Adres zamieszkania... dowód osobisty seria. nr.. wydany w dniu.. przez. nr telefonu..

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa Lubań Tel wew. 31 nr wniosku data wpływu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się I. Dane dotyczące Wnioskodawcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania..... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) dowód osobisty seria nr.. wydany w dniu.. przez. PESEL... nr telefonu.. II. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) dowód osobisty seria. nr.. wydany w dniu.. przez. PESEL... nr telefonu.. ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem na mocy postanowienia Sądu Rejonowego w.. sygn. akt. z dnia../ *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.z dnia.repet..nr. III. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik * : całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy umiarkowany stopień lekki stopień II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka 1

2 Osoby niepełnosprawne do 16-go roku Ŝycia Orzeczenie waŝne: okresowo do przyznane na stałe osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed r. IV. Rodzaj niepełnosprawności* 1. dysfunkcja narządu ruchu -05-R z koniecznością poruszania się za pomocą wózka inwalidzkiego 2. dysfunkcja narządu ruchu -05-R bez konieczności poruszania się za pomocą wózka inwalidzkiego 3. inna dysfunkcja narządu ruchu- 05-R (jaka: 4. dysfunkcja narządu wzroku- 04-O: niewidomy(a), niedowidzący(a), inna * (jaka: ) 5. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 03-L: głuchy(a), głuchoniemy(a), inne zaburzenia * (jakie: ) 6. upośledzenie umysłowe -01-U 7. choroby psychiczne 02-P 8. epilepsja 06-E 9. choroby układu oddechowego i krąŝenia 07-S 10. choroby układu pokarmowego 08-T 11. choroby układu moczowo-płciowego 09-M 12. choroby neurologiczne 10-N 13. całościowe zaburzenia rozwojowe 12-C 14. inne 11-I V. Korzystanie ze środków pomocniczych i ortopedycznych * : nie tak, na stałe, czasowo, w tym z : wózka inwalidzkiego kul balkonika protezy nogi z innego proszę wymienić:.. VI. Sytuacja zawodowa * 1. zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od lat 17 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. rencista 4. bezrobotny poszukujący pracy zarejestrowany w PUP 5. emeryt 6. dzieci i młodzieŝ do lat 16 VII. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje * 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi * Właściwe zaznaczyć (x). 2

3 VIII. Cel /Przedmiot dofinansowania (naleŝy podać szczegółowo nazwę urządzenia, przedmiotu dofinansowania):.. IX. Przewidywany koszt realizacji zadania. Całkowity koszt realizacji zadania w łącznej wysokości (100%) -. zł Wnioskowana kwota dofinansowania do 95% kosztów realizacji zadania -.. zł Środki własne w kosztach realizacji zadania (w wysokości minimum 5% ) zł W przypadku uzyskania dofinansowania zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej róŝnice pomiędzy ceną zakupu urządzenia będącego przedmiotem dofinansowania, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacyjnego Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. X. Miejsce realizacji zadania. XI. Termin rozpoczęcia... XII. Przewidywany czas realizacji XIII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego na który zostanie przelane otrzymane dofinansowanie (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) XIV. Czy dotychczas zostały poniesione koszty na realizację powyŝszego zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek?* TAK NIE JeŜeli tak to proszę podać źródło finansowania i ogólną wartość poniesionych kosztów: (kwota w zł/kwota słownie) XV. W przypadku pozyskania środków na realizację zadania innych niŝ z PFRON proszę przedstawić źródło finansowania. XVI. Uzasadnienie potrzeby uzyskania dofinansowania * Właściwe zaznaczyć (x). 3

4 XVII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: TAK NIE JeŜeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Czy Wnioskodawca w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, był stroną umowy z PFRON rozwiązanej z przyczyn leŝących po jego stronie: TAK NIE Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie naleŝy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. XVIII. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złoŝenia wniosku). TAK NIE Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Przedmiot/Cel dofinansowania Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem uzyskane dofinansowanie: XIX. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Niniejszym oświadczam, Ŝe przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku, wynosi netto zł. 1. Wnioskodawca:... Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniŝej naleŝy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: Źródło dochodu RAZEM x Średni miesięczny dochód netto x Wpisać odpowiednio w źródłach dochodu: wynagrodzenie za pracę, świadczenia ZUS, (emerytura, renta), świadczenia z MOPS, GOPS, zasiłek dla bezrobotnych. * Właściwe zaznaczyć (x). 4

5 XX. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1. Rozpatrzeniu będą podlegały jedynie kompletnie złoŝone i prawidłowo wypełnione wnioski. 2. Wszelkie zmiany we wniosku oraz rezygnacje naleŝy zgłaszać w formie pisemnej. 3. Dofinansowaniu nie podlegają zakupione przedmioty przed dniem przyznania środków Finansowych i zawarciem umowy z PCPR w Lubaniu. 4. Decyzję o przyznaniu lub odmowie udzielenia dofinansowania podejmuje Komisja opiniująca wnioski dotyczące dofinansowania ze środków PFRON zadań realizowanych przez powiat. 5. Dofinansowanie będzie przyznawane do momentu wyczerpania się środków finansowych PFRON przeznaczonych na to zadanie dla powiatu lubańskiego na dany rok kalendarzowy. XXI. Do wniosku załączam: 1. Kserokopię waŝnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równowaŝnego. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności stanowiący załącznik Nr 1 do wniosku (druk w załączeniu). 3. Kopię pełnomocnictwa lub postanowienia o ustaleniu opiekuna prawnego jeśli taki został ustanowiony. 4. Faktura pro forma lub oferta cenowa na wnioskowany przedmiot dofinansowania. 5. Kopia dowodu stwierdzającego toŝsamość Wnioskodawcy i pełnomocnika. 6. W przypadku pozyskania środków na realizację zadania innych niŝ z PFRON naleŝy dołączyć dokumenty o tym świadczące. XXII. Oświadczenia: WyraŜam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR w Lubaniu, dla potrzeb wynikających z realizacji programów z dofinansowaniem ze środków PFRON, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U.z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ). WyraŜam zgodę na przeprowadzenie niezbędnych kontroli w ramach realizacji wniosku i umowy. Oświadczam iŝ przed złoŝeniem wniosku zapoznałem(am) się z obowiązującym w PCPR w Lubaniu Katalogiem rzeczowym sprzętów, urządzeń, materiałów budowlanych, robót lub czynności, które mogą być dofinansowane ze środków PFRON. Oświadczam, Ŝe posiadam/nie posiadam * wnioskiem. sprzęt/u (urządzenie/a), o który ubiegam się tym Oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawny (art Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające słuŝyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ). W przypadku gdy właściwa jednostka organizacyjna samorządu terytorialnego poweźmie wątpliwość odnośnie do podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mających wpływ na przyznanie dofinansowania, wzywa wnioskodawcę do złoŝenia w wyznaczonym terminie, nie dłuŝszym niŝ 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. Prawdziwość powyŝszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (miejscowość) (data) Podpis osoby niepełnosprawnej lub osoby uprawnionej do składania podpisów w imieniu osoby niepełnosprawnej 5

6 Wypełnia pracownik PCPR w Lubaniu dokonujący weryfikacji formalnej złoŝonego wniosku nr z dnia. Deklaracja bezstronności Oświadczam, Ŝe: 1) nie pozostaję w związku małŝeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaŝ towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przyznania dofinansowani/odmowy dofinansowania w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt1-4 niniejszej deklaracji bezstronności. pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis: Lp. 1 2 Warunki weryfikacji formalnej: Weryfikacja formalna wniosku: Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złoŝenia wniosku i uzyskania dofinansowania (w tym posiada waŝne orzeczenie o niepełnosprawności) Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): - tak - nie - tak - nie 3 Wniosek jest złoŝony na odpowiednim formularzu - tak - nie Wniosek zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest 4 wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych - tak - nie rubrykach 5 Wniosek zawiera wymagane podpisy - tak - nie Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie Data weryfikacji formalnej wniosku: Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie : w dniu :..w zakresie pkt: pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis: 6

7 Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier komunikowaniu się.. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb PCPR dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta PESEL. Adres zamieszkania. 1. Rozpoznanie lekarskie i opis rodzaju schorzenia: Osoba ma trudności w zakresie: ( pieczątka i podpis lekarza ) Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2013r., poz z późn. zmianami) - o dofinansowanie zadań w ramach likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków Funduszu mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeśli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności, a realizacja tych zadań umoŝliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. 7

8 nr wniosku. data wpływu wniosku Lubań, dnia.. (imię i nazwisko wnioskodawcy). (PESEL lub nr dokumentu toŝsamości). (adres zamieszkania, ulica nr domu) (kod pocztowy) Oświadczenie Niniejszym oświadczam, Ŝe przyjmuję do wiadomości, iŝ złoŝony w dniu. wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się, zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w Warszawie i podjęciu Uchwały Rady Powiatu Lubańskiego w sprawie podziału środków finansowych na poszczególne zadania z zakresu rehabilitacji społecznej i zawodowej osób niepełnosprawnych na rok Ponadto zostałem poinformowana/y i przyjmuję do wiadomości, Ŝe o sposobie rozpatrzenia złoŝonego wniosku PCPR w Lubaniu, poinformuje mnie pisemnie w terminie 30 dni od daty podjęcia w/w Uchwały Rady Powiatu Lubańskiego. (czytelny podpis: Wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego) 8