CZY RYZYKO NARAŻENIA ZAWODOWEGO NA ZAKAŻENIE WIRUSAMI HBV, HCV, HIV DOTYCZY TYLKO PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA?

Transkrypt

1 Medycya Pracy 2010;61(1):15 23 Istytut Medycyy Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi Piotr Krawczyk 1 Jolata Białkowska 1 Daiela Dworiak 1 Juliusz Kamerys 1 Dorota Szoslad 2 Maciej Jabłkowski 1 PRACA ORYGINALNA CZY RYZYKO NARAŻENIA ZAWODOWEGO NA ZAKAŻENIE WIRUSAMI HBV, HCV, HIV DOTYCZY TYLKO PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA? IS HEALTHCARE PERSONNEL THE ONLY PROFESSIONAL GROUP EXPOSED TO THE RISK OF OCCUPATIONAL HBV, HCV OR HIV INFECTIONS? 1 Uiwersytet Medyczy, Łódź Katedra Chorób Zakaźych, Kliika Chorób Zakaźych i Chorób Wątroby 2 Istytut Medycyy Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź Szkoła Zdrowia Publiczego Streszczeie Wstęp: W artykule przedstawioo problem arażeia a materiał potecjalie zakaźy wśród pracowików opieki medyczej, studetów auk medyczych, a także wśród iych grup zawodowych policjatów, pracowików służby więzieej i persoelu sprzątającego. Materiał i metody: W badaym okresie do kliiki zostało przyjętych 200 osób ekspoowaych a materiał potecjalie zakaźy celem ocey ryzyka zakażeia HBV, HCV, HIV i wdrożeia ewetualej profilaktyki pooekspozycyjej. W diu przyjęcia u ekspoowaych wykoao ozaczeie atygeu HBs, przeciwciał aty-hcv i aty-hiv, a osobom podającym przebyte szczepieie przeciw WZW typu B miao przeciwciał aty-hbs. W surowicy osób źródłowych także wykoao badaia a obecość zakażeia tymi wirusami. Wyiki: W badaej grupie, która miała kotakt z materiałem zakaźym 93 osoby były pracowikami opieki medyczej (25 lekarzy, 63 osoby z persoelu pielęgiarskiego i 5 studetów auk medyczych), 53 pracowikami służb mudurowych (30 policjatów i 23 pracowików służby więzieej), a 42 pracowikami firm sprzątających obiekty związae z opieką zdrowotą. Pozostałych 12 osób było mieszkańcami województwa łódzkiego, u których doszło do ekspozycji a materiał potecjalie zakaźy w sposób iezwiązay z wykoywaym zawodem. Wioski: Mimo wprowadzeia bezpieczych igieł pracowicy opieki medyczej adal są ekspoowai a zakaźy materiał biologiczy. Lekceważoy jest problem arażeia pracowików służb mudurowych. Brak kotroli odpowiedzi a szczepieia przeciwko wirusowemu zapaleiu wątroby typu B wśród osób iezwiązaych z opieką medyczą stwarza ryzyko zakażeń. Med. Pr. 2010;61(1):15 23 Słowa kluczowe: wirusy krwiopochode, pracowicy opieki zdrowotej, profilaktyka poekspozycyja, arażeie zawodowe Abstract Backgroud: Our paper presets the problem of exposure to potetially ifectious material amog health care workers, ad also i police officers, priso guards, cleaig service persoel ad ordiary citizes. Materials ad Method: I the study period, 200 patiets were admitted to the Ifectious Diseases Cliic after exposure to potetially ifectious materials i order to evaluate the risk of HBV, HCV ad HIV ifectios ad iitiate post exposure prophylaxis. HBsAg, a-hcv ad a-hiv were carried out o the day of admissio, a-hbs was measured i patiets who had bee vacciated agaist hepatitis B virus. Cliical evaluatio of HBV, HCV, HIV ifectios was performed i the source patiets plasma. Results: The study populatio cosisted of 93 health-care workers (63 urses, 25 physicias, ad 5 medical studets), 30 policeme, 23 priso guards, 42 cleaig service workers employed i health-care ceters. The remaiig 12 patiets were ihabitats of the Łodź regio who had ot bee occupatioally exposed to potetially ifectious material. Coclusios: Although safe eedles are i use, exposure amog health care persoel still occurs. The problem of occupatioal exposure amog police officers ad priso guards is highly uderestimated. The lack of cotrol over the vacciatio agaist hepatitis B virus i groups ot related with health care creates the risk of ew ifectios. Med Pr 2010;61(1):15 23 Key words: blood-bor viruses, healthcare workers, post-exposure prophylaxis, PEP, occupatioal exposure Adres autorów: Katedra Chorób Zakaźych, Kliika Chorób Zakaźych i Chorób Wątroby, Uiwersytet Medyczy, ul. Kiaziewicza 1/5, Łódź, m.jablkowski@pro.oet.pl Nadesłao: 28 maja 2009 Zatwierdzoo: 14 paździerika 2009

2 16 P. Krawczyk i wsp. Nr 1 WSTĘP Dotychczas opisao 20 różych patogeów, które mogą zostać przeiesioe podczas przypadkowych skaleczeń igłą do iiekcji czy iych medyczych aruszeń ciągłości tkaek (1,2). Poza arażeiem a krew ryzyko mogą stwarzać także ie płyy ustrojowe oraz tkaki i arządy, takie jak pły mózgowo-rdzeiowy, pły maziowy, opłucowy, otrzewowy, osierdziowy, wody płodowe, mleko kobiece, asieie, wydzielia pochwowa, ślia oraz każda wydzielia i wydalia zawierająca krew osiciela (3). Ze względu a poważe skutki zdrowote oraz ograiczoe możliwości skuteczego leczeia i ryzyko przeiesieia zakażeia a ie osoby szczególą rolę przypisuje się wirusom B i C zapaleia wątroby (HBV, HCV) oraz wirusowi abytego iedoboru odporości (HIV). Najbardziej arażei a zakażeie imi są pracowicy opieki medyczej z uwagi a częsty kotakt z krwią. Dotyczy to wszystkich osób zatrudioych w ochroie zdrowia, tj. lekarzy, szczególie specjalości zabiegowych, pielęgiarek, techików aalityki medyczej i studetów wszystkich kieruków medyczych. Należy podkreślić, że istieją także ie grupy zawodowe obarczoe ryzykiem ekspozycji a materiał potecjalie zakaźy. Do grup szczególego ryzyka zaliczają się policjaci, pracowicy służby więzieej, a także persoel sprzątający. Nie ma jedak daych co do liczby i rodzaju ekspozycji a materiał potecjalie zakaźy w powyższych grupach zawodowych. W przypadku ekspozycji a materiał potecjalie zakaźy bezpośredio po arażeiu a zakażeie po wykoaiu czyości zabezpieczających (umycie miejsca zraieia, dezyfekcja, założeia opatruku) ależy poiformować o im bezpośrediego przełożoego, a astępie bezzwłoczie zgłosić się do osoby odpowiedzialej za profilaktykę zakażeń krwiopochodych (lekarz specjalista chorób zakaźych). Celem profilaktyki HBV, HCV i HIV jest zapobiegaie zachorowaiom po kotakcie z patogeem. Działaia powiy zostać rozpoczęte jak ajszybciej, ajlepiej 1 2 godziy, a ajpóźiej 72 godziy od mometu kotaktu (4). Zarówo u osoby ekspoowaej, jak i staowiącej źródło arażeia ależy pobrać krew celem ozaczeia przeciwciał: aty-hcv (HCVAb), aty-hiv (HIVAb) i atygeu HBs (HBsAg). Od uzyskaych wyików badań zależy dalsze postępowaie: podaie immuoglobuliy aty-hbs, szczepioki przeciw WZW typu B czy leków atyretrowirusowych. Celem iiejszej pracy była ocea ryzyka zakażeia HBV, HCV i HIV u osób ekspoowaych a materiał potecjalie zakaźy i wdrożeie ewetualej prewecji poekspozycyjej. MATERIAŁ I METODY W celu ocey ryzyka zakażeń HBV, HCV i HIV aalizą objęto 200 osób, mieszkańców województwa łódzkiego, ekspoowaych a materiał potecjalie zakaźy w okresie od 1 listopada 2006 do 31 sierpia Do ekspozycji doszło a tereie tego województwa, atomiast ie ma iformacji o miejscu zamieszkaia osób będących źródłem zakażeia. W diu przyjęcia u wszystkich badaych ozaczoo w surowicy krwi: HBsAg, HCVAb i HIVAb. U osób, które odbyły pełe cykl szczepień przeciwko WZW typu B ozaczoo rówież poziom przeciwciał aty-hbs. U 136 osób źródłowych w surowicy ozaczoo atyge HBsAg, HCVAb, i HIVAb, przy czym u 7 osób wykoao to w szpitalu, w którym doszło do ekspozycji. U 52 osób ekspoowaych ozaczoo przeciwciała aty-hbc (total). WYNIKI W aalizowaej grupie 93 osoby były pracowikami ochroy zdrowia, w tym pielęgiarki i pielęgiarze 63 osoby (51 kobiet, 12 mężczyz) w wieku średio 46,3 lat, lekarze 25 osób (13 kobiet, 12 mężczyz) w wieku średio 37,8 lat, i studeci Uiwersytetu Medyczego w Łodzi 5 osób (2 mężczyz a wydziale lekarskim, 3 kobiety a wydziale pielęgiarskim) w wieku średio 22,4 lata, u których do arażeia doszło w trakcie zajęć kliiczych (tab. 1). Tabela 1. Zawód i średi wiek osób objętych badaiem Table 1. Work place ad mea age of the study subjects Grupa zawodowa Professioal group Badai Respodets % Średia wieku [w latach] Mea age [years] Pracowicy służby zdrowia / 93 46,5 35,5 / Health care workers Policjaci i służba więziea / 53 26,5 35,9 / Police officers ad correctioal officers Pracowicy firm sprzątających / 42 21,0 47,6 / Cleaig service persoel Ii / Others 12 6,0 43,1 Razem / Total ,0

3 Nr 1 Ryzyko zakażeia wirusami HBV, HCV, HIV 17 Spośrod persoelu pielęgiarskiego i lekarskiego objętego badaiem ajwięcej osób pracowało a oddziale iteristyczym (tab. 2). Tabela 2. Miejsce pracy persoelu pielęgiarskiego i lekarskiego Table 2. Work place of urses ad physicias Miejsce pracy Work place Persoel pielęgiarski Nurses Persoel lekarski Physicias Itera / Iteral Diseases 21 3 Chirurgia / Surgery 10 7 Ortopedia / Orthopedics 7 5 Neurochirurgia / Neurosurgery 6 Oddziały Itesywej Opieki Medyczej / / Itesive Care Uit 8 4 Okulistyka / Ophthalmology 3 Izba Przyjęć / Emergecy room 2 Pogotowie Ratukowe / Emergecy Service 9 3 Razem / Total W aalizowaej grupie pielęgiarek do 37 ekspozycji a materiał potecjalie zakaźy doszło poprzez zakłucie igłą, w 12 przypadkach poprzez skaleczeie skalpelem, u 9 osób w czasie zakładaia lub usuwaia weflou, u 3 osób podczas pobieraia krwi (RKZ), a u 2 osób w trakcie zakłucia igłą, do którego doszło w trakcie przeszukiwaia rzeczy osób ieprzytomych (tab. 3). Z kolei wśród lekarzy do 12 ekspozycji doszło w czasie zabiegu operacyjego, do 6 w trakcie zakładaia wkłucia cetralego, do 4 po zakłuciu igłą, a u 3 osób zostały zachlapae krwią spojówki (tab. 4). Wśród studetów wydziałów medyczych 2 studetów zakłuło się igłą podczas szycia ray pooperacyjej, atomiast 3 osoby zakłuły się igłą do iiekcji dożylej. Koleją aalizowaą grupą było 53 pracowików służb mudurowych w średim wieku 34,3 lata, w tym 30 policjatów (29 mężczyz, 1 kobieta), i 23 pracowików służby więzieej (21 mężczyz, 2 kobiety) Tabela 3. Rodzaj ekspozycji a materiał biologiczy wśród persoelu pielęgiarskiego Table 3. Type of exposure to biological material amog urses Rodzaj ekspozycji Type of exposure Badai Respodets Zakłucie igłą / Needle ijury do iiekcji dożylej / eedles used for i.v. ijectio 20 do iiekcji domięśiowej / eedles used for i.m. ijectio 17 Skaleczeie skalpelem / Scalpel ijury skaleczeie pielęgiarek przez wykoującego zabieg operacyjy / scalpel ijury of urses by performig surgeo 6 samoskaleczeie / self-ijury 6 Zakładaie i usuwaie weflou / Isertio ad removal veous caula 9 Pobieraie krwi do badaia RKZ / Takig blood samples for capillary blood gases 3 Zakłucie igłą podczas przeszukiwaia rzeczy chorych ieprzytomych / 2 / Needle ijury durig searchig for belogigs of ucoscious patiets RKZ rówowaga kwasowo-zasadowa / arterial blood gases ad acid base equilibrium. Tabela 4. Rodzaj ekspozycji a materiał biologiczy wśród persoelu lekarskiego Table 4. Type of exposure to biological material amog physicias Rodzaj ekspozycji Type of exposure Badai Respodets Zabieg operacyjy / Surgery 12 Zakładaie wkłucia cetralego / Isertio of midlie catheter 6 Zakłucie igłą / Needle ijury do iiekcji dożylej / eedles used for i.v. ijectio 3 do iiekcji podskórej / eedles used for s.c. ijectio 1 Zachlapaie spojówki krwią / Blood splash to eye 3 w czasie krwotoku z żylaków przełyku u pacjeta / durig hemorrhage from esophagus 1 podczas wykoywaia zabiegu operacyjego / durig surgery 2

4 18 P. Krawczyk i wsp. Nr 1 w średim wieku 37,5 lat. Charakterystykę ekspozycji a materiał biologiczy w tej grupie przedstawioo w tabeli 5. Wśród osób pogryzioych u 6 doszło do aruszeia ciągłości tkaek, 4 osoby zostały pogryzioe w dłoie, 1 w ramię, a 2 w przedramioa. Ostre przedmioty, które były przyczyą zraieia to: w 3 sytuacjach igły ze strzykawkami z widoczym śladem krwi, w 1 przypadku żyletka, a w 2 ostrza oży. Z kolei w grupie pracowików służby więzieej główe arażeia miały miejsce w trakcie przeszukiwaia celi bądź rewidowaia osadzoych (tab. 6). W przypadku skaleczeia ostrym przedmiotem zalezioym przy osadzoym podczas rewizji u 17 osób doszło do zraieia dłoi. Następą grupę (42 osoby, w tym 39 kobiet i 3 mężczyz w średim wieku 47,6 lat) staowili pracowicy firm zewętrzych sprzątających w szpitalach, poradiach i iych budykach związaych z opieką zdrowotą. U 32 z ich doszło do zakłucia ostrym przedmiotem zajdującym się w worku ze śmieciami (w 5 przypadkach była to igła do iiekcji z widoczą krwią, w 2 weflo, a w pozostałych ie udało się ustalić przedmiotu). W 4 przypadkach doszło do zachlapaia spojówek zawartością probówki z krwią, u 6 osób doszło do skaleczeia o probówki podczas ich trasportu do laboratorium (w tym w 3 przypadkach doszło do zmiażdżeia probówki i uszkodzeia skóry pracowika plastikowymi odłamkami oraz kotaktu uszkodzoej skóry z krwią, w kolejych 3 zgłoszoo skaleczeie o ostry brzeg szklaej probówki, ale bez kotaktu z materiałem biologiczym). Spośród powyżej podaych osób 6 uległo zraieiu w kończyę dolą (worki ze śmieciami), a 26 osób skaleczyło się w dłoń. Koleją grupę arażoych staowiło 12 osób (8 mężczyz, 4 kobiety) w średim wieku 43,1 lat, mieszkańców województwa łódzkiego, u których doszło do arażeia a materiał potecjalie zakaźy w sposób iezwiązay z wykoywaym zawodem. Spośród ich 4 osoby skaleczyły się igłą pozostawioą w śmietiku, 1 osoba została ukłuta agrafką przez sprawcę, który zbiegł, 3 osoby (mężczyźi) miały kotakt płciowy (bez zabezpieczeia) z obcą kobietą, 2 osoby zostały pogryzioe przez sprawcę, który zbiegł, u 1 osoby doszło do zachlapaia bło śluzowych krwią, a 1 osoba (kobieta) była ofiarą gwałtu. Tabela 5. Rodzaj ekspozycji a materiał biologiczy wśród pracowików policji Table 5. Type of exposure to biological material amog police officers Rodzaj ekspozycji Type of exposure Badai Respodets Zachlapaie spojówek krwią lub wydaliami / Blood or excremet splash to eye 17 Pogryzieie / Bite 7 Skaleczeie przez zatrzymaego w trakcie aresztowaia ależącym do iego ostrym przedmiotem / / Ijury by a sharp object belogig to a detaiee durig arrest 6 Tabela 6. Rodzaj ekspozycji a materiał biologiczy wśród pracowików służby więzieej Table 6. Type of exposure to biological material amog correctioal officers Rodzaj ekspozycji Type of exposure Badai Respodets Skaleczeie podczas przeszukiwaia celi / Ijury durig cell check igłą od tatuażu / by tattoo eedles 8 żyletką / by razors 4 Skaleczeie ostrym przedmiotem zalezioym przy osadzoym podczas rewizji/ / Ijury by sharp object foud by the detaiee durig body search igłą do iiekcji (bez śladów krwi) / ijectio eedle (with o trace of blood) 1 ostrzem oża / kife blade 1 zaostrzoym plastikowym przedmiotem / sharpeed plastic blade 2 żyletką / razor 1 Zachlapaie spojówek krwią lub wydalią / Blood or excremet splash to eye 6

5 Nr 1 Ryzyko zakażeia wirusami HBV, HCV, HIV 19 Poową prewecję przeprowadzoo u 43 osób (5 lekarzy, 25 pielęgiarek, 2 policjatów, 3 pracowików służby więzieej i 8 osób z persoelu sprzątającego). U żadej z 200 osób ekspoowaych a materiał potecjalie zakaźy ie stwierdzoo obecości HBsAg, HCVAb, HIVAb. Liczba osób, które przebyły szczepieie przeciwko WZW typu B, oraz obecość przeciwciał aty-hbs w aalizowaych grupach ilustruje tabela 7. wątroby od 2 do 26 tygodi (średio: 6 7 tygodi) (4). Przeciwciała aty-hiv po ekspozycji a materiał zakaźy osoby HIV(+) pojawiają się w ciągu 2,4 miesięcy, a 95% osób wytwarza je w ciągu 6 miesięcy (5). Dotychczas iezaszczepioym przeciw WZW typu B 48 osobom podao pierwszą dawkę szczepioki i zalecoo kotyuowaie szczepień w schemacie 1 6 miesięcy, a astępie ozaczeie miaa przeciwciał aty-hbs miesiąc po 3. dawce szczepioki. Nie było Tabela 7. Szczepieie przeciw WZW typu B i obecość atygeu HBs aalizowaych grupach Table 7. Hepatitis B vacciatio ad positive HBs atige i the observed group Grupa zawodowa Professioal group Badai Respodets Szczepiei Vacciated % Dodati aty-hbs Positive HBs Lekarze / Physicias ,00 23 Persoel pielęgiarski / Nurses ,60 59 Studeci / Studets ,00 5 Persoel sprzątający / Cleaig service persoel ,70 25 Policjaci / Police officers ,40 18 Służba więziea / Correctioal officers ,17 12 Ii / Others ,60 3 Razem / Total , Wśród 136 osób tzw. źródłowych u 8 stwierdzoo HBsAg, u 6 przeciwciała aty-hcv, a u 2 osób aty-hiv (były to osoby zarejestrowae, w trakcie leczeia atyretrowirusowego). Wszyscy arażei a materiał biologiczy pochodzący od osób HBsAg(+) przeszli pełe cykl szczepień i miały obece przeciwciała aty-hbs (2 lekarzy, 2 pielęgiarki, 3 policjatów, 1 pracowik służby więzieej). U 31 osób rozpoczęto podawaie preparatu Combivir (lamiwudya: 150 mg i zydowudya: 300 mg). U 22 osób przerwao profilaktykę po 24 godziach po uzyskaiu ujemego wyiku badaia przeciwciał aty-hiv u osoby źródłowej. Terapię kotyuowao przez 28 di u 9 osób u 4 po skaleczeiu ostrym przedmiotem pochodzącym od iezaej osoby, u 1 ofiary gwałtu, 2 skaleczoych igłą pochodzącą od zakażoego HIV i u 2 po kotakcie płciowym z iezaą kobietą. Dwie ostatie osoby musiały pokryć koszt zakupu leku, w pozostałych przypadkach był o wydaway bez żadych opłat. Pacjetom, którzy byli ekspoowai a materiał potecjalie zakaźy zalecoo kotrole ozaczeia wirusologicze (HBsAg, HCVAb, HIVAb) po 3 i 6 miesiącach od daty ekspozycji ze względu a okresy wylęgaia wyoszące dla wirusa B zapaleia wątroby od 45 do 160 di (średio: 120 di), a dla wirusa C zapaleia potrzeby podaia immuoglobuliy aty-hbs, gdyż osoby ekspoowae a materiał biologiczy pochodzący od zakażoych HBV przebyły pełe cykl szczepień i miały dodatie miao przeciwciał aty-hbs. U 52 osób ekspoowaych wykoao ozaczeie aty-hbc (total), w wyiku czego stwierdzoo dodatie miao u 12 osób (23,07%) w wieku 37 45,2 lat (średio: 35,3 lat). Tylko 2 osoby zgłosiły przebycie ieokreśloego zapaleia wątroby w dzieciństwie. OMÓWIENIE Według Światowej Orgaizacji Zdrowia co roku a świecie 3 milioy pracowików medyczych jest arażoych a przezskóry kotakt z krwiopochodymi patogeami, z czego aż 2 milioy z wirusem B zapaleia wątroby, 900 tysięcy z wirusem C zapaleia wątroby i 170 tysięcy a HIV. Do zakażeia może dojść wskutek aruszeia ciągłości tkaek skaleczeia igłą iiekcyją lub arzędziem chirurgiczym, oraz ekspozycji bło śluzowych a materiał zakaźy. Zakażeie może astąpić także przez już wcześiej istiejące drobe uszkodzeia skóry. W USA co roku odotowuje się 800 tys. przypadkowych zakłuć, które ajczęściej mają miejsce w salach chorych (5).

6 20 P. Krawczyk i wsp. Nr 1 Ich skutkiem jest około 40% zakażeń wirusami B i C zapaleia wątroby oraz 4,4% zakażeń HIV odotowaych wśród populacji pracowików opieki medyczej. Możliwość zakażeia wirusem B zapaleia wątroby w trakcie zdarzeia zawodowego zależy od poziomu wiremii w krwi krążącej, ilości materiału zakaźego, drogi wprowadzeia i głębokości zraieia. Ryzyko zakażeia poprzez jedorazowe zakłucie igłą waha się od 2% (pacjet z brakiem atygeu HBe) do 40% (pacjet z obecym atygeem HBe). Obecość atygeu HBe koreluje z poziomem replikacji HBV i zakaźością. U osób z wykrywalym HBeAg poziom wiremii HBV waha się od 10 6 do 10 9 kopii a 1 ml krwi (6), atomiast u osób z brakiem atygeu HBe zajduje się poiżej 10 5 kopii/ml. Ryzyko zakażeia wirusem C zapaleia wątroby związae jest z rodzajem i wielkością materiału zakaźego, a także drogą ekspozycji i wiremią osoby źródłowej. Jak się oceia, do zakażeia wystarcza ilość około 100 kopii wirusa, podczas gdy w 1 ml krwi osoby przewlekle zakażoej jest kopii wirusa. Dodatią serokowersję po zakłuciu igłą lub iym ostrym przedmiotem pochodzącym od zakażoego HCV oceia się a 1,8% (0 7%) (7). Nie ma daych w piśmieictwie dotyczących zakażeń HCV po kotakcie bło śluzowych i skóry ieuszkodzoej z materiałem pochodzącym od pacjetów HCV RNA(+). Wśród pracowików ochroy zdrowia ajbardziej arażei a zakażeie tym wirusem są pracowicy leczący arkomaów, pracowicy oddziałów dializ i detyści. Ryzyko zakażeia dla tych grup oceia się a 0,3 do 10% (8). Oceia się, że ryzyko zakażeia HIV po kotakcie przez skórym (igła) z krwią zakażoego wyosi 0,03% (9,10), a po ekspozycji a błoy śluzowe 0,09%. Ryzyko może być większe, kiedy kotakt jest dłuższy i obejmuje rozległe obszary uszkodzoej skóry. Uważa się, że po kotakcie krwi chorego ze skórą ieuszkodzoą szase zakażeia są jeszcze miejsze. W badaej grupie pełej profilaktyce aty- -HIV (Combivir, 28 di) poddao 9 osób, tylko 2 osoby z ich miały bezwzględe wskazaia do pełej profilaktyki (kotakt z krwią osoby HIV(+)). U pozostałych 7 osób zachodziło podejrzeie możliwości kotaktu z materiałem HIV(+), z czego wyikała zalecoa rówież peła profilaktyka. Profilaktyka poekspozycyja zakażeia HIV staowi jede z istotych elemetów zapobiegaia zachorowaiom po kotakcie z patogeem. Postępowaie uwzględia w uzasadioych wypadkach podaie leków atyretrowirusowych, które mogą wywołać poważe działaia ubocze. Z tego powodu istotym elemetem kosultacji medyczej jest ocea stopia arażeia i ewetualych wskazań do zastosowaia takiego postępowaia profilaktyczego, a więc wyrażeia zysków i strat wyikających z iterwecji medyczej u osoby potecjalie zdrowej. Warukiem zapewieia bezpieczeństwa stosowaej terapii jest prowadzeie odpowiediego adzoru ad osobą stosującą leki atyretrowirusowe w ramach zaplaowaego schematu wizyt kotrolych. Kolejym elemetem jest schemat diagozowaia pozwalający a ostatecze potwierdzeie lub wykluczeie faktu zakażeia. Nasza obserwacja jest pierwszą, która przedstawia problem arażeia a materiał zakaźy ie tylko wśród pracowików opieki medyczej, ale także wśród iych grup zawodowych, tj. policjatów, pracowików służby więzieej, studetów auk medyczych czy u iych osób, u których poza arażeiem zawodowym występowały sytuacje możliwego kotaktu z materiałem potecjalie zakaźym. Nie ma daych o ryzyku arażeia a zakażeie HBV, HCV i HIV wśród tych grup społeczych czy zawodowych. Problem arażeia zawodowego w wyiku ekspozycji a materiał potecjalie zakaźy jest iedoceiay w Polsce. Dokłada ocea liczby i rodzaju takich zdarzeń jest iemożliwa, chociaż były podejmowae próby określeia skali problemu (11,12). Nasza obserwacja, podobie jak wcześiejsze, potwierdza przekoaie, że ajbardziej arażoe a kotakt z materiałem potecjalie zakaźym są osoby mające częsty kotakt z krwią(13). W przeprowadzoym badaiu grupę ajlicziejszą staowili pracowicy opieki zdrowotej (46,5%), wśród których domiował persoel pielęgiarski (67,7%) z oddziałów zabiegowych i iteristyczych. Główą przyczyą było skaleczeie igłą użytą wcześiej do iiekcji. Należy przy tym wspomieć o 6 pielęgiarkach, które zostały skaleczoe skalpelem przez chirurga podczas zabiegu operacyjego, co dowodzi, że ie zawsze osoba poszkodowaa jest odpowiedziala za ekspozycję. Także wśród persoelu lekarskiego większość staowili pracowicy oddziałów zabiegowych. Poową prewecję deklarowało 30 osób z tej grupy, ale uważamy, że prawdziwa liczba zdarzeń może być większa iż zgłaszaa, poieważ jak wskazują autorzy wcześiejszych prac (13) 80% pielęgiarek zakłuwa się przyajmiej raz w roku, 12% częściej iż 10 razy, a a ekspozycję bło śluzowych lub uszkodzoej skóry a materiał biologiczy jest arażoych 75% pielęgia-

7 Nr 1 Ryzyko zakażeia wirusami HBV, HCV, HIV 21 rek. Z kolei wśród persoelu lekarskiego do zakłucia ostrym przedmiotem zawierającym materiał zakaźy dochodzi u 9 34% (14 16). Niezgłaszaie takich zdarzeń może wyikać z powszechości zjawiska lub lekceważeia ryzyka związaego z ekspozycją. Jak pokazują dae, zakażeie wirusami hepatotropowymi staowi główy powód orzekaia choroby zawodowej w tej grupie (17), co może wskazywać a prawdziwą, o wiele większą liczbę takich zdarzeń. Studeci auk medyczych, którzy ulegli arażeiu podczas zajęć kliiczych, staowią małą grupę w aszej obserwacji, chociaż wcześiejsze dae sugerują, że liczba takich zdarzeń w trakcie auki może być większa iż zgłaszaa (18). Narażeie, do którego może dojść w trakcie auki zawodu, może mieć poważe kosekwecje dla przyszłości zawodowej, a mała liczba zgłoszoych ekspozycji może wyikać z charakteru prowadzoych zajęć, ukierukowaych a raczej biery udział w ich studetów. Wśród osób sprzątających budyki związae z opieką zdrowotą, będących pracowikami firm zewętrzych w województwie łódzkim, domiowały skaleczeia ostrym przedmiotem zajdującym się w worku ze śmieciami lub kotakt z przeoszoą do laboratorium krwią. Mogą oe być wyikiem iewłaściwego przygotowaia i przeszkoleia pracowika do obchodzeia się z materiałami potecjalie zakaźymi. Zdarzeia takie ie są rejestrowae, gdyż często osoby te pracują a umowę zleceie. Grupami zawodowymi wcześiej ieoceiaymi pod kątem arażeia a zakażeie wirusami HBV, HCV i HIV byli pracowicy policji i służby więzieej, którzy podczas wykoywaia obowiązków służbowych ulegli arażeiu a te czyiki. Ze względu a ierejestrowaie tych zdarzeń czy utrudioy dostęp do daych dotyczących chorób zawodowych wśród wymieioych grup ie byliśmy w staie oceić skali problemu. W aszej obserwacji pracowicy tych służb staowili aż 26,5% ogółu badaych. Wśród pracowików policji domiował kotakt śluzówek z materiałem zakaźym, a wśród pracowików służby więzieej skaleczeie ostrym przedmiotem ależącym do osadzoych. Niepokojące jest to, że jedorazowe rękawiczki lateksowe ie staowią stadardowego wyposażeia policjatów, iaczej iż w przypadku służby więzieej. Z kolei iski procet osób zaszczepioych przeciwko wirusowemu zapaleiu wątroby typu B dotyczy zarówo policjatów, jak i służby więzieej. Wyika to ajprawdopodobiej z braku takiego obowiązku wśród ww. pracowików (wśród pracowików opieki medyczej wprowadzoo obowiązkowe szczepieia i po ich kotrole testy a obecość HBsAb). Jak pokazuje asza obserwacja, arażeiu a materiał zakaźy mogą ulec także osoby pozbawioe zawodowego ryzyka ekspozycji.. Zgłaszaie takich zdarzeń świadczy o rosącej świadomości społeczej, jedak podobie jak w grupie policjatów i służb więzieych iepokojąco iski jest odsetek osób zaszczepioych (jedyie 59,8%). W województwie łódzkim osoby ekspoowae a materiał potecjalie zakaźy są kierowae do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistyczego im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi, w którym zajdują się 4 oddziały zakaźe. Są oe astępie przyjmowae w kolejości zgłoszeń do poszczególych oddziałów. W aszej obserwacji uwzględiliśmy tylko osoby przyjęte do Kliiki Chorób Zakaźych i Chorób Wątroby. Faktycza liczba osób z arażeiem a zakażeie HBV, HCV i HIV przyjętych do szpitala w okresie trwaia obserwacji była 4-krotie większa od liczby przedstawioych przez as przypadków, co iewątpliwie świadczy o skali opisywaego problemu. WNIOSKI 1. Mimo wprowadzeia bezpieczych igieł adal pracowicy opieki medyczej są ekspoowai a materiał biologiczy, co wyika główie z pośpiechu lub roztargieia, a także z iewłaściwego obchodzeia się z igłami. Duża liczba zaszczepioych w tej grupie osób jest uodporioa a zakażeie HBV, jedak adal część osób pozostaje iezaszczepioa. 2. Wskazae jest wprowadzeie obowiązkowych szczepień wśród pracowików służb mudurowych (policji i służby więzieej) ze względu a duże ryzyko ekspozycji a materiał biologiczy potecjalie zakaźy występujące w trakcie wykoywaia przez ich obowiązków służbowych. 3. Nieużywaie jedorazowych rękawiczek przez pracowików policji stwarza reale możliwości zakażeia się patogeami krwiopochodymi w trakcie wykoywaia obowiązków służbowych, dlatego wskazae jest wprowadzeie jedorazowych rękawiczek do stadardowego wyposażeia policjatów. 4. Duża liczba zdarzeń przebiegających z aruszeiem ciągłości tkaek wśród persoelu sprzątającego świadczy o iewłaściwym przygotowaiu tych pracowików do pracy z materiałem potecjalie zakaźym.

8 22 P. Krawczyk i wsp. Nr 1 PIŚMIENNICTWO 1. Szymańska J.: Microbiological risk factors i detistry. Curret status of kowledge. A. Agric. Eviro. Med. 2005;12: Colis C.H.,. Keedy D.A.: Microbiological hazards of occupatioal eedlestic ad sharp ijuries. J. Appl. Bacteriol. 1987;62: Couzigou P., Richard L., Dumas F., Schouler L., Fleury H.: Detectio of HCV-RNA i saliva of patiets with chroic hepatitis C. Gut 1993;34:S59 S60 4. U.S. Departmet of Health ad Huma Services: Updated U.S. Public Health Service Guidelies for the maagemet of occupatioal exposures to HIV ad recommedatios for postexposure prophylaxis. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2005;54(RR-9): Nelso D.I., Cocha-Barrietos M., Driscoll T., Steelad K., Figerhut M., Puett L. i wsp.: The global burde of selected occupatioal diseases ad ijury risks: Methodology ad summary. Am. J. Id. Med. 2005;48(6): Gaem D., Price A.M.: Hepatitis B virus ifectio atural history ad cliical cosequeces. N. Egl. J. Med. 2004;350: Juszczyk J.: Hepatitis C. Vademecum diagostyki i leczeia przeciwwirusowego. Termedia, Pozań Alter M.J.: The epidemiology of acute ad chroic hepatitis C. Cli. Liver. Dis. 1997;1(3): Bell D.M.: Occupatioal risk of huma immuodeficiecy virus ifectio i healthcare workers: A overview. Am. J. Med. 1997;5: Busch M.P., Satte G.A.: Time course of viremia ad atibody serocoversio followig huma immuodeficiecy virus exposure. Am. J. Med. 1997;102(5): Szczypta A., Kulikowski J., Wójkowska-Mach J., Bulada M., Heczko P.B.: Nadzór ad zakażeiami przeoszoymi drogą krwiopochodą. Zakażeia 2004;6: Dacewicz M., Szymakiewicz M., Kowalewski J., Karwacka M.: Postępowaie w przypadku ekspozycji pracowików szpitala a HBV, HCV i HIV. Przegl. Epidemiol. 2005;59: Beiowski M.: Problematyka AIDS a arażeie zawodowe a zakażeie krwiopochode pielęgiarek województwa katowickiego. Zakażeia HIV/AIDS poradik dla stomatologów. Volumed, Wrocław Hsieh W.B., Chiu N.C., Lee C.M., Huag F.Y.: Occupatioal blood ad ifectious body fluid exposures i a teachig hospital: a three-year review. J. Microbiol. Immuol. Ifect. 2006;39: Davazo E., Frasso C., Moradi M., Trevisa A.: Occupatioal blood ad body fluid exposure of uiversity health care workers. Am. J. Ifect. Cotrol. 2008;36(10): Doebbelig B.N., Vaugh T.E., McCoy K.D., Beekma S.E., Woolso R.F., Ferguso K.J. i wsp.: Percutaeous ijury, blood exposure, ad adherece to stadard precautios: are hospital based health care providers still at risk? Cli. Ifect. Dis. 2003;37: Wilczyńska U., Szeszeia-Dąbrowska N., Szymczak W.: Choroby zawodowe stwierdzoe w Polsce w 2006 r. Med. Pr. 2007;58(3): Makary M.A., Al-Attar A., Holzmueller C.G., Sexto J.B., Syi D., Gilso M.M. i wsp.: Needlestic ijuries amog surgeos i traiig. N. Eg. J. Med. 2007;356(26):