TEN PROBLEM DOTYCZY NAS WSZYSTKICH

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "TEN PROBLEM DOTYCZY NAS WSZYSTKICH"

Transkrypt

1 66 grudzień 2013 aktualności biomérieux EUROPEJSKI DZIEŃ WIEDZY O ANTYBIOTYKACH Oporność na antybiotyki stanowi poważny problem dla opieki zdrowotnej na całym świecie. TEN PROBLEM DOTYCZY NAS WSZYSTKICH

2 Spis treści od wydawcy 2 od wydawcy 3 Wewnętrzna kontrola jakości identyfikacji i oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów 6 StandLab IQs, analiza wyników na analizatorach KONELAB w latach Założenia analizy testów jakościowych i półilościowych w programie StandLab IQs 10 Witamina D. Biologia, znaczenie kliniczne i ocena niedoborów 18 Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach 20 Możliwość wykonywania rutynowej diagnostyki zakażeń Compylobacter spp. w laboratorium mikrobiologicznym 25 Oferta biomérieux w diagnostyce schorzeń jelitowych 26 XVIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej, Warszawa wrzesnia wydawca: biomérieux Polska Sp. z o.o. Osoba odpowiedzialna: Elżbieta Wójcik Osoby biorące udział w przygotowaniu nr 66: Marcin Iszkuło Mirosław Kachalik Ireneusz Popławski Alicja Rusinek Piotr Szczegłow Grażyna Trześniowska Marta Warowny Aneta Lesiuk (korekta) Adres redakcji i wydawcy: biomérieux Polska Warszawa, ul. Gen. Józefa Zajączka 9 tel. (22) fax (22) opracowanie graficzne i druk: Agencja Wydawnicza SOWA Szanowni Państwo, Zachęcam do przeczytania artykułów, które znalazły się w 66. numerze kwartalnika Aktualności biomérieux. Chciałabym zwrócić Państwa uwagę szczególnie na artykuł pani mgr Ewy Młodzińskiej dotyczący wewnętrznej kontroli jakości identyfikacji i oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów. Zagadnienia te nie są ograniczone wyłącznie do stosowania szczepów kontrolnych i sposobu postępowania z nimi, to także stały nadzór nad stosowanymi metodami, wyposażeniem, testami i odczynnikami stosowanymi w laboratorium. W kolejnym artykule pan mgr Mirosław Firlej przedstawia analizę wyników StandLab IQs na analizatorach KONELAB w latach oraz prezentuje założenia analizy testów jakościowych i półilościowych w tym programie. Zachęcam także do zapoznania się z artykułem pani dr Danuty Fedak na temat Witaminy D, jej biologii, znaczenia klinicznego i oceny niedoborów. Odkrycia naukowe i obserwacje kliniczne potwierdzają ważną rolę tej witaminy w homeostazie ogólnoustrojowej daleko wykraczającej poza jej uznaną od dawna rolę jako witaminy przeciwkrzywiczej i wskazują, że jest ona hormonem sterydowym, który reguluje ekspresję licznych genów. Przedstawiamy Państwu również artykuł mgr Anny Olczak- Pieńkowskiej na temat Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach, który w tym roku obchodzony był 18 listopada. Kolejny artykuł to rutynowa diagnostyka zakażeń Campylobacter spp. w laboratorium mikrobiologicznym przedstawiona przez dr Edyty Podsiadły, a także informacje przekazane przez dr Alicję Rusinek, która prezentuje ofertę biomérieux w diagnostyce schorzeń jelitowych. W dniach września firma biomérieux Polska Sp. z o.o. brała udział w XVIII Zjeździe Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej, który odbywał się w Warszawie w Hotelu Gromada. Było to okazją do zapoznania się z najnowszymi osiągnięciami naukowymi w dziedzinie diagnostyki, a także do wymiany doświadczeń i dyskusji nad codziennymi problemami diagnostów laboratoryjnych, a przede wszystkim spotkanie z Odbiorcami naszych produktów. Bardzo Państwu dziękujemy za odwiedzenie stoiska oraz za liczne uczestnictwo w sesjach naukowych organizowanych przez biomérieux Polska Sp. z o.o. Na koniec jak zawsze zapraszam do odwiedzenia naszej strony internetowej Zachęcam Państwa do lektury. Dr Elżbieta Wójcik Dyrektor Generalny biomérieux Polska

3 mikrobiologia Wewnętrzna kontrola jakości identyfikacji i oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów mgr Ewa Młodzińska Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej, Warszawa W celu zapewnienia dokładnych i rzetelnych wyników badań oraz spełnienia wymogów standardów jakości w zakresie mikrobiologicznych badań laboratoryjnych laboratorium powinno opracować, odpowiedni do zakresu wykonywanych badań, program zapewnienia jakości. Zapewnienie jakości to stałe monitorowanie pracy laboratorium obejmujące wszystkie czynności etapu przedlaboratoryjnego, laboratoryjnego i polaboratoryjnego. Jednym z podstawowych elementów programu zapewnienia jakości jest wewnątrzlaboratoryjna kontrola jakości wykonywanych procedur badawczych z uwzględnieniem wszystkich stosowanych technik. Niniejsza praca ma za zadanie przybliżyć zagadnienia związane z etapem laboratoryjnym diagnostyki mikrobiologicznej, dotyczące wewnętrznej kontroli jakości identyfikacji i oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów. Przez wiele lat wewnętrzna kontrola jakości w laboratorium mikrobiologicznym koncentrowała się w szczególności na oznaczaniu lekowrażliwości, pomijano istotne elementy, takie jak izolacja i identyfikacja drobnoustrojów, czy wykrywanie mechanizmów lekooporności, natomiast zarówno dobór i zastosowanie odpowiednich testów identyfikacyjnych, jak i testów pozwalających wykryć obecność mechanizmów oporności mają kluczowe znaczenie dla wiarygodności wyniku badania i jego przydatności w procesie diagnostyczno-terapeutycznym i muszą podlegać regularnej wystandaryzowanej kontroli jakości. Zapewnienie wiarygodności wyników uzyskiwanych w laboratorium możliwe zatem będzie dzięki opracowaniu przez laboratorium programu sterowania jakością uwzględniającego wszystkie elementy badania mikrobiologicznego. W tym celu należy stosować odpowiednie szczepy kontrolne (szczepy referencyjne, odniesienia, wzorcowe) pochodzące z uznanych krajowych i międzynarodowych kolekcji kultur. Panel szczepów kontrolnych powinien być dostosowany do zakresu diagnostyki prowadzonej przez laboratorium; laboratorium powinno więc posiadać następujące szczepy kontrolne: szczepy wzorcowe do kontroli testów identyfikacyjnych, wzorce do preparatów mikroskopowych, szczepy wzorcowe do kontroli jakości podłoży mikrobiologicznych, szczepy wzorcowe do kontroli oznaczania lekowrażliwości, szczepy do identyfikacji i wykrywania mechanizmów oporności, szczepy kontrolne do komercyjnych testów do identyfikacji i oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów. Laboratorium powinno zapewnić odpowiedni sposób postępowania ze szczepami wzorcowymi gwarantujący zachowanie ich cech charakterystycznych. Szczegółowe informacje odnośnie szczepów referencyjnych i sposobu postępowania z nimi zostały przedstawione w nr 60 Aktualności biomérieux. Od roku 2011 w Polsce obowiązują europejskie zalecenia oznaczania lekowrażliwości (zalecenia EUCAST), w których oprócz stosowania szczepów kontrolnych pochodzących z Amerykańskiej Kolekcji Kultur Typowych ATCC (American Type Culture Collection) wskazane są także szczepy z innych kolekcji: kolekcja angielska NCTC (National Collection of Type Cultures) kolekcja francuska CIP (Collection de Institut Pasteur) kolekcja szwedzka CCUG (Culture Collection University of Göteborg) kolekcja hiszpańska - CECT (Colección Espaῆola de Cultivos Tipo) kolekcja niemiecka DSM Bacterial cultures from Deutsche Stammsammlung für Mikroorganismen und Zellkulturen (DSMZ) Szczepy kontrolne w poszczególnych kolekcjach mają nadawane numery, każdy z nich może (ale nie musi) mieć odpowiedniki w innych kolekcjach. Jako przykład mogą posłużyć dwa wymienione poniżej szczepy kontrolne zalecane do rutynowej kontroli jakości metody dyfuzyjno-krążkowej (EUCAST Wersja 3.1, luty 2013) posiadające odpowiedniki w różnych kolekcjach międzynarodowych: Escherichia coli. ATCC 25922, NCTC 12241, CIP 7624, CCUG 17620, CECT 434, DSM 1103; Haemophilus influenzae NCTC 8468, CIP 5494, CCUG Kontrola testów identyfikacyjnych Stworzenie uniwersalnego programu kontroli wewnętrznej testów identyfikacyjnych nie jest proste, 3

4 4 bowiem procedury identyfikacyjne w laboratoriach są bardzo różne, a ich zakres jest uzależniony od diagnostycznych możliwości laboratorium. Mnogość testów diagnostycznych oferowanych laboratoriom nie ułatwia zadania. Schematy identyfikacji zawierają badania mikroskopowe, proste testy biochemiczne, testy serologiczne, automatyczne metody identyfikacyjne, poprzez nowe technologie do identyfikacji (spektometria mas) i zaawansowane metody molekularne. W identyfikacji drobnoustrojów podstawowe testy dla pojedynczych cech służą jako badania przesiewowe (np. hydroliza mocznika, katalaza, indol, oksydaza) lub jako testy kluczowe (np. koagulaza). W celu potwierdzenia wiarygodności pojedynczego wyniku testu należy zawsze stosować kontrolę dodatnią i ujemną. Każdy wytwórca testów powinien wskazać drobnoustroje zalecane do kontroli jakości poszczególnych testów. Przykładowo, aktywność odczynnika do wykrywania katalazy należy sprawdzać z użyciem szczepów Staphylococcus aureus ATCC (katalazo-dodatni) i Enterococcus faecalis ATCC (katalazo-ujemny). Najtrudniejszym do spełnienia wymaganiem jest dla laboratoriów jednoczesne oznaczanie szczepów badanych i odpowiednich organizmów do kontroli pozytywnej i negatywnej. Zalecenie stosowania równoległego wynika z faktu, że niekontrolowane testy mogą zagrozić prawidłowej identyfikacji, zwłaszcza są one kluczowe dla ustalenia gatunku patogenu. Dla pozostałych testów wystarczy kontrola jakości nowej serii czy nowej dostawy. Kontrola wewnętrzna systemów automatycznych do identyfikacji Producenci systemów automatycznych są odpowiedzialni za stworzenie odpowiedniego systemu kontroli jakości zapewniającego bezpieczeństwo stosowania i skuteczność diagnostyczną systemu do identyfikacji. Obejmuje to sprawdzenie dodatnich i ujemnych wyników dla każdego odczynnika, substratu czy też innego reagenta w celu zapewnienia właściwej aktywności wszystkich komponentów. Nie zwalnia to jednak użytkownika systemu z przeprowadzania wewnętrznej kontroli jakości wg zaleceń producenta; producent w instrukcji użytkowania systemu powinien przedstawić rozdział poświęcony kontroli jakości, ze wskazaniem mikroorganizmów do kontroli jakości i oczekiwanymi dla nich wynikami oraz zalecenia odnośnie częstości prowadzenia kontroli. Przykład 1. Do oceny systemu identyfikacji API 20E producent (biomérieux) zaleca, aby laboratorium po otrzymaniu testu (po dostawie do laboratorium) przeprowadziło częściową kontrolę jakości ze szczepem P. mirabilis ATCC celem sprawdzenia najmniej trwałych testów (ODC i ARA) w zestawie. Do pełnej kontroli jakości pasków API 20E producent zaleca łącznie pięć szczepów bakteryjnych (w tym wyżej wymieniony) do sprawdzenia dodatnich i ujemnych reakcji większości testów zestawu. W przypadku uzyskania prawidłowych wyników w częściowej kontroli nie ma konieczności rozszerzania kontroli o pozostałe szczepy kontrolne. Przykład 2. Karty do identyfikacji w systemie VITEK - Producent zaproponował dla poszczególnych kart zestawy podstawowe i zestawy rozszerzone szczepów kontrolnych. Wykonanie oznaczeń w ramach wewnętrznej kontroli jakości z zastosowaniem szczepów zestawu podstawowego jest zalecane dla kontroli nowej serii lub nowej dostawy kart, przed wprowadzeniem kart do rutynowej pracy w laboratorium. Zestaw podstawowy zawiera jeden lub dwa drobnoustroje kontrolne dobrane pod względem wyników reaktywności, pozwalające na kontrolę najbardziej newralgicznych testów z zestawu. Uzyskanie prawidłowych wyników oznaczeń z podstawowymi szczepami kontrolnymi może być uznane za dostateczną kontrolę jakości danej karty. Natomiast w przypadku uzyskania nieprawidłowych wyników kontroli ze szczepami z zestawu podstawowego, należy obowiązkowo przeprowadzić kontrolę jakości ze szczepami z zestawu rozszerzonego. Wewnętrzna kontrola jakości oznaczania lekowrażliwości i wykrywania mechanizmów oporności Koronną zasada wiarygodnej diagnostyki mikrobiologicznej jest oznaczanie lekowrażliwości tylko prawidłowo zidentyfikowanych (do poziomu gatunku) czynników etiologicznych zakażeń. Współczesne laboratoria do oznaczania lekowrazliwości wykorzystują zarówno metodą dyfuzyjno-krążkową (najpowszechniej stosowaną i w wielu przypadkach niezastąpioną), jak również metodę pasków z gradientem stężeń antybiotyku oraz metody rozcieńczeniowe. Zasada metody dyfuzyjno-krążkowej wraz wymaganiami odnośnie kontroli jakości przedstawione są na stronie internetowej EUCAST (Wersja 3.0, kwiecień 2013). Szczepy kontrolne zalecane do rutynowej kontroli jakości metody dyfuzyjno-krążkowej wraz z oczekiwanymi wynikami i zakresami zawarte są w zaleceniach EUCAST (Wersja 3.1, luty 2013). Zgodnie z rekomendacjami EUCAST każde badanie wrażliwości drobnoustroju na leki przeprowadzać powinno być obwarowane właściwą kontrolą jakości. Podstawo-

5 wym elementem kontroli jakości jest równoległe oznaczanie wrażliwości szczepów badanych i odpowiednich szczepów wzorcowych. Częstość przeprowadzania kontroli jakości może być ograniczona, jeśli laboratorium jest w stanie udokumentować właściwe wyniki oznaczania wrażliwości szczepów wzorcowych dla pełnego zestawu używanych krążków i podłoży przez kolejnych dwadzieścia dni. Dopuszcza się, by wśród tych dwudziestu oznaczeń tylko jedno, dla każdej kombinacji antybiotyk/drobnoustrój, nie mieściło się w zakresie przewidzianym przez normę. Jeżeli te kryteria są spełnione, można przejść z cyklu codziennej kontroli na taki, w którym badanie wykonuje się raz w tygodniu; tzn. każdy szczep wzorcowy jest badany raz w tygodniu. Od roku 2013 EUCAST zaleca rozszerzoną kontrolę jakości (Wersja 1.0, styczeń 2013) z wykorzystaniem szczepów kontrolnych rekomendowanych do kontroli wykrywania obecności mechanizmów oporności (ESBL, MRSA, VRE czy HLGR): Klebsiella pneumoniae ATCC (NCTC 13368, CCUG 45421, CECT 7787), Staphylococcus aureus NCTC 12493, Enterococcus faecalis ATCC (NCTC 13379, CIP , CCUG 34289). EUCAST zaleca wykonywanie rozszerzonej kontroli jakości w przypadku jakiejkolwiek zmiany w oznaczaniu lekowrażliwości (dostawa nowych krążków czy podłoży) jeden raz w miesiącu. Szczepy referencyjne do kontroli oznaczania lekowrażliwości metodami automatycznymi powinny być stosowane zgodnie z zaleceniami producenta systemu, który jest odpowiedzialny za opracowanie i przeprowadzenie odpowiedniej kontroli jakości - poprzez sprawdzenie wyników dla każdego antybiotyku/chemioterapeutyku w celu zapewnienia właściwej aktywności wszystkich składników danego panelu czy karty antybiogramowej. Szczepy zalecane do kontroli jakości w większości są wspólne we wszystkich metodach oznaczania wrażliwości na leki (szczepy zalecane do rutynowej kontroli lekowrażliwości i szczepy do kontroli mechanizmów oporności). Dodatkowo jednak, w zestawach do kontroli paneli/kart antybiogramowych mogą znajdować się inne drobnoustroje kontrolne, których cechy pozwolą na pełną kontrolę antybiogramu. Producent systemu powinien przygotować zalecenia częstości kontroli jakości, ze wskazanymi mikroorganizmami do kontroli jakości i oczekiwanymi dla nich wynikami. Zaleca się wykonanie kontroli jakości nowej serii bądź nowej dostawy testów do laboratorium. Przedstawione zagadnienia wewnętrznej kontroli jakości badań w laboratorium mikrobiologicznym nie są ograniczone wyłącznie do stosowania szczepów kontrolnych i sposobu postępowania z nimi (warunki przechowywania zapewniające utrzymanie ich cech charakterystycznych). Kontrola wewnętrzna to także stały nadzór nad stosowanymi metodami, wyposażeniem, testami/odczynnikami stosowanymi w laboratorium (ustalanie gęstości zawiesiny, monitorowanie czasu i warunków inkubacji, przestrzeganie zasad interpretacji, przestrzeganie dat ważności odczynników, zapewnienie odpowiednich warunków przechowywania odczynników i testów, stosowanie ich zgodnie z przeznaczeniem i w sposób rekomendowany przez producenta). Wymienione działania związane są wprawdzie z dodatkowymi kosztami ponoszonymi na diagnostykę mikrobiologiczną, które często nie są uwzględniane w budżetach laboratoriów, jednak brak odpowiednio sprawowanego nadzoru nad wykonywanymi czynnościami diagnostycznymi, w tym brak prawidłowej wewnętrznej kontroli jakości, może wpłynąć na obniżenie jakości pracy laboratorium i brak zaufania lekarzy i pacjentów do wydawanych przez laboratorium wyników badań. 5

6 chemia kliniczna StandLab IQs, analiza wyników na analizatorach KONELAB w latach Założenia analizy testów jakościowych i półilościowych w programie StandLab IQs mgr Mirosław Firlej StandLab 6 Program StandLab IQs jest rozpoznawalny w wielu laboratoriach. Jego najważniejszymi celami są uproszczenie i ujednolicenie analiz kontrolnych w laboratoriach medycznych oraz harmonizacja wyników badań. Dzięki technologii internetowej możliwe stało się szybkie porównanie własnych wyników ze średnią uzyskaną w grupie stosującej takie same materiały kontrolne. Obecnie z programu aktywnie korzysta około 400 laboratoriów. Mają do dyspozycji około 300 testów, szeroki wybór materiałów kontrolnych, metod, jednostek. Laboratoria same decydują o kryteriach oceny metody wybierając błąd całkowity dopuszczalny dla każdego testu indywidualnie. Wyniki można wprowadzać ręcznie lub automatycznie poprzez współpracę z niektórymi programami informatycznymi. Program analizuje okres wstępny w trybie codziennym lub poprzez kalkulator. Rys.1. Ilość oznaczeń w latach W 2007 roku rozpoczęła się współpraca StandLab z biomeriéux Polska Sp. z o.o. Od początku objęła wyłącznie użytkowników analizatorów KONELAB. Biorąc pod uwagę dużą grupę użytkowników można było założyć wysoką wiarygodność wyników. Opracowania zbiorcze w znaczący sposób ułatwiają nadzór merytoryczny laboratoriami, unifikację metod i procedur. W założeniu działania te mają podnosić jakość wyników u wszystkich korzystających z programu uczestników. Początkowo było 60. użytkowników, w 2012 liczba ta wzrosła do 78. Odpowiednio zwiększyła się też liczba danych przesłanych do systemu. (Rys.1) W ubiegłym roku liczba wyników przesłanych do systemu przekroczyła 0,5 miliona. W ramach nadzoru wyznaczono osoby, które na bieżąco analizują parametry wyników kontrolnych. Z uwagi na swoje duże doświadczenie w zakresie obsługi analizatorów KONELAB potrafią pomóc w zakresie aplikacyjnym. Jest to szczególnie istotne przy zmianie w strukturze odczynników, materiałów kontrolnych i metod oznaczania, które nastąpiły w ciągu ostatnich lat. Użytkownicy wykonujący oznaczenia na analizatorach KONELAB na ogół wykorzystują odczynniki i materiały kontrolne firm biomérieux oraz Thermo Fisher Scientific. Przez ostatnie lata następowała systematyczna zmiana w strukturze odczynników i materiałów kontrolnych. W poniższych analizach wykorzystano dane uzyskane z systemu StandLab IQs z lat Do zestawień wykorzystano wartości obciążenia - Δ[%] i nieprecyzyjności CV [%] uzyskane z miesięcznych zestawień całej grupy klientów. W celu uwiarygodnienia statystyki do obliczeń w tym opracowaniu wykorzystywano wyłącznie dane od tych użytkowników, którzy w danym miesiącu dokonali przynajmniej 14 wpisów kontrolnych dla danego testu. Wartości Δ% i CV wyliczone z mniej niż 14 oznaczeń w miesiącu zostały pominięte w poniższym opracowaniu. Przy wyliczaniu błędu całkowitego zastosowano wzór: TE= % x 1,65CV. Przed wyliczeniem średniego błędu wyznaczono wartość bezwzględną obciążenia z każdego miesiąca. Dla obliczeń średniego błędów obciążenia uwzględniano znak ujemny. Było to istotne dla określenia obciążenia ujemnego (zaniżanie wyników) lub dodatniego (zawyżanie). Do obliczeń wykorzystywano tabele przestawne programu EXCEL. Przeprowadzono porównania w zakresie obciążenia i nieprecyzyjności. Z uwagi na większą czytelność wykresów zestawiono wyniki łącząc parametry w trzy grupy: substraty, enzymy i elektrolity. Rys. 2. Średnia wartość obciążenia [%] dla substratow.

7 Rys. 3. Średnia wartość nieprecyzyjności [%] dla sustratów. W grupie substratów przeanalizowano 11 parametrów (Rys. 2, 3): albuminę, bilirubinę całkowitą, cholesterol, glukozę, cholesterol-hdl, kreatyninę, cholesterol LDL, triglicerydy, białko całkowite, kwas moczowy i mocznik. Analizując dynamikę zmian obciążenia substratów zauważa się zdecydowaną poprawę we wysokich analizowanych parametrach. W 2012 roku tylko obciążenie mocznika przekroczyło ±2%. Dla porównania w 2007 roku tylko albumina była obciążona błędem systematycznym poniżej tej wartości. Podobną tendencję widać analizując nieprecyzyjność. Większość obecnie analizowanych parametrów zawiera SD poniżej 3%. W tym przypadku liczba przekraczających 3% spadła z 7-miu do 2-ch testów (mocznik, LDL). W albuminie, cholesterolu, glukozie, kwasie moczowym wartość SD spadła poniżej 2%. W grupie enzymów przeanalizowano 8 oznaczeń: ALAT, ALP (IFCC), Amylazę, ASPAT, CK-NAC, GGTP, LDH (mleczan pirogronian), LDH (pirogronian mleczan). (Rys. 4, 5). We wszystkich analizowanych parametrach nastąpiła identyczna tendencja jak w przypadku substratów. Poprawa nastąpiła zarówno w przypadku analizy obciążeni jak nieprecyzyjności. Obciążenie większości parametrów jest poniżej 2%, tylko ALP przekracza ±4%. ALP jest trudnym testem w oznaczeniach. Bardzo zależnym od metody kalibracji, przygotowania odczynnika, wyboru metody przy definiowaniu programu. Wszytko to sprawia, że wyniki tego parametru są ciągle na najniższym poziomie wśród enzymów. Analizując nieprecyzyjność w tej grupie również wszystkie testy z wyjątkiem ALP osiągnęły bardzo dobre wyniki SD oscylujące wokół 2%. Wartość 4% w przypadku ALP też nie jest wynikiem dramatycznie złym. W konsekwencji wyliczony dla tego testu błąd całkowity (tab. Nr 1) wynosi 14%, czyli poniżej zaleceń COBJDL. Analizując elektrolity (Rys. 6, 7)zauważa się co najmniej dużą stabilność błędów. Badaniu poddano: wapń, chlorki, żelazo, potas, magnez, sód, fosfor. Aktualnie wszystkie obciążenia co najmniej oscylują wokół wartości docelowych. W przypadku magnezu błąd systematyczny wyniósł niecały 1%, ale w tym przypadku nastąpiła około czterokrotne obniżenie błędu w całym badanym okresie. Podobną dynamikę uzyskano również dla żelaza i fosforu. W analizie nieprecyzyjności jedynie w przypadku Mg wartość CV przekracza 3%, choć w ostatnim roku nastąpiła lekka poprawa. Wszystkie pozostałe parametry wykazywały się zmiennością w zakresie 1-2%. Rys. 4. Średnia wartość obciążenia [%] dla enzymów. Rys. 5. Średnia wartość nieprecyzyjności [%] dla enzymów. Rys. 6. Średnia wartość obciążenia [%] dla elektrolitów. Rys. 7. Średnia wartość nieprecyzyjności [%] dla elektrolitów. Kilkuletnie zbieranie danych umożliwiło opracowanie wartości średnich błędów całkowitych. Można je potraktować jako docelowe w tych przypadkach, w których błąd całkowity dopuszczalny (TEA) wyznaczony w inny sposób jest trudny do osiągnięcia. Zestawienie wyników obliczeń przedstawiono w tabeli nr 1. Wszystkie dotychczasowe opracowania wyników odnosiły się wyłącznie do oznaczeń, których wyniki przedstawiane są w postaci ilościowej. Metodyka kontroli jakości jest w tej materii dobrze opisana i zdecydowana większość laboratoriów w miarę dobrze radzi sobie z opracowaniem wyników i ich interpretacją. 7

8 8 Jak dotąd nie ma większych doświadczeń z analizą i opisem wyników kontrolnych testów, których wyniki wyrażane są w postaci symboli jakościowych np. +, (-) lub półilościowej np. miana, przedziały wyników opisywanych jako (-), ±, +, ++, +++. W obrębie takich oznaczeń jest cały zestaw oznaczeń immunodiagnostycznych w zakresie diagnostyki chorób zakaźnych lub autoagresji. Do grupy takich oznaczeń zalicza się liczne szybkie testy w technikach paskowych i kasetkowych. Najbardziej popularne są paskowe testy analizy ogólnej moczu. Tabela nr 1. Wyliczone średnie wartości błędu całkowitego dla grupy analizatorów KONELAB w latach Parametr TE ALAT (GPT) 7 Albumina 5 ALP-IFCC 14 Amylaza 9 ASPAT (GOT) 8 Białko całkowite 7 Bilirubina Całkowita 8 Chlorki 4 Cholesterol 5 CK-NAC 8 Fosfor 6 GGTP 7 Glukoza 5 HDL Cholesterol 10 Kreatynina 6 Kwas moczowy 6 LDH-L 5 LDH-P 8 LDL Cholesterol 11 Magnez 9 Mocznik 9 Potas 4 Sód 3 Triglicerydy 6 Wapń 5 Żelazo 5 Wydawałoby się, że analiza materiałów kontrolnych powinna być nieskomplikowana. Wyniki kontroli dodatnich powinny dawać dodatnie rezultaty a negatywne ujemne. Zliczenie odsetka wyników prawidłowych daje pojęcie o sprawności analitycznej. Można też w takim przypadku decydować o dopuszczeniu lub odrzuceniu dalszej procedury analitycznej, odrzuceniu badań, wszczęciu procedur naprawczych itp. W rzeczywistości sytuacja nie jest taka oczywista, zwłaszcza w przypadku, gdy możliwych wyników jest więcej niż dwa. Rodzą się wtedy pytania dotyczące oceny metody, bieżącej analizy oraz porównań laboratoriów między sobą. Rys. 8. Urobilinogen, analizator Rys. 9. Urobilinogen, analizator 2. Porównując wyniki przestawione na rysunkach powyżej można zwrócić uwagę, że istnieje różnica pomiędzy analizatorem nr 1 i 2. Łatwo przewidzieć, że wykonując kolejne oznaczenie w analizatorze nr 1 uzyskamy niemal pewny wynik +. W przypadku drugiego możemy spodziewać się wyniku ±, + a nawet ++. Intuicyjnie dałoby się określić, który system pomiarowy byłby pożądany we własnym laboratorium. Niestety do opisu rzeczywistości intuicja i porównywanie wykresów są daleko niewystarczające. Pojawiło się oczekiwanie wśród diagnostów, by powstał system analizy takich właśnie testów. Prosty i przejrzysty sposób dokumentacji i analizy ułatwiającej interpretację wyników stał się podstawą rozbudowy programu StandLab IQs o moduł testów jakościowych. Sam program funkcjonuje bardzo podobnie do obecnie działającego. Zasadnicze różnice polegają na możliwości wprowadzania wyników w postaci symboli jakościowych oraz do wyboru przedziałów jakościowych np. 0-8 µmol/l. Oczywiście inne są opracowania wyników. Jak wspomniano wcześniej najprostszym modelem analiz jakościowych są modele +/-. W takich przypadkach analiza zostaje znacznie uproszczona. Wykorzystano elementy koncepcji SIX SIGMA i w oznaczeniach wliczana jest Stopa Procesu będąca wskaźnikiem ilości wyników pozbawionych wad w stosunku do całej populacji badań. Pozostawiono analizę w tej postaci, z uwagi na łatwiejszą i bardziej intuicyjną interpretację niż DPM (błędy na milion prób) lub jednostki SIGMA. Wprawdzie konwersja do wspomnianych jednostek SIGMA byłaby dobrym nawiązaniem do znormalizowanych kart OPS, niemniej jednak ocena jakości w tych jednostkach jeszcze nie została wystarczająco spopularyzowana i mogłaby stanowić trudności interpretacyjne. Dla analizy parametrów półilościowych, w których istnieją więcej niż dwie możliwości wyniku pojawiły się IF = q Å (n D (0,25i D ) 2 +n D+1 (0,5i D +0,25i D+1 ) 2 +n D-1 (0,5i D +0,25i D-1 ) 2 +n D+2 (0,5i D +i D+1 +0,25i D+2 ) 2 +n D-2 (0,5i D +i D-1 +0,25i D-2 ) 2 r i D [( n)-1]

9 do rozwiązania trzy najważniejsze problemy. Pierwszym z nich stało się określenie przedziału pomiarowego charakterystycznego dla danego układu, wskazującego, które z wyników należy akceptować, a które odrzucić. W programie założono przedział ufności, w którym będą akceptowane wyniki stanowiące 95% całej populacji wprowadzonych wartości. W celu jego wyznaczenia przygotowano kalkulator walidacyjny, który w na podstawie wyników wstępnych wyznaczy, dla jakich zakresów wyniki powinny zostać zaakceptowane, a w jakich nie. Analizując przykłady z rysunków, system wyznaczyłby dla pierwszego analizatora przedział +, a dla drugiego zakres od ± do ++. Drugi problem wiązał się z wyznaczeniem takiego wskaźnika, który umożliwiałby z jednej strony określenie środkowego zakresu wartości, z drugiej dawał możliwość porównania laboratoriów między sobą i wyznaczanie przesunięcia systematycznego. Jest to szczególnie istotne przy porównywaniu wyników analiz antygenów i przeciwciał w szczególności związanych z chorobami zakaźnymi. Wyjątkowo trudna dla tej grupy była ocena wartości w zakresach ujemnych i wątpliwych. Bazując na analizie statystycznej ustalono, że najlepszym wskaźnikiem, który opisywałby wyniki przyporządkowane do przedziałów pomiarowych jest dominanta. Wzór i przedstawienie graficzne przestawiono poniżej. (rys. nr 10) Dominanta na podstawie szerokości przedziału dominanty, częstości występowania danej cechy w zakresie jej występowania oraz w przedziałach ją poprzedzającym i następującym wyznacza wartość dominującą przypominającą nieco średnią arytmetyczną. Program StandLab IQs wylicza dominanty dla parametrów półilościowych, wyznacza średnią dominantę w grupie użytkowników oraz wylicza przesunięcie systematyczne w stosunku do średniej dominanty. (n D=x D + D -n D-1 ) i D (nd -n D-1 )+(n D -n D+1 ) Gdzie: D symbol dominanty, X D dolna granica klasy, w której znajduje się dominanta, n D liczebność przedziału dominanty, n D-1 liczebność przedziału poprzedzającego dominantę, n D+1 liczebność przedziału następującego po przedziale dominanty, i D interwał, czyli szerokość przedziału dominanty. Rys. nr 10 Graficzne przedstawienie dominanty Najwięcej komplikacji pojawiło się z określeniem stopnia nieprecyzyjności. Najprostszym rozwiązaniem byłoby określenie ilości przedziałów, w których wyznaczono przedział ufności 95%. Niestety możliwości rozłożenia wyników w trzech i więcej przedziałach są tak duże, że taki sposób wydawał się niewystarczający. Do wyznaczenia nieprecyzyjności wykorzystano przyjęte wcześniej założenie o 95% wyników z analizowanych przedziałach. Stosując się Rys. nr 10. Graficzne przedstawienie dominanty. do ogólnych założeń statystyki przyjęto, że w przedziale dominanty znajdują się ±2SD (razem 4) w skrajnych 1SD. Na tej podstawie opierając się na analizie wariancji wyznaczono wzór, na podstawie, którego program automatycznie wylicza odpowiedni wskaźnik. Uproszczony wzór dla pięciu przedziałów przedstawiono powyżej. Rys. 11. Urobilinogen, analizator 1, IF=0,33 Rys. 12. Urobilinogen, analizator 2, IF=0,55 Wyznaczony współczynnik IF wskazuje, jaką część przedziału dominanty stanowi pojedynczy miernik nieprecyzyjności, umownie zbliżony do SD. Jeżeli tak, jak na przedstawionym rysunki wynosi 0,33 to 95% wyników (IFx4) znajduje się w obszarze o szerokości 1,32 przedziału dominanty. W drugim przypadku można określić, że taka sama populacja wyników zawiera się w 2,2 przedziałów dominanty. Współczynnik dobrze opisuje szerokość rozkładu i może mieć znaczenie przy ocenie systemu pomiarowego, wyborze odczynników, materiałów kontrolnych, analizie pracy diagnostów itp. Program StandLab rozwija się w miarę rosnących potrzeb i wymagań diagnostów. W ostatnich latach został rozbudowany o moduł analizy i porównań nieznanej próbki, analizę porównawczą nieprecyzyjności, kalkulator walidacyjny. Najnowsze rozwiązanie dotyczące testów jakościowych uzupełnia program do jedynego tak uniwersalnego narzędzia dla diagnosty. Możliwość dokumentacji, oceny, bieżącej analizy i porównań zewnętrznych praktycznie wszystkich testów daje już niemal nieograniczone możliwości w pracy. 9

10 immunologia Witamina D biologia, znaczenie kliniczne i ocena niedoborów Dr Danuta Fedak Zakład Diagnostyki, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum 10 Wprowadzenie Początek obecnego stulecia wiąże się ze wzrostem zainteresowania zarówno naukowców, jak i klinicystów biologią witaminy D. Odkrycia naukowe i obserwacje kliniczne zaowocowały obszernym materiałem dowodowym potwierdzającym ważną rolę tej witaminy w homeostazie ogólnoustrojowej daleko wykraczającej poza jej uznaną od dawna rolę jako witaminy przeciwkrzywiczej. Aktywna witamina D jest w rzeczywistości hormonem sterydowym działającym na komórki docelowe analogicznie do czynników transkrypcyjnych regulując ekspresję licznych genów. Jednocześnie zaobserwowano, że we współczesnej populacji powszechnie występują niedobory tej witaminy. Terminem witamina D określa się 2 związki należące do grupy 9,10-sekosteroidów: ergokalcyferol (witamina D2) pochodzenia roślinnego oraz cholekalcyferol (witamina D3) pochodzenia zwierzęcego i produkowany w skórze kręgowców pod wpływem promieniowania ultrafioletowego. Ergokalcyferol otrzymywany jest z naświetlanych promieniami UV grzybów (również drożdży). Zarówno witamina D3 jak i D2 występują w preparatach wielowitaminowych. Biologia witaminy D Naturalnym źródłem witaminy D jest synteza skórna pod wpływem promieniowania UVB ( nm). Podczas ekspozycji na UVB 7-dehydrocholesterol w skórze ulega przemianie w pre-witaminę D, która ulega natychmiastowej (w ciągu 1 godziny) konwersji do cholekalcyferolu (witamina D) w procesie zależnym od temperatury (izomeryzacja termiczna). Przedłużona ekspozycja słoneczna nie prowadzi do nadmiernej produkcji tej witaminy, ponieważ następuje degradacja pre-witaminyd i witaminy D do nieaktywnych fotoproduktów: lumisterolu, tachysterolu i suprasteroli. Powstała w skórze witamina D (cholekalcyferol) dyfunduje do krwi, gdzie wiąże się z białkiem wiążącym witaminę D (DBP), w kompleksie z którym krąży po całym ciele. Do uzyskania pełnej aktywności hormonalnej witamina D wymaga dwóch kolejno po sobie następujących reakcji hydroksylacji (przyłączenia grup OH, najpierw przy węglu C-25, a potem przy węglu C-1 i w ten sposób powstaje aktywna forma 1,25 dihydroksywitaminy D (1,25(OH) 2 D), która jest aktywnym biologicznie hormonem sterydowym). Zatem witamina D jest najpierw hydroksylowana w pozycji C-25 przez wątrobową 25-hydroksylazę witaminy D i produktem tej reakcji jest pro-hormon cholekalcyfediol (25(OH)D), który jest główną krążącą formą witaminy D, a jego stężenie we krwi reprezentuje status witaminy D będąc jednocześnie surowiczą pulą zapasową tej witaminy. Tak zmodyfikowana cząsteczka ponownie wiąże się ze swoim białkiem transportowym i wraz z osoczem ulega filtracji kłębuszkowej (1-5% krążącej puli 25(OH)D). Z ultrafiltratu kłębuszkowego jest reabsorbowana w kanaliku proksymalnym, a tam pod wpływem 1 -hydroksylazy cholekalcyfediolu jest przekształcana w aktywny hormon 1,25 dihydroksywitaminę D (1,25(OH) 2 D), który z kolei w połączeniu z DBP wraca do krwi i krążąc w organizmie dociera do tkanek docelowych. Część witaminy D jest katabolizowana już w wątrobie (podlega hydroksylacji przy węglu C-24), w skutek czego powstaje nieaktywny metabolit 24,25(OH) 2 D i ta reakcja jest ważnym mechanizmem ograniczającym ilość 25(OH)D w organizmie. Cała reszta 25(OH)D jest wyłapywana przez tkanki obwodowe, gdzie jest hydroksylowana przy węglu C-1 w sposób zależny od ekspresji 1 -hydroksylaz obwodowych działających analogicznie do 1 -hydroksylazy nerkowej. Czyli pre-hormon 25(OH)D może podlegać hydroksylacji w nerce (1-5%) lub w tkankach obwodowych (ok. 85%). Hydroksylacja w nerce jest stymulowana przez PTH, a hamowana nadmiarem Ca, Pi oraz FGF-23 (Fibroblast Growth Factor 23), a także zwrotnie przez 1,25(OH)2D. Obwodowa produkcja kalcytriolu podlega regulacji immunologicznej/zapalnej, a nie jak w przypadku nerki kalcemicznej. W tkankach obwodowych nie ma hormonalnego ograniczenia hydroksylacji i ilość powstałego hormonu 1,25(OH) 2 D zależy tylko od dostępności substratu, czyli surowiczego stężenia 25(OH)D. 1,25(OH) 2 D indukuje swój własny katabolizm (swoją własną destrukcję), a to gwarantuje, że powstała na obwodzie 1,25(OH) 2 D nie przedostanie się do krążenia, gdzie mogłaby nadmiernie modyfikować metabolizm wapniowy. Po wkroczeniu do komórki 1,25(OH) 2 D wiąże się do swojego receptora (VDR) krążącego w cytoplazmie. Taki kompleks ulega następnie heterodimeryzacji z receptorem retinojowym i wkracza do jądra komórkowego, gdzie wiąże się z fragmentami DNA zwiększając lub zmniejszając w konsekwencji transkrypcję genów zależnych od witaminy D (genomowe efekty działania witaminy D). Witamina D może wywierać swój wpływ na komórkę poprzez receptor (VDR) zlokalizowany w błonie komórkowej (niege-

11 nomowe efekty działania witaminy D). W taki sposób witamina D reguluje transport wapnia do wnętrza komórki, jego rozmieszczenie w komórce, aktywuje wtórne przekaźniki sygnału komórkowego: fosfolipazę C (PKC), kinazę białkową C i inne. Efekty biologiczne niegenomowego działania witaminy obejmują np. regulację szybkiej jelitowej absorpcji wapnia, sekrecję insuliny z komórek, otwarcie kanałów jonowych w osteoblastach lub szybką migrację komórek śródbłonka naczyń. Działanie witaminy D Działanie witaminy D należy rozpatrywać w dwóch kategoriach: jako działanie kalcemiczne (wchłanianie wapnia i fosforanów w jelicie cienkim oraz regulacja stężenia wapnia w surowicy poprzez działanie na kości, przytarczyce i nerki) związane z aktywnością hormonu powstałego na drodze hydroksylacji nerkowej (działanie endokrynne witaminy D) oraz jako działanie nie-kalcemiczne (różnicowanie komórek, działanie antyproliferacyjne na różne typy komórek: szpik kostny, prekursory osteoblastów i limfocytów, układ immunologiczny, skórę, komórki epitelialne piersi i prostaty, mięśnie, jelita i wiele innych) związane z aktywnością hydroksylaz obwodowych (lokalna produkcja i działanie witaminy, autokrynne lub/i parakrynne). Warto podkreślić, że produkowana na obwodzie 1,25(OH) 2 D nigdy w warunkach fizjologii nie przedostaje się do krążenia i pozostaje bez wpływu na gospodarkę wapniową. Działanie klasyczne witaminy D Witamina D jest niezbędna dla prawidłowej homeostazy wapniowej i kostnej. Główną jej funkcją jest wzrost wydajności wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym (w jelicie cienkim). Z historycznego punktu widzenia obecność witaminy D wiąże się z prawidłową mineralizacją kostną, a jej niedobory z występowaniem krzywicy u dzieci i osteomalacji u dorosłych. Krzywica u dzieci spowodowana jest nieprawidłową mineralizacją kostną i manifestuje się deformacją nóg, kostek, klatki piersiowej, którym towarzyszą bóle kostne, opóźniony czas wstawania na nóżki i chodzenia, częste upadki, opóźniony wzrost. W badaniu radiologicznym obserwuje się zaburzenia mineralizacji płytek wzrostowych, poszerzenie płytki wzrostowej i postrzępienie jej brzegów, a biochemicznie najczęściej krzywicy towarzyszy hipokalcemia, hipofosfatemia, zwiększenie aktywności alkalicznej fosfatazy i hipowitaminoza D z wartością stężenia 25(OH)D często poniżej 10 ng/ml. Występują rzadkie genetyczne formy krzywicy spowodowane defektami metabolizmu witaminy D. Zależna od witaminy D krzywica I typu spowodowana jest defektem nerkowej 1 -hydroksylazy witaminy D, co powoduje zmniejszenie produkcji 1,25(OH) 2 D. Zależna od witaminy D krzywica II typu jest spowodowana mutacją receptora dla witaminy D (VDR). W pierwszym przypadku obserwuje się niedobór aktywnego hormonu, natomiast w drugim przypadku występuje brak efektów biologicznych pomimo właściwego, a nawet podwyższonego jego stężenia. Osteomalacja u dorosłych spowodowana niedoborem witaminy D wiąże się z zaburzeniami mineralizacji wytworzonego osteoidu. Histologicznie jest podobna do krzywicy i wiąże się z występowaniem bólów kostnych, które obejmują obszary kości pomiędzy stawami oraz kości długich występujące w spoczynku, a dodatkowo obserwuje się słabość mięśni proksymalnych i niestabilny chód. Radiograficznie obserwuje się pseudozłamania i złamania boczne barku, a biochemicznie hipokalcemię, hipofosfatemię, wzrost aktywności alkalicznej fosfatazy, wtórną nadczynność przytarczyc ze wzrostem stężenia parathormonu i stężeniem 25(OH)D najczęściej <25 ng/ml. Zbyt niski poziom krążącej 25(OH)D jest często związany z podwyższeniem stężenia PTH, co nosi nazwę wtórnej nadczynności przytarczyc (WNP) spowodowanej niedoborem witaminy D. Podwyższenie stężenia PTH skutkuje dodatkowo mobilizacją wapnia z kości i zmniejszeniem mineralizacji kostnej. Działanie nieklasyczne (plejotropowe) witaminy D Niedobory witaminy D wiążą się z występowaniem wielu chorób przewlekłych, w tym powszechnych nowotworów, chorób autoimmunologicznych, cukrzycy typu 1, stwardnienia rozsianego, reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby Leśniowskiego-Crohna, chorób układu sercowo-naczyniowego, depresji, demencji, cukrzycy typu 2, chorób infekcyjnych i wzrostu umieralności z powodów ogólnych i sercowo-naczyniowych. Pomimo, że niekiedy poddaje się w wątpliwość znaczenie plejotropowej roli witaminy D, to należy mieć świadomość, że prawie każda komórka organizmu kręgowców posiada receptory VDR, a ponadto wiele z nich wyposażonych jest w enzymy aktywujące 25(OH)D do w pełni funkcjonalnego hormonu (1,25(OH) 2 D). A zatem takie komórki, jak komórki mięśniowe, mózgu, prostaty, sutka, okrężnicy, skóry i aktywowane makrofagi mają zdolność lokalnej produkcji 1,25(OH) 2 D, który jest czynnikiem transkrypcyjnym regulującym ekspresję ponad 2000 genów, regulując tym samym około 5% ludzkiego genomu. Osteoporoza i złamania Produkcja witaminy D w skórze zmniejsza się z wiekiem, co powoduje większe narażenie populacji starych ludzi na jej niedobory. Zaobserwowano, że leczenie witaminą D z jednoczesną suplementacją wapniem zmniejsza ryzyko złamań kości biodrowej i złamań pozakręgowych. Dla osiągnięcia efektu przeciwzłamaniowego potrzebne jest osiągnięcie stężenia witaminy D >30 ng/ml. Utrzymujący się niedobór witaminy D powoduje osteoporozę na dro- 11

12 12 dze zmniejszenia wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym i zaburzenia funkcji komórek kostnych. Leczenie witaminą D poprawia gęstość minerału kostnego. Suplementacja witaminą D jest związana ze zmniejszeniem ryzyka upadków i poprawia siłę mięśniową, co szczególnie zaobserwowano u osób starszych (redukcja upadków o 22%). Zmniejszeniu ilości upadków towarzyszy również poprawa siły mięśni nóg, postawy i zmniejszenie kołysania, skrócenie czasu po komendzie wstań i idź. Układ mięśniowy Niedobory witaminy D często nie dają wyraźnych objawów lub pierwszą ich manifestacją są nieswoiste bóle mięśniowe i słabość mięśni. Jak wiadomo witamina D obok PTH, FGF23, kalcytoniny jest składową układu regulacji poziomu wapnia i fosforu w organizmie. W tkance mięśniowej jony wapnia stanowią podstawę skurczu i rozkurczu. Witamina D reguluje dokomórkowy transport jonów wapnia prawdopodobnie wpływając na ekspresję białka wiążącego wapń (CaBP) oraz odgrywa rolę w modulowaniu proliferacji komórek mięśniowych, ich różnicowania oraz hamuje apoptozę. Niedobory witaminy D wiążą się z osłabieniem mięśni i pogorszeniem sprawności fizycznej. Wpływ witaminy D na ogólną sprawność fizyczną wiąże się również z jej działaniem na nerwy obwodowe. Przywrócenie prawidłowego statusu witaminy D skutkuje poprawą sprawności funkcjonalnej, zmniejszeniem ryzyka upadków, przyspiesza powrót do zdrowia po złamaniach u osób poddanych rehabilitacji. Wykazano, że suplementacja witaminą D wspomaga regularną aktywność fizyczną, a lepsze efekty w postaci wzrostu siły i masy mięśni zaobserwowano u osób ze stężeniem 25(OH)D >46ng/ml w porównaniu z wartościami <32ng/ml (efekty niezależne od wieku pacjentów). Interesującym jest fakt, że niedobory witaminy D występują w 80-90% zarówno u dzieci jak i dorosłych z bólami i osłabieniem mięśni. Bóle mięśniowe to powszechna dolegliwość w leczeniu statynami, która może być w części spowodowana niedoborem witaminy D. Lekarze zaobserwowali, że uzupełnienie niedoborów tej witaminy poprawia, a nawet likwiduje bóle mięśniowe spowodowane leczeniem statynami. Nowotwory Badania epidemiologiczne wskazują na rolę niedoborów witaminy D we wzroście ryzyka zachorowania na nowotwory, w szczególności nowotwory sutka, okrężnicy i prostaty. Rola witaminy D w prewencji nowotworów u ludzi pozostaje jednak do udowodnienia w dużych badaniach randomizowanych. Coraz więcej badań naukowych wykazuje jednak na związek promieniowania UVB oraz statusu witaminy D ze zmniejszeniem zachorowalności na nowotwory oraz śmiertelności z powodu nowotworów. Wyróżniono 13 typów nowotworów, dla których istnieją silne dowody potwierdzające związek z UVB. Są to nowotwory: pęcherza moczowego, piersi, okrężnicy, przełyku, woreczka żółciowego, żołądka, jajnika, trzustki, prostaty, odbytu, nerki i chłoniaki. Badania kliniczno-kontrolne dotyczące raka piersi i okrężnicy potwierdziły występowanie odwrotnej zależności pomiędzy stężeniem 25(OH)D i ryzykiem zachorowania, ze znacznym wzrostem zachorowań przy niskich wartościach stężenia tej witaminy. Witamina D zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory poprzez wpływ na różnicowanie komórek i proliferację, hamowanie tworzenia przerzutów i angiogenezy w obrębie guza, czyli ma wpływ na wzrost nowotworu we wszystkich jego aspektach. Badanie randomizowane z podwójną próbą ślepą wykazało 77% redukcję zachorowania na różne nowotwory u kobiet w okresie pomenopauzalnym zażywających witaminę D (1100 IU/dziennie) w połączeniu z wapniem (1450 mg Ca/dziennie) w ciągu 4 lat obserwacji. Optymalne stężenie dla zmniejszenia ryzyka zachorowania na nowotwory > 40 ng/ml, co odpowiada suplementacji co najmniej IU/dziennie. Stwardnienie rozsiane (SM) Zaobserwowano, że w ciągu ostatnich 50 lat zachorowalność na SM wzrosła dwukrotnie, a liczne badania epidemiologiczne dodatkowo wykazały występowanie geograficznego gradientu w zachorowalności na tę chorobę, z wyższym ryzykiem zachorowania w regionach najbardziej oddalonych od równika i z mniejszą intensywnością promieniowania słonecznego. Badania wykazały również, że suplementacja lub/i wyższy status witaminy D zmniejsza ryzyko zachorowania na SM. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest najprawdopodobniej immunomodulacyjna rola witaminy D w stosunku do makrofagów i komórek dendrytycznych oraz jej wpływ na aktywność komórek T. Wyniki badań potwierdziły, że wyższe stężenia witaminy D w pierwszym roku choroby były związane ze zmniejszeniem częstości nawrotów choroby i zmniejszoną liczbą nowych aktywnych miejsc choroby. Najnowsze badania wykazały, że leczenie interferonem zwiększa skórną produkcję witaminy D u pacjentów z SM, co sugeruje, że częścią terapeutycznego wpływu -interferonu na zmniejszenie nawrotów choroby może być modulacja metabolizmu witaminy D. Ponieważ terapia IFN- nie zawsze chroni przed nawrotami (nie wszyscy pacjenci odpowiadają na terapię interferonem), to sądzi się, że prawidłowy status witaminy D jest potrzebny do działania interferonu zmniejszającego częstość nawrotów choroby. Cukrzyca Badania epidemiologiczne i obserwacyjne wykazały sezonowość zachorowania na cukrzycę typu 1, odwrotną korelację pomiędzy nasłonecznieniem, a występowaniem choroby oraz wpływ niedoboru witaminy D w okresie prenatalnym na zachorowal-

13 ność dzieci. Zaobserwowano również, że suplementacja olejami rybimi kobiet w ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy u dzieci, a także zmniejszone występowanie cukrzycy typu 1 u osób suplementowanych w pierwszym roku życia 2000 IU witaminy D. Ponadto podjęto próby zastosowania terapii kombinowanej złożonej z klasycznych leków immunosupresyjnych (np. Cyklosporyna A) i analogów witaminy D w celu powstrzymania progresji choroby (nawet podane na początku choroby). Niedobór witaminy D jest skorelowany z przewlekłymi powikłaniami cukrzycy typu 1 (retinopatia cukrzycowa). Wykazano również, że wyższe stężenie witaminy D było związane ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 i progresji zespołu metabolicznego do jawnej cukrzycy. Wykazano związek polimorfizmu genu dla VDR z występowaniem cukrzycy (sekrecja insuliny w odpowiedzi na bodziec glikemiczny) oraz związek polimorfizmów z glikemią na czczo i z tolerancją glukozy. U nastolatków lat niechorujących na cukrzycę zaobserwowano istotny związek niskiego stężenia witaminy D z nadciśnieniem, hiperglikemią, zespołem metabolicznym. Ostatnio przeprowadzona meta analiza (9 badań) wykazała, że ryzyko wystąpienia cukrzycy u osób z wysokim stężeniem 25(OH)D zmniejsza się o ponad połowę. Mechanizm działania witaminy D w przeciwdziałaniu cukrzycy wiąże się z poprawą funkcji komórek, hamowaniem lokalnego układu Renina Angiotensyna Aldosteron, który powoduje zniszczenie kom, zmniejszeniem insulinooporności w hiperglikemii oraz hamowaniem procesu zapalnego niszczącego komórki. Ponadto potwierdzono 75% zmniejszenie śmiertelności ogólnej i 66% śmiertelności sercowo-naczyniowej u pacjentów z zespołem metabolicznym wiążące się z utrzymaniem stężenia witaminy D >30 ng/ml w porównaniu ze stężeniem <12,5 ng/ml. Przewlekła choroba nerek (PChN) Większość pacjentów z PChN ma niedobory witaminy D, które są bezpośrednią przyczyną WNP. Wśród przyczyn niedoborów tej witaminy należy podkreślić zmniejszoną ekspozycję słoneczną, zmniejszoną syntezę skórną spowodowaną toksynami mocznicowymi, restrykcje dietetyczne i niedożywienie, a także białkomocz powodujący utratę DBP. Konsekwencjami niedoborów witaminy w tej grupie pacjentów są zaburzona gospodarka mineralna i kostna, zaburzone funkcje immunologiczne ze wzrostem podatności na infekcje i nowotwory, a także choroby sercowo-naczyniowe. Wszystkie te konsekwencje nabierają szczególnego znaczenia wobec faktu, że główną przyczyną śmiertelności wśród chorych z PChN są choroby sercowo-naczyniowe i infekcje. Suplementacja witaminą D zmniejsza albuminurię i możne spowalniać progresję choroby nerek. Zmniejszenie proteinurii i znamienne obniżenie WNP każe sądzić, że przywrócenie prawidłowego statusu witaminy D należy brać pod uwagę jako pierwsze działanie terapeutyczne pacjentów z PChN (zanim wdroży się leczenie aktywnymi metabolitami tej witaminy). Układ nerwowy Od dawna zaobserwowano związek pomiędzy nasłonecznieniem a zmianami nastroju u ludzi. W komórkach centralnego układu nerwowego występuje zarówno VDR jak i 1 -hydroksylaza witaminy D. Kalcytriol oddziałuje z syntezą i degradacją niektórych neurotransmiterów, reguluje działanie czynników neurotropowych, przez co jego niedobór może powodować niektóre formy depresji i schizofrenii. Wykazano związek pomiędzy sezonową chorobą afektywną i witaminą D, a badania obserwacyjne potwierdziły zależność pomiędzy stężeniem 25(OH)D, a nastrojem pacjentów, przy czym ciężkość depresji była związana z niższym stężeniem tej witaminy. Badania wykazały, że witamina D chroni przed zaburzeniami funkcji poznawczych i demencją, co potwierdzono badaniami, w których stężenie 25(OH)D <20 ng/ml było związane z dwukrotnie większym ryzykiem demencji, choroby Alzheimera, czy udaru mózgu. Uważa się, że niedobory witaminy D mogą wpływać na zdrowie psychiczne różnymi drogami; poprzez dyskomfort, depresję, złe samopoczucie u zdrowych ludzi (okresowo), który mija po suplementacji (depresje zimowe, wiosenne) albo niedobór w życiu płodowym i dzieciństwie może negatywnie wpływać na rozwój mózgu (schizofrenia, autyzm). Ciąża Witamina D jest szczególnie ważna w czasie ciąży i karmienia piersią; pomaga utrzymać prawidłową ciążę, podtrzymuje wzrost płodu (drogą dostarczania Ca), kontroluje sekrecję hormonów łożyska utrzymujących ciążę i regulujących fizjologię łożyska, a także ogranicza produkcje cytokin prozapalnych. Zaobserwowano sezonowy związek narodzin z zaburzeniami mentalnymi diagnozowanymi w późniejszym życiu (najwyższe ryzyko wiosną), co może odzwierciedlać nieadekwatność witaminy D w późnej ciąży, wzrost infekcji zimą (lub obydwa te czynniki). Udokumentowano, że niedobór witaminy D wiąże się z ryzykiem preeklampsji (rzucawki), insulinooporności i cukrzycy ciążowej. Warto podkreślić, że niedobory witaminy D w ciąży sięgają rozmiarów epidemii (20-85% ciężarnych), zależnie od kraju i innych czynników. Krytycznie chorzy, umieralność Niedobory witaminy D u krytycznie chorych korelują ze wzrostem umieralności i wykazano związek hipowitaminozy D z ogólnoustrojową reakcją zapalną (SIRS), sepsą, dysfunkcjami serca i metabolicznymi. Uważa się, że w tej grupie chorych zawsze należy rozważać suplementację witaminą D. Doświadczenie klinicystów mówi, że niedobory/deficyty witaminy D u krytycznie chorych mają znacznie silniejszy 13

14 14 wpływ na dysfunkcje organów niż w populacji zdrowej lub lekko chorej, ponieważ hipokalcemia u krytycznie chorych jest trudna do wyrównania suplementacją wapnia, występują ponadto zaburzenia immunologiczne, zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej, szok kardiogenny, zaburzenia mikrokrążenia i inne powikłania skracające życie. Ostatnio wykazano, że prawidłowy poziom witaminy D chroni przed występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych i umieralnością z nim związaną (ryzyko ostrych zespołów wieńcowych). Najniższe ryzyko śmiertelności i chorobowości zaobserwowano u osób ze stężeniem witaminy D w zakresie ng/ml. W metaanalizie badającej wpływ suplementacji witaminą D wykazano korzystny wpływ tej witaminy na zmniejszenie śmiertelności ogólnej w stosunku do grupy kontrolnej nieotrzymującej tej suplementacji z 7% zmniejszeniem względnego ryzyka śmierci, natomiast ciężki niedobór witaminy D (<10 ng/ml) wiązał się ze wzrostem umieralności szpitalnej pacjentów przyjętych z powodów ostrych zespołów wieńcowych. Wiele innych badań randomizowanych potwierdziło zmniejszenie umieralności, głównie u starszych kobiet, po zastosowaniu suplementacji witaminą D. Niedobory witaminy D Tabela 1. Przyjęte kategorie statusu witaminy D. Najwięcej danych epidemiologicznych dotyczących niedoborów witaminy D dostarczają opracowania amerykańskie, według których najpoważniejsze niedobory występują wśród osób starszych, mieszkających w domach opieki (60%) lub hospitalizowanych (57%). Ale niedobory występują również u młodych, zależnie od szerokości geograficznej i pory roku. Status witaminy D fluktuuje w ciągu roku, najwyższe stężenia występują po lecie, a najniższe po zimie. Różnice stężeń sięgają 9,5 ng/ml lub więcej. Podobne dane statystyczne charakteryzują Europę i Kanadę. Zaobserwowano większą częstość niedoborów witaminy D w krajach Europy Środkowo-Wschodniej. Można zatem przypuszczać, że podobna statystyka charakteryzuje Polskę. Uważa się, że główną przyczyną niedoborów witaminy D jest błędne przekonanie, że prawidłowa dieta jest wystarczającym źródłem tej witaminy, a w rzeczywistości głównym źródłem witaminy u dzieci i dorosłych jest ekspozycja słoneczna. Istnieje wiele okoliczności powodujących nieadekwatną produkcję skórną witaminy D. Ciemna skóra interferuje z syntezą witaminy D. Holick i wsp. wykazali, że ludzie rasy czarnej wymagają 6-krotnie więcej promieniowania UV do syntezy skórnej witaminy D (z powodu absorpcji UV przez melaninę). Zwiększona pigmentacja skórna, starzenie, stosowanie kremów z filtrami UV zmniejszają produkcję skórną witaminy D. U osób po 70 rż 4-krotnie spada synteza skórna przy takiej samej ekspozycji na słońce, również synteza skórna jest obniżona u osób otyłych. Jednocześnie podaż dietetyczna nie zapewnia zalecanych stężeń witaminy D. Zaburzenia produkcji skórnej nie wyczerpują wszystkich przyczyn hipowitaminozy D i dodatkowo należy wziąć pod uwagę zaburzenia wchłaniania, zwiększony katabolizmem spowodowanym stosowaniem niektórych leków, a u dzieci niedostateczną ilość witaminy D w mleku matki. Ponieważ zapasy witaminy D są zależne od ekspozycji słonecznej, to suplementacja tą witaminą nabiera szczególnego znaczenia w deficycie słońca. Zaplanowanie właściwej suplementacji witaminy D w celu zmniejszenia niedoborów wymaga w pierwszej kolejności opracowania sposobu oceny statusu witaminy D, wyznaczenia grup ryzyka hipowitaminozy D oraz opracowania dokładnego schematu bezpiecznej suplementacji z uwzględnieniem stopnia niedoboru, wieku oraz przyczyny niedoboru, a także profilaktyki przyszłych niedoborów. Ocena statusu witaminy D0 Najlepszą miarą statusu witaminy D jest oznaczanie stężenia 25(OH)D, ponieważ ma długi okres półtrwania (2-4 tygodnie, zależnie od źródeł literaturowych), a jej stężenie zależy jedynie od efektywnej syntezy skórnej i wchłaniania jelitowego. Stężenie <30 ng/ml uważa się za niewystarczające, a <20 ng/ml za niedobór. Kryterium wyboru stężenia 25(OH)D za prawidłowe przyjęto tę wartość stężenia witaminy D, która warunkuje optymalne jelitowe wchłanianie wapnia ( 32 ng/ml) oraz chroni przed wzrostem stężenia parathormonu (PTH) i przed WNP ( 31 ng/ml). Surowicze stężenie PTH wprawdzie nie zawsze jest konieczne do postawienia diagnozy niedoboru wita- Stężenie 25(OH)D w surowicy Objawy biochemiczne/kliniczne nmol/l ng/ml Niedobór ciężki Ciężka wtórna nadczynność przytarczyc, upośledzone wchłanianie wapnia, krzywica, osteomalacja, miopatia Niedobór średni > > Podwyższony poziom PTH, obniżone wchłanianie jelitowe wapnia, obniżona gęstość minerału kostnego, subkliniczna miopatia Niedobór lekki > > Niskie zasoby witaminy D w organizmie, nieznacznie podwyższony PTH Poziom zalecany > > Nie obserwuje się zaburzeń związanych z funkcją witaminy D w organizmie Poziom toksyczny > 250 > 100 Wzmożone wchłanianie wapnia w jelitach, hiperkalcemia, hiperkalciuria (>500) (>200)

15 miny D, ale często w niej pomaga. Pacjenci z niedoborami witaminy mają często towarzyszący podwyższony poziom PTH we krwi, wskazując na towarzyszącą awitaminozie WNP. Istnieje odwrotna zależność pomiędzy zmianą stężeń witaminy D i PTH, a stężenia PTH zwykle wraca do normy po korekcie statusu witaminy D. Grupy ryzyka hipowitaminozy D Uświadomienie powszechnych niedoborów witaminy D pociągnęło za sobą konieczność wyodrębnienia z populacji grup szczególnego ryzyka hipowitaminozy D, u których zaleca się ocenę statusu witaminy D i wdrożenie właściwej suplementacji. Tabela 2. Kiedy należy oznaczyć stężenie witaminy D? Sytuacje, kiedy należy oznaczać stężenie 25(OH)D Krzywica, osteomalacja, osteoporoza Przewlekła choroba nerek Niewydolność wątroby Zespoły zaburzonego wchłaniania Nadczynność przytarczyc Leki Zasady suplementacji Mukowiscydoza Choroby zapalne jelit Choroba Crohna Operacje bariatryczne Napromieniowanie jelit Fenytoina Glukokortykoidy Piramidon Fenobarbital Rifampicyna Leki przeciw AIDS Osoby w podeszłym wieku z upadkami w wywiadzie Osoby w podeszłym wieku z niskoenergetycznymi złamaniami w wywiadzie Otyłe dzieci i otyli dorośli (BMI>30) Choroby ziarniniakowe Niektóre chłoniaki Inne Sarkoidoza Gruźlica Histoplazmoza Coccidiomycosis Beryloza Ciąża Laktacja Dzieci karmione wyłącznie mlekiem matki Położenie geograficzne Polski wyklucza możliwość efektywnej syntezy witaminy D przez większość roku (od października do końca maja), a nawet w miesiącach letnich, co powoduje, że należy zalecać suplementację witamina D nawet w trybie całorocznym. Nowe zalecenia dotyczące suplementacji witaminą D opracowane w 2011 roku przez Amerykański Instytut Zdrowia (Institute of Medicine, IOM) oraz Międzynarodową Organizację Osteoporozy (International Osteoporosis Foundation, IFO) w powiązaniu z Towarzystwami Endokrynologicznymi (The Endocrine Society) uznały dawkę 4000 IU jako maksymalną bezpieczną dzienną dawkę suplementacyjną (do tej pory za bezpieczną dawkę maksymalną uznawano 2000 IU). U osób ze stwierdzonym niedoborem witaminy D potwierdzonym przez lekarza należy stosować większe dawki dzienne (< IU) do uzyskanie w krótkim czasie (1-3 miesiące) prawidłowego statusu witaminy D. Do kontroli suplementacji służy oznaczanie 25(OH)D w surowicy w odstępach około 3 miesięcznych. Należy ustalić przyczynę niedoborów i stosować tzw terapię spersonalizowaną zależną od stopnia i przyczyny niedoboru, BMI i pory roku. W przebiegu deficytów towarzyszących marskości wątroby lub przy stosowaniu leczenia przeciwpadaczkowego (fenytoina), barbituranami, piramidonem i niektórymi lekami przeciwdziałającymi AIDS (leki te zmniejszają konwersję cholekalcyferolu do 25(OH)D w wątrobie) należy rozważyć leczenie kalcyfediolem (np. preparat Devisol). W sytuacji występowania zaburzeń wchłaniania w przewodzie pokarmowym podaje się witaminę D w dużych dawkach lub pozajelitowo, albo stymuluje syntezę skórną naświetlaniami UVB z monitorowaniem poziomu 25(OH)D co 3 miesiące. Opracowano wzór pozwalający na wyliczenie koniecznej dawki terapeutycznej dla pacjenta: Wzór Groningena (zmodyfikowany do oznaczania stężenia 25(OH)D w jednostkach ng/ml): IU = 40 x (30 25(OH)D [ng/ml]) x 2,5 x masa ciała [kg] Gdzie IU całkowita dawka terapeutyczna (wyrażona w jednostkach międzynarodowych) Obliczona dawkę terapeutyczną należy podzielić na tygodniowe lub dzienne dawki suplementacyjne pamiętając, że 1μg witaminy D = 40 IU. Do oceny skuteczności leczenia najbardziej przydatne jest monitorowanie stężenia 25(OH)D w trybie 3 miesięcznym. Przy uzupełnianiu ciężkich niedoborów dużymi dawkami witaminy D (>4000 IU) należy dodatkowo monitorować stężenie Ca i ALP w surowicy oraz kalciurię dobową. Jeżeli pomimo uzupełniania niedoborów witaminy D nie obserwuje się podwyższenia jej statusu należy rozważyć terapię naświetlaniem UV (np. solaria). Szwedzkie badanie kliniczne wykazało, że napromienianie całego ciała 3 x w tygodniu przez 6 tygodni jest równoznaczne z suplementacją witaminy D IU/dziennie przez 6 tygodni. Zatem u osób opornych na doustną suplementację można rozważać terapię promieniowaniem UVB. Ocena bezpieczeństwa suplementacji Toksyczność witaminy D wiąże się z hiperkalcemią i hiperkalciurią mogącą oprowadzić do poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych. W roku 2011 przedstawiono raport, który przeanalizował wszystkie przypadki hiperwitaminozy D u ludzi 15

16 16 opublikowane w latach Z raportu wynika, że objawy toksyczności witaminy D w postaci hiperkalcemii obserwuje się, gdy stężenie 25(OH)D przekracza 200 ng/ml, a tak się dzieje, gdy dzienne spożycie witaminy D przekracza IU i trwa przez dłuższy czas. Dzienne dawki witaminy D 4000 IU są zatem bezpieczne i stanowią tolerowany górny limit dziennego spożycia. Istnieją grupy chorych, u których należy szczególnie ostrożnie suplementować witaminę ze względu na wysokie ryzyku hiperkalcemii. Są to chorzy z: 1) chorobami ziarniniakowymi (np. sarkoidoza), w których znamiennie wzrasta stężenia 1,25(OH) 2 D przy stosunkowo niskich stężeniach 25(OH)D, co jest spowodowane masywną produkcją cholekalcytriolu na obwodzie i przeciekaniem aktywnego hormonu do krążenia; 2) z genetycznym niedoborem lub defektywną aktywnością enzymu katabolizującego CYP24A1 (czyli z zaburzeniami katabolizmu 1,25(OH) 2 D lub 25(OH)D). Defekt CYP24A1 jest jedną z przyczyn idiopatycznej młodzieńczej hiperkalcemii (hiperkalcemia i hiperkalciuria); 3) z pierwotną nadczynnością przytarczyc wiążącą się z ciągłą aktywacją 1 -hydroksylazy nerkowej i powodującą tym samym hiperkalcemię z nadmiaru 1,25(OH) 2 D. Profilaktyka niedoborów witaminy D Rozsądna ekspozycja słoneczna pomiędzy 10:00 a 15:00 umożliwia produkcję witaminy D w skórze, która pozostaje we krwi co najmniej dwukrotnie dłużej niż spożywana witamina D. Ekspozycja całego ciała do lekkiego zaróżowienia skutkuje produkcją witaminy D w ilości IU. Produkty żywnościowe zawierające największe ilości witaminy D to: oleje rybie (łosoś, makrela), wzbogacane mleko i inne produkty. Należy pamiętać, że łosoś dziki (ok.100g) zawiera 988 ± 524 IU witaminy D i taka ilość nie zmienia się po ugotowaniu ryby, ale smażona na oleju roślinnym traci 50% witaminy. Łosoś hodowlany zawiera 25% zawartości witaminy D. Rośliny nie są dobrym źródłem witaminy D. Istnieje wyraźna potrzeba globalnej mobilizacji organizacji zdrowia w celu opracowania rekomendacji dotyczących efektywnych metod zapobiegających niedoborom witaminy D (program wzbogacania żywności, zwiększenie spożycia produktów rybich oraz rozsądnej ekspozycji słonecznej). Z ewolucyjnego punktu widzenia słońce odgrywa zasadniczą rolę w zaopatrzeniu organizmu w witaminę D. Fakt ten pozostaje niestety w konflikcie z rekomendacjami dermatologicznymi mającymi na celu unikanie ekspozycji słonecznej z obawy przed nowotworami skóry. Należy pamiętać, że dotyczy to nadmiernej ekspozycji słonecznej (zwłaszcza twarzy). Należy też zweryfikować naszą wiedzę dotyczącą roli promieniowania UVB w rozwoju melanoma, ponieważ rozsądne, nieprowadzące do oparzeń słonecznych, opalanie zmniejsza ryzyko powstawania tego nowotworu. Optymalne nasłonecznienie w Polsce trwa od połowy czerwca do połowy września. Wówczas prawidłowe zaopatrzenie w witaminę D zapewnia 20-minutowa ekspozycja słoneczna bez filtrów, w godzinach 10:00 15:00, 15% powierzchni ciała (ręce, twarz, przedramiona) codziennie lub naświetlania UVB w ilości 1 dawki rumieniowej 2-3 razy w tygodniu. Oznaczanie witaminy D Niewątpliwie witamina D jest trudnym analitem. Posiada ona kilka cech, które czynią oznaczenia skomplikowanymi; podobnie do innych hormonów sterydowych jest silnie związana z białkiem wiążącym (DBP) i przed każdym oznaczeniem musi zostać uwolniona z kompleksu białkowego, jest substancją hydrofobową, co zwiększa jej wrażliwość na niespecyficzne interferencje, a ponadto istnieje wiele form witaminy D, które obok 25(OH)D 2 i 25(OH)D 3 wpływają na wartość wyniku (25(OH)D 3 26,23-lakton, 24,25(OH) 2 D, 25,26(OH) 2 D, 1,25(OH) 2 D, 1,24,25(OH) 3 D, 1,25,26(OH) 3 D, 3-epi-25(OH)D 3, 3-epi-1,25(OH) 2 D 3 ) Dobrą natomiast informacją jest potwierdzenie dużej stabilności 25(OH)D i 1,25(OH) 2 D w surowicy lub krwi pełnej (informacja ta nie dotyczy materiałów kontrolnych ponieważ krystaliczna 25(OH)D, 1,25(OH)2D w etanolu jest bardzo wrażliwa na UV i w ciągu kilku minut ulega zniszczeniu). Jest trwała 72 godziny w temperaturze +24 o C i można ją zamrażać i rozmrażać wielokrotnie. DEQAS transportuje próbki kontrolne pocztą w temperaturze otoczenia. Program standaryzacji oznaczeń 25(OH)D w surowicy wymaga, aby stosowane metody oznaczały jednocześnie 25(OH)D 2 i 25(OH)D 3. Obowiązującą procedurą referencyjną jest chromatografia cieczowa z zastosowaniem tandemowej spektrometrii mas (LC-MS/MS), która to metoda ma zdolność dyskryminacji metabolitów 3-epi-25(OH)D. Stosowanymi materiałami referencyjnymi są SRM 2972 (oparty na etanolu) i SRM 972 (oparty na surowicy ludzkiej) opracowane przez University of Gent w Belgii, oraz The National Institute of Standards and Technology (NIST) w USA. Maksymalny dopuszczalny współczynnik zmienności dla rutynowych metod oznaczania 25(OH)D wynosi 10%. Oznaczanie 25(OH)D w surowicy pozostaje wciąż dużym wyzwaniem dla diagnostów. Wprowadzenie i zaakceptowanie standardowych procedur referencyjnych (reference measurment procedures) oraz standardowych materiałów referencyjnych ma doprowadzić do poprawy dokładności stosowanych metod. Wiarygodność wyników uzyskiwanych w poszczególnych laboratoriach wciąż jednak musi być kontrolowana ze względu na istotny efekt matrix oznaczeń u pojedynczych pacjentów. Dlatego zaleca się udział wszystkich laboratoriów w systemie międzynarodowej kontroli jakości DEQAS (Vitamin D External Quality Assessment Scheme) oraz ścisłą współpracę między lekarzami i diagnostami przy interpretacji wyników.

17 25 OH Vitamin D Total Nowy test do ilościowego oznaczania całkowitej 25-hydroksy witaminy D w surowicy lub osoczu Zakres pomiarowy: ng/ml Kalibracja i kontrola przeprowadzana co 28 dni z użyciem 3 testów Czas uzyskania wyniku: 40 minut Objętość próbki badanej: 100 µl

18 wydarzenia Dlaczego Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach? Mgr Anna Olczak-Pieńkowska Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej, Narodowy Instytut Leków 18 W tym roku 18. listopada już po raz piąty obchodziliśmy Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach (EDWA). Kampania, ustanowiona przez Europejskie Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (ECDC, ang. European Centre for Disease Prevention and Control), organizowana jest przez wszystkie kraje Unii Europejskiej. Celem inicjatywy jest zwrócenie uwagi na problem oporności drobnoustrojów na antybiotyki i racjonalnej polityki antybiotykowej. Co roku kluczowe, z punktu widzenia antybiotykooporności zagadnienia adresowane są do profesjonalistów medycznych i opinii publicznej w formie różnego rodzaju narzędzi takich jak m. in.: ulotki, wystawy plakatów, filmy, wywiady, warsztaty. Zadania w tym obszarze realizowane są w Polsce przez zespół ekspertów w ramach programu zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia pn. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata Antybiotykooporność - jedno z największych zagrożeń współczesnej medycyny i zdrowia publicznego, jest w dużej mierze efektem niewłaściwego i niepotrzebnego stosowania antybiotyków. Dynamiczny świat drobnoustrojów nie pozostaje obojętny na leki, które wprowadzamy do ich środowiska. Bakterie narażone na kontakt z antybiotykami wytwarzają coraz doskonalsze mechanizmy oporności broniąc się przed ich działaniem. Tempo powstawania nowych mechanizmów oporności znacznie przewyższa częstotliwość pojawiania się nowych leków przeciwdrobnoustrojowych, co skutkuje wyczerpywaniem się opcji terapeutycznych. Pojawianie i rozprzestrzenianie się zjawiska lekooporności związane jest z nadmiernym i niewłaściwym stosowaniem antybiotyków, dlatego walka z antybiotykoopornością nie jest możliwa bez działań edukacyjnych, zwiększających świadomość profesjonalistów medycznych i opinii publicznej w zakresie ostrożnego i racjonalnego stosowania antybiotyków. Oporność bakterii na antybiotyki staje się codziennością w środowiskach szpitalnych i dotyczy wszystkich gatunków bakterii. Największe niebezpieczeństwo stanowią patogeny alarmowe oporne na wszystkie dostępne leki przeciwbakteryjne (PDR), a także ekstremalnie oporne (XDR) i wielooporne (MDR). W praktyce izolacja patogenów alarmowych powinna być sygnałem do podjęcia natychmiastowych działań zapobiegających ich dalszemu szerzeniu się. Przykładem takich patogenów mogą być szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę i cefalosporyny III generacji, szczepy Staphylococcus aureus oporne na meticylinę, wankomycyne i linezolid, czy enterokoki oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów, wankomycynę i linezolid. Kolejnym przykładem bakterii alarmowych są pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, takie jak Klebsiella pneumoniae czy Escherichia coli. Pałeczki z tej rodziny stanowią obecnie największe zagrożenie epidemiologiczne, mikrobiologiczne i terapeutyczne ze względu na szeroką oporność na antybiotyki, łatwość przekazywania mechanizmów oporności (dzięki lokalizacji genów oporności na plazmidach i transpozonach koniugacyjnych), szeroki ich rezerwuar ze względu na ich długotrwałe utrzymywanie się w przewodzie pokar- Antybiotyki nie zawsze są konieczne... Rozsądna antybiotykoterapia

19 Antybiotyki leczą jedynie infekcje bakteryjne mowym w formie nosicielstwa, a także trudności z ich wykrywaniem. Problem oporności drobnoustrojów na leki przeciwdrobnoustrojowe wykracza poza środowiska szpitalne. Antybiotykoterapia w opiece ambulatoryjnej narażona jest na szereg czynników sprzyjających szerzeniu się antybiotykooporności. Ograniczone możliwości diagnostyki mikrobiologicznej i zaplanowania antybiotykoterapii celowanej, ukierunkowanej na konkretny, potwierdzony badaniami czynnik etiologiczny zakażenia, brak zgodności sposobu przyjmowania antybiotyku przez pacjenta z zaleceniami lekarza (ang. compliance dotyczy np. wielkości dawek, odstępu czasu między przyjmowaniem kolejnych dawek, czy czasu trwania terapii), niedostosowanie wielkości opakowań do dawkowania przepisanego przez lekarza, pozostałości leków po kuracji stanowiące potencjalne źródło samoleczenia wszystko to skutkuje niepotrzebną lub niewłaściwą ekspozycją drobnoustrojów na antybiotyki. Dlatego bakterie alarmowe, oporne na szereg różnych grup terapeutycznych, są również czynikami etiologicznymi zakażeń poszpitalnych. Przykładem mogą być szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę i cefalosporyny, wywołujące zakażenia inwazyjne i zakażenia dróg oddechowych, w tym m.in. ciężkie zapalenia płuc. Kolejnym przykładem niebezpiecznych pozaszpitalnych szczepów bakterii może być Staphylococcus aureus oporny na metycylinę MRSA (CA-MRSA ang. Community-Associated MRSA), który najczęściej odpowiada za zakażenia skóry, tkanki podskórnej, stawów i kości może wywołać stany zapalne wszystkich narządów i tkanek, a także najniebezpieczniejsze zakażenia łożyska krwi. Początkowo szczepy MRSA szpitalne i pozaszpitalne różniły się między sobą pod względem wrażliwości na antybiotyki i zjadliwości, jednak w efekcie szerokiej ekspansji tych patogenów i intensywnej wymiany genów oporności i zjadliwości różnice te powoli zacierają się. Powyższe przykłady w skrócie obrazują dlaczego antybiotykooporność jest zjawiskiem, które dominuje opiekę zdrowotną. Eksperci alarmują o niebezpieczeństwach związanych ze zwiększaniem odsetka szczepów opornych na antybiotyki i wyczerpywaniem opcji terapeutycznych. Kluczowe światowe i europejskie instytucje zdrowia publicznego nie pozostają obojętne wobec tych zagrożeń. Strategia walki z opornością na antybiotyki wymaga działań interdyscyplinarnych, angażujących środowiska profesjonalistów medycznych i kształtujących świadomość opinii publicznej. Przykładem takiej inicjatywy jest Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach zachęcamy do zapoznania się z jego materiałami dostępnymi na stronie Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków: 19

20 mikrobiologia Możliwość wykonywania rutynowej diagnostyki zakażeń Campylobacter spp. w laboratorium mikrobiologicznym dr Edyta Podsiadły Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Imunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, Warszawa 20 Chorobotwórczość Campylobacter Doniesienia o pierwszych przypadkach zakażeń Campylobacter, opisywanych jako zakażenia Vibrio fetus, pojawiły się na początku XX wieku i dotyczyły zachorowań u zwierząt hodowlanych. Bakterie te uważano za przyczynę poronień septycznych u owiec i krów. W 1973 roku zaproponowano utworzenie nowego rodzaju: Campylobacter. Powszechne wykorzystanie w wielu laboratoriach na świecie wybiórczych podłoży do izolacji Campylobacter potwierdziło udział tych bakterii w wywoływaniu chorób u ludzi. W latach 70- tych i 80-tych poznano i zrozumiano patogenność tych bakterii oraz ich ogromne znaczenie w powodowaniu nieżytu żołądkowo-jelitowego. Już w połowie lat 80-tych ubiegłego wieku wiadomo było, że gatunki należące do rodzaju Campylobacter są ważną przyczyną biegunek na świecie. Spośród ponad dwudziestu gatunków i podgatunków najczęściej izolowane z przypadków kampylobakteriozy są: C. jejuni, subsp. jejuni od 90 do 95% przypadków i C. coli -5% zakażeń. Stosowanie w diagnostyce mikrobiologicznej nieżytu żołądkowo-jelitowego metod molekularnych oraz wprowadzanie modyfikacji w systemach hodowlanych prowadzi do izolacji z materiałów klinicznych kolejnych gatunków z tego rodzaju m.in. C. concisus, C. upsaliensis i C. ureolyticus. W przeprowadzonych badaniach wykazano u kilku nowopojawiających się (ang. emerging) gatunków Campylobacter obecność czynników zjadliwości umożliwiających wywołanie zakażenia jak: zdolność do adhezji do nabłonka jelit i makrofagów, wytwarzanie toksyn, unikanie odpowiedzi immunologicznej gospodarza. Naturalnym rezerwuarem Campylobacter jest przewód pokarmowy ptaków, ale bakterie te są również komensalem przewodu pokarmowego innych zwierząt: kotów domowych, psów (zwłaszcza szczeniaków) oraz świń i bydła hodowlanego. Zakażenie Campylobacter spp. następuje drogą pokarmową poprzez spożycie surowego lub niedogotowanego mięsa, poprzez spożywanie surowego mleka lub wody z naturalnych zbiorników, a także kontakt bezpośredni z zakażonym zwierzęciem oraz sporadycznie z zakażonym człowiekiem. Ponieważ dawka zakaźna dla człowieka jest względnie niska, od 500 do 800 żywych komórek bakterii (szacuje się, że taka liczba bakterii występuje w kropli soku z kurczaka), do zakażeń ludzi dochodzi stosunkowo łatwo i często. Zachorowania na kampylobakteriozę w większości przypadków mają charakter sporadyczny. Uważa się, że większość z nich (około 20 30%) jest wynikiem spożycia mięsa drobiowego niepoddanego odpowiedniej obróbce termicznej. Małe dzieci są zdecydowanie najbardziej narażone na zakażenia pałeczkami C. jejuni, gdy źródłem zakażenia są szczenięta i kocięta tzn. odchody zarówno bezobjawowych nosicieli jak i zakażonych zwierząt. W zachorowaniach niekwestionowany jest też udział trzody (świnie stanowią główny rezerwuar dla C. coli) i przeżuwaczy. Stwierdzono, że istnieje zależność między klasą czystości wód, a obecnością pałeczek Campylobacter. Transmisja człowiek - człowiek jest kazuistyką, w związku z tym nie ma doniesień o ogniskach zakażeń Campylobacter w szpitalach, domach opieki i innych instytucjach. Kampylobakterioza przebiega najczęściej pod postacią zapalenia żołądkowo-jelitowego lub zapalenia jelit. Zakażenie może mieć przebieg od bezobjawowego czy łagodnego do ostrego stanu zapalnego jelita z krwawą biegunką. Biegunki mogą niekiedy przechodzić w formę przewlekłych, nawracających epizodów i choroba może trwać przez kilka tygodni. Klinicznie zakażenia Campylobacter nie różnią się od biegunek wywoływanych przez inne patogeny bakteryjne: Salmonella, Shigella czy Yersinia. Kiedy w USA każdy kał biegunkowy przysłany do laboratorium na badanie w kierunku Salmonella lub Yersinia zaczęto wysiewać również w kierunku Campylobacter, okazało się, że te ostatnie hoduje się 2-7 razy częściej. Ze względu na zdolność tych bakterii do wnikania w śluzówkę jelita, w przebiegu zakażenia może dochodzić do uogólnienia infekcji. Pozajelitowe manifestacje zakażenia Campylobacter są bardzo rzadkie i obejmują m.in: bakteriemie, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia stawów i kości. Bakteriemie Campylobacter są rzadkie, występują u < 1% chorych, najczęściej dotyczą osób z immunosupresją lub skrajnych grup wiekowych. Zgromadzone dane wskazują, że bakteriemie Campylobacter w przebiegu zakażeń jelitowych występują również u osób immunokompetentych. Według Blaser i współ. Campylobacter jest obecny we krwi 1,5 na 1000 chorych z zakażeniami jelitowymi. Mała liczba wyhodowań może być wynikiem tego, że posiewy krwi u pacjen-

Materiał i metody. Wyniki

Materiał i metody. Wyniki Abstract in Polish Wprowadzenie Selen jest pierwiastkiem śladowym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Selen jest wbudowywany do białek w postaci selenocysteiny tworząc selenobiałka (selenoproteiny).

Bardziej szczegółowo

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi Gdy robimy badania laboratoryjne krwi w wyniku otrzymujemy wydruk z niezliczoną liczbą skrótów, cyferek i znaków. Zazwyczaj odstępstwa od norm zaznaczone są na kartce z wynikami gwiazdkami. Zapraszamy

Bardziej szczegółowo

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby SPIS TREŚCI JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje Wątroba jest największym narządem wewnętrznym naszego organizmu. Wątroba jest kluczowym organem regulującym nasz metabolizm (każda substancja

Bardziej szczegółowo

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY 10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY FAKT 1. Około 347 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę. Istnieje rosnąca globalna epidemia cukrzycy, u której podłoża leży szybki przyrost przypadków nadwagi i otyłości

Bardziej szczegółowo

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47 Spis treści Przedmowa... 9 1. Ustalanie zapotrzebowania energetycznego w róŝnych stanach chorobowych (Danuta Gajewska)... 11 Wiadomości ogólne... 11 Całkowita przemiana materii... 12 Wprowadzenie... 12

Bardziej szczegółowo

PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA MĘŻCZYZN

PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA MĘŻCZYZN Medyczne Laboratorium Diagnostyczne Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA MĘŻCZYZN Zainwestuj w siebie - zadbaj o swoje zdrowie W trosce o zdrowie i wygodę Panów, przygotowaliśmy

Bardziej szczegółowo

PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA KOBIET

PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA KOBIET Medyczne Laboratorium Diagnostyczne Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie PAKIETY PROFILAKTYCZNE DLA KOBIET Zainwestuj w siebie - zadbaj o swoje zdrowie Pakiet podstawowy 76,00 zł morfologia krwi

Bardziej szczegółowo

1.2. Zlecenie może być wystawione w formie elektronicznej z zachowaniem wymagań, o których mowa w poz. 1.1.

1.2. Zlecenie może być wystawione w formie elektronicznej z zachowaniem wymagań, o których mowa w poz. 1.1. Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2005 r. (poz. ) Załącznik Nr 1 Podstawowe standardy jakości w czynnościach laboratoryjnej diagnostyki medycznej, ocenie ich jakości i wartości diagnostycznej

Bardziej szczegółowo

PRACOWNIA DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ. Punkty pobrań materiałów do badań:

PRACOWNIA DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ. Punkty pobrań materiałów do badań: PRACOWNIA DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ Punkty pobrań materiałów do badań: III piętro, pion B, gab. 343 tel. 22 42-91-271 VI piętro, pion B, gab. 615 tel. 22 42-91-119 1 / 13 Koordynator Pracowni Diagnostyki

Bardziej szczegółowo

statystyka badania epidemiologiczne

statystyka badania epidemiologiczne statystyka badania epidemiologiczne Epidemiologia Epi = wśród Demos = lud Logos = nauka Epidemiologia to nauka zajmująca się badaniem rozprzestrzenienia i uwarunkowań chorób u ludzi, wykorzystująca tą

Bardziej szczegółowo

Czy mogą być niebezpieczne?

Czy mogą być niebezpieczne? Diety wysokobiałkowe w odchudzaniu Czy mogą być niebezpieczne? Lucyna Kozłowska Katedra Dietetyki SGGW Diety wysokobiałkowe a ryzyko zgonu Badane osoby: Szwecja, 49 261 kobiet w wieku 30 49 lat (1992 i

Bardziej szczegółowo

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ Co to jest cholesterol? Nierozpuszczalna w wodzie substancja, która: jest składnikiem strukturalnym wszystkich błon komórkowych i śródkomórkowych wchodzi w

Bardziej szczegółowo

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH CUKRZYCA.? cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynika

Bardziej szczegółowo

Wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych

Wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych Wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych Badania epidemiologiczne i eksperymentalne nie budzą wątpliwości spożywanie alkoholu zwiększa ryzyko rozwoju wielu nowotworów złośliwych, zwłaszcza

Bardziej szczegółowo

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby oraz wyrównaną

Bardziej szczegółowo

rozpowszechnienie (występowanie i rozmieszczenie chorób, inwalidztwa, zgonów oraz innych stanów związanych ze zdrowiem, w populacjach ludzkich),

rozpowszechnienie (występowanie i rozmieszczenie chorób, inwalidztwa, zgonów oraz innych stanów związanych ze zdrowiem, w populacjach ludzkich), EPIDEMIOLOGIA Określenie Epidemiologia pochodzi z języka greckiego: epi na demos lud logos słowo, nauka czyli, nauka badająca: rozpowszechnienie (występowanie i rozmieszczenie chorób, inwalidztwa, zgonów

Bardziej szczegółowo

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje,

Bardziej szczegółowo

PAKIETY BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA KOBIET

PAKIETY BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA KOBIET Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu ul. Królewiecka 146, 82-300 Elbląg www. szpital.elblag.pl PAKIETY BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA KOBIET Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Rejestracja: tel. 55 239 59

Bardziej szczegółowo

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia

Bardziej szczegółowo

S T R E S Z C Z E N I E

S T R E S Z C Z E N I E STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 269 15687 Poz. 1597 1597 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

50% pacjentów z chorobą onkologiczną nie uczestniczy w żadnej formie poradnictwa dietetycznego 50% pacjentów z chorobą onkologiczną nie uczestniczy w żadnej formie poradnictwa dietetycznego 20-50% sięga

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach

Bardziej szczegółowo

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Leczenie stwardnienia rozsianego

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Leczenie stwardnienia rozsianego załącznik nr 16 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane Dziedzina medycyny: neurologia I.

Bardziej szczegółowo

Przedmiot zamówienia -Specyfikacja cenowa

Przedmiot zamówienia -Specyfikacja cenowa Przedmiot zamówienia -Specyfikacja cenowa Zał nr 1 do SIWZ Grupa 1: gotowe podłoża, testy i odczynniki Podłoża na płytkach petriego o średnicy 90 mm, podłoża w probówkach,testy i odczynniki mikrobiologiczne

Bardziej szczegółowo

RODZAJ OZNACZENIA CENA Czas oczekiwania liczony w dniach roboczych HEMATOLOGIA I KOAGUOLOGIA

RODZAJ OZNACZENIA CENA Czas oczekiwania liczony w dniach roboczych HEMATOLOGIA I KOAGUOLOGIA CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH dla pacjentów Medar-Pro Laboratorium Analiz Lekarskich PRO LAB RODZAJ OZNACZENIA CENA Czas oczekiwania liczony w dniach roboczych HEMATOLOGIA I KOAGUOLOGIA Morfologia z rozmazem

Bardziej szczegółowo

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie 3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH. Laboratorium Analiz Lekarskich PRO LAB

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH. Laboratorium Analiz Lekarskich PRO LAB CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH Laboratorium Analiz Lekarskich PRO LAB RODZAJ OZNACZENIA CENA Czas oczekiwania liczony w dniach roboczych HEMATOLOGIA I KOAGUOLOGIA Morfologia z rozmazem (5diff) 12 zł 1 dzień Morfologia

Bardziej szczegółowo

Pakiet onkologiczny. w podstawowej opiece zdrowotnej

Pakiet onkologiczny. w podstawowej opiece zdrowotnej Pakiet onkologiczny w podstawowej opiece zdrowotnej Agnieszka Jankowska-Zduńczyk Specjalista medycyny rodzinnej Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej Profilaktyka chorób nowotworowych Pakiet

Bardziej szczegółowo

Instytut Sportu. Biochemiczne wskaźniki przetrenowania. Zakład Biochemii. mgr Konrad Witek

Instytut Sportu. Biochemiczne wskaźniki przetrenowania. Zakład Biochemii. mgr Konrad Witek Instytut Sportu Zakład Biochemii Biochemiczne wskaźniki przetrenowania Przetrenowanie (overtraining)- długotrwałe pogorszenie się dyspozycji sportowej zawodnika, na skutek kumulowania się skutków stosowania

Bardziej szczegółowo

Streszczenie projektu badawczego

Streszczenie projektu badawczego Streszczenie projektu badawczego Dotyczy umowy nr 2014.030/40/BP/DWM Określenie wartości predykcyjnej całkowitej masy hemoglobiny w ocenie wydolności fizycznej zawodników dyscyplin wytrzymałościowych Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

ARKUSZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Załącznik nr 2 ARKUSZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Tryb postępowania: Przetarg nieograniczony Przedmiot zamówienia: wykonanie usług zdrowotnych w zakresie badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej /RTG/ obowiązujących

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 492 Poz. 66 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe

Bardziej szczegółowo

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego

Bardziej szczegółowo

PRZEDMIOTY PODSTAWOWE

PRZEDMIOTY PODSTAWOWE PRZEDMIOTY PODSTAWOWE Anatomia człowieka 1. Które z białek występujących w organizmie człowieka odpowiedzialne są za kurczliwość mięśni? 2. Co to są neurony i w jaki sposób stykają się między sobą i efektorami?

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia chorób serca i naczyń

Epidemiologia chorób serca i naczyń Warszawa, 8.10.2007 Epidemiologia chorób serca i naczyń Codziennie w Polsce, na choroby układu sercowo-naczyniowego umiera średnio 476 osób. Co prawda w latach 90. udało się zahamować bardzo duży wzrost

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i diagnostyka kamicy dróg moczowych u dzieci. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i diagnostyka kamicy dróg moczowych u dzieci. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i diagnostyka kamicy dróg moczowych u dzieci. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Anna Wasilewska Metabolizm wapnia i fosforu Zaburzenia gospodarki wapniowej organizmu

Bardziej szczegółowo

Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV

Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV HCV zidentyfikowany w 1989 roku należy do rodziny Flaviviridae zawiera jednoniciowy RNA koduje białka strukturalne i niestrukturalne (co najmniej 10) ma 6 podstawowych

Bardziej szczegółowo

Hematoonkologia w liczbach. Dr n med. Urszula Wojciechowska

Hematoonkologia w liczbach. Dr n med. Urszula Wojciechowska Hematoonkologia w liczbach Dr n med. Urszula Wojciechowska Nowotwory hematologiczne wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (rew 10) C81 -Chłoniak Hodkina C82-C85+C96

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W

Bardziej szczegółowo

Służba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000. Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi. Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk

Służba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000. Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi. Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk Służba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000 Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk Korzystny wpływ skryningu na zmniejszenie umieralności z powodu raka

Bardziej szczegółowo

Sterowanie jakością badań i analiza statystyczna w laboratorium

Sterowanie jakością badań i analiza statystyczna w laboratorium Sterowanie jakością badań i analiza statystyczna w laboratorium CS-17 SJ CS-17 SJ to program wspomagający sterowanie jakością badań i walidację metod badawczych. Może działać niezależnie od innych składników

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Business Development Manager Konferencja naukowo-szkoleniowa Ryn Badania laboratoryjne w chorobach nerek Wyzwaniem dla współczesnej medycyny jest badanie

Bardziej szczegółowo

Zastosowanie nowych technologii w diagnostyce mikrobiologicznej. Ireneusz Popławski

Zastosowanie nowych technologii w diagnostyce mikrobiologicznej. Ireneusz Popławski Zastosowanie nowych technologii w diagnostyce mikrobiologicznej Ireneusz Popławski 22 biomerieux Polska partner w mikrobiologii z wieloletnim doświadczeniem 33 biomerieux Polska Sp. z o.o. biomerieux Polska

Bardziej szczegółowo

Program Profilaktyki Zdrowotnej

Program Profilaktyki Zdrowotnej Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr IX/56/2011 Program Profilaktyki Zdrowotnej Realizowany w roku 2011 pod nazwą Badania wad postawy wśród dzieci klas pierwszych szkół podstawowych miasta Tczewa w ramach programu

Bardziej szczegółowo

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą

Bardziej szczegółowo

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2009 Leczenie stwardnienia rozsianego

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2009 Leczenie stwardnienia rozsianego Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane Dziedzina medycyny: neurologia Załącznik nr 9 do Zarządzenia Nr 16/2009 Prezesa NFZ z dnia 10 marca 2009 roku I. Cel

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym źródłem energii

Bardziej szczegółowo

Profil metaboliczny róŝnych organów ciała

Profil metaboliczny róŝnych organów ciała Profil metaboliczny róŝnych organów ciała Uwaga: tkanka tłuszczowa (adipose tissue) NIE wykorzystuje glicerolu do biosyntezy triacylogliceroli Endo-, para-, i autokrynna droga przekazu informacji biologicznej.

Bardziej szczegółowo

BADANIA W PAKIETACH. Pakiet badań dla juniora: Pakiet tarczycowy: Pakiet badań ogólnych - dla każdego:

BADANIA W PAKIETACH. Pakiet badań dla juniora: Pakiet tarczycowy: Pakiet badań ogólnych - dla każdego: BADANIA W PAKIETACH Pakiet badań dla juniora: poziom glukozy w surowicy krwi, poziom żelaza w surowicy krwi, poziom magnezu w surowicy krwi, CRP -białko C-reaktywne wskaźnik toczącego się w organizmie

Bardziej szczegółowo

Walidacja metod analitycznych Raport z walidacji

Walidacja metod analitycznych Raport z walidacji Walidacja metod analitycznych Raport z walidacji Małgorzata Jakubowska Katedra Chemii Analitycznej WIMiC AGH Walidacja metod analitycznych (według ISO) to proces ustalania parametrów charakteryzujących

Bardziej szczegółowo

Nowotwory gruczołu krokowego skala problemu. Dr n med. Urszula Wojciechowska

Nowotwory gruczołu krokowego skala problemu. Dr n med. Urszula Wojciechowska Nowotwory gruczołu krokowego skala problemu Dr n med. Urszula Wojciechowska Rak gruczołu krokowego na świecie Rak gruczołu krokowego jest drugim najczęściej diagnozowanym rakiem i piątą co do częstości

Bardziej szczegółowo

SHL.org.pl SHL.org.pl

SHL.org.pl SHL.org.pl Kontrakty na usługi dla szpitali SIWZ dla badań mikrobiologicznych Danuta Pawlik SP ZOZ ZZ Maków Mazowiecki Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa Warunki prawne dotyczące konkursu ofert Ustawa z dnia 15 kwietnia

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia

Bardziej szczegółowo

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie

Bardziej szczegółowo

Pracownia Analiz Lekarskich CITO TEST ul. Łużycka 55, 30-658 Kraków

Pracownia Analiz Lekarskich CITO TEST ul. Łużycka 55, 30-658 Kraków Pracownia Analiz Lekarskich CITO TEST ul. Łużycka 55, 30-658 Kraków Cennik badań laboratoryjnych obowiązujący od 01.07.2011 HEMATOLOGIA, KOAGUOLOGIA, ANALITYKA OGÓLNA Nr NAZWA BADANIA Cena 1 Morfologia

Bardziej szczegółowo

Witamina D znana i nieznana Znaczenie suplementacji witaminą D u niemowląt oraz u kobiet w okresie ciąży i laktacji

Witamina D znana i nieznana Znaczenie suplementacji witaminą D u niemowląt oraz u kobiet w okresie ciąży i laktacji Szkolenie 2011 r. Witamina D znana i nieznana Znaczenie suplementacji witaminą D u niemowląt oraz u kobiet w okresie ciąży i laktacji Program 1. Prawdy i mity o witaminie D i krzywicy 2. Nowe spojrzenie

Bardziej szczegółowo

Nowoczesna diagnostyka mikrobiologiczna

Nowoczesna diagnostyka mikrobiologiczna Nowoczesna diagnostyka mikrobiologiczna 1 2 Nowoczesne laboratorium mikrobiologiczne połączenie metod manualnych i automatyzacji Nowoczesne laboratorium mikrobiologiczne To nie tylko sprzęt diagnostyczny,

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

ARKUSZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Załącznik nr 2 ARKUSZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Przedmiot zamówienia: wykonanie usług zdrowotnych w zakresie badań laboratoryjnych obowiązujących w podstawowej opiece zdrowotnej oraz wykonanie usług zdrowotnych

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 269 15678 Poz. 1593 1593 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Testy nieparametryczne

Testy nieparametryczne Testy nieparametryczne Testy nieparametryczne możemy stosować, gdy nie są spełnione założenia wymagane dla testów parametrycznych. Stosujemy je również, gdy dane można uporządkować według określonych kryteriów

Bardziej szczegółowo

Ruch zwiększa recykling komórkowy Natura i wychowanie

Ruch zwiększa recykling komórkowy Natura i wychowanie Wiadomości naukowe o chorobie Huntingtona. Prostym językiem. Napisane przez naukowców. Dla globalnej społeczności HD. Ruch zwiększa recykling komórkowy Ćwiczenia potęgują recykling komórkowy u myszy. Czy

Bardziej szczegółowo

LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62.

LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 701 Poz. 9 Załącznik B.64. LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62.9)

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki

Bardziej szczegółowo

Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych

Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych Karolina Klara Radomska Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych Streszczenie Wstęp Ostre białaczki szpikowe (Acute Myeloid Leukemia, AML) to grupa nowotworów mieloidalnych,

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej. Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego

Bardziej szczegółowo

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku Otyłość i choroby nerek groźny problem XXI wieku Dr Lucyna Kozłowska SGGW, Wydział Nauk o śywieniu Człowieka i Konsumpcji Katedra Dietetyki e-mail: lucyna_kozlowska@sggw.pl Nadwaga + otyłość 25% 27% Nadwaga

Bardziej szczegółowo

Zalecenia rekomendowane przez Ministra Zdrowia. KPC - ang: Klebsiella pneumoniae carbapenemase

Zalecenia rekomendowane przez Ministra Zdrowia. KPC - ang: Klebsiella pneumoniae carbapenemase Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji w zakładach opieki zdrowotnej szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC * * KPC - ang: Klebsiella pneumoniae

Bardziej szczegółowo

Annex I. Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia

Annex I. Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia Annex I Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia Podsumowanie naukowe Biorąc pod uwagę Raport oceniający komitetu PRAC dotyczący Okresowego Raportu o Bezpieczeństwie

Bardziej szczegółowo

Dane Oferenta: nazwa... ... NIP... REGON...

Dane Oferenta: nazwa... ... NIP... REGON... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 17/2012 Kierownika Samodzielnego Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej z dnia 16 listopada 2012 roku Wilkowice dnia. Samodzielny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Wilkowicach

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 589 Poz. 86 Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie

Bardziej szczegółowo

Adres: Tel.: Fax: e-mail: Jaworzno, ul. Farna 14 32 614 14 11 32 615 00 66 laboratorium@farna14.pl Formularz kontaktowy. {gallery}lab2{/gallery}

Adres: Tel.: Fax: e-mail: Jaworzno, ul. Farna 14 32 614 14 11 32 615 00 66 laboratorium@farna14.pl Formularz kontaktowy. {gallery}lab2{/gallery} Adres: Tel.: Fax: e-mail: Jaworzno, ul. Farna 14 32 614 14 11 32 615 00 66 laboratorium@farna14.pl Formularz kontaktowy {gallery}lab2{/gallery} Pełny zakres usług diagnostyki laboratoryjnej Ze względu

Bardziej szczegółowo

Ocena ekspresji genu ABCG2 i białka oporności raka piersi (BCRP) jako potencjalnych czynników prognostycznych w raku jelita grubego

Ocena ekspresji genu ABCG2 i białka oporności raka piersi (BCRP) jako potencjalnych czynników prognostycznych w raku jelita grubego Aleksandra Sałagacka Ocena ekspresji genu ABCG2 i białka oporności raka piersi (BCRP) jako potencjalnych czynników prognostycznych w raku jelita grubego Pracownia Biologii Molekularnej i Farmakogenomiki

Bardziej szczegółowo

Choroby związane z wygasaniem czynności jajników.

Choroby związane z wygasaniem czynności jajników. Choroby związane z wygasaniem czynności jajników. Sytuacja hormonalna przed i po menopauzie Względny hyperestrogenizm - zmiany przerostowe (polipy, mięśniaki, przerost śluzówki macicy, mastopatia) Hypoestrogenizm

Bardziej szczegółowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji www.aotmit.gov.pl Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nr 11/2016 z dnia 19 stycznia 2016 r. o projekcie programu polityki

Bardziej szczegółowo

Acusera 24.7 - zarządzanie wynikami kontroli wewnątrzlaboratoryjnej

Acusera 24.7 - zarządzanie wynikami kontroli wewnątrzlaboratoryjnej Acusera 24.7 - zarządzanie wynikami kontroli wewnątrzlaboratoryjnej II Konferencja Diagnostów Laboratoryjnych Śląski Urząd Wojewódzki w Katowicach 14 września 2015 Acusera 24. 7 - główne funkcje: 1.Prowadzenie

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia

Bardziej szczegółowo

Hiperkalcemia w nowotworach złośliwych

Hiperkalcemia w nowotworach złośliwych Hiperkalcemia w nowotworach złośliwych Emilia Mórawska Katerda i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Plan prezentacji 1.Wstęp 2.Epidemiologia 3.Podział i Patogeneza

Bardziej szczegółowo

Zmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92

Zmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92 Magdalena Szopa Związek pomiędzy polimorfizmami w genie adiponektyny a wybranymi wyznacznikami zespołu metabolicznego ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: Prof. zw. dr hab. med. Aldona Dembińska-Kieć Kierownik

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

POWIKŁANIA. Personal solutions for everyday life.

POWIKŁANIA. Personal solutions for everyday life. POWIKŁANIA Personal solutions for everyday life. Powikłania Cukrzyca występuje u osób, w przypadku których organizm nie potrafi sam kontrolować poziomu glukozy we krwi (określanego również jako poziom

Bardziej szczegółowo

Wyższa Szkoła Hotelarstwa i Gastronomii w Poznaniu SYLABUS

Wyższa Szkoła Hotelarstwa i Gastronomii w Poznaniu SYLABUS 1 Wyższa Szkoła Hotelarstwa i Gastronomii w Poznaniu SYLABUS Profil kształcenia: Zawodowy Stopień studiów: I Kierunek studiów: Turystyka i Rekreacja Specjalność: Semestr: Forma studiów: Nazwa przedmiotu:

Bardziej szczegółowo

Grupa SuperTaniaApteka.pl Utworzono : 25 czerwiec 2016

Grupa SuperTaniaApteka.pl Utworzono : 25 czerwiec 2016 CIĄŻA I KARMIENIE PIERSIĄ > Model : 4075211 Producent : MERCK KGAA FEMINATAL N - Podwójne zdrowie dziecka i mamy Zestaw witamin i minerałów dla kobiet w ciąży i karmiących piersią - najczęściej stosowany

Bardziej szczegółowo

NOTATKA BEZPIECZEŃSTWA

NOTATKA BEZPIECZEŃSTWA NOTATKA BEZPIECZEŃSTWA ODCZYNNIK IL TEST MAGNESIUM NA ANALIZATORACH ILAB 600/650 I ILAB TAURUS Czerwiec 2013 Szanowni użytkownicy ILAB 600/650 i ILab Taurus Celem niniejszej Notatki bezpieczeństwa [Field

Bardziej szczegółowo

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy m d P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA Redakcja naukowa tłumaczenia prof. dr hab. n. med. W ALDEM AR KARNAFEL Z języka angielskiego tłumaczyła dr

Bardziej szczegółowo

Tkanka kostna. Kość jest tkanką w której zachodzą stale dwa procesy pozostające ze sobą w stanie dynamicznej równowagi:

Tkanka kostna. Kość jest tkanką w której zachodzą stale dwa procesy pozostające ze sobą w stanie dynamicznej równowagi: Tkanka kostna Kość jest tkanką w której zachodzą stale dwa procesy pozostające ze sobą w stanie dynamicznej równowagi: Osteogeneza (kościotworzenie) - przeważa do 25-30 lat tzn. do osiągnięcia szczytowej

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E

LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E załącznik nr 19 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E 75 Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania

Bardziej szczegółowo

ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE

ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE RACJONALNIE = ZDROWO Zdrowa dieta jest jednym z najważniejszych elementów umożliwiających optymalny wzrost, rozwój i zdrowie. Ma przez to wpływ na fizyczną i umysłową

Bardziej szczegółowo