specjalne wątrobowa ( BCAA, AAA) nerkowa ( kaloryczności, niezbędne aa, bezelektrolitowe) wpływająca ochronnie na jelita (glutamina, włóknik, SCAFs) choroby płuc ( węglowodanów, kwasów tłuszczowych, 1 ml =1,5 kcal) cukrzycowa ( włóknika, 30% kwasów tłuszczowych, 55% węglowodanów) immunostymulująca (arginina, glutamina, omega-3 kwasy tłuszczowe, wit. C, E, karoten, nukleotydy)

24 DIETY SPECJALNE Cukrzyca dieta normalizująca glikemię, kompletna, normokaloryczna, bogatoresztkowa Wysoka zawartość jednonienasyconych kwasów Tłuszczowych, przeciwutleniaczy (witaminy C, E, karotenoidy, selen), mieszanina błonnika, energia: 15% z białka, 30% z tłuszczy (1/3 wielo-, 2/3 jednonienasycone, 55% węglowodany) Dieta klasyczna : podobna do standardowej + błonnik Dieta nowej generacji : do 35% źródeł energii stanowią jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA) zmniejszenie poposiłkowej hiperglikemii

25 DIETY SPECJALNE Wspomagające gojenie ran kompletne, normokaloryczne, bogatoresztkowe, z dodatkiem argininy i przeciwutleniaczy (witaminy E i C, cynk, karotenoidy) Immunomodulujące: kompletne, zawierają argininę, glutaminę, omega-3-kwasy tłuszczowe, nukleotydy, przeciwutleniacze (witaminy E i C, cynk, karotenoidy)

26 ZALETY DIET PRZEMYSŁOWYCH łatwe w przygotowaniu, mają płynną konsystencję (nie zatykają cewników) określona wartość osmolarna (od 250 do 400 mosm/l), sterylne, znajdują się w opakowaniach o odpowiedniej wielkości, zróżnicowane pod względem smakowym

27 Wskazania do żywienia pozajelitowego Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające Całkowite żywienie pozajelitowe Częściowe żywienie pozajelitowe

28 Żywienie pozajelitowe - przeciwwskazania - wstrząs - niestabilność hemodynamiczna - niewydolność życiowoważnych narządów - hipertrójglicerydemia (> 350 mg/dl) wstrzymanie emulsji tłuszczowych

29 Sposób podaży żywienia pozajelitowego Żywienie ciągłe (24 godz.) Żywienie cykliczne (12-18 godz.) * całkowite chorzy wyniszczeni, niestabilni metabolicznie i elektrolitowo * całkowite / częściowe * dość dobry stan pdżywienia * chorzy stabilni metabolicznie i elektrolitowo

30 Co potrzebujemy dać choremu? - Aminokwasy - Węglowodany - Tłuszcze - Elektrolity - Witaminy - Mikroelementy/ pierwiastki śladowe - Substancje specjalne - Leki

31 Zasada kompletności Żywienie pozajelitowe może być skuteczne tylko pod warunkiem dostarczenia ustrojowi wszystkich niezbędnych składników. Na poziomie komórki wszystkie te składniki są niezbędne, a niedobór któregokolwiek z nich uniemożliwia skuteczne wykorzystanie pozostałych. U niektórych pacjentów może zaistnieć konieczność odstąpienia od podawania przez jakiś czas jednego lub kilku składników w związku z zatrzymywaniem ich nadmiaru w ustroju. Może to dotyczyć jednego lub kilku minerałów lub emulsji tłuszczowej.

32 Aminokwasy - niezbędne do syntezy białek - zawsze muszą zawierać przynajmniej 8 aa niezbędnych oraz aa nieniezbędne; -gotowe roztwory aa np. Aminoplasmal, Aminosteril, Vamin, Aminomel, - zawartość azotu: 12 16,0 g/l - dodatkowa zawartość elektrolitów: Na+, K+, Mg++ - 0,8 2,0 g/ kg/ dobę

33 Węglowodany - są jednym z dwóch źródeł energii, - dodatkowo: zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie optymalnego zużycia aminokwasów, - regulacja metabolizmu tłuszczów, - glukoza w roztworach 10, 20, 40 %; 1 g = 4 kcal - inne (obecnie niedostępne r-ry): ksylitol, sorbitol, fruktoza - stanowią 50 75% zapotrzebowania energetycznego, - maks. 5 mg/ kg/ min

34 Emulsje tłuszczowe - źródło energii oraz niezbędnych kwasów tłuszczowych (linolowego i linolenowego), regulacja przemian białek, - 1 gram = 9 kcal - emulsje kwasów LCT lub MCT/ LCT - roztwory 10, 20 i 30% np. Lipofundin, Lipovenoes; Intralipid; % zapotrzebowania energetycznego; - 0,1 g/ kg/ godz (LCT) lub 0,15 g/ kg/ godz (MCT/LCT) - nie podawać gdy hipertriglicerydemia ( > 350 mg/ dl)

35 Problemy z emulsjami tłuszczowymi Emulsje pochodzące z oleju sojowego zawierają: - nadmierną ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych, - zbyt małą ilość alfa-tokoferolu, - zbyt dużą ilość metabolitów przemian tlenowych, - zachwianie struktury błon komórkowych, - zwiększona synteza prozapalnych leukotrienów i prostaglandyn, - upośledzenie reakcji odpornościowych

36 Sposoby rozwiązania problemów - emulsje MCT/ LCT - emulsje oparte na oliwie z oliwek, - omega-3 kwasy tłuszczowe - SMOFLipid - mieszaninę oleju sojowego, oliwy z oliwek, oleju rybiego i trójglicerydów średniołańcuchowych

37 Sposoby rozwiązania problemów Olej rybi to nie jest to samo co EPA i DHA

38 Elektrolity - w czasie ŻP należy podawać wszystkie elektrolity, - standardowo zawarte w roztworach aminokwasów, - można dodawać do gotowego worka/ poszczególnych składników - sód, potas chlorki; wapń glukuronian i chlorek; magnez siarczan i chlorek; fosfor fosforan sodowy -przykładowe roztwory: KCL 15%, Mg SO 4 ; Addiphos

39 Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 2 mm/ kg Potas mm/ kg Wapń 0.1 mm/ kg Magnez mm/ kg Fosfor mm/ kg

40 Witaminy - 9 witamin rozpuszczalnych w wodzie, 4 w tłuszczach - niezbędne do metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów, - należy od początku podawać wszystkie witaminy! - u ok. 50% chorych stwierdza się niedobory witamin (szczególnie D, kw. foliowego, biotyny, E i A) - podaż jedynie niektórych witamin modyfikuje zapotrzebowanie na inne, np. zwiększenie C zmienia zapotrzebowanie na B 2 i B 12, - koenzymy - regulacja wzrostu i stanu tkanek - wychwytywanie wolnych rodników - nie są syntetyzowane przez organizm - muszą być podawane z zewnątrz preparaty Soluvit + Vitalipid, Cernevit

41 Pierwiastki śladowe - żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden, mangan i fluor, - konieczne od początku żywienia! - brak podaży prowadzi do uszkodzenia komórek - preparat: Addamel/ Tracutil/Decaven - można podać do gotowego worka/ półproduktu

42 W jaki sposób możemy podać ŻP?

43 HISTORYCZNA PODAŻ ŻP System wielu butelek

44 Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Składniki Glukoza 10-40% Na, K, Ca, P Aminokwasy Na, K, Mg Emulsje tłuszczowe Pierwiastki śladowe Witaminy Mieszanina AIO ogr. stabilność Glukoza Aminokwasy Emulsja LCT (MCT) Na + K + Ca ++ Mg ++ P ++ Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J (Vit. A, B, C, D, E, K...)

45 Przygotowanie worka kolejność napełniania 1/ glukoza + aminokwasy: dodanie elektrolitów i pierwiastków śladowych 2/ NIE WOLNO ŁĄCZYĆ FOSFORANÓW Z WAPNIEM!!! 3/ emulsje tłuszczowe + witaminy 4/ jeżeli fosforany podaje się na początku, to wapń na końcu, 5/ mieszanie przez ugniatanie worka

46 Zlecanie żywienia pozajelitowego

47 Zlecanie żywienia pozajelitowego

48 Pracownia żywienia

49 Worek wielokomorowy

50 ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA LŻ 0 DOBA: 0% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYRÓWNUJEMY ZABURZENIA! I doba: 50% ZAPORZEBOWANIA II doba: 75% ZAPORZEBOWANIA III i dalsze doby: 100% ZAPORZEBOWANIA

51 Wybór drogi podaży Zawsze należy rozważyć połączone żywienie pozajelitowe i dojelitowe u chorych, u których istnieją wskazania do wsparcia żywieniowego, oraz którym nie można zapewnić odpowiedniej ilości kalorii (min. 60% dziennego zapotrzebowania) drogą dojelitową, np.: w przypadku przetok w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

52 Planowanie: czas trwania leczenia czas żywienia pozajelitowego lub dojelitowego stosowane jako jedyna metoda musi wynosić 7-14 dni (śr. 10) z tym, że włączenie żywienia doustnego powinno być poprzedzone podawaniem przez 3-5 dni zbilansowanej diety przemysłowej, w tym czasie udaje się, przy prawidłowo zaplanowanej podaży i REHABILITACJI, uzyskać przyrost masy ciała o 2 kg, utrzymanie stęż. albumin, wzrost stężenia białek o krótkim czasie trwania (prealbumina, transferyna) i wzrost siły mięśniowej.

53 REFUNDOWANE LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITAL DOM HOSPICJUM ZOL

54 LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITALNE DOMOWE Zarządzenie Nr 72/2011/DSOZ z dnia 20 października 2011 r. Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ z dnia 18 października 2011 r.

55 BRAK REFUNDACJI 1. Domy pomocy społecznej (brak kontraktu z NFZ) 2. Oddziały rehabilitacji

56 Kto tworzy przepisy? 1. Ministerstwo Zdrowia 2. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia

57 REFUNDACJA PROCEDUR MEDYCZNYCH W POLSCE - Oparta na systemie jednorodnych grup pacjentów (JGP) - NFZ płaci za: a/ leczenie choroby podstawowej b/ procedury dodatkowe (doliczane do procedury podstawowej)

58 JGP

59 JGP

60 JGP: żywienie w szpitalu

61 JGP (4): żywienie w domu

62 JGP - ODDZIAŁY - 3 rodzaje hospitalizacji: pełna, planowa, jednodniowa - procedury żywieniowe rozliczane są zazwyczaj w pełnej hospitalizacji, ale również pozostałych - samo żywienie NIGDY w trybie jednodniodniowym

63 METODY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO ŻYWIENIE DOJELITOWE POZAJELITOWE ŻYWIENIE < 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna PEŁNA REFUNDACJA

64 LECZENIE ŻYWIENIOWE Rodzaje i koszt terapii Żywienie drogą przewodu pokarmowego Doustne Zgłębnik/ stomia odżywcza suplementacja sip feeding żołądkowe/xiie/dojelitowe diety doustnej w cenie osobodnia BRAK PEŁNA REFUNDACJA

65 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych w szpitalu - żywienie dojelitowe 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe niekompletne 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne 4 pkt (ok. 204 PLN) - żywienie immunostymulujące 6 pkt (ok. 306 PLN) Cena punktu = > 50 PLN

66 Intensywna Terapia (OIOM, OIT, IT)

67 Żywienie pozajelitowe: 3 pkt TISS a żywienie - Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji energetycznych oraz aminokwasów. Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt - Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę

68

69 TISS a żywienie

70 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - implantacja portu naczyniowego 42 pkt - wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong 21 pkt Cena punktu = > 50 PLN

71 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych F 12: (97 pkt) grupa + rozp z listy F16 - PEG - endoskopowa zamiana gastro- na jejunostomię - odżywcza przetoka jelitowa Cena punktu = > 50 PLN

72 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych Grupa F 13 (38 pkt) może być tryb planowy i jednodniowy - PEG + inne gastrostomie Grupa F 22 (108 pkt) - PEJ - opieka nad pacjentami z gastrostomią - 37 pkt - opieka nad pacjentami z jejunostomią 57 pkt

73 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - kacheksja 31 pkt - zamknięcie gastrostomii: w krwawieniu do Pp 66 pkt Grupa K 27: niedożywienie (50 pkt) - posocznica 101 pkt Cena punktu = > 50 PLN

74 NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych w domu - żywienie dojelitowe 8 pkt (ok. 80 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne dorosłych 20 pkt (ok. 200 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne dzieci - 35 pkt (ok. 350 PLN) Cena punktu = 9,0 12,5 PLN

75 Co jest potrzebne do rozliczeń? - prawidłowe zakwalifikowanie (skale odżywienia, karta kwalifikacyjna) - prawidłowe sporządzenie mieszaniny (karta kwalifikacyjna + metaboliczna) - prawidłowe monitorowanie (karta metaboliczna)

76 Ocena stanu odżywienia

77

78

79

80 Monitorowanie

81 Monitorowanie

82 Monitorowanie