Demencja-czy ma znaczenie przyczyna? Maria Barcikowska, IMDiK PAN

Transkrypt

1 Demencja-czy ma znaczenie przyczyna? Maria Barcikowska, IMDiK PAN

2 Epidemiologia w Polsce Według danych Alzheimer Europe (2014) chorych otępiałych jest w Polsce: z czego chorych z chorobą Alzheimera

3 Otępienie naczyniopochodne Choroba Alzheimera Inne

4 Otępienie- odwracalne Niedoborowe; witaminy B12, kwas foliowy Metaboliczne; niewydolność układu krążenia, nerek, wątroby Zapalenie immunologiczne, choroba Hashimoto, vasculity, zespoły paraneo Guzy, krwiaki

5 Depresja a zaburzenia pamięci Zaburzenia pamięci jako objaw depresji Wieloletnia depresja jako czynnik ryzyka rozwoju otępienia Depresja jako objaw otępienia, spadek stężenia serotoniny Leczenie depresji w zaawansowanej fazie choroby Alzheimera

6 Przyczyny zaniku neuronów, ich połączeń - wypadanie funkcji VaD Nie - dokrwienie MIXED AD DLB FTD Toksyczne oddziaływanie oligomerów A, tau, synukleiny, TDP43

7 Rozpoznanie nozologiczne LECZENIE PRZYCZYNOWE.

8 Główne cele leczenia Spowolnienie choroby Potencjalnie obniżenie kosztów choroby Opóźnienie oddania chorego do domu opieki

9 Choroba Alzheimera

10 Objawy kliniczne choroby Alzheimera 1. Norma: brak patologii alzheimerowskiej w mózgu, Brak skarg 1. Proces alzheimeryzacji mózgu trwa: Brak obiektywnych objawów klinicznych i skarg Brak obiektywnych objawów klinicznych, są skargi (SCI) Pierwsze subtelne objawy kliniczne- ale nie otępienie (MCI) 3. Proces alzheimeryzacji mózgu trwa: Otępienie

11 Ogólne kryteria diagnostyczne łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI) Winblad B. i wsp.2004) Nieprawidłowy stan poznawczy, ale nie otępienie (nie spełnia kryteriów diagnostycznych [DSM IV, ICD 10] zespołu otępiennego) Pogorszenie sprawności funkcji poznawczych -zgłaszane osobiście i/lub przez osobę trzecią i widoczne w obiektywnych zadaniach poznawczych i/lub -stwierdzenie nasilającego się z czasem, pogarszania się sprawności poznawczej, przy pomocy obiektywnych testów neuropsychologicznych Niezaburzona prosta aktywność życiowa / niewielkie pogorszenie złożonej, instrumentalnej aktywności

12 Nie istnieją żadne leki zaaprobowane przez FDA, EMEA do leczenia MCI Badania dotyczące inhibitorów, piracetamu, witaminy E, kwas omega 3, melatonina, ginkgo biloba, Cochrane : bez znaczenia Singh, O Brien 2009, Weimer, Sager 2009

13 Biomarkery w chorobach otępiennych update Spadek stężenia w PMR -amyloidu 1-42 z PMR- 25 lat przed objawami klinicznymi Dodatnie wyniki dla PIB- 15 lat przed objawami klinicznymi Podwyższenie stężenia tau 15 lat Hipometabolizm glukozy i zaburzenia pamięci epizodycznej-10 lat MMSE i CDR 5 lat przed objawami Pełne kryteria diagnostyczne na 3 lata przed objawami NEJM 2012, Bateman RJ i wsp, Landau SM i wsp. 2013, Sperling, Johnson 2013, Mattson i wsp. 2013

14 2013: DIAN TU (Dominantly Inherited Alzheimer s Network) Wybrane leki: Gantenerumab: przeciwciało przeciw - amyloidowi Solanezumab: przeciwciało przeciw - amyloidowi Inhibitor -sekretazy Roche, LiLLY

15 Okres wczesno kliniczny: brak rozpoznania Nie włączone leczenie inhibitorami, stosowanie leków nieskutecznych. Rodzina nie rozumie istoty chorobysystem kar i nagród Chory sam dawkuje sobie leki internistyczne, używa glukometru i pena

16 Leczenie zaburzeń poznawczychrekomendacje: Otępienie lekkie i umiarkowane; inhibitory cholinesteraz W przypadku nieskuteczności jednego można podjąć próbę leczenia innym Otępienie umiarkowane, znaczne: memantyna Terapia łączona może być rozważana jako opcja Monoterapia memantyną w przypadku przeciwskazań do stosowania inhibitorów, ich złej tolerancji lub udokumentowanego braku skuteczności Wybór postaci farmaceutucznej leku- zindywidualizowany Inne niż powyższe leki nie są rekomendowane IGERO

17 Leczenie objawów depresyjnych Na skuteczność innych leków z tej grupy nie ma dowodów. Objawy depresyjne i lękowe: rekomenduje się zastosowanie leków przeciw- depresyjnych. Leki trójpierścieniowe nie powinny być stosowane. Lekiem pierwszego rzutu: SSRI (citalopram, sertralina). Lekiem drugiego rzutu :moklobemid.

18 Otępienie naczyniopochodne

19 2. Otępienie naczyniopochodne:vad Otępienie poudarowe MID Otępienie podkorowe Leukoaraioza O Brien i wsp. 2003, Bowler 2007, Moorhouse, Rockwood, 2008,

20 Badania neuroobr azowe- (struktur alne)?

21 Otępienie nie rozpoznane nozologicznie Błędnie rozpoznana choroba Alzheimera u chorego z Otępieniem naczyniopochodnym Zastosowanie refundowanego inhibitora esterazy acetylocholinowej

22 Nie ma żadnego rekomendowanego leczenia

23 Otępienie mieszane alzheimerowskie i naczyniopochodne

24 Czynnik naczyniopochodny w chorobie Alzheimera Knopman i wsp. 2009, Ly i wsp. 2010

25 Prewencja AD,VaD,MIXED -wspólna Systematyczne leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zaburzeń rytmu począwszy od wieku średniego Aktywność fizyczna: długie, szybkie i codzienne marsze, bogate życie towarzyskie Dieta śródziemnomorska Zakharow, Yakhno 2008

26 Badania epidemiologiczne wykazują, że liczba chorych na cha w Szwecji. Anglii, Niemczech i USA spada, natomiast spodziewany jest gwałtowny wzrost przypadków w krajach o średnim i niskim dochodzie narodowym, (Price i wsp. 2014)

27 Otępienie alzheimerowskie i Otepienie z ciałami Lewy ego

28 PDD DLB FTDP tau -synukleina FTD AD Progranulina TDP43 -amyloid FTD-U

29 Wyniki badań dodatkowych: EEG :wczesne zwolnienie, przejściowo fale wolne w płatach skroniowych (17) MRI : objętość przyśrodkowych części płatów skroniowych zachowana.(47) PET/SPECT : obniżenie przepływu potylicznego (49) Obniżenie stężenia dla transportera dopaminy w jądrach ogoniastych i gałce bladej, MIGB (16) PET Cerebral metabolism measured with FDG PET Alzheimer's Diffuse Lewy-body Disease Disease Note normal metabolism of occipital cortex AD Occipital cortex has decreased metabolism Suzuki i wsp. 2006,Aarsland i wsp 2008 DLB MRI

30 AD/DLB (wariant); klinika Uproszczone różnicowanie: AD: zaburzenia pamięci epizodycznej, nie trzymanie moczu, mioklonie, spastyczność DLB: zaburzenia uwagi, i zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, z względnym zachowaniem pamięci epizodyczne, zaburzenia wegetatywne, ortostatyczne i ruchowe, większa śmiertelność

31 IGERO 2006, Emre 2009, 2010 Otępienie z ciałami Lewy ego Leczenie Inhibitory esterazy acetylocholinowej: rywastigmnia, donepezil (FDA, EMEA), + memantyna??? Neuroleptyki: II generacji kwetiapina, klozapol (nadwrażliwość!) SSRI, SNRI

32 Otępienie nie rozpoznane nozologicznie Błędnie rozpoznana choroba Alzheimera u chorego z Otępieniem cz ciałami Lewy ego Zastosowanie inhibitora esterazy acetylocholinowej- korzystne Nadwrażliwość na neuroleptyki

33 Otępienie alzheimerowskie i Otepienie czołowoskroniowe

34 PDD DLB FTDP tau -synukleina FTD AD Progranulina TDP43, C9 -amyloid FTD-U

35 Zwyrodnienie czołowo - skroniowe Niejednolita klinicznie, patologicznie i genetycznie grupa chorób neurozwyrodnieniowych Rozpowszechnienie; 15: , w wieku lat, Knopman, Roberts 2011, Holandia; 28:100 00, lat

36 Otępienie czołowo skroniowe Nasilone zmiany osobowości i kontaktów społecznych: Inercja, utrata motywacji, rozhamowanie zaburzenia koncentracji uwagi Reakcje emocjonalne są blade, brak krytycyzmu chorobowego Częste perseweracje i stereotypie

37 Sheltens i wsp PMR: tau, progranulina TDP 43 Whitwell i wsp MRI

38 Inne choroby pierwotnie zwyrodnieniowe: leczenie prokognitywne FTD - Otępienie czołowoskroniowe Nie ma swoistedgo leczenia prokognitywnego (Trazodon (lek serotoninergiczny), SSRI, inhibitory esterazy acetylocholinowej???, ritalin) NICE, Cochrane brak w 2006

39 Otępienie nie rozpoznane nozologicznie Błędnie rozpoznana choroba Alzheimera u chorego z Otępieniem czołowo-skroniowym Zastosowanie inhibitora esterazy acetylocholinowej

40 Rozpoznawanie otępienia w Polsce Na poziomie lekarzy POZ poza ośrodkami uniwersyteckimi znaczna niedorozpoznawalność otępienia W Polsce rozpoznawanych jest 20% chorych, lekarz POZ nie ma prawa zlecić Tomografii Komputerowej!, Poza ocena TSH, i wykluczeniem cukrzycy- na tym poziomie nie wykonuje się oznaczeń stężenia witaminy B12 Specjalistyczne ośrodki tendencja do nadrozpoznawalności AD- brak ścisłej współpracy z geriatrą/internistą?.

41 UWAGA! 1.Poza Chorobą Alzheimera i Otępieniemz ciałami Lewy ego nie ma żadnego leczenia zaaprobowenego przez EMEA i FDA 2.Leczenie pozostałych form otępienia nie jest refundowane 3.Włączanie leków nawet pełnopłatnych bez zaaprobowanych wskazań jest działaniem niewłaściwym z punktu widzenia dobra chorego

42 Zespół Kliniczno-Badawczy Chorób Zwyrodnieniowych CUN, IMDiK PAN M. Chodakowska A. Pfeffer M. Styczyńska T.Gabryelewicz A.Rokita A.Barczak B.Wasiak M.Mandecka C. Żekanowski M. Styczyńska B.Pepłońska K.Gawęda M.Berdyński