Redakcja: Redaktor naczelna Monika Dziachan PZ Cormay SA Redakcja i korekta Agape

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Redakcja: Redaktor naczelna Monika Dziachan PZ Cormay SA Redakcja i korekta Agape"

Transkrypt

1

2 SPIS TREŚCI AKTUALNOŚCI Nasz cel 3 proc. światowego rynku Kilka faktów o Orphée Notowania 4 5 CORMAY CORMAY & Orphée Orphée DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE emoglobina A1c w rozpoznawaniu i monitorowaniu cukrzycy 6 10 DO SPECJALIZACJI Badania laboratoryjne w rozpoznawaniu i monitorowaniu leczenia cukrzycy DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Przełożenie hemoglobiny Alc na średnie stężenie glukozy we krwi znaczenie w chemii klinicznej Badania laboratoryjne w diagnostyce ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy PRZYPADKI KLINICZNE Od przypadku do przypadku 21 DBAJ O ZDROWIE Cukier krzepi? Wydawca: PZ Cormay SA ul. Wiosenna Łomianki tel.: faks: Redakcja: Redaktor naczelna Monika Dziachan PZ Cormay SA Redakcja i korekta Agape Współpraca: Dr hab. n. med. Bogdan Solnica Prof. dr hab. n. med. Grażyna Odrowąż-Sypniewska Przygotowanie i produkcja: Agape. Agencja doradcza i wydawnicza ul. Rękodzielnicza 11, Warszawa tel./faks: Redakcja zastrzega sobie prawo do skracania i redagowania publikowanych tekstów Numer zamknięto Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

3 NA WSTĘPIE Osi¹gnêliœmy sukces, a to dopiero pocz¹tek naszej drogi Z astanawia³am siê, czy w ogóle Pañstwa zanudzaæ wynikami firmy, pozycj¹ na rynku i planami rozwoju sprzeda y. Informacje ekonomiczne: s³upki, wzrosty, przychody wydaj¹ siê interesuj¹ce jedynie dla naszych Akcjonariuszy. Jednak to dziêki tym wynikom i dobrym notowaniom na Gie³dzie Papierów Wartoœciowych dokonaliœmy akwizycji firmy Orphée, co otworzy³o nam nowe kana³y dystrybucji do ponad 100 krajów. Nara aj¹c siê na zarzut samochwalstwa, powiem krótko: osi¹gnêliœmy sukces, a to dopiero pocz¹tek naszej drogi. Zachêcam do siêgniêcia po nasz kwartalnik Twoje Laboratorium. Ca³y numer poœwiêcony jest diagnostyce, rozpoznawaniu i monitorowaniu cukrzycy, która jest dziœ problemem spo³ecznym. Cukier nie boli, dlatego ponad 40 proc. chorych nie wie, że choruje na cukrzycę, a połowa osób cierpiących na tę groźną chorobę dowiaduje się o niej zbyt późno W Polsce ponad 2 miliony osób ma cukrzycê, a liczba chorych stale roœnie. Cukrzyca to kilka chorób, które ró ni¹ siê miêdzy sob¹ przyczyn¹, przebiegiem, objawami, ale maj¹ wspóln¹ cechê zbyt du e stê enie glukozy we krwi. Cukier nie boli, dlatego ponad 40 proc. chorych nie wie, e choruje na cukrzycê, a po³owa osób cierpi¹cych na tê groÿn¹ chorobê dowiaduje siê o niej zbyt póÿno. Ta podstêpna choroba, nieleczona, uszkadza wzrok, nerki, mózg, serce, lecz unormowana pozwala normalnie yæ. Obecna diagnostyka osi¹gnê³a maksimum korzyœci p³yn¹cych z kontroli glikemii w cukrzycy przy pomocy ba1c. Cukier krzepi, ale mo e szkodziæ. Niektórzy nawet twierdz¹, e uzale nia. Na uwagê równie zas³uguje nasz nowy analizator hematologiczny z automatycznym podajnikiem próbek MYTIC 22 AL. To ciekawe rozwi¹zanie, które zapewnia du y komfort pracy przy jednoczesnej optymalizacji iloœci aspirowanej krwi do pojedynczego oznaczenia. Zachêcam do lektury Twojego Laboratorium wiosna 2010, jednoczeœnie dziêkuj¹c za ciep³e przyjêcie i wiele mi³ych s³ów, jakie otrzymaliœmy od Pañstwa po lekturze ostatniego numeru. Ewa Stawicka Dyrektor Sprzeda y Krajowej Nr 1 (18), wiosna 2010 Cała prawda w jednej kropli 3

4 AKTUALNOŚCI Rozmowa z Tomaszem Tuora, Prezesem Zarządu PZ CORMAY SA. Nasz cel 3 proc. światowego rynku Kiedy powsta³ pomys³ przejêcia firmy Orphée? Tomasz Tuora: Koncepcja akwizycji zrodzi- ³a siê w 2006 roku. Ju wtedy, gdy rozwa aliœmy mo liwoœæ wejœcia na Gie³dê Papierów Wartoœciowych w Warszawie i zwi¹zane z tym korzyœci. Kiedy zastanawialiœmy siê, na co moglibyœmy przeznaczyæ kapita³ z ewentualnej emisji akcji, wybór pad³ na zakup firmy z bran y diagnostycznej. Orphée by³a jedn¹ z kandydatek. Co zawa y³o na decyzji, e Cormay wybra³ w³aœnie szwajcarskiego partnera? T.T.: Powód by³ prosty. Jest to firma zajmuj¹ca siê aparatur¹ hematologiczn¹, a my produkujemy odczynniki do tych aparatów. Tak wiêc oferty wspaniale siê uzupe³niaj¹. Ponadto Orphée ma dystrybutorów w 80 krajach, co znacznie zwiêksza mo liwoœci eksportu produktów PZ CORMAY SA. A czy kontrahenci firmy nie wystraszyli siê nowego w³aœciciela? T.T.: Bez przesady. Zaczêliœmy od wys³ania oficjalnego listu, potem odbyliœmy szereg spotkañ z poszczególnymi dystrybutorami. Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab ealth w Dubaju. Odbyliœmy tak e podró e do Chin, Tajlandii, Indonezji, Malezji, Filipin i Wietnamu. Wszyscy przyjêli nas bardzo pozytywnie. Zaczynamy siê wzajemnie lepiej poznawaæ....i co dalej? T.T.: Obecnie trwa restrukturyzacja przenosimy logistykê do Polski, wzmacniamy firmê kadrowo. W drugiej po³owie roku chcemy uruchomiæ produkcjê odczynników hematologicznych Orphée w naszym lubelskim zak³adzie. Ponadto przygotowujemy siê do œwiatowej promocji wprowadzanego na rynek analizatora hematologicznego z automatycznym podajnikiem próbek. Jaka bêdzie teraz pozycja CORMAY na rynku œwiatowym? T.T.: Wspólnie z nowo przejêtymi kana³ami dystrybucji grupa bêdzie prowadziæ sprzeda w ponad 100 krajach. Ponadto szykujemy ekspansjê na rynku analizatorów do hematologii. Zainteresowanie naszym analizatorem z autoloaderem (automatycznym podajnikiem próbek) ju jest ogromne. Mamy bardzo du o zamówieñ. St¹d te i w¹tpliwoœci, czy uda siê je wszystkie zrealizowaæ. Œwiatowa sprzeda analizatorów hematologicznych wszystkich typów szacowana jest na 30 tys. sztuk rocznie. Zamierzamy sprzedaæ oko³o tysi¹ca tych urz¹dzeñ w 2010 roku. To pozwoli nam zdobyæ 3 proc. udzia- ³u w rynku œwiatowym. To ambitny cel. A co s³ychaæ na podstawowym dla Cormaya rynku biochemii? T.T.: Realizujemy w³aœnie pierwszy etap projektu Innowacyjny system biochemiczny analizator z lini¹ odczynnikow¹ respektuj¹cy potrzeby klientów. Wdro ymy go dziêki przyznanym œrodkom unijnym. Realizacja tej inwestycji pozwoli na stworzenie pierwszego polskiego analizatora biochemicznego, opartego na w³asnej koncepcji technologicznej. Wykorzystamy w nim najnowsze rozwi¹zania w dziedzinie elektroniki, informatyki, optyki, TOMASZ TUORA SYLWETKA Tomasz Tuora ma 34 lata, jest absolwentem Wydziału Ekonomii Uniwersytetu Warszawskiego i University of Miami. Od 10 lat związany z firmą PZ CORMAY SA. Od 2006 roku pełni funkcję Prezesa Zarządu. Pomysłodawca i realizator debiutu Spółki na Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie i przejęcia szwajcarskiej firmy Orphée SA. Od lutego 2010 roku również Prezes Spółki Orphée SA. mechaniki oraz hydrauliki. Planujemy zakoñczyæ ten projekt w 2012 r. Dla naszych klientów biochemicznych wa na jest równie liczba oferowanych parametrów. Chc¹c lepiej zaspokoiæ ich potrzeby, w 2009 roku wprowadziliœmy do naszej oferty odczynniki do oznaczania Cystatyny C i leków. W 2010 roku planujemy poszerzyæ ofertê o kolejnych 20 parametrów m.in. homocysteinê, kappa chain oraz NEFA. Dziêkujê za rozmowê. Rozmawia³a: Monika Dziachan 4 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

5 , KILKA FAKTÓW O ORPEE AKTUALNOŚCI Misją firmy Orphée jest dostarczanie do małych i średnich laboratoriów na całym świecie aparatury o najwyższych parametrach diagnostyczno-użytkowych. Filozofia firmy Orphée to dostarczanie narzędzi diagnostycznych zwiększających konkurencyjność laboratoriów na rynku usług diagnostycznych. Orphée SA szwajcarska spółka z siedzibą w Genewie założona w 2002 roku przez Jeana Edouarda Roberta twórcę komercyjnego sukcesu firmy ABX. CORMAY CORMAY & Orphee Orphee Kurs akcji CORMAY przed akwizycj¹ Orphée i po niej Nr 1 (18), wiosna 2010 Cała prawda w jednej kropli 5

6 DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE emoglobina A1c w rozpoznawaniu i monitorowaniu cukrzycy emoglobina A1c (ba1c) obchodzi swoje 40. urodziny. Wiele osób uważa, że największym osiągnięciem z nią związanym są badania kliniczne dotyczące powikłań cukrzycy, przeprowadzone, gdy miała dwadzieścia parę lat. Jednak niniejszy artykuł pokazuje przede wszystkim, jak ba1c rozwijała się od tego czasu oraz szczegółowo opisuje jej siłę i niedostatki jako markera ryzyka glikemicznego, co zostało dokładniej zrozumiane po jej trzydziestych urodzinach. Artykuł opisuje również kryzys wieku średniego, w który wchodzi jubilatka oraz poświęca uwagę różnicom zdań pomiędzy klinicystami odnośnie sposobu wyrażania jej wyników. Wroku 1962 uisman i Dozy odnotowali wzrost stê enia jednej z frakcji hemoglobiny u czterech pacjentów z cukrzyc¹ 1. Przypisali to przyjmowaniu przez wszystkich tych pacjentów doustnego leku o nazwie tolbutamid, obni- aj¹cego stê enie glukozy we krwi, lecz nie uda³o siê odtworzyæ tego zjawiska in vitro. Piêæ lat póÿniej Rahbar ponownie wykry³ tê frakcjê u dwóch pacjentów z cukrzyc¹, podczas wykonywania u nich badañ przesiewowych w kierunku nieprawid³owych hemoglobin. W wyniku dalszych badañ wykryto kolejne 47 osób z nieprawid³owym poziomem tej frakcji i tym sposobem w roku 1968 opisano odkrycie cukrzycowego sk³adnika hemoglobiny 2. Wkrótce dowiedziono, e w³aœciwoœci chromatograficzne sk³adnika cukrzycowego przypominaj¹ hemoglobinê A1c (ba1c), czyli jedn¹ z frakcji hemoglobiny, opisan¹ przez Schneka i Schroedera w roku 1961, której odsetek u osób doros³ych bez cukrzycy wynosi 1 4 proc. 3. Badania strukturalne wykaza³y póÿniej, e hemoglobina wystêpuj¹ca u pacjentów z cukrzyc¹ by- ³a taka sama jak ba1c 4. ba1c JAKO WSKAŸNIK KONTROLI GLIKEMII ZWI ZEK POMIÊDZY ba1c A ŒREDNIM STÊ ENIEM GLUKOZY WE KRWI Minê³o prawie dziesiêæ lat, zanim zasugerowano w wyniku przeprowadzonych badañ klinicznych, e wzrost odsetka ba1c u pacjentów z cukrzyc¹ mo e stanowiæ wiarygodny wskaÿnik kontroli glikemii w okresie kilku ostatnich tygodni lub miesiêcy. Przy pomocy ówczeœnie dostêpnych technik oceny kontroli glikemii hemoglobinê glikowan¹ porównano z glukoz¹ w moczu z dobowej zbiórki 5, przedzia³em glukozy w osoczu 6, œrednim dobowym stê eniem glukozy w osoczu 7 oraz obszarem pod krzyw¹ w teœcie tolerancji glukozy 8. W nastêpstwie tych badañ oznaczenie hemoglobiny glikowanej zyska³o szerok¹ akceptacjê jako przydatne narzêdzie do obiektywnej oceny dotychczasowej kontroli glikemii u pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 i 2. Pod pewnymi wzglêdami akceptacja ta nast¹pi³a jeszcze przed uzyskaniem dowodów na to, e badanie to w wiarygodny sposób odzwierciedla œredni poziom glikemii u pacjentów z cukrzyc¹. Zwi¹zek ten jeszcze wyraÿniej udokumentowa³a ocena wykonalnoœci w badaniu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) oraz póÿniejszym pe³nym badaniu 9,10. W badaniach tych u pacjentów podzielonych na dwie grupy (leczeni metod¹ intensywn¹ i konwencjonaln¹) co kwarta³ oznaczano poziom ba1c, i wykonywano siedmiopunktowy profil glikemii (przed posi³kami i po nich) oznaczaj¹c stê- enie glukozy w laboratorium 11. Z uwagi na to, e w badaniu bra³o udzia³ 1441 pacjentów œrednio przez 6,5 roku, mo liwe by³o wykonanie badañ porównawczych pomiêdzy ba1c i pe³nym siedmiopunktowym profilem glikemii 12. Od tej pory klinicyœci i inni pracownicy s³u by zdrowia wykorzystuj¹ zaobserwowan¹ zale noœæ liniow¹ (œrednie stê enie glukozy w osoczu (MPG), mmol/l)=l,98 ba1c (DCCT) 4,29, r=0,82) jako najdok³adniejsz¹ wytyczn¹ w rozmowach z pacjentami na temat kontroli glikemii u nich 12. Jednak wyniki rozproszone wokó³ linii regresji oznaczaj¹, e poziom ba1c u pacjenta z MPG na poziomie np. 10 mmol/1 mo e wynosiæ pomiêdzy 6 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

7 6 a 11 proc., co niesie za sob¹ oczywiste konsekwencje, je eli w celu ustalenia docelowej œredniej glikemii korzysta siê jedynie z wyników ba1c. Niedawno zakwestionowano pojedyncz¹ zale noœæ liniow¹ pomiêdzy MPG i ba1c z uwagi na to, e by³a ona ró na w dwóch badanych grupach DCCT poziom MPG by³ o 1,2 mmol/1 ni szy przy ba1c 7 proc. w grupie pacjentów leczonych intensywnie ni w grupie leczonej konwencjonalnie. Przy ba1c równej 11 proc. ró nica ta wynosi³a ju 4,6 mmol/1 13. Wskazuje to, e zale noœæ pomiêdzy MPG i ba1c nie zawsze jest sta³a i mo e siê ró - niæ w zale noœci od kontroli glikemii w grupie badanych. W latach prowadzono nabór pacjentów do badañ nad œrednim stê eniem glukozy we krwi, maj¹cych na celu jak najdok³adniejsze poznanie zwi¹zku pomiêdzy ba1c a stê eniem glukozy we krwi 14. Na konferencji Europejskiego Towarzystwa Badañ nad Cukrzyc¹ (EASD) we wrzeœniu 2007 r. przedstawiono wstêpne wyniki badañ przeprowadzonych na grupie 427 pacjentów. W badaniu zastosowano ci¹g³e monitorowanie glikemii oraz tradycyjne oznaczenia glukometrem przed i po posi³kach, w celu ustalenia œredniego stê enia glukozy, jak równie zastosowano metodê oznaczania ba1c certyfikowan¹ w Narodowym Programie Standaryzacji Glikohemoglobiny (NGSP). Zwi¹zek pomiêdzy MPG i ba1c okaza³ siê silniejszy ni w przypadku DCCT wspó³czynnik korelacji wynosi³ 0,91 oraz bli szy wynikom badañ przeprowadzonych niedawno na mniejsz¹ skalê (r=0,90), w których równie zastosowano ci¹g³e monitorowanie glikemii 15. Jednak dopiero koñcowa publikacja wyników pozwoli na stwierdzenie, na ile reprezentatywn¹ próbê stanowili pacjenci bior¹cy udzia³ w badaniu na tle ca³ej populacji chorych na cukrzycê, z uwagi na to, e w badaniu przyjêto wiele kryteriów wykluczaj¹cych, które mog³y spowodowaæ pominiêcie pacjentów z wynikami plasuj¹cymi siê wokó³ linii regresji. CZAS POWSTAWANIA ba1c Glikacja hemoglobiny zachodzi podczas ca³ego 120-dniowego czasu ycia krwinki czerwonej 16, lecz najwiêkszy wp³yw na wartoœæ ba1c w tym czasie ma niedawna glikemia 17. Modele teoretyczne oraz badania kliniczne sugeruj¹, e u pacjenta pod sta³¹ kontrol¹ 50 proc. ba1c powsta³o w ci¹gu miesi¹ca przed pobraniem próbki, 25 proc. o miesi¹c wczeœniej, a pozosta³e 25 proc. jeszcze od 2 do 4 miesiêcy wczeœniej 18. Wyjaœnia to, dlaczego zazwyczaj uwa ano, e ba1c odzwierciedla œredni¹ glikemiê w okresie ostatnich 6 8 tygodni 19. WP YW ZMIENNOŒCI GLIKEMII NA ba1c Do niedawna nie istnia³y wystarczaj¹ce dowody pozwalaj¹ce stwierdziæ, czy wartoœæ ba1c u dwóch pacjentów z takim samym œrednim stê eniem glukozy we krwi i znacznie ró ni¹c¹ siê zmiennoœci¹ glikemii by³aby podobna. Jednak dwa niedawno przeprowadzone badania w jednym wykorzystano dane DCCT wykaza³y, e niestabilnoœæ glikemii ma niewielki wp³yw na wynik ba1c, a g³ównym wyznacznikiem jest œrednie stê enie glukozy, a nie sposób jego osi¹gniêcia 20, 21. ba1c A POWIK ANIA CUKRZYCY Przydatnoœæ kliniczna ba1c w celu oceny ryzyka powik³añ cukrzycy zosta³a ostatecznie potwierdzona po opublikowaniu wyników powy szego badania DCCT 10 oraz UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 22 ; badania te mia³y na celu stwierdzenie skutków intensywnej (w porównaniu z tradycyjn¹) kontroli glikemii na wyst¹pienie powik³añ mikronaczyniowych odpowiednio u pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 i typu 2. Pocz¹tkowe wyniki tych badañ w odniesieniu do ba1c recenzowano ju wczeœniej 23, a w niniejszym artykule zawarto jedynie ich podsumowanie. Dalsze wyniki badañ opisano bardziej szczegó³owo. DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE POWIK ANIA MIKRONACZYNIOWE Powik³ania mikronaczyniowe (w obrêbie ma³ych naczyñ) cukrzycy to retinopatia, nefropatia i neuropatia. Osoby, u których wystêpuj¹ te stany chorobowe, stanowi¹ du y odsetek chorych, u których wystêpuje œlepota, niewydolnoœæ nerek i/lub którzy wymagaj¹ amputacji koñczyny. W badaniu DCCT stwierdzono, e u 1441 pacjentów z cukrzyc¹ typu 1, których losowo przydzielono do grupy leczonej metod¹ intensywn¹, mediana ba1c wynosi³a 7,3 proc. w porównaniu z 9,1 proc. w œrednim szeœcioipó³letnim okresie obserwacji poszpitalnej. PóŸniejsze ryzyko rozwoju retinopatii w grupie leczonej metod¹ intensywn¹ zmniejszy³o siê o 76 proc., ryzyko bia³komoczu o 54 proc., a ryzyko klinicznie jawnej neuropatii o 60 proc. 10. Patrz¹c przez pryzmat ba1c, ryzyko powik³añ mikronaczyniowych w dwóch grupach pacjentów ros³o wyk³adniczo wraz ze wzrostem wartoœci ba1c 24, bez punktu granicznego, poni- ej którego oprócz prawid³owej glikemii u pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 nie wystêpowa³y adne powik³ania mikronaczyniowe 25. Publikacja UKPDS z 1998 roku potwierdzi³a, e zale - noœæ pomiêdzy ba1c awy- stêpowaniem powik³añ mikronaczyniowych wyst¹pi³a u 3867 pacjentów z cukrzyc¹ typu Ró nica w poziomie ba1c pomiêdzy grup¹ leczon¹ intensywnie a grup¹ leczon¹ konwencjonalnie nie by³a tak znaczna jak w przypadku DCCT (balc 7,0 proc. w porównaniu z 7,9 proc. w ci¹gu 10 lat), lecz zmniejszenie ryzyka powik³añ mikronaczyniowych nadal wynosi- ³o 25 proc. Dalsza analiza danych wykaza³a, e po po³¹czeniu obu grup pacjentów w badaniu DCCT istnieje podobna zale noœæ wyk³adnicza pomiêdzy wzrostem poziomu ba1c a ryzykiem powik³añ mikronaczyniowych 26. Po zakoñczeniu badania DCCT 96 proc. pacjentów bior¹cych udzia³ w pierwotnym badaniu wyrazi³o zgodê na udzia³ w nowym badaniu pod nazw¹ EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) 27. Pacjenci nie byli podzieleni na grupy, a w wyniku DCCT zalecono wrêcz, aby wszyscy pacjenci poddani zostali leczeniu metod¹ intensywn¹. Uwagê zwraca fakt, e w wyniku prób klinicznych poziom ba1c u pacjentów leczonych uprzednio metod¹ intensywn¹ wzrós³ œrednio o 8 proc., podczas gdy u grupy leczonej uprzednio metod¹ tradycyjn¹ zwiêkszy³ siê do podobnej wartoœci 27. Nr 1 (18), wiosna 2010 Cała prawda w jednej kropli 7

8 DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE D³ugoterminowa obserwacja poszpitalna tych pacjentów wykaza³a, e korzyœci p³yn¹ce z lepszej kontroli glikemii podczas DCCT w odniesieniu do ryzyka powik³añ mikronaczyniowych zosta³y zachowane pomimo zbie noœci glikemii pod koniec pierwotnego badania DCCT Zjawisko to wp³yw glikemii sprzed kilku lat na d³ugoterminowe ryzyko powik³añ nazwano pamiêci¹ metaboliczn¹ 31. Potwierdzi³o ono przekonanie, e uzyskanie dobrej kontroli glikemii jak najszybciej po rozpoznaniu cukrzycy ma ogromne znaczenie dla unikniêcia powik³añ. ipoglikemia jest głównym czynnikiem uniemożliwiającym pacjentom z cukrzycą osiągnięcie normalnej kontroli stężenia glukozy 45. COROBA DU YC NACZYÑ Choroba du ych naczyñ (makroangiopatia) nadal pozostaje g³ówn¹ przyczyn¹ zachorowalnoœci i œmiertelnoœci zarówno u pacjentów z cukrzyc¹ typu 1, jak i U pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 w badaniu DCCT stwierdzono wiêksz¹ czêstoœæ wystêpowania epizodów makronaczyniowych w grupie leczonej tradycyjnie ni w grupie leczonej metod¹ intensywn¹ (odpowiednio 40 i 23), chocia fakt ten nie by³ istotny statystycznie (p=0,08) 35. Niewielka liczba epizodów by³a jednoznacznie powi¹zana z m³odym wiekiem pacjentów bior¹cych udzia³ w badaniu (mediana 27 lat podczas rozpoczêcia badania). Nastêpnie badanie EDIC wykaza³o, e podczas œrednio 17 lat kontroli poszpitalnej u 31 pacjentów z grupy leczonej intensywnie w DCCT wyst¹pi³o 46 epizodów sercowo-naczyniowych, a u 52 pacjentów z grupy leczonej metod¹ tradycyjn¹ 98 epizodów. Oznacza to, e leczenie intensywne zmniejszy³o ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych o 42 proc. (p=0,02) 36. Szczegó³owa analiza wykaza³a, e w du ej mierze przyczyn¹ tego by³a œrednia wartoœæ ba1c podczas badania DCCT. Podobnie jak w przypadku rozwoju powik³añ mikronaczyniowych, analiza ta wykaza³a, jak istotne jest wprowadzenie dobrej kontroli glikemii jak najszybciej po rozpoznaniu (przynamniej) cukrzycy typu 1. Równie pomimo e podczas pierwotnego badania DCCT nie mo - na by³o okreœliæ ryzyka wyst¹pienia powik³añ makronaczyniowych w oparciu o poziom ba1c, niedawno wykazano, e œrednia wartoœæ stê enia glukozy we krwi by³a zwiastunem powik³añ makronaczyniowych, co ponownie wskazuje na koniecznoœæ jak najwczeœniejszej œcis³ej kontroli glukozy 37. W UKPDS odsetek epizodów u pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 by³ wiêkszy ni w badaniu DCCT, lecz ró nica ba1c pomiêdzy grupami by³a mniej widoczna. Mimo to, sugerowano, e u pacjentów leczonych metod¹ tradycyjn¹ wyst¹pi³o wiêcej zawa³ów serca (p=0,052) 22. W kolejnym badaniu, podczas którego po³¹czono obie grupy, zaobserwowano ogóln¹ zale noœæ pomiêdzy wzrostem poziomu ba1c a wzrostem ryzyka zawa³u serca 26. Szeroko zakrojone badania epidemiologiczne dowiod³y, e ba1c mo e równie byæ markerem ryzyka sercowo-naczyniowego w ogólnej populacji 38. ZMIENNOŒÆ GLIKEMII A RYZYKO POWIK AÑ Jak wspomniano powy ej, fakt, e ba1c mo e dostarczyæ informacji o œrednim poziomie glukozy, mo e pomóc w wyrównaniu wahañ glikemii u pacjenta. Jednak z uwagi na informacje pochodz¹ce z podstawowych badañ klinicznych i œwiadcz¹ce o tym, e zmiennoœæ poziomu glukozy mo e stanowiæ niezale ny czynnik ryzyka powik³añ cukrzycy 39, 40, istniej¹ obawy, e samo oznaczenie ba1c nie stanowi odzwierciedlenia tego problemu 41. Jak siê okazuje, analiza danych DCCT przy zastosowaniu 7-punktowych profili glikemii nie potwierdzi³a innego ryzyka spowodowanego zmiennoœci¹ glikemii, oprócz ryzyka okreœlonego przy pomocy œredniego stê enia glukozy 42, 43. W badaniu UKPDS nie oznaczano wprawdzie stê enia glukozy przez ca- ³¹ dobê, jednak oczekiwano, e u pacjentów leczonych insulin¹ wyst¹pi¹ wiêksze wahania glukozy ni u pacjentów nieleczonych insulin¹ i e nasilenie powik³añ bêdzie siê u nich ró niæ, lecz ró nicy takiej jednak nie wykryto. Fakty te ³¹cznie oznaczaj¹, e potencjalne ograniczenia ba1c nie s¹ tak istotne, jak wstêpnie szacowano. Kwestia ta mo e do koñca pozostaæ nierozwi¹zana, poniewa bardzo trudne by³oby obecnie wykonanie badañ nad wp³ywem zmiennoœci glikemii na ryzyko powik³añ, bior¹cych pod uwagê inne czynniki utrudniaj¹ce rozpoznanie, takie jak leki przeciwnadciœnieniowe, przeciwp³ytkowe i obni aj¹ce poziom lipidów. W przeciwieñstwie do badañ zmiennoœci glikemii, badanie Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications wykaza³o, e sama zmiennoœæ ba1c mo e przyczyniæ siê do wzrostu ryzyka makronaczyniowego u pacjentów z cukrzyc¹ typu 1, wskazuj¹c, e d³ugoterminowe wahania kontroli glukozy maj¹ wiêkszy wp³yw na wyst¹pienie powik³añ ni wahania krótkoterminowe 44. ba1c A IPOGLIKEMIA ipoglikemia jest g³ównym czynnikiem uniemo liwiaj¹cym pacjentom z cukrzyc¹ osi¹gniêcie normalnej kontroli stê enia glukozy 45. Niestety pozostaje ona jedn¹ z g³ównych przyczyn zachorowalnoœci 46 i umieralnoœci 47 wœród pacjentów, a nawracaj¹ce epizody czêsto przyczyniaj¹ siê do problemów psychologicznych, zwi¹zanych z jakoœci¹ ycia czy zatrudnieniem 48. Zaskakuj¹co niewiele badañ by³o w stanie wykazaæ zale noœæ pomiêdzy niskimi wartoœciami ba1c a wzrostem ryzyka hipoglikemii, lecz DCCT z pewnoœci¹ stwierdzi³o wyk³adniczy wzrost ryzyka wraz ze spadkiem poziomu ba1c 10, 49, 50. Analiza tych samych badañ wykaza³a równie, e œrednia wartoœæ glikemii oraz stopieñ jej zmiennoœci u pacjenta niezale nie przyczynia³y siê do wartoœci predykcyjnej ba1c 51. Nale y zauwa yæ, e o ryzyku hipoglikemii stanowi¹ nie tylko markery glikemii, lecz równie wiele innych czynników, takich jak wczeœniejsze epizody hipoglikemii lub d³ugotrwa³a cukrzyca. WARTOŒCI DOCELOWE ba1c Badania DCCT i UKPDS umo liwi³y w wiêkszym stopniu oparte na dowodach naukowych podejœcie do rekomendacji wartoœci docelowych ba1c u pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 i 2. Przed przeprowadzeniem powy szych badañ wytyczne europejskie stara- ³y siê uwzglêdniæ brak standaryzacji oznaczeñ hemoglobiny glikowanej poprzez porównanie pacjentów przy pomocy liczby odchyleñ standardowych, o któr¹ ba1c pacjenta odbiega³a od œredniej ba1c uosób bez cukrzycy dla okreœlonej metody oznaczenia 52. W obydwóch badaniach zastosowan¹ tê sam¹ metodê oznaczania ba1c, co pozwoli³o na zrezygnowanie z wartoœci docelowych opartych o odchylenia standardowe (patrz Standaryzacja ba1c). Poniewa zale noœæ pomiêdzy ba1c a ryzykiem powik³añ mikronaczyniowych jest wyk³adnicza, bez wyraÿnego punktu odciêcia, po ¹dane wartoœci docelowe s¹ w pewnym stopniu umowne 25. Zarówno w Europie, jak i w USA zaobserwowaæ mo na sta³e d¹ enie do ni - szych wartoœci docelowych. Na przyk³ad wytyczne EDPG (European Diabetes Policy Group) z roku 1999 zaleca³y, aby u pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 i 2 d¹ yæ do osi¹gniêcia wartoœci ekwiwalentnej do uzyskanej metod¹ stosowan¹ w DCCT=<7,5 proc. 53, 54. W tym czasie w USA zalecano wartoœci <7,0 proc., a wartoœci >8 proc. sugerowaæ mia³y koniecznoœæ podjêcia dodatkowych kroków 55. Aktualne wytyczne brytyjskie sugeruj¹ wartoœci docelowe pomiêdzy 6,5 proc. i 7,5 proc. (w zale noœci od powik³añ lub wysokiego ryzyka têtniczego) 56, 57, a w USA obec- 8 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

9 nie zaleca siê wartoœæ <7 proc. bez wzglêdu na okolicznoœci 58. Tendencja obni ania wartoœci docelowych trwa, co widaæ we wstêpnym projekcie nowych wytycznych brytyjskich, zalecaj¹cych wartoœci poni ej 6,5 proc. w cukrzycy typu ba1c JAKO BADANIE PRZESIEWOWE W KIERUNKU CUKRZYCY Oznaczenie ba1c jako ewentualna alternatywa dla oznaczania glukozy na czczo lub dla doustnego testu tolerancji glukozy (DTTG) w rozpoznaniu cukrzycy nadal cieszy siê zainteresowaniem. Jest to zrozumia³e, poniewa pozwala unikn¹æ bycia na czczo, a w przypadku DTTG niweluje problem ma³ej powtarzalnoœci wartoœci glikemii po dwóch godzinach. Jednak kilkukrotne badania wykaza³y, e ograniczenie takiego zastosowania oznaczenia zazwyczaj nie wynika z faktu, e niski poziom ba1c nie wskazuje na cukrzycê, lecz z tego, e prawid³owy poziom jej nie wyklucza 60. Dlatego te oznaczenie ba1c jest swoiste, lecz niewystarczaj¹co czu³e 61. Z punktu widzenia analityka ba1c nie jest substancj¹, której oznaczenie jest wysoce precyzyjne, dlatego te badanie o 3-proc. wspó³czynniku zmiennoœci przy krytycznej wartoœci ba1c na poziomie 6,0 proc. mo e wykazaæ ró nicê przekraczaj¹c¹ 0,7 proc. ba1c u tego samego pacjenta. Oprócz tego oznaczenie ba1c ma za zadanie próbê wykrycia choroby, któr¹ rozpoznaje siê na dwa sposoby (tj. poprzez oznaczenie glukozy na czczo oraz glikemiê w drugiej godzinie DTTG), przez co ma niewielkie szanse na spe³nienie obu tych kryteriów. Dlatego te oznaczenie to wykonuje siê jako uzupe³nienie badania poziomu glukozy na czczo w celu rozpoznania cukrzycy lub jako badanie przesiewowe u pacjentów, u których nie ma potrzeby wykonania pe³nego DTTG Innymi s³owy, oznaczenie ba1c wykonuje siê jako substytut glikemii w drugiej godzinie DTTG. Tym sposobem swoistoœæ podwy szonej ba1c wykorzystuje siê w populacji wysokiego ryzyka nietolerancji glukozy, z powodu granicznych stê enia glukozy na czczo. Jedno z badañ przeprowadzonych na osobach w grupie wysokiego ryzyka cukrzycy wykaza³o, e u 43 proc. pacjentów z poziomem glukozy w osoczu na czczo 7,0 mmol/1 i cukrzycow¹ reakcj¹ w DTTG, poziom ba1c przekracza³ górn¹ granicê zakresu referencyjnego 63. W grupie ni szego ryzyka odsetek ten zapewne by³by znacznie mniejszy. Bez wzglêdu na technikê w³¹czenia ba1c do kryteriów diagnostycznych warto wyznaczyæ wartoœæ graniczn¹ ba1c, która pozwoli³aby na rozpoznanie cukrzycy u takiego samego odsetka pacjentów, jak obecnie przyjête kryteria oparte o oznaczania glukozy 61, 65, lecz by³aby to zapewne inna grupa chorych. Dopóki nie wyka e siê, e grupa ta ma takie samo ryzyko powik³añ mikro- i makronaczyniowych jak grupa diagnozowana przy pomocy kryteriów tradycyjnych, a w krajach ubo szych przydatnoœæ oznaczenia ba1c nie bêdzie równowa y³a kosztu badania, stosowan¹ metod¹ diagnostyczn¹ pozostanie zapewne punkt odciêcia dla glikemii. CZYNNIKI WP YWAJ CE NA OZNACZENIE ba1c NIEPRAWID OWA EMOGLOBINA Prawid³owa ba0 u osoby doros³ej w wyniku glikacji przekszta³ca siê w ba1c, lecz w przypadku wystêpowania hemoglobiny nieprawid³owej, organizm oprócz lub zamiast ba1c mo e wytworzyæ inne produkty glikacji, takie jak bs1c, bc1c, itp. 66. Wiele analizatorów hemoglobiny glikowanej ma mo liwoœæ wykrycia materia³u nieglikowanego w nieprawid³owych frakcjach 67, 68, jednak stwierdzenie, jaki by³by poziom ba1c, gdyby u pacjenta nie wystêpowa³a hemoglobinopatia, nadal mo e nastrêczaæ trudnoœci. Jest Oznaczenie balc jako ewentualna alternatywa dla oznaczania glukozy na czczo lub dla doustnego testu tolerancji glukozy (DTTG) w rozpoznaniu cukrzycy nadal cieszy się zainteresowaniem to jeszcze trudniejsze u pacjentów z homozygotyczn¹ postaci¹ hemoglobinopatii, u których nie wystêpuje ba. Glikacjê dowolnej formy cz¹steczki hemoglobiny mo - na ³atwiej wykryæ przy pomocy niektórych analizatorów dzia³aj¹cych na zasadzie chromatografii powinowactwa lub te metod¹ immunoenzymatyczn¹, lecz nawet wtedy nale y pamiêtaæ, e niektóre rodzaje nieprawid³owej hemoglobiny podlegaj¹ glikacji w innym tempie ni natywna ba, co mo e byæ przyczyn¹ fa³szywych wyników 68, 69. W przesz³oœci ograniczeniem niektórych metod oznaczania hemoglobiny glikowanej by³y niewielkie iloœci hemoglobiny p³odowej DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE pozosta³e w organizmie doros³ego pacjenta, poniewa przemieszcza³y siê i eluowa³y wraz z frakcj¹ hemoglobiny glikowanej, co prowadzi³o do uzyskania fa³szywie wysokich wyników bal lub ba1c 70. Obecna technologia pozwala na wykrycie hemoglobiny p³odowej, wiêc powy sza informacja jest jedynie ciekawostk¹ historyczn¹ 71. NIEDOKRWISTOŒÆ Niedokrwistoœæ z niedoboru elaza mo e prowadziæ do wzrostu poziomu ba1c o wartoœæ do 2 proc., co mo na ograniczyæ poprzez suplementacjê elaza Przyczyna wzrostu nie zosta³a do koñca poznana, lecz z uwagi na to, e niedobór elaza jest czêsto spotykany, szczególnie u kobiet przed okresem przekwitania, mo e on mieæ wp³yw na kontrolê cukrzycy u wielu pacjentów. Istniej¹ równie pewne dowody na to, e niska œrednia zawartoœæ hemoglobiny w krwinkach u kobiet wchodz¹cych w okres przekwitania, u których nie wystêpuje jawna niedokrwistoœæ, jest równie zwi¹zana z wy szymi wartoœciami ba1c 77. Jednak ca³kowita zale noœæ pomiêdzy MPG i ba1c u bior¹cej udzia³ w badaniu DCCT grupy kobiet wchodz¹cych w okres przekwitania by³a taka sama jak u mê czyzn, co wskazuje, e jedynie jawna niedokrwistoœæ ma znaczny wp³yw na oznaczenia ba1c 78. Niedokrwistoœæ hemolityczna ma odwrotny wp³yw na niedobór elaza, poniewa powoduje obni enie poziomu ba1c. Jest to wynikiem ograniczonego prze ycia krwinek czerwonych, które oznacza mniejsz¹ iloœæ hemoglobiny do glikacji 79. Dotyczy to wszystkich przyczyn tego rodzaju niedokrwistoœci (w tym niedokrwistoœci autoimmunohemolitycznej, hemoglobinopatii i przewlek³ej niewydolnoœci nerek). WP YW LEKÓW I STANU ZDROWIA Podobny wp³yw bêd¹ mia³y wszystkie leki powoduj¹ce niedokrwistoœæ hemolityczn¹. Aspiryna w du ych dawkach powoduje powstawanie hemoglobiny acetylowanej, co mo- e prowadziæ do pozornego wzrostu ba1c lecz wp³yw ten jest zazwyczaj widoczny dopiero przy dawce 4 g na dobê, czyli znacznie przekraczaj¹cej dawkê standardow¹ 80. Niewydolnoœæ nerek mo e mieæ z³o ony wp³yw na tworzenie i oznaczanie ba1c. U pacjenta mo e wyst¹piæ niedobór elaza, niedokrwistoœæ hemolityczna i zmiana czasu prze ycia krwinek czerwonych. Trudnoœci nastrêcza równie fakt, e pochodz¹cy z mocznika izocyjanian mo e prowadziæ do powstawania hemoglobiny karbamylowanej, która w niektórych badaniach hemoglobiny glikowanej, mo e byæ nie do odró nienia od ba 80. Jednak w wiêkszoœci metod oznaczenia ba1c ogólny wp³yw jest nieznaczny u wiêkszoœci pacjentów 81. Nr 1 (18), wiosna 2010 Cała prawda w jednej kropli 9

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon:

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon: DANE PACJENTA Mam cukrzycę Jeśli wykazuję zaburzenia świadomości i jestem w stanie połykać, to podaj mi CUKIER w dowolnej formie sok, syrop, słodzoną wodę, colę, cukierki lub ciastko i zatelefonuj do mojego

Bardziej szczegółowo

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie 3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Business Development Manager Konferencja naukowo-szkoleniowa Ryn Badania laboratoryjne w chorobach nerek Wyzwaniem dla współczesnej medycyny jest badanie

Bardziej szczegółowo

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY 10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY FAKT 1. Około 347 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę. Istnieje rosnąca globalna epidemia cukrzycy, u której podłoża leży szybki przyrost przypadków nadwagi i otyłości

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Hormony płciowe. Macica

Hormony płciowe. Macica Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie

Bardziej szczegółowo

Omówienie wyników badañ krwi

Omówienie wyników badañ krwi Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy

Bardziej szczegółowo

PROGRAM ZAPOBIEGANIA I WCZESNEGO WYKRYWANIA CUKRZYCY TYPU 2

PROGRAM ZAPOBIEGANIA I WCZESNEGO WYKRYWANIA CUKRZYCY TYPU 2 Załącznik Nr 1 do Umowy Nr z dnia PROGRAM ZAPOBIEGANIA I WCZESNEGO WYKRYWANIA CUKRZYCY TYPU 2 Łódź, listopad 2009 rok Podstawa prawna: Art. 55 ust. 1 oraz ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach

Bardziej szczegółowo

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy Hiperglikemia Schemat postępowania w cukrzycy Postępowanie w przypadku stwierdzenia wysokiego poziomu glukozy we krwi, czyli hiperglikemii Codzienne monitorowanie poziomu cukru (glukozy) we krwi stanowi

Bardziej szczegółowo

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-46 - 92, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu

Bardziej szczegółowo

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000 CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy Hiperglikemia Schemat postępowania w cukrzycy Postępowanie w przypadku stwierdzenia wysokiego poziomu glukozy we krwi, czyli hiperglikemii Codzienne monitorowanie poziomu cukru (glukozy) we krwi stanowi

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Rudniki, dnia 10.02.2016 r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE

Rudniki, dnia 10.02.2016 r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE Zamawiający: Rudniki, dnia 10.02.2016 r. PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE W związku z planowaną realizacją projektu pn. Rozwój działalności

Bardziej szczegółowo

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà?

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Insulina by a dla mnie szansà na normalne ycie Ty i ja, podobnie jak oko o 2,6 mln ludzi w Polsce, czyli niemal 5% spo eczeƒstwa, mamy cukrzy

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych

Bardziej szczegółowo

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP

PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP Warszawa, dnia 04 września 2015 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP W związku z interpelacją nr 34158 posła Jana Warzechy i posła

Bardziej szczegółowo

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Satysfakcja pracowników 2006

Satysfakcja pracowników 2006 Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom

Bardziej szczegółowo

inwalidztwo rodzaj pracy

inwalidztwo rodzaj pracy Zdrowie jest najważniejsze Wykłady wraz z konsultacjami medycznymi realizowane przez Stowarzyszenia na rzecz rozwoju wsi Bogufałów Źródło Baryczy w ramach wspierania realizacji zadania publicznego przez

Bardziej szczegółowo

Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim

Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Warszawa, 16 maja 2016 r. Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ 4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku.

Bardziej szczegółowo

Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT 1. Zamawiający: Skarb Państwa - Urząd Komunikacji Elektronicznej ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa 2.

Bardziej szczegółowo

revati.pl Drukarnia internetowa Szybki kontakt z klientem Obs³uga zapytañ ofertowych rozwi¹zania dla poligrafii Na 100% procent wiêcej klientów

revati.pl Drukarnia internetowa Szybki kontakt z klientem Obs³uga zapytañ ofertowych rozwi¹zania dla poligrafii Na 100% procent wiêcej klientów revati.pl rozwi¹zania dla poligrafii Systemy do sprzeda y us³ug poligraficznych w internecie Drukarnia Szybki kontakt z klientem Obs³uga zapytañ ofertowych Na 100% procent wiêcej klientów drukarnia drukarnia

Bardziej szczegółowo

Informacja dotycząca adekwatności kapitałowej HSBC Bank Polska S.A. na 31 grudnia 2010 r.

Informacja dotycząca adekwatności kapitałowej HSBC Bank Polska S.A. na 31 grudnia 2010 r. Informacja dotycząca adekwatności kapitałowej HSBC Bank Polska S.A. na 31 grudnia 2010 r. Spis treści: 1. Wstęp... 3 2. Fundusze własne... 4 2.1 Informacje podstawowe... 4 2.2 Struktura funduszy własnych....5

Bardziej szczegółowo

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG 2009 Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG Jakub Moskal Warszawa, 30 czerwca 2009 r. Kontrola realizacji wska ników produktu Wska niki produktu musz zosta

Bardziej szczegółowo

Extraneal (ikodekstryna) roztwór do dializy otrzewnowej Plan Zarządzania Ryzykiem 19.06.2014

Extraneal (ikodekstryna) roztwór do dializy otrzewnowej Plan Zarządzania Ryzykiem 19.06.2014 VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego EXTRANEAL przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Extraneal jest roztworem do dializy

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA SERWISOWA. Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport OPCJONALNY

INSTRUKCJA SERWISOWA. Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport OPCJONALNY Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport ATA System: Układ paliwowy OPCJONALNY 1) Zastosowanie Aby osiągnąć zadowalające efekty, procedury zawarte w niniejszym

Bardziej szczegółowo

WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA. Rada Europy. Strasburg, Francja SKARGA. na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka

WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA. Rada Europy. Strasburg, Francja SKARGA. na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA Rada Europy Strasburg, Francja SKARGA na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka oraz Artykułu 45-47 Regulaminu Trybunału 1 Adres pocztowy

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01

Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 1 Pytanie nr 1: Czy oferta powinna zawierać informację o ewentualnych podwykonawcach usług czy też obowiązek uzyskania od Państwa

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga

Bardziej szczegółowo

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Czynniki ryzyka rozwoju i powikłania cukrzycy Nadwaga i otyłość Retinopatia

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.),

art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.), Istota umów wzajemnych Podstawa prawna: Księga trzecia. Zobowiązania. Dział III Wykonanie i skutki niewykonania zobowiązań z umów wzajemnych. art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny

Bardziej szczegółowo

L A K M A R. Rega³y DE LAKMAR

L A K M A R. Rega³y DE LAKMAR Rega³y DE LAKMAR Strona 2 I. KONSTRUKCJA REGA ÓW 7 1 2 8 3 4 1 5 6 Rys. 1. Rega³ przyœcienny: 1 noga, 2 ty³, 3 wspornik pó³ki, 4pó³ka, 5 stopka, 6 os³ona dolna, 7 zaœlepka, 8 os³ona górna 1 2 3 4 9 8 1

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

Nasz kochany drogi BIK Nasz kochany drogi BIK

Nasz kochany drogi BIK Nasz kochany drogi BIK https://www.obserwatorfinansowy.pl/tematyka/bankowosc/biuro-informacji-kredytowej-bik-koszty-za r Biznes Pulpit Debata Biuro Informacji Kredytowej jest jedyną w swoim rodzaju instytucją na polskim rynku

Bardziej szczegółowo

ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek

ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek II Konferencja i3: internet infrastruktury innowacje enauka

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych -...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Fed musi zwiększać dług

Fed musi zwiększać dług Fed musi zwiększać dług Autor: Chris Martenson Źródło: mises.org Tłumaczenie: Paweł Misztal Fed robi, co tylko może w celu doprowadzenia do wzrostu kredytu (to znaczy długu), abyśmy mogli powrócić do tego,

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich

Bardziej szczegółowo

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA"

Bardziej szczegółowo

Zamawiający potwierdza, że zapis ten należy rozumieć jako przeprowadzenie audytu z usług Inżyniera.

Zamawiający potwierdza, że zapis ten należy rozumieć jako przeprowadzenie audytu z usług Inżyniera. Pytanie nr 1 Bardzo prosimy o wyjaśnienie jak postrzegają Państwo możliwość przeliczenia walut obcych na PLN przez Oferenta, który będzie składał ofertę i chciał mieć pewność, iż spełnia warunki dopuszczające

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

GRUPA KAPITAŁOWA POLIMEX-MOSTOSTAL SKRÓCONE SKONSOLIDOWANE SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA OKRES 12 MIESIĘCY ZAKOŃCZONY DNIA 31 GRUDNIA 2006 ROKU

GRUPA KAPITAŁOWA POLIMEX-MOSTOSTAL SKRÓCONE SKONSOLIDOWANE SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA OKRES 12 MIESIĘCY ZAKOŃCZONY DNIA 31 GRUDNIA 2006 ROKU GRUPA KAPITAŁOWA POLIMEX-MOSTOSTAL SKRÓCONE SKONSOLIDOWANE SPRAWOZDANIE FINANSOWE ZA OKRES 12 MIESIĘCY ZAKOŃCZONY DNIA 31 GRUDNIA 2006 ROKU Warszawa 27 lutego 2007 SKONSOLIDOWANE RACHUNKI ZYSKÓW I STRAT

Bardziej szczegółowo

Plan połączenia ATM Grupa S.A. ze spółką zależną ATM Investment Sp. z o.o. PLAN POŁĄCZENIA

Plan połączenia ATM Grupa S.A. ze spółką zależną ATM Investment Sp. z o.o. PLAN POŁĄCZENIA Plan połączenia ATM Grupa S.A. ze spółką zależną ATM Investment Sp. z o.o. PLAN POŁĄCZENIA Zarządy spółek ATM Grupa S.A., z siedzibą w Bielanach Wrocławskich oraz ATM Investment Spółka z o.o., z siedzibą

Bardziej szczegółowo

Uchwały podjęte przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Zakładów Lentex S.A. z dnia 11 lutego 2014 roku

Uchwały podjęte przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Zakładów Lentex S.A. z dnia 11 lutego 2014 roku Uchwały podjęte przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Zakładów Lentex S.A. z dnia 11 lutego 2014 roku Uchwała Nr 1 z dnia 11 lutego 2014 roku w sprawie wyboru przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Bardziej szczegółowo

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje

Bardziej szczegółowo

Co do zasady, obliczenie wykazywanej

Co do zasady, obliczenie wykazywanej Korekta deklaracji podatkowej: można uniknąć sankcji i odzyskać ulgi Piotr Podolski Do 30 kwietnia podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych byli zobowiązani złożyć zeznanie określające wysokość

Bardziej szczegółowo

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Twierdzenie Bayesa Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Niniejszy skrypt ma na celu usystematyzowanie i uporządkowanie podstawowej wiedzy na temat twierdzenia Bayesa i jego zastosowaniu

Bardziej szczegółowo

Warunki Oferty PrOmOcyjnej usługi z ulgą

Warunki Oferty PrOmOcyjnej usługi z ulgą Warunki Oferty PrOmOcyjnej usługi z ulgą 1. 1. Opis Oferty 1.1. Oferta Usługi z ulgą (dalej Oferta ), dostępna będzie w okresie od 16.12.2015 r. do odwołania, jednak nie dłużej niż do dnia 31.03.2016 r.

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013 2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej

Bardziej szczegółowo

Warszawska Giełda Towarowa S.A.

Warszawska Giełda Towarowa S.A. KONTRAKT FUTURES Poprzez kontrakt futures rozumiemy umowę zawartą pomiędzy dwoma stronami transakcji. Jedna z nich zobowiązuje się do kupna, a przeciwna do sprzedaży, w ściśle określonym terminie w przyszłości

Bardziej szczegółowo

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.

Bardziej szczegółowo

Raport kwartalny BM Medical S.A.

Raport kwartalny BM Medical S.A. Raport kwartalny BM Medical S.A. IV kwartał 2011r. Warszawa, 14 lutego 2012r. ZAWARTOŚĆ RAPORTU KWARTALNEGO: 1. PODSTAWOWE DANE O EMITENCIE 2. WYBRANE DANE FINANSOWE Z BILANSU ORAZ RACHUNKU ZYSKÓW I STRAT

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Dziecko z cukrzycą Co to jest cukrzyca? Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, charakteryzująca się wysoką hiperglikemią (wysoki poziom glukozy we krwi). Wynika ona z nieprawidłowego wydzielania

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1.

U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1. P r o j e k t z dnia U S T A W A o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1. W ustawie z dnia 18 września 2001 r. o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół (Dz.U. Nr 122, poz.

Bardziej szczegółowo

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia

Bardziej szczegółowo

Mechanizm zawarty w warunkach zamówienia podstawowego. Nie wymaga aneksu do umowy albo udzielenia nowego zamówienia. -

Mechanizm zawarty w warunkach zamówienia podstawowego. Nie wymaga aneksu do umowy albo udzielenia nowego zamówienia. - Załącznik nr 1a Lista sprawdzająca dot. ustalenia stosowanego trybu zwiększenia wartości zamówień podstawowych na roboty budowlane INFORMACJE PODLEGAJĄCE SPRAWDZENIU Analiza ryzyka Działanie Uwagi Czy

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI

Bardziej szczegółowo

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej 1. Do wystawienia weksla in blanco umocowane są osoby, które w świetle ustawy, dokumentu założycielskiego i/lub odpisu

Bardziej szczegółowo

jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych.

jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych. Praktyczny poradnik Celem świadczenia wychowawczego jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych. W zakładce "wnioski

Bardziej szczegółowo

Projekty uchwał Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Projekty uchwał Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Projekty uchwał Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Zarząd Stalprodukt S.A. podaje do wiadomości treść projektów uchwał Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy, które odbędzie się

Bardziej szczegółowo

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których:

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których: Warszawa, dnia 25 stycznia 2013 r. Szanowny Pan Wojciech Kwaśniak Zastępca Przewodniczącego Komisji Nadzoru Finansowego Pl. Powstańców Warszawy 1 00-950 Warszawa Wasz znak: DRB/DRB_I/078/247/11/12/MM W

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

Nowy Serwis Pstr gowy. Analiza Rynku Producentów Ryb ososiowatych

Nowy Serwis Pstr gowy. Analiza Rynku Producentów Ryb ososiowatych Nowy Serwis Pstr gowy Analiza Rynku Producentów Ryb ososiowatych Spis Tre ci Za enia Nowego Serwisu Historia Serwisu Pstr gowego Problemy Nowego Serwisu Pstr gowego Pozyskiwanie Danych ci galno danych

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy m d P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA Redakcja naukowa tłumaczenia prof. dr hab. n. med. W ALDEM AR KARNAFEL Z języka angielskiego tłumaczyła dr

Bardziej szczegółowo

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy REGULAMIN AKCJI PROMOCYJNEJ Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy 1. ORGANIZATOR, CZAS TRWANIA AKCJI PROMOCYJNEJ, PROGRAM AKCJI 1.1 Organizatorem akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą Skuteczność

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DODATKOWA

INFORMACJA DODATKOWA I. Pierwsza grupa informacji INFORMACJA DODATKOWA Załącznik do bilansu na dzień 31.12.2011r. 1. Omówienie stosownych metod wyceny( w tym amortyzacji, walut obcych) aktywów i pasywów oraz przychodów i kosztów

Bardziej szczegółowo

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko Hipoglikemia przyczyny, objawy, leczenie Beata Telejko Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Definicja hipoglikemii w cukrzycy Zespół objawów

Bardziej szczegółowo

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Załącznik Nr 1 Do zarządzenia Nr 92/2012 Prezydenta Miasta Konina z dnia 18.10.2012 r. Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Jednostką dominującą jest Miasto Konin (Gmina Miejska

Bardziej szczegółowo

INDATA SOFTWARE S.A. Niniejszy Aneks nr 6 do Prospektu został sporządzony na podstawie art. 51 Ustawy o Ofercie Publicznej.

INDATA SOFTWARE S.A. Niniejszy Aneks nr 6 do Prospektu został sporządzony na podstawie art. 51 Ustawy o Ofercie Publicznej. INDATA SOFTWARE S.A. Spółka akcyjna z siedzibą we Wrocławiu, adres: ul. Strzegomska 138, 54-429 Wrocław, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000360487

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy

PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy Warszawa, dnia 03 marca 2016 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy Działając na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r.

Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Uchwała nr.. Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy OEX Spółka Akcyjna z siedzibą w Poznaniu z dnia

Bardziej szczegółowo

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE SPIS TREŒCI

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE SPIS TREŒCI MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE (Stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej) Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Zadania ćwiczeniowe do przedmiotu Makroekonomia I

Zadania ćwiczeniowe do przedmiotu Makroekonomia I Dr. Michał Gradzewicz Zadania ćwiczeniowe do przedmiotu Makroekonomia I Ćwiczenia 3 i 4 Wzrost gospodarczy w długim okresie. Oszczędności, inwestycje i wybrane zagadnienia finansów. Wzrost gospodarczy

Bardziej szczegółowo