Created by Neevia Document Converter trial version Created by Neevia Document Converter trial version

Transkrypt

1 Choroba niedokrwienna serca (łac. Morbus ischaemicus cordis) - jest to stan spowodowany niewystarczającą podaŝą tlenu do komórek mięśnia sercowego w stosunku do ich zapotrzebowania energetycznego. Najczęściej jest skutkiem zwęŝenia, zamknięcia lub skurczu tętnicy wieńcowej. Przyczyny: Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca jest miaŝdŝyca, choroba tętnic, a zatem i całego układu sercowo-naczyniowego. W miaŝdŝycy materiał tłuszczowy z krwi odkłada się w postaci blaszek w tętnicach. Blaszki te powiększają się zwęŝając światło naczyń i niszcząc ich ścianę. ZwęŜenie światła naczyń wieńcowych spowalnia przepływ krwi płynącej do mięśnia sercowego. Terminologia: terminem najszerszym i obecnie najszerzej w Polsce stosowanym jest nazwa choroba niedokrwienna serca. W uŝyciu są teŝ inne nazwy, które są w zasadzie synonimami: choroba wieńcowa lub przewlekła niewydolność wieńcowa. Dawniej stosowano takŝe nazwę dławica sercowa lub dusznica bolesna, które teraz wychodzą z uŝycia. Bywają stosowane nazwy skrótowe: CAD - od ang. Coronary Artery Disease MIC - od łac. Morbus ischaemicus cordis Podział: Przewlekła choroba niedokrwienna serca (przewlekła niewydolność wieńcowa) dusznica bolesna stabilna niedokrwienie nieme Ostra lub podostra postać niewydolności wieńcowej dusznica bolesna niestabilna wysiłkowa spoczynkowa dusznica bolesna naczynioskurczowa zawał mięśnia sercowego Nagły zgon sercowy Choroba niedokrwienna z obrazem niewydolności serca Choroba niedokrwienna z obrazem z zaburzeniami rytmu serca Przewlekła stabilna dławica piersiowa spowodowana przez częściowe zmniejszenie przepływu krwi do serca, dolegliwości wywoływane są przez wysiłek fizyczny lub silne emocje. Bóle ustępują zazwyczaj w spoczynku. Dławica niestabilna: powaŝniejsza odmiana, bóle mogą pojawiać się w spoczynku. KaŜda zmiana w dotychczasowym przebiegu choroby (taka jak częstsze i dłuŝsze napady) jest objawem zaostrzenia dławicy i wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Dławica odmienna tzw. "variant angina" - dławica Printzmetala: rodzaj dławicy spowodowanej skurczem naczynia wieńcowego, a nie odkładaniem się blaszki miaŝdŝycowej Dusznica bolesna Przewlekła postać bólowa niedokrwienia mięśnia sercowego nazywamy dusznicą bolesną (łac. angina pectoris). Objawia się napadowym bólem zlokalizowanym w okolicy zamostkowej, często promieniującym do barku, Ŝuchwy lub palców dłoni. Najczęściej ból ten jest związany i wysiłkiem fizycznym i ustępuje po zaprzestaniu wysiłku, bądź zaŝyciu leku przeciwdławicowego (np. nitrogliceryna). W przypadku długotrwałego niedokrwienia komórek mięśnia sercowego, dochodzi do ich martwicy - zawału mięśnia sercowego. Dławica jest objawem choroby naczyń wieńcowych i charakteryzuje się bólem lub dyskomfortem zlokalizowanym bezpośrednio za mostkiem (kością umieszczoną w centralnej części klatki piersiowej). Ból często rozszerza się i obejmuje lewe ramię aŝ do dłoni, plecy a czasem nawet szyje i Ŝuchwę. Bóle dławicowe trwają zwykle od trzech do pięciu minut i ustępują w stanie spoczynku. Mogą pojawiać się kilka razy dziennie lub, rzadziej, z wielotygodniowymi lub wielomiesięcznymi przerwami Klasyfikacja dusznicy bolesnej Najczęściej stosowana jest klasyfikacja CCS opracowana przez Canadlan Cardiovascular Society. Obejmuje ona cztery stopnie zaawansowania choroby niedokrwiennej serca. stopień I pojawienie się dusznicy bolesnej przy bardzo duŝych wysiłkach lub w sytuacjach mocno stresujących stopień II dusznica bolesna występująca przy umiarkowanym wysiłku - odpowiednik wejścia na drugie piętro, powolnego przejścia > 200 metrów Created by Neevia Document Converter trial version

2 stopień III objawy pojawiają się przy niewielkim wysiłku - odpowiednik wejścia na pierwsze piętro, powolnego przejścia < 200 metrów stopień IV dusznica ciągła nawet w spoczynku Dusznica bolesna naczynioskurczowa inaczej zwana dusznicą bolesną Printzmetała (łac. variant angina) jest to niedokrwienie fragmentu mięśnia sercowego spowodowane skurczem tętnicy wieńcowej. W przeciwieństwie do innych typów choroby niedokrwiennej serca, często występuje podczas spoczynku i nie nasila się wraz z wysiłkiem. MoŜe występować u ludzi młodych, bez cech miaŝdŝycy naczyń. Wynik badania EKG moŝe sugerować dokonywanie się zawału serca, ze względu na charakterystyczne, łukowate uniesienie odcinków ST. Objawy niedokrwienne ustępują zazwyczaj samoistnie lub po podaniu nitrogliceryny. W leczeniu stosuje się leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych (np. nifedipina. werapamil. diltiazem). Stosowanie leków z grupy beta-blokerów jest przeciwwskazane, gdyŝ blokowanie receptorów beta-adrenergicznych moŝe nasilić skurcz tętnicy. Wg PTK OKRESY KLINICZNE CHOROBY WIEŃCOWEJ W przebiegu choroby wieńcowej wyróŝnia się: okres stabilnej choroby wieńcowej, okres niestabilnej choroby wieńcowej, zawał serca oraz jego powikłania i następstwa oraz nagły zgon sercowy. PTK zaleca przyjęcie za Kanadyjskim Towarzystwem Chorób Serca i Naczyń (CCS) następującą klasyfikację dławicy piersiowej stanowiącej zasadniczy objaw choroby wieńcowej. Klasa l Zwykła aktywność jak spacer, wchodzenie po schodach nie powoduje dławicy. Dławica występuje przy wysiłkach duŝych, gwałtownych bądź przedłuŝonych. Klasa II Małe ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica występuje podczas szybkiego spaceru czy wchodzeniu po schodach, chodzenia ponad 200 m pod górę, po posiłkach, przy działaniu zimna, wiatru, stresu emocjonalnego, bądź w ciągu paru godzin po obudzeniu. Klasa IIIZnaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Dławica występuje przy chodzeniu mniej niŝ 200 m, wchodzeniu na 1 piętro w zwykłych warunkach. Klasa IVNiezdolność wykonania Ŝadnego wysiłku fizycznego bez dyskomfortu - objawy dławicowe mogą występować w spoczynku. Choroba niedokrwienna serca (IHD) stanowi zespół objawów klinicznych o róŝnej patogenezie, spowodowany niedostatecznym dostarczaniem tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego. WyróŜnia się chorobę niedokrwienną serca w przebiegu procesów powodujących organiczne zwęŝenie tętnic wieńcowych oraz bez organicznych zwęŝeń tętnic. Najczęstszą przyczyną organicznych zwęŝeń tętnic wieńcowych jest miaŝdŝyca, odpowiedzialna za ponad 80% IHD. MiaŜdŜyca tętnic wieńcowych, rozpoczynająca się często w pierwszej dekadzie Ŝycia człowieka, po okresie utajonym, powoduje zespół objawów klinicznych manifestujących się w sposób ostry (zawał serca, nagły zgon) bądź przewlekły (dławica piersiowa). Objawowy okres miaŝdŝycy tętnic wieńcowych nazywa się chorobą wieńcową. Organiczne zwęŝenie tętnic wieńcowych występuje ponadto na skutek zapalenia tętnic o określone; etiologii, ich uszkodzenia, zgrubienia ściany lub rozrostu śródbłonka, tętniaka rozwarstwiającego aorty. Objawy IHD bez zmian organicznych tętnic występują w przebiegu: stanów skurczowych tętnic wieńcowych, ich zatorów, anomalii wrodzonych, dysproporcji między zapotrzebowaniem na tlen a dostarczaniem (np. zwęŝenie lewego ujścia tętniczego czy nadczynność tarczycy) zaburzeń hematologicznych. innych przyczyn (np. zatrucie kokainą). W kaŝdym przypadku IHD serca naleŝy wykluczyć etiologię pozamiaŝdŝycową, poddającą się leczeniu przyczynowemu. DIAGNOSTYKA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA a) Największe znaczenie w diagnostyce IHD ma ocena kliniczna dolegliwości bólowych w klatce piersiowej Stwierdzenie typowych bólów wieńcowych, szczególnie u męŝczyzn, w wysokim stopniu pozwala na rozpoznanie IHD. Koronarograficzne potwierdzenie istotnych zwęŝeń tętnic (>50 % głównej lewej, bądź >70% innych gałęzi wieńcowych) u chorych z typowymi bólami wykazano u 80% męŝczyzn i u 45% kobiet do 45 roku Ŝycia oraz od 90 do 94% męŝczyzn i 67-94% kobiet w późniejszych dekadach Ŝycia. Przy bólach ocenianych jako nietypowe albo niewieńcowe potwierdzenie koronarograficzne występowało odpowiednio u 65 i 14% męŝczyzn i 36 i 6% kobiet. b) Spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne nie daje podstaw do rozpoznania choroby wieńcowej. Stwierdzono Ŝe spoczynkowe EKG jest nieprawidłowe tylko u 30% pacjentów z chorobą trzech tętnic bez przebytego zawału serca c) Czułość i swoistość próby wysiłkowej z rejestracją EKG przedstawiona w piśmiennictwie waha się od 20 do 100% - średnio 68%, a swoistość od 17 do 100% - średnio 77%. Czułość badania zaleŝy od liczby

3 zwęŝonych tętnic wieńcowych i wynosi odpowiednio 40%, 66% i 78% dla Istotnych zwęŝeń jednej, dwóch l trzech tętnic wieńcowych. Wyniki wysiłkowej próby elektrokardiograficznej mają niŝszą czułość i swoistość niŝ stwierdzenie typowych bólów wieńcowych u męŝczyzn. Wskazaniami do próby wysiłkowej są: 1. podejrzenie choroby wieńcowej u męŝczyzn z nietypowymi objawami, 2. ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych wcześnie po zawale serca bez powikłań, 3. ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych wcześnie po zawale serca bez powikłań, 4. ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po angioplastyce wieńcowej, 5. ocena chorych z nawracającymi zaburzeniami rytmu mającymi związek z wysiłkiem. Inne wskazania o mniejszym znaczeniu to: 1. diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami wieńcowymi, 2. ocena bezobjawowych męŝczyzn wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy kolei), 3. ocena bezobjawowych męŝczyzn ponad 40 łat z dwoma i więcej czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, 4. ocena skuteczności leków wieńcowych (i antyarytmicznych w grupie z wysiłkowymi zaburzeniami rytmu). d) Echokardiografia obciąŝeniowa i scyntygrafia perfuzyjna serca - wskazania: 1. trudny do interpretacji elektrokardiograrn (bloki odnóg, zespół WPW, rytm ze stymulatora). 2. kliniczne objawy choroby wieńcowej i ujemna elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. 3. brak klinicznych objawów choroby wieńcowej i dodatnia elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. 4. poszukiwanie obszarów niedokrwienia poza blizną u chorych po zawale serca. 5. wyjaśnienie wątpliwości odnośnie kwalifikacji do leczenia operacyjnego i oceny skuteczności leczenia angioplastyką czy metodą rewaskularyzacji chirurgicznej. Echokardiografia obciąŝeniowa i scyntygrafia perfuzyjna nie powinny być stosowane jako badanie diagnostyczne pierwszej kolejności. 1. Scyntygrafia perfuzyjna serca z upośledzeniem gromadzenia znacznika podczas wysiłku odpowiada niedokrwieniu mięśnia sercowego i wykazuje wysoką czułość 85% i swoistość ok. 90% w rozpoznaniu zwęŝenia tętnicy wieńcowej. 2. Echokardiografia obciąŝeniowa polega na ocenie przejściowych odcinkowych zaburzeń kurczliwości lewej komory podczas obciąŝenia wysiłkiem lub po podaniu środków farmakologicznych jak dobutamina, dipirydamol lub adenozyna. Czułość i swoistość echokardiografii obciąŝeniowej mieści się średnio w granicach 75-85% przy wysokiej swoistości 80-90%. Czułość rozpoznania zwęŝenia jednej tętnicy wieńcowej jest niŝsza i mieści się w granicach 50-70%. Echokardiografia spoczynkowa ma ograniczoną wartość diagnostyczną dla wykrycia choroby wieńcowej. e) Ambulatoryjna 24-godzinna rejestracja ekg metodą Holtera nie jest metodą pierwszej kolejności w diagnostyce choroby wieńcowej, a główne wskazanie do jej wykonania stanowi brak moŝliwości przeprowadzenia próby wysiłkowej, podejrzenie wazospastycznej dławicy piersiowej oraz ocena rokowania u chorego z ustalonym rozpoznaniem choroby wieńcowej. Rejestracja metodą Holtera jest metodą z wyboru dla stwierdzenia epizodów "niemego niedokrwienia" u chorych z ustalonym rozpoznaniem IHD. WSKAZANIA DO KORONAROGRAFII Koronarografia jest jedyną metodą obrazowania stanu anatomicznego tętnic wieńcowych pozwalającą na określenie budowy tętnic, ich anomalii a przede wszystkim umiejscowienia, rozległości, nasilenia i kształtu zmian miaŝdŝycowych, skrzeplin w obrębie światła tętnic, wykazania stanów skurczowych tętnic wieńcowych, mostków mięśniowych zwęŝających światło oraz oceny krąŝenia obocznego z wstecznym wypełnieniem zamkniętej tętnicy. Koronarografia wraz z oceną kliniczną chorego stanowi podstawę wyboru sposobu leczenia IHD przy pomocy angioplastyki wieńcowej czy rewaskularyzacji chirurgicznej i jest waŝnym elementem (z uwzględnieniem oceny kurczliwości lewej komory) w określeniu prognozy w chorobie wieńcowe. Koronarografia spełnia równieŝ rolę "złotego standardu" i układu odniesienia dla wartości diagnostycznej nieinwazyjnych metod rozpoznawania choroby wieńcowej. l Stabilna choroba wieńcowa Podstawowe wskazania 1. Dławica piersiowa nie poddająca się leczeniu farmakologicznemu, gdy lekarz i pacjent są zgodni, Ŝe bóle ograniczają zdolność do pracy i codzienne czynności chorego. 2. Wystąpienie dławicy piersiowej u chorych leczonych uprzednio angioplastyką wieńcową lub wszczepieniem pomostów aortalno-wieńcowych bądź progresja objawów dławicy piersiowej. 3. Dławica piersiowa (nawet klasy l lub II CCS jeŝeli):

4 a) występują cechy wysokiego ryzyka w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej, obciąŝeniowym badaniu echokardiograficznym bądź wysiłkowym badaniu radioizotopowym: konieczność zakończenia próby wysiłkowej przy obciąŝeniu II etapu protokołu Bruce'a lub obciąŝeniu <6.5 MET z powodu cech niedokrwienia przy częstości rytmu serca <120/min (bez beta-blokerów), a w metodach echo i radioizotopowych występowanie cech niedokrwienia przy małym obciąŝeniu, obejmujących duŝy obszar. b) występuje obniŝenie ST >0.1 mv w spoczynkowym EKG u chorych z przebytym zawałem serca z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie. c) zawód (pilot, kierowca autobusu itp.) bądź tryb Ŝycia związany z wysokim ryzykiem. d) wystąpił obrzęk płuc lub cechy niewydolności lewej komory serca bez ustalonej przyczyny. 4. U chorych z dławicą piersiową lub cechami niedokrwienia w badaniach nieinwazyjnych, przed duŝymi operacjami chirurgicznymi (tętniak aorty, pomosty aortalno-udowe, lobektomia itp.). 5. U chorych po reanimacji z powodu migotania komór albo asystolii, a takŝe częstoskurczu komorowego (poza ostrym okresem zawału serca). Inne wskazania o mniejszym znaczeniu: 1. Dławica piersiowa klasy l i II u chorych: a) męŝczyzn w wieku <40 lat b) kobiet w wieku <40 lat z cechami istotnego niedokrwienia w badaniach nieinwazyjnych c) obu płci w wieku <40 lat po zawale serca d) z progresją cech niedokrwienia w kolejnych badaniach nieinwazyjnych 2. Chorzy z wywiadem dławicy stopnia III i IV, u których uzyskano poprawę po leczeniu farmakologicznym 3. Ocena stopnia ryzyka, gdy u chorych nie jest moŝliwe przeprowadzenie nieinwazyjnych prób obciąŝęniowych 4. Uporczywe istotne zaburzenia rytmu, których przyczyny nie udaje się ustalić. Choroba wieńcowa jej przyczyny i skutki. Choroba wieńcowa stanowi, bez wątpienia, największy problem zdrowotny wśród dorosłych osób w naszym społeczeństwie. Jej bezpośrednią przyczyną są zwęŝenia w naczyniach, które odŝywiają serce, czyli tętnicach wieńcowych. Do powstania tych zwęŝeń prowadzi wieloletni proces miaŝdŝycowy, polegający na powstawaniu i powolnym narastaniu tzw. blaszek miaŝdŝycowych, zmniejszających światło tętnicy. ZwęŜone miejsce stanowi swoiste utrudnienie dla przepływu krwi, szczególnie wtedy, gdy potrzeby serca rosną (wysiłek, stres i inne). Na skutek niedostatecznego dopływu Ŝyciodajnej krwi fragment serca ulega niedokrwieniu, co objawia się rozlanym bólem w klatce piersiowej, Im bardziej zwęŝone naczynie, tym mniejszy wysiłek prowadzi do niedokrwienia i częściej dochodzi do bólu. Niezwykle groźną cechą blaszki miaŝdŝycowej jest jej podatność na pękanie. Gdy do tego dojdzie to w uszkodzonym miejscu szybko tworzy się zakrzep, który z jednej strony goi uraz, ale z drugiej często prowadzi do całkowitego zamknięcia chorego naczynia. Krew przestaje wtedy płynąć. Taka sytuacja prawie zawsze prowadzi do martwicy niedokrwionej części serca, zwanej zawałem. Nie znamy dziś bezpośrednich przyczyn wystąpienia choroby wieńcowej. Wiemy jednak, Ŝe pewne osoby są bardziej podatne od innych ze względów genetycznych (choroba występowała, bądź występuje u osób z nimi spokrewnionych). Do innych czynników ryzyka naleŝą między innymi palenie papierosów, dieta bogata w tłuszcze nasycone (zwierzęce), nadwaga, brak ruchu (tzw. siedzący tryb Ŝycia) oraz takie choroby jak nadciśnienie i cukrzyca. MęŜczyźni chorują częściej od kobiet i w młodszym wieku. Jak wykryć chorobę wieńcową? Podstawowym objawem jest rozlany ból zamostkowy, często promieniujący do gardła i ramion. Ból najczęściej pojawia się w trakcje wykonywania wysiłku i ustępuje szybko po jego zaprzestaniu. Znanych jest wiele testów pomagających w rozpoznaniu choroby, np. próba wysiłkowa polegająca na ciągłym zapisie ekg w trakcie wysiłku wykonywanego przez pacjenta. Niewątpliwie najlepszą metodą postawienia ostatecznej diagnozy jest koronarografia. Daje ona odpowiedź nie tylko na pytanie czy są zmiany w naczyniach serca, ale takŝe w ilu, w których oraz jak ciasne są zwęŝenia. Koronarografia jest badaniem inwazyjnym, wymagającym odpowiedniego przygotowania pacjenta. Wykonuje ją doświadczony lekarz, a polega na wprowadzeniu do naczyń wieńcowych (osobno do lewej i prawej tętnicy) tzw. cewników, przez które wstrzykiwany jest środek cieniujący, czyli kontrast, Aby tego dokonać potrzebne jest wcześniejsze nakłucie którejś z tętnic obwodowych, najczęściej tętnicy udowej w pachwinie. Znieczulenie miejscowe pachwiny zupełnie wystarczy aby badanie było niebolesne. Wstrzyknięty kontrast wypełnia światło tętnic wieńcowych uwidaczniając, w promieniach rentgenowskich ich przebieg i pokazując lokalizację oraz nasilenie ewentualnych zwęŝeń. Zapisany ruchomy film stanowi dokument, na podstawie którego lekarz dokona wyboru najlepszej metody leczenia. Samo badanie trwa zazwyczaj kilkanaście minut. Bezpośrednio po nim chory pozostaje przez kilka, kilkanaście godzin w pozycji leŝącej z unieruchomioną kończyną, w której dokonano nakłucia i opuszcza szpital następnego dnia.

5 Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca Choroba niedokrwienna serca (IHD) stanowi zespół objawów klinicznych o róŝnej patogenezie, spowodowany niedostatecznym dostarczaniem tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego. WyróŜnia się chorobę niedokrwienną serca w przebiegu procesów powodujących organiczne zwęŝenie tętnic wieńcowych oraz bez organicznych zwęŝeń tętnic. Najczęstszą przyczyną zwęŝeń tętnic wieńcowych jest miaŝdŝyca, odpowiedzialna za prawie 85% przypadków choroby wieńcowej. MiaŜdŜyca tętnic wieńcowych powoduje zespół objawów klinicznych manifestujących się w sposób ostry (ostry zespół wieńcowy, zawał serca, nagły zgon) bądź przewlekły (dławica piersiowa). Objawowy okres miaŝdŝycy tętnic wieńcowych nazywa się chorobą wieńcową. W przebiegu choroby wieńcowej wyróŝnić moŝemy okres stabilnej choroby wieńcowej, okres niestabilnej choroby wieńcowej, zawał serca (jego powikłania i następstwa) oraz nagły zgon sercowy. AHA/ESC (American Heart Association / European Society of Cardiology) oraz Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) rekomenduje przyjęcie klasyfikacji dławicy piersiowej według Kanadyjskiego Towarzystwa Chorób Serca i Naczyń (CCS), w której wyróŝniamy następujące klasy zaawansowania IHD: - Klasa l zwykła aktywność jak spacer, wchodzenie po schodach nie powoduje dławicy. Dławica występuje przy wysiłkach duŝych, gwałtownych bądź przedłuŝonych. - Klasa II - Małe ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica występuje podczas szybkiego spaceru czy wchodzeniu po schodach, chodzenia ponad 200 m pod górę, po posiłkach, przy działaniu zimna, wiatru, stresu emocjonalnego, bądź w ciągu paru godzin po obudzeniu. - Klasa II) - Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Dławica występuje przy chodzeniu mniej niŝ 200 m, wchodzeniu na 1 piętro - w zwykłych warunkach. - Klasa IV - Niezdolność wykonania Ŝadnego wysiłku fizycznego bez dyskomfortu - objawy dławicowe mogą występować w spoczynku. Chorobę wieńcową serca podzielić moŝemy na stabilną i niestabilną chorobę serca. Niestabilna choroba wieńcowa jest to niejednorodny klinicznie, wywołany róŝnymi przyczynami, okres istotnego nasilenia IHD stanowiący bezpośrednie zagroŝenie zawałem serca oraz nagłym zgonem. Istotnym czynnikiem patogenetycznym powodującym przejście postaci stabilnej w niestabilną chorobę wieńcową jest zakrzep, znacznie rzadziej progresja miaŝdŝycy tętnicy wieńcowej. Udowodniono decydującą rolę pęknięcia blaszki miaŝdŝycowej (tzw. niestabilna blaszka) w powstaniu zakrzepu. Według AHA oraz PTK zaleca się przyjęcie następującego niestabilnej choroby wieńcowej (1994): 1. Spoczynkowa dławica piersiowa 2. Początkowy okres dławicy piersiowej dwa pierwsze miesiące wysiłkowych bólów w klasie III bądź IV CCS. 3. Narastająca dławica piersiowa - nasilenie dławicy o co najmniej jedną klasę do co najmniej III klasy CCS. 4. Dławica Prinzmetala - przedłuŝone bóle z uniesieniem odcinka ST i częstymi zaburzeniami rytmu serca. 5. Zawał serca bez załamka Q. 6. Dławica pozawałowa - bóle spoczynkowe po zawale serca występujące >1 doby po zawale. Polska cechuje się wysoką umieralnością na IHD, co pozostaje w związku z rozpowszechnieniem czynników ryzyka. Do najwaŝniejszych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca naleŝą: 1. Związane ze stylem Ŝycia: - Dieta obfitująca w tłuszcze nasycone, cholesterol i kalorie, - Palenie tytoniu, - Nadmierne spoŝycie alkoholu, - Mała aktywność fizyczna, 2. Cechy biochemiczne i fizjologiczne poddające się modyfikacji - PodwyŜszone stęŝenie cholesterolu (LDL cholesterol) (zgodnie z raportem ATP III), - PodwyŜszone stęŝenie trójglicerydów, - Niskie stęŝenie cholesterolu HDL, - PodwyŜszone ciśnienie tętnicze (zgodnie z wytycznymi JNC 7 oraz ESC/ESH 2003), - Otyłość, - Hiperglikemia / cukrzyca - Czynniki trombogenne (zwiększone stęŝenie fibrynogenu w osoczu oraz zwiększona aktywność czynnika VII), - Zwiększone stęŝenie homocysteiny, 3. Cechy indywidualne nie poddające się modyfikacji - Wiek: męŝczyzna >45 lat, kobieta >55 łat, - Przedwczesna menopauza (według badań WHI oraz HERS l i II nie zaleca się włączania leczenia antykoncepcyjnego u kobiet po menopauzie jako prewencji IHD), - Wczesne występowanie choroby niedokrwiennej serca w rodzinie IHD lub chorób innych tętnic na tle miaŝdŝycy: u męŝczyzn przed 55 r.ź., u kobiet przed 65 r.ŝ., - Istniejąca u pacjenta IHD lub choroby innych tętnic na tle miaŝdŝycy.

6 Zgodnie z powszechnie akceptowana opinią Ŝywienie sprzyjające profilaktyce miaŝdŝycy powinno cechować się niskim spoŝyciem nasyconych kwasów tłuszczowych, cholesterolu i sodu, a wysokim spoŝyciem błonnika pokarmowego, witamin oraz flawonoidów (co wykazano m. in. na podstawie badań: Caerphilly Study, Oucbec Cardiovascular Study oraz MARGARIN Study). Palenie tytoniu w Polsce jest zjawiskiem powszechnym. Jak wykazano w badaniu Pol-MONICA, w Warszawie w latach 1984, 1980 i 1993 papierosy paliło regularnie odpowiednio 57, 52 i 50% męŝczyzn oraz 33, 35 i 33% kobiet w wieku lat. Ogólnopolskie badania spoŝycia tytoniu wskazują na trwający nieprzerwanie od zakończenia drugiej wojny światowej wzrost spoŝycia aŝ do początku lat osiemdziesiątych, kiedy to ukształtowało się ono na względnie stałym poziomie charakteryzującym się sprzedaŝą miliardów papierosów rocznie, co w przeliczeniu na dorosłego mieszkańca stawia Polskę w czołówce światowej listy konsumentów. Powszechnie znany jest takŝe fakt duŝego spoŝycia wysokoprocentowego alkoholu w Polsce, którego nadkonsumpcja przyczynia się do nagłych zgonów sercowych (badanie Copenhagen Male Study, Quebec Cardiovascular Study oraz NHANES l). WaŜnymi czynnikami ryzyka, które obecnie naleŝą do jednych z najgroźniejszych są stres oraz brak aktywności fizycznej. Ciągła pogoń za pieniędzmi (stres), praca po kilkanaście godzin dziennie, brak snu i wypoczynku oraz nieregularne odŝywianie się to tylko nieliczne czynniki sprzyjające wystąpieniu zawału serca w młodym wieku. W populacji polskiej zwraca uwagę wysoki odsetek hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego, otyłości i cukrzycy. Pamiętać naleŝy równieŝ o trombogennych czynnikach ryzyka. Średnie stęŝenie fibrynogenu we krwi w populacji warszawskiej w 1993 r. wynosiło 322±89 mg/dl u męŝczyzn i 319±79 mg/dl u kobiet, natomiast aktywność koagulacyjna czynnika VII u męŝczyzn w Warszawie wynosiła 106,17%, a u kobiet 103,33%. W ostatnich latach zwraca uwagę coraz większa liczba chorych młodych z chorobą wieńcową oraz wzrastająca ilość zawałów mięśnia sercowego w tej grupie chorych. Dlatego wielu autorów podjęło się oceny głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej i zawału u osób młodych. Jednym z podstawowych czynników ryzyka zawału u młodych osób jest palenie tytoniu. Zidentyfikowano wiele składników dymu tytoniowego, które zwiększają ryzyko chorób układu krąŝenia. U palących obserwuje się nasiloną trombogenezę i agregację płytek krwi, uszkodzenie komórek śródbłonka. wzmoŝenie produkcji F2- izoprostanu i karboksyhemoglobiny. Nikotyna wykazuje właściwości sympatykomimetyczne, przyspieszając czynność serca i powodując przejściowy wzrost ciśnienia krwi i skurcz naczyń. Procent aktywnych palaczy tytoniu wśród pacjentów z zawałem w wieku poniŝej 40 lat sięga 84-95%. Dla porównania, pacjenci w wieku lat palący tytoń stanowią 53%, natomiast u osób powyŝej 70 lat odsetek ten zmniejsza się do 21 %. Kolejnym czynnikiem ryzyka zawału typowym dla młodych pacjentów jest zaŝywanie kokainy. Zawały po zaŝyciu kokainy opisano juŝ w latach 80-tych. Kokaina ma działanie chronotropowe, podwyŝsza ciśnienie krwi, zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen, poprzez skurcz naczyń zmniejsza przepływ wieńcowy, zwiększa krzepliwość krwi. ponadto długotrwałe zaŝywanie kokainy przyspiesza wystąpienie miaŝdŝycy. MoŜe mieć takŝe bezpośredni toksyczny wpływ na serce, powodując ogniskowe zmiany martwicze w mięśniu sercowym. Mechanizm działania kokainy wynika z blokowania kanału sodowego oraz blokowania wychwytu zwrotnego katecholamin w neuronach presynaptycznych w centralnym i obwodowym układzie nerwowym, co w rezultacie prowadzi do wzrostu aktywności układu współczulnego. Ponadto kokaina ma bezpośredni, zaleŝny od jonów wapnia, naczynioskurczowy wpływ na mięśniówkę naczyń. Opisano takŝe zawały serca u młodych po zaŝyciu amfetaminy, a takŝe u palaczy marihuany. Szacuje się, Ŝe otyłość dotyczy około 1/3 ludności świata w wieku około 20 lat. Odsetek młodych otyłych osób wśród pacjentów z chorobą wieńcową sięga 30-58%. Jednocześnie wiadomo, Ŝe u młodych otyłych męŝczyzn ryzyko wystąpienia zawału serca rośnie 2-krotnie. a wśród kobiet 2,5-krotnie. W ocenie ryzyka wystąpienia zawału u młodych duŝe znaczenie ma takŝe wywiad rodzinny. W badaniu GISSI-2 (Gruppo Italiano per lo Studio delia Sopravvivenza neli'lnfarto miocardico) dodatni wywiad rodzinny w zakresie chorób układu krąŝenia notowano u 42% młodych osób, wśród pacjentów w wieku łat - u 32%, a uosób powyŝej 70 roku Ŝycia - u 21%. U młodych osób z zawałem rzadziej niŝ u starszych występuje nadciśnienie tętnicze. U 12% młodych osób z zawałem stwierdzono nadciśnienie tętnicze, podczas gdy w wieku lat notowano je u 36% badanych, a u pacjentów powyŝej 70 roku Ŝycia - u 45%. RównieŜ częstość cukrzycy jest mniejsza u młodszych (3-5%) niŝ u starszych osób z zawałem (16-19%). Częstość hiperlipidemii u pacjentów z zawałem oceniono na 29% u pacjentów poniŝej 40 roku Ŝycia, 24% u osób w wieku lat oraz u 15% badanych powyŝej 70 łat. Wcześniejsze występowanie miaŝdŝycy wiąŝe się z homozygotyczną postacią rodzinnej hipercholesterolemii, z rodzinną postacią hiperiipidemii mieszanej oraz z hipertriglicerydemia,. Zwraca się uwagę na związek hiperhomocysteinemii z występowaniem miaŝdŝycy oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych u osób przed 30 rokiem Ŝycia. Działając na płytki, homocysteina powoduje wzrost zdolności adhezji i agregacji płytek, a takŝe skrócenie czasu ich przeŝycia. Aminokwas ten aktywuje czynnik XII i V krzepnięcia, powoduje zmniejszenie stęŝenia antytrombiny III, inaktywację trombomoduliny oraz blokuje wiązanie tkankowego aktywatora plazminogenu do komórek śródbłonka. PodłoŜe około 4% przypadków zawału u osób w młodym wieku stanowią wrodzone anomalie naczyń wieńcowych, takie jak zwęŝenie ujścia tętnic wieńcowych, nieprawidłowości odejścia naczyń z zatok

7 wieńcowych czy śródmięśniowy przebieg naczynia - tzw. mostek mięśniowy z kompresją skurczową naczynia. Wśród innych, rzadkich mechanizmów zawału serca u osób młodych opisano samoistne rozwarstwienie naczynia wieńcowego. Choroba częściej dotyczy kobiet - wśród 125 cięŝarnych z rozpoznaniem zawału serca taka etiologia występowała u 16%. Zapalenie naczyń wieńcowych prowadzące do zawału moŝe towarzyszyć chorobom układowym. Opisano pojedyncze przypadki zawału serca u młodych osób z chorobą Hodkina lub nowotworami śródpiersia poddanych radioterapii. Zawał serca nie tylko tradycyjne czynniki ryzyka Wieloletnie badania nad patogenezą choroby wieńcowej, ocena programów prewencji pierwotnej i wtórnej doprowadziły do określenia głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Są to: trzy czynniki niezaleŝne od chorego ( wiek, pięć męska, obciąŝenie rodzinne) oraz czynniki modyfikowalne, zaleŝne od chorego ( podwyŝszony poziom cholesterolu i ciśnienia tętniczego, cukrzyca, palenie papierosów). Oprócz zdefiniowanych juŝ czynników ryzyka przedmiotem zainteresowania są nowe czynniki (około 100 róŝnych warunków klinicznych mogą zwiększać ryzyko choroby wieńcowej [1]), których powiązanie z chorobą wieńcową jest mniej pewne i które wzbudzają wiele kontrowersji. Stwierdzenie autorów opublikowanych wyników badań ostatnich lat, Ŝe powyŝej 50% przypadków choroby niedokrwienna serca wystąpiło mimo braku głównych czynników ryzyka, obecnie jest poddawane krytyce. Szeroka analiza Greenlanda i wsp. dowodzi, Ŝe co najmniej jeden z tradycyjnych czynników ryzyka występował aŝ u 37%-100% osób letnich, którzy zmarli powodu choroby wieńcowej i u 87%-92% pacjentów, którzy w czasie obserwacji przebyć zawał serca [2], Inna opublikowana analiza statystyczna równieŝ dowodzi, Ŝe jedynie u 15%-20% chorych nie stwierdza się przynajmniej jednego z głównych czynników ryzyka [3]. UwaŜa się, Ŝe nowe czynniki ryzyka mogą mieć zastosowanie w sytuacjach, takich jak ocena: a) osób bezobjawowych z bardzo obciąŝającym rodzinnym wywiadem chorób układu naczyniowego, a jednocześnie bez istotnych głównych czynników ryzyka, b) chorych z przedwcześnie pojawiającą się chorobą układu naczyniowego, której nie moŝna wyjaśnić występowaniem głównych czynników oraz c) chorych z agresywnymi lub nawracającymi postaciami chorób układu naczyniowego, pomimo optymalnego leczenia wszystkich głównych czynników ryzyka [4]. Do nowych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca naleŝą: Zwiększenie stęŝenia lipoproteiny(a) Hiperhomocystynemia (>9 umol/l) Hiperfibrynogenemia (referencyjne stęŝenia fibrynogenu mieszczą się w granicach mg/dl) oraz wzrost stęŝenia we krwi innych substancji prozakrzepowych (plazminogenu, czynnika VII, czynnika von Willebranda i inhibitora aktywatora plazminogenu PAI-1), Czynniki zakaźne obecnie sprawdzana hipoteza (podkreśla się rolę drobnoustroju Chlamydia pneumoniae) Genetycznie uwarunkowane zaburzenia t-pa Stres oksydacyjny, przerost lewej komory serca [5,17] Do Lipoproteiny (a) wielu badaczy przywiązuje coraz więcej uwagi. Składa się ona z apolipoproteiny (a), która wiąŝe się poprzez mostek dwusiarczkowy z apolipoproteiną B-100, główną składową cząsteczki LDL. Wykryto, Ŝe gen apo(a) znajduje się na dłuŝszym ramieniu chromosomu 6 obok genu plazminogenu. Stąd, apo(a) wykazuje 75%- 85% homologii we fragmentach DNA kodujących specyficzne struktury występujące w obu białkach [6]. Apo(a) konkuruje z plazminogenem o miejsce wiąŝące na komórkach śródbłonka (przez co ma działanie antyplazminogenowe). Ponadto Lp(a) zwiększa ekspresję inhibitora plazminogenu, hamuje miejscową fibrynolizę przyśródbłonkową, ułatwiając tworzenie blaszek miaŝdŝycowych [5]. Lp(a) zwiększa odkładanie cholesterolu w ścianie tętnic i wzmaga powstawanie komórek piankowatych [7], pojawia się w miejscu gromadzenia się makrofagów [8], nasila chemotaktyczne właściwości monocytów w komórkach śródbłonka [9,17]. PodwyŜszone zagroŝenie miaŝdŝycą tętnic wieńcowych poprzez występowanie zwiększonego stęŝenia Lp (a) (powyŝej 30 mg/dl) łącznie z wysokim stęŝeniem cholesterolu LDL szczególnie kwalifikuje chorego do obniŝenia poziomu cholesterolu. Natomiast samo podwyŝszone stęŝenie Lp (a) moŝe nie mieć znaczenia i nie wymaga leczenia. Krytycznej oceny nowych czynników ryzyka choroby wieńcowej dokonali Daniel G. Hackam i Sonia S. Anand [10]. Zmniejszenie podwyŝszonego stęŝenia Lp(a), moŝe mieć znaczenie u pacjentów z wywiadem przedwczesnego występowania niedokrwiennej choroby serca, której nie moŝna przypisać innych czynników ryzyka. Homocysteina (kwas 2-amino-4-merkaptomasłowy) uczestniczy w biosyntezie metioniny i cysteiny. Prawidłowy przebieg metabolizmu homocysteiny zaleŝny jest od beta-syntazy cystationinowej (enzymu katalizującego syntezę cystationiny z homocysteiny i seryny), reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (enzymu uczestniczącego w przemianie homocysteiny w metioninę) oraz od odpowiedniego stęŝenia witamin: kwasu foliowego, witaminy B6 i witaminy B12 [11]. StęŜenie homocysteiny zaleŝy równieŝ od płci, wieku, funkcji nerek, nieprawidłowości genetycznych, stylu Ŝycia szczególnie diety (spoŝycia metioniny), statusu witaminowego, palenia tytoniu, aktywności fizycznej [6]. UwaŜa się, Ŝe zarówno wysokie (>100 umol/l) jak i

8 umiarkowanie podwyŝszone ( umol/l) stęŝenia homocysteiny, zwiększają ryzyko miaŝdŝycy tętnic. Wydaje się, Ŝe homocysteina swoje patogenne działania wywiera poprzez uszkodzenia funkcji śródbłonka poprzez zwiększoną produkcję wolnych rodników [12]. Podkreśla się właściwości trombogenne homocysteiny oraz zdolność do przemiany LDL tak, by były przyswajalne przez makrofagi [15]. Hiperhomocysteinemia pogarsza przeŝycie pacjentów z angiograficznie udokumentowana miaŝdŝycą naczyń wieńcowych i podwyŝszonym poziomem cholesterolu (240 mg/dl) [13]. PodwyŜszony poziom homocysteiny uwaŝany jest za niezaleŝny czynnik ryzyka choroby wieńcowej [14], jednakŝe nie wszyscy naukowcy potwierdzają ten pogląd [10]. Wzrost stęŝenia w surowicy czynników krzepnięcia, przede wszystkim fibrynogenu oraz czynnika VII, zwiększa ryzyko ostrego incydentu wieńcowego. Fibrynogen uczestniczy w kaskadzie krzepnięcia, nasila agregację płytek, zwiększa tworzenie trombiny, stymuluje migrację i proliferację komórek mięśni gładkich ściany tętnic. Tak, więc hiperfibrynogenemia moŝe wpływać na tworzenie zakrzepów śródściennych i wewnątrznaczyniowych po uszkodzeniu ściany tętnicy [15]. Wzrost stęŝenie fibrynogenu powiązany jest ze starszym wiekiem, cukrzycą, otyłością, nadciśnieniem tętniczym, płcią Ŝeńską (ciąŝa, menopauza, środki antykoncepcyjne), wysokimi poziomami frakcji cholesterolu LDL a niskimi frakcjami cholesterolu HDL, paleniem papierosów i małą aktywnością fizyczną [16]. WzmoŜona aktywność czynnika VII związana jest z otyłością, wysokim stęŝeniem trójglicerydów i cholesterolu LDL, nieprawidłową dietą - nadmiar tłuszczów oraz z małą aktywnością fizyczną [15]. Długotrwałe utrzymywanie się hiperfibrynogenemii wiąŝe się ze wzmoŝoną gotowością prozakrzepową, ryzykiem zakrzepicy i nowych incydentów wieńcowych [17]. Sprawdzana jest obecnie hipoteza o zapalnej etiologii miaŝdŝycy. Badacze wysunęli teorię o bakteryjnym czynniku etiologicznym choroby niedokrwiennej serca gdzie duŝą rolę odgrywa Chlamydia Pneumoniae. Za prawdziwością tej teorii przemawiają wyŝsze stęŝenie białka CRP, obecność swoistych przeciwciał, oraz korzystny efekt stosowania antybiotyków [5]. Karen Meir i wsp. w swoim artykule omawiają problemy teorii zapalnej etiologii miaŝdŝycy oraz terapii niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Wiele badań zgadza się ze stwierdzeniem, Ŝe proces tworzenia blaszki miaŝdŝycowej poprzedza stan zapalny, a czynniki prozapalne przyśpieszają jej rozwój. Doświadczenia na zwierzętach potwierdzają ograniczenie aterogenezy po zablokowaniu procesów zapalnych w śródbłonku. Wykazano, Ŝe aspiryna blokuje funkcję i aktywację płytek oraz minimalizuje rozwój blaszki miaŝdŝycowej i gromadzenie cholesterolu w ścianie naczyń [18]. UwaŜa się, Ŝe zakaŝenie bakteryjne moŝe brać udział w aterogenezie przez niszczenie śródbłonka naczyń [19). C. pneumoniae nasila ekspresję czynnika tkankowego i inhibitora aktywatora plazminogenu l, podwyŝsza zatem ryzyko wystąpienia epizodów zakrzepowych [17]. Hipotezy wskazujące na związek wysokiego stęŝenia białka C-reaktywnego z nasileniem procesu miaŝdŝycowego opisują moŝliwość reakcji białka CRP ze zmienionymi miaŝdŝycowe naczyniami i hipoksemicznym mięśniem sercowym, nasilając zapalenie i tworzenie zakrzepów [6, 20]. Przerost lewej komory serca narasta wraz w wiekiem, otyłością i wartościami ciśnienia tętniczego i pozostaje w związku przyczynowo skutkowym z głównymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej (współwystępowanie otyłości z nadciśnieniem tętniczym powoduje przerost mięśnia serca oraz rozstrzeń komór). U chorych po zawale serca przerost lewej komory pogarsza rokowanie, częściej występuje ponowny zawał i zgon [15]. Badania dotyczące czynników ryzyka choroby niedokrwiennej dowodzą, Ŝe główne czynniki ryzyka występują u 80%-90% chorych. Tak więc nowe czynniki ryzyka nie mają aŝ tak duŝego znaczenia w wieloczynnikowej analizie uwzględniającej skale ryzyka Framingham i konwencjonalne czynniki ryzyka [21]. Wskazana jest intensywna prewencja pierwotna i wtórna w zakresie głównych czynników choroby niedokrwiennej serca. Asymptomatyczna choroba niedokrwienna serca (tzw. nieme niedokrwienie) Ta postać choroby niedokrwiennej serca (ang. Silent angina) charakteryzuje się brakiem występowania bólu wieńcowego, czyli podstawowego objawu pozwalającego na podejrzenie i rozpoznanie niedokrwienia serca. W trakcie wykonywania badań stwierdza się wyniki, ewidentnie świadczące o niedokrwieniu (np. obniŝenia odcinka ST w 24 godzinnym badaniu EKG metoda Holtera. Ten skryty przebieg choroby powoduje, Ŝe niejednokrotnie u tych chorych pierwszym objawem choroby jest nagła śmierć sercowa. Do tego typu zaburzeń często dochodzi (szacuje się Ŝe u ponad 20%) osób chorych na cukrzyce w związku z występowaniem u nich neuropatii autonomicznej. Co to jest choroba wieńcowa? Choroba wieńcowa lub choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą chorobą serca. Spośród 56 milionów zgonów na całym świecie w roku 2001, ponad 29% było spowodowane chorobami układu krąŝenia, a ponad 12% właśnie chorobą niedokrwienną serca 1. Choroba wieńcowa jest najczęstszą chorobą układu krąŝenia, jest przyczyną ponad połowy przypadków jawnej niewydolności krąŝenia w populacji ogólnej do 75 roku Ŝycia 2. Proces rozwoju miaŝdŝycy powoduje zwęŝenie lub zamykanie światła tętnic wieńcowych, co ogranicza dopływ

9 krwi i tlenu do mięśnia sercowego, a w konsekwencji moŝe powodować dysfunkcję mięśnia sercowego, a nawet zatrzymanie pracy serca. Choroba wieńcowa jest chorobą postępującą. U wielu ludzi rozwija się bezobjawowo, a pierwszym momentem uświadomienia jej obecności jest wystąpienie zawału mięśnia sercowego. Kto naleŝy do grupy ryzyka rozwoju choroby wieńcowej? ChociaŜ choroba wieńcowa jest częścią naturalnego procesu starzenia się, u części ludzi ryzyko jej rozwoju jest wyŝsze niŝ u innych. Modyfikowalnymi czynnikami ryzyka są: palenie papierosów nadciśnienie tętnicze cukrzyca zaburzenia gospodarki lipidowej otyłość siedzący tryb Ŝycia. Niemodyfikowalnymi czynnikami ryzyka są: płeć okres pomenopauzainy u kobiet wiek pochodzenie etniczne wywiad rodzinny występowania chorób układu krąŝenia. Co powoduje chorobę wieńcową? Choroba wieńcowa jest do pewnego stopnia naturalnym wynikiem procesu starzenia się. Jej postęp moŝe być szybszy u niektórych osób. UwaŜa się, Ŝe choroba wieńcowa rozpoczyna się od uszkodzenia śródbłonka przez wymienione wyŝej czynniki ryzyka. Zniszczona ściana tętnic jest bardziej podatna na rozwój miaŝdŝycy. Blaszka miaŝdŝycowa powoduje pogrubienie śródbłonka, zmniejszenie średnicy tętnicy, przepływu krwi l dowozu tlenu do mięśnia sercowego. Na powierzchni blaszki miaŝdŝycowej mogą rozwinąć się skrzepimy, które powodują dalsze zwęŝenie światła tętnicy, a nawet zatrzymanie przepływu krwi. MiaŜdŜyca jest powodowana przez wzajemnie powiązane czynniki: podwyŝszony poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi, palenie papierosów, otyłość, nadciśnienie tętnicze i dietę bogatą w tłuszcze zwierzęce i nabiał. Jakie są objawy choroby wieńcowej? Choroba wieńcowa ma bogatą symptomatologię. ZwęŜone lub zamknięte tętnice wieńcowe powodują niedostateczną podaŝ tlenu do bijącego mięśnia sercowego - niedotlenienie serca. Niedotlenienie objawia się pod postacią: braku objawów nieme niedotlenienie dusznicy bolesnej duszności zawału mięśnia sercowego arytmii skurczy dodatkowych, częstoskurczu i migotania komór niewydolność krąŝenia dysfunkcję skurczowej lewej komory serca. Choroba wieńcowa występuje wtedy, gdy zaistnieje dysproporcja między zapotrzebowaniem na tlen przez serce (lub jego część) a moŝliwością jego dostarczenia. Stan taki moŝe być następstwem skurczu naczynia wieńcowego, zatkania światła naczynia lub gwałtownego zapotrzebowania na tlen, najczęściej pod wpływem wysiłku fizycznego lub stresu z wysiewem katecholamin do krwioobiegu. Sygnałem tej dysproporcji jest ból wieńcowy. Choroba wieńcowa jest najczęściej klinicznym wyrazem miaŝdŝycy tętnic wieńcowych, a zawal serca jej ostatnim stadium. Zawał serca występuje gdy nastąpi długotrwałe zwęŝenie lub zamknięcie światła tętnicy wieńcowej powodujące martwice określonego obszaru mięśnia sercowego. Powoduje to wyłączenie pewnego obszaru z czynności kurczliwej i upośledzenie pracy serca jako pompy.

10 Rola markerów biochemicznych w ostrych zespołach wieńcowych Współczesna definicja zawału mięśnia sercowego W 2000 roku Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne (ACC, American College of Cardiology) i Europejskie Towarzystwa Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) ogłosiły nową definicję zawału mięśnia sercowego. Istotne miejsce znalazły w niej biochemiczne markery martwicy mięśnia sercowego. Według aktualnych wytycznych mianem zawału naleŝy określić kaŝdą martwicę mięśnia sercowego, niezaleŝnie od jej rozmiaru. Kryteria rozpoznania świeŝego zawału serca obejmują: typowy wzrost i stopniowy spadek (troponina) lub szybki wzrost i spadek (CK-MB) markerów martwicy, łącznie z przynajmniej jednym z poniŝszych: Podmiotowe objawy niedokrwienia. Patologiczne załamki Q Uniesienie lub obniŝenie odcinka ST Zabiegi interwencyjne na tętnicach wieńcowych. Zawał mięśnia sercowego w sensie dosłownym oznacza więc, śmierć kardiomiocytów wywołaną niedokrwieniem, ze skorelowanym z rozległością martwicy wzrostem stęŝeń biochemicznych markerów martwicy. Zalecenia dotyczące czasu oznaczania markerów biochemicznych Zgodnie z wytycznymi ESC z 2002 roku u chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego oznaczenie troponiny T lub l naleŝy wykonać przy przyjęciu, a w przypadku wyniku ujemnego zaleca się powtórzenie badania po 6-12 godzin. Jeśli pierwsze oznaczenie troponin zostało wykonane >12 godzin od rozpoczęcia objawów, wtedy wystarczy tylko jeden pomiar troponin. Skale rokownicze oparte o markery biochemiczne W określaniu ryzyka u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową (UA) lub ostrym zespołem wieńcowym bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI) odgrywają rolę następujące skale rokownicze. Idealny marker powinien posiadać następujące cechy: umoŝliwiać wczesne rozpoznanie zawału mięśnia sercowego występować w duŝych stęŝeniach w mięśniu sercowym l być szybko wykrywalnym w badaniach krwi obwodowej charakteryzować się wysoką czułością i swoistością w stosunku do ostrego zespołu wieńcowego (OZW) przyrost jego stęŝenia powinien być proporcjonalny do rozległości obszaru niedokrwienia charakteryzować się prostą, szybką i niedrogą metodą oznaczania Skrócony szlak patogenetyczny prowadzący do wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego przestawia się następująco: choroba wieńcowa - stan zapalny - destabilizacja blaszki miaŝdŝycowej - pęknięcie blaszki miaŝdŝycowej - niedokrwienie mięśnia sercowego martwica mięśnia sercowego - dysfunkcja mięśnia sercowego Na kaŝdym etapie przedstawionego szlaku moŝna wyodrębnić charakteryzujące go markery biochemiczne. Najlepiej przebadane markery biochemiczne OZW odpowiadające odpowiednim stadiom zostały zebrane w Tabeli 1.

11 I. Markery martwicy mięśnia sercowego Markery martwicy mięśnia sercowego moŝna podzielić na klasyczne tzn. uwzględnione w kryteriach diagnostycznych świeŝego zawału serca wg ESC (troponiny, CK-MB, mioglobina) oraz pozostałe. NaleŜy podkreślić, Ŝe obecnie w diagnostyce zawału mięśnia sercowego nie zaleca się rutynowego oznaczania aktywności aminotransferaz (AspAT, AlAT), a takŝe dehydrogenazy mleczanowej (LDH) ze względu na ich małą swoistość. Markery klasyczne (tzw. test triady) Troponina I i troponina T (ctni i ctnt) uwaŝane są za najlepsze biochemiczne markery uszkodzenia mięśnia sercowego, poniewaŝ charakteryzuje je prawie całkowita swoistość w stosunku do kardiomiocytów i większa czułość w porównaniu z tradycyjnymi enzymami (kinaza kreatynowa i jej izoenzym MB). KaŜdy wzrost stęŝenia troponin przy obecnym bólu w klatce piersiowej i(lub) przemieszczeniu odcinka ST świadczy o martwicy kardiomiocytów. Troponiny nie powinny być stosowane w celu wykluczenia dorzutu zawału, poniewaŝ ich podwyŝszone stęŝenie moŝe utrzymywać się do 7-10 dni lub dłuŝej od dokonania się poprzedniej martwicy mięśnia sercowego. Izoenzym sercowy kinazy kreatynowej (CK-MB) wykazuje większą swoistość niŝ kinaza kreatynowa. Czułość oznaczenia zwiększyło wprowadzenie oznaczania stęŝenia enzymu, czyli tzw. CK-MB masy, zamiast jego aktywności enzymatycznej. Oznaczanie stęŝenia CK-MB umoŝliwia równieŝ wykrywanie poszerzania się obszaru martwicy, czyli dorzutu zawału. Miogiobina (Myo) jest białkiem hemowym występującym w mięśniach poprzecznie prąŝkowanych. Mioglobina jako białko niskocząsteczkowe pojawia się w krwioobiegu w krótkim czasie od powstania martwicy. Stanowi ona czulszy od troponin i CK-MB marker świeŝego zawału serca w 3-6 h od wystąpienia objawów. Mioglobina obok "CK-MB masa" jest stosowana w diagnostyce dorzutu zawału. Wykorzystując indywidualną charakterystykę poszczególnych markerów wchodzących w skład testu triady", Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaproponowało następujące algorytmy postępowania: Algorytm 1. Pacjent z objawami ostrego zespołu wieńcowego

12 Algorytm 2. Pacjent z podejrzeniem dorzutu zawału Inne markery martwicy mięśnia sercowego Sercowe białko wiąŝące kwasy tłuszczowe (h-fabp - ang. heart fatty acids binding protein) jest nowym wczesnym markerem uszkodzenia mięśnia sercowego, charakteryzującym się wyŝszą czułością (około 50% w 1.5h od początku objawów i 95% po 6h) i swoistością w porównaniu z mioglobiną CK-MB masa. H-FA3P moŝe mieć zatem duŝe znaczenie w wykluczaniu zawału serca. II. Markery niedokrwienia mięśnia sercowego Albumina modyfikowana niedokrwieniem (IMA ang. ischemia modified albumin) jest białkiem o właściwościach osoczowego zmiatacza reaktywnych form tlenu. Oznaczenie stęŝenia IMA wiąŝe się z moŝliwością oceny wielkości "szkód reperfuzyjnych" występujących jako efekt zwiększenia przepływu krwi przez pierwotnie niedotlenioną tkankę. StęŜenie IMA powinno się traktować raczej jako wskaźnik prognostyczny zagraŝającego niedokrwienia niŝ jako test potwierdzający ostry zespół wieńcowy. IMA jest mało swoistym markerem niedotlenienia mięśnia serca. Wynik dodatni moŝna uzyskać zarówno u chorych z niedokrwieniem mięśnia sercowego, jak i z niedokrwieniem mięśni szkieletowych. III. Markery stanu zapalnego Białko C-reaktywne (CRP) jest markerem o duŝej wartości prognostycznej u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. PodwyŜszone stęŝenie CRP w ostrej niewydolności wieńcowej związane jest z miejscowym procesem zapalnym, toczącym się w blaszce miaŝdŝycowej, który stanowi pierwotną przyczynę jej pęknięcia. CRP moŝna traktować jako marker uszkodzenia śródbłonka. PodwyŜszone stęŝenie tego czynnika wiąŝe się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, ponownego zawału serca i koniecznością rewaskularyzacji. Rozpuszczalny ligand CD40 (scd40l) Jest nowym markerem niestabilności blaszki miaŝdŝycowej, który moŝe pomóc wyodrębnić pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym o najwyŝszym ryzyku i tych, którzy mogą odnieść najwięcej korzyści z leczenia abciximabem. scd40l jest niezaleŝnym czynnikiem predykcyjnym w OZW. Ponadto poziomy rozpuszczalnego ligandu CD40 mogą odzwierciedlać zarówno aktywność płytek, jak i monocytów. IV. Markery dysfunkcji mięśnia sercowego Peptyd natriuretyczny typu B (BNP) oraz N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B (NT-proBNP) są hormonami peptydowymi produkowanymi przez miokardium i czułymi parametrami hemodynamicznej dysfunkcji lewej komory serca. BNP i NT-proBNP naleŝą do niezaleŝnych czynników prognostycznych w ostrych zespołach wieńcowych zarówno z przetrwałym uniesieniem jak i bez uniesienia odcinka ST. U pacjentów z podwyŝszonym stęŝeniem BNP częściej występuje ponowny zawał serca oraz rozwija się lub nasila niewydolność serca. Markery immunologiczne w przebiegu procesów miaŝdŝycowych MiaŜdŜyca jest chorobą tętnic, polegającą na powstaniu w ich błonie wewnętrznej i środkowej wieloogniskowych zmian prowadzących do zmniejszenia elastyczności i zwęŝających światło naczyń. Zmiany charakterystyczne dla miaŝdŝycy, takie jak zwiększenie grubości wewnętrznej warstwy tętnicy, w której pojawiają się ogniska miaŝdŝycowe, moŝna stwierdzić juŝ u dwudziestoletnich, zdrowych męŝczyzn. Postępująca miaŝdŝyca po kilkunastu lub kilkudziesięciu latach prowadzić moŝe do zwęŝenia lub całkowitego zamknięcia światła naczynia przez zakrzepy tworzące się na blaszkach miaŝdŝycowych. W zaleŝności od tego, która tętnica zostanie uszkodzona, miaŝdŝyca moŝe być przyczyną zawału serca, udaru, tętniaka aorty lub zakrzepicy innych narządów. Choroby układy krąŝenia na tle miaŝdŝycowym są nadal przyczyną ponad 50% wszystkich zgonów Proces miaŝdŝycowy, który rozpoczyna się jako obronna odpowiedź ściany naczynia krwionośnego, prowadzi do powstania płytki miaŝdŝycowej, z kolei jej pęknięcie powoduje powstanie skrzepliny, co jest

13 przyczyną występowania ostrych epizodów wieńcowych. Ostatnie badania wskazują, Ŝe miaŝdŝyca jest skutkiem długotrwałej odpowiedzi obronnej na czynniki działające destrukcyjnie na ścianę naczynia. Odpowiedź ta ma charakter przewlekłego fibroproliferacyjnego procesu zapalnego. Na obecnym etapie wiedzy wydaje się, Ŝe zarówno procesy zapalne o charakterze miejscowym, jak i uogólnionym odgrywają waŝną rolę w powstawaniu i rozwoju choroby wieńcowej oraz indukowaniu ostrych incydentów wieńcowych. WciąŜ niestety niewiele wiadomo na temat wywołujących je bodźców zapalnych. Niewątpliwie duŝe znaczenie mają czynniki nie infekcyjne (np. utlenione lipoproteiny o małej gęstości (LDL), produkty oksydacji powstałe podczas palenia tytoniu), jednak najnowsze badania wskazują, Ŝe źródłem stymulacji zapalnej moŝe być przewlekłe zakaŝenie. Patogeneza miaŝdŝycy Rola makrofagów i limfocytów T Pierwszy etap rozwoju miaŝdŝycy to dysfunkcja komórek śródbłonka z gromadzeniem się, pod wpływem chemokin i cząsteczek adhezyjnych, monocytów / makrofagów i limfocytów T w błonie wewnętrznej naczynia. Obecne tam makrofagi, szczególnie u ludzi z zaburzeniami lipidowymi, stają się źródłem komórek piankowatych. Występowanie tych komórek jest charakterystyczne dla pierwszego etapu zmian miaŝdŝycowych, tzw. pasm tłuszczowych (fatty streak). Pod wpływem czynników wzrostu, komórki mięśni gładkich ulegają proliferacji i wydzielają elementy tkanki łącznej, prowadząc do powstania tzw. blaszki włókniste-tłuszczowej (fibrous cap). Zmienione morfologicznie i czynnościowo komórki mięśni gładkich, makrofagi i limfocyty T stają się źródłem wielu cytokin (interleukiny 1 [IL-1] i IL-6 oraz TNF-alfa) czynników wzrostu i innych mediatorów zapalenia, które nasilają toczący się proces zapalny. Makrofagi i limfocyty T gromadzą się głównie w okolicy ramion blaszki miaŝdŝycowej, gdzie często dochodzi do rozpadu i pęknięć powierzchniowej warstwy włóknistej. Stopień nacieczenia przez komórki zapalne koreluje ze stopniem niestabilności blaszki. Ostatnie badania wskazują takŝe, Ŝe istotną rolę w procesie powstawania blaszki miaŝdŝycowej moŝe odgrywać, wydzielana przez makrofagi, fosfolipaza A 2, która poprzez procesy hydrolizy fosfolipidów prowadzi do powstania lizofosfolipidów i kwasów tłuszczowych. Zaobserwowano, Ŝe enzym ten, którego obecność stwierdza się zarówno w zdrowych, jak i objętych procesem miaŝdŝycowym naczyniach, moŝe być zaangaŝowany w proces modyfikacji LDL obecnych o w ścianie naczynia, w wyniku czego powstają cząsteczki małych gęstych LDL, ze zwiększonym powinowactwem do proteoglikanów. Ostatnie badania wskazują, Ŝe poziom sekrecyjnej fosfolipazy A 2 jest podwyŝszony u pacjentów z chorobą wieńcową, a takŝe istotnie statystycznie koreluje z poziomami białka C-reaktywnego. Autorzy sugerują, Ŝe podwyŝszone poziomy fosfolipazy A 2 mogą być wskaźnikiem predykcyjnym wystąpienia epizodów wieńcowych, niezaleŝnie od współistnienia innych czynników ryzyka. Oprócz monocytów / makrofagów elementem komórkowym niestabilnych blaszek miaŝdŝycowych są limfocyty T, które wydzielają interferon-gamma, będący aktywatorem makrofagów. Aktywowane limfocyty T wykazują równieŝ ekspresję powierzchniową cząsteczki wiąŝącej CD40, a połączenie jej z receptorem na powierzchni zmienionej miaŝdŝycowe ściany naczynia pobudza ekspresję mediatorów zapalnych. Badania ostatnich lat wskazują takŝe na rolę populacji limfocytów T CD4, nie wykazujących ekspresji CD28 (CD4+ CD28null), które oprócz moŝliwości wydzielania interferonu, posiadają właściwości cytotoksyczne. PrzewaŜają one w niestabilnych blaszkach miaŝdŝycowych u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Rola czynników immunologicznych Czynnikiem, który najwcześniej uruchamia kaskadę zapalną jest czynnik jądrowy kappab (nuclear factor kappab, NF-kappaB), będący produktem transkrypcji genów dla cytokin (TNF-alfa), chemokin (MCP-1 monocyte chemoattractant protein) oraz cząsteczek adhezyjnych (VCAM-1 vascular cell adhesion molecule, ICAM-1 intercellular adhesion molecule). W wyniku uszkodzenia śródbłonka, na skutek m.in. niedotlenienia, stresu oksydacyjnego, działania promieniowania ultrafioletowego, angiotensyny II, zakaŝenia, dochodzi do uwolnienia czynnika NF-kappaB. Następnie czynnik jądrowy indukuje uwalnianie chemokin z komórek śródbłonka oraz ekspresję cząsteczek adhezyjnych, co powoduje przyciąganie monocytów. Przechodząc do warstwy podśróbłonkowej, ulegają one przekształceniu w makrofagi tkankowe, a następnie w komórki piankowate Udział róŝnych komórek w procesie miaŝdŝycowym. Rysunek przedstawia kolejne etapy procesy miaŝdŝycowego, począwszy od reakcji zapalnej z udziałem monocytów / makrofagów, komórek śródbłonka oraz limfocytów T, poprzez proces uwalniania cytokin prozapalnych przez makrofagi oraz czynników wzrostu przez komórki mięśni gładkich, aŝ do etapu tworzenia się komórek piankowatych, integralnej części blaszki miaŝdŝycowej. ZakaŜenie bakteryjne lub wirusowe moŝe równieŝ prowadzić do reakcji zapalnej w obrębie naczyń poprzez B, JL-1 i 6 oraz białka C-reaktywnego (CRP), utlenianie lipidów. kappa-indukowanie INF- proliferację mięśni gładkich, aktywację makrofagów, wytwarzanie metaloproteinaz macierzy i czynnika tkankowego.

14 Immunologiczne markery zapalne miaŝdŝycy Uznanie miaŝdŝycy za przewlekłą chorobę zapalną przyczyniło się do podjęcia badań, w których wiele uznanych markerów systemowej odpowiedzi zapalnej oceniano pod kątem ich przydatności w diagnostyce progresji miaŝdŝycy i wykrywaniu przypadków wysokiego ryzyka wystąpienia ostrych epizodów wieńcowych. Najlepiej poznano znaczenie CRP, fibrynogenu oraz IL-6. Do innych potencjalnych czynników naleŝą: całkowita liczba leukocytów we krwi (WBC), stęŝenie, D-dimerów, tkankowego aktywatora alfa-surowiczego amyloidu A i interleukiny 1, TNF- płazminogenu, inhibitora, aktywatora plazrninogenu-1, komórkowych cząsteczek adhezyjnych VCAM-1 oraz ICAM-1, fosfollpszy A2 związanej z lipoproieinami (Lp-PLA.2) oraz metaloproteinazy związanego 7, ciąŝą osoczowego białka A (PAPP-A). W przypadku kaŝdego z tych czynników potwierdzono ich wartość prognostyczną co najmniej w kilku badaniach, jednak obecnie tylko CRP, a w mniejszym stopniu fibrynogen oraz IL-6 nadają się do uŝytku klinicznego. Interleukina 6 IL-6 jest głównym elementem kaskady procesów zapalnych. Powstaje w wątrobie pod wpływem ll-1alfa (lub TNF-a), w tkankach zmienionych miaŝdŝycowa, makrofagach oraz w tkance tłuszczowej. IL-6 pobudza makrofagi do wydzielania czynnika tkankowego MCP-1, metaloproteinaz macierzowych oraz receptorów dla utlenionych LDL. Interleukina 6 stymuluje agregację płytek, indukuje proliferację komórek mięśni gładkich, a takŝe pobudza syntezę CRP w wątrobie StęŜenie IL-6 we krwi zwiększa się u chorych po zawale mięśnia sercowego oraz u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową. RównieŜ w stabilnej postaci choroby niedokrwiennej serca stwierdzono ponad dwukrotnie wyŝsze poziomy IL-6 niŝ w grupie kontrolnej. W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w Anglii wykazano, Ŝe stęŝenie IL-6 w osoczu istotnie statystycznie korelują z paleniem papierosów, wiekiem, wysokimi poziomami trójglicerydów, podwyŝszonymi poziomami flbrynogenu i cięŝkością przebiegu choroby niedokrwiennej. W badaniu Established Populations for Epidemiologie Studies of the Eldery (EPESE) zaobserwowano korelację poziomu IL-6 z występowaniem choroby nowotworowej, chorób serca i nadciśnieniem. Dobowa zmienność IL-6 w surowicy sprawia, Ŝe jej rutynowe oznaczanie jest mało praktyczne i znacznie mniej wiarygodne niŝ ocena poziomów CRP. Niemniej jednak w kilku ostatnich doniesieniach, w tym w badaniach Physician Health Study oraz Women's Health Study wykazano, Ŝe jest to niezaleŝny czynnik ryzyka sercowo - naczyniowego i według autorów badania stanowić moŝe ogniwo łączące zakaŝenie i odpowiedź zapalną prowadzącą do powstania zmian miaŝdŝycowych. Podsumowanie MiaŜdŜyca jest chorobą zapalną, polegającą na powstaniu w ich błonie wewnętrznej wieloogniskowych zmian prowadzących do zmniejszenia elastyczności i zwęŝających światło naczyń. StęŜenie markerów procesu miaŝdŝycowego jest podwyŝszone u chorych z grupy wysokiego ryzyka i stanowi negatywny czynnik prognostyczny. Nadal jednak nie ma pewności co wyzwała reakcje zapalne, poniewaŝ dotychczas zebrane dane wskazują zarówno na czynniki zakaźne i nieinfekcyjne. Nadal bez odpowiedzi pozostaje takŝe pytanie czy zastosowanie antybiotyków lub szczepionek moŝe okazać się skuteczne w profilaktyce i leczeniu choroby wieńcowej. W związku z tym z duŝym zainteresowaniem czekamy na wyniki trwających badań (m. in. ACES oraz PROVE-IT), a tymczasem waŝnym zagadnieniem pozostaje optymalizacja procedur leczniczych, w przypadku których wykazano działanie hamujące reakcję zapalną w naczyniach (dieta, aktywność ruchowa, zaprzestanie palenia, leczenie przeciwzakrzepowe, hipolipemizujące [statyny] oraz hipotensyjne [inhibitory konwertazy angiotensyny]). Dławica piersiowa: KRYTERIA : ObniŜenie odcinka ST w stosunku do linii izoelektrycznej - poziome lub skośne ku dołowi. Załamek T - płaski, dwufazowy lub ujemny. Dławica naczynioskurczowa (Prinzmetala): KRYTERIA : Uniesienie odcinka ST o typie fali Pardee w trakcie trwania bólu. Prawidłowe EKG w okresie bezbólowym. MoŜliwość wystąpienia cięŝkich zaburzeń rytmu serca w trakcie trwania bólu.

15 Lokalizacja zawału serca na podstawie zmian w zapisie elektrokardiograficznym: I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 Zawał serca przegrodowy + + Zawal serca przedni + + Zawał serca przednio przegrodowy Zawał serca boczny + + Zawał serca przednio boczny Zawał serca wysoki boczny + + Zawał serca przedni rozległy Zawał serca ściany dolnej Zawał serca dolno boczny Zawał serca ściany tylnej R R>S ST Zawał serca ściany dolnej i tylnej R R>S ST R R>S ST R R>S ST

16 Zawał serca pełnościenny: EWOLUCJA ZAWAŁU PEŁNOŚĆIENNEGO : a) Pierwsze godziny zawału : Nieznacznie uniesiony odcinek ST. Wysoki, symetryczny, spiczasty załamek T. Załamek R - prawidłowy lub nieznacznie zmniejszony. b) Pierwsza doba zawału Wyraźnie uniesiony odcinek ST fala Pardee. Malejąca amplituda załamka R. c) Pierwsza / druga doba zawału : Patologiczny załamek Q o czasie trwania równym / większym 0,04 s i amplitudzie większej niŝ 25% wysokości załamka R. Rozpoczynające się odwracanie załamka T. Stopniowe obniŝanie się uniesienia odcinka ST. d) Po kilku dniach od wystąpienia zawału: Patologiczny załamek Q lub zespół QS brak załamka R. Odwrócony, głęboki, symetryczny załamek T. Odcinek ST w linii izoelektrycznej. e) Po kilku tygodniach / miesiącach od wystąpienia zawału : Najczęściej obecny patologiczny załamek Q lub zespół QS. Załamek T - odwrócony - mniej głęboki, płaski lub prawidłowy. Załamek R moŝe się pojawić ponownie. Przetrwałe uniesienie ST jeśli doszło do wytworzenia się tętniaka LK. Zawał serca podwsierdziowy: EWOLUCJA ZAWAŁU SERCA PODWSIERDZIOWEGO : a) Pierwsza doba zawału: Uniesienie lub obniŝenie odcinka ST. Odwrócenie załamków T. b) Pierwsza / druga / trzecia doba zawału : Załamek T głęboki, symetryczny, odwrócony. Patologiczny załamek Q nieobecny. Odcinek ST - zwykle wraca do poziomu linii izoelektrycznej. Załamek R widoczny, moŝe być nieco zmniejszony. c) Po kilku tygodniach / miesiącach od wystąpienia zawału: Załamek T - stopniowo wraca do normy, rzadziej pozostaje ujemny. Patologiczny załamek Q nieobecny. Zaburzenia rytmu serca Według róŝnych danych nadkomorowe zaburzenia rytmu serca obejmują szerokie spektrum niemiarowości o róŝnorodnym obrazie klinicznym, od rzadkich, krótkich i dobrze tolerowanych incydentów do powaŝnych zagraŝających Ŝyciu napadów. W odróŝnieniu od komorowych zaburzeń rytmu, w ocenie niemiarowości nadkomorowych, dominowała opinia o łagodnym ich charakterze i o korzystnej prognozie. Tachyarytmie nadkomorowe mogą powodować jednak liczne groźne objawy, łącznie z zaburzeniami świadomości, mogą zakłócać komfort Ŝycia, sprzyjać powstawaniu tachyarytmii komorowych, niedokrwienia czy zawału, zatorów obwodowych lub stawać się przyczyną wtórnej kardiomiopatii. Komorowe zaburzenia rytmu serca ze względów prognostycznych podzielić moŝna na łagodne, potencjalnie cięŝkie i złośliwe. Łagodne arytmie komorowe manifestują się występowaniem przedwczesnych pobudzeń komorowych, nie powodujących następstw hemodynamicznych. Potencjalnie cięŝkie komorowe zaburzenia rytmu mogą wpływać na zwiększenie ryzyka nagłym zgonem sercowym, jednak nadal nie jest ono duŝe. Natomiast chorzy ze złośliwymi arytmiami komorowymi naleŝą do grupy wysokiego ryzyka nagłego zgonu, dlatego naleŝy u nich przeprowadzić szczegółową diagnostykę i jak najszybciej włączyć odpowiednie leczenie.

17 Nadkomorowe zaburzenia rytmu Najczęstszą forma częstoskurczu nadkomorowego jest częstoskurcz węzłowy nawrotny (AVNRT Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia), u którego podłoŝa leŝy istnienie szybkiej i wolnej drogi przewodzenia w łączu przedsionkowo-komorowym. W taki przypadku skuteczne okazuje się postępowanie mające na celu zwiększenie napięcia nerwu błędnego. U niektórych wskazana jest jednak kardiowersja elektryczna, szczególnie u chorych z szybkim rytmem, konsekwencjami hemodynamicznymi oraz u osób, które stosowały juŝ róŝne leki przeciwarytmiczne. Lekami pierwszego wyboru są adenozyna lub werapamil, posiadające skuteczność odpowiednio ok. 98% i 92%. Leki beta-adrenolityczne powodują umiarowienie u ok. 56% chorych, a ajmalina i propafenon w ok. 87%. Aby na podstawie EKG rozpoznać częstoskurcz nadkomorowy, zapis ten musi spełniać określone kryteria: - załamki P są umiejscowione przed zespołami QRS i mają zmieniony kształt w porównaniu z załamkami P rytmu zatokowego; - odstęp PQ przekracza 0,1 s.; - zespoły QRS są ukształtowane prawidłowo lub zniekształcone w przypadku aberracji śródkomorowej lub utrwalonego bloku odnogi pęczka Hisa; - między poszczególnymi załamkami P widoczna jest linia izoelektryczna. Napadowy częstoskurcz nadkomorowy wymaga leczenia profilaktycznego tylko, gdy ataki są częste, długotrwałe, źle tolerowane lub gdy częstość rytmu serca w czasie ataku jest duŝa. Istotne jest uniknięcie czynników mogących prowokować częstoskurcz, a takŝe pouczenie chorego jak samemu w warunkach domowych moŝe przerwać częstoskurcz (próba Valsalvy, łyk zimnego płynu, prowokowanie wymiotów, zanurzenie twarzy w zimnej wodzie, środek uspokajający, doraźne doustne zastosowanie leku o wcześniej potwierdzonej skuteczności). W długotrwałym leczeniu zapobiegawczym znajdują zastosowanie werapamil, leki beta-adrenolityczne, propafenon, rzadko amiodaron. DuŜa szansą chorych jest selektywna przezskórna ablacja, dająca trwałe wyleczenie bez wywołania bloku przedsionkowo-komorowego. Częstoskurcz przedsionkowy z blokiem przedsionkowo-komorowym w 50-75% spowodowany jest przedawkowaniem glikozydów naparstricy. NaleŜy przerwać ich podawanie oraz uzupełnić niedobór jonów potasu. Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy jest arytmią występującą u powaŝnie chorych starszych osób z objawami niewydolności oddechowej lub sercowej i nie rokuje najlepiej. Śmiertelność w tej grupie chorych sięga nawet 60% zaleŝy w głównej mierze od choroby podstawowej. W terapii najwaŝniejsze jest leczenie przyczyny wywołujące zaburzenia rytmu: leczenie niewydolności serca, podawanie magnezu i potasu, tlenoterapia, ewentualnie wentylacja wspomagająca. Reasumując nadkomorowe zaburzenia rytmu są częstymi arytmiami w codziennej pracy klinicznej. Badania ostatnich lat wzbogaciły naszą wiedzę o znajomość mechanizmów elektrofizjologicznych, manifestacji klinicznej i rokowaniu u chorych z nadkomorowymi zaburzeniami rytmu serca. Na rynku farmaceutycznym pojawiły się nowe skuteczne leki o znacznie rzadszych objawach niepoŝądanych, rozwinęły się równieŝ metody terapii inwazyjnej, o niemal 100% skuteczności. Dlatego waŝne jest, aby szybko właściwie zdiagnozować arytmie i włączyć odpowiednie leczenie, oparte na najnowszych standardach, tak aby przeciwdziałać wystąpieniu groźnych powikłań. Komorowe zaburzenia rytmu Komorowe zaburzenia rytmu serca ze względów prognostycznych podzielić moŝna na łagodne, potencjalnie cięŝkie i cięŝkie. Łagodne arytmie komorowe manifestują się występowaniem przedwczesnych pobudzeń komorowych, częstości nie przekraczającej 100/dobę, nie powodują one następstw hemodynamicznych, nie usposabiają do występowania nagłych zgonów pochodzenia sercowego. Potencjalnie cięŝkie komorowe zaburzenia rytmu dzieli się na dwie podgrupy: do pierwszej zalicza się chorych, u których częstość występowania przedwczesnych pobudzeń komorowych nie przekracza 300/dobę, okresowo mogą występować napadowe częstoskurcze komorowe, ale zagroŝenie nagłym zgonem jest niewielkie; do drugiej zalicza się chorych, u których częstość przedwczesnych pobudzeń komorowych, w tym równieŝ wieloogniskowych. jest wyŝsza od 300/dobę i okresowo pojawiają się u nich napadowe częstoskurcze komorowe. U chorych tych frakcja wyrzutowa lewej komory jest <30%, występują objawy niewydolności krąŝenia III okresu wg NYHA [New York Heart Association], a zagroŝenie nagłym zgonem sercowym jest duŝe. Określenie etiologii zaburzeń rytmu serca daje szansę skutecznego leczenia przyczynowego. Czynniki wywołujące lub nasilające występowanie niemiarowości mogą być pochodzenia sercowego i pozasercowego. Do czynników sercowych, będących przyczyną zaburzeń rytmu zalicza się m.in.: chorobę niedokrwienną serca (szczególnie po zawale serca), niewydolność serca o róŝnej etiologii, kardiomiopatie pierwotne (rozstrzeniowa, przerostowa, restrykcyjna, arytmogenna prawej komory) oraz wtórne (nadciśnieniowa, pozawałowa), wrodzony zespół wydłuŝonego QT, zespół Brugadów, idiopatyczne migotanie komór, idiopatyczny częstoskurcz komorowy, zapalenie mięśnia sercowego, wady serca (zastawkowe zwęŝenie ujścia aorty, zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej). Wśród czynników pozasercowych wymienia się: choroby układowe, zaburzenia hormonalne, metaboliczne i elektrolitowe, leki (sympatykomimetyczne, glikozydy naparstnicy, moczopędne,

18 przeciwnowotworowe, środki znieczulenia ogólnego i miejscowo znieczulające, przeciwarytmiczne). naduŝywanie kofeiny, tytoniu i alkoholu, choroby układu nerwowego, choroby jamy brzusznej oraz zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne. Najczęstszą przyczyną komorowych zaburzeń rytmu, a w szczególności tych zagraŝających Ŝyciu, jest choroba niedokrwienna serca. Częstość występowania kardiomiopatii rozstrzeniowej w populacji szacuje się na 0,03-0,05%. Śmiertelność 5-letnia wynosi ok %, a najczęstszą przyczyną zgonu nagłego jest tachyarytmia komorowa, jednakŝe w zaawansowanych postaciach kardiomiopatii, nawet w 50% przypadków, nagły zgon moŝe być spowodowany bradyarytmią. rozkojarzeniem elektro-mechanicznym lub zatorowością. Kardiomiopatia przerostowa jest wrodzoną chorobą mięśnia sercowego, spowodowaną przez mutacje genów kodujących białka sarkomerów. Częstość występowania oceniana jest na ok. 0,25%. Chorzy najczęściej umierają nagle, do 30 roku Ŝycia, a najczęstszą przyczyną nagłej śmierci sercowej są tachyarytmie komorowe. Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa przynajmniej w części przypadków ma podłoŝe genetyczne, a częstość występowania jest szacowana na ok. 0,01-0,08%. Głównym objawem klinicznym są komorowe zaburzenia rytmu serca - od bezobjawowych pobudzeń dodatkowych komorowych (VEB ventricular ectopic beats), poprzez wielokształtny częstoskurcz komorowy (VT ventricular tachycardia) - do najczęściej występującego jednokształtnego VT o morfologii jak w bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Pierwszym objawem choroby moŝe być nagłe zatrzymanie krąŝenia. Podstawą rozpoznania są: EKG (ujemne T, poszerzenie QRS oraz fala epsilon w odprowadzeniach prawokomorowych), EKG wysokiego wzmocnienia, echokardiogram, magnetyczny rezonans jądrowy, biopsja mięśniowa oraz wentrykulografia prawokomorowa. Wrodzony zespół wydłuŝonego QT (LQTS hereditary Long QT Syndrome) jest rodzinną chorobą, uwarunkowaną genetycznie. Zespół charakteryzuje się wydłuŝeniem QT oraz występowaniem omdleń i zagraŝających Ŝyciu komorowych zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes. Dziedziczony jest recesywnie z głuchoniemotą (zespół Jervella i Lang-Nielsena) lub jako cecha dominująca, bez głuchoniemoty (zespół Romano i Warda). Wśród przyczyn prowadzących do nabytego zespołu LQTS wymienia się m.in.: leki, hipokaliemię i hipomagnezemię, guz chromochłonny, niedoczynność tarczycy, zaburzenia odŝywiania oraz choroby OUN. Rycina 1. Typowy obraz torsade de pointes. Zespół Brugadów jest to stan chorobowy, w którym współistnieje blok prawej odnogi z uniesieniem odcinków ST v odprowadzeniach V1-V3 u osób bez jawnej organicznej choroby serca, lecz z napadami złoŝonych komorowych zaburzeń rytmu, będących przyczyną zgonów. Jest to zespół spotykany bardzo rzadko do chwili obecnej opisano zaledwie kilkadziesiąt przypadków z całego świata (63 do 2000 roku), głównie dotyczące męŝczyzn. Według badaczy z Włoch podłoŝem choroby jest genetycznie uwarunkowana kardiomiopatia, dotycząca głównie prawej komory i układu przewodzącego. Jednak badania ostatnich lat wykazały, Ŝe zespół Brugadów uwarunkowany jest występującą rodzinnie mutacją genu kanału sodowego (genu SCN5A), która klinicznie manifestuje się nagłym zatrzymaniem krąŝenia u osób młodych bez istotnych chorób serca (30% ryzyko nagłego zgonu w 3-letniej obserwacji). Rozpoznanie zespołu Brugadów oparte jest na stwierdzeniu obecności samoistnego lub wywołanego lekiem uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach V1-V3 ze współistniejącym, lub nie, blokiem prawej odnogi pęczka Hisa.

19 Rycina 2. EKG pacjenta z zespołem Brugadów. Do zatrzymania krąŝenia dochodzi głównie u chorych płci męskiej będących w trzeciej lub czwartej dekadzie Ŝycia. U ponad 80% osób, u których doszło do zatrzymania krąŝenia, stwierdzano uprzednio omdlenie lub utratę przytomności. Z tego powodu wydaje się uzasadnione zaliczenie chorych z wywiadem omdleń do grupy wysokiego ryzyka. U chorych, którzy przeŝyli zatrzymanie krąŝenia, zaleca się wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD). Z powodu małej liczby dostępnych badań dotyczących tej jednostki chorobowej, dane na temat choroby i zaleceń postępowania pochodzę z małych wieloośrodkowych nierandomizowanych badań z krótkim okresem obserwacji, a więc głównie oparte są na opiniach ekspertów. Podstawą leczenia chorego z komorowymi zaburzeniami rytmu serca jest określenie: rodzaju arytmii, choroby podstawowej, czynników sprzyjających jej powstawaniu oraz ustalenie rokowania. W kaŝdym przypadku naleŝy w pierwszej kolejności starać się wyeliminować czynniki wywołujące arytmię i dąŝyć do optymalizacji leczenia choroby podstawowej. W róŝnych chorobach serca, takich jak kardiomiopatia przerostowa, arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa, zastawkowa stenoza aortalna oraz zespół wydłuŝonego QT, czynnikami wyzwalającymi arytmię bywa nasilony wysiłek fizyczny lub ostry stres. Dlatego chorym tym zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej, a całkowicie przeciwwskazane jest uprawianie sportu. U chorych z zespołem LQTS wyeliminować naleŝy równieŝ wszelkie stresorodne bodźce akustyczne, które mogą wyzwalać napady arytmii. Wśród leków korzystnie wpływających na przeŝywalność chorych, zmniejszających równieŝ ryzyko zgonu arytmicznego u chorych po zawale serca lub z niewydolnością serca, naleŝy wymienić leki beta-adrenolityczne. Są to leki pierwszego rzutu w wielu postaciach arytmii komorowej. Liczne próby kliniczne, oceniające skuteczność inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) w niewydolności serca, czy po zawale serca, wykazały, Ŝe leki te istotnie zmniejszają śmiertelność ogólną. W badaniach TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) oraz A1RE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) wykazano, Ŝe u chorych po zawale serca ACEl wypływają na około 20% redukcję ryzyka nagłej śmierci sercowej. Autorzy badań sugerują, Ŝe obserwowany efekt zaleŝeć moŝe od aktywności sympatykolrtycznej, ochrony przed niedoborem potasu (szczególnie u chorych otrzymujących leki moczopędne), a takŝe od poprawy funkcji hemodynamicznej serca. Badanie RALES (Randomised Aldosterone Evaluation Study) wykazało, Ŝe spironolakton stosowany u chorych z niewydolnością serca leczonych diuretykiem, inhibitorem ACE, a w części przypadków naparstnicą, takŝe redukował ryzyko zgonu, zarówno w mechanizmie narastającej niewydolności krąŝenia, jak i nagłej śmierci sercowej. Podobne wyniki zaobserwowano w opublikowanym w 2003 roku badaniu EPHESUS (Eplerenone Post-AMl Heart Failure Efficacy and Survival Trial) wykazano, Ŝe dodanie eplerenonu do standardowej terapii u chorych po zawale serca, u pacjentów z jego niewydolnością lub dysfunkcją skurczową zmniejsza ryzyko zgonu o 15%. Obserwowano teŝ istotne statystycznie zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i częstości hospitalizacji. W badaniu stwierdzono równieŝ zmniejszenie występowania nagłych zgonów sercowych 3Ŝ o 21 %. Autorzy badania podkreślają, Ŝe v; analizie retrospektywnej, przy uwzględnieniu tylko chorych z EF <r30% (kryteria włączenia do badania MADIT II - Multicenter Automatic Defibrilator Implantation Trial II), obserwowano nawet 33% redukcje ryzyka zgonu w grupie przydzielonej do epierenonu. Wcześniejsze badania eksperymentalne sugerowały, Ŝe spironolakton jest nie tylko antagonistą aldosteronu, ale moŝe mieć bezpośredni wpływ na serce, wyraŝający się wydłuŝeniem czasu trwania potencjału czynnościowego i wydłuŝeniem refrakcji. Na podstawie wielu przeprowadzonych badań wysunięto tezę, Ŝe lek skuteczny na arytmię to nie zawsze lek przeciwarytmiczny Tak wiec pierwszoplanowa powinna być optymalizacja leczenia choroby podstawowej dotyczy to w szczególności choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca.

20 Podsumowanie Reasumując zaburzenia rytmu nadkomorowe i komorowe są częstą przyczyną leczenia w codziennej praktyce lekarskiej. Arytmie te często są zwiastunem groźnych organicznych chorób serca, zaburzając i znacznie zmniejszając jakość Ŝycia pacjentów. Czasami prowadzić równieŝ mogą do groźnych powikłań, a szczególnie w przypadku komorowych zaburzeń rytmu, do nagłych zgonów sercowych. Dlatego szczegółowa diagnostyka, rozpoznanie charakteru zaburzeń oraz wprowadzenie właściwego leczenia daje szansę odpowiedniego prowadzenia pacjenta z arytmią, poprawiając jakość jego Ŝycia, zmniejszając nasilenie objawów i chroniąc przed wystąpieniem groźnych powikłań. NaleŜy równieŝ pamiętać, Ŝe często wystarczy rozpocząć postępowanie od leczenia przyczynowego, co w duŝym odsetku chorych spowoduje ustąpienie arytmii. Jeśli to nie wystarcza naleŝy włączyć właściwe leczenie farmakologiczne, zgodnie z rodzajem arytmii, a jeśli to okaŝe się nieskuteczne naleŝy podjąć próbę leczenia inwazyjnego lub wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. Znajomość epidemiologii, patogenezy, wytycznych postępowania diagnostycznego, a przede wszystkim właściwych metod leczenia jest warunkiem sine quan non odpowiedniego postępowania z pacjentami, mającego na celu poprawę jakości ich Ŝycia i prewencję występowania groźnych powikłań, a w szczególności nagłego zgonu sercowego. Zespół Wolfa-Parkinsona-White'a Zaburzenia rytmu to dział kardiologii obejmujący zarówno arytmię pochodzenia nadkomorowego jak i komorowego. Często patogeneza zaburzeń nie jest do końca znana, jednak w wielu przypadkach jest to jeden z pierwszych objawów choroby serca, w tym zapalenia mięśnia sercowego, niedomykalności mitralnej i wielu innych. Dlatego znajomość przyczyn, diagnostyki, właściwego postępowania farmakologicznego, a takŝe inwazyjnego jest konieczna we właściwym prowadzeniu pacjentów kardiologicznych. Według róŝnych danych nadkomorowe zaburzenia rytmu serca obejmują szerokie spektrum niemiarowości o róŝnorodnym obrazie klinicznym, od rzadkich, krótkich i dobrze tolerowanych incydentów do powaŝnych zagraŝających Ŝyciu napadów. W odróŝnieniu od komorowych zaburzeń rytmu, w ocenie niemiarowości nadkomorowych, dominowała opinia o łagodnym ich charakterze i o korzystnej prognozie. Tachyarytmie nadkomorowe mogą powodować jednak liczne groźne objawy, łącznie z zaburzeniami świadomości, zakłócać mogą jakość Ŝycia, sprzyjać powstawaniu tachyarytmii komorowych, niedokrwienia czy zawału, zatorów obwodowych lub stawać się przyczyną wtórnej kardiomiopatii. Jedną z postaci arytmii nadkomorowych jest zespół Wolfa-Parkinscna-White'a (WPW). Występuje on w populacji z częstością 0,1-0,3%. Jest to najczęstsza postać spośród wszystkich zespołów preekscytacji, a zakres arytmii spotykanych w zespole WPW jest szeroki - od łagodnych częstoskurczów nawrotnych przedsionkowokomorowych (AVRT Atrio-Ventricular Reentrant Tachycardia), do zagraŝającego Ŝyciu migotania komór. U około połowy osób z cechami preekscytacji przebieg jest bezobjawowy. Najczęstszą spotykaną arytmią jest ortodromowy AVRT, przebiegający z wąskimi zespołami QRS, rzadziej występuje częstoskurcz antydromowy z szerokimi zespołami QRS trudny do róŝnicowania z częstoskurczem komorowym. Migotanie przedsionków (AF Atrial Fibrilation) lub trzepotanie przedsionków (AFL Atrial Flatter) jest stosunkowo częstą arytmią w zespole WPW, występującą u prawie 10% chorych. U osób z krótkim czasem refrakcji dodatkowego szlaku, przebiega ze znaczną tachyarytmią groŝąc przejściem w migotanie komór. Najczęściej rozpoznanie następuje na podstawie badania elektrokardiograficznego. Do typowych zmian w EKG w przebiegu zespołu WPW naleŝy: - czas trwania odstępu PQ mniejszy od 0,12 s - czas trwania zespołu QRS większy od 0,12 s - początek zespołu QRS ukształtowany w postaci fali delta Podczas preekscytacji lewej komory depolaryzacja po stronie prawej jest opóźniona względem lewej i obraz morfologiczny zespołów QRS przypomina blok prawej odnogi. Preekscytacja prawej komory daje obraz EKG typu bloku lewej odnogi. PowyŜsza zasada stanowi podstawę wprowadzonego przez Rosenbauma i wsp. podziału preekscytacji na typ A z dodatnimi zespołami QRS w odprowadzeniach V1 i V2 oraz typ B z ujemnymi zespołami QRS w tych odprowadzeniach. W typie A pęczek Kenta łączy lewy przedsionek z lewą komorą, a w typie B prawy przedsionek z komorą prawą. Oprócz tego w EKG moŝemy obserwować równieŝ nieprawidłowy kształt załamka T oraz przemieszczenie odcinka ST. W odprowadzeniach z dodatnimi zespołami QRS występuje poziome lub skośne do dołu obniŝenie odcinków ST z płaskimi, dwufazowymi lub ujemnymi załamkami T (Rycina 1).