Spis Treœci: Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 1. Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy, Drodzy Czytelnicy, Nr 11-12/2007

Transkrypt

1 Nr 11-12/2007 Index Copernicus 1,73 MNiI 3,00 Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. Krystyna Olczyk Adres redakcji: Sosnowiec, ul. Jedności 8 Tel Konsultacyjna Rada Naukowa Przewodniczący: Prof. dr hab. Krystyna Olczyk Członkowie: Prof. dr hab. Barbara Błońska - Fajfrowska Prof. dr hab. Jerzy Brandys Prof. dr hab. Elżbieta Brzezińska Prof. dr hab Ewa Buszman Prof. dr hab. Zofia Dzierżewicz Prof. dr hab. Kazimierz Głowniak Prof. dr hab. Edmund Grześkowiak Prof. dr hab. Ewa Jagiełło-Wójtowicz Prof. dr hab. Krzysztof Jędrzejko Prof. dr hab. Krzysztof Jonderko Prof. dr hab. Jan Kowalski Prof. dr hab. Jerzy Kwapuliński Prof. dr hab. Jan Pachecka Prof. dr hab. Jerzy Pałka Prof. dr hab. Janusz Pluta Prof. dr hab. Janusz Solski Prof. dr hab. Artur Stojko Prof. dr hab. Maria Wardas Prof. dr hab. Marek Wesołowski Prof. dr hab. Ludmiła Węglarz Dr hab. Barbara Pilawa prof. nadzw. ŚUM Dr hab. Zdzisława Kondera - Anasz Dr hab. Urszula Mazurek Dr hab. Andrzej Plewka Dr hab. Krzysztof Solarz Dr hab. Krystyna Trzepietowska - Sępień Dr n. farm. Paweł Olczyk Dr n. biol. Małgorzata Kępa Mgr Kornelia Kuźnik-Trocha Sekretarz Naukowy: dr n. med. Robert D. Wojtyczka Członkowie Kolegium Redakcyjnego: dr n. farm. Paweł Olczyk dr n. biol. Małgorzata KĘPA mgr Kornelia Kuźnik-Trocha Wydawca: Adres Wydawcy: Wydawnictwo PGK MEDIA POLSKA ul. Stokrotek 51, Jaworze Górne k. Bielska-Białej, tel. (0-33) fax (0-33) Marketing Manager: Katarzyna Pytlarczyk kpytlarczyk@wizja.net.pl Opracowanie graficzne i skład: Robert Cyganik Wszystkie materiały opublikowane w piśmie objęte są ochroną Prawa autorskiego. Projekty chronione są Ustawą o Prawie autorskim i pokrewnych prawach z 1994 r. (Dz. U. Nr 24, poz. 83). Redakcja zastrzega sobie dostosowania nadesłanych materiałów do potrzeb pisma. Przedruki możliwe jedynie za zgodą wydawcy. Za treść materiałów reklamowych oraz listów od czytelników redakcja nie odpowiada. Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy, Drodzy Czytelnicy, Przed nami Święta Bożego Narodzenia, a tuż za nimi - Nowy Rok. Nie wiadomo kiedy nadszedł grudzień, a przecież nie tak dawno jeszcze uczestniczyliśmy w naszym wrześniowym, XX Naukowym Zjeździe Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Jednak minęły już dwa miesiące, podczas których nasze dydaktyczne i naukowe obowiązki zaczęły toczyć się zwykłym - jak co roku o tej porze - tempem. Z przyjemnością informuję Państwa, iż rozpoczęliśmy druk pełnotekstowych prac, które w formie streszczeń prezentowane były podczas Zjazdu. Z obowiązku Redaktora Naczelnego informuję Państwa o problemach, jakie dotknęły nasze czasopisma naukowe, w tym - Przegląd Naukowy. Niejasna jest sprawa punktacji Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, jaką legitymować się będą w najbliższym czasie wspomniane czasopisma. Jak dotąd - Przegląd Naukowy posiadał 3 punkty MNiSW (dawne punkty KBN). W następnym numerze przekażę aktualne informacje na powyższy temat. Szanowni Państwo, zachęcam mimo tych przejściowych problemów do dalszego zainteresowania naszym czasopismem. O wysokości punktacji czasopisma decydować będzie nie tylko ciągłość wydawania, lecz przede wszystkim - merytoryczny poziom jego zawartości. To zaś zależy wyłącznie od nas. Podobnie zatem jak dotychczas - zapraszam do Przeglądu, zarówno Szanownych Autorów jak i Szanownych Czytelników. Uprzejmie przypominam, iż Redakcja Farmaceutycznego Przeglądu Naukowego mieści się w nowej siedzibie Wydziału Farmaceutycznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, w Sosnowcu (41-200), przy ulicy Jedności 8. Zapraszam Szanownych Autorów pod wskazany, nowy adres. U progu nadchodzącego, szczególnego dla nas wszystkich, nadzwyczajnego okresu Świąt Bożego Narodzenia składam Wszystkim Państwu i Państwa Najbliższym najlepsze życzenia, by Święta te upłynęły w spokojnej, rodzinnej i pełnej miłości atmosferze, zaś Nowy Rok przyniósł wiele radości, szczęścia i spełnienia marzeń. Życząc wszystkiego najlepszego, serdecznie pozdrawiam, Krystyna Olczyk Spis Treœci: Odleżyny profilaktyka i leczenie...2 Potas a choroby układu krążenia...9 Przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych...13 Analiza statusu przeciwutleniającego ustroju w przebiegu fizjologicznego starzenia się ustroju...22 Komórki macierzyste II. Źródła pochodzenia komórek macierzystych...25 Wpływ cefotaksymu i meropenemu na aktywność enzymów antyoksydacyjnych w płynie mózgowo-rdzeniowym u dzieci z wodogłowiem...28 Pomocnicy aptekarscy w Polsce ( )...33 Wpływ substancji pomocniczych na wielkość adsorpcji soli kwasów żółciowych w warunkach in vitro...36 Ocena niektórych parametrów biochemicznych świadczących o funkcji nerek w surowicy krwi szczurów poddanych ostremu zatruciu alkoholami...39 Profilaktyka osteoporozy...45 Dieta i terapia ziołowa w przewlekłych chorobach wątroby...49 English for Pharmacists,...55 English Booster Dose Regulamin publikacji prac naukowych

2 Odle yny profilaktyka i leczenie Decubitus prophylaxis and treatment Nr 11-12/2007 Dr n. med. Andrzej Gryglewski, chirurg Klinika Œw. Katarzyny w Krakowie Katedra Anatomii Collegium Medicum UJ w Krakowie (Kierownik Katedry: Prof. dr hab. med. W. Nowak) Streszczenie Odleżyna jest martwicą skóry i tkanek. Uszkodzenie jest spowodowane przez przedłużone ciśnienie zaprowadzające do niedokrwienia miejscowego tkanek miękkich. Odleżyny występują w tym regionie ciała, gdzie skóra jest uciskana. Tryb leczenia odleżyn zależy od miejsca uszkodzenia i ogólnego stanu pacjenta. Słowa kluczowe: odleżyna, patogeneza, profilaktyka, leczenie. Abstract Decubitus (bed sore) is the necrosis of skin and subdermal tissues. The lesion is caused by prolonged pressure leading to ischemia of the soft tissues. Therefore, bed sore are typically distributed in region where skin is in close contact with bone s protuberances. The mode of treatment of the bed sores depends on local condition within the lesion and general status of the patient. Key words: decubitus, pathogenesis, prophylaxis, treatment. Konsekwencją przedłużonego unieruchomienia na twardym podłożu chorych w bardzo złym stanie ogólnym jest powstanie odleżyn. Odleżyny to poprzedzone zaczerwienieniem ogniska martwicy, często przechodzące w stan głębokiego owrzodzenia. Stan ten może dotyczyć wszystkich warstw ciała pacjenta począwszy od naskórka na tkance kostnej kończąc. Powstałe owrzodzenia odleżynowe są trudno gojącymi się ranami, które przysparzają choremu dodatkowych cierpień, prowadzą do poważnych powikłań: odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, zapalenia kości, posocznicy, niekiedy są przyczyną śmierci. Dysfunkcja narządu ruchu, zaburzenie czucia i czynności zwieraczy stwarzają idealne warunki dla powstania odleżyn. Z doniesień dotyczących pacjentów para i tetraplegicznych około 70% osób uwikłanych było we wczesnym procesie leczniczo-rehabilitacyjnym faktem wystąpienia odleżyny. Problem należy rozpatrywać nie tylko jako wystąpienie trudno gojącej się rany. Odleżyny w zależności od wielkości i lokalizacji wymagają w procesie gojenia dużych nakładów środków farmakologicznych, opatrunkowych, pracy ludzkiej, użycia drogiego i nie zawsze dostępnego sprzętu (materace, laser). Okres leczenia odleżyn w sposób znaczny ogranicza, a nawet uniemożliwia prowadzenie aktywnej rehabilitacji. Powoduje to tym samym wydłużenie okresu leczenia szpitalnego. 2 Niekorzystny jest również wpływ powikłań odleżynowych na psychikę chorego. Długotrwałe leżenie i uzależnienie od osób trzecich powoduje depresję, poczucie obniżonej wartości. Dramat dopełnia fakt istnienia cuchnących, długogojących się ran. Odleżyny występują w wielu oddziałach szpitalnych oraz leczniczych i dotykają pacjentów w każdym wieku. Większości odleżyn można by uniknąć, ale wymaga to specjalnej troski, uwagi i edukacji personelu sprawującego opiekę nad chorym. W zależności od ośrodka, rodzaju schorzeń oraz wieku chorych podawane są różne dane na temat częstości występowania odleżyn. Wg Smitha, analizującego doniesienia z lat , u pensjonariuszy domów opieki odleżyny dotyczyły 17 35% przed przyjęciem, a powstawały u 7 23% w trakcie pobytu. W największym ostatnio opublikowanym opracowaniu dotyczącym ponad 3 tysięcy pacjentów w Wielkiej Brytanii, częstość występowania odleżyn wynosiła 14,4 22,8%, średnio 18,6 proc%. W Stanach Zjednoczonych obserwuje się rocznie ponad milion nowych przypadków odleżyn, pomimo tego że ich liczba wg obserwacji Erwin Toth i tak ulega systematycznemu spadkowi z 12% w latach 80-tych, do około 4% obecnie. Wg Halleta odleżyny dotyczą również podobnej liczby chorych leżących, przebywających w domach, będących pod opieką lekarzy rodzinnych i poradni rejonowych.

3 Odle yny profilaktyka i leczenie Na powstawanie odleżyn mają wpływ czynniki wewnętrzne, takie jak: stan ogólny i odżywienie, typ budowy, np. otyłość, unieruchomienie, nietrzymanie moczu lub stolca, czynniki neurologiczne, np. brak czucia bólu, czynniki naczyniowe, np. cukrzyca, miażdżyca, czynniki zewnętrzne, do których należą wywierane na skórę ciśnienie, tarcie i siły ścinające, stan ogólny skóry. Aby ułatwić określenie stopnia zagrożenia stworzono odpowiednie skale. Jedną z nich jest skala Norton (tab. 1), gdzie ryzyko odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym lub niższym niż 14 punktów. Inną skalą jest skala Douglas (tab. 2), gdzie bierzemy pod uwagę jeszcze dodatkowo inne czynniki ryzyka (sterydoterapia, chemioterapia, cukrzyca, duszność). Odejmujemy za nie po 2 pkt. Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym lub niższym niż 18 punktów. Odleżyny występują w miejscach najbardziej narażonych na ucisk, gdzie występy kostne znajdują się w pobliżu powłok skórnych, a więc okolice: kości krzyżowej, krętarzy, guzów piętowych, guzów kulszowych, głowy strzałki. Źródła podają, że 95% rozwija się w dolnej połowie ciała, 65% w okolicy miednicy, 30% na kończynach dolnych. Nr 11-12/2007 Na wystąpienie odleżyn najbardziej narażone są osoby unieruchomione w łóżku, na wózku inwalidzkim, pozostające długo w opatrunkach gipsowych lub nawet nieprawidłowo założonych opaskach elastycznych. Lokalizacja odleżyn zależy od pozycji ciała pacjenta. W ułożeniu na plecach zagrożenie odleżynowe dotyczy głównie okolicy krzyżowej, pięty, łokcia, łopatki i potylicy, w ułożeniu na boku kostka boczna goleni, kłykieć boczny uda, krętarz wielki kości udowej, wyrostek barkowy, żebra, głowa. Ułożenie brzuszne jest najbezpieczniejsze, ale tutaj również występują odleżyny głównie w obrębie palców stopy, rzepki, narządów płciowych zewnętrznych u mężczyzn, piersi u kobiet, wyrostka barkowego, mostka, głowy. W pozycji siedzącej zagrożone są okolice kulszowe. Jednak w przypadku błędów w pielęgnacji odleżyny mogą umiejscawiać się w każdym miejscu ciała. W momencie rozpoznania zagrożenia ryzykiem powstania odleżyn musimy wprowadzić odpowiednio przygotowany i prowadzony program działań profilaktycznych. W działaniach profilaktycznych szczególną rolę odgrywa pielęgniarka sprawująca bezpośrednią opiekę nad pacjentem, ale także jego rodzina i sam chory. Działania te zaczynają się od pierwszego kontaktu chorego z opieką medyczną w karetce, izbie przyjęć, gabinecie rtg, gdyż czas powstawania odleżyny u osoby nieprzytomnej może wynosić nawet 30 minut (zwykle jest to 2-3 godz.). W skład działań profilaktycznych wchodzi kilka elementów: 4

4 Nr 11-12/ Pielęgnacja skóry, 2. Pozycja ciała, 3. Sprzęt i urządzenia pomocnicze, 4. Dieta. Ad.1. Skóra jest barierą mechaniczną, chemiczną i immunologiczną. Aby utrzymać prawidłową strukturę, odczyn skóry i jej ciągłość, należy przestrzegać kilku podstawowych zasad: skóra powinna być zawsze dokładnie osuszona, co zapobiega maceracji i pękaniu naskórka oraz przesunięciu ph w stronę zasadową, zaleca się codzienną kąpiel, jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań z powodu schorzeń ogólnych, stosowanie do kąpieli środków myjących bez substancji zapachowych oraz o ph ok. 5,5 aby uniknąć uczuleń, podrażnień i przesuszenia skóry, po kąpieli masaż lub oklepywanie miejsc narażonych z użyciem spirytusu kamforowego lub salicylowego, jednak zbyt częste ich stosowanie może spowodować wysuszenie i uszkodzenie skóry, częste natłuszczanie skóry środkami na podłożu lanoliny, wazeliny, euceryny, bądź oliwką, co pomaga utrzymać prawidłową wilgotność, Odle yny profilaktyka i leczenie talkowanie skóry, nigdy jednak jednocześnie z natłuszczaniem, gdyż powoduje to zbijanie tych substancji w grudki lub tworzenie na skórze nieprzepuszczalnej warstwy, szczególną uwagę należy zwrócić na okolice narażone na zanieczyszczenie kałem lub moczem u osób z zaburzeniami czynności zwieraczy i częste oczyszczanie, osuszanie i zmiana materiałów higienicznych. Ad. 2. W sytuacji narażenia na odleżyny bardzo istotną sprawą jest częsta zmiana pozycji ciała, odpowiednie łóżko, pościel oraz odzież. Pozycję ciała należy zmieniać, co dwie godziny nie dotykając bezpośrednio ciała chorego (stosujemy tzw. metodę hamaka ), jeśli przy zmianie pozycji musimy wywrzeć bezpośredni nacisk, to miejsce takie talkujemy. Łóżko powinno być dostępne z każdej strony, pościel wykonana z miękkich, niekrochmalonych tkanin. Prześcieradło musi być dobrze naciągnięte, najlepiej umocowane. Pościel powinna być czysta, sucha, aby chory nie spoczywał na szwach, fałdach tkaniny, guzikach, okruchach. Odzież winna być wykonana z tkanin naturalnych, przewiewnych, pozbawionych grubych szwów. 5

5 Odle yny profilaktyka i leczenie Ad. 3. W każdym wypadku wskazane jest korzystanie ze sprzętu i urządzeń pomocniczych (wałki, kliny, poduszki, materace przeciwodleżynow, wózki, sprzęt do transportu podwieszonego, zintegrowany system do higieny osobistej, transportu i hydroterapii). Ad. d. 4. Ponieważ chory z odleżynami traci przez nie duże ilości białka, powinien być odżywiany dietą wysokobiałkową (1,5-2,0 g białka/kg/dobę z uwzględnieniem dużej ilości białka zwierzęcego), wysokokaloryczną (3, 5-4 tys. kcal/dobę) oraz pełnowartościową, bogatą w witaminy (wit. C) i sole mineralne (głównie cynk). W razie stwierdzonych niedoborów staramy się uzupełnić je dietą. Unikamy potraw ciężkostrawnych, wzdymających, ostro przyprawionych. Przestrzegamy też regularności i częstości spożywania posiłków 4 do 5 razy na dobę. Dieta wysokobiałkowa jest dietą przejściową, stosujemy ją do czasu wygojenia odleżyn. Dalsze żywienie zależy od stanu chorego. W celu ujednolicenia obserwacji i stosowania odpowiedniego leczenia wprowadzono kilka podziałów stopnia zaawansowania odleżyn, w zależności od ich głębokości, wyglądu lub wielkości. Za najbardziej użyteczny autor uważa stosowany w Klinice Opieki Paliatywnej 5-stopniowy podział wg Torrance a: stopień I blednące zaczerwienienie reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie; lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone; stopień II nieblednące zaczerwienienie rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku; spowodowane jest uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek; może pojawić się powierzchniowy obrzęk i uszkodzenia naskórka i pęcherze; zwykle towarzyszy temu ból; stopień III uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem; dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek; stopień IV uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną; martwica tkanki tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń; brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających; dno może być pokryte czarną martwicą; 6 Nr 11-12/2007 stopień V zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni; zniszczenie może obejmować także stawy i kości; powstają jamy mogące się komunikować między sobą; w ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica. Innym z stosowanych podziałów jest podział zwany kolorowym : martwica sucha tzw. odleżyna czarna rana jest twarda, sucha, czarno-brązowa, z małą ilością wysięku; martwica rozpływna tzw. odleżyna żółta charakteryzuje się obfitym lub umiarkowanym wysiękiem barwy żółtawej, zawierającym liczne, martwe komórki; ziarninowanie tzw. odleżyna czerwona jest to etap, w którym dominują procesy naprawcze, polegające na tworzeniu nowych naczyń krwionośnych oraz produkcji kolagenu przez fibroblasty; naskórkowanie tzw. odleżyna różowa polega na wędrówce komórek nabłonkowych z brzegów rany i mieszków włosowych, napełzaniu na ziarninę i tworzeniu naskórka. Leczenie odleżyn jest procesem trudnym i długotrwałym. Zwykle pacjent z odleżynami wymaga opieki zespołu wielodyscyplinarnego, w skład którego powinni wchodzić: pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, dietetycy, fizykoterapeuci. Kompleksowe leczenie wymaga opracowania planu opieki, stosowanych środków leczenia, jego monitorowanie i w razie konieczności wprowadzenie zmian w leczeniu. W celu osiągnięcia odpowiedniego postępu w gojeniu rany do odpowiedniego leczenia miejscowego dołącza się leczenie ogólne towarzyszących schorzeń: uzupełnienie niedoborów pokarmowych, szczególnie białka, wyrównanie niedokrwistości, kontrola cukrzycy, uzupełnienie niedoborów witamin i mikroelementów, dobra kontrola bólu. Działania rehabilitanta lub terapeuty zajęciowego przyspieszają ziarninowanie i gojenie się rany na skutek: zwiększenia dziennej aktywności, rehabilitacji ruchowej, biernej i czynnej rehabilitacji kończyn, drenażu limfatycznego, ćwiczeniom zapobiegającym niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej. W celu leczenia odleżyn od lat stosuje się różne

6 Nr 11-12/2007 rodzaje materiałów opatrunkowych. Nowoczesny opatrunek to taki, który dzięki swoim właściwościom utrzymuje idealne wilgotne środowisko dla gojenia się ran. Najczęściej występują w postaci płytek lub pasty. Płytka może być jedno- lub dwuwarstwowa. Dwuwarstwowa płytka zwykle składa się z warstwy zewnętrznej ochronnej, zabezpieczającej przed dostępem płynów, bakterii, stolca lub moczu i wewnętrznej reaktywnej, przylegającej do rany. Płytka jednowarstwowa nie ma warstwy ochronnej. Opatrunki w postaci pasty są przygotowywane fabrycznie w specjalnych aplikatorach lub tubach. Opatrunki izolują termicznie ranę, powodując jej utrzymanie w temperaturze ciała. Lekko kwaśny odczyn wytworzony pod opatrunkiem powoduje napływ żywych, zdolnych do fagocytozy granulocytów wielojądrzastych, hamujących wzrost wielu patogenetycznych bakterii i w ten sposób likwiduje ryzyko infekcji. Ułatwia on również aktywność własnych enzymów litycznych, rozpuszczających uszkodzone tkanki. Kwaśne ph i zmniejszona prężność tlenu pod opatrunkiem nasila angiogenezę, a co za tym idzie ziarninowanie. Wilgotny wysięk pod opatrunkiem pozwala na migrację komórek, a podczas wymiany nie powoduje ich zerwania czy uszkodzenia. Opatrunki te łagodzą ból samej rany i również ich wymiana jest bezbolesna. Dzieje się tak dzięki temu, że przy zmniejszonej prężności tlenu zmniejsza się produkcja prostaglandyny E2, uwrażliwiającej zakończenia nerwowe na bodźce bólowe oraz dzięki temu, że w wilgotnym środowisku końcówki nerwowe ulegają mniejszej stymulacji niż gdy są odwodnione. Ponadto ból jest łagodzony dlatego, że sam opatrunek działa jako mechanizm osłonowy przed tarciem i innymi siłami działającymi na ranę. Obecnie produkowane na świecie nowoczesne opatrunki służące leczeniu odleżyn można podzielić na sześć grup: 1. Półprzepuszczalne błony poliuretanowe (Opsite, Tegaderm 3 M, Bioclusive) o dużych właściwości adhezyjnych, dobrze przylegające do rany i otaczającej ją skóry, zmniejszając ryzyko zsunięcia się opatrunku. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni rany natomiast nie przepuszcza wody i bakterii z zewnątrz. Parowanie jest jednak zawsze mniejsze niż utrata płynu przez uszkodzone tkanki, przez co pod opatrunkiem panuje duża wilgotność. Przezroczysta powierzchnia błony pozwala na obserwacje gojenia. 2. Hydrożele (Intrasitegel, Aquagel) otrzymane są Odle yny profilaktyka i leczenie w wyniku polimeryzacji żelatyny, polisacharydów przeplatanych polimerami poliakrylamidowymi. W kontakcie z wodą pęcznieją, zatrzymując znaczne jej ilości, nie będąc jednocześnie rozpuszczalne. Hydrożel ma zdolności do pochłaniania wysięku, utrzymując wysoką wilgotność, pozwala na niezakłócony niczym rozrost i migrację komórek i leczenie. Posiadają także właściwości oczyszczające, powodując uwodnienie tkanki martwiczej, a tym samym ułatwiają procesy naturalnej autolizy. 3. Hydrokoloidy (Granuflex Extra Thin, Granuflex E Convatec, Granuflex Bordered -Convatec, Comfeel ulcus - Colopiast, Tegasorb 3 M) są nieprzepuszczalnymi opatrunkami. Płytka składa się z dwóch warstw: zewnętrznej-ochronnej, zabezpieczającej przed moczem i kałem oraz wewnętrznej-reaktywnej, przylegającej do rany. W kontakcie z wysiękiem z rany warstwa ta zwiększa swoją objętość, formując żel pod którym zachodzą niczym niezakłócone procesy ziarninowanie. Żel posiada aktywność fibrynolityczną i naczyniotwórczą, izoluje termicznie ranę. Kwaśne ph i zmniejszona prężność tlenu pod opatrunkiem nasila angiogenezę, a co za tym idzie ziarninowanie. 4. Dekstromery (Acudex Polfa Kutno, lodosorb Perstorp Pharma, Debrisan Pharmacia) są opatrunkami zbudowanymi z małych sferycznych ziarenek polisacharydów, które w kontakcie z wysiękiem z rany formują żel. Duże molekuły i bakterie są usuwane z rany między przestrzeniami utworzonymi przez ziarenka opatrunku. Stosowane są do leczenia dużych, głębokich i zainfekowanych odleżyn. Działają skutecznie przez 24-48h, przez co nie jest konieczna ich częsta wymiana. Czystą ziarninującą ranę otrzymuje się po około 8-12 dniach. Zmiany dokonuje się co 24-48h. 5. Opatrunki algininowe (Kaltostat BritCair, Tegagel 3 M) są opatrunkami z naturalnych polisacharydów, otrzymywanych z glonów morskich. Zwiększona koncentracja jonów wapnia na powierzchni rany wpływa na ciśnienie osmotyczne w kapilarach i przyspiesza procesy krzepnięcia przez co hamuje krwawienie. Są to opatrunki o bardzo dużych właściwościach pochłaniających; Pozostające w ranie resztki żelu jako polisacharyd ulegają biodegradacji do prostych 7

7 Odle yny profilaktyka i leczenie resztek glukozy, które nigdy nie wywołują objawów nietolerancji i alergii. 6. Nowością jest wprowadzenie na rynek farmaceutyczny żelu zawierającego w swoim składzie hialuronian cynku (Curiosin - Gedeon Richter). Dzięki temu składnikowi żel pomaga w leczeniu uszkodzonej skóry poprzez gojenie doraźne (bez ziarninowania) lub gojenie przez ziarninowanie. Zapewnia konieczne mikrootoczenie oraz działa jak elastyczny filtr cząsteczkowy zapobiegając przedostawaniu się do ran drobnoustrojów, dodatkowo daje efekt złagodzenia bólu i stanu zapalnego skóry. Kwas hilauranowy przywraca skórze jej prawidłowy wygląd. 7. Opatrunki poliuretanowe (np. Allevyn, Lyofoam, Mepilex) absorbują wysięk i tkanki martwicze. Nie mogą być podłożem dla środków przeciwbakteryjnych lub odkażających. Wskazaniem są rany o średnim lub dużym wysięku. Z uwagi na to, że odleżyny są zmianami trudno gojącymi się, utrudniającymi pielęgnację, pogarszającymi możliwość rehabilitacji, opóźniającymi powrót pacjenta do zdrowia, a nawet mogącymi stanowić zagrożenie dla jego życia, a będącymi zwykle konsekwencją ciężkich schorzeń ogólnych, ciągle stanowią trudny problem terapeutyczny. Pomimo coraz większej wiedzy i nowoczesnej literatury dostępnej w naszym kraju, jeszcze często stosowane są przestarzałe i niewłaściwe metody leczenia odleżyn przy pomocy opatrunków gazowych. Niedogodnością jest również fakt, że tylko niewielka część nowoczesnych opatrunków jest dostępna z 50-procentową odpłatnością, większość jest pełnopłatna, co dla chorego leczonego w domu może stanowić znaczne ograniczenie w ich użyciu. Piœmiennictwo: 1. Agris J., Spira M.: Clinical Symposia: pressure ulcers: prevention and treatment. CIBA GEIGY 1979, 31:(5). 2. Bennett RG. The debatable benefit of occlusive dressings for wounds. Journal Dermatol Surg Oncol 1982; 8: Nr 11-12/ Buchan IA, Andrews JK, Lang SM, et al. Clinical and laboratory investigation of the composition and properties of human skin wound exudate under semipermeable dressings. Burns 1980; 7: Dea K. Prevalence of pressure damage in hospital patients in the UK. J Wound Care 1993; 2 (4): Erwin-Toth P. Cost effectiveness of pressure ulcer care in United States. Adv Wound Care 1995; Sep-Oct, 8 (5): Giełżyński A.: Walka z odleżynami. Postępy Rehabilitacji , Gilchrist B, Hutchinson JJ. Does occlusion lead to infection? Nursing Times 1990; April, 11, Vol 86 No Gorse GJ, Messner RL. Improved pressure sores healing with Hydrocolloids dressings. Arch of Dermatology, June 1987; Volume 123: Kruk-Krupiec G.: Odleżyny i mechanizmy obronne. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1996, Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Clinical Practice Guideline. No. 3 (AHCPR Publication No ). Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research May Petkow L, Górkiewicz-Petkow A. Nowoczesne opatrunki w leczeniu przewlekłych ran i owrzodzeń. 2000; supp., 4: Praktyczne rady, czyli profilaktyka odleżyn u osób zagrożonych. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1996, Smith DM. Pressure sores in the nursing home. Ann Inter Med 1995; Sep 15; 123 (6): Sopata M. et al.: Odleżyny zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielęgniarek i lekarzy. NRPIP Warszawa 1996, Szwałkiewicz E.: Odleżyny. Zapobieganie i leczenie Szwałkiewicz E.: Zapobieganie odleżynom w domu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 1996, 3: Torrance C. Pressure Sores: aethiology, treatment and prevention. London, Croom Helm Towpik E.: Podstawowe wiadomości o odleżynach. Nowotwory 1995, 45 supl Wasiak K.: Odleżyny problem wciąż aktualny. Nowa Medycyna 1996, 3:1. 20.Winter GD. Epidermal wound healing under new polurethane foam dressing (Lyofoam) Plast Reconstr Surg 1975; 56:

8 Potas a choroby uk³adu kr¹ enia KWAS Nr 11-12/2007 FOLIOWY SK ADNIK AKTYWNY KOSMETYKÓW Dr n. med. Adam Kwieciñski Farmakolog Klinika Œw. Katarzyny w Krakowie Prawidłowe stężenie potasu jest bardzo ważne dla funkcjonowania układu krążenia, zwłaszcza w przypadkach istnienia czynników ryzyka schorzeń naczyniowosercowych. U pacjentów takich wiele czynników, jak np. stosowane leki lub aktywacja układu współczulnego czy układu renina-angiotensyna-aldosteron mogą prowadzić do stanów niedoboru potasu. Potas jest najważniejszym kationem wewnątrzkomórkowym i jednym z najważniejszych elektrolitów. Jest składnikiem cytoplazmy komórkowej. Powoduje zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych (działa antagonistycznie w stosunku do wapnia), przeciwdziała pęcznieniu komórek. Jego obecność jest niezbędna do syntezy białek w rybosomach. Jest również niezbędnym elementem wielu procesów enzymatycznych. Warunkuje prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego i mięśni. Razem z sodem i chlorkami stanowi najważniejszą część składową płynów pozakomórkowych. Ma wpływ na gospodarkę wodną, kwasowo-zasadową organizmu, bierze udział w utrzymaniu ciśnienia osmotycznego. Odgrywa ważną rolę w przemianie węglowodanów. Sole potasu po podaniu p.o. z reguły dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego (wyjątek stanowią fosforany, siarczany i winiany). Dobowe zapotrzebowanie na potas wynosi od 40 do 100 mmol. Stężenie potasu w surowicy krwi waha się zwykle w granicach 3,5 5,0 meq/l, natomiast zasoby ogólnoustrojowe u osoby ważącej 70 kg wynoszą ok meq. Stężenie potasu we krwi ulega niewielkim wahaniom w ciągu doby, jest nieco mniejsze w nocy. Homeostazę potasu w organizmie zapewniają nerki, przez które wydalany jest ewentualny nadmiar tego jonu. Zaburzenia w gospodarce elektrolitowej, a zwłaszcza potasowej, są jednym z częściej spotykanych odchyleń w praktyce klinicznej. O wiele częściej występują stany niedoboru potasu niż jego nadmiaru. Garth proponuje następujący podział hipokaliemii: hipokaliemia: stężenie potasu w surowicy krwi poniżej 3,5 meq/l, umiarkowana hipokaliemia: stężenie potasu w granicach 2,5 3,0 meq/l, ciężka hipokaliemia: stężenie potasu poniżej 2,5 meq/l. Kliniczne objawy hipokaliemii mogą dawać dość zróżnicowany obraz chorobowy, jednakże do najczęściej spotykanych należą: uczucie szybkiego lub nierównego bicia serca, ogólne osłabienie, zmniejszenie siły mięśniowej, parestezje, kurcze mięśni, zaparcia lub kurczowe bóle brzucha. W cięższych przypadkach niedoboru potasu mogą wystąpić takie objawy, jak psychoza, delirium, halucynacje lub depresja. W badaniu przedmiotowym pacjenta z niedoborem potasu można stwierdzić takie objawy, jak niskie ciśnienie krwi, zaburzenia rytmu serca, osłabienie odruchów ścięgnistych, drżenia mięśniowe, niedrożność jelit, a nawet zatrzymanie krążenia. Częstość występowania hipokaliemii jest zróżnicowana w zależności od badanej populacji pacjentów. Według Gartha obniżony poziom potasu spotyka się u ok. 20% pacjentów hospitalizowanych w amerykańskich szpitalach, a hipokaliemię umiarkowaną rozpoznaje się u 14% pacjentów ambulatoryjnych. Badania własne wykazały, że hipokaliemia występuje u ponad 15% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym, zgłaszających się na konsultację specjalistyczną. Wśród chorych ambulatoryjnych ok. 80% stanowią pacjenci otrzymujący leki odwadniające. Niedobór potasu może wystąpić zarówno w przebiegu stosowania diuretyków tiazydowych, jak i pętlowych, a stopień jego nasilenia zależy w znacznej mierze od dawki leku. Niższe wartości jonu potasowego zaobserwowano częściej wśród badanych kobiet, zwłaszcza starszych, z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z mężczyznami. Częstości występowania hipokaliemii wśród kobiet 16,4% kobiet oraz u 3% mężczyzn leczonych diuretykami tiazydowymi. Stan niedoboru potasu sprzyja powstawaniu zaburzeń rytmu serca. Do najczęściej spotykanych zaburzeń rytmu należą: migotanie przedsionków, skurcze komorowe dodatkowe, a w przypadkach nasilonego niedoboru potasu częstoskurcz komorowy lub migotanie komór. Zależność pomiędzy niedoborem potasu a skłonnością do komorowych zaburzeń rytmu serca jest szczególnie wyraźna u chorych ze świeżym zawałem serca. Towarzysząca świeżemu zawałowi serca aktywacja układu współczulnego, w wyniku której dochodzi do zwiększonego stężenia katechola- 9

9 Potas a choroby uk³adu kr¹ enia 10 Nr 11-12/2007 min, powoduje przesunięcie potasu do wnętrza komórek. W rozległych zawałach serca aktywacja układu współczulnego jest większa, a w związku z tym zagrożenie wystąpienia groźnych komorowych zaburzeń rytmu serca bardziej nasilone, niż w zawałach o mniejszej rozległości. Niedobór potasu może również nasilać arytmogenne działanie leków stosowanych w chorobach serca. Natomiast stany zwiększonego ponad normę stężenia potasu powodują zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W badaniu elektrokardiograficznym niedobór potasu wywołuje spłaszczenie lub ujemne załamki T z współistniejącą falą U. Objawy te nie są jednak specyficzne dla hipokaliemii i mogą być stwierdzane w innych stanach, takich jak przerost lewej komory, leczenie preparatami przeciwarytmicznymi lub bradykardia. Badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych, obejmujące osób w wieku lat obserwowanych przez okres 8 lat. Stwierdzono, że zwiększony dowóz potasu w diecie wiązał się ze zmniejszonym ryzykiem występowania udaru mózgu. Interesujące są badania przeprowadzone na zwierzętach z doświadczalną miażdżycą, u których wykazano zależność między dowozem potasu w diecie a rozległością zmian miażdżycowych. W badaniach doświadczalnych opartych na różnych modelach doświadczalnie wywołanego nadciśnienia tętniczego wykazano, że potas wywiera nie tylko działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy oraz powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. W badaniach DASH wykazano, że dieta zawierająca dużo jarzyn, owoców, niskotłuszczowych produktów mlecznych powoduje obniżenie ciśnienia skurczowego o 11,6 mmhg i rozkurczowego o 5,1 mmhg u osób z nadciśnieniem tętniczym. U osób normotensyjnych obserwowano także, choć mniej wyrażone obniżenie ciśnienia krwi. W odniesieniu do ciśnienia skurczowego wynosiło ono 3,5 mmhg i 2,2 mmhg w przypadku ciśnienia rozkurczowego. Korzystny wpływ zastosowanej diety wiązano głównie z dużą zawartością w owocach i jarzynach potasu, a także magnezu, błonnika i innych składników odżywczych. Wyrażany jest pogląd, że wdrożenie odpowiednich zaleceń dietetycznych z wykorzystaniem wyników ze stosowania diety DASH będzie miało istotne znaczenie nie tylko w leczeniu nadciśnienia, ale także w prewencji chorób układu krążenia. Warto dodać, że podnoszone są zalety spożywania orzechów, składnika diety DASH, zawierających tłuszcze nienasycone, potas magnez i argininę będąca prekursorem tlenku azotu. Przedmiotem zainteresowania jest wpływ doustnej suplementacji potasu na wysokość ciśnienia tętniczego krwi. Na początku lat dziewięćdziesiątych ukazała się metaanaliza McGregora i Cappucio, która włączyła 19 badań klinicznych obejmujących 586 osób, z czego 412 stanowili chorzy z nadciśnieniem tętniczym. Wykazano, że zwiększenie dowozu potasu w diecie, między innymi przez przyjmowanie doustnych preparatów zawierających jego sole, prowadzi do obniżenia ciśnienia skurczowego oraz rozkurczowego średnio o 5,9 mmhg oraz 3,4 mmhg. Stwierdzono ponadto związek pomiędzy stopniem uzyskanego efektu hipotensyjnego a czasem trwania suplementacji. Whelton i wsp. w metaanalizie, obejmującej 33 randomizowane kontrolowane badania (2609 osób) wykazał, że doustne spożycie potasu, w postaci tabletek zawierających chlorek potasu spowodowało obniżenie średniego ciśnienia skurczowego o 3,11 mmhg, a średniego rozkurczowego o 1,97 mmhg. W grupie chorych z nadciśnieniem obniżenie ciśnienia krwi wynosiło 4,4 i 2,5 mmhg odpowiednio dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. U osób z prawidłowym ciśnieniem krwi obniżenie ciśnienia było słabiej wyrażone i wynosiło dla ciśnienia skurczowego 1,8 mmhg i dla ciśnienia rozkurczowego 1,0 mmhg. Wyniki te uzyskane na podstawie dużego materiału badawczego wskazują, że suplementacja potasu może być korzystna u osób z nadciśnieniem tętniczym. Z kolei obniżenie ciśnienia u osób normotensyjnych może sugerować korzyść dla prewencji nadciśnienia. Interesujących danych dostarczają badania Nur- ses Health Study II, z których wyodrębniono 300 kobiet z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi charakteryzujących się niskim spożyciem potasu w diecie. W oparciu o metodę całodobowego pomiaru ciśnienia krwi wykazano, że trwająca 4 miesiące suplementacja potasu, wynosząca 40 mmol na dobę w postaci doustnie przyjmowanych tabletek zawierających chlorek potasu, powoduje obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego o 2 mmhg oraz 1,7 mmhg. Nie stwierdzono, aby zwiększenie dowozu wapnia i magnezu w diecie nasilało efekt hipotensyjny wywołany przez suplementację potasem. W metaanalizach wykazano, że zwiększenie dowozu potasu w diecie między innymi poprzez przyjmowanie doustnych preparatów zawierających jego sole prowadzi do obniżenia ciśnienia skurczowego oraz rozkurczowego średnio o 5,9 mmhg oraz 3,4 mmhg oraz o 3,1 mmhg i 1,9 mmhg. Badania kliniczne przeprowadzone u chorych ych z łagodnym-umiarkowanym nadciśnieniem tętni- czym w wieku podeszłym wskazują na korzystny wpływ suplementacji potasu wyrażający się obni- żeniem ciśnienia tętniczego.

10 Potas a choroby uk³adu kr¹ enia Należy pamiętać, że stosowanie leków moczopędnych nie jest wolne od występowania objawów niepożądanych. Do najczęściej obserwowanych działań ubocznych, zwłaszcza podczas stosowania wspomnianych już diuretyków tiazydowych w wyższych dawkach oraz diuretyków pętlowych, należy hipokalemia. Dlatego podczas stosowania leków moczopędnych zalecana jest okresowa kontrola stężenia potasu we krwi, a jeśli jest to uzasadnione, przyjmowanie doustnych preparatów potasu. Ważne jest również ograniczenie dowozu sodu i zwiększenie zawartości potasu w diecie, co może zmniejszyć nasilenie hipokalemii. W obecnej, ponownej analizie danych chorych uczestniczących w programie SHEP leczonych chlortalidonem, stwierdzono, że zmniejszenie ryzyka powikłań w układzie sercowo-naczyniowym, w tym epizodów wieńcowych oraz udaru mózgowego, obserwowano jedynie u chorych z prawidłowym stężeniem potasu we krwi od samego początku leczenia diuretykiem. Natomiast u pacjentów z hipokalemią, która wystąpiła u ponad 7% w toku przyjmowania leku moczopędnego, wpływ terapii na częstość wymienionych powyżej powikłań nie różnił się od grupy otrzymującej placebo. W badaniu Cohena i wsp. w odległej obserwacji (średni czas: 6,7 lat) poddano 7653 chorych z nadciśnieniem tętniczym, z których 1679 pacjentów było przewlekle leczonych diuretykami. Wykazano, że chorzy z hipokalemią (stężenie potasu < 3,5 mmol/l) w toku przyjmowania leków moczopędnych charakteryzowali się większą częstością występowania epizodów sercowo-naczyniowych w porównaniu do grupy z prawidłowym stężeniem potasu we krwi. Natomiast w badaniu ALLHAT, w którym do grupy chorych leczonych chlortalidonem włączono pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Po 2 latach trwania programu hipokalemię (<3,5 mmol/l) stwierdzono u 12,7 % chorych. Dlatego uzupełnianie potasu jest często jest konieczne u chorych z nadciśnieniem tętniczym przyjmujących leki moczopędne. U tych pacjentów może być uzasadnione podawanie diuretyków oszczędzających potas, co wymaga dużej ostrożności u chorych z upośledzoną czynnością nerek, u których istnieje ryzyko wystąpienia hiperkalemii. Piœmiennictwo: 1. Appel L.J. i wsp.: Does supplementary of diet with fish oil reduce blood pressure? Arch. Intern. Med. 1993, 53: August P.: Initial treatment of hypertension. N. Engl. J. Med. 2003, 348: Nr 11-12/ Cappuccio F.P., MacGregor G.A.: Does potassium supplementation lower blood pressure? A meta-analysis of published trials. J. Hypertens. 1991, 9: Clark BG, Wheatley R, Rawlings JL, et al. Female preponderance in diuretic-associated hypokalemia: a retrospective study in seven long-term care facilities. J Am Geriatr Soc 1982, 30, Conlin P.R., Chow D., Miller E.R. i wsp: The effect of dietary patterns on blood pressure control in hypertensive patients: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Am. J. Hypertens. 2000, 13: Cox K.L. i wsp.: Exercise and weight control in sedentary overweight men: effects on clinic and ambulatory blood pressure. J. Hypertens. 1996, 14: Donahue R.P. i wsp.: Alcohol and hemorrhagic stroke: The Honolulu Heart Program. JAMA 1986, 255: Fraser G.E.: Nut consumption, lipids, and risk of coronary event. Clin. Cardiol. 1999, 22(Suppl III): Garth D. Hypokalemia Geleijnse J.M., Witteman J.C.M., Bak A.A.A. i wsp: Reduction in blood pressure with a low sodium, high potassium, high magnesium salt in older subjects with mild to moderate hypertension. BMJ 1994, 309: Griffith L.E. i wsp.: The influence of dietary and nondietary calcium supplementation on blood pressure. Am. J. Hypertens. 1999, 12: He F.J, MacGregor G.A.: Potassium intake and blood pressure. Am. J. Hypertens. 1999, 12: Januszewicz A.: Nadciśnienie tętnicze. Zarys patogenezy, diagnostyki i leczenia. Medycyna Praktyczna, Kraków Januszewicz A.: Nadciśnienie tętnicze: pytania i odpowiedzi. Medycyna Praktyczna, Kraków Januszewicz A.: Rola potasu w niefarmakologicznym leczeniu nadciśnienia tętniczego. Medycyna Praktyczna, Kraków Kaplan N.M.: Kaplan s Clinical Hypertension. Lippincott Williams and Wilkins, Philadephia Kawano Y. i wsp.: Effects of magnesium supplementation in hypertensive patients. Hypertension 1998, 32: Knypl K, Trzepla E. Stężenie potasu w surowicy u chorych z nadciśnieniem tętniczym. TMM Lekarz Rodzinny 2003, 7-8, Moore T.J., Conlin P.R., Ard J. i wsp: DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet is effective treatment for stage 1 isolated systolic hypertension. Hypertension 2001, 38: Morris M.C. i wsp.: Does fish oil lower blood pressure: a meta-analysis of controlled trials. Circulation 1993, 88: Naismith DJ, Braschi A. The effect of low-dose potassium supplementation on blood pressure in apparently healthy volunteers. Br J Nutr 2003, 90, Rydlewska- Sadowska W., Cieśliński A. i wsp.: Badania kliniczne preparatu Kalipoz-Prologatum. Terapia I Leki, 1994, XXII/XLIV, Sacks F.M. i wsp.: Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. NEJM 2001, 344: Sacks F.M., Willett W.C., Smith A. i wsp: Effect on blood pressure of potassium, calcium and magnesium in women with low habitual intake. Hypertension 1998, 31, part 1: Sica DA, Struthers AD, Cushman WC, et al. Importance of potassium in cardiovascular disease. J Clin Hypertension 2002, 4, Sznajderman M., Januszewicz W.: Leczenie niefarmakologiczne. W: Nadciśnienie tętnicze. Januszewicz A., Janszewicz W., Szczepańska- Sadowska E., Sznajderman M. (red), Medycyna Praktyczna, Kraków 2000: Whang R. i wsp.: Refractory potassium repletion. A consequence of magnesium deficiency. Arch. Intern. Med. 1992, 152: Whelton P.K., He J., Cutler J.A. i wsp: Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA, 1997, 277:

11 KWAS Nr 11-12/2007 FOLIOWY SK ADNIK AKTYWNY KOSMETYKÓW Przewlek³a niewydolnoœæ ylna koñczyn dolnych D. Ziaja, W. Kuczmik, G. Biolik, K. Ziaja Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyñ ŒAM w Katowicach Kierownik Katedry i Kliniki Prof. zw. Krzysztof Ziaja Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) to zespół objawów, wynikających z utrudnionego odpływu krwi naczyniami żylnymi z kończyn dolnych. Dotyczy ona układu powierzchownego, głębokiego i żył przeszywających. Budowa anatomiczna daje możliwość podziału opisywanej jednostki chorobowej na: izolowaną niewydolność układu powierzchownego, głębokiego, przeszywającego oraz na postać mieszaną. Inny podział to na niewydolność wrodzoną i nabytą. PNŻ to zjawisko bardzo powszechne u dorosłych (ok.56-62% populacji), a stosunek występowania u osób przed 30 rokiem życia i po 60 roku życia wynosi jak 1do 6. PŻN w większym stopniu dotyczy kobiet. Pierwotna PŻN (bardzo rzadko rozpoznawana!!!) jest związana z defektem cząsteczki kolagenu ściany naczynia żylnego, która to uszkodzona w okresie płodowym jest odpowiedzialna za późniejsze złe funkcjonowanie zastawek żylnych i samej ściany naczynia, a także może stać się przyczyną zupełnego braku wykształcenia się zastawek lub ich niedorozwoju. W przypadku niewydolności nabytej 99% to następstwo przebytej zakrzepicy w układzie żylnym (ze- spół pozakrzepowy ZP zespół objawów towarzyszących utrudnionemu odpływowi krwi żylnej z kończyny dolnej w wyniku incydentu zakrzepicy). Pozostałe przyczyny to sytuacje gdzie nie dochodzi pierwotnie do zakrzepicy, a jedynie do utrudnionego odpływu ciąża ( ucisk na żyłę główną dolną), guzy uciskające naczynia żylne, zaparcia, nadwaga. Mechanizmy te prowadzą do uszkodzenia zastawek, co powoduje zastój krwi żylnej w kończynach dolnych, refluks, zmiany troficzne, poszerzenia żył w obrębie goleni od małych pajączków po silnie rozwiniętą sieć poszerzonych naczyń żylnych i obrzęk. Zmiany dotykają każdego piętra układu żylnego od mikrokrążenia do dużych pni żylnych takich jak żyła udowa. Uszkodzone zastawki powodują wzrost ciśnienia żylnego, co doprowadza do uszkodzenia ściany, poszerzenia światła i zwiększenia objętości łożyska żylnego. W warunkach prawidłowych ciśnienie żylne na wysokości stopy u osoby chodzącej wynosi około 10-20mmHg, a w przypadku patologii wzrasta do mmHg Przez długi czas rozwijająca się PŻN nie daje zbyt wielu objawów, a i chory wiele z nich lekceważy do momentu, gdy podczas wysiłku dochodzi do obrzęku dystalnych odcinków kończyn dolnych. Zmiany makroskopowe to tylko jedna strona choroby. Wiele procesów destrukcyjnych odbywa się na poziomie komórkowym. Patogeneza schorzenia nie została do końca wyjaśniona i wciąż stanowi duży problem do zbadania. Elementami, które biorą udział w mechanizmie uszkadzania zastawek żylnych są: 1. Stale utrzymujące się nadciśnienie w układzie żylnym co doprowadza do zaburzeń w dystrybucji tlenu w mikrokrążeniu i lokalnego niedotlenienia 2. Aktywacja leukocytów oraz nasilona ekspresja cząsteczek adhezyjnych, aktywacja czynnika wzrostu i produkcja białek międzykomórkowych doprowadzają do zamian w cytoszkielecie, nasilona interakcja komórek krwi i śródbłonka naczyń, rozkład macierzy międzykomórkowej przez metaloproteinazy, co w końcowym etapie prowadzi do rozwoju stwardnienia tłuszcowatego związanego z napływem makrofagów i limfocytów T 3. Zwiększenie przepuszczalności na- 13

12 Przewlek³a niewydolnoœæ ylna koñczyn dolnych czyń wzrost przesięku, wynaczynienie erytrocytów. W rozpoznaniu PNŻ, jak zwykle należy zacząć od zebrania dokładnego wywiadu chorobowego. Następnie należy bardzo dokładnie zbadać chorego wykorzystując do tego celu znajomość prób: Perthesa (drożność układu głębokiego), Schawrtza (wydolność układu powierzchownego próba opukowa), próba kaszlowa ( wydolność zastawek żyły odpiszczelowej), próba Trendelenburga, odwrotna próba Trendelenburga, próba Pratta (niewydolność układu przeszywającego), próba Fregana (lokalizacja perforatorów). Kolejnym etapem badania jest pomiar obwodów kończyn. Obwody powinny być mierzone na wysokości kostek, ok. 3-5cm poniżej kolana w 1/3 dolnej uda i w 1/3 górnej uda. Należy także dokonać pomiarów RR.. Można dodatkowo zbadać stężenie parcjalne tlenu w tkankach w różnych pozycjach kończyny, temperaturę powierzchni skóry. Nie wolno zapominać o Nr 11-12/2007 kontroli tętna na tętnicach: grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej, ponieważ tylko obecność tętna pozwoli na wykorzystanie w leczeniu wyrobów uciskowych. Z badań diagnostycznych należy wykonać: badanie dopplerowskie z kolorowym obrazowaniem przepływu (najtańsze badanie obrazujące praktycznie wszystkie zmiany w układzie żylnym). Wymaga jednak nie tylko odpowiedniego urządzenia USG ale i doświadczenia ze strony badającego. Flebografię lub limfoflebografię (najbardziej wiarygodne badanie układu żylnego), wymaga dostępu do specjalistycznej pracowni radiologicznej. pletyzmografię oporową (bardzo rzadko dostępne). W leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej w przypadku drożnego układu głębokiego wykorzystujemy gamę wyrobów uciskowych dostępnych na rynku. Wyrób powinien być odpowiednio dobrany do danego pacjenta z określonym typem niewydolności. Dobór wyrobu uciskowego nie powinien być przypadkowy. Należy dodać, że przy rozpoczęciu leczenia przez pierwsze kilka tygodni powinno się zlecać używanie bandaży elastycznych z powodu przebudowy obrzęku, szybkiej zmiany obwodów, a co za tym idzie z przyczyn czysto finansowych związanych z budżetem pacjenta. Należy przestrzec chorego przed zakupem nie atestowanych kolanówek i pończoch, na których widnieje napis np.: przeciw żylakom. Nieumiejętne dobranie wyrobu i jego używanie może się wiązać z pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta oraz dodatkowymi powikłaniami ze strony już i tak osłabionego układu żylnego. 14 Leki wykorzystywane do leczenia PNŻ to: grupa leków flebotropowych, antykoagulantów i niesteroidowych leków przciwzapalnych. Nie należy zapominać

13 Przewlek³a niewydolnoœæ ylna koñczyn dolnych o preparatach enzymatycznych wykorzystywanych do oczyszczania owrzodzeń żylnych( plastry, zasypki, maści, kremy). Leki flebotropowe mają na celu zapobieganie zmianom w składzie krwi, uszczelnienie bariery włośniczkowej, zmniejszenie lepkości krwi oraz poprawę tonusu ściany naczynia żylnego. Należy pamiętać, że stosowanie preparatów flebotropowych nie może ograniczać się tylko do momentu zniknięcia lub złagodzenia objawów PNŻ. Stosowanie tej grupy leków jest procesem długoczasowym i wielokrotnie powtarzanym. W trakcie leczenia możemy zmieniać preparaty, ale powinno to odbywać się nie częściej niż 3 miesiące podczas długotrwałej kuracji. Zapobiega to przyzwyczajeniu się organizmu do danego preparatu, a zastosowana zmiana przeważnie pobudza układ somatyczny. Nie jest błędem stwierdzenie, że leczenie będzie trwało do końca życia pacjenta. Antykoagulanty heparyny drobnocząsteczkowe mają za zadanie przeciwdziałać mikrozatorowości i powstawaniu zakrzepów. Niesteroidowe leki przeciwzapalne przeciwdziałają procesowi zapalnemu w obrębie kończyny objętej PNŻ i blokują działanie trombocytów. Preparaty enzymatyczne zawarte w maściach, plastrach i zasypkach mają tylko działanie pomocnicze. Pomagają one w utrzymaniu czystości owrzodzenia ale nie odgrywają dominującej roli w procesie gojenia. Oczywiście działanie leków nie ogranicza się tylko do chorej koń- Nr 11-12/2007 WYWIAD!!! Dokładnie zebrany wywiad pozwoli nam lepiej zabezpieczyć chorego przed dalszym postępem choroby poprzez zmianę jego trybu życia i złych przyzwyczajeń. Pacjent podaje, że kończyna dotknięta schorzeniem jest ciężka, obrzęk znika lub maleje po nocy, a największy jest wieczorem, że występują kurcze mięśniowe szczególnie w nocy oraz ból goleni. Ponadto występuje utrudnienie chodzenia, co określa się terminem chromanie żylne. Należy także dodać, że w przypadku nie zrekanalizowania się naczynia żylnego ( po incydencie zakrzepowym), a konkretnie żyły udowej lub biodrowej dochodzi do powstania silnie rozwiniętego krążenia obocznego, co dodatkowo zwiększa obrzęk kończyny i dolegliwości bólowe. ASORTYMENT WYROBÓW UCISKOWY OWYCH CH PODKOLANÓWKI POŃCZOCHY KRÓTKIE (DO 1/3 UDA) POŃCZOCHY DŁUGIE ( DO PACHWINY) POŃCZOCHA Z PRZYPIĘCIEM DO PACHWI- NY (PRAWA LUB LEWA) RAJSTOPY DLA KOBIET RAJSTOPY DLA KOBIET CIĘŻARNYCH RAJSTOPY Z ROZPORKIEM DLA MĘŻCZYZN Kwalifikacja wg J.M. Porter, G.L. Monet STADIUM OBJAWY 0 NIEWIDOCZNE LUB NIEWYCZUWALNE OZNAKI PN 1 YLAKI ŒRÓDSKÓRNE I MA E PODSKÓRNE 2 YLAKI KOÑCZYN DLNYCH 3 OBRZÊKI 4 ZMIANY SKÓRNE (PRZEBARWIENIA), WYPRYSKI, STWARDNIENIE T USZCZOWE 5 ZMIANY SKÓRNE + GOJ CE SIÊ OWRZODZENIA 6 ZMIANY SKÓRNE + NIE GOJ CE SIÊ OWRZODZENIA Kwalifikacja wg Widmera STADIUM I OBRZÊK, YLAKOWATOŒÆ STOPY (CORONA PHLEBATICA) STADIA II,III JAWNA HYPERPIGMENTACJAHYPERKERATOZAOWRZODZENIA CEAP - ' C ' = OBJAW KLINICZNY C3 OBRZÊK C4 ZMIANY SKÓRNE (ZMIANY BARWNIKOWE, WYPRYSK, LIPODERMATOSCLEROSIS ) C5 OWRZODZENIE WYGOJONE C6 OWRZODZENIE CZYNNE 16

14 Nr 11-12/2007 Przewlek³a niewydolnoœæ ylna koñczyn dolnych czyny, mają one działanie ogólnoustrojowe, co powinno być wzięte pod uwagę w przypadku współistnienia innych schorzeń. Chory powinien także uzyskać od lekarza kilka innych informacji dotyczących zmian w stylu jego życia: Nawyki żywieniowe powinny ulec zmianie. Dieta powinna być lekkostrawna (należy unikać potraw powodujących silne wzdęcie i zaparcia silne działanie tłoczni brzusznej dodatkowo wzmaga objawy PNŻ). W przypadku nadwagi powinna nastąpić jej stopniowa redukcja. Podczas snu chory powinien mieć nogi lekko uniesione (np. dodatkowy koc pod prześcieradłem). Unikanie długiego stania w jednym miejscu. Unikanie długiego siedzenia ze spuszczonymi nogami (nogi powinny być ułożone wyżej), długa podróż samochodem powinna składać się z krótkich przerw w czasie, których wystarczy się przespacerować. Lot samolotem w wymuszonej pozycji przez długi czas też jest przeciwwskazaniem chory powinien zgłosić się do lekarza na około tydzień przed planowaną wycieczką i odpowiednio do niej przygotować. Uniesienie nóg na ok. 15cm sprzyja lepszemu powrotowi krwi i zmniejszaniu się obrzęków. Chory powinien unikać gorących kąpieli, sauny, słońca i podnoszenia ciężkich przedmiotów. Należy unikać odwodnienia chory powinien więcej spożywać płynów - szczególnie podczas ciepłych dni! Chory powinien dużo chodzić, pływać, gimnastykować się. PRÓBY CZYNNOŒCIOWE OPIS WYKONANIA PERTHESA SCHWARTZA PRÓBA KASZLOWA PPÓBA TRENDELENBURGA ODWROTNA PRÓBA TRENDELENBURGA PRATTA FREGANA Choremu w pozycji stoj¹cej zak³adamy opaskê poni ej kolana obserwujemy wype³nienie siê y³ uk³adu powierzchownego. Chory unosi kilkakrotnie siê na palcach je eli uk³ad g³êboki i przeszywaj¹cy jest wydolny to y³y uk³adu powierzchownego powinny siê opró niæ. U chorego stoj¹cego znajdujemy ujœcie y³y odpiszczelowej (przyœrodkowo od wyczuwalnego têtna na têtnicy udowej, ok.. 2cm poni ej wiêzad³a pachwinowego). Palce jednej d³oni uk³adamy na przebiegu y³y odpiszczelowej. Drug¹ d³oni¹ opukujemy miejsce ujœcia y³y odpiszczelowej. Je eli czujemy wyraÿn¹ falê zwrotn¹, œwiadczy o niewydolnoœci zastawek uk³adu powierzchownego. U stoj¹cego chorego uk³adamy palce jednej d³oni na ujœciu y³y odpiszczelowej, a palce drugiej na jej przebiegu. Chory odwraca g³owê i kaszle. Je eli czujemy falê zwrotn¹ to œwiadczy to o niewydolnoœci zastawkowej w/w y³y. Choremu le ¹cemu z uniesion¹ koñczyn¹ zak³adamy opaskê uciskow¹ powy ej kolana, uniemo liwiaj¹c przep³yw krwi przez y³ê odpiszczelow¹. Chory wstaje. W warunkach prawid³owych y³y wype³niaj¹ siê powoli w kierunku dosercowym. Szybkie wype³nienie siê y³ powierzchownych œwiadczy o niewydolnoœci uk³adu przeszywaj¹cego. Nastêpnie zdejmujemy opaskê, szybkie wype³nienie siê y³y odpiszczelowej œwiadczy o niewydolnoœci jej zastawek. Zaciskaj¹c opaskê poni ej kolana badamy w ten sam sposób wydolnoœæ y³y odstrza³kowej. U chorego stoj¹cego przez ok. 1min. z niewydolnym uk³adem powierzchownym zak³adamy opaskê uciskow¹ w po³owie uda. Chory nastêpnie k³adzie siê i unosi koñczynê do ok. 40, je eli wype³niony uk³ad opró nia siê to znaczy, e y³y g³êbokie s¹ dro ne. U chorego le ¹cego banda ujemy badan¹ koñczynê od stopy do pachwiny. Poni ej ujœcia y³y odpiszczelowej zak³adamy dodatkowo opaskê uciskow¹, aby uniemo liwiæ powrót ylny przez niewydoln¹ zastawkê ujœcia. Nastêpnie chory wstaje. Odwijamy powoli banda elastyczny. W miejscach niewydolnych perforatorów pojawi¹ siê uwypuklenia. U chorego stoj¹cego zaznaczamy flamastrem ylaki tak jak w przygotowaniu do zabiegu. Nastêpnie chory k³adzie siê. Obmacujemy zaznaczone miejsca bardzo uwa nie. Tam gdzie czujemy ubytek powiêzi najprawdopodobniej znajduje siê perforator. 17

15 Przewlek³a niewydolnoœæ ylna koñczyn dolnych W przypadku podawania heparyn drobnocząsteczkowych należy bardziej wnikliwie się zastanowić nad dawką dobową i sposobem jej podawania 1 raz czy 2 razy w ciągu doby w celu zabezpieczenia chorego przed kolejnym epizodem zatorowo-zakrzepowym. Obecnie na rynku dostępne są w sprzedaży heparyny drobnocząsteczkowe o długotrwałym działaniu, które znacznie lepiej zabezpieczają chorego w ciągu całej doby. Leczenie zachowawcze prowadzimy do momentu podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym. Stadium leczenia, w którym możemy przystąpić do zaproponowania choremu operacji to: ustąpienie objawów ostrych, zmniejszenie stanu zapalnego, zmniejszenie obwodów, częściowe lub całkowite wygojenie się owrzodzeń. Leczenie operacyjne proponuje specjalista z za- kresu chirurgii naczyniowej!!! Leczenie operacyjne PNŻ jest uzależnione od wielu czynników: W przypadku niewydolności żył powierzchownych i drożnego układu głębokiego możemy przeprowadzić zabieg mający na celu podwiązanie ujścia żyły odpiszczelowej i następnie usunięcia zaznaczonych wcześniej flamastrem żylaków goleni. Usunięcie żyły odpiszczelowej Klasyfikacja asortymentu wyrobów uciskowych 18 I KLASA UCISKU 20-30mmHg Łagodne działanie powierzchowne II KLASA UCISKU 30-40mmHg Umiarkowane działanie powierzchowne III KLASA UCISKU 40-50mmHg Działanie powierzchowne i głębokie IV KLASA UCISKU 50-60mmHG Mocniejsze działanie głębokie Profilaktyka zaburzeń żylnych Męczliwość i ociężałość kończyn Niewielkie żylaki podczas ciąży Niewielkie żylaki bez wyraźnych obrzęków Po operacji żylaków Duże żylaki podczas ciąży Żylaki z nieznacznym obrzękiem Stany po powierzchownym zapaleniu żył Przewlekła niewydolność żylna Po skleroterapii Po operacji żylaków Po wygojeniu się niedużych owrzodzeń Nr 11-12/2007 w odcinku udowym powinno nastąpić tylko gdy doszło już do znacznego jej uszkodzenia, jeśli nie to zostawiamy ją w celu ewentualnego wykorzystania w zabiegach kardiochirurgicznych lub obwodowej rekonstrukcyjnej chirurgii naczyń obwodowych. Perforatory powinny zostać podwiązane. W przypadku niedrożności kładu głębokiego nie wolno nam usunąć jedynej drogi odpływu krwi z kończyny dolnej jaką jest układ powierzchowny. Należy bardzo dokładnie zdiagnozować miejsce zamknięcia układu głębokiego i podjąć decyzję o wykonaniu zespolenia omijającego jeżeli istnieje taka możliwość?! W przypadku drożnego układu głębokiego można także wykonać plastykę zastawek żyły udowej lub ich przeszczepu. Zabieg ten jednak ze względu na wątpliwe korzyści wykonywany jest bardzo rzadko. W przypadku częściowej rekanalizacji żyły udowej lub biodrowej można rozważyć zastosowanie stentu w celu polepszenia odpływu. Innym zbiegiem jest transpozycja żył. Operacja może być wykonana tylko, gdy zastawki żyły odpiszczelowej są wydolne. W przypadku rozległych owrzodzeń żylnych należy rozważyć zastosowanie przeszczepów Bardzo duże żylaki z zaznaczonym obrzękiem Wyraźnie zaznaczona PNŻ Po wygojeniu znacznych owrzodzeń Obrzęki pourazowe Odwracalne obrzęki limfatyczne Ciężki zespół pozakrzepowy Nieodwracalne obrzęki limfatyczne

16 Nr 11-12/2007 Przewlek³a niewydolnoœæ ylna koñczyn dolnych Przykładowy schemat leczenia zachowawczego (wg K. Ziaja) LEK FLEBOTROPOWY HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOW OWA NLPZ BANDAŻ ELASTYCZNY WYROBY UCISKOWE DIETA ELEWACJ CJA KOŃCZYNY ZALECENIA INNE KONTROLA 2x1 tabletka przez co najmniej 6mc Dawka zależna od masy ciała przez 2mc 0,5g Polopiryny S co drugi dzień do czasu wygojenia się owrzodzeń po zagojeniu się owrzodzeń lekkostrawna, dużo pić Podczas snu i siedzenia Materiał w tekście 1 wizyta kontrolna po 2 tygodniach, następne raz w miesiącu 19

17 Przewlek³a niewydolnoœæ ylna koñczyn dolnych 20 skórnych pobieranych na przykład z okolicy pośladka. Pierwowzorem dla dzisiejszych zabiegów wykonywanych w PNŻ była operacja metodą Lintona. Choć nie straciła na swojej aktualności, zyskała wiele modyfikacji. Najczęściej wykonywanym obecnie zabiegiem jest operacja wg De Palmy: Przy pomocy małych nacięć można usunąć zmieniony chorobowo układ żył powierzchownych i podwiązać perforatory (operacja Varadyego). Zabieg ma także charakter kosmetyczny. Ujście żyły odpiszczelowej zostaje podwiązane z dojścia w pachwinie. Kiedy mamy do czynienia z ograniczoną deformacją żylną, z pojedynczym żylakiem, a zastawki są wydolne to można ograniczyć się do miejscowego usunięcia zmiany. Należy jednak poinformować pacjenta, że kolejne żylaki mogą się pojawić w innych miejscach i należy nadal prowadzić leczenie zachowawcze i przepisać pacjentowi wyroby uciskowe. Małe (pajączki) lub pojedyncze żylaki można ostrzyknąć środkiem obliterującym, powodującym zamknięcie ich światła. Niewydolne perforatory mogą zostać podwiązane przy pomocy kruroskopu. Jest to zabieg, który w przeciwieństwie do zabiegu Lintona można zaliczyć do zabiegów typowo kosmetycznych. Zabiegi operacyjne dotyczące PNŻ uchodzą w opinii społeczeństwa i wielu lekarzy jako proste, nieskomplikowane do wykonania w warunkach nie wymagających specjalistycznej sali operacyjnej. W opinii autorów wszystko jest proste do momentu kiedy nie mamy do czynienia z powikłaniami, a wbrew pozorom jest ich bardzo dużo (krwawienia, krwiaki, zakażenia ran, martwicze uszkodzenia tkanki okołonaczyniowej podczas źle podanego środka obliterującego, uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego, uszkodzenie naczyń limfatycznych, impotencja u mężczyzn, wznowa). Ogólna ilość wymienionych powikłań dotycząca zabiegów na układzie żylnym waha się od 2 do 58% (UK). Zespół z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń ŚAM bardzo często leczy powikłania. Powikłania nie są tylko spowodowane problemami technicznymi związanymi z samym zabiegiem operacyjnym, ale i z wcześniej opisanym leczeniem zachowawczym. Dlatego jeżeli ma się jakiekolwiek wątpliwości to należy chorego bezzwłocznie wysłać do leczenia w Poradni Naczyniowej primum non nocere. Sumując wymienione sposoby leczenia zarówno Nr 11-12/2007 farmakologicznego, jak i chirurgicznego oraz doniesienia innych autorów należy stwierdzić, że mimo prowadzenia intensywnego leczenia (obojętnie jaką metodą) nie wyleczymy chorego w stu procentach, ponieważ nie można naprawić tego co już zostało zniszczone w trakcie procesu chorobowego. Możemy jednak znacząco pomóc i podnieść komfort jego życia. Pacjent powinien być o tym dokładnie poinformowany, co pozwoli na uniknięcie dodatkowych rozczarowań z jego strony. Chory powinien bardzo dokładnie stosować się do zaleceń lekarza i informować go regularnie o stanie zdrowia. PIŒMIENNICTWO 1. Ascher E, Jacob T, Hingorani A, Gunduz Y, Mazzarinol F, Kallaluri S. Zaprogramowana śmierć komórkowa ( APOP- TOZA ) i jej rola w patogenezie żylaków kończyn dolnych. Ann Vasc Surg. 2000: 14: Branchereau A, Jacobs M. Complications in vascular and endovascular surgery PART I Brethauer SA, Murray JD, Hatter DG, et al. Leczenie żylaków w Wojskowym Ośrodku Medycznym: Porównanie flebektomii i skleroterapii jako procedur uzupełniających proksymalne podwiąznie ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej ( SFJ ). Vasc Surg. 2001;35: Bujan J, Jurado F, Gimeno MJ, et al. Zmiany ekspresji metaloproteinaz (MMP-1, MMP-2) w bliższym odcinku zmienionej żylakowato ściany żyły odpiszczelowej u osób młodych. Phlebology 2000;15: Charbonnier BA, Fiessinger J-N, Banga JD, Wenzel E, d Azemar P, Sagnard L Porównanie schematów podawania heparyny drobnocząsteczkowej raz dziennie i dwa razy dziennie w leczeniu zakrzepicy żył głębokich. ( FRAXODI GRO- UP ). Thrombosi and Haemostasis may; tom 79, nr 5, str Coleridge Smith PD., Aktualne poglądy na zapalenie wywołane przewlekłą niewydolnością żylną. Angiology. 2001; 52:S35-S36 7. Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, Haughton S, Mewissen M. Tromboliza cewnikowa zakrzepicy żył głębokich w odcinku biodrowo-udowym poprawia zdrowotną jakość życia. J Vasc Surg. 2000; 32: Corcos L, De Anna D, Dini M, Macchi C, Ferrari PA, Dini S. Zastawki bliższego odcinka żyły odpiszczelowej w pierwotnej newydolności żylnej histopatologia i znaczenie patofizjologiczne. J Mal Vasc. 2000; 25: Danielsson G, Eklof B, Kistner RL. Jaka jest rola niewydolnych żył przeszywających w przewlekłych chorobach żył?. JP. 2001; 67-71

18 Nr 11-12/ Delis KT, Husman M, Kalodiki E, Wolfe JH, Nicolaides AN., Hemodynamika żył przeszywających in situ w przewlekłej niewydolności żylnej. J Vasc Surg. 2001; 33: Farrah J, Shami SK. Typy niewydolności żylnej u chorych z żylakami nawrotowymi w badaniu ultrasonograficznym z podwójnym obrazowaniem (DD). Phlebology. 2001; 16: Hiarai M. Częstość występowania i charakterystyka kurczów mięśniowych u chorych z żylakami. VASA. 2000;29: Hirai M. Znaczenie kliniczne corona phlebectatica skojarzonej z żylakami. Phlebology. 1999; 14: Kock HJ, Krause KH, Albrecht E, van der Laan G, Rudofsky G, Eigler FW. Podwiązanie ujścia żyły udowej do żyły odpiszczelowej ( SFJ ) w przypadku wstępującego zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych. Zentralbl Chir. 1997; 9: Kumins NH, Weinzweig N, Schuler JJ. Przeszczep przemieszczanego wolnego płata skóry daje trwałe wyniki w leczeniu dużych i nie gojących się owrzodzeń podudzi. J Vasc Surg. 2000; 32: Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Wpływ izolowanej niewydolności układu żyły odstrzałkowej na objawy przewlekłej choroby żylnej. J Vasc Surg. 2000; Levy E, Levy P.J., Postawy lekarzy francuskich wobec leczenia owrzodzenia żylnego goleni: rozmaitość podejścia i koszty, analiza obserwacyjnego prospektywnego badania medyczno-ekonomicznego. Mal Vasc. 2001;26: Magunsson MB, Nelzen O, Reisberg B, Silvertsson R., Ocena żylnych odpływów wstecznych u chorych z przewlekłym wrzodem goleni przy użyciu techniki dopplerowskiej znakowanej kolorem. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 21: Makarova NP, Lurie F, Hmelniker SM. Czy korekcja chirurgiczna żyły udowej powierzchownej zmienia naturalny przebieg choroby żylakowej? J Vasc Surg. 2001;33: Mildner A, Hilbe G. Powikłania krwotoczne w chirurgii żylaków: zależność pomiędzy przedoperacyjną profilaktyką przeciwzkrzepową przy użyciu heparyny drobnocząsteczkowej, operowaniem w polu bezkrwawym z użyciem mankietu a występowaniem krwiaków. Phlebology. 2000;29: Mohr DN, Silverstein MD, Heit JA, Petterson TM, O Fallon WM, Melton III LJ. Zespół zastoju żylnego po zakrzepicy głębokiego układu żylnego i zatorowości płucnej: badanie populacyjne. Mayo Clin Proc. 2000;75: Natarajan S, Wiliamson D, Grey J, Harding KG, Cooper RA. Leczenie miodem wrzodu goleni wywołanego hydroksymocznikiem i skolonizowanego przez gronkowce złociste oporne na metycylinę. J Dermatol Treat. 2001; 12: Neumann HAM, Kompesoterapia przy użyciu pończoch uciskowych w chorobach żył. Dermatol Surg. 1998; 24: Noszczyk W., Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL Perrin MR, Guex JJ, Ruckley CV, et al. Pooperacyjne żylaki nawrotowe (REVAS): Dokument uzgodnień. Cardiovasc Surg. 2000; 8: Perrin M. Nowa technika w chirurgii żylaków CLOSURE. Przewlek³a niewydolnoœæ ylna koñczyn dolnych Angeiologie. 2000;52: Przewlekła niewydolność żylna a mikrokrążenie. Medicographia Rabe E, Panier-Fischer F. Znaczenie zachowawczego i operacyjnego leczenia wrzodu żylnego goleni. Z Hautkrankheiten. 1999; 11: Rehman A, Rallapalle VSP, Iqbal R, Grimley RP, Jayatunga AP. Prosta technika zmiejszająca utratę krwi i poprawiająca kosmetykę w operacjach żylaków. Phlebology. 1990; 13: Rutherford EE, Kianifard B, Cook SJ, Holdstock JM, Witeley MS., Niewydolne żyły przeszywające wykazują związek z żylakami nawrotowymi. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 75: Sparey C, Haddad N, Sissons G, Rosser S, de Cossart L. Wpływ ciąży na układ żylny kończyn dolnych u kobiet z żylakami. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: Sqrensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Rokowanie w nowotworach złośliwych współistniejących z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. N Engl J Med. 2000;343: Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. Zależność między liczbą, wydolnością i średnicą przyśrodkowych żył przeszywających łydki a stanem klinicznym osób zdrowych oraz osób z chorobą żylną kończyny dolnej. J Vasc Surg. 2000; 32: Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. Zabiegi na żyle odpiszczelowej nie korygują niewydolności żył łączących w obecności odpływów wstecznych w układzie żył głębokich. J Vasc Surg. 1998; 28: Tekada Y, Agui T, Tanaka K, Okuzawa M, Tanigawa N. Skleroterapia i podwiązywanie niewydolnych żył w leczeniu wrzodu żylnego podudzi w przebiegu żylaków: mało inwazyjna terapia żylaków. Jpn J Surg. 1999;29: Tesari L, Cavezzi A, Frullini A, Wstępne doświadczenie w stosowaniu nowej pianki do sklerotyzacji w leczeniu żylaków. Dermatol Surg. 2001; 27: Tomkowski WZ, Hajduk B. Zator tetnicy płucnej I zakrzepica żył głębokich Valencia IC, Falabella A, Kirsner RE, Eaglstein WII. Przewlekła niewydolność żylna i wrzód żylny goleni. J Am Aead Dermatol. 2001;44: Van Geest AJ, Veraart JCJM, Kistlaar PJEHM, Neumann HAM. Szybkość filtracji kapilarnej przed i po strippingu żyły odpiszczelowej mierzona w pletyzmografii powietrznej. Phlebology. 1998;13: Wali MA, Sheehan SJ, Colgan MP, Moore DJ, Shanik GD. Żylaki nawrotowe. East African Med J. 1998; 75: Weiss RA, Feied CF, Weiss MA, McGraw-Hill., Kompleksowe rozpoznawanie i leczenie chorób żył. Medical Publishing Division, NY, Zalecenia diagnostyczne I leczenie w chorobach żył I naczyń chłonnych. Włoskie Towarzystwo Flebologiczne Ziaja K. Mikrokrążenie zarys układu włośniczkowego Ziaja K, Poradnik leczenia chorób żył Ziaja K. Zarys chirurgii tętnic i żył

19 ANALIZA STATUSU PRZECIWUTLENIAJ CEGO USTROJU W PRZEBIEGU FIZJOLOGICZNEGO STARZENIA SIÊ USTROJU ANTIOXIDANT STATUS ANALYSIS DURING PHYSIOLOGICAL AGEING Komórki KWAS FOLIOWY macierzyste SK ADNIK Rodzaje AKTYWNY i w³aœciwoœci KOSMETYKÓW Kaszel klasyfikacja Nr 11-12/2007 i leczenie Dr Katarzyna Komosiñska-Vassev, Dr Katarzyna Winsz-Szczotka, Mgr Kornelia KuŸnik-Trocha, Prof. Krystyna Olczyk Katedra i Zak³ad Chemii Klinicznej i Diagnostyki Laboratoryjnej, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny Prof. dr hab. n.med. Krystyna Olczyk Katedra i Zak³ad Chemii Klinicznej i Diagnostyki Laboratoryjnej Œl¹ski Uniwersytet Medyczny Streszczenie Nadmierne wytwarzanie reaktywnych form tlenu stanowi jeden z czynników patogenetycznych leżących u podłoża procesu starzenia. Celem niniejszej pracy była ocena wpływu procesu fizjologicznego starzenia się ustroju na obecne we krwi enzymy przeciwutleniające i nieenzymatyczne antyoksydanty. W tym celu oznaczono aktywność dysmutazy ponadtlenkowej (SOD), katalazy (CAT) i peroksydazy glutationowej (GSHPx) w lizatach krwinkowych oraz całkowite stężenie przeciwutleniaczy (TAS) w osoczu krwi 60 zdrowych osób w różnym wieku. Zaobserwowano związany z wiekiem wzrost aktywności SOD (r = 0.78; p < 0.01). Badania wskazały ponadto na istnienie wysokiej korelacji pomiędzy zmienną wiek, a aktywnością dwóch enzymów rozkładających H2O2 katalazy (r = 0.76; p < 0.01) i peroksydazy glutationowej (r = 0.86; p < 0.01). Ujemną korelację z wiekiem stwierdzono także analizując potencjał antyoksydacyjny płynu pozakomórkowego, miarą którego był poziom TAS w osoczu krwi (r = 0.78; p < 0.01). Zachodzące z wiekiem obniżanie aktywności enzymów antyoksydacyjnych, takich jak katalaza i peroksydaza glutationowa, może być związane z oksydacyjną modyfikacją cząsteczek enzymów, ich obniżoną syntezą i/lub zwiększonym zużyciem w usuwaniu reaktywnych form tlenu. Z kolei, stwierdzony w niniejszej pracy wzrost aktywności dysmutazy ponadtlenkowej można traktować jako odpowiedź adaptacyjną komórek na wystąpienie stresu oksydacyjnego. Uzyskane w niniejszej pracy wyniki badań wskazują na istnienie różnych mechanizmów, poprzez które fizjologiczny proces starzenia się ustroju wpływa na wskaźniki potencjału antyoksydacyjnego krwi. Słowa kluczowe: starzenie, enzymy antyoksydacyjne, nieenzymatyczne antyoksydanty 22 Abstract Excessive reactive oxygen species formation has been proposed as one of important pathogenetic factors involved in ageing process. This study was conducted in order to reveal how physiological ageing process influences the blood scavenging enzymes and non-enzymatic antioxidants. We measured activities of superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT) and glutathione peroxidase (GSHPx) in erythrocyte lysates as well as plasma total antioxidant status (TAS) level in samples obtained from 60 healthy subjects of different age. SOD activity showed age-dependent increase in erythrocyte lysates (r = 0.78; p < 0.01). A negative correlation existed between age and activity of two H2O2 detoxifying enzymes catalase (r = 0.76; p < 0.01) and glutathione peroxidase (r = 0.86; p < 0.01), respectively. Extracellular anti-free radical scavenging system potential measured by plasma TAS level was also negatively correlated with age (r = 0.78; p < 0.01). The age-dependent decrease in antioxidant enzymes activity may be attributed to oxidative modifications of enzymes, their decreased synthesis and/or increased consumption in reactive oxygen species removal. Found in our study age-related upregulation of superoxide dismutase could be explained as an adaptive phenomenon for oxidative stress. Thus, the obtained results indicate for different mechanisms by which physiological ageing process affect the blood antioxidants status indices. Key words: ageing, antioxidant enzymes, nonenzymatic antioxidants

20 Nr 11-12/2007 ANALIZA STATUSU PRZECIWUTLENIAJ CEGO USTROJU... Wstêp Nadmierne wytwarzanie reaktywnych form tlenu stanowi niekwestionowany już czynnik patogenetyczny, leżący u podłoża wielu chorób wieku starszego, takich jak: miażdżyca, niedokrwienie czy choroby neurodegeneracyjne [1-3]. Obecnie uważa się, że za destrukcję składników komórki w procesie starzenia się odpowiedzialne są nie tylko reaktywne formy tlenu, lecz także i inne utleniacze, powstające w wyniku procesów metabolicznych [4,5]. Szkodliwe działanie RFT związane jest ponadto z akumulacją produktów oksydacyjnych uszkodzeń białek, kwasów nukleinowych, węglowodanów i lipidów [4]. W celu przeciwdziałania tym zmianom organizm wykształcił mechanizmy chroniące komórki przed działaniem oksydantów. Należą do nich związki hamujące wytwarzanie reaktywnych form tlenu lub uczestniczące w ich przemianie w nieaktywne pochodne [4-6]. Dotychczasowa analiza statusu przeciwutleniającego ustroju, obejmująca ocenę nieenzymatycznych i enzymatycznych antyoksydantów, w przebiegu procesu starzenia wykazała szereg rozbieżności [4,7-9]. Stąd też, za cel niniejszej pracy przyjęto ocenę aktywności enzymów układu antyoksydacyjnego dysmutazy ponadtlenkowej, katalazy i peroksydazy glutationowej w erytrocytach, a ponadto ocenę całkowitego stężenia przeciwutleniaczy krwi, obejmującego łącznie stężenie witaminy C i E, b-karotenu, kwasu moczowego, bilirubiny i albumin, poddając także analizie ewentualną zależność między wspomnianymi enzymatycznymi i nieenzymatycznymi wskaźnikami obrony antyoksydacyjnej, a wiekiem osób uczestniczących w badaniach. Rycina 1. Dynamika zmian aktywności katalazy (CAT), peroksydazy glutationowej (GSHPx), dysmutazy ponadtlenkowej (SOD) oraz całkowitego stężenia przeciwutleniaczy (TAS) w przebiegu fizjologicznego starzenia się ustroju 23