Ocena efektów laparoskopowego podwieszenia macicy do powłoki brzusznej u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu płciowego i nietrzymaniem moczu

Transkrypt

1 Krzysztof Cendrowski, Włodzimierz Sawicki, Beata Śpiewankiewicz, Jerzy Stelmachów Ocena efektów laparoskopowego podwieszenia macicy do powłoki brzusznej u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu płciowego i nietrzymaniem moczu Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii II Wydziału Lekarskiego Akademi Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Stelmachów Zaburzenia statyki narządu płciowego są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się kobiet do ginekologa. Obniżaniu (wypadaniu) ścian pochwy, szyjki i trzonu macicy mogą towarzyszyć zaburzenia oddawania moczu, co może stanowić poważny problem społeczny dla kobiet dotkniętych tym schorzeniem. Ocenia się, że grupa ta stanowi ok % pacjentek po menopauzie. Poszukiwanie skuteczniejszych metod, przynoszących długotrwałe efekty, stało się konieczne z uwagi na częste występowanie nawrotów choroby. Dalszej poprawy wyników leczenia upatruje się w doskonaleniu postępowania diagnostycznego, co ma umożliwić zastosowanie właściwej metody operacji. Wydaje się, że rozwój technik endoskopowych, a zwłaszcza laparoskopii, znajdzie zastosowanie w leczeniu zaburzeń statyki narządu płciowego i nietrzymania moczu u kobiet. Celem pracy była ocena wyników operacyjnego leczenia zaburzeń statyki i nietrzymania moczu u kobiet przy zastosowaniu laparoskopowego podwieszenia macicy do powłoki brzusznej jako drugiego etapu leczenia operacyjnego. Materiał i metody Badano 96 pacjentek leczonych operacyjnie w I Klinice Położnictwa i Ginekologii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie w latach z powodu zaburzeń statyki narządu płciowego i nietrzymania moczu. Kobiety podzielono na dwie grupy: Grupę I stanowiły 54 pacjentki leczone z zastosowaniem plastyki przedniej i t ylnej pochwy i krocza lub operacji manchesterskiej. Grupę II stanowiły 42 pacjentki, u których po wykonaniu plastyki lub operacji manchesterskiej, jako drugi etap wykonano laparoskopowe podwieszenie macicy do powłoki brzusznej. 191

2 Grupy nie różniły się między sobą w sposób istotny statystycznie (test korelacji r-pearsona). Wiek pacjentek wahał się od 35 do 72 lat, średnio wynosił 57 lat. Rodziły 1-5 dzieci, średnio 2,5 razy. Czas trwania choroby mieścił się w granicach 2-16 lat, średnio wynisił 5 lat. U wszystkich pacjentek wykonywano próbę kaszlową oraz próbę Bonney-Marshalla, kompleksowe badania urodynamiczne (cystometrię, uroflowmetrię oraz profilometrię) aparatem firmy WIEST, UROCOMPACT 6000PLUS oraz badanie ultrasonograficzne przezpochwowe z oceną tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. Powyższe parametry urodynamiczne i ultrasonograficzne oceniano przed leczeniem oraz ponownie po 6 miesiącach. Zależności pomiędzy wartościami przed i po leczeniu analizowano przy wykorzystaniu testu t-studenta. Porównania efektywności leczenia oraz porównania zmiany parametrów przed i po leczeniu w obu grupach dokonano przy wykorzystaniu współczynnika chi kwadrat. W grupie II po 8-10 dniach od operacji plastycznej lub manchesterskiej przeprowadzano laparoskopowe podwieszenie macicy do powłoki brzusznej (powięzi mięśnia prostego brzucha) niewchłanialnymi szwami Ticron Nr 5. Pod kontrolą laparoskopu przez niewielkie nacięcie skóry nad spojeniem łonowym wprowadzano igłę ze szwem do jamy otrzewnej. Następnie, stosując imadło endoskopowe, wkłuwano się przez macicę, a szew wraz z igłą wyprowadzano wraz z trokarem bocznym, powtarzając to samo po obu stronach. Szwy wiązano podskórnie nadpowięziowo. Charakterystykę wszystkich badanych pacjentek w poszczególnych grupach przedstawiają ryciny 1-4. Ryc. 1. Wiek badanych pacjentek. 192

3 Ryc. 2. Liczba odbytych porodów. Ryc. 3. Czas trwania choroby. Ryc. 4. Rodzaj wykonywanej pracy. 193

4 Wyniki Spośród 96 wszystkich analizowanych pacjentek, u 85 (88,5%) uzyskano ustąpienie objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Wykonując plastykę przedniej i tylnej ściany pochwy i krocza lub operację manchesterską u 46 (85%) spośród 54 pacjentek grupy I uzyskano dobry efekt leczniczy. W II grupie, składającej się z 42 pacjentek leczonych dwuetapowo, stosując laparoskopowe podwieszenie macicy u 39 (93%) uzyskano poprawę lub wyleczenie. Rycina 5 przedstawia wyniki skuteczności leczenia pacjentek w obu grupach. Ryc. 5. Podwieszenie macicy do powłoki brzusznej przed ostatecznym zawiązaniem szwów. Ryc. 6. Podwieszenie macicy efekt końcowy. 194

5 Tabele 1-3 przedstawiają zbiorcze wyniki zmian poszczególnych analizowanych parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych po leczeniu, z zaznaczeniem współczynników istotności. Tabela 1. Średnie wartości poszczególnych parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych przed leczeniem i 6 miesięcy po leczeniu operacyjnym u wszystkich leczonych pacjentek Badany parametr Pierwsze uczucie parcia F.S. (ml) Maks. pojemność pęcherza moczowego B.C. (ml) Podatność pęcherza moczowego C (ml/cm H 2 Czynnościowa długość cewki moczowej F.U.L. (mm) Czynnościowa długość cewki moczowej F.U.L. (mm) Maksymalne ciśnienie cewkowe M.U.P. (cm H 2 Maks. ciśnienie zamknięcia cewki M.U.C.P. (cm H 2 Maks. ciśnienie zamknięcia cewki M.U.C.P. (cm H 2 Maks. przepływ cewkowy Qmax. (ml/s) Przed leczeniem 153,56 +/- 19,22 342,45 +/- 71,23 34,31 +/- 6,58 27,02 +/- 2,43 17,56 +/- 4,00 48,24 +/- 3,33 40,59 +/- 4,77 23,88 +/- 6,42 34,44 +/- 5,79 Po leczeniu 185,62 +/- 32,38** 427,45 +/- 74,23** 32,92 +/- 6,92 27,55 +/- 2,32 20,95 +/- 4,11** 51,87 +/- 3,56 42,15 +/- 4,95 34,77 +/- 7,92** 24,86 +/- 4,65** Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy P.U.V.A. (w stopniach) 142,55 +/- 12,34 105,38 +/- 10,33** Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy P.U.V.A. (w stopniach) 147,38 +/- 14,92 ** - p < 0,001; p - współczynnik istotności liczony testem t-studenta dla par 110,22 +/- 11,37** 195

6 Tabela 2. Średnie wartości poszczególnych parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych przed leczeniem i 6 miesięcy po leczeniu operacyjnym pacjentek w grupie I Badany parametr Pierwsze uczucie parcia F.S. (ml) Maks. pojemność pęcherza moczowego B.C. (ml) Podatność pęcherza moczowego C (ml/cm H 2 Czynnościowa długość cewki moczowej F.U.L. (mm) Czynnościowa długość cewki moczowej F.U.L. (mm) Maksymalne ciśnienie cewkowe M.U.P. (cm H 2 Maks. ciśnienie zamknięcia cewki M.U.C.P. (cm H 2 Maks. ciśnienie zamknięcia cewki M.U.C.P. (cm H 2 Maks. przepływ cewkowy Qmax. (ml/s) Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy P.U.V.A. (w stopniach) Przed leczeniem 151,56 +/- 18,11 343,33 +/- 70,23 33,31 +/- 6,55 26,66 +/- 2,33 17,88 +/- 4,60 47,24 +/- 3,63 41,59 +/- 4,57 24,28 +/- 6,52 34,44 +/- 5,79 143,55 +/- 11,34 Po leczeniu 179,62 +/- 32,99** 426,45 +/- 73,44** 31,95 +/- 6,88 26,33 +/- 2,92 20,22 +/- 4,71** 50,27 +/- 3,26 42,17 +/- 4,75 33,77 +/- 6,92** 24,86 +/- 4,65** 107,38 +/- 10,93** Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy P.U.V.A. (w stopniach) 148,30 +/- 14,00 111,26 +/- 10,97** ** - p < 0,001; p - współczynnik istotności liczony testem t-studenta dla par 196

7 Tabela 3. Średnie wartości poszczególnych parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych przed leczeniem i 6 miesięcy po leczeniu operacyjnym pacjentek w grupie II Badany parametr Pierwsze uczucie parcia F.S. (ml) Maks. pojemność pęcherza moczowego B.C. (ml) Podatność pęcherza moczowego C (ml/cm H 2 Czynnościowa długość cewki moczowej F.U.L. (mm) Czynnościowa długość cewki moczowej F.U.L. (mm) Maksymalne ciśnienie cewkowe M.U.P. (cm H 2 Maks. ciśnienie zamknięcia cewki M.U.C.P. (cm H 2 Maks. ciśnienie zamknięcia cewki M.U.C.P. (cm H 2 Maks. przepływ cewkowy Qmax. (ml/s) Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy P.U.V.A. (w stopniach) Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy P.U.V.A. (w stopniach) Przed leczeniem 152,00 +/- 19,99 341,33 +/- 70,44 34,31 +/- 6,08 27,92 +/- 2,66 17,50 +/- 4,07 48,29 +/- 3,99 40,69 +/- 4,97 23,90 +/- 6,33 34,44 +/- 5,79 142,85 +/- 12,94 146,30 +/- 14,31 Po leczeniu 184,62 +/- 33,38** 426,98 +/- 75,44** 34,92 +/- 6,72 27,96 +/- 2,44 19,95 +/- 4,91** 51,82 +/- 3,06 42,95 +/- 4,15 34,99 +/- 7,96** 24,86 +/- 4,65** 104,98 +/- 10,66** 109,66 +/- 11,07** ** - p < 0,001; p - współczynnik istotności liczony testem t-studenta dla par 197

8 Badanie cystometryczne wykazało wzrost średniej wartości pierwszego uczucia parcia (FS) na pęcherz moczowy ze 153 ml przed operacją do 185 ml po leczeniu. Wartość maksymalnej pojemności pęcherza moczowego (BC) zwiększyła się z 342 ml do 427 ml. Nie zmienił się stosunek BC do FS po operacji w stosunku do oceny przedoperacyjnej. Średnia podatność pęcherza (C) w tej grupie nie zmieniła się znacząco i wynosiła 34 ml/h 2 O przed i ok. 32 ml/h 2 O po leczeniu. W profilometrii cewkowej niestresowej średnia czynnościowa długość cewki (FUL) wzrosła nieznacznie, z 27,02 mm przed leczeniem do 27,55 mm po leczeniu. Wartość średnia maksymalnego ciśnienia cewkowego (MUP) wzrosła z 48 do 51 cm H 2 O. Zanotowano również wzrost średniej wartości maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej (MUCP) z 40 do 42 cm H 2 O. Profilometria cewkowa stresowa wykazała zwiększenie średniej wartości FUL z 17 mm do 20 mm. W badaniu tym MUCP wzrosła z 23 cm H 2 O do 34 cm H 2 O. Średnia wartość maksymalnego przepływu cewkowego Qmax. oceniana w badaniu uroflometrycznym zmniejszyła się z 34 ml/s do 24 ml/s. Ultrasonograficznie oceniany średni tylny kąt cewkowo-pęcherzowy (PUVA) w spoczynku (bez parcia) zmalał ze do Przy próbie parcia wartość PUVA zmniejszyła się ze do Statystycznie znamienne różnice w wartościach poszczególnych parametrów ocenianych przed i po leczeniu stwierdzono w zakresie: pierwszego uczucia parcia i maksymalnej pojemności pęcherza moczowego, czynnościowej długości cewki moczowej i maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej w profilometrii stresowej, maksymalnego przepływu cewkowego, tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego w spoczynku oraz przy próbie parcia. W każdej z analizowanych dwóch grup uzyskano statystycznie znamienne różnice w wartościach powyższych parametrów, a różnice, które były bardzo nieznaczne, dotyczyły tylko odsetka wyleczonych pacjentek. Dyskusja Leczenie operacyjne jest najskuteczniejszym sposobem postępowania w wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Pogląd ten znajduje swoje odbicie w publikacjach z ostatnich lat. Przy współistnieniu zaburzeń statyki narządu płciowego, operacją najczęściej wykonywaną przez ginekologów jest operacja plastyczna przedniej i tylnej ściany pochwy (lub operacja manchesterska), w której poprawę funkcji pęcherza uzyskuje się przez uniesienie szyi pęcherza moczowego oraz założenie szwów podtrzymujących cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego. Odległe wyniki takiego postępowania nie zawsze są zadowalające. Skuteczność operacji po 5-letniej obserwacji oceniali Bergman i wsp. (2) na 30%, a Salinas i wsp. (20) na 57%. W naszym materiale, wykonując plastykę pochwy i krocza, uzyskaliśmy poprawę lub wyleczenie aż u 85% pacjentek. 198

9 Jak wynika z dostępnego piśmiennictwa, nieco lepsze wyniki uzyskuje się przy podwieszaniu pochwy sposobem Marshall-Marchetti-Krantz lub Burcha, dających efekt uniesienia szyi pęcherza z dostępu zaotrzewnowego przez zatokę Retziusa, podwieszając sklepienia pochwy do okostnej spojenia łonowego i tym samym odtwarzając prawidłowe warunki anatomiczne, z czego najważniejsze jest odtworzenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. Efekty uzyskiwane w obu powyższych typach operacji są bardzo dobre. Salinas i wsp. (20) po wykonaniu operacji sposobem Marshall-Marchetti- Krantz uzyskali poprawę w 92% przypadków, a w grupie pacjentek operowanych sposobem Burcha 100%. O mniejszej skuteczności operacji sposobem Burcha donoszą Chinegwundoch i wsp. (4), którzy uzyskiwali poprawę w 84% przypadków. Colombo i wsp. (5) osiągnęli poprawę w 92% przypadków po 2 latach, a w 7-letniej ocenie wyników w 80% przypadków. Najmniejszą skuteczność operacji sposobem Burcha uzyskali Toniazzi i wsp. (24), oceniając ją na 65%. Na początku lat 70. Stamey, modyfikując operację Pereyry, przedstawił metodę podwieszenia szyi pęcherza moczowego pod kontrolą cystoskopu, uzyskując 93% wyleczeń, a tym samym sprawiając, że metoda ta stała się popularna. Uzyskiwane aktualnie przez wielu autorów wyniki są nieco gorsze: Athanassopoulos i wsp. (1) uzyskali 73%, O Sullivan i wsp. (16) jedynie 46% wyleczeń. Operacje sposobem Stameya oraz z zastosowaniem podcewkowych taśm, jak twierdzą Chin i Stanton (3), znalazły zastosowanie u pacjentek po niepowodzeniach uprzednio wykonanych operacji z powodu nietrzymania moczu. Jedną z coraz powszechniej stosowanych technik leczenia chirurgicznego jest endoskopia. Ostatnie postępy w chirurgii laparoskopowej pozwoliły na przeprowadzanie również endoskopowego podwieszania szyi pęcherza moczowego. Zabiegi wykonywane są z dostępu przezotrzewnowego lub pozaotrzewnowego. Jako pierwsi operację z dostępu przezotrzewnowego przeprowadzili Vancaille i Schuessler w 1991 r. Następnie Liu (12), stopniowo udoskonalając technikę, osiągał dobre wyniki w przezotrzewnowej laparoskopowej kolpouretrosuspensji sposobem Burcha, przyszywając przednią ścianę pochwy do więzadła łonowego przy użyciu niewchłanialnych szwów. Według Polascika i wsp. (18), skuteczność laparoskopowego podwieszenia szyi pęcherza po 2 latach wynosiła 83%, a po 3 latach obserwacji 70%. Natomiast Theobald i wsp. (25) na materiale 59 kobiet uzyskali aż 100% poprawy. Jednocześnie opisali oni bardzo małą liczbę powikłań stosowania tej techniki. Również Wallwiener i wsp. (27), analizując 20 laparoskopowych operacji sposobem Burcha, stwierdzili jedno tylko powikłanie pod postacią uszkodzenia ciągłości ściany pęcherza moczowego. Stanley i wsp. (23) w warunkach doświadczalnych przeprowadzili laparoskopowe operacje w przypadkach uszkodze- 199

10 nia zwieraczy wewnętrznych cewki moczowej. Powodzenie tych zabiegów może skłonić do prób zastosowania ich u ludzi. Dobre wyniki stosowanych metod laparoskopowych zachęciły nas do wykorzystania ich m.in. jako drugiego etapu leczenia po wcześniej wykonanej operacji plastycznej pochwy i krocza. Wykonując podwieszenie macicy do powięzi mięśnia prostego brzucha w asyście laparoskopii, uzyskaliśmy 93% wyleczeń, co było najlepszym wynikiem w obu analizowanych grupach (85% w grupie bez podwieszenia). W dostępnym piśmiennictwie niewielu autorów podjęło się oceny zastosowania laparoskopii w leczeniu zaburzeń statyki narządu płciowego towarzyszących nietrzymaniu moczu. Autorzy ci stosowali różne techniki podwieszania macicy, z których najpowszechniej stosowaną było wykorzystanie więzadeł krzyżowo-kolcowych. Dellas (7) przedstawił materiał 45 pacjentek po wcześniej przebytych operacjach wycięcia macicy, spośród których u 43 osiągnął bardzo dobre wyniki, stosując podwieszenie pochwy do więzadeł krzyżowo-kolcowych. Holley (10), stosując podobną technikę podwieszenia macicy i okres 42-miesięcznej obserwacji, tylko u 8% pacjentek nie osiągnął oczekiwanych efektów. Sauer (21) na materiale 24 przypadków i Pasley (17) w grupie 156 pacjentek, uzyskali bardzo dobre wyniki leczenia, odpowiednio 87,5 i 94%. Nieco odmienne techniki stosowali Cornier (6), wykorzystując podpowięziową protezę, Nezhat (14), fiksując macicę w okolicy 3-4 kręgu krzyżowego, oraz Mattox (13), który u 50 pacjentek wykonał podwieszenie do więzadeł krzyżowokolcowych z zastosowaniem specjalnych haczyków. Wydaje się, że także metoda opisana przez Kleinsteina (11), polegająca na wszyciu więzadeł obłych do przedniej ściany macicy, zastosowana u pacjentek z tyłozgięciem macicy, może być wykorzystana w przypadkach zaburzeń statyki narządu płciowego. Bardzo negatywnie, na podstawie swojej pracy, przedstawił wykorzystanie technik endoskopowych przy podwieszaniu macicy O Brien (15). U 8 z 9 operowanych pacjentek nie uzyskał poprawy i wyleczenia. Podobne opracowanie przedstawił Robichez (19). Dorsey (8), Grunberger (9), Smith (22), Tsin (26) i Wattiez (28) w swoich pracach twierdzą, że mała liczba przypadków oraz czas ich obserwacji nie pozwalają na wyciąganie daleko idących wniosków co do przydatności zastosowania laparoskopii w leczeniu zaburzeń statyki narządów płciowych. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono opracowań dotyczących wykorzystania laparoskopowego podwieszenia macicy jako drugiego etapu leczenia, po wcześniej wykonanej operacji plastycznej pochwy i krocza (operacji manchesterskiej). Wydaje się, że ważne będzie opracowanie odległych wyników, wykazujące długotrwały efekt lub jego brak. Większa liczba przypadków i dłuższy czas obserwacji, w połączeniu z dobrym efektem leczniczym, pozwolą na szersze propagowanie tej metody. 200

11 Wnioski 1. Zastosowanie techniki laparoskopowego podwieszenia macicy do powłok brzusznych, jako drugiego etapu leczenia zaburzeń statyki narządu płciowego i nietrzymania moczu pozwoliło na osiągnięcie bardzo dobrych wyników leczenia po 6-miesięcznym okresie obserwacji. 2. Wczesne bardzo dobre wyniki, a jednocześnie krótki pobyt w szpitalu i szybki powrót do czynnego życia, zachęcają do powszechniejszego stosowania tej metody w ośrodkach dysponujących aparaturą endoskopową. 3. Dwuetapowe leczenie zaburzeń statyki być może zmniejszy odsetek nawrotów, a co za tym idzie, bardzo trudnych, wiążących się z poważnymi powikłaniami powtórnych operacji. Piśmiennictwo Athanassopoulos A., Perimenis P., Markou., Melekos M., Barbalias G.: Prognostic factors for the operative correction of stress urinary incontinence. Int. Urol. Nephrol., 1995, 27(1), Bergman A., Elia G.: Three surgical procedures for genuine stress incontinence: Fiveyear follow-up of a prospective randomized study. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 173, Chin Y.K., Stanton S.L.: A follow up of silastic sling for genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1995, 102(2), Chinegwundoh F.I., Nayeem N.: Outcome of Burch colposuspension in a district general hospital. Br. J. Clin. Pract., 1995, 49(1), Colombo M., Scalambrino S., Maggioni A., Milani R.: Burch coposuspension versus modified Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy for primary genuine stress urinary incontinence: a prospective, randomized clinical trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994, 171(6), Cornier E., Madelenat P.: The M.Kapandji hysteropexy: a laparoscopic technic and preliminary results. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1994, 23(4), Dellas A., Almendral A.C.: Surgical treatment of vaginal prolapse after hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1995, 55(5), Dorsey J.H., Cundiff G.: Laparoscopic procedures for incontinence and prolapse. Cur. Opin. Obstet. Gynecol., 1994, 6(3), Grunberger W.: Laparoscopic intervention in gynecology. Wien. Klin. Wochenschr., 1995, 107(2), Holley R.L. i wsp.: Reccurent pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J. Am. Coll. Surg., 1995, 180(4), Kleinstein J., Herrero J., Kunzel W.: Laparoscopic ante-fixationof the uterus- modification of the Menge operation. Geburtshilfe-Frauen., 1995, 55(7), Liu C.Y.: Laparoscopic treatment for genuine urinary stress incontinence. Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol., 1994, 8(4),

12 Mattox T.F., Kelly T., Bhatia N.N.: Modification of the Miya hook in vaginal colpopexy. J. Reprod. Med., 1995, 40(10), Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C.: Lapartoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet. Gynecol., 1994, 84(5), O Brien P.M., Ibrahim J.: Failure of laparoscopic uterine suspension to provide a lasting cure for uterovaginal prolapse. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1994, 101(8), O Sullivan D.C., Chilton C.P., Munson K.W.: Should Stamey colposuspension be our primary surgery for stress incontinence? Br. J. Urol., 1995, 75(4), Pasley W.W.: Sacrospinous suspension: a local practitioner s experience. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 173(2), Polascik T.J., Moore R.G., Rosenberg M.T., Kavoussi L.R.: Comparison of laparoscopic and open retropubic urethropexy for treatment of stress urinary incontinence. Urology, 1995, 54(4), Robichez B.,Zen T., Ferrara A.: Failure of laparoscopic uterine suspensio to provide a lasting cure for uterovaginal prolapse. Br. Obstet. Gynec., 1995, 102(6), 512. Salinas-Casado J., Virseda-Chamorro M. i wsp.: Comparative results of different types of urethropexy in the treatment of stress urinary incontinence in women. Arch. Esp. Urol., 1994, 47(8), Sauer H.A., Klutke C.G.: Transvaginal sacrospinous ligament fixatio for treatment of vaginal prolapse. J. Urol., 1995, 154(3), Smith A.R.: Laparoscopic surgery for incontinence and genitourinary prolapse. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 1995,7(5), Stanley K.E., Kreder K.J., Winfield H.N., Cohen M.B.: Laparoscopic approaches to the treatment of intrinsic urethral weakness (type III stress urinary incontinence). J. Endourol., 1994, 8(6), Toniazzi P., Braccini S., Pancanti V.: Clinical and instrumental evaluation after Burch s colposuspension in patients with stress urinary incontinence. Minerva Ginecol.,1994, 46(9), Theobald P., Barjot P., Liegeois P., Herlicoviez M., Levy G.: Laparoscopic colposuspension by the Burch technique. Presse Med., 1994, 23(28), Tsin D.A. i wsp.: Laparo-vaginal treatment of uterine procidentia. J. Laparoendosc. Surg., 1995, 5(3), Wallwiener D., Grischke E.M., Rimbach S., Maleika A., Kaufmann M., Bastert G.: Endoscopic colposuspension ( retziusscopy versus laparoscopy). An effective extension of the surgical spectrum of stress incontinence? Geburtshilfe Frauenheilkd., 1995, 55(5), Wattiez A. i wsp.: Laparoscopic procedures for stress incontinence and prolapse. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 1995, 7(4),