Metodyka wykonywania badań TK jamy brzusznej w zależności od wskazań klinicznych

Transkrypt

1 Metodyka wykonywania badań TK jamy brzusznej w zależności od wskazań klinicznych Dr hab. n. med. Joanna Pilch-Kowalczyk Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej Ś.U.M.

2 Badania TK pochodzą z pracowni SP CSK oraz dzięki uprzejmości pacjentów

3 TK jamy brzusznej Metodyka badania zawsze ustalana zależnie od rozpoznania kierującego

4 UWAGA! Czasem nazwa badania nie pokrywa się z celem badania, np: Skierowanie na TK jamy brzusznej u pacjenta z rakiem esicy; cel badania ocena stopnia zaawansowania.

5 TK jamy brzusznej bez przygotowania Wykonywane w trybie pilnym ( po urazie, w podejrzeniu niedrożności) Zwykle bez wypełnienia pętli jelitowych kontrastem natomiast po wzmocnieniu kontrastem podanym dożylnie Kontrast powinien zostać podany dożylnie nawet wtedy, gdy pacjent nie ma oznaczonego poziomu kreatyniny a istnieje merytoryczne uzasadnienie do jego podania (lokalizacja źródła krwawienia w SAH, podejrzenie obecności tętniaka/rozwarstwienia,

6 TK żołądka i dwunastnicy

7 TK żołądka i dwunastnicy po wypełnieniu kontrastem najlepiej negatywnym przed i po dożylnym podaniu kontrastu w ilości 1,2 ml/kg c.c. (stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5-3,5 ml/sek. Toposcany AP i boczny, od zarysu kopuł przepony do talerzy biodrowych Skanowanie w fazie tętniczej (smart praep) i żylno-wrotnej -30 sekund później

8 TK żołądka i dwunastnicy Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym wykonujemy warstwą 5 mm. Po wzmocnieniu kontrastem warstwa grubości 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja do 1,25 mm Konieczne rekonstrukcje wielopłaszczyznowe

9 Chłoniak żołądka

10 GIST żołądka

11 TK jelita cienkiego

12 Enterokliza TK Enterokliza kontrast podany przez sondę dojelitowo Enterografia TK Enterografia kontrast podany doustnie Spiralne TK j. brzusznej (MSCT) po rozciągnięciu pętli jelitowych roztworem środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie lub roztworem laktulozy (1000 ml wody i 300 ml laktulozy 667mg/ml podawane doustnie w 50 min.), zalecane i.v. podanie Buscopanu dobry obraz zmian w świetle przewodu pokarmowego uwidocznienie ściany jelita i tkanek otaczających

13 TK jamy brzusznej dla oceny jelita cienkiego- Enterografia/Enterokliza TK po wypełnieniu kontrastem (negatywnym lub pozytywnym) pętli jelitowych (woda, wodny r-r laktulozy, wodny 2-3% roztwór jodowych kontrastów lub zawiesina barytowa do TK) przed i po dożylnym podaniu kontrastu w ilości 1,2 ml/kg c.c. (stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5-3,5 ml/sek.

14 Enterografia/Enterokliza TK Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do górnego brzegu spojenia łonowego, pole duże. Skanowanie w ~ 50 sekundzie po i.v. podaniu kontrastu (tak zwana faza jelitowa)

15 Enterografia TK Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym wykonujemy warstwą 5 mm. Po wzmocnieniu kontrastem warstwa grubości 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja do 1,25 mm Konieczne rekonstrukcje wielopłaszczyznowe

16 Badania przewodu pokarmowego z pozytywnym i negatywnym zakontrastowaniem światła jelit

17 Wskazania do wypełnienia jelit pozytywnym kontrastem Utrwalone zwężenie światła jelita Poszukiwanie przerwania ciągłości ściany jelita, przetok międzypętlowych i zewnętrznych Ocena ropni międzypętlowych

18 Przetoki międzypętlowe i zewnętrzne zawsze musi być zakontrastowana całość pętli jelitowych w badanym obszarze

19 Uwaga wyjątek! Krwawienie z kanału przetoki zewnętrznej jest wskazaniem do podania kontrastu negatywnego - na tym tle dobrze widoczne przekrwienie i krwawienie z uszkodzonych naczyń

20 Wskazania do wypełnienia jelit Ocena zmian śródściennych negatywnym kontrastem Podejrzenie nieprawidłowego unaczynienia ściany zmiany zapalne, niedokrwienne i malformacje naczyniowe Guzy i polipy

21 Bogato unaczynione polipy w zespole Peutz-Jeghers

22 Guz neuroendokrynny w jelicie krętym - wzmocnienie w fazie tętniczej dopełniające się w fazie żylnej

23 TK jamy brzusznej dla oceny jelita grubego po wypełnieniu kontrastem (negatywnym lub pozytywnym) pętli jelitowych (woda, wodny r-r laktulozy, wodny 2-3% roztwór jodowych kontrastów lub powietrzem kolonografia TK) Przed i po dożylnym podaniu kontrastu w ilości 1,2 ml/kg c.c. (stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5-3,5 ml/sek.

24 Kontrasty w badaniu jelita grubego Powietrze doskonały kontrast negatywny warunkiem zastosowania idealne oczyszczenie jelita z zawartości Woda sprawdza się wyłącznie w podaniu doodbytniczym, wymaga opróżnienia jelita z zawartości Wodny roztwór laktulozy stosowany jak w enterografii TK ale po nieco dłuższym czasie 1,5-2 godzin od podania doustnego, dodatkowo można podać 1 litr wody (po wodnym roztworze laktulozy)

25 TK jamy brzusznej dla oceny jelita grubego Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do górnego brzegu spojenia łonowego, pole duże. Skanowanie w ~ sekundzie od podania kontrastu.

26 TK jamy brzusznej dla oceny jelita grubego Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym wykonujemy warstwą 5 mm. Po wzmocnieniu kontrastem warstwa grubości 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja do 1,25 mm Konieczne rekonstrukcje wielopłaszczyznowe

27 Wskazania do wypełnienia jelit negatywnym kontrastem Ocena zmian śródściennych Podejrzenie nieprawidłowego unaczynienia ściany zmiany zapalne, niedokrwienne i malformacje naczyniowe,

28 Aktywny proces zapalny

29 Wskazania do wypełnienia jelit pozytywnym kontrastem Utrwalone zwężenie światła jelita Poszukiwanie przerwania ciągłości ściany jelita, przetok międzypętlowych i zewnętrznych Nowotwory o niskim pochłanianiu Ocena ropni międzypętlowych

30 Konieczne zakontrastowanie wszystkich obszarów zainteresowania i dostosowanie grubości warstwy do oczekiwanej patologii Rekonstrukcje z serii wykonanych warstwą 5 i 2,5 mm

31 tłuszczak Nowotwór stanowiący ubytek wypełnienia gruczolakorak

32 Badanie dla oceny jelita grubego, zakontrastowano jelito cienkie gdzie jest nowotwór?

33 Nowotwór z rozpadem o pochłanianiu zbliżonym do mas kałowych

34 Kolonografia TK Przygotowanie pacjenta jak do klasycznej koloskopii Bezpośrednio przed badaniem, na stole do TK wypełnienie jelita grubego powietrzem, po i.v. podaniu 1 mg Buscopanu Skanowanie na plecach i na brzuchu po i.v. podaniu kontrastu 1,2-1,5 ml/k.g. c.c. w 60 sek. Warstwa 1,25 mm z wtórną rekonstrukcją do 0,625 Rekonstrukcje wielopłaszczyznowe oraz 3D

35 Źródła pomyłek

36 Kolonografia TK - wskazania Zwężenie jelita uniemożliwiające tradycyjną kolonoskopię jeśli to możliwe w dniu nieudanej koloskopii Stan po naświetlaniach miednicy małej - ryzyko perforacji Coraz częściej screening (wykonywany w systemie niskodawkowym, bez wzmocnienia kontrastowego)

37 Tomografia komputerowa trzustki

38 TK jamy brzusznej w OZT badanie wstępne, mało prawdopodobne powikłania naczyniowe Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże. Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym - warstwa 5 mm. Skanowanie po dożylnym podaniu rozpuszczalnego w wodzie środka cieniującego, 1-1,2 ml /kg.cc. Prędkość podawania kontrastu 2,5-3,5 ml/sek. Skanowanie w sekundzie od początku podawania kontrastu. Grubość warstwy po dożylnym podaniu kontrastu 2,5 mm, wtórne rekonstrukcje do 1,25.

39 Dwufazowe TK jamy brzusznej/angio-tk Podejrzenie powikłań naczyniowych w przebiegu OZT Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże. Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym - warstwa 5 mm. Dożylne podanie rozpuszczalnego w wodzie środka cieniującego, 1,2-1,5 ml /kg.cc. Prędkość podawania kontrastu 3,5-4,0 ml/sek.

40 TK jamy brzusznej/agio-tk Podejrzenie powikłań naczyniowych w przebiegu OZT Pierwsze skanowanie w fazie tętniczej (funkcja smart praep) Kolejne skanowanie 30 sek. później, w fazie żylno-wrotnej, Grubość warstwy po dożylnym podaniu kontrastu 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja do 1,25mm/angio-TK 1,25 na 0,625mm. Konieczne rekonstrukcje wielopłaszczyznowe

41 Badanie dwufazowe dla oceny naczyń tętniczych i żylnych Tętniak rzekomy Zwężenie żyły wrotnej

42 Tomografia wielofazowa trzustki w nowotworach i różnicowaniu nowotworów z przewlekłym zapaleniem trzustki

43 TK wielofazowe trzustki w diagnostyce raka trzustki i dla oceny resekcyjności 30 minut przed badaniem pacjent otrzymuje do wypicia 1000 ml wodnego (2-3%) roztworu jodowego środka kontrastowego lub wody. Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do górnego zarysu talerzy biodrowych, pole duże. Badanie przed wzmocnieniem wykonujemy warstwą 5 mm. Kolejne skanowania odbywają się po dożylnym podaniu środka cieniującego, 1,2-1,5 ml /kg.cc. prędkość podawania 3,5-4,0 ml/sek.

44 TK wielofazowe trzustki skanowanie w fazie tętniczej (Smart Praep), ograniczone do obszaru trzustki (z wyjątkiem podejrzenia GEP NET wtedy obejmuje wątrobę i trzustkę), warstwą 1,25mm. Kolejne 20 sekund później, w fazie miąższowej trzustki, warstwa 1,25; obejmuje obszar trzustki. skanowanie w 60 sekundzie obejmuje obszar od kopuł przepony do górnego zarysu talerzy biodrowych, warstwą 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja na 1,25 mm.

45 Faza tętnicza Niewielka różnica pochłaniania między guzem i miąższem trzustki

46 Faza miąższowa Maksymalna różnica pochłaniania między guzem i niezmienionym miąższem trzustki

47 Faza żylna Różnica pochłaniania między guzem a miąższem trzustki ulega zmniejszeniu

48 Guz głowy trzustki przed i po dożylnym podaniu kontrastu skanowanie w 60 sekundzie. Guz izodensyjny z miąższem trzustki

49 Badanie 3-fazowe trzustki: tętnicza, żylna w 31 sek. i opóźniona 4 (?!) minuty później

50 Tomografia Komputerowa w ocenie wątroby

51 TK jamy brzusznej badanie wielofazowe wątroby Pacjent 30 minut przed badaniem otrzymuje do wypicia 1000 ml wodnego (2-3%) roztworu jodowego środka kontrastowego lub wody. Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże. Badanie przed wzmocnieniem kontrastowymwarstwa 5 mm. Kolejne skanowania po dożylnym podaniu środka cieniującego, 1,2 ml /kg.cc.(stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5 3,5 ml/sek,

52 TK jamy brzusznej Skanowanie w fazie tętniczej (Smart Praep). Kolejne w fazie żylno-wrotnej, 30 sekund później, Dla potwierdzenia naczyniaków wątroby skanowanie opóźnione w 180, przy dużych i bardzo dużych naczyniakach opóźnienie rośnie do min. Grubość warstwy skanowania po dożylnym podaniu kontrastu 2,5 mm, przerekonstruować do 1,25.

53 TK wątroby najczęstsze patologie Torbiele Naczyniaki FNH Gruczolak Przerzuty Rak wątrobowokomórkowy Rak dróg żółciowych

54 Torbiele wątroby Wrodzone lub nabyte Zwykle o surowiczej zawartości, rzadziej powikłane z zawartością krwi lub zakażone Najczęstsze zmiany ogniskowe wątroby - 2-5% populacji Spełniają kryterium torbieli prostej, zwykle zlokalizowane podtorebkowo Problem diagnostyczny mogą stanowić torbiele < 1cm do różnicowania z przerzutami torbielowatymi (śluzotwórczy gruczolakorak j.g. i jajnika) Konieczne: faza natywna, tętnicza i wrotna

55 Faza tętnicza, wrotna i opóźniona (trzecia minuta wyrównanie pochłaniania w małym naczyniaku)

56 Tętnicza, wrotna i 3-cia minuta

57 Badanie wielofazowe: zbyt mała ilość kontrastu i nietypowe czasy opóźnień

58 FNH w Tomografii Komputerowej Zmiana często jest izododensyjna względem miąższu wątroby Blizna centralna (u 35-50%) Po wzmocnieniu kontrastowym w TK ulega szybkiemu i intensywnemu wzmocnieniu (poza blizną centralną, która wzmacnia się z opóźnieniem po kilku minutach zlewa się resztą zmiany) konieczna faza natywna, tętnicza, wrotna i opóźniona

59 Badania obrazowe Wzmocnienie zmiany w badaniach dynamicznych: tętnica zaopatrująca wyraźnie widoczna, wzmocnienie dające obraz koła ze szprychami

60 FNH w wielofazowym badaniu TK mała ilość kontrastu, badanie wykonano grubą warstwą

61 Cd rekonstrukcje MPR z badania wielofazowego

62 Gruczolak w TK Od izo- do hypodensyjnego w fazie natywnej W fazie tętniczej wczesne intensywne wzmocnienie, zależnie od zawartości tłuszczu i/lub obszarów pokrwotocznych możliwa niejednorodność W fazie wrotnej ulega szybkiemu wypłukaniu, może być izodensyjny do miąższu wątroby Małe gruczolaki trudne do zróżnicowania z FNH bez blizny, duże z HCC Konieczna faza natywna, tętnicza, wrotna.

63 Przerzuty w obręb wątroby 30% pacjentów, którzy umierają z powodu nowotworu złośliwego ma przerzuty w wątrobie Ponad 20% chorych umiera z powodu przerzutów a nie zmiany pierwotnej Najczęstsze przerzuty do wątroby z nowotworów: jelita grubego, żołądka, trzustki, sutka, płuc

64 Badania obrazowe Większość zmian przerzutowych w wątrobie jest hypodensyjna kluczowa faza wrotna Hyperdensyjne są nowotwory przewodu pokarmowego, HCC i bogato unaczynione zmiany (np. czerniak) kluczowa faza tętnicza Zwapnienia w przerzutach z raków śluzotwórczych kluczowa faza natywna Torbielowate meta z raków śluzotwórczych i leiomyosarcoma

65 Badania obrazowe Większość przerzutów (hipowaskularyzowanych) w TK najlepiej widoczna w fazie wrotnej Przerzuty hiperwskularyzowane (czerniak, nowotwory neuroendokrynne, guz jasnokomórkowy nerki) najlepiej widoczne w fazie tętniczej, w pozostałych fazach mogą być izodensyjne) Konieczne: faza natywna, tętnicza, wrotna i opóźniona dla różnicowania z naczyniakami (opcjonalnie)

66 TK wielofazowe w HCC TK guz hypodensyjny w fazie natywnej, u 25% zwapnienia, wzmocnienie od fazy tętniczej, powoli ulega wypłukaniu, guz dobrze zróżnicowany hipodensyjny we wszystkich fazach badania

67 Rak z komórek nabłonka dróg żółciowych cholangiocarcinoma - CCC Pacjent 30 minut przed badaniem otrzymuje do wypicia 1000 ml wodnego (2-3%) roztworu jodowego środka kontrastowego lub wody. Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże. Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym- warstwa 5 mm. Kolejne skanowania po dożylnym podaniu środka cieniującego, 1,2 ml /kg.cc.(stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5 3,5 ml/sek,

68 TK jamy brzusznej Skanowanie w fazie tętniczej (Smart Praep). Kolejne w fazie żylno-wrotnej, 30 sekund później, skanowanie opóźnione w 180 sek., Grubość warstwy skanowania po dożylnym podaniu kontrastu 2,5 mm, przerekonstruować do 1,25.

69 Badania obrazowe W postaci wnękowej może być widoczne wyłącznie poszerzenie śródwątrobowych dróg żółciowych przy wąskich drogach zewnątrzwątrobowych Nawet bez masy guza obraz powyższy pozawala rozpoznać CCC W postaci obwodowej zwykle obszar hipo- lub izodensyjny Konieczne: faza natywna, tętnicza, wrotna, opcjonalnie opóźniona Ocenę ułatwia wypełnienie pętli jelitowych kontrastem pozytywnym

70 Angio-TK toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże, zazwyczaj seria bez wzmocnienia kontrastem jest pomijana środek cieniujący podawany jest dożylnie ( po wypełnieniu żołądka i XII-cy wodą) z prędkością 3-4 ml/sek. skanowanie pojedyncze lub dwukrotne- w fazie tętniczej (smart praep) i żylnej (30 sek. później) Grubość warstwy 1,25 mm, wtórna rekonstrukcja do 0,625 mm ocena obrazów 2D oraz rekonstrukcji 3D (MIP, VR)

71 Angio-TK Skanowanie pojedycze 1-1,2 ml/k.c.c kontrastu o stężeniu ~350 mg/ml Patologie aorty (tętniak, rozwarstwienie, zapalenie) zator tętniczy zespół więzadła łukowatego (badanie na wydechu) Skanowanie podwójne 1,5 ml/k.c.c. kontrastu o stężeniu 350 mg/ml krwawienie z przewodu pokarmowego malformacje naczyniowe ocena resekcyjności nowotworów trzustki ocena naczyń do przeszczepu wątroby

72 Angio-TK dla oceny rozgałęzień tętnic trzewnych: zator tętnicy krezkowej górnej, dolnej i pnia trzewnego. Rekonstrukcje VR aorty brzusznej. SP CSK S.U.M.

73 TK wielofazowe nadnerczy i nerek

74 TK nadnerczy i nerek po wypełnieniu kontrastem (najczęściej pozytywnym) pętli jelitowych Toposcan AP i boczny od kopuł przepony do spojenia łonowego (jeśli oceniane są w całości drogi moczowe) Przed i po dożylnym podaniu kontrastu w ilości 1,0-1,2 ml/kg c.c. (stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5-3,5 ml/sek.

75 TK wielofazowe nadnerczy i nerek skanowanie w fazie tętniczej (Smart Praep), obejmuje wątrobę i nerki warstwą 1,25mm. Kolejne 30 sekund później, w fazie żylnowrotnej dla oceny wątroby i pozostałych narządów jamy brzusznej. skanowanie opóźnione: 15 minut po podaniu kontrastu- nadnercza, lub od 7 minuty nerki

76 Badanie wielofazowe nadnerczy Do wyliczenia wypłukiwania kontrastu z nadnerczy konieczne są pomiary gęstości w różnych fazach badania: Wypłukiwanie bezwzględne =100% x (j.h. wrotna- j.h. opóźniona) : (j.h. wrotna - j.h. natywna) Wypłukiwanie względne =100% x (j.h.wrotna j.h. opóźniona) : j.h. wrotna Opóźniona to znaczy w 15 minucie od podania kontrastu Konieczne fazy: natywna, tętnicza, żylno-wrotna i opóźniona

77