Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 921 Poz. 79. Okres obowiązywania

Transkrypt

1 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 921 Poz. 79 C. Leki, stosowane w ramach chemioterapii w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń oraz we wskazaniu określonym stanem klinicznym lp. Substancja czynna Nazwa, postać i dawka leku Zawartość opakowania Kod EAN lub inny Termin wejścia kod odpowiadający w życie decyzji kodowi EAN Okres obowiązywania decyzji Grupa limitowa Urzędowa cena zbytu Cena hurtowa brutto Wysokość limitu finansowania Oznaczenie załącznika zawierającego zakres wskazań objętych refundacją (wg ICD-10) 1 Acidum levofolinicum 2 Acidum levofolinicum 3 Acidum zoledronicum 4 Acidum zoledronicum 5 Acidum zoledronicum 6 Acidum zoledronicum 7 Acidum zoledronicum 8 Acidum zoledronicum 9 Acidum zoledronicum 10 Acidum zoledronicum 11 Acidum zoledronicum 12 Acidum zoledronicum 13 Acidum zoledronicum 14 Anagrelidum 15 Aprepitantum 16 Arsenicum trioxidum 17 Asparaginasum Levofolic, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 Levofolic, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 Acidum zoledronicum medac, roztwór do infuzji, 4 /100 ml Desinobon, koncentrat do infuzji, 4 /5 ml Fayton, koncentrat do infuzji, 4 /5 ml Fayton, roztwór do infuzji, 4 /100 ml Osporil, koncentrat do infuzji, 4 /5 ml Osporil, roztwór do infuzji, 4 /100 ml Symdronic, koncentrat do infuzji, 4 /5 ml Zoledronic acid Accord, roztworu do infuzji, 4 /5 ml Zoledronic Acid Teva, roztworu do infuzji, 4 /5 ml Zoledronic acid Zentiva, roztworu do infuzji, 4 /5 ml Zomikos, koncentrat do infuzji, 4 /5 ml Thromboreductin, kaps., 0,5 Emend, kaps. twarde, 125 ; 80 Trisenox, koncentrat do infuzji, 1 Asparaginase medac, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, j.m. 1 fiol.po 4 ml fiol.po 9 ml but.a 100 ml fiol.po 5 ml fiol.po 5 ml fiol.po 100 ml fiol.po 5 ml fiol.po 100 ml fiol.po 5 ml fiol fiol. (5 ml) fiol.po 5 ml fiol.po 5 ml , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy , bisfosfoniany - kwas zoledronowy Poziom odpłatności Wysokość dopłaty świadczeniobiorcy 56,16 58,97 58,97 C bezpłatny 0 zł 126,36 132,68 132,68 C bezpłatny 0 zł 97,20 102,06 102,06 C.68. bezpłatny 0 zł 101,52 106,60 102,06 C.68. bezpłatny 0 zł 102,06 107,16 102,06 C.68. bezpłatny 0 zł 102,06 107,16 102,06 C.68. bezpłatny 0 zł 97,20 102,06 102,06 C.68. bezpłatny 0 zł 91,80 96,39 96,39 C.68. bezpłatny 0 zł 101,52 106,60 102,06 C.68. bezpłatny 0 zł 91,80 96,39 96,39 C.68. bezpłatny 0 zł 97,20 102,06 102,06 C.68. bezpłatny 0 zł 108,00 113,40 102,06 C.68. bezpłatny 0 zł 97,20 102,06 102,06 C.68. bezpłatny 0 zł 100 szt , Anagrelidum 1 382, , ,52 C.72. bezpłatny 0 zł 3 kaps. (1 kaps kaps. 80 ) , Aprepitant 199,80 209,79 209,79 C bezpłatny 0 zł 10 amp. po 10 ml , Trójtlenek arsenu , , ,50 C.65. bezpłatny 0 zł 5 fiol , Asparaginasum 1 933, , ,86 C.1. bezpłatny 0 zł

2 Asparaginase 5000 medac, 18 Asparaginasum proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 5000 j.m. 5 fiol , Asparaginasum 1 393, , ,86 C.1. bezpłatne 0 zł 19 Azacitidinum Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 922 Poz Bicalutamidum Vidaza 25, proszek do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 25 Bendamustine Accord, proszek roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine Accord, proszek roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine Actavis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine Actavis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine Intas, proszek roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine Intas, proszek roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine Sandoz, proszek roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine Sandoz, proszek roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine STADA, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 Bendamustine STADA, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 Levact, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 Levact, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 Bicalutamide Accord, tabl. powl., 50 1 fiol , Leki przeciwnowotworowe antymetabolity analogi pirymidyny azacytydyna 1 468, , ,67 C.69. bezpłatny 0 zł 5 fiol. a , Bendamustyna 972, ,60 893,03 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol. a , Bendamustyna 3 888, , ,10 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol.po , Bendamustyna 675,00 708,75 708,75 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol.po , Bendamustyna 2 700, , ,00 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol. (25 ) , Bendamustyna 810,00 850,50 850,50 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol. (100 ) , Bendamustyna 3 240, , ,00 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol.po , Bendamustyna 3 402, , ,10 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol.po , Bendamustyna 849,96 892,46 892,46 C.67. bezpłatny 0 zł 1 fiol. (25 ) , Bendamustyna 162,00 170,10 170,10 C.67. bezpłatny 0 zł 1 fiol. (100 ) , Bendamustyna 648,00 680,40 680,40 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol.po , Bendamustyna 3 132, , ,60 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol.po , Bendamustyna 783,00 822,15 822,15 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol.po , Bendamustyna 1 563, ,71 893,03 C.67. bezpłatny 0 zł 5 fiol.po , Bendamustyna 6 254, , ,10 C.67. bezpłatny 0 zł 28 szt , Bicalutamidum 18,36 19,28 19,28 C.2. bezpłatny 0 zł

3 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 923 Poz Bicalutamidum Bicalutamide Accord, tabl. powl., szt , Bicalutamidum 55,08 57,83 57,83 C.2. bezpłatne 0 zł 36 Bicalutamidum Bicalutamide Polpharma 50, tabl. powl., szt. (4 blist.po 7 szt.) , Bicalutamidum 54,00 56,70 56,70 C.2. bezpłatny 0 zł 37 Bicalutamidum Bicalutamide Teva, tabl. powl., szt. (4 blist.po 7 szt.) , Bicalutamidum 48,60 51,03 51,03 C.2. bezpłatny 0 zł 38 Bicalutamidum Binabic, tabl. powl., tabl , Bicalutamidum 64,80 68,04 56,70 C.2. bezpłatny 0 zł 39 Bicalutamidum Binabic, tabl. powl., szt , Bicalutamidum 172,80 181,44 170,10 C.2. bezpłatny 0 zł 40 Bleomycini sulphas Bleomedac, proszek do 1 fiol.po 10 ml , Bleomycinum 97,20 102,06 102,06 C.3. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, IU/fiolkę 41 Bortezomibum Bortezomib Accord, proszek do 1 fiol , Bortezomib 2 376, , ,40 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 3,5 42 Bortezomibum Bortezomib Actavis, proszek do 1 fiol , Bortezomib 2 003, , ,57 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 3,5 43 Bortezomibum Bortezomib Adamed, proszek do 1 fiol , Bortezomib 648,00 680,40 680,40 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 1 44 Bortezomibum Bortezomib Adamed, proszek do 1 fiol , Bortezomib 2 268, , ,40 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 3,5 45 Bortezomibum Bortezomib Glenmark, proszek do 1 fiol , Bortezomib 621,00 652,05 652,05 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 1 46 Bortezomibum Bortezomib Glenmark, proszek do 1 fiol , Bortezomib 2 172, , ,61 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 3,5 47 Bortezomibum Velcade, proszek do 1 fiol , Bortezomib 4 298, , ,40 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 3,5 48 Bortezomibum Velcade, proszek do 1 fiol , Bortezomib 1 228, ,49 680,40 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 1 49 Bortezomibum Vortemyel, proszek do 1 fiol , Bortezomib 572,40 601,02 601,02 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 1 50 Bortezomibum Vortemyel, proszek do 1 fiol , Bortezomib 2 084, , ,62 C.76. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 3,5 51 Busulfanum Myleran, tabl. powl., szt , Busulfanum 1 105, , ,22 C.4. bezpłatny 0 zł 52 Calcii folinas 53 Calcii folinas 54 Calcii folinas 55 Calcii folinas Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 10 Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 10 Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 10 Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 10 1 fiol.po 35 ml fiol.po 60 ml amp.po 3 ml amp.a 10 ml ,60 51,03 51,03 C bezpłatny 0 zł 71,28 74,84 74,84 C bezpłatny 0 zł 27,22 28,58 28,58 C bezpłatny 0 zł 81,00 85,05 85,05 C bezpłatny 0 zł

4 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 924 Poz Calcii folinas 57 Calcii folinas 58 Calcii folinas 59 Calcii folinas 60 Calcii folinas 61 Calcii folinas 62 Calcii folinas 63 Capecitabinum 64 Capecitabinum 65 Capecitabinum 66 Capecitabinum 67 Capecitabinum 68 Capecitabinum 69 Capecitabinum Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 10 Calciumfolinat-Ebewe, kaps. twarde, 15 Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 10 Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 Capecitabine Accord, tabl. powl., 150 Capecitabine Accord, tabl. powl., 500 Capecitabine Accord, tabl. powl., 300 Capecitabine Actavis, tabl. powl., 150 Capecitabine Actavis, tabl. powl., 500 Capecitabine Glenmark, tabl. powl., 500 Capecitabine Glenmark, tabl. powl., fiol.a 20 ml kaps fiol.po 100 ml fiol.po 10 ml fiol.po 20 ml fiol.po 50 ml fiol.po 100 ml szt szt szt szt szt szt szt Capecitabinum Ecansya, tabl. powl., tabl Capecitabinum Ecansya, tabl. powl., tabl Capecitabinum Ecansya, tabl. powl., tabl Capecitabinum Symloda, tabl. powl., szt Capecitabinum Symloda, tabl. powl., szt Capecitabinum Vopecidex, tabl. powl., szt Capecitabinum Vopecidex, tabl. powl., szt Capecitabinum Xeloda, tabl. powl., szt Capecitabinum Xeloda, tabl. powl., szt Carboplatinum 80 Carboplatinum Carbomedac, koncentrat do infuzji, 10 Carbomedac, koncentrat do infuzji, /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 3 /2 32,61 34,24 34,24 C bezpłatne 0 zł 21,60 22,68 22,68 C bezpłatny 0 zł 101,52 106,60 106,60 C bezpłatny 0 zł 20,52 21,55 21,55 C bezpłatny 0 zł 35,64 37,42 37,42 C bezpłatny 0 zł 89,64 94,12 94,12 C bezpłatny 0 zł 162,00 170,10 170,10 C bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 81,00 85,05 79,27 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 503,28 528,44 528,44 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 162,00 170,10 158,53 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 81,00 85,05 79,27 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 540,00 567,00 528,44 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 756,00 793,80 528,44 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 113,40 119,07 79,27 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 129,60 136,08 79,27 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 259,20 272,16 158,53 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 864,00 907,20 528,44 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 81,00 85,05 79,27 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 324,00 340,20 340,20 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 59,35 62,32 62,32 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 323,95 340,15 340,15 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 129,60 136,08 79,27 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł , Capecitabinum 864,00 907,20 528,44 C.5.a.; C.5.b. bezpłatny 0 zł 1 fiol. po 5 ml , Carboplatinum 18,36 19,28 19,28 C.6. bezpłatny 0 zł 1 fiol. po 15 ml , Carboplatinum 40,50 42,53 42,53 C.6. bezpłatny 0 zł

5 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 925 Poz Carboplatinum Carbomedac, koncentrat do 1 fiol. po 45 ml , Carboplatinum 102,06 107,16 107,16 C.6. bezpłatne 0 zł infuzji, Carboplatinum Carbomedac, koncentrat do 1 fiol. po 60 ml , Carboplatinum 174,96 183,71 183,71 C.6. bezpłatny 0 zł infuzji, Carboplatinum Carbomedac, koncentrat do 1 fiol. po 100 ml , Carboplatinum 260,28 273,29 273,29 C.6. bezpłatny 0 zł infuzji, Carboplatinum Carboplatin - Ebewe, 1 fiol.po 15 ml , Carboplatinum 46,44 48,76 48,76 C.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Carboplatinum Carboplatin - Ebewe, 1 fiol.po 45 ml , Carboplatinum 140,40 147,42 147,42 C.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Carboplatinum Carboplatin - Ebewe, 1 fiol.po 60 ml , Carboplatinum 187,92 197,32 197,32 C.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Carboplatinum Carboplatin - Ebewe, 1 fiol.po 100 ml , Carboplatinum 270,00 283,50 283,50 C.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Carboplatinum Carboplatin Accord, 1 fiol.po 5 ml , Carboplatinum 12,96 13,61 13,61 C.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Carboplatinum Carboplatin Accord, 1 fiol. a 15 ml , Carboplatinum 43,20 45,36 45,36 C.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Carboplatinum Carboplatin Accord, 1 fiol. a 45 ml , Carboplatinum 108,00 113,40 113,40 C.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Carboplatinum Carboplatin Accord, 1 fiol.po 60 ml , Carboplatinum 131,76 138,35 138,35 C.6. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Carboplatinum Carboplatin Pfizer, roztwór do wstrzykiwań, 10 1 fiol.po 5 ml , Carboplatinum 24,84 26,08 26,08 C.6. bezpłatny 0 zł 93 Carboplatinum Carboplatin Pfizer, roztwór do wstrzykiwań, 10 1 fiol.po 15 ml , Carboplatinum 41,91 44,01 44,01 C.6. bezpłatny 0 zł 94 Carboplatinum Carboplatin Pfizer, roztwór do wstrzykiwań, 10 1 fiol.po 45 ml , Carboplatinum 102,29 107,40 107,40 C.6. bezpłatny 0 zł 95 Chlorambucilum Leukeran, tabl. powl., 2 25 szt , Chlorambucilum 241,48 253,55 253,55 C.8. bezpłatny 0 zł 96 Ciclosporinum Sandimmun, koncentrat do 10 amp. po 1 ml , Ciclosporinum 118,80 124,74 124,74 C.10. bezpłatny 0 zł infuzji, Cisplatinum Cisplatin Teva, koncentrat do 1 fiol.po 10 ml , Cisplatinum 8,64 9,07 9,07 C.11. bezpłatny 0 zł infuzji, 1 98 Cisplatinum Cisplatin Teva, koncentrat do 1 fiol.po 50 ml , Cisplatinum 32,40 34,02 34,02 C.11. bezpłatny 0 zł infuzji, 1 99 Cisplatinum Cisplatin Teva, koncentrat do 1 fiol.po 100 ml , Cisplatinum 64,80 68,04 68,04 C.11. bezpłatny 0 zł infuzji, Cisplatinum Cisplatin-Ebewe, koncentrat do infuzji, 1 1 fiol.a 10 ml , Cisplatinum 9,03 9,48 9,48 C.11. bezpłatny 0 zł

6 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 926 Poz Cisplatinum Cisplatin-Ebewe, koncentrat do 1 fiol.a 50 ml , Cisplatinum 42,12 44,23 44,23 C.11. bezpłatne 0 zł infuzji, Cisplatinum Cisplatin-Ebewe, koncentrat do 1 fiol.a 100 ml , Cisplatinum 75,60 79,38 79,38 C.11. bezpłatny 0 zł infuzji, Cisplatinum Cisplatinum Accord, 1 fiol. a 10 ml , Cisplatinum 6,48 6,80 6,80 C.11. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Cisplatinum Cisplatinum Accord, 1 fiol.po 25 ml , Cisplatinum 17,28 18,14 18,14 C.11. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Cisplatinum Cisplatinum Accord, 1 fiol. a 50 ml , Cisplatinum 34,56 36,29 36,29 C.11. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Cisplatinum Cisplatinum Accord, 1 fiol. a 100 ml , Cisplatinum 64,80 68,04 68,04 C.11. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Cladribinum Biodribin, roztwór do infuzji, 10 1 fiol.po 10 ml , Cladribinum 493,34 518,01 518,01 C.12. bezpłatny 0 zł 108 Clofarabinum 109 Crisantaspasum 110 Cyclophosphamidum 111 Cyclophosphamidum 112 Cyclophosphamidum 113 Cytarabinum 114 Cytarabinum 115 Cytarabinum 116 Cytarabinum 117 Cytarabinum 118 Cytarabinum 119 Cytarabinum 120 Cytarabinum Evoltra, koncentrat do infuzji, 1 Erwinase, proszek do wstrzykiwań, j.m./fiolkę Endoxan, tabl. drażowane, 50 Endoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 200 Endoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 g Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 50 Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 50 Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 50 Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 20 Cytarabine Kabi, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 100 Cytarabine Kabi, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 100 Cytarabine Kabi, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 100 Cytarabine Kabi, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, fiol.po 20 ml / , Klofarabina 6 905, , ,80 C.66.a.; C.66.b. bezpłatny 0 zł 5 fiol , Crisantaspasum , , ,00 C.78. bezpłatny 0 zł 50 szt. (5 blist.po 10 szt.) , Cyclophosphamidum p.o. 72,52 76,15 76,15 C.13. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 10 ml , Cyclophosphamidum inj. 14,58 15,31 15,31 C.13. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 75 ml , Cyclophosphamidum inj. 54,96 57,71 57,71 C.13. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 10 ml , Cytarabinum 42,12 44,23 44,23 C.14. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 20 ml , Cytarabinum 84,24 88,45 88,45 C.14. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 40 ml , Cytarabinum 168,48 176,90 176,90 C.14. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Cytarabinum 8,42 8,84 8,84 C.14. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 1 ml , Cytarabinum 8,42 8,84 8,84 C.14. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Cytarabinum 39,96 41,96 41,96 C.14. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 10 ml , Cytarabinum 79,92 83,92 83,92 C.14. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 20 ml , Cytarabinum 151,24 158,80 158,80 C.14. bezpłatny 0 zł

7 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 927 Poz Cytarabinum 122 Cytarabinum 123 Cytarabinum 124 Cytarabinum 125 Dacarbazinum 126 Dacarbazinum 127 Dacarbazinum 128 Dacarbazinum 129 Darbepoetinum alfa 130 Darbepoetinum alfa 131 Denosumabum 132 Docetaxelum 133 Docetaxelum 134 Docetaxelum 135 Docetaxelum 136 Docetaxelum 137 Docetaxelum 138 Docetaxelum Cytosar, proszek i rozpuszczalnik do wstrzykiwań, 100 Cytosar, proszek i rozpuszczalnik do wstrzykiwań, 500 Cytosar, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 g DepoCyte, zawiesina do wstrzykiwań, 50 Detimedac 100, proszek do wstrzykiwań lub infuzji, 100 Detimedac 1000, proszek do infuzji, 1000 Detimedac 200, proszek do wstrzykiwań lub infuzji, 200 Detimedac 500, proszek do infuzji, 500 Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 500 µg/ml Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 500 µg/ml Xgeva, roztwór do wstrzykiwań, 120 Camitotic, koncentrat do infuzji, 20 Camitotic, koncentrat do infuzji, 20 Camitotic, koncentrat do infuzji, 20 Docetaxel - Ebewe, koncentrat do infuzji, 10 Docetaxel - Ebewe, koncentrat do infuzji, 10 Docetaxel - Ebewe, koncentrat do infuzji, 10 Docetaxel Accord, koncentrat do infuzji, 20 1 fiol.z prosz. + 1 amp.z rozp , Cytarabinum 11,03 11,58 8,85 C.14. bezpłatne 0 zł 1 fiol. z prosz. (+ rozp.) , Cytarabinum 42,12 44,23 44,23 C.14. bezpłatny 0 zł 1 fiol. z prosz , Cytarabinum 84,24 88,45 88,45 C.14. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Cytarabinum depocyte 6 318, , ,90 C.15. bezpłatny 0 zł 10 fiol.po , Dacarbazinum 151,20 158,76 158,76 C.16. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po , Dacarbazinum 151,20 158,76 158,76 C.16. bezpłatny 0 zł 10 fiol.po , Dacarbazinum 302,40 317,52 317,52 C.16. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po , Dacarbazinum 75,60 79,38 79,38 C.16. bezpłatny 0 zł 1 wstrz.po 1 ml amp.-strz.po 1 ml , czynniki stymulujące erytropoezę - darbepoetyna , czynniki stymulujące erytropoezę - darbepoetyna 3 402, , ,10 C bezpłatny 0 zł 3 402, , ,10 C bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 1,7 ml , Denosumabum 1 546, , ,89 C.75. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 1 ml , Docetaxelum 71,28 74,84 74,84 C.19. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 4 ml , Docetaxelum 147,96 155,36 155,36 C.19. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 7 ml , Docetaxelum 1 474, , ,00 C.19. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 2 ml , Docetaxelum 59,40 62,37 62,37 C.19. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 8 ml , Docetaxelum 237,60 249,48 249,48 C.19. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 16 ml , Docetaxelum 475,20 498,96 498,96 C.19. bezpłatny 0 zł 1 fiol.a 1 ml , Docetaxelum 54,00 56,70 56,70 C.19. bezpłatny 0 zł

8 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 928 Poz Docetaxelum Docetaxel Accord, koncentrat do 1 fiol.a 4 ml , Docetaxelum 147,96 155,36 155,36 C.19. bezpłatne 0 zł infuzji, Docetaxelum Docetaxel Accord, koncentrat do 1 fiol.a 8 ml , Docetaxelum 295,92 310,72 310,72 C.19. bezpłatny 0 zł infuzji, Docetaxelum Docetaxel Kabi, koncentrat do 1 fiol.po 4 ml , Docetaxelum 147,96 155,36 155,36 C.19. bezpłatny 0 zł infuzji, 80 /4ml 142 Docetaxelum Docetaxel Kabi, koncentrat do 1 fiol.po 6 ml , Docetaxelum 221,94 233,04 233,04 C.19. bezpłatny 0 zł infuzji, 120 /6ml 143 Docetaxelum Docetaxel Kabi, koncentrat do 1 fiol.po 8 ml , Docetaxelum 295,92 310,72 310,72 C.19. bezpłatny 0 zł infuzji, 160 /8ml 144 Docetaxelum Docetaxel Kabi, koncentrat do 1 fiol.po 9 ml , Docetaxelum 332,91 349,56 349,56 C.19. bezpłatny 0 zł infuzji, 180 /9ml 145 Docetaxelum Docetaxel Kabi, koncentrat do 1 fiol.po 1 ml , Docetaxelum 54,00 56,70 56,70 C.19. bezpłatny 0 zł infuzji, Doxorubicinum Adriblastina PFS, roztwór do wstrzykiwań, 2 1 fiol.po 5 ml , Doxorubicinum 10,93 11,48 8,62 C.20. bezpłatny 0 zł 147 Doxorubicinum Adriblastina PFS, roztwór do wstrzykiwań, 2 1 fiol.po 25 ml , Doxorubicinum 36,72 38,56 38,56 C.20. bezpłatny 0 zł 148 Doxorubicinum 149 Doxorubicinum 150 Doxorubicinum 151 Doxorubicinum 152 Doxorubicinum 153 Doxorubicinum 154 Doxorubicinum 155 Doxorubicinum 156 Doxorubicinum 157 Doxorubicinum 158 Doxorubicinum 159 Doxorubicinum Caelyx, koncentrat do infuzji, 2 Doxorubicin - Ebewe, roztworu do infuzji, 10 Doxorubicin - Ebewe, roztworu do infuzji, 50 Doxorubicin - Ebewe, roztworu do infuzji, 100 Doxorubicin - Ebewe, roztworu do infuzji, 200 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 Doxorubicin medac, roztwór do infuzji, 2 Doxorubicinum Accord, roztworu do infuzji, 2 Doxorubicinum Accord, roztworu do infuzji, 2 1 fiol.po 10 ml , Doxorubicinum liposomanum pegylatum 1 836, , ,80 C.22. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Doxorubicinum 8,64 9,07 8,62 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 25 ml , Doxorubicinum 41,04 43,09 43,09 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 50 ml , Doxorubicinum 82,08 86,18 86,18 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 100 ml , Doxorubicinum 164,16 172,37 172,36 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Doxorubicinum 16,09 16,89 8,62 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 10 ml , Doxorubicinum 30,24 31,75 17,24 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 25 ml , Doxorubicinum 38,88 40,82 40,82 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 75 ml , Doxorubicinum 103,68 108,86 108,86 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 100 ml , Doxorubicinum 138,24 145,15 145,15 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Doxorubicinum 7,24 7,60 7,60 C.20. bezpłatny 0 zł 1 fiol. a 25 ml , Doxorubicinum 32,40 34,02 34,02 C.20. bezpłatny 0 zł

9 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 929 Poz Doxorubicinum Doxorubicinum Accord, 1 fiol.po 100 ml , Doxorubicinum 120,96 127,01 127,01 C.20. bezpłatne 0 zł roztworu do infuzji, Doxorubicinum Doxorubicinum Accord, 1 fiol.po 10 ml , Doxorubicinum 16,20 17,01 17,01 C.20. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Doxorubicinum Doxorubicinum Accord, roztworu do infuzji, 2 1 fiol.po 50 ml , Doxorubicinum 66,96 70,31 70,31 C.20. bezpłatny 0 zł 163 Doxorubicinum 164 Epirubicini 165 Epirubicini 166 Epirubicini 167 Epirubicini 168 Epirubicini 169 Epirubicini 170 Epirubicini 171 Epirubicini 172 Epirubicini 173 Epirubicini 174 Epirubicini 175 Epirubicini 176 Epirubicini 177 Epirubicini 178 Epirubicini Myocet, proszek, dyspersja i rozpuszczalnik do sporządzania koncentratu dyspersji do infuzji (proszek i składniki do sporządzania koncentratu dyspersji liposomalnej do infuzji), 50 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 Epimedac, roztwór do wstrzykiwań, 2 Epirubicin - Ebewe, koncentrat do infuzji, 10 Epirubicin - Ebewe, koncentrat do infuzji, 50 Epirubicin - Ebewe, koncentrat do infuzji, 100 Epirubicin - Ebewe, koncentrat do infuzji, 200 Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 Episindan, roztwór do wstrzykiwań, 2 2 zest. po 3 fiol. (1 proszek + 1 liposomy + 1 bufor), (2 zest.po 1 fiol. dla każdego z 3 komponentów) /01 3 / , Doxorubicinum liposomanum nonpegylatum 4 212, , ,60 C.21.a.; C.21.b. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Epirubicinum 43,20 45,36 22,68 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 10 ml , Epirubicinum 64,80 68,04 45,36 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 25 ml , Epirubicinum 87,48 91,85 91,85 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 50 ml , Epirubicinum 174,96 183,71 183,71 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 100 ml , Epirubicinum 349,92 367,42 367,42 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Epirubicinum 33,48 35,15 22,68 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 25 ml , Epirubicinum 167,40 175,77 113,40 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 50 ml , Epirubicinum 334,80 351,54 226,80 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 100 ml , Epirubicinum 669,60 703,08 453,60 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol. a 5 ml , Epirubicinum 21,60 22,68 22,68 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 10 ml , Epirubicinum 43,20 45,36 45,36 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol. a 25 ml , Epirubicinum 86,40 90,72 90,72 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol. a 100 ml , Epirubicinum 345,60 362,88 362,88 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 50 ml , Epirubicinum 164,16 172,37 172,37 C.23. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Epirubicinum 33,67 35,35 22,68 C.23. bezpłatny 0 zł

10 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 930 Poz Epirubicini Episindan, roztwór do wstrzykiwań, 2 1 fiol.po 25 ml , Epirubicinum 102,47 107,59 107,59 C.23. bezpłatne 0 zł 180 Epirubicini Episindan, roztwór do wstrzykiwań, 2 1 fiol.po 50 ml , Epirubicinum 199,15 209,11 209,11 C.23. bezpłatny 0 zł 181 Epirubicini Farmorubicin PFS, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 2 1 fiol.po 5 ml (szklana) , Epirubicinum 32,40 34,02 22,68 C.23. bezpłatny 0 zł 182 Epirubicini Farmorubicin PFS, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 2 1 fiol.po 25 ml , Epirubicinum 138,24 145,15 113,40 C.23. bezpłatny 0 zł 183 Epoetinum alfa 184 Epoetinum alfa 185 Epoetinum alfa 186 Epoetinum beta 187 Etoposidum 188 Etoposidum 189 Etoposidum 190 Etoposidum 191 Etoposidum 192 Etoposidum 193 Etoposidum 194 Etoposidum 195 Etoposidum 196 Filgrastimum 197 Filgrastimum 198 Filgrastimum 199 Filgrastimum Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 5000 j.m./0,5 ml Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, j.m./ml Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, j.m./ml NeoRecormon, roztwór do wstrzykiwań, j.m. Etoposid - Ebewe, koncentrat do infuzji, 50 Etoposid - Ebewe, koncentrat do infuzji, 100 Etoposid - Ebewe, koncentrat do infuzji, 200 Etoposid - Ebewe, koncentrat do infuzji, 400 Etoposid Actavis, koncentrat do infuzji, 20 Etopozyd Accord, koncentrat do infuzji, 20 Etopozyd Accord, koncentrat do infuzji, 20 Etopozyd Accord, koncentrat do infuzji, 20 Etopozyd Accord, koncentrat do infuzji, 20 Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml 6 amp.-strz.po 0,5 ml amp.-strz.po 1 ml amp.-strz.po 1 ml amp.-strz , czynniki stymulujące erytropoezę , czynniki stymulujące erytropoezę , czynniki stymulujące erytropoezę , czynniki stymulujące erytropoezę 810,00 850,50 850,50 C bezpłatny 0 zł 1 620, , ,00 C bezpłatny 0 zł 6 480, , ,00 C bezpłatny 0 zł 933,66 980,34 850,50 C bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 2,5 ml , Etoposidum 12,31 12,93 7,94 C.24. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Etoposidum 20,52 21,55 15,88 C.24. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 10 ml , Etoposidum 41,04 43,09 31,75 C.24. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 20 ml , Etoposidum 82,08 86,18 63,50 C.24. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Etoposidum 16,20 17,01 15,88 C.24. bezpłatny 0 zł 1 fiol.a 5 ml , Etoposidum 14,04 14,74 14,74 C.24. bezpłatny 0 zł 1 fiol.a 12,5 ml , Etoposidum 35,10 36,86 36,86 C.24. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 10 ml , Etoposidum 30,24 31,75 31,75 C.24. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 20 ml , Etoposidum 60,48 63,50 63,50 C.24. bezpłatny 0 zł 1 amp.-strz amp.-strz amp.-strz amp.-strz ,00 113,40 113,40 C bezpłatny 0 zł 172,80 181,44 181,44 C bezpłatny 0 zł 540,00 567,00 567,00 C bezpłatny 0 zł 864,00 907,20 907,20 C bezpłatny 0 zł

11 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 931 Poz Filgrastimum 201 Filgrastimum 202 Filgrastimum 203 Filgrastimum 204 Filgrastimum 205 Filgrastimum 206 Filgrastimum 207 Filgrastimum 208 Filgrastimum 209 Filgrastimum 210 Filgrastimum 211 Filgrastimum 212 Filgrastimum 213 Filgrastimum 214 Filgrastimum 215 Filgrastimum 216 Filgrastimum 217 Filgrastimum 218 Filgrastimum Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 300 µg/ml Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 600 µg/ml Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 960 µg/ml Nivestim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 12 mln j./0,2 ml Nivestim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j.m./0,5 ml Nivestim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j.m./0,5 ml Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j.m./0,5 ml Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j.m./0,5 ml Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j.m./0,5 ml Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j.m./0,8 ml Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j.m./0,8 ml Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j.m./0,8 ml Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j/0,5 ml 7 amp.-strz amp.-strz amp.-strz amp.-strz amp.-strz amp.-strz fiol.po 1 ml amp.-strz.po 0,5 ml amp.-strz.po 0,5 ml amp.-strz.po 0,2 ml amp.-strz.po 0,5 ml amp.-strz.po 0,5 ml amp.-strz.po 0,5 ml z osł. zabezp. igłę 5 amp.-strz. z osł. zabezp. igłę 10 amp.-strz. z osł. zabezp. igłę 1 amp.-strz.po 0,8 ml z osł. zabezp. igłę 5 amp.-strz. z osł. zabezp. igłę 10 amp.-strz. z osł. zabezp. igłę amp.-strz.po 0,5 ml ,80 691,74 691,74 C bezpłatne 0 zł 1 036, , ,64 C bezpłatny 0 zł 90,72 95,26 95,26 C bezpłatny 0 zł 453,60 476,28 476,28 C bezpłatny 0 zł 144,72 151,96 151,96 C bezpłatny 0 zł 723,60 759,78 759,78 C bezpłatny 0 zł 607,50 637,88 567,00 C bezpłatny 0 zł 121,50 127,58 113,40 C bezpłatny 0 zł 181,44 190,51 181,44 C bezpłatny 0 zł 216,00 226,80 226,80 C bezpłatny 0 zł 567,00 595,35 567,00 C bezpłatny 0 zł 945,00 992,25 907,20 C bezpłatny 0 zł 92,56 97,19 97,19 C bezpłatny 0 zł 504,30 529,52 529,52 C bezpłatny 0 zł 1 020, , ,54 C bezpłatny 0 zł 153,27 160,93 160,93 C bezpłatny 0 zł 814,02 854,72 854,72 C bezpłatny 0 zł 1 645, , ,66 C bezpłatny 0 zł 97,01 101,86 101,86 C bezpłatny 0 zł

12 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 932 Poz Filgrastimum 220 Fludarabini phosphas 221 Fludarabini phosphas 222 Fludarabini phosphas 223 Fludarabini phosphas 224 Fluorouracilum 225 Fluorouracilum 226 Fluorouracilum 227 Fluorouracilum 228 Fluorouracilum 229 Fluorouracilum 230 Fluorouracilum 231 Fluorouracilum 232 Fluorouracilum 233 Fluorouracilum 234 Fulvestrantum 235 Gemcitabinum 236 Gemcitabinum Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j/0,5 ml Fludara Oral, tabl. powl., 10 Fludarabine Accord, roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 25 Fludarabine Actavis, roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 25 Fludarabine Teva, koncentrat do wstrzykiwań lub infuzji, 25 5 Fluorouracil - Ebewe, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 5 Fluorouracil - Ebewe, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 1000 Fluorouracil 1000 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 Fluorouracil 500 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 Fluorouracil 5000 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 Faslodex, roztwór do wstrzykiwań, 250 /5 ml Gemcit, proszek do infuzji, 38 Gemcit, proszek do infuzji, 38 1 amp.-strz.po 0,5 ml ,14 168,15 168,15 C bezpłatne 0 zł 20 szt. (4 blist.po 5 szt.) , Fludarabinum p.o , , ,93 C.25. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 2 ml , Fludarabinum inj 135,00 141,75 141,75 C.25. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 2 ml , Fludarabinum inj 135,00 141,75 141,75 C.25. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 2 ml , Fludarabinum inj 291,60 306,18 141,75 C.25. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 100 ml , Fluorouracilum 72,36 75,98 75,98 C.26. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 20 ml , Fluorouracilum 14,57 15,30 15,30 C.26. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 20 ml , Fluorouracilum 14,57 15,30 15,30 C.26. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 10 ml , Fluorouracilum 7,56 7,94 7,94 C.26. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 100 ml , Fluorouracilum 72,85 76,49 76,49 C.26. bezpłatny 0 zł 1 fiol. a 5 ml , Fluorouracilum 3,46 3,63 3,63 C.26. bezpłatny 0 zł 1 fiol. a 10 ml , Fluorouracilum 6,91 7,26 7,26 C.26. bezpłatny 0 zł 1 fiol. a 20 ml , Fluorouracilum 13,82 14,51 14,51 C.26. bezpłatny 0 zł 1 fiol. a 100 ml , Fluorouracilum 69,12 72,58 72,58 C.26. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 50 ml , Fluorouracilum 29,16 30,62 30,62 C.26. bezpłatny 0 zł 2 amp.-strz.po 5 ml + 2 igły z syst.osł , Fulvestrant 2 700, , ,00 C.27. bezpłatny 0 zł 1 fiol. o poj. 10 ml (200 ) , Gemcitabinum 18,36 19,28 19,28 C.28. bezpłatny 0 zł 1 fiol. o poj. 50 ml (1000 ) , Gemcitabinum 67,50 70,88 70,88 C.28. bezpłatny 0 zł

13 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 933 Poz Gemcitabinum Gemcit, proszek do 1 fiol.po , Gemcitabinum 124,20 130,41 130,41 C.28. bezpłatne 0 zł infuzji, Gemcitabinum Gemcitabine Actavis, 1 fiol.a 5 ml , Gemcitabinum 19,44 20,41 20,41 C.28. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Gemcitabinum Gemcitabine Actavis, 1 fiol.a 25 ml , Gemcitabinum 97,20 102,06 102,06 C.28. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Gemcitabinum Gemcitabine Actavis, 1 fiol.a 50 ml , Gemcitabinum 194,40 204,12 204,12 C.28. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Gemcitabinum Gemcitabinum Accord, 1 fiol.po 2 ml , Gemcitabinum 17,82 18,71 18,71 C.28. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Gemcitabinum Gemcitabinum Accord, 1 fiol.po 10 ml , Gemcitabinum 84,24 88,45 88,45 C.28. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Gemcitabinum Gemcitabinum Accord, 1 fiol.po 15 ml , Gemcitabinum 118,80 124,74 124,74 C.28. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Gemcitabinum Gemcitabinum Accord, 1 fiol.po 20 ml , Gemcitabinum 168,48 176,90 176,90 C.28. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Gemcitabinum Gemsol, koncentrat do 1 fiol.po 5 ml , Gemcitabinum 27,00 28,35 22,68 C.28. bezpłatny 0 zł infuzji, Gemcitabinum Gemsol, koncentrat do 1 fiol.po 25 ml , Gemcitabinum 108,00 113,40 113,40 C.28. bezpłatny 0 zł infuzji, Gemcitabinum Gemsol, koncentrat do 1 fiol.po 50 ml , Gemcitabinum 216,00 226,80 226,80 C.28. bezpłatny 0 zł infuzji, Hydroxycarbamidum Hydroxycarbamid Teva, kaps., szt. (1 but.po 250 ml) , Hydroxycarbamidum 64,58 67,81 67,81 C.29. bezpłatny 0 zł 249 Hydroxycarbamidum Hydroxyurea medac, kaps. twarde, szt , Hydroxycarbamidum 86,12 90,43 67,81 C.29. bezpłatny 0 zł 250 Idarubicini Zavedos, proszek do sporządzenia roztworu do 1 fiol.po 5 ml , Idarubicinum 410,40 430,92 430,92 C.30. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, Idarubicini Zavedos, proszek do sporządzenia roztworu do 1 fiol.po 10 ml , Idarubicinum 766,80 805,14 805,14 C.30. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, Ifosfamidum Holoxan, proszek do sporządzenia roztworu do 1 fiol , Ifosfamidum 120,42 126,44 126,44 C.31. bezpłatny 0 zł wstrzykiwań, 1 g 253 Ifosfamidum Holoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 2 g 1 fiol , Ifosfamidum 217,62 228,50 228,50 C.31. bezpłatny 0 zł 254 Imatinibum Imatinib Accord, tabl. powl., tabl , Imatynib ,00 453,60 453,60 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatny 0 zł 255 Imatinibum Imatinib Accord, tabl. powl., tabl , Imatynib ,00 907,20 907,20 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatny 0 zł 256 Imatinibum Imatinib Teva, tabl. powl., szt , Imatynib ,00 368,55 368,55 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatny 0 zł

14 257 Imatinibum Imatinib Teva, tabl. powl., szt Imatinibum Meaxin, tabl. powl., szt Imatinibum Meaxin, tabl. powl., szt Imatinibum Nibix, kaps. twarde, szt Imatinibum Nibix, kaps. twarde, szt Imatinibum Telux, kaps. twarde, szt Imatinibum Telux, kaps. twarde, szt Interferonum alfa-2a 265 Interferonum alfa-2a 266 Interferonum alfa-2a 267 Interferonum alfa-2b 268 Interferonum alfa-2b Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 934 Poz / / / / Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 mln j.m./0,5 ml 1 amp.-strz.po 0,5 ml + igła Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 6 mln j.m./0,5 ml 1 amp.-strz.po 0,5 ml + igła Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 9 mln j.m./0,5 ml 1 amp.-strz.po 0,5 ml + igła IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 mln j.m./ml IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 25 mln j.m./ml Campto, koncentrat do infuzji, 20 Campto, koncentrat do infuzji, 20 Campto, koncentrat do infuzji, 20 Irinotecan Fresenius, roztworu do infuzji, 20 Irinotecan Fresenius, roztworu do infuzji, 20 Irinotecan Fresenius, roztworu do infuzji, 20 Irinotecan Fresenius, roztworu do infuzji, 20 Irinotecan medac, koncentrat do infuzji, 20 Irinotecan medac, koncentrat do infuzji, 20 1 doz.po 1,2 ml + 12 zest. (1 zest.: igła do wstrzyk. + wacik) 1 doz.po 1,2 ml + 12 zest. (1 zest.: igła do wstrzyk. + wacik) , Imatynib ,00 737,10 737,10 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatne 0 zł , Imatynib , ,00 567,00 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatny 0 zł , Imatynib , , ,00 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatny 0 zł , Imatynib ,00 567,00 567,00 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatny 0 zł , Imatynib , , ,00 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatny 0 zł , Imatynib ,00 283,50 283,50 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatny 0 zł , Imatynib ,00 567,00 567,00 C.70.a.; C.70.b.; C.70.c. bezpłatny 0 zł 3 /2 3 /2 3 / , Interferonum alfa recombinatum 2a , Interferonum alfa recombinatum 2a , Interferonum alfa recombinatum 2a , Interferonum alfa recombinatum 2b , Interferonum alfa recombinatum 2b 44,60 46,83 46,83 C.33.a.; C.33.b. bezpłatny 0 zł 89,21 93,67 93,67 C.33.a.; C.33.b. bezpłatny 0 zł 133,81 140,50 140,50 C.33.a.; C.33.b. bezpłatny 0 zł 302,10 317,21 317,21 C.34. bezpłatny 0 zł 503,49 528,66 528,66 C.34. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 15 ml , Irinotecanum 1 965, , ,26 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 2 ml , Irinotecanum 237,39 249,26 249,26 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Irinotecanum 651,02 683,57 683,57 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 2 ml , Irinotecanum 20,44 21,46 21,46 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Irinotecanum 47,19 49,55 49,55 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 25 ml , Irinotecanum 264,60 277,83 277,83 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 15 ml , Irinotecanum 160,92 168,97 168,97 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 2 ml , Irinotecanum 37,80 39,69 39,69 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Irinotecanum 75,60 79,38 79,38 C.35. bezpłatny 0 zł

15 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 935 Poz. 79 Irinotecan medac, koncentrat do infuzji, 20 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do infuzji, 40 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do infuzji, 100 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do infuzji, 150 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do infuzji, 300 Irinotecan-Ebewe, koncentrat do infuzji, fiol.po 15 ml , Irinotecanum 183,60 192,78 192,78 C.35. bezpłatne 0 zł 1 fiol.po 2 ml , Irinotecanum 34,56 36,29 36,29 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 5 ml , Irinotecanum 75,60 79,38 79,38 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 7,5 ml , Irinotecanum 127,44 133,81 133,81 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 15 ml , Irinotecanum 216,00 226,80 226,80 C.35. bezpłatny 0 zł 1 fiol.po 25 ml , Irinotecanum 394,20 413,91 413,91 C.35. bezpłatny 0 zł 284 Isotretinoinum Isoderm, kaps. miękkie, szt , Isotretinoinum 43,20 45,36 45,36 C.36. bezpłatny 0 zł 285 Lanreotidum 286 Lanreotidum 287 Lanreotidum 288 Lanreotidum 289 Leuprorelinum 290 Lipegfilgrastimum Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 60 Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 90 Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 120 Somatuline PR, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 30 Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 Lonquex, roztwór do wstrzykiwań, 6 /0,6 ml 1 amp.-strz.po 0,5 ml z automatycznym systemem zabezpieczającym + igła 1 amp.-strz.po 0,5 ml z automatycznym systemem zabezpieczającym + igła 1 amp.-strz.po 0,5 ml z automatycznym systemem zabezpieczającym + igła 1 fiol. + 1 amp.po 2 ml + 1 strz.po 3 ml + 2 igły zest amp.-strz.po 0,6 ml z urządzeniem zabezpieczającym 3 /2 3 /2 3 / , analogi somatostatyny 2 676, , ,21 C.37.a.; C.37.b. bezpłatny 0 zł , analogi somatostatyny 3 568, , ,97 C.37.a.; C.37.b. bezpłatny 0 zł , analogi somatostatyny 4 460, , ,42 C.37.a.; C.37.b. bezpłatny 0 zł , analogi somatostatyny 1 611, , ,10 C.37.a bezpłatny 0 zł / / , analogi gonadoliberyny - leuprorelina 270,84 284,38 284,38 C.74. bezpłatny 0 zł 2 411, , ,08 C bezpłatny 0 zł 291 Melphalanum Alkeran, tabl. powl., 2 25 szt , Melphalanum 292,04 306,64 306,64 C.39. bezpłatny 0 zł 292 Mercaptopurinum Mercaptopurinum VIS, tabl., szt , Mercaptopurinum 21,06 22,11 22,11 C.40. bezpłatny 0 zł 293 Mesnum Uromitexan, roztwór do wstrzykiwań, amp.po 4 ml , Mesnum 201,10 211,16 211,16 C bezpłatny 0 zł 294 Methotrexatum Methotrexat - Ebewe, 1 fiol.po 50 ml , Methotrexatum inj. 378,00 396,90 396,90 C.41. bezpłatny 0 zł roztworu do infuzji, Methotrexatum Methotrexat - Ebewe, tabl., 2,5 50 szt , Methotrexatum p.o 8,09 8,49 8,49 C.41. bezpłatny 0 zł 296 Methotrexatum Methotrexat - Ebewe, tabl., 5 50 szt , Methotrexatum p.o 16,18 16,99 16,99 C.41. bezpłatny 0 zł 297 Methotrexatum Methotrexat - Ebewe, tabl., szt , Methotrexatum p.o 32,36 33,98 33,98 C.41. bezpłatny 0 zł 298 Methotrexatum Trexan, tabl., 2,5 100 szt. (1 but.po 100 szt.) , Methotrexatum p.o 16,19 17,00 16,99 C.41. bezpłatny 0 zł 299 Methotrexatum Trexan, tabl., szt. (1 poj.po 100 szt.) , Methotrexatum p.o 64,80 68,04 67,96 C.41. bezpłatny 0 zł