Formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Transkrypt

1 Formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działa 6.3 Samozatrud i przedsiębiorczość Poddziała Samozatrud i przedsiębiorczość Projekt Mikrofirma - to jest to! współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez firmę Euronauka Andrzej Czubaj, na podstawie Umowy nr RPWP /15-00, zawartej z Zarządem Województwa Wielkopolskiego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Data wpływu Formularza do biura projektu... podpis... Numer ewidencyjny (wypełnia pracownik Beneficjenta) Nijszy Formularz jest oceniany systemem punktowym zgod z Regulaminem rekrutacji uczestników do projektu. Instrukcja wypełniania Formularza: 1. Część A Formularza można wypełnić własnoręcz lub elektronicz. Część B należy wypełnić elektronicz, za pomocą programu MS Word z włączonymi makrami. Należy wypełnić cały Formularz i uzupełnić podpisy w wyznaczonych miejscach. W przypadku, gdy kandydat/-ka ma dostępu do komputera, Euronauka udostępni komputer w celu przygotowania Formularza. W tej sprawie należy kontować się z biurem projektu. 2. W miejscach do tego przeznaczonych należy uzupełnić wymagane informacje drukowanymi literami lub/i swoją odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem. 3. Maksymalna ilość znaków, które mogą być użyte do wypełnia części B Formularza wynosi W przypadku przekroczenia limitu znaków, oce podlegać będzie jedy tekst mieszczący się w limicie, co może skutkować odrzucem Formularza. 4. Wymagane jest wypeł wszystkich pól. Ocena Formularza jest oceną punktową i brak wymaganych informacji może skutkować przyznam mjszej liczby punktów lub zakwalifikowam do projektu. 5. Brak własnoręcznego,, czytelnego podpisu Formularza traktowany jest jako błąd formalny i może skutkować odrzucem Formularza, i odstąpiem od jego oceny. 6. Jeżeli na etapie oceny części A Formularza zosta stwierdzone, iż uczestnik spełnia kryteriów grupy docelowej wskazanej w Regulami rekrutacji uczestników, część B Formularza będzie podlegała oce. UWAGA!!! Przed przystąpiem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji uczestników do projektu Mikrofirma to jest to!.

2 CZĘŚĆ A Dane osobowe Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: Miejsce urodzenia: Seria i numer dowodu osobistego: Telefon kontowy: Adres Organ wydający dowód osobisty: Adres zamieszkania 1 Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Źródła informacji o projekcie (zaznaczyć x można zaznaczyć więcej niż jedną pozycję) ulotka, plakat powiatowy urząd pracy rodzina, znajomi powiatowe centrum pomocy rodzi prasa ośrodek pomocy społecznej inne źródła (proszę podać jakie) 1 Należy podać adres zamieszkania, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powin umożliwić kont w przypadku zakwalifikowania do projektu.

3 Oświadczam, że (zaznaczyć x ): Aktualny status zawodowy i pozostałe informacje 1. jestem osobą bezrobotną 2 1a. jestem osobą długotrwale bezrobotną 3 2. jestem osobą bierną zawodowo 4 3. jestem osobą pełnosprawną 5 Wykształce podstawowe gimnazjalne zawodowe śred pomaturalne 6 wyższe 2 Osoby bezrobotne osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktyw poszukujące zatrudnia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgod z krajowymi przepisami, nawet jeżeli spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu nijszej definicji ( pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są rówż osobami bezrobotnymi w rozumieniu Wytycznych. 3 Osoby długotrwale bezrobotne definicja pojęcia długotrwale bezrobotny" różni się w zależności od wieku: młodzież (<25 lat) - osoby bezrobotne przerwa przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy), dorośli (25 lat lub więcej) - osoby bezrobotne przerwa przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). 4 Osoby bierne zawodowo osoby, które w danej chwili tworzą zasobów siły roboczej (tzn. pracują i są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako obecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłat pomagający osobie prowadzącej działalność) są uznawane za bierne zawodowo. 5 Osoby z pełnosprawnościami osoby pełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r.nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a że osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia19 sierpnia 1994 r. o ochro zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz z późn. zm.). 6 Kształce ukończone na poziomie wyższym niż kształce na poziomie szkoły średj, które jednocześ jest wykształcem wyższym, np. ukończona szkoła pomaturalna.

4 CZĘŚĆ B Uwaga! maksymalna ilość znaków, które mogą być użyte do wypełnia poniższej tabeli wynosi Pomocnicza instrukcja wypełniania Części B Formularza wskazuje jaki minimalny zakres informacji należy zawrzeć w poszczególnych punktach opisu planowanej działalności. Niemj jeśli Pan(i) uzna, że w danym punkcie powinny zostać zawarte rówż inne istotne informacje dotyczące danego obszaru działalności, to proszę je opisać. INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Planuję założyć działalność gospodarczą w formie: osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą spółki cywilnej 7 [dane wspólnika: Imię:, Nazwisko:, Miasto: ] PKD planowanej działalności gospodarczej (należy wymienić wszystkie): Działalność gospodarcza będzie prowadzona w sektorach/branżach: Odnawialnych Źródeł Energii (OZE) branżach zidentyfikowanych jako branże o największym potencjale rozwojowym i/lub branżach strategicznych dla danego regionu (w ramach smart specialisation) 8. dotyczy 1. Opis planowanej działalności Proszę opisać przedmiot wykonywanej działalności, główne kategorie oferowanych usług / produktów oraz podać obszar, na jakim firma będzie działać. Proszę opisać motywy założenia działalności. 2. Charakterystyka klientów Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta firmy. Proszę uzasadnić dlaczego wybrano ą grupę docelową. 3. Charakterystyka konkurencji Proszę podać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci. Czym będzie się różnić oferta wnioskodawcy na tle konkurencji? Czy w miejscu planowanej działalności gospodarczej (tj. na obszarze działalności firmy) istje firma o identycznym/podobnym profilu działalności? 7 Spółkę cywilną może założyć między sobą wyłącz dwóch lub więcej uczestników projektu. W projekcie ma możliwości wsparcia kandydatów, którzy planują założyć spółkę cywilną z osobą spoza projektu. 8 Lista branż o największym potencjale rozwojowym i/lub branż strategicznych dla danego regionu jest dostępna na stro internetowej

5 4. Stopień przygotowania inwestycji do realizacji Co jest zbędne by planowane przedsiębiorstwo mogło spraw funkcjonować (odpowiedni lokal, sprzęt, pracownicy, uprawnia, koncesje, wymogi prawne itp.)? Czy wnioskodawca podjął jakieś kroki by spełnić te warunki? 5. Zakres planowanej inwestycji Proszę wymienić jakie zakupy wnioskodawca planuje sfinansować w ramach otrzymanej dotacji? Proszę podać szacowane koszty poszczególnych elementów inwestycji oraz krótko scharakteryzować najważjsze z nich. Proszę wpisać, czy wnioskodawca planuje wść wkład własny w planowaną działalność. Jeżeli, to należy wskazać w jakiej formie będzie on wsiony (w postaci gotówki, środków trwałych, wyposażenia itp.) i jaka będzie jego wartość. 6. Posiadane doświadcze / wykształce przydatne do prowadzenia działalności Należy wymienić ukończone szkoły / uczel / szkolenia / kursy i opisać te z nich, które są najważjsze z punktu widzenia planowanej działalności. Należy opisać że doświadcze zawodowe i inne dla prowadzenia działalności gospodarczej. Na potwierdze tych informacji należy do Formularza dołączyć kserokopie dyplomów / zaświadczeń / certyfikatów potwierdzające posiadane kwalifikacje. Użyto znaków: 0 Pozostało znaków: 8000 UWAGI Prosimy o wpisa ewentualnych uwag, które znalazły miejsca w całej ankiecie, a są Państwa zdam zbędne i uzupełniające informację dotyczącą części A lub B nijszego Formularza. Mają one jedy charakter informacyjny i podlegają oce punktowej. Załączniki kserokopie dyplomów, zaświadczeń lub/i certyfikatów potwierdzające posiada kwalifikacji istotnych dla prowadzenia działalności gospodarczej 9 9 Nieobowiązkowe.

6 zaświadcze z powiatowego urzędu pracy o statusie osoby bezrobotnej, w tym (jeżeli dotyczy) długotrwale bezrobotnej 10 orzecze o pełnosprawności 11 inne (należy wpisać jakie) 10 Jeżeli dotyczy. 11 Jeżeli dotyczy.

7 Oświadczenia Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zawartych w nijszym formularzu rekrutacyjnym zgod z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) przez Beneficjenta do celów związanych z przeprowadzem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a że w zakresie zbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków wobec Instytucji Zarządzającej WRPO wynikających z umowy nr RPWP / Moja zgoda obejmuje rówż przetwarza danych w przyszłości pod warunkiem, że zosta zmieniony cel przetwarzania. Oświadczam, że świadomy/-a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 (poda prawdy lub zataje prawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.), a zawarte w nijszym Formularzu informacje są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym. Ponadto byłem/-am karany/-a za przestępstwa popełnione umyśl ścigane z oskarżenia publicznego i przestępstwa skarbowe popełnione umyśl oraz toczy się przeciwko m postępowa karne. Oświadczam, że posiadałem/-am zarejestrowanej działalności gospodarczej w Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub prowadziłem/-am działalność na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalność adwokacką, komorniczą lub oświatową) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. Oświadczam, że korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków przyznawanych w ramach PROW i WRPO 2014+, przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzem działalności gospodarczej. Otrzymane dofinansowa stanowi wkładu własnego w innych projektach. Oświadczam, że prowadzę działalności rolniczej innej niż wskazana w art. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 645, z późn. zm.). Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze m działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na tere województwa wielkopolskiego. Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz łączy m i łączył z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umowy cywilnoprawnej) wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Samorządem Województwa Wielkopolskiego. Oświadczam, że zostałem/-am ukarany/-a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 ze zm.). Jednocześ zobowiązuję się do zwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do m w okresie realizacji projektu. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jego warunki. Oświadczam, że zgod z wymogami zawartymi w Regulaminem rekrutacji Uczestników i Formularzu rekrutacyjnym jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie.

8 Oświadczam, że po rozpoczęciu działalności gospodarczej zamierzam/ zamierzam 12 zarejestrować się jako płatnik podatku VAT. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe): w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, otrzymałem/-am pomocy de minimis lub w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, otrzymałem/-am pomoc de minimis w wysokości 13 Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Jestem świadomy/-a, że złoże Formularza rekrutacyjnego jest równoznaczne z zakwalifikowam się do udziału w projekcie. Jestem świadomy/-a, że weryfikacja kryteriów formalnych udziału w projekcie będzie dokonywana dwukrot (na etapie weryfikacji Formularza rekrutacyjnego oraz na etapie rozpoczęcia udziału w projekcie), co oznacza że tylko kandydaci, którzy na obu etapach przejdą weryfikację formalną, zostaną zakwalifikowani do projektu. Mam świadomość, że działania projektowe (w tym m.in. szkolenia) mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania..... data i czytelny podpis 12 Niepotrzebne skreślić. 13 Należy wpisać odpowiednią kwotę i załączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis.