Niedobór witaminy B 12 i jego konsekwencje u chorych na cukrzyc typu 2 (T2DM) leczonych metforminà powik anie niedoceniane czy przeceniane?

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Niedobór witaminy B 12 i jego konsekwencje u chorych na cukrzyc typu 2 (T2DM) leczonych metforminà powik anie niedoceniane czy przeceniane?"

Transkrypt

1 REPRINT Z NR. 12 z. 2 (315), GRUDZIE 2014 Prof. dr hab. n. med. Józef Drzewoski Niedobór witaminy B 12 i jego konsekwencje u chorych na cukrzyc typu 2 (T2DM) leczonych metforminà powik anie niedoceniane czy przeceniane?

2 Rada Naukowa Przewodniczàcy: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To oczko Prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik Prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski Prof. dr hab. Lidia Brydak Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan Prof. dr hab. n. med. Anna Cz onkowska Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Janczewski Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz Prof. dr hab. n. med. Tadeusz K cik Prof. dr hab. n. med. Ida Kinalska Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz Prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski Prof. dr hab. n. med. Rafa Pawliczak Prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski Prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska Redakcja Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To oczko Redaktor tematyczny nr. 12, z. 2/2014: prof. dr hab. n. med. Rafa Pawliczak Dyrektor ds. publikacji: Barbara Milczarek, tel Z-ca dyrektora ds. publikacji: Jacek Karczewski, tel Sekretarz redakcji: Anna Bogdaƒska, tel Sk ad i amanie: Teresa Olszewska, tel Wydawca WARSAW VOICE S. A. Prezes: Andrzej Jonas Dyrektor Generalny: Juliusz K osowski Dyrektor ds. produkcji: Stanis aw Mazur Adres redakcji: ul. Ksi cia Janusza 64, Warszawa tel , fax , Kolporta i prenumerata: Anna Mazurek, tel , 25 Og oszenia: tel , Druk Drukarnia Print, ul. O ówkowa 6, Pruszków ISSN Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoêci za treêç og oszeƒ. Wszystkie prawa zastrze one 2 Reprint z nr. 12, z. 2/2014

3 Niedobór witaminy B 12 i jego konsekwencje u chorych na cukrzyc typu 2 (T2DM) leczonych metforminà powik anie niedoceniane czy przeceniane? Vitamin B 12 deficiency and its consequences for patients with type 2 diabetes (T2DM) treated with metformin underappreciated or overestimated side effect? Summary The effectiveness and safety of metformin in the treatment of type 2 diabetes is well documented. However, its use can result in undesirable side effects. One of the problems associated with metformin therapy is vitamin B 12 deficiency. The paper briefly discusses the mechanism, diagnosis and management of metformin-induced deficiency. Keywords: metformin, vitamin B 12, homocysteina, anemia. S owa kluczowe: metformina, witamina B 12, homocysteina, niedokrwistoêç. Prof. dr hab. n. med. Józef Drzewoski Klinika Chorób Wewn trznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w odzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Józef Drzewoski Leki, nawet najdoskonalsze, wykazujà obok dzia aƒ po àdanych równie niepo àdane. Te drugie, niechciane, ujawniajà si niekiedy dopiero po wielu latach stosowania i to g ównie u osób wysokiego ryzyka. Stwierdzenie to znajduje odbicie m.in. w przypadku dok adnej analizy skutków dzia ania metforminy. Okaza o si, e u chorych na T2DM oraz kobiet z zespo em policystycznych jajników leczonych tym doustnym lekiem hipoglikemizujàcym mogà wystàpiç objawy kliniczne sugerujàce niedobór witaminy B 12. Zagadnienie to jest przedmiotem niniejszego przeglàdu literatury. Reprint z nr. 12, z. 2/2014 Metformina zalety i wady Zalety Metformina jest powszechnie zaakceptowanym doustnym lekiem hipoglikemizujàcym pierwszego wyboru w monoterapii Êwie o rozpoznanej T2DM. Wykorzystywana jest równie, o ile nie istniejà przeciwwskazania, w terapii drugiej linii w skojarzeniu z innymi lekami hipoglikemizujàcymi, zarówno doustnymi, jak i insulinà. Zadecydowa o tym szereg jej bezsprzecznych zalet. Nale y wêród nich wymieniç bezpieczeƒstwo i wysokà skutecznoêç w walce z przewlek à hiperglikemià oraz ze wzgl du na pokaênà liczb tanich generyków ogólnà dost pnoêç. W ciàgu kilkudziesi ciu lat od chwili zsyntetyzowania i wprowadzenia metforminy do lecznictwa zg biono mechanizm jej dzia ania hipoglikemizujàcego. Okaza o si, e poprawia przede wszystkim wra liwoêç wàtroby oraz w pewnym stopniu tak e tkanki t uszczowej i mi Êni szkieletowych na insulin. W konsekwencji dochodzi do zahamowania glukoneogenezy w wàtrobie i sekrecji glukozy do krwiobiegu. Skutkuje to istotnym zmniejszeniem glikemii na czczo (fasting plasma glucose, FPG) i odsetka hemoglobiny glikowanej (glycated hemoglobin, HbA 1c ), a tak e umiarkowanym obni eniem glikemii poposi kowej (postprandial glycemia, PPG). Uwa a si ponadto, e dzia anie antyhiperglikemiczne metforminy jest prawdopodobnie nasilane poprzez hamowanie wch aniania glukozy z jelita cienkiego. Proces ten dotyczy te niektórych innych sk adników pokarmowych (1). Wp ywaç to mo e zarówno na wysokoêç PPG, jak i na st enia innych zwiàzków, w tym witaminy B 12 (kobalaminy) i kwasu foliowego. Relacje pomi dzy stosowaniem metforminy a poziomem witaminy B 12 i ich nast pstwa b dà omówione szerzej w dalszej cz Êci artyku u. Poznano, i nadal odkrywa si, inne, cz sto zaskakujàce, pozahipoglikemizujàce dzia ania metforminy. Zebrano m.in. dowody, e zmniejsza ona ryzyko strukturalnego i czynnoêciowego uszkodzenia Êródb onka naczyniowego. W konsekwencji zwi ksza si szczelnoêç tego organu wewn trznego wydzielania, zapobiegajàc wynaczynianiu elementów mikro- i makroczàsteczkowych do tkanek otaczajàcych. Korzystnej modyfikacji podlega sekrecja przez komórki Êródb onka ró nych substancji o pot nym dzia- aniu biologicznym. Zmniejszeniu ulega wydzielanie cytokin prozapalnych, zwi ksza si natomiast wydzielanie adiponektyny. W po àdanym kierunku zmienia si tak e zwiàzek pomi dzy czynnikami pro- i przeciwkrzepliwymi. Niewàtpliwà zaletà metforminy jest te korzystny wp yw na profil lipidowy, ciênienie t tnicze krwi oraz mas cia a (2). 3

4 Opisane nast pstwa dzia ania metforminy mogà skutkowaç zmniejszeniem ryzyka rozwoju i progresji mia d ycy oraz jej sercowo-naczyniowych powik aƒ (3). Stosunkowo niedawno pojawi y si sugestie, e metformina mo e zmniejszaç ryzyko rozwoju nowotworu i zgonów zwiàzanych z chorobà nowotworowà (4). Jednak opublikowane ostatnio badania i metaanalizy podwa y y t hipotez w znacznym stopniu (5 7). Wady Metformina, obok licznych, niepodwa alnych zalet, mo e wywo ywaç reakcje niepo àdane. Dotyczà one g ównie przewodu pokarmowego (nudnoêci, wymioty, zaburzenie smaku, biegunka), przy czym majà one najcz Êciej charakter umiarkowany oraz przemijajàcy, i tylko niewielki odsetek pacjentów rezygnuje z kontynuowania leczenia. Najgroêniejszym, chocia niezwykle rzadkim powik aniem leczenia metforminà jest kwasica mleczanowa. To groêne zaburzenie metaboliczne mo e wystàpiç jedynie w przypadku stosowania zbyt du ych dawek, zw aszcza u chorych z zaawansowanà niewydolnoêcià krà eniowo-oddechowà, w ci kiej niewydolnoêci nerek oraz w wyniku interakcji z alkoholem (8). Pomijanym i cz sto niedocenianym nast pstwem leczenia metforminà jest niedobór niektórych witamin, w tym witaminy B 12 i kwasu foliowego. Epidemiologia wyst powania niedoboru witaminy B 12 Poglàdy na wyst powanie niedoboru witaminy B 12 w organizmie cz owieka sà zró nicowane. Cz stoêç wyst powania tego zjawiska w populacji ogólnej ocenia si na 10 30%, przy czym u 4 do 24% osób towarzyszà temu wyraêne objawy kliniczne (9,10). Niezwykle wysoki wskaênik wyst powania niedoboru witaminy B 12, wahajàcy si od 54 do 67%, stwierdzono w populacji hinduskiej, zw aszcza wêród chorych na cukrzyc. G ównymi przyczynami sà najprawdopodobniej: przewlek e niedo ywienie i popularna w Indiach dieta wegetariaƒska lub wegaƒska (11). JednoczeÊnie wskazuje si, e w krajach rozwini tych deficyt tej witaminy jest niezwykle rzadki ze wzgl du na jej obecnoêç w licznych pokarmach mi snych i warzywnych. Przyczyny niedoboru witaminy B 12 Przyczyny deficytu witaminy B 12 w organizmie cz owieka sà ró norodne (12,13). Zalicza si do nich wszystkie sytuacje, które prowadzà do zmniejszenia dowozu i/lub absorpcji witaminy B 12 z przewodu pokarmowego. Nale- y wymieniç wêród nich: alkoholizm, nikotynizm, zaawansowany wiek, Êcis à, wieloletnià diet wegetariaƒskà, przewlek e zapalenie i atrofi b ony Êluzowej o àdka w wyniku procesu autoimmunologicznego (brak czynnika wewn trznego IF) lub inwazji i przerostu flory bakteryjnej, najcz Êciej Helicobacter pylori, rozleg e zabiegi chirurgiczne w obr bie przewodu pokarmowego zmniejszajàce powierzchni wch aniania pokarmu, chorob Crohna, paso- yty oraz niektóre leki, w tym metformin, leki zmniejszajàce kwasowoêç o àdka (blokery pompy protonowej [PPI] i receptora histaminowego H 2 ), antymetabolity, fenytoin, karbamazepin, sulfasalazyn oraz kwas acetylosalicylowy (14,15). Diagnostyka niedoboru witaminy B 12 u chorych na cukrzyc W przypadku stwierdzenia niedokrwistoêci megaloblastycznej, polineuropatii, depresji i zaburzeƒ poznawczych u chorego na cukrzyc nale y przeprowadziç dok adny wywiad dotyczàcy leczenia metforminà, czasokresu tej terapii oraz podanej dawki sumarycznej. Rozwa yç nale- y te przeprowadzenie diagnostyki przewodu pokarmowego oraz oznaczenie st enia witaminy B 12 w surowicy krwi. Interpretujàc uzyskany wynik pomiaru, nale y pami taç jednak o tym, e nie koreluje on ÊciÊle z zawarto- Êcià witaminy B 12 w tkankach i narzàdach. Pomiar st enia witaminy B 12 jest jednak cz sto niewystarczajàcy, poniewa wartoêci prawid owe wahajà si od 200 do 950 pg/ml. Czu oêç rozpoznania mo na wzmocniç poprzez oznaczenie st enia kwasu metylomalonowego (MMA, wartoêci prawid owe nmol/l), homocysteiny (wartoêci prawid owe 5,4 13,9 µmol/l) i holotranskobalaminy II (Holo TC II). Holo TC II jest biologicznie aktywnà frakcjà witaminy B 12, która wià àc si ze specyficznym receptorem, umo liwia jej transport do wn trza komórek. Zwrócono uwag, e zmniejszenie st enia Holo TC II i równoczesne zwi kszenie st enia MMA i homocysteiny pozwala podejrzewaç niedobór witaminy B 12 ju na wczesnym etapie jego rozwoju. Wielu badaczy podkreêla, e st enie MMA jest stosunkowo czu ym wskaênikiem izolowanego niedoboru kobalaminy, poniewa nie ma powiàzania z niedoborem kwasu foliowego (14). Niestety, ze wzgl du na koszty i dost pnoêç, badanie to jest rzadko wykonywane. Z kolei homocysteina jest najmniej czu ym markerem niedoboru witaminy B 12, poniewa jej st enie zwi ksza si równie w sytuacji niedoboru folianów, tiaminy i witaminy B 6 (16). Izolowany niedobór witaminy B 12 mo e byç rozpoznany, je eli jej st enie w surowicy krwi wynosi mniej ni 350 pg/ml, a okreêlone równoczeênie st enie folianów jest wy sze ni 4 ng/ml (17). Biochemiczne potwierdzenie niedoboru witaminy B 12 uzasadnia w pe ni w àczenie suplementacji witaminy B 12 ju na wczesnym, bezobjawowym i odwracalnym etapie jej tkankowego niedoboru. Metformina a witamina B 12 Cz stoêç zachorowania na T2DM u osób powy ej 60. roku ycia jest stosunkowo du a i narasta dynamicznie wraz z post powaniem procesu starzenia. DoÊwiadczenie kliniczne uczy, e w tej populacji stwierdza si stosunkowo cz sto niedokrwistoêç ró nego typu oraz jednoczeênie niedobory mikroelementów i witamin, w tym witaminy B 12. Spostrze enia te potwierdzajà dziesiàtki badaƒ, m.in. Pfilipsena i wsp., którzy stwierdzili niedobór witaminy B 12 a u 22% leczonych metforminà. St enie witaminy B 12 by o u nich statystycznie istotnie ni sze ni u stosujàcych inne leki hipoglikemizujàce (425,99 pg/ml vs 527,49 pg/ml; P = 0,012) (18). Podobne wnioski wyp yn y z ponad 4-letniej obserwacji chorych leczonych przewlekle metforminà przeprowadzonej przez de Jagera i wsp. Wykaza a ona bowiem, e Êrednie obni enie st enia witaminy B 12 w grupie leczonej metforminà wynosi o 19%, a ryzyko wystàpienia jej niedoboru by o o 7,2% wy sze ni w grupie placebo. Obni eniu st enia witaminy B 12 towarzyszy o zwi kszenie 4 Reprint z nr. 12, z. 2/2014

5 Leczenie metforminà Objawy ze strony przewodu pokarmowego IF sekrecja Zmniejszenie wch aniania wit. B 12 w wyniku interakcji z: kompleksem IF-wit. B 12 kubilinà oraz zak óconej dost noêci wapnia Niedobór wit. B 12 Blokery receptora H 1 PPI Redukcja sekrecji soków o àdkowych Zmniejszenie wydzielania HCl i pepsyny niezb dnych do izolacji wit. B 12 z pokarmu Rycina 1. Mechanizm dzia ania metforminy i leków zmniejszajàcych kwasowoêç soku o àdkowego (27) METFORMINA Witamina B 12 Kwas foliowy Zaburzenia dojrzewania elementów morfotycznych krwi NiedokrwistoÊç megaloblastyczna Leukopenia Trombocytopenia Neuropsychiatryczne Neuropatia obwodowa* Ot pienie Mania Depresja Hiperhomocysteinemia Mia d yca Rycina 2. Konsekwencje niedoboru witaminy B 12 i kwasu foliowego (obie witaminy wspó dzia ajà w przebiegu ró nych procesów fizjologicznych) *Neuropatia obwodowa: ataksja, zaburzenia chodu, zaburzenie czucia, zniesienie odruchów rozciàgowych, zaburzenia widzenia st enia homocysteiny. Autorzy badania podkreêlajà, e obni enie st enia witaminy B 12 nie jest zjawiskiem przej- Êciowym, a wr cz przeciwnie przetrwa ym i narastajàcym w czasie. Wskazuje to zdecydowanie na zasadnoêç okresowego monitorowania poziomu kobalaminy w surowicy krwi u chorych poddanych leczeniu metforminà (10). Metformina utrudnia wch anianie witaminy B 12, ale tak- e kwasu foliowego do krwiobiegu (19,20). Hipoteza o ewentualnym zwiàzku metforminy z zaburzeniem wch aniania witaminy B 12 zosta a potwierdzona w drugiej po owie lat 60. XX wieku (21). Jednak e mechanizmy odpowiedzialne za to zaburzenie nie zosta y dotychczas w pe ni poznane. Ich z o onoêç ilustruje rycina 1. Postuluje si, e polegajà one g ównie na hamowaniu zale nego od wapnia wychwytu kompleksu witamina B 12 -czynnik wewn trzny Reprint z nr. 12, z. 2/2014 (IF) przez receptory w b onie komórkowej nab onka jelita cienkiego. S usznoêç tego za o enia potwierdzajà w pewnym stopniu obserwacje wskazujàce, e podanie wapnia przywraca sprawnoêç tego procesu (22,23). Wiadomo, e kompleks witamina B 12 -IF jest odpowiedzialny m.in. za syntez DNA. Zaburzenie tego procesu sprzyja nieprawid owemu procesowi dojrzewania krwinek czerwonych (anemia megaloblastyczna, uprzednio okre- Êlana jako anemia z oêliwa), zaburzeniu struktury os onek mielinowych zarówno w oêrodkowym, jak i obwodowym uk adzie nerwowym (parestezje, dr twienie koƒczyn, zniesienie odruchów rozciàgowych, zaburzenia poznawcze i psychiatryczne megaloblastic madness ) oraz zak óca prawid owy przebieg metabolizmu homocysteiny (rycina 2). 5

6 Kwas metylomalonowy Sukcynylo-CoA witamina B 12 Homocysteina + kwas foliowy Metionina Rycina 3. Kofaktorem w biotransformacji kwasu metylomalonowego do sukcynylo-coa jest witamina B 12, natomiast w przemianie homocysteiny do metioniny bierze udzia zarówno witamina B 12, jak i kwas foliowy (15) Od dawna wiadomo, e przewlek e stosowanie metforminy, obni ajàc pul witaminy B 12 w organizmie cz owieka, zwi ksza st enie homocysteiny. Hiperhomocysteinemia zwi ksza ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych o pod o u mia d ycowym. Zagro enie to dotyczy zw aszcza chorych na T2DM. Obserwacje kliniczne sugerujà jednak, e hiperhomocysteinemia mo e wystàpiç nie tylko u leczonych przewlekle metforminà, ale tak e w nast pstwie jej krótkotrwa ego za ywania (9). Ta druga sugestia jest zaskakujàca, poniewa wàtrobowe magazyny u doros ego cz owiek zawierajà ok g witaminy B 12. Zapas ten powinien wystarczyç na kontrolowanie procesów fizjologicznych zale nych od kobalaminy przez okres 2 3 lat. Witamina B 12 jest niezb dna do prawid owego przebiegu dwóch reakcji enzymatycznych: konwersji homocysteiny do metioniny, odbywajàcej si przy udziale syntetazy metioniny, oraz przemiany kwasu metylomalonowego do sukcynylo-coa przy udziale mutazy metylomalonylo-coa. W tej drugiej reakcji bierze udzia zarówno witamina B 12, jak i kwas foliowy (rycina 3). Nale y dodaç, e obok witaminy B 12 niezb dnymi do przemiany metioniny sà te witaminy B 2, B 6 i kwas foliowy. Fotiou i wsp. sugerujà, e niedobór kwasu foliowego i witaminy B 12 mo e sprzyjaç nie tylko makroangiopatii, ale równie rozwojowi i progresji retinopatii cukrzycowej (mikroangiopatia) (24). Niedobór witaminy B 12 w organizmie cz owieka jako istotny czynnik zwi kszonego ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i ró nego typu neuropatii, jest rzadko uwzgl dniany przez lekarzy. Dlatego te st enie tej witaminy nie jest zazwyczaj oznaczane. Ogranicza to mo liwoêç prawid owego zdiagnozowania i wczesnej interwencji terapeutycznej poprzez podanie witaminy B 12. Przekonujà o tym Pierce i wsp., którzy stwierdzili, e a 46% chorych na T2DM z wczesnymi objawami neuropatii nie mia o okreêlanego st - enia witaminy B 12 (25). Wag tej obserwacji podkreêla fakt, e objawy niedoboru witaminy B 12 sà cz sto podobne do objawów neuropatii cukrzycowej. Brak uwzgl dniania podstawowej ró nicy etiologicznej mi dzy obiema patologiami powoduje, e w wi kszoêci przypadków nie bierze si pod uwag, e przyczyna mo e byç stosunkowo atwo usuni ta poprzez suplementacj witaminy B 12. W tym miejscu warto przypomnieç stanowisko WHO, które uznaje badania skriningowe za uzasadnione, je eli poszukuje si nieprawid owoêci stanowiàcej powa ny problem kliniczny i jeêli istniejà metody pozwalajàce wykryç t nieprawid owoêç na wczesnym etapie, poddajàcym si leczeniu (26). W przypadku niedoboru witaminy B 12 oba te kryteria sà spe nione. Niedoborowi witaminy B 12 i jego konsekwencjom zdrowotnym w wielu przypadkach mo na zapobiec lub leczyç (10). Xu i wsp. stwierdzili co prawda, e ju niewielka dawka sumaryczna (leczenie kilkumiesi czne) metforminy mo e obni yç zawartoêç kobalaminy i kwasu foliowego. Stàd postulujà zasadnoêç prowadzenia suplementacji witaminà B 12 ju od wczesnego okresu stosowania tego leku hipoglikemizujàcego (28). Wi kszoêç badaczy uwa a jednak, e stopieƒ deficytu kobalaminy koreluje dodatnio z czasem przyjmowania i wielkoêcià dawki kumulacyjnej metforminy (19). Zale noêç t potwierdzi a metaanaliza badaƒ oceniajàcych zwiàzek pomi dzy stosowaniem metforminy a zawartoêcià witaminy B 12. Wynika z niej bowiem, e zagro enie redukcjà koncentracji witaminy B 12 jest tym wi ksze, im wi ksza by a za yta sumaryczna dawka metforminy (29). Leczenie niedoboru witaminy B 12 Niedoborowi witaminy B 12 i jego konsekwencjom zdrowotnym mo na zapobiec lub leczyç (10). W przypadkach podejrzenia lub wykazania jej deficytu w organizmie cz owieka stosuje si suplementacj. Jest ona szczególnie efektywna w przypadku niedokrwistoêci megaloblastycznej. W przypadku ci kiej niedokrwistoêci megaloblastycznej w poczàtkowym okresie terapii stosuje si krystalicznà witamin B 12 w dawce 1 mg/tygodniowo domi Êniowo przez 8 tygodni, a nast pnie dawk podtrzymujàcà 1 mg/miesiàc do koƒca ycia. PodkreÊla si, e doustne stosowanie wysokich dawek witaminy B 12 (1 2 mg dziennie) jest w podobnym stopniu skuteczne, jak iniekcje domi Êniowe, korygujàc niedobory niezale nie od etiologii. W niedokrwistoêciach umiarkowanego stopnia wystarcza zazwyczaj doustna suplementacja witaminà B 12. Dotychczas zwracano uwag na s abà skutecznoêç suplementacji witaminà B 12 w przypadku powik aƒ neuropsychiatrycznych. Ostatnie badanie Moore i wsp. sugeruje, e leczenie metforminà mo e zwi kszaç ryzyko wystàpienia zaburzeƒ poznawczych. Wskazuje te, e stosowanie witaminy B 12 w po àczeniu z preparatami wapnia u osób z ograniczeniami poznawczymi mo e zmniejszaç zagro enie wystàpienia tego powik ania (30). Nie znalaz o to potwierdzenia w obserwacjach innych badaczy. Nie wykazali oni bowiem poprawy zdolnoêci poznawczych u osób z agodnà, jak i umiarkowanà chorobà Alzheimera. Nie wykazano równie, aby u osób z wysokim st eniem homocysteiny we krwi podawanie witaminy B 12 zmniejszy o istotnie cz stoêç wyst powania incydentów sercowo-naczyniowych (31). Podsumowanie WÊród zespo u objawów niepo àdanego dzia ania metforminy nale y wymieniç deficyt witaminy B 12. Podejrzenie tego powik ania nasuwajà: wywiad (d ugotrwa e za ywanie metforminy, zw aszcza w wysokich dawkach), badanie kliniczne (mo liwe objawy neuropsychiatryczne) oraz wyniki badaƒ laboratoryjnych potwierdzajàcych niedobór wi- 6 Reprint z nr. 12, z. 2/2014

7 taminy B 12 (m.in. niedokrwistoêç megaloblastyczna, podwy szone st enie homocysteiny). Charakterystyczne objawy i ich ustàpienie po odstawieniu metforminy pozwala z du ym prawdopodobieƒstwem wskazaç na przyczyn niedokrwistoêci, uniknàç wykonania ucià liwych procedur endoskopowych oraz wdro yç suplementacj witaminà B 12. PiÊmiennictwo: 1. Ikeda T., Iwata K., Murakami H.: Inhibitory effect of metformin on intestinal glucose absorption in the perfused rat intestine. Biochem Pharmacol 2000, 59: Mather K.J., Verma S., Anderson T.J.: Improved endothelial function with metformin in type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2001, 37: Matsumoto K. i wsp.: Metformin attenuates progression of carotid arterial wall thickness in patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2004, 64: Evans J.M. i wsp.: Metformin and reduced risk of cancer in diabetic patients. BMJ 2005, 330: Steven R.J. i wsp.: Cancer outcomes and all-cause mortality in adults allocated to metformin: systematic review and collaborative meta-analysis of randomised clinical trials. Diabetologia 2012, 55: Gandini S. i wsp.: Metformin and cancer risk and mortality: a systematic review and meta-analysis taking into account biases and confounders. Cancer Prev Res (Phila) 2014, 7: Tsilidis K.K. i wsp.: Metformin does not affect cancer risk: a cohort study in the U.K. Clinical Practice Research Datalink analyzed like an intention-to-treat trial. Diabetes Care 2014, 37: Salpeter S.R. i wsp.: Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2003, 163: Wulffelé M.G. i wsp.: Effects of short term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamin B12 in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo controlled trial. J Int Med 2003, 254: de Jager J. i wsp.: Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010, 340: c Woo K.S., Kwok T.C., Celermaier D.S.: Vegan diet, subnormal vitamin B12 status and cardiovascular health. Nutritiens 2014, 6: Lechner K. i wsp.: Vitamin B12 deficiency. New data on an old theme. Wien Klin Wochenschsr 2005, 117: Rannelli L. i wsp.: Vitamin B12 deficiency with combined hematological and neuropsychiatric derangements: a case report. J Med Case Rep 2014, 8: Durand C., Brazo M.S., Dollfus S.: Psychiatric manifestations of vitamin B12 deficiency: a case report. Encephale 2005, 29: Oh R., Brown D.L.: Vitamin B12 deficiency. Am Farm Physician 2003, 67: Obeid R., Herrmann W.: Holotranscobalamin in laboratory diagnosis of cobalamin deficiency compared to total cobalamin and methylmalonic acid. Clin Chem Lab Med 2007, 45: Kang D. i wsp.: Higher prevalence of metformin-induced vitamin B12 deficiency in sulfonylurea combination compared with insulin combination in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study. PloS One 2014, 9: e Pfilipsen M.C. i wsp.: The prevalence of vitamin B(12) deficiency in patients with type 2 diabetes: a crosssectional study. J Am Board Farm Med 2009, 22: Ting R.Z. i wsp.: Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin. Arch Intern Med 2006, 166: Carlsen S.M. i wsp.: Metformin increases total serum homocysteine levels in non-diabetic male patients with coronary heart disease. Scand J Clin Lab Invest 1997, 57: Berchtold P. i wsp.: Disturbance of intestinal absorption following metformin therapy (observations on the mode of action of biguanides). Diabetologia 1969, 5: Liu K.W. i wsp.: Metformin-related vitamin B12 deficiency. Age Ageing 2006, 35: Bauman W.A. i wsp.: Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care 2000, 23: Fotiou P. i wsp.: Vitamin status as a determinant of serum homocysteine concentration in type 2 diabetic retinopathy. J Diabetes Res 2014, 2014: Pierce S.A., Chung A.H., Black K.K.: Evaluation of vitamin B12 monitoring in a veteran population on longterm, high-dose metformin therapy. Ann Pharmacother 2012, 46: Wilson J.M.G., Junger G.: Principles and practice of screening for disease. Geneva, World Health Organization, Varughese G.I., Scarpello J.H.: Metformin and vitamin B12 deficiency: the role of H2 receptor antagonists and proton pump inhibitors. Age Ageing 2007, 36: Xu L.: Adverse effect of metformin therapy on serum vitamin B12 and folate: short-term treatment causes disadvantages? Med Hypotheses 2013, 8: Liu Q. i wsp.: Vitamin B12 status in metformin treated patients: systematic review. PloS One 2014, 9: e Moore E.M. i wsp.: Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care 2013, 36: Langan L.C., Zawistowski K.J.: Update on vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician 2011, 83: Reprint z nr. 12, z. 2/2014 7

8

Hormony płciowe. Macica

Hormony płciowe. Macica Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà?

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Insulina by a dla mnie szansà na normalne ycie Ty i ja, podobnie jak oko o 2,6 mln ludzi w Polsce, czyli niemal 5% spo eczeƒstwa, mamy cukrzy

Bardziej szczegółowo

WITAMINY. www.pandm.prv.pl

WITAMINY. www.pandm.prv.pl WITAMINY - wpływa na syntezę białek, lipidów, hormonów a szczególnie hormonów tarczycy - pomaga w utrzymaniu prawidłowej czynności uk.immunologicznego - pomaga w leczeniu : rozedmy płuc i nadczynności

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Grupa SuperTaniaApteka.pl Utworzono : 23 czerwiec 2016

Grupa SuperTaniaApteka.pl Utworzono : 23 czerwiec 2016 SERCE I UKŁAD KRĄŻENIA > Model : 8217012 Producent : - POLIXAR 10 NA WYSOKI CHOLESTEROL Preparat przeznaczony dla osób pragnących zmniejszyć ryzyko podwyższenia poziomu cholesterolu we krwi. POLIXAR 5

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida

Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 21.11.14. Cukrzyca. Globalne wyzwanie, polska perspektywa Perspektywa

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych

Bardziej szczegółowo

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Dr n. med. Iwona Jakubowska Oddział Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Woj,. Szpital Zespolony Im. J. Śniadeckiego w Białymstoku DEFINICJA

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r.

Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 827 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 14 maja 2003 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie okreêlenia wzoru bankowego dokumentu p atniczego sk adek, do których

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Badania ACCORD i ADVANCE

Badania ACCORD i ADVANCE Kardiologia oparta na faktach/evidence-based cardiology Badania ACCORD i ADVANCE Commentary to the articles: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości

VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości VI.2.1 Epidemiologia Celovir jest lekiem zawierającym substancję czynną dizoproksyl tenofowiru w dawce 245 mg. Tenofowir w skojarzeniu

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku.

Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku. Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku. Rada Nadzorcza zgodnie z treścią Statutu Spółki składa się od 5 do 9 Członków powoływanych przez Walne Zgromadzenie w głosowaniu tajnym.

Bardziej szczegółowo

Niedobór witaminy B 12 u chorych przewlekle leczonych metforminà

Niedobór witaminy B 12 u chorych przewlekle leczonych metforminà REPRINT Z NR. 12 (282), GRUDZIE 2012 Lek. Anna Bo ek, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, lek. Dominika Rokicka, dr n. med. Marta Wróbel, lek. Aleksandra Szymborska-Kajanek Niedobór witaminy B 12

Bardziej szczegółowo

Extraneal (ikodekstryna) roztwór do dializy otrzewnowej Plan Zarządzania Ryzykiem 19.06.2014

Extraneal (ikodekstryna) roztwór do dializy otrzewnowej Plan Zarządzania Ryzykiem 19.06.2014 VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego EXTRANEAL przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Extraneal jest roztworem do dializy

Bardziej szczegółowo

Wst p Jerzy Kruszewski... 15 PiÊmiennictwo... 18. Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman...

Wst p Jerzy Kruszewski... 15 PiÊmiennictwo... 18. Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman... Spis treêci Wst p Jerzy Kruszewski....................... 15 PiÊmiennictwo........................... 18 Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman.....................

Bardziej szczegółowo

Promieniowanie podczerwone

Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby

ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby Mikołaj Teisseyre Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii

Bardziej szczegółowo

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy.

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. Oddział Neurologii oraz Oddział Udarowy Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. W skład Oddziału Udarowego

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó owych zasad orzekania o sta ym lub d ugotrwa ym uszczerbku

Bardziej szczegółowo

Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia

Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Warszawa, dnia sierpnia 2011 r. KPZ-4101-02-02/2011 P/11/092 Pani Barbara Jarosz Dyrektor Ośrodka Opiekuńczo- Wychowawczego w Płocku

Bardziej szczegółowo

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo...

Bardziej szczegółowo

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku. Starosta Działdowski Marian Janicki

Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku. Starosta Działdowski Marian Janicki Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku W posiedzeniu udział wzięli wg załączonej listy obecności: Starosta Działdowski Wicestarosta Członkowie Zarządu: Ponadto uczestniczył:

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIE. Prezes SN Lech Paprzycki

POSTANOWIENIE. Prezes SN Lech Paprzycki Sygn. akt III KK 239/12 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 23 kwietnia 2013 r. Prezes SN Lech Paprzycki na posiedzeniu w trybie art. 535 3 kpk po rozpoznaniu w Izbie Karnej w dniu 23 kwietnia

Bardziej szczegółowo

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Pragiola przeznaczone do publicznej wiadomości

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Pragiola przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Pragiola przeznaczone do publicznej wiadomości Ze względu na zachowanie pełnej informacji, w nawiązaniu do art. 11 Dyrektywy

Bardziej szczegółowo

Prof. Józef Drzewoski. Metformina- diabetologiczna miss piękności

Prof. Józef Drzewoski. Metformina- diabetologiczna miss piękności Prof. Józef Drzewoski Metformina- diabetologiczna miss piękności Jak wiadomo na urodę składa się wiele czynników. W odniesieniu do leków decydują o tym dwie zasadnicze cechy: bezpieczeństwo i skuteczność.

Bardziej szczegółowo

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI,58 SECTIO D 2005

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI,58 SECTIO D 2005 ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI,58 SECTIO D 2005 Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Podstawowej Opieki Zdrowotnej i Katedrze Medycyny Rodzinnej Akademii

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki. 1565 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki. Na podstawie art. 95 ust. 4 ustawy z dnia 6 wrzeênia 2001 r. Prawo farmaceutyczne

Bardziej szczegółowo

Część VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego

Część VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Część VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego VI.1 Elementy dla tabel podsumowujących w Europejskim Publicznym Sprawozdaniu Oceniającym VI.1.1 Tabela podsumowująca

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 19 listopada 2008 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 19 listopada 2008 r. Dziennik Ustaw Nr 215 11878 Poz. 1366 1366 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 19 listopada 2008 r. w sprawie rodzajów wyników pomiarów prowadzonych w zwiàzku z eksploatacjà instalacji lub urzàdzenia

Bardziej szczegółowo

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków

Bardziej szczegółowo

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel Europejski kodeks walki z rakiem I. Prowadzàc zdrowy styl ycia, mo na poprawiç ogólny stan zdrowia i zapobiec wielu zgonom z powodu nowotworów

Bardziej szczegółowo

Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej

Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej www.sad24.com Wszystkie poniższe informacje zostały przygotowane na podstawie obserwacji laboratoryjnych oraz lustracji wybranych

Bardziej szczegółowo

RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach. w roku szkolnym 2013/2014

RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach. w roku szkolnym 2013/2014 RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach w roku szkolnym 2013/2014 WYMAGANIE PLACÓWKA REALIZUJE KONCEPCJĘ PRACY Bełżyce 2014 SPIS TREŚCI: I Cele i zakres ewaluacji

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

HTA (Health Technology Assessment)

HTA (Health Technology Assessment) Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611

Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611 Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611 4. Oprogramowanie, dla którego cofni to Êwiadectwo zgodnoêci, o którym mowa w ust. 3 oraz w 22 ust. 2, jak równie oprogramowanie, dla którego odmówiono wydania

Bardziej szczegółowo

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med.

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med. Ostsopor za PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY Redakcja naukowa Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński PZWL Spis treści Słowo wstępne... 11 1. Osteoporoza pierwotna - J.E. Badurski, N.A. N ow ak... 13 1.1. Istota,

Bardziej szczegółowo

inwalidztwo rodzaj pracy

inwalidztwo rodzaj pracy Zdrowie jest najważniejsze Wykłady wraz z konsultacjami medycznymi realizowane przez Stowarzyszenia na rzecz rozwoju wsi Bogufałów Źródło Baryczy w ramach wspierania realizacji zadania publicznego przez

Bardziej szczegółowo

oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym

oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym Samorządowy Program dotyczący pomocy finansowej dla gmin/miast na zakup nowych samochodów ratowniczo - gaśniczych ze sprzętem ratowniczogaśniczym zamontowanym na stałe oraz zakup sprzętu ratowniczo-gaśniczego

Bardziej szczegółowo

www.polfawarszawa.pl ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa, tel. (0-22) 691 39 00, fax (0-22) 691 38 27

www.polfawarszawa.pl ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa, tel. (0-22) 691 39 00, fax (0-22) 691 38 27 Polfa Warszawa S.A. dziękuje Pani doc. dr hab. Idalii Cybulskiej wieloletniemu lekarzowi Instytutu Kardiologii w Aninie za pomoc w opracowaniu niniejszego materiału. ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa,

Bardziej szczegółowo

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne

Bardziej szczegółowo

Spis treści Wprowadzenie... 11 MIEJSCE PSYCHOLOGII W BADANIACH NAD PROKREACJA Rozdział 1 Biologiczne, kulturowe i społeczne aspekty prokreacji...

Spis treści Wprowadzenie... 11 MIEJSCE PSYCHOLOGII W BADANIACH NAD PROKREACJA Rozdział 1 Biologiczne, kulturowe i społeczne aspekty prokreacji... Spis treści Wprowadzenie... 11 MIEJSCE PSYCHOLOGII W BADANIACH NAD PROKREACJA Rozdział 1 Biologiczne, kulturowe i społeczne aspekty prokreacji... 21 Prokreacja, zdrowie reprodukcyjne, zdrowie prokreacyjne...

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

APAp dla dzieci w zawiesinie

APAp dla dzieci w zawiesinie APAp dla dzieci w zawiesinie Paracetamol usp to skuteczny, wysokiej jakości lek o działaniu: II II przeciwgorączkowym przeciwbólowym Walory smakowe w przypadku leku dla dzieci są równie ważne jak skuteczność

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Dziecko z cukrzycą Co to jest cukrzyca? Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, charakteryzująca się wysoką hiperglikemią (wysoki poziom glukozy we krwi). Wynika ona z nieprawidłowego wydzielania

Bardziej szczegółowo

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza

Bardziej szczegółowo

Choroby alergiczne układu pokarmowego

Choroby alergiczne układu pokarmowego Choroby alergiczne układu pokarmowego Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK 4 Reakcje alergiczne na pokarmy Typy

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 52 4681 Poz. 421 421 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie sta u adaptacyjnego i testu umiej tnoêci w toku post powania o uznanie kwalifikacji

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 140 10992 Poz. 1144 1144 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie Êwiadczeƒ gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego Na podstawie art. 31d ustawy

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA 1 1. Ta klauzula rozszerza umow

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

RUCH KONTROLI WYBORÓW. Tabele pomocnicze w celu szybkiego i dokładnego ustalenia wyników głosowania w referendum w dniu 6 września 2015 r.

RUCH KONTROLI WYBORÓW. Tabele pomocnicze w celu szybkiego i dokładnego ustalenia wyników głosowania w referendum w dniu 6 września 2015 r. RUCH KONTROLI WYBORÓW Tabele pomocnicze w celu szybkiego i dokładnego ustalenia wyników głosowania w referendum w dniu września r. Plik zawiera - dwie tabele pomocnicze do zliczania wyników cząstkowych

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O LEKU DLA PACJENTA

INFORMACJA O LEKU DLA PACJENTA INFORMACJA O LEKU DLA PACJENTA Witagin tabletka Działanie: Korzeń żeń-szenia wykazuje działanie stymulujące na OUN. Witaminy i mikroelementy zawarte w preparacie uzupełniają niedobory tych związków powstałe

Bardziej szczegółowo

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego przy wykorzystaniu substancji czynnej bewacyzumab. 1.1 Kryteria kwalifikacji:

Bardziej szczegółowo

Regulamin przeprowadzania rokowań na sprzedaż lub oddanie w użytkowanie wieczyste nieruchomości stanowiących własność Gminy Wałbrzych

Regulamin przeprowadzania rokowań na sprzedaż lub oddanie w użytkowanie wieczyste nieruchomości stanowiących własność Gminy Wałbrzych Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 901/2012 Prezydenta Miasta Wałbrzycha z dnia 19.11.2012 r. Regulamin przeprowadzania rokowań na sprzedaż lub oddanie w użytkowanie wieczyste nieruchomości stanowiących

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KOMISJI ETYKI BANKOWEJ

REGULAMIN KOMISJI ETYKI BANKOWEJ REGULAMIN KOMISJI ETYKI BANKOWEJ Warszawa kwiecień 2013 Przyjęty na XXV Walnym Zgromadzeniu ZBP w dniu 18 kwietnia 2013 r. 1. Komisja Etyki Bankowej, zwana dalej Komisją, działa przy Związku Banków Polskich

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Wprowadzenie do ubezpieczeƒ podró nych POLSKA

Wprowadzenie do ubezpieczeƒ podró nych POLSKA Wprowadzenie do ubezpieczeƒ podró nych POLSKA Witaj mi oêniku podró y, cieszymy si, e kupi eê nasze ubezpieczenie. Wiemy, e podczas swojej podró y chcesz si cieszyç wolnym czasem a bezpieczeƒstwo jest

Bardziej szczegółowo

Statut Stowarzyszenia SPIN

Statut Stowarzyszenia SPIN Statut Stowarzyszenia SPIN Rozdział I. Postanowienia ogólne 1 1. Stowarzyszenie nosi nazwę SPIN w dalszej części Statutu zwane Stowarzyszeniem. 2. Stowarzyszenie działa na podstawie ustawy z dnia 7 kwietnia

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

Witamina D - 4 fakty, które mogą cię zaskoczyć

Witamina D - 4 fakty, które mogą cię zaskoczyć Witamina D - 4 fakty, które mogą cię zaskoczyć Co chwilę słyszymy o nowej, zbawiennej roli, jaką może pełnić w naszym organizmie. Niemal wszyscy Polacy mają jej niedobór. Mowa o słonecznej witaminie D,

Bardziej szczegółowo