https://mkidn.eboi.pl/

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "https://mkidn.eboi.pl/"

Transkrypt

1 UWAGA: WSZYSTKIE PONIśSZE DANE SĄ PRZYKŁADOWE I FIKCYJNE. INFORMACJE ZAPISANE NA NIEBIESKO PODAJE WNIOSKODAWCA. INFORMACJE EDYTOWANE CZCIONKĄ W KOLORZE CZERWONYM TO KOMENTARZ DO POSZCZEGÓLNYCH POZYCJI WNIOSKU. KOLOREM ZIELONYM OZNACZONE SĄ WPISY WE WNIOSKU, KTÓRE AUTOMATYCZNIE KOPIUJĄ SIĘ Z DANYCH WPISANYCH PRZY ZAKŁADANIU KONTA LUB WYNIKAJĄ Z WYBORU ODPOWIEDNIEGO PROGRAMU LUB GENERUJĄ SIĘ AUTOMATYCZNIE. Do programu Infrastruktura kultury obowiązkowe jest złoŝenie wniosku poprzez portal systemu EBOI ze strony: https://mkidn.eboi.pl/ Wnioskodawca, który nie posiada kwalifikowanego podpisu elektronicznego, oprócz złoŝenia wniosku poprzez system EBOI, zobowiązany jest złoŝyć go równieŝ w wersji papierowej (w jednym egzemplarzu) z wymaganymi podpisami, pieczęciami i załącznikami na adres: Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego Departament Szkolnictwa Artystycznego i Edukacji Kulturalnej ul. Krakowskie Przedmieście 15/ Warszawa z dopiskiem na kopercie: wniosek nr do programu Infrastruktura kultury nabór I 2010 r. Wnioskodawca, który posiada kwalifikowany podpis elektroniczny składa cały wniosek wraz z załącznikami poprzez system EBOI i nie przysyła do MKiDN Ŝadnych innych materiałów, czy załączników. Termin I naboru kończy się z dniem 30 listopada 2009 r. (liczy się data stempla pocztowego). Termin II naboru kończy się z dniem 31 marca 2010 r. (liczy się data stempla pocztowego). Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Ministerstwa:... Program:... Nabór nr... Decyzja Ministra: kwota:...zł rozdział zł rozdział zł data decyzji:... Brak pieczęci podmiotu składającego wniosek jest podstawą do odrzucenia aplikacji Miejscowość Xxxxxxxxxxxx dn. 15 listopada 2009 r. Lista preferencji wniosków z dnia:... Pieczęć wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 1 Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP Nr REGON Kod JST wg GUS 3 I. Nazwa Programu / Priorytetu: Infrastruktura kultury 1 Nie dotyczy programów stypendialnych, zakupów nowości wydawniczych, programu Dziedzictwo kulturowe, priorytet 1 Ochrona zabytków. 2 Wnioskodawcy z 9-cio cyfrowym REGONem wpisują jedynie 9 cyfr swojego REGONu. Pozostałe 5 pól pozostawiają puste. 3 Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego

2 II. Nazwa instytucji lub Departamentu MKiDN zarządzającego Programem / Priorytetem: Departament Szkolnictwa Artystycznego i Edukacji Kulturalnej III. Nazwa własna zadania (maksymalnie 60 znaków) Remont Gminnego Ośrodka Kultury w Xxxxx oraz zakup wyposaŝenia Nazwa zadania słuŝy do jego późniejszej identyfikacji i pojawia się we wszystkich dokumentach aŝ do rozliczenia zadania. Z tego względu powinna być ogólna, krótka i uniwersalna, moŝliwa do zastosowania bez względu na wysokość otrzymanej dotacji (naleŝy unikać zbyt długich nazw oraz nie naleŝy podawać rodzaju i ilości sprzętu, który wnioskodawca zamierza zakupić). UWAGA! Po przyznaniu dotacji przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego wszelkie zmiany wprowadzone do nazwy zadania muszą uzyskać odrębną zgodę Ministra! IV.1. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu /Priorytetu) c) remont, roboty budowlane (z wyjątkiem budowy), przebudowa (modernizacja) nieruchomości na cele działalności kulturalnej i edukacyjnej oraz zakup wyposaŝenia słuŝącego działalności kulturalnej i edukacyjnej w zakresie kultury (połączone zadania z punktów a i b). Wybieramy jeden rodzaj zadania z rozwijanej listy. Nie jest moŝliwy wybór równocześnie 2 zadań. Uwaga: Wykaz kosztów kwalifikowanych stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu programu Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego Infrastruktura kultury. W ww. regulaminie znajduje się takŝe wykaz prac odnoszących się do zabytków wpisanych do rejestru zabytków, które nie będą finansowane w programie Infrastruktura kultury. IV.2. Tryb finansowania zadania (właściwe zaznaczyć) 4 W programie Infrastruktura kultury dane zadanie moŝe być finansowane jedynie w trybie jednorocznym realizowanym wyłącznie w roku Wydatki finansowane przez MKiDN muszą zostać zrealizowane do r. W przypadku większych i dłuŝszych inwestycji radzimy, aby takie projekty rozbijać na etapy, kaŝdy trwający ok. roku kalendarzowego np. Remont GOK. Etap I. a) Zadanie finansowane w trybie 1-rocznym (realizowane wyłącznie w roku 2010) x b) Zadanie finansowane w trybie 2-letnim c) Zadanie finansowane w trybie 3-letnim lub dłuŝszym V.1. Pełna nazwa wnioskodawcy Gminny Ośrodek Kultury w Xxxxx V.2. Osoby upowaŝnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych, zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze a) Imię: Jan Nazwisko: Stanowisko: Kowalski dyrektor Nr telefonu: Adres b) Imię: Irena Nazwisko: Stanowisko: Kozub gł. księgowa Nr telefonu: Adres V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z instytucją zarządzającą 4 MoŜliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 2

3 Prosimy o podanie danych osoby, z którą moŝna kontaktować się w sprawach związanych z nadesłaną dokumentacją, takŝe jej ewentualną korektą. MoŜe być to jedna z osób wymienionych w punkcie V.2. lub teŝ inna osoba. W miarę moŝliwości prosimy o podawanie numerów telefonów komórkowych. a) Imię: Karol Nazwisko: Stanowisko: Nowacki główny specjalista Nr telefonu: Adres V.4. Adres wnioskodawcy Adres powinien zgadzać się z podanym w KRS w przypadku podmiotów dysponujących wypisem z Krajowego Rejestru Sądowego. Miejscowość: Xxxxxxxx Kod pocztowy: Ulica: Sezamkowa Nr 15 Województwo: Powiat: Gmina: małopolskie yyyyyy Xxxxx Nr telefonu: (12) Nr faxu: (12) Adres V.5. Adres do korespondencji Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Województwo: Powiat: Gmina: Nr telefonu: Nr faxu: Adres V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy Bank XY oddział/xxxx V.7. Forma organizacyjno-prawna wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć) a Państwowa instytucja kultury i filmowa b Samorządowa instytucja kultury x c d e f g h i j k l m n Instytucja współprowadzona przez JST oraz ministra Niepubliczna szkoła lub uczelnia artystyczna Publiczna szkoła lub uczelnia artystyczna Publiczna uczelnia wyŝsza Jednostka samorządu terytorialnego Stowarzyszenie Fundacja Kościół lub związek wyznaniowy Podmiot prowadzący działalność gospodarczą wpisany do rejestru przedsiębiorców Jednostka naukowo-badawcza nadzorowana przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego Archiwum państwowe Inna Nr 3

4 V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją poŝytku publicznego (właściwe zaznaczyć) Tak Nie x V.9. Rozdział klasyfikacji budŝetowej (wypełniają państwowe i samorządowe instytucje kultury a takŝe jednostka samorządu terytorialnego gdy wnioskują w imieniu swoich instytucji kultury) Dział 921 Rozdział V.10. Nazwa i adres realizatora zadania (wypełnić jedynie w przypadku gdy jednostka samorządu terytorialnego występuje w imieniu prowadzonej przez siebie samorządowej instytucji kultury) Tryb mecenat (naleŝy zaznaczyć, jeŝeli wniosek składany jest przez samorządową jednostkę terytorialną w imieniu samorządowej instytucji kultury, przejętej przez JST w dniu r.) Uwaga: na wydruku wniosku (po wypełnieniu w systemie EBOI) pole to nie będzie widoczne. Nazwa instytucji: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Województwo: Powiat: Gmina: Nr telefonu: Nr faxu: Adres VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI.1. Syntetyczny opis projektu (nie więcej niŝ pięć zdań, krótka informacja o przedmiocie projektu i zakładanych efektach) Nr Gminny Ośrodek Kultury w xxx jest jedyną instytucją kultury działającą na terenie Gminy xxx. Zadania planowane w ramach projektu pozwolą na podniesienie standardu prowadzonej działalności. W ramach zadania zostanie wykonany remont budynku Gminnego Ośrodka Kultury w xxx polegający na: wykonaniu prac remontowych i termoizolacyjnych elewacji budynku, wymianie instalacji centralnego ogrzewania oraz remoncie pomieszczeń sanitarnych. Zostanie takŝe zakupione następujące wyposaŝenie: sprzęt nagłośnieniowy i oświetleniowy sali widowiskowej, sprzęt multimedialny i komputerowy, w szczególności: stół mikserski, głośniki, wzmacniacze, urządzenia peryferyjne, mikrofony, statywy, uchwyty, szyny i profesjonalne reflektory, konsola sterująca oraz projektor, ekran, laptop z oprogramowaniem. VI.2. Szczegółowy opis projektu Termin realizacji zadania 5 : R R R R M M D D od do Cykl (nie dotyczy projektów inwestycyjnych). (właściwe zaznaczyć) Jednorazowe X Cykliczne Miejsce realizacji zadania: Zasięg zadania: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) Współorganizatorzy w realizacji zadania: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) Partnerzy medialni: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) Xxxx Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Opis zadania w tym: stawiane cele, wydarzenia w projekcie oraz inne waŝne zdaniem wnioskodawcy informacje. Informacje zawarte w opisie muszą być spójne z danymi zawartymi w preliminarzu (punkt VII.3), harmonogramie (punkt VII.4) oraz w załączniku Wskaźniki : 5 Zgodny z okresem realizacji zadania zawartym w harmonogramie (punkt VII.4) 4

5 Projekt ma na celu zapewnienie odpowiedniego poziomu technicznego, estetycznego i funkcjonalnego obiektu Gminnego Ośrodka Kultury w xxx, słuŝącego działalności kulturalnej dla społeczności naszej Gminy. Realizacja powyŝszego projektu wpłynie znacząco na rozszerzenie oferty programowej ośrodka kultury, podniesienie poziomu świadczonych usług i zapewnienia komfortu odbioru organizowanych przedsięwzięć. Dodatkowo remont i ocieplenie elewacji zewnętrznej oraz modernizacja instalacji c.o. zmniejszą koszty eksploatacji budynku. Sala widowiskowa Gminnego Ośrodka Kultury w xxx jest jedynym miejscem na terenie Gminy xxx, liczącej 21 tys. mieszkańców, słuŝącym do organizacji spotkań i wydarzeń kulturalnych. Często udostępniana jest szkołom i róŝnym organizacjom, działającym na terenie Gminy na potrzebę organizacji konkursów, prezentacji, koncertów, wykładów i warsztatów. Aktualnie w Gminnym Ośrodku Kultury funkcjonuje 8 sekcji i kół zainteresowań. Uczestnikami i odbiorcami oferty naszego ośrodka są osoby reprezentujące róŝnorodne środowiska społeczne dzieci i młodzieŝ ze środowisk wiejskich, dorośli, osoby starsze oraz osoby niepełnosprawne. W ramach zadania do sali widowiskowej zostaną zakupione i zamontowane urządzenia i wyposaŝenie spełniające najwyŝsze standardy jakości funkcjonowania placówki, które zapewnią profesjonalną oprawę audiowizualną realizowanych przedsięwzięć. Planujemy zakupić: - konsolę sterującą - reflektory teatralne 8 szt. - reflektor punktowy 1 szt. - głowice ruchome 6 szt. - głowice ruchome z efektem stroboskopowym 2 szt. - uchwyty 10 szt. - szyny 4 szt. W skład nagłośnienia sali wchodzić będą: - kolumny średnio i wysoko tonowe 2 szt. - kolumny nisko tonowe 4 szt. - kompresor dźwięku 3 szt. - korektor graficzny 1 szt. - monitory odsłuchowe 2 szt. - urządzenia peryferyjne (mikrofony 6 szt., statywy 8 szt.) - przewody. Po modernizacji systemu nagłośnieniowo-oświetleniowego planujemy rozszerzyć funkcjonalność sali widowiskowej i stworzyć warunki do projekcji filmowych. Do tego celu zostanie zakupiony: - projektor z ekranem 1 zestaw - laptop z oprogramowaniem 1 zestaw. Kosztem będą równieŝ prace techniczne związane z instalacją i zestrojeniem aparatury nagłaśniającej, oświetleniowej i wizualnej. VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania (w pełnych złotych brutto) 6 : VII.1. Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 7 Kwota PLN (brutto): ,00zł 1.1 Finansowe środki wnioskodawcy 8 Są to finansowe środki własne w ścisłym tego słowa znaczeniu, które zostały przeznaczone przez wnioskodawcę na realizację zadania. W tym punkcie nie naleŝy umieszczać pozyskanych na ten cel np. dotacji lub subwencji celowych od jednostek samorządu terytorialnego. Nie obejmują one równieŝ wycenionego wkładu rzeczowego wnioskodawcy. Obowiązujące w roku 2010 wysokości wkładu własnego: Wkład własny (liczony ze środkami pozyskanymi z innych źródeł) wynosi minimum: 20% dla jednostek samorządu terytorialnego będących organizatorami instytucji filmowych i instytucji kultury przejętych przez JST w dniu 1 stycznia 1999 wyłącznie w przypadku gdy realizowana inwestycja dotyczy takiej instytucji (pełna lista wnioskodawców spełniających niniejsze kryterium jest dostępna na stronie programu). 6 W wypadku zadań wieloletnich punkty. VII.1. VII.2 i VII.3. muszą być wypełnione osobno dla kaŝdego roku objętego dofinansowaniem 7 Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 8 Do finansowych środków wnioskodawcy moŝna zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności poŝytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróŝy słuŝbowych oraz ubezpieczeń, a takŝe inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora. 5

6 30% dla pozostałych wnioskodawców, z zastrzeŝeniem, Ŝe w przypadku podmiotów, do których stosuje się zapis art. 133 ustawy o finansach publicznych z 27 sierpnia 2009 r. (Dz.U ), suma wszystkich dotacji ze środków publicznych, niepochodzących z budŝetu Unii Europejskiej, przeznaczonych na wydatki inwestycyjne nie moŝe przekroczyć 50% planowanej wartości kosztorysowej inwestycji ujętej w ramach dofinansowywanego zadania. PoniŜej podajemy pełne brzemiennie przywołanych powyŝej zapisów prawnych oraz informację jakie podmioty tworzą sektor finansów publicznych: Art ustawy o finansach publicznych z 27 sierpnia 2009 r. (Dz.U ) Łączna kwota dotacji przyznanych w kolejnych latach na dofinansowanie inwestycji realizowanej przez jednostkę niezaliczaną do sektora finansów publicznych, o której mowa w art. 132 ust. 2 pkt 4, ze środków niepochodzących z budŝetu Unii Europejskiej nie moŝe być wyŝsza niŝ 50% planowanej wartości kosztorysowej inwestycji, chyba Ŝe odrębne ustawy stanowią inaczej. Art ust. 2 pkt 4 ustawy o finansach publicznych z 27 sierpnia 2009 r. (Dz.U ) 4) jednostek niezaliczanych do sektora finansów publicznych, na podstawie odrębnej ustawy; Art. 9. ustawy o finansach publicznych z 27 sierpnia 2009 r. (Dz.U ) Sektor finansów publicznych tworzą: 1) organy władzy publicznej, w tym organy administracji rządowej, organy kontroli państwowej i ochrony prawa oraz sądy i trybunały; 2) jednostki samorządu terytorialnego oraz ich związki; 3) jednostki budŝetowe; 4) samorządowe zakłady budŝetowe; 5) agencje wykonawcze; 6) instytucje gospodarki budŝetowej; 7) państwowe fundusze celowe; 8) Zakład Ubezpieczeń Społecznych i zarządzane przez niego fundusze oraz Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i fundusze zarządzane przez Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego; 9) Narodowy Fundusz Zdrowia; 10) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej; 11) uczelnie publiczne; 12) Polska Akademia Nauk i tworzone przez nią jednostki organizacyjne; 13) państwowe i samorządowe instytucje kultury oraz państwowe instytucje filmowe; 14) inne państwowe lub samorządowe osoby prawne utworzone na podstawie odrębnych ustaw w celu wykonywania zadań publicznych, z wyłączeniem przedsiębiorstw, jednostek badawczo-rozwojowych, banków i spółek prawa handlowego. PLN (brutto) Procent całości zadania 1.2 Środki wnioskodawcy pozyskane z innych źródeł: PLN (brutto) OGÓŁEM Procent całości zadania ,00zł 31,07% Szkoła artystyczna w przypadku pozyskania środków z budŝetu Centrum Edukacji Artystycznej powinna wykazać te środki w punkcie e) wskazując w kolumnie Kto? CEA; Uczelnia artystyczna w przypadku pozyskania środków z budŝetu MKiDN powinna wykazać te środki w punkcie e) wskazując w kolumnie Kto? MKiDN. W tym: a) Dotacje celowe z budŝetu jednostek samorządu terytorialnego Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania Gmina Xxxx ,00zł 30,10% b) Dotacje celowe z budŝetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) NaleŜy podać środki finansowe pozyskane od podmiotów publicznych (np. z innych ministerstw), z pominięciem kwoty, której dotyczy aplikacja do Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego. Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania c) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania Fundacja xyz 5.000,00zł 0,97% d) Ze środków zagranicznych, w tym europejskich Kraj/Fundusz/Instytucja PLN (brutto) Procent całości zadania e) Inne źródła Pozycja nie jest toŝsama z pozycją inne źródła w preliminarzu. W tym miejscu oznacza ona wszystkie inne źródła finansowania, których nie da się zakwalifikować do punktów: 1.2a, 1.2b, 1.2c, 1.2d, 1.2f,. W preliminarzu zaś, kolumna inne źródła oznacza wszystkie zsumowane środki z innych źródeł poza środkami własnymi. Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania 6

7 f) Z przewidywanych przychodów z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaŝy publikacji, akredytacji, opłat uczestników) Nie dotyczy programu Infrastruktura kultury. Prosimy nie wypełniać. PLN (brutto) Procent całości zadania 1.3 Ze środków pozostających w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) UWAGA! Minimalna kwota wnioskowana dla kwalifikujących się zadań wynosi odpowiednio: - dla zadania a) od zł - dla zadania b) od zł - dla zadania c) od zł - dla zadania d) od zł - dla zadania e) od zł Prosimy nie utoŝsamiać kwoty wnioskowanej z całkowitym przewidywanym kosztem realizacji zadania całkowity koszt zadania = kwota wnioskowana + środki wnioskodawcy + środki wnioskodawcy pozyskane z innych źródeł. Nie ma określonej maksymalnej kwoty wnioskowanej, ani maksymalnego kosztu całkowitego zadania. PLN (brutto) Procent całości zadania ,00zł 68,93% VII.2. Efekty rzeczowe z realizacji zadania (nie dotyczy programu Infrastruktura kultury) Rodzaj Nakład Sposób rozdysponowania VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania Uzyskane przychody 9 W przypadku drobniejszych zakupów prosimy, o podawanie ogólnej nazwy kosztu np. zakup sprzętu komputerowego, a w nawiasie uszczegółowienie zakresu zakupów np.: 1. Zakup sprzętu komputerowego (4 zestawy komputerowe, drukarki, skanery, oprogramowanie) Uwaga: w załączniku nr 1 do Regulaminu programu znajduje się wykaz kosztów kwalifikowanych w programie Infrastruktura kultury. L. p. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji - PLN (brutto) Koszt ogółem - PLN (w pełnych złotych brutto) Koszty z podziałem na źródła finansowania (w pełnych złotych brutto) Finansowe Wnioskowana środki Inne źródła dotacja MKiDN wnioskodawcy PLN (punkt PLN (punkt PLN (punkt VII.1.2) VII.1.3) VII.1.1) 1. Remont i ocieplenie elewacji zł zł zł 2. Wymiana instalacji c.o zł zł zł 3. Remont pomieszczeń zł zł zł sanitarnych 4. Zakup sprzętu nagłośnieniowego zł zł zł (kolumny, kompresory dźwięku, korektor graficzny, monitory odsłuchowe, mikrofony, statywy, przewody) 5. Zakup sprzętu zł zł zł oświetleniowego (reflektory, konsola sterująca, głowice, szyny, uchwyty, przewody) 6. Zakup sprzętu zł zł zł multimedialnego i komputerowego (projektor, ekran, laptop z oprogramowaniem) RAZEM: zł zł zł w tym: wydatki bieŝące zł 0 zł zł wydatki inwestycyjne zł zł zł 9 Uwzględnione w punkcie VII.1.2.f Z przewidywanych przychodów z realizacji zadania 7

8 Ewentualne koszty bieŝące naleŝy umieścić po stronie finansowych środków własnych wnioskodawcy lub w innych źródłach. Nie umieszczamy ich w ramach kwoty wnioskowanej z MKiDN. Przykłady wydatków inwestycyjnych moŝliwych do sfinansowania w programie IK: - zakup środków trwałych (koszt brutto od kwoty 3500 zł); - zakup środków trwałych (koszt jednostkowy poniŝej 3500 zł brutto) pod warunkiem, Ŝe przedmioty te zostały połączone w zestaw i funkcjonują w ewidencji księgowej pod jedną pozycją, której łączna wartość przewyŝsza kwotę 3500 zł brutto (np. komputer za 3000 zł brutto wraz oprogramowaniem za 600 zł brutto wpisany jako zestaw komputerowy łącznie za 3600 zł brutto); - koszty przebudowy, rozbudowy, adaptacji lub modernizacji obiektów budowlanych; - koszty montaŝu i transportu środków trwałych; - koszty przygotowania do realizacji inwestycji, w tym w szczególności koszty opracowania dokumentacji projektowej, ekspertyz, studiów oraz pomiarów geodezyjnych dotyczących tych inwestycji; - koszty budowy nowych obiektów (jedynie dla kwalifikującego się zadania e określonego w regulaminie programu); Przykłady wydatków bieŝących: - koszty prac remontowych mających na celu przywrócenie pierwotnego stanu technicznego obiektu (np. malowanie) - zakup wyposaŝenia gdzie koszt jednostkowy przedmiotu ujętego w ewidencji księgowej, wynosi poniŝej 3500 zł brutto (tylko jako uzupełnienie zasadniczych wydatków inwestycyjnych, o których mowa powyŝej). W powyŝszym preliminarzu na koszty bieŝące w wysokości zł składają się następujące pozycje: monitory odsłuchowe, mikrofony, statywy i przewody. Kosztorys odzwierciedla cel, na który jest przyznana dotacja (wypełnia instytucja zarządzająca) Podpis dyrektora instytucji zarządzającej Data... VII.4. Harmonogram realizacji zadania 11 Zakresy robót mogą się zazębiać w czasie. Konieczne jest podanie daty dziennej zakończenia zadania. Nie jest to toŝsame z datą rozliczenia zadania. Procedura rozliczeniowa zgodnie z umową powinna być zakończona w terminie 1 miesiąca po zakończeniu zadania. UWAGA: w przypadku podpisania umowy, nie będą honorowane rachunki i faktury z datami późniejszymi niŝ termin zakończenia zadania W preliminarzu i harmonogramie nie mogą być ujęte prace, a szczególnie płatności, zrealizowane przed (takŝe te realizowane ze środków własnych lub innych źródeł). Przy konstruowaniu harmonogramu prosimy wziąć pod uwagę, Ŝe termin na rozpatrzenie wniosków wynosi 2 miesiące od daty zakończenia naboru. Następnie trzeba takŝe przewidzieć czas (około 1 miesiąca) na aktualizację wniosku (w przypadku, gdy beneficjent otrzymał kwotę niŝszą od wnioskowanej) oraz na przygotowanie umowy przez Departament Finansowy. Dopiero po obustronnym podpisaniu umowy następuje przelew środków na konto beneficjenta, który następnie je wydatkuje i rozlicza. Datą, po której moŝna juŝ wydatkować środki jest data decyzji Ministra. MoŜliwa jest takŝe refundacja juŝ poniesionych wydatków (jednakŝe dotyczy to tylko wydatków poniesionych w 2010 roku nie wcześniej). 10 Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 4 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 3 lipca 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budŝetu państwa (Dz. U. 2006, Nr 120, poz. 831) 4. Ze środków budŝetu państwa przeznaczonych na finansowanie inwestycji państwowych jednostek budŝetowych, w tym ich gospodarstw pomocniczych, oraz z dotacji celowych udzielanych z budŝetu państwa na dofinansowanie lub finansowanie kosztów realizacji inwestycji, o których mowa w art. 113 ust. 2 ustawy, zwanych dalej środkami budŝetu państwa, mogą być finansowane: 1) koszty budowy nowych obiektów budowlanych, określonych w art. 3 pkt 1 Prawa budowlanego, zwanych dalej "obiektami budowlanymi"; 2) zakup obiektów budowlanych; 3) zakup lub wytworzenie we własnym zakresie środków trwałych, z wyjątkiem tych, których wartość początkowa nie przekracza kwoty uprawniającej do dokonania jednorazowo odpisu amortyzacyjnego, określonej w przepisach o podatku dochodowym od osób prawnych, z zastrzeŝeniem pkt 4; 4) zakup lub wytworzenie we własnym zakresie środków trwałych bez względu na ich wartość oraz innych przedmiotów - jeŝeli są pierwszym wyposaŝeniem obiektów budowlanych; 5) koszty transportu i montaŝu oraz inne koszty ponoszone w celu przekazania środków trwałych do uŝywania; 6) koszty przebudowy, rozbudowy, nadbudowy, odbudowy, rekonstrukcji, adaptacji lub modernizacji obiektów budowlanych i innych środków trwałych, powodującej ich ulepszenie w rozumieniu przepisów o rachunkowości; 7) koszty przygotowania do realizacji inwestycji, o których mowa w pkt 1 i 6, w tym w szczególności koszty opracowania programu inwestycji i pozostałej dokumentacji projektowej, zakupu i przygotowania gruntu pod budowę oraz ekspertyz, studiów, pomiarów geodezyjnych i prac geologicznych oraz prac archeologicznych, dotyczących tych inwestycji; 8) zakup wartości niematerialnych i prawnych, jeŝeli: a) ich wartość początkowa jest wyŝsza od kwoty określonej w przepisach o podatku dochodowym od osób prawnych, b) są pierwszym wyposaŝeniem obiektów budowlanych - bez względu na ich wartość; 9) inne koszty, jeŝeli na podstawie odrębnych przepisów podlegają finansowaniu ze środków budŝetu państwa przeznaczonych na inwestycje. 11 W układzie chronologicznym. Harmonogram zadania powinien uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania oraz dzień zakończenia zadania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 8

9 Termin Od do Działanie Prace przygotowawcze: przetargi, wybór firm Remont i ocieplenie elewacji, wymiana instalacji c.o., remont pomieszczeń sanitarnych Zakup sprzętu nagłośnieniowego, multimedialnego, komputerowego i oświetleniowego dzień zakończenia r. zadania 12 : VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieŝącym roku ze środków pozostających w dyspozycji Ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? JeŜeli tak - proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. NaleŜy umieścić informację o wszystkich wnioskach na przedsięwzięcia powiązane z opisywanym zadaniem, o których dofinansowanie ubiega się wnioskodawca w innych programach Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w roku objętym dotacją. L.p. Nazwa zadania Program/priorytet Nie dotyczy Wnioskowana kwota IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji Ministra w roku 2009 (naleŝy podać numery i daty umów/porozumień) Kwota Numer umowy / Data zawarcia L.p. Nazwa zadania przyznanej porozumienia (RRRR-MM-DD) dotacji /09/RIK Wymiana dachu GOK w Xxxx ,00 zl X. UWAGA: Spis załączników znajduje się w regulaminie programu. Regulamin określa dokładnie liczbę i rodzaj dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia wniosku. Nr załącznika Załączniki obowiązkowe dla wszystkich programów Nazwa załącznika (zgodna z regulaminem programu) Poprawność załącznika (Wypełnia instytucja zarządzająca) Wykaz wskaźników przewidywanych rezultatów realizacji 1 zadania 13 Informacja o otrzymanej pomocy de minimis informacje 2 o wnioskodawcy wraz z oświadczeniem 14 3 Syntetyczny opis działalności TAK NIE Pozostałe załączniki zgodnie ze spisem zamieszczonym w regulaminie programu 15 Uwaga: W regulaminie programu Infrastruktura kultury znajduje się pełna informacja o tym, jakie załączniki są wymagane z podziałem na formę organizacyjno-prawną wnioskodawcy, jak i typ zadania. Odpowiedni załącznik naleŝy wybrać z rozwijanej listy i dodać do spisu załączników. Wszystkie załączniki naleŝy ułoŝyć w takiej samej kolejności, w jakiej zostały wymienione w spisie załączników oraz ponumerować je zgodnie z podaną kolejnością. 4 Statut 12 Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dotacji, takŝe z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 13 Formularze Wskaźników, właściwe dla poszczególnych Programów/Priorytetów dostępne są na stronie internetowej Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego. W wypadku zadań wieloletnich formularz powinien być wypełniony osobno dla kaŝdego roku objętego dofinansowaniem. Uwaga: w programie Infrastruktura kultury załącznik generuje się wraz z wnioskiem na portalu EBOI. 14 Formularz Oświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis dostępny jest na stronie internetowej Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego Uwaga: w programie Infrastruktura kultury załącznik generuje się wraz z wnioskiem na portalu EBOI. 15 Wnioskodawca samodzielnie wypełnia pozostałą część tabeli, umieszczając w spisie załączniki zgodnie ze wskazaniami regulaminu programu do którego aplikuje. W przypadku gdy liczba załączników przewyŝsza liczbę wierszy w tabeli wnioskodawca powinien samodzielnie dodać kolejne wiersze. 9

10 Bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatni rok Wypis z właściwego rejestru Opinia właściwej jednostki samorządu terytorialnego Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do nieruchomości Pozwolenie na budowę / zgłoszenie prac budowlanych Kopia listu intencyjnego potwierdzającego pozyskanie środków finansowych na realizację zadania XI. Oświadczenie Niniejszym oświadczam 16, Ŝe: 1 Zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz Ŝe informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe 2 Posiadam zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania 3 Nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych 4 Przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki ujęte w ewidencji księgowej podmiotu składającego wniosek 5 Jestem płatnikiem VAT: TAK NIE X Imię i nazwisko Stanowisko Pieczęć imienna Podpis Jan Kowalski Dyrektor Jan Kowalski Dyrektor Jan Kowalski Irena Kozub Gł. księgowa Irena Kozub Główny księgowy Irena Kozub UWAGA! W przypadku stwierdzenia, Ŝe we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu Adnotacje urzędowe - Wypełnia instytucja zarządzająca Określenie poprawności formalnej wniosku Tak Nie Zgodność zadania z celami programu/priorytetu Kwota wnioskowana zgodna z limitami określonymi w regulaminie Wnioskodawca jest uprawniony do składania wniosków w danym programie Komplet pieczęci i podpisów we wniosku i w załącznikach Wymagany wkład własny (lub zgoda Ministra na zwolnienie z wymogu jego posiadania) Poprawność rachunkowa Komplet wymaganych załączników 16 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upowaŝnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. V. 2. lub zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze. 10

11 Inne: Wniosek spełnia wymogi formalne, rachunkowe i merytoryczne Podpis pracownika instytucji zarządzającej: Podpis dyrektora instytucji zarządzającej: /data/ /podpis, pieczęć imienna/ /data/ pieczęć imienna/ /podpis, 11

12 /pieczęć wnioskodawcy/ Wykaz wskaźników rezultatów realizacji zadania PROGRAM MKiDN 2010 Infrastruktura kultury Nazwa własna zadania Remont Gminnego Ośrodka Kultury w Xxxxx oraz zakup wyposaŝenia WSKAŹNIKI L.p. Wskaźnik jedn. miary liczba 1. Liczba przebudowanych (zmodernizowanych) / nowych obiektów 17 szt. 1 infrastruktury kulturalnej i edukacyjnej 2. Liczba zakupionego wyposaŝenia i sprzętu 18 szt. 58 zestaw Liczba powstałej dokumentacji technicznej 20 szt. Uwaga! Wypełniamy tylko te pola, które odpowiadają specyfice danego wniosku np. przy pracach dot. przebudowy i adaptacji zazwyczaj nie wypełniamy pól dotyczących Liczby zakupionego wyposaŝenia i sprzętu (chyba, Ŝe takowe zostało zakupione) oraz Liczby powstałej dokumentacji. Przy zakupie tylko np. komputerów pozostawiamy puste pola dot. Liczby przebudowanych (zmodernizowanych) / nowych obiektów oraz Liczby powstałej dokumentacji technicznej, gdyŝ ani nie modernizujemy obiektu, ani nie powstaje Ŝadna dokumentacja techniczna. /miejscowość, data/ /podpis osób upowaŝnionych do reprezentowania wnioskodawcy, pieczęci imienne/ 17 dotyczy zadań: a), c) lub e) (podanych na pierwszej stronie regulaminu); 18 dotyczy zadań: b) lub c) (podanych na pierwszej stronie regulaminu). Ilość zakupionego/zmodernizowanego wyposaŝenia i sprzętu moŝna podawać w sztukach lub/i w zestawach (kompletach, systemach); 19 elementy składowe zestawu powinny zostać wymienione we wniosku w punkcie VI.2. Szczegółowy opis projektu; 20 dotyczy zadania d) (podanego na pierwszej stronie regulaminu). 12

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Ministerstwa:...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków Wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego: Numer rejestru Ministerstwa:... Program: DZIEDZICTWO KULTUROWE priorytet 1 Data wpływu do Departamentu zarządzającego: Decyzja Ministra: kwota:...

Bardziej szczegółowo

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Ministerstwa:...

Bardziej szczegółowo

Wniosek nr: 14455/11 złożony dnia: 2011-10-21

Wniosek nr: 14455/11 złożony dnia: 2011-10-21 Wniosek nr: 4455/ złożony dnia: 2--2 Nie podpisany elektronicznie. - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa:

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy) Nie podpisany elektronicznie. - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy) - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Program:

Bardziej szczegółowo

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca UWAGA! Do programu Edukacja kulturalna wnioski należy składać obowiązkowo w wersji elektronicznej poprzez system EBOI. Wnioskodawca, który nie posiada kwalifikowanego podpisu cyfrowego, po złożeniu wniosku

Bardziej szczegółowo

Wniosek nr: 21/10/A2 złożony dnia: 2010-11-22

Wniosek nr: 21/10/A2 złożony dnia: 2010-11-22 Wniosek nr: 21/1/A2 złożony dnia: 211122 Nie podpisany elektronicznie. pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa:

Bardziej szczegółowo

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Program: Edukacja

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura +

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura + pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Program: Nabór

Bardziej szczegółowo

Dodatkowo, podobnie jak w roku 2008, zostanie wprowadzona możliwość elektronicznego

Dodatkowo, podobnie jak w roku 2008, zostanie wprowadzona możliwość elektronicznego Program Dziedzictwo Kulturowe, priorytet 4 Tworzenie zasobów cyfrowych dziedzictwa kulturowego 2009 Informacje ważne dla wnioskodawców: 1. Tryb naboru wniosków: Wzór wniosku: Formularz wniosku dostępny

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programu "Lato w teatrze" 2015

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programu Lato w teatrze 2015 MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO 00 07 Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 5/7 Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programu "Lato w teatrze" 205. Informacje o wnioskodawcy:.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura Priorytet Digitalizacja" 1

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura Priorytet Digitalizacja 1 pola zacienione wypełnia Narodowy Instytut Audiowizualny jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Warszawa Miejscowość Program: Nabór nr: dnia 214 11 25 Decyzja

Bardziej szczegółowo

PROMOCJA LITERATURY I CZYTELNICTWA 2016 Promocja czytelnictwa

PROMOCJA LITERATURY I CZYTELNICTWA 2016 Promocja czytelnictwa Nie podpisany elektronicznie. Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Numer rejestru Ministerstwa: Program: Promocja literatury i czytelnictwa Promocja czytelnictwa Nabór nr: Data wpływu

Bardziej szczegółowo

RAPORT KOŃCOWY. z wykonania. zadania w ramach PROGRAMU PATRIOTYZM JUTRA... (nazwa zadania)

RAPORT KOŃCOWY. z wykonania. zadania w ramach PROGRAMU PATRIOTYZM JUTRA... (nazwa zadania) pieczęć Zleceniobiorcy data wpływu do MHP RAPORT KOŃCOWY z wykonania zadania w ramach PROGRAMU PATRIOTYZM JUTRA.. (nazwa zadania) pomiędzy w okresie od... do..., określonego w umowie nr.., zawartej w dniu.,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Narodowego Programu Rozwoju Czytelnictwa Priorytet 2 Infrastruktura Bibliotek 2016 2020

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Narodowego Programu Rozwoju Czytelnictwa Priorytet 2 Infrastruktura Bibliotek 2016 2020 podpisany elektronicznie. Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Wniosek nr:... złożony dnia:... pola zacienione wypełnia Operator Priorytetu pola jasne wypełnia Wnioskodawca Pieczęć

Bardziej szczegółowo

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ... Data i miejsce złoŝenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA

Bardziej szczegółowo

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Ministerstwa:...

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki ...... /pieczęć Wnioskodawcy/ data wpływu...... nr kolejny wniosku /pieczęć PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu,

Bardziej szczegółowo

OFERTA. KLUBU SPORTOWEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 28 UST. 1 USTAWY Z DNIA 25 CZERWCA 2010 r. O SPORCIE (Dz. U. z 2014 r., poz. 715)

OFERTA. KLUBU SPORTOWEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 28 UST. 1 USTAWY Z DNIA 25 CZERWCA 2010 r. O SPORCIE (Dz. U. z 2014 r., poz. 715) Załącznik nr 1 do ogłoszenia konkursowego w zakresie rozwoju sportu w roku 2015 r. w kategorii młodzieŝowej i senior... Data i miejsce złoŝenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA KLUBU

Bardziej szczegółowo

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr...

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

PROMOCJA LITERATURY I CZYTELNICTWA 2016 Partnerstwo publiczno społeczne

PROMOCJA LITERATURY I CZYTELNICTWA 2016 Partnerstwo publiczno społeczne Nie podpisany elektronicznie. Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Numer rejestru Ministerstwa: Program: Promocja literatury i czytelnictwa Partnerstwo publiczno społeczne Nabór

Bardziej szczegółowo

WOLONTARIAT DLA DZIEDZICTWA 2016

WOLONTARIAT DLA DZIEDZICTWA 2016 Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Numer rejestru wniosków: Program: Wolontariat dla dziedzictwa Nabór nr: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Decyzja Dyrektora NID kwota:

Bardziej szczegółowo

Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca

Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca UWAGA: WSZYSTKIE PONIśSZE DANE SĄ PRZYKŁADOWE I FIKCYJNE. Informacje zapisane na NIEBIESKO podaje wnioskodawca. Informacje edytowane czcionką w kolorze CZERWONYM to komentarz do poszczególnych pozycji

Bardziej szczegółowo

Kolorem szarym oznaczono dane, które są automatycznie importowane z konta EBOI wnioskodawcy.

Kolorem szarym oznaczono dane, które są automatycznie importowane z konta EBOI wnioskodawcy. Ocenie punktowej nie będą poddawane wnioski, które zostaną złożone bez wykorzystania systemu EBOI - błąd formalny (Wytyczne 8 pkt. 2). Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku prosimy o szczegółowe zapoznanie

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy) Nie podpisany elektronicznie. - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej Nie podpisany elektronicznie. pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XLVII/641/2014 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 22 maja 2014 r.

Uchwała Nr XLVII/641/2014 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 22 maja 2014 r. Uchwała Nr XLVII/641/2014 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 22 maja 2014 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach wpisanych

Bardziej szczegółowo

RAPORT (CZĘŚCIOWY*/KOŃCOWY*) 1) z wykonania zadania w ramach. PROGRAMU ([#Program Nazwa] / [#Priorytet Nazwa]) [#Zadanie Nazwa] (nazwa zadania)

RAPORT (CZĘŚCIOWY*/KOŃCOWY*) 1) z wykonania zadania w ramach. PROGRAMU ([#Program Nazwa] / [#Priorytet Nazwa]) [#Zadanie Nazwa] (nazwa zadania) pieczęć Zleceniobiorcy data złoŝenia sprawozdania RAPORT (CZĘŚCIOWY*/KOŃCOWY*) 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU ([#Program Nazwa] / [#Priorytet Nazwa]) ze Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego

Bardziej szczegółowo

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... ... (pieczęć organizacji pozarządowej 1 / podmiotu 1 /jednostki organizacyjnej 1 ) Wzór nr 3 do zarządzenia Kierownika Urzędu z dnia 8 marca 2011 r. organizacje pozarządowe... (data i miejsce złożenia

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR ...

Data wpływu do PCPR ... ... Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji I. Część

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik nr 1 do uchwały Nr XLVII/ 816 /09 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 17 grudnia 2009 Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku...... (pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia wniosku)

Bardziej szczegółowo

Nr NIP 4 4 4-4 4-4 4-4 4 4. Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS

Nr NIP 4 4 4-4 4-4 4-4 4 4. Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DE Ministerstwa:...

Bardziej szczegółowo

Gmina Bogatynia (nazwa organu zlecającego)

Gmina Bogatynia (nazwa organu zlecającego) ...... (pieczęć organizacji (data i miejsce złoŝenia pozarządowej*/ podmiotu*/ oferty) jednostki organizacyjnej*) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA

Bardziej szczegółowo

Wniosek nr: 14/10 złożony dnia: 2010-11-10

Wniosek nr: 14/10 złożony dnia: 2010-11-10 Wniosek nr: 14/10 złożony dnia: 2010-11-10 Nie podpisany elektronicznie. - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa:

Bardziej szczegółowo

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr...

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr... ... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr... Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Szczecinie WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek Załącznik nr 1do Uchwały Nr XX/203/2012 Rady Gminy Nowy Targ z dnia 21 listopada 2012 r.. ( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek o przyznanie dotacji na wsparcie projektu

Bardziej szczegółowo

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej Nie podpisany elektronicznie. pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

WYDARZENIA ARTYSTYCZNE 2016 Film

WYDARZENIA ARTYSTYCZNE 2016 Film Nie podpisany elektronicznie. Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Numer rejestru Ministerstwa: Program: Wydarzenia artystyczne Film Nabór nr: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

Formularz wniosku aplikacyjnego o dotację

Formularz wniosku aplikacyjnego o dotację ...... pieczęć jednostki samorządu terytorialnego miejscowość, data lub organizacji Formularz wniosku aplikacyjnego o dotację dla jednostek samorządu terytorialnego oraz organizacji, o których mowa w art.

Bardziej szczegółowo

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. wg umowy

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. wg umowy pieczęć Zleceniobiorcy data złożenia sprawozdania w Narodowym Instytucie Dziedzictwa RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU Dziedzictwo kulturowe Ochrona zabytków archeologicznych ze środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do... 1 WNIOSEK KONKURSOWY w Konkursie na inicjatywę kulturalną Nowe perspektywy - nowe otwarcie Włodawskiego Domu Kultury w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury Dom Kultury + Inicjatywy lokalne 2015 Nr

Bardziej szczegółowo

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* OR - 001 Strona 1 z 8...... (pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce /podmiotu*/jednostki organizacyjnej) złoŝenia oferty) składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. zabytków Nabór nr: (pieczęć wnioskodawcy)

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. zabytków Nabór nr: (pieczęć wnioskodawcy) - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do F Program:

Bardziej szczegółowo

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU Nr akt... Data wpływu... PROJEKT W RAMACH PROGRAMU WYRÓWNYWANIE RÓśNIC MIĘDZY REGIONAMI OBSZAR E - DOFINANSOWANIE WKŁADU WŁASNEGO W PROJEKTACH SAMORZĄDÓW POWIATOWYCH DOTYCZĄCYCH ROZWOJU INFRASTRUKTURY

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy) Nie podpisany elektronicznie. - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy:.. Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. zgodnie z wnioskiem i umową

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. zgodnie z wnioskiem i umową pieczęć Zleceniobiorcy data złożenia sprawozdania RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU Dziedzictwo kulturowe / Ochrona zabytków archeologicznych ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy) Nie podpisany elektronicznie. - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Olkuszu w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Załącznik nr 1 OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA / OFERTA WSPÓLNA* Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej). organizacji pozarządowej (-ych)/ podmiotu (-ów),

Bardziej szczegółowo

KARTA OCENY FORMALNEJ [wypełniają osoby dokonujące oceny formalnej]

KARTA OCENY FORMALNEJ [wypełniają osoby dokonujące oceny formalnej] ZAŁĄCZNIK C Szwajcarsko-Polski Program Współpracy Program Marka lokalna szansą rozwoju przedsiębiorczości na Szlacheckim Szlaku w województwie lubelskim KARTA OCENY FORMALNEJ [wypełniają osoby dokonujące

Bardziej szczegółowo

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016 OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/PODMIOTU, O KTÓRYM MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOSCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.), REALIZACJI

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku w sprawie określenia zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach wpisanych

Bardziej szczegółowo

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU Nie podpisany elektronicznie. pieczęć Zleceniobiorcy data złożenia sprawozdania RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU Program Ministra 1 Priorytet 1 ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)... (rodzaj zadania publicznego 2) ) (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)... (rodzaj zadania publicznego 2) ) (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... 1 Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce złoŝenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy...... (wypełnia PCPR) (pieczątka Wnioskodawcy) Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w dniu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu,

Bardziej szczegółowo

Dotacje na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach

Dotacje na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach Dotacje na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytkach SPOSÓB ZAŁATWIENIA: Na pisemny wniosek zainteresowanego złoŝony w kancelarii Urzędu Miejskiego, Rynek 1, pok. Nr 1 (parter),

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku: Data wpływu:.

Nr wniosku: Data wpływu:. Załącznik nr 1 do Zasad Nr wniosku: Data wpływu:. (pieczęć wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

Organizacja imprez sportowych i prowadzenia zajęć sportowych dla dzieci i młodzieŝy z rodzin z problemem alkoholowym (tytuł zadania publicznego)

Organizacja imprez sportowych i prowadzenia zajęć sportowych dla dzieci i młodzieŝy z rodzin z problemem alkoholowym (tytuł zadania publicznego) ... Data i miejsce złoŝenia oferty OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POśYTKU PUBLICZNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar B

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar B Załącznik nr 5 do Procedur Wniosek złoŝono w Starostwie Powiatowym w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Starostwo Powiatowe WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail ... / Pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 14 października 2014 r. Poz. 1391 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPORTU I TURYSTYKI 1) z dnia 10 października 2014 r.

Warszawa, dnia 14 października 2014 r. Poz. 1391 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPORTU I TURYSTYKI 1) z dnia 10 października 2014 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 14 października 2014 r. Poz. 1391 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPORTU I TURYSTYKI 1) z dnia 10 października 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków uzyskiwania

Bardziej szczegółowo

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej Nie podpisany elektronicznie. pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

WYDARZENIA ARTYSTYCZNE 2016 Sztuki wizualne

WYDARZENIA ARTYSTYCZNE 2016 Sztuki wizualne Nie podpisany elektronicznie. Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Numer rejestru Ministerstwa: Program: Wydarzenia artystyczne Sztuki wizualne Nabór nr: Data wpływu do Instytucji

Bardziej szczegółowo

ROZWÓJ INFRASTRUKTURY KULTURY 2016 Infrastruktura szkolnictwa artystycznego

ROZWÓJ INFRASTRUKTURY KULTURY 2016 Infrastruktura szkolnictwa artystycznego Nie podpisany elektronicznie. Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Numer rejestru Ministerstwa: Program: Rozwój infrastruktury kultury Infrastruktura szkolnictwa artystycznego Nabór

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 29 grudnia 2015 r. Poz. 2252 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPORTU I TURYSTYKI 1) z dnia 18 grudnia 2015 r. w sprawie przekazywania środków z Funduszu Rozwoju

Bardziej szczegółowo

Miejscowość. Pieczęć wnioskodawcy. Raport z wykonania zadania Szkolenia dla bibliotekarzy 2015 ze środków Instytutu Książki

Miejscowość. Pieczęć wnioskodawcy. Raport z wykonania zadania Szkolenia dla bibliotekarzy 2015 ze środków Instytutu Książki Załącznik nr 2 pola zacienione wypełnia Instytut Książki Numer rejestru Instytutu Książki: Data wpływu do Instytutu Książki: Nabór, nr: Miejscowość Data Pieczęć wnioskodawcy Raport z wykonania zadania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1 Nr sprawy:... (pieczęć Wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: (Pieczątka Wnioskodawcy) Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nisku nr... (Pieczątka PCPR) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr identyfikacyjny NIP

Nr identyfikacyjny NIP WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar B likwidacja barier w zakładach

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej Nie podpisany elektronicznie. pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą.........

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą......... ...... (pieczęć Wnioskodawcy) (data i miejsce złożenia wniosku - wypełnia Urząd Miasta i Gminy w Kańczudze) WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą I. Informacje

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWY ZAKRES INFORMACJI ZAWARTYCH WE WNIOSKU

SZCZEGÓŁOWY ZAKRES INFORMACJI ZAWARTYCH WE WNIOSKU Załączniki do rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia... (poz....) Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWY ZAKRES INFORMACJI ZAWARTYCH WE WNIOSKU o przyznanie środków finansowych na inwestycję budowlaną

Bardziej szczegółowo

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA

Bardziej szczegółowo

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy Nr sprawy - - /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Legnicy w dniu... nr... /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... Pełna nazwa:...

Nr sprawy... Pełna nazwa:... 1 Nr sprawy... ( wypełnia PCPR ) Pieczątka ( pieczątka wnio Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE I KONKURS EDYCJA ROK 2007 FUNDUSZ DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH KOMPONENT DEMOKRACJA I SPOŁECZEŃSTWO OBYWATELSKIE Wniosek numer (Wypełnia Operator) Nazwa Wnioskodawcy:. Tytuł projektu:

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku Data wpływu wniosku Załącznik do Uchwały Rady Miejskiej Sierpca Nr 300/XL/2013 dnia 27.03.2013r. WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI Z BUDŻETU GMINY MIASTA SIERPC NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB

Bardziej szczegółowo

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU Nr akt... Data wpływu... PROJEKT W RAMACH PROGRAMU WYRÓWNYWANIE RÓśNIC MIĘDZY REGIONAMI OBSZAR B - LIKWIDACJA BARIER W ZAKŁADACH OPIEKI ZDROWOTNEJ I PLACÓWKACH EDUKACYJNYCH W ZAKRESIE UMOśLIWIENIA OSOBOM

Bardziej szczegółowo

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ Data wpływu...... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej Nie podpisany elektronicznie. pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego MINISTERSTWO ROLNICTWA I ROZWOJU WSI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego Uwaga: ubiegający się o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

PROJEKT. O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B

PROJEKT. O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B Wniosek złoŝono... PROJEKT O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B Część 1 PROJEKTU: Dane i informacje o projektodawcy 1.Nazwa

Bardziej szczegółowo

... Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* O F E R T A

... Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* O F E R T A Załącznik nr 1 do Załącznika do Zarządzenia nr 1718/2010 Prezydenta Miasta Gdańska z dnia 15 listopada 2010 r. URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU UL. NOWE OGRODY 8/12 80 803 GDAŃSK...... Pieczęć organizacji pozarządowej*/

Bardziej szczegółowo

Oferta podmiotu uprawnionego na realizację zadania z zakresu pomocy społecznej... (nazwa zadania) w okresie od... do...

Oferta podmiotu uprawnionego na realizację zadania z zakresu pomocy społecznej... (nazwa zadania) w okresie od... do... ... (pieczęć podmiotu ) Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 1230/09 Prezydenta Miasta Gdańska z dnia 18 sierpnia 2009 r. Oferta podmiotu uprawnionego na realizację zadania z zakresu pomocy społecznej......

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI

FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI NA FINANSOWANIE PROJEKTÓW SŁUŻĄCYCH ZWALCZANIU WYKLUCZENIA SPOŁECZNEGO DZIECI I MŁODZIEŻY pieczęć Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie...

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie... Załącznik nr 7 do Karty Współpracy /pieczątka Wnioskodawcy / Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR W Ostródzie/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Ostródzie... w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

część A: Informacje o Wnioskodawcy

część A: Informacje o Wnioskodawcy pieczęć Wnioskodawcy data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK nr / o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób pełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU * Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 384/9140/14 Zarządu Województwa Podkarpackiego z dnia 19 sierpnia 2014r. Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Rzeszowie Nr ewidencyjny wniosku: Pieczątka Wnioskodawcy Pieczątka

Bardziej szczegółowo

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok )

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) .................................................... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: Wypełnia PCPR. Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Nr sprawy: Wypełnia PCPR. Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy: Wypełnia PCPR (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka PCPR ) W N I O S E K o dofinansowanie sportu, kultury, turystyki i rekreacji dla, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR RADY GMINY CZERNICE BOROWE Nr.. z dnia... 2011r.

UCHWAŁA NR RADY GMINY CZERNICE BOROWE Nr.. z dnia... 2011r. UCHWAŁA NR RADY GMINY CZERNICE BOROWE Nr.. z dnia... 2011r. PROJEKT w sprawie określenia warunków i trybu finansowania zadania własnego Borowe w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu Gminy Czernice Na podstawie

Bardziej szczegółowo

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ ...... (pieczęć organizacji pozarządowej/*podmiotu/*jednostki organizacyjnej*) (data i miejsce złożenia oferty) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/* PODMIOTU/* JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ/* składana na podstawie

Bardziej szczegółowo