Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL"

Transkrypt

1 Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL data zdarzenia: godzina: 10:00 miejsce: BYDGOSZCZ WOJSKA POLSKIEGO kraj zdarzenia: POLSKA Dane właściciela/pojazdu poszkodowanego SYLWIA TRZPIS Rok urodz BRZOZOWA m. 67 Kraj:... POLSKA BYDGOSZCZ Tel.: :... Marka/model: OPEL ASTRA... Barwa nadwozia:... Rok produkcji: Nr rejestracyjny: CB295FE... Kraj rejestracji: POLSKA... Nr nadwozia: W0L0AHL Dane kierującego pojazdem poszkodowanego SYLWIA... TRZPIS BRZOZOWA m. 67 Kraj:... POLSKA BYDGOSZCZ Tel.: :... P O S Z K O D O W A N Y Data ważności badania technicznego:... Przebieg (km):... Przeznaczenie pojazdu: Dla potrzeb własnych: *TAK NIE Do zarobkowego przewozu osób/towarów: *TAK NIE Czy pojazd został użyty za zgodą i wiedzą właściciela? TAK Czy przed zgłoszoną szkodą pojazd miał nie naprawione uszkodzenia? : NIE Jeżeli tak to jakie: Polisa AC Seria:... Nr:... Inspektorat:... Ważna od:... do... Opłata składki:... liczba rat:... Suma ubezpieczenia... Czy poszkodowany jest pierwszym właścicielem pojazdu? *TAK NIE Czy pojazd jest przedmiotem zastawu? NIE Czy jest ustanowiona cesja? NIE Czy pojazd jest w leasingu? NIE Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku? NIE Nazwa banku: Oddział... w... Użytkownik... PESEL/REGON... Rok Urodzenia... Adres... Kraj:... Miejscowość... Dane właściciela/pojazdu sprawcy: Dane kierującego pojazdem sprawcy: DRUGI UCZESTNIK Kraj:... Tel.:... Nr rejestracyjny: CSE55RL... Kraj rejestracji:... Marka/model: SKODA FABIA II KOMBI 0... Barwa:... Polisa OC Seria :... Nr:... Inspektorat:... Ważna od:... do Kraj:... Tel.:

2 Powiadomienie Policji Czy na miejscu interweniowała Policja: NIE Data powiadomienia... Godzina... Nazwa i adres jednostki Policji... Kraj:... Postępowanie karne: a) mandat: poszkodowany NIE mandat: drugi uczestnik zdarzenia NIE b) sąd grodzki NIE c) prokuratura/sąd NIE Miejsce zdarzenia Teren zabudowany TAK Dopuszczalna prędkość... km/h Kraj: POLSKA... Miejscowość... BYDGOSZCZ ulica/skrzyżowanie/rondo... WOJSKA POLSKIEGO (podać nazwę) Najbliższa miejscowość w terenie niezabudowanym... odległość... km (nazwa) trasa... (skąd/dokąd) Warunki drogowe Rodzaj nawierzchni: Stan nawierzchni: Inna:... Widoczność: Warunki pogodowe: Inne:... Pora: Nasilenie ruchu: Dokładny przebieg zdarzeń (przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie uczestników wypadku, kto spisał oświadczenie, kto wezwał Policję, kto udzielił pierwszej pomocy, holowania, itp.) KIERUJĄCY POJAZDEM SKODA PODCZAS COFANIA W WYNIKU NIEZACHOWANIA OSTROŻNOŚCI USZKODZIŁ JADĄCY PRAWIDŁOWO POJAZD MARKI OPEL Szkody poza pojazdem Czy są szkody rzeczowe poza pojazdem? NIE jeżeli tak, to jakie? Czy są osoby ranne NIE Czy są osoby zabite NIE Świadkowie wypadku 1. Imię i nazwisko:... Tel.:... Adres:... Kraj: Imię i nazwisko:... Tel.:... Adres:... Kraj:... Miejsce, gdzie znajduje się uszkodzony pojazd Adres... (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Kraj:...

3 Szkic sytuacyjny wypadku Prosimy o możliwie wierne odzwierciedlenie sytuacji, w której doszło do wypadku (uwzględniając położenie pojazdów, sytuację na drodze, znaki drogowe, kierunek jazdy pojazdów) Zakres uszkodzeń pojazdu Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu Opis uszkodzeń: BŁOTNIK... TYLNY PRAWY, DRZWI PRZEDNIE PRAWE, DRZWI TYLNE PRAWE, LISTWA DRZWI PRZEDNICH PRAWYCH, LISTWA DRZWI TYLNYCH PRAWYCH,... ZDERZAK TYLNY, KOŁPAK TYNY PRAWY Zgłaszający (jeżeli nie jest to właściciel) Imię i nazwisko... Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania)... Kraj:... Kod i miejscowość:... Tel Tel Data:... Podpis:... Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie:... Seria:... Nr:... wydany przez: Podpis pracownika PZU SA przyjmującego zgłoszenie szkody:... Forma wypłaty odszkodowania Przelewem na konto bankowe NIE Nazwa banku... Oddział... Nr rachunku... w kasie PZU S.A. NIE przekazem pocztowym NIE - 3 -

4 Oświadczenie kierującego Oświadczam, że w chwili wypadku nie znajdowałem(am) się w stanie nietrzeźwości lub wskazującym na spożycie alkoholu ani pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających Data:... Imię i nazwisko:... Podpis:... Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie:... Seria:... Nr:... wydany przez :... dnia:... Podpis pracownika PZU SA przyjmującego oświadczenie:... Oświadczenie właściciela pojazdu poszkodowanego Oświadczam, że: 1. Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moją zgodą i wiedzą. 2. Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeniowym lub innym Inspektoracie PZU SA. 3. Jestem/nie jestem *) płatnikiem podatku VAT. 4. Po zakupie pojazdu dokonałem(am)/nie dokonałem(am)* odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie. 5. Niniejszym informuję, że samochód, w którym powstała szkoda jest nie jest ubezpieczony w innym zakładzie ubezpieczeń; w przypadku zaznaczenia odpowiedzi "tak", na podstawie przepisu art kodeksu cywilnego, prosimy o wypełnienie poniższej tabeli: Nazwa i adres zakładu, w którym zawarto ubezpieczenia: Kraj: Nazwa ubezpieczenia: Numer dukumentu ubezpieczenia (polisy): Rodzaj ryzyk (zdarzeń losowych) objętych ubezpieczeniem: Okres na jaki zawarto ubezpieczenie: od:... do:... Suma ubezpieczenia: 6. Zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124, poz z późn. zm.) w związku z art. 81 ust. 11 pkt 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 108 poz. 908 z późn. zm.), zobowiązuję się do: a)wykonania dodatkowego badania technicznego pojazdu, w którym została dokonana naprawa wynikająca ze zdarzenia powodującego odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia, w zakresie elementów układu nośnego, hamulcowego lub kierowniczego mających wpływ na bezpieczeństwo ruchu drogowego, b)poinformowania PZU S.A. o przeprowadzeniu dodatkowego badania technicznego, o którym mowa w pkt a, poprzez przekazanie kopii dowodu rejestracyjnego/zaświadczenia o przeprowadzeniu badania technicznego. 7. Podanie danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu jest niezbędne do likwidacji przez PZU S.A. zgłaszanej szkody. Zgadnie z art. 6 kodeksu cywilnego "Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne". Na pytania zawarte w niniejszym formularzu odpowiedziano zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Data:.. Podpis:... Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej przedmiotowej szkody za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres podany w niniejszym zgłoszeniu szkody Data:.. Podpis:... Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie:... Seria:... Nr:... wydany przez :... dnia:... Podpis pracownika PZU SA przyjmujacego oświadczenie:... Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 101 poz 926 tekst jednolity z póniejszymi zmianami) informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą Warszawa, Al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania. Data i podpis składającego oświadczenie:... Zakreślić znakiem X właściwe PZU SA -8121/IV

5 Dodatkowe informacje z aplikacji TC Komentarze operatorów: tmitrega :10: POLISA SPRAWCY : BŁĄD SLS NIE MOŻNA ZAPISAĆ POPRAWNIE POLISY. Opis Oględzin: Holowanie: Pojazd nie był holowany. Dane właściciela/pojazdu sprawcy: RYSZARD SKULSKI LUTÓWKO Tel.: Nr rejestracyjny: CSE55RL... Barwa:... Marka/model: SKODA FABIA II KOMBI 0... Polisa OC Seria :... Nr:... Inspektorat:... Ważna od:... do... Dane kierującego pojazdem sprawcy: RYSZARD... SKULSKI Kraj: LUTÓWKO Tel.:

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

z AUTOCASCO NR SZKODY / / / KZ 2.0 1/6... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z AUTOCASCO NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, 85005 Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z umowy ubezpieczenia autocasco Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię,

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października 1 tel. +48 61 8109 500 62-050 Mosina fax +48 61 8109 558 www.mosina.pl boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: 9.00 17.00; Wtorek Piątek:

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:

Bardziej szczegółowo

J a n _ B o n i f a c y

J a n _ B o n i f a c y WZÓR KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki  wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres: Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, 00-519 Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ KZ 5.0 1/5. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UMOWY UBEZPIECZENIA pieczęć jednostki TUW TUW ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia pojazdu (zaparkowania w miejscu kradzieży): - - godzina... Data i czas ostatniego

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI Strona nr 1 Stron 2 Wydanie nr 6 1. Nazwa usługi: Odszkodowanie OC za uszkodzenie pojazdu na drodze powiatowej 2. Podstawa prawna: a) art. 20 pkt

Bardziej szczegółowo

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DANE ZARZĄDU DROGI: Nazwa: Starostwo Powiatowe w Policach Wydział Komunikacji Transportu i Dróg Adres siedziby:

Bardziej szczegółowo

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD DRUK NR 5 - Formularz nr5 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ PERSONELU wykaz osób z ramienia Wykonawcy odpowiedzialnych za realizację zamówienia

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Załącznik nr 1 z dnia... Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Nr drogi odcinek km długośd 382 Dzierżoniów 27+200-31+700 4,500 383 Dzierżoniów 26+800-29+300

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia maszyny rolniczej (sprzętu) (zaparkowania w miejscu kradzieży):

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Data zdarzenia / Unfalldatum... Godzina /Uhrzeit... Miejscowośd / Unfallort... Paostwo / Staat... Osoby ranne

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/: b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina): ...

Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/: b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina): ... Urząd Miejski w Kowarach 58-530 Kowary ul. 1-go Maja 1a Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/:... a) Adres zamieszkania /siedziba:...... b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina):...

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH 1. Nr polisy AC.... 2. Właściciel: Imię i nazwisko/ Nazwa. PESEL/ REGON i NIP... Adres Tel. Adres e-mail. 3. Korzystający: (proszę uzupełnić,

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej Zgłosze szkody majątkowej - rzeczowej powstałej z przyczyn innych niż kradzież z włamam Numer szkody (wypełnia Allianz) : 1. Numer polisy 2. Ubezpieczający Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba

Bardziej szczegółowo

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) WNIOSEK O REFUNDACJĘ SKŁADKI NA OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZY POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (OC) / NA DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE CASCO POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (AC) (przed wypełnieniem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy............ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) I. Data zdarzenia: - -...,...

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy ON.8213.SRPO-../20........ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK ELTERNGELD Z NIEMIEC NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

OFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Fax..

OFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Fax.. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 OFERTA (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. REGON NIP. e-mail:..... Nawiązując do zapytania ofertowego nr 1/2012,

Bardziej szczegółowo

OFERTA ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy)

OFERTA ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 4/2011 OFERTA...... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy)...... (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. Nawiązując do zapytania ofertowego nr 4/2011 mającego

Bardziej szczegółowo

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w Umowa kupna / sprzedaży samochodu W dniu roku w, pomiędzy: data... zamieszkałym w imię nazwisko przy ulicy legitymującym się dowodem osobistym wydanym przez.. wskazać organ wydający posiadającym nr PESEL

Bardziej szczegółowo

Zaproszenie do złożenia oferty cenowej na wykonanie usługi transportowej

Zaproszenie do złożenia oferty cenowej na wykonanie usługi transportowej Zaproszenie do złożenia oferty cenowej na wykonanie usługi transportowej Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Wielbarku zaprasza do złożenia oferty cenowej na usługi transportowe (przewóz osób) Przedmiot

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Radłowa. 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia:.. 3. Adres zamieszkania:..

Burmistrz Radłowa. 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia:.. 3. Adres zamieszkania:.. Załącznik nr 1 Imię i nazwisko wnioskodawcy.. miejscowość, data Adres zamieszkania Tel. Burmistrz Radłowa Wniosek o zwrot kosztów dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/ przedszkola/ ośrodka własnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Olecku ul. Cicha 2, Oddział. Wniosek o udzielenie kredytu na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych

Bank Spółdzielczy w Olecku ul. Cicha 2, Oddział. Wniosek o udzielenie kredytu na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych Data wpływu Numer w rejestrze Bank Spółdzielczy w Olecku ul. Cicha 2, Oddział. Wniosek o udzielenie kredytu na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych I. Informacje dotyczące Wnioskodawcy/ Wnioskodawców

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

OFERTA. a. W cenie miesięcznego wynagrodzenia brutto-brutto (tj. cenie jaką

OFERTA. a. W cenie miesięcznego wynagrodzenia brutto-brutto (tj. cenie jaką Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego nr 1/2012 OFERTA...... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy)...... (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. Nawiązując do zapytania ofertowego nr 1/2012 mającego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A.

REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. REGULAMIN UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH W ZBIORZE BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. ZAŁĄCZNIK DO UCHWAŁY ZARZĄDU NR 19 /2006 Z DNIA 10 MARCA 2006 R. Warszawa, marzec

Bardziej szczegółowo

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL ..... Imię i nazwisko (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL... adres zamieszkania nr telefonu... Wniosek o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych

Bardziej szczegółowo

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR SO/48 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/48 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO KARTA USŁUG NR SO/4 Strona nr 1 1. Nazwa usługi: Wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego 2. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity:

Bardziej szczegółowo

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do MOPS i podpis pracownika przyjmującego wniosek WNIOSEK nr o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Umowa najmu pojazdu nr... / zawarta w dniu... roku w... pomiędzy

Umowa najmu pojazdu nr... / zawarta w dniu... roku w... pomiędzy Umowa najmu pojazdu nr... / 20... zawarta w dniu... roku w... pomiędzy LUDZIE GÓR PRZEWODNICTWO WSPINACZKA NARCIARSTWO ul. Kościuszki 6, 34-500 Zakopane, NIP 611 222 06 90 zwaną w dalszej części umowy

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr W.0050.1.64.2012 Wójta Gminy Łapsze Niżne z dnia 19 października 2012 roku

ZARZĄDZENIE Nr W.0050.1.64.2012 Wójta Gminy Łapsze Niżne z dnia 19 października 2012 roku WÓJT GMINY ŁAPSZE NIŻNE (Pieczątka organu) ZARZĄDZENIE Nr W.0050.1.64.2012 Wójta Gminy Łapsze Niżne z dnia 19 października 2012 roku w sprawie: zasad zwrotu kosztów przejazdu uczniów niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Załącznik do Uchwały Nr Rady Miejskiej w Kamiennej Górze z dnia DO-1 1. Dzień Miesiąc - Rok DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Termin składania:

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Adres do korespondencji Adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich

Bardziej szczegółowo

Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców. Kredytobiorca 1. Kredytobiorca 2

Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców. Kredytobiorca 1. Kredytobiorca 2 Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców Kredytobiorca 1 Imiona Nazwisko Nazwisko rodowe matki Dokument tożsamości PESEL Data i miejsce urodzenia Stan

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK RODZINNY - AUSTRIA

ZASIŁEK RODZINNY - AUSTRIA ZASIŁEK RODZINNY - AUSTRIA W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK RODZINNY Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR SO/52 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

KARTA USŁUG NR SO/52 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO Strona nr 1 1. Nazwa usługi: Dokonanie adnotacji: HAK, L, TAXI, VAT. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U.013.67). ) Ustawa

Bardziej szczegółowo

1/5 WNIOSEK O UDZIELENIE ZGODY NA UŻYCZENIE / WYNAJEM

1/5 WNIOSEK O UDZIELENIE ZGODY NA UŻYCZENIE / WYNAJEM 1/5 WNIOSEK O UDZIELENIE ZGODY NA UŻYCZENIE / WYNAJEM Wnoszę/-simy o udzielenie zgody na nieodpłatne użyczenie * / zarobkowy wynajem * przedmiotu (umowa leasingu nr ) (rodzaj, model/ typ/nr rejestracyjny)

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 224/13 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 31 października 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR 224/13 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 31 października 2013 roku ZARZĄDZENIE NR 224/13 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 31 października 2013 roku w sprawie ustalenia zasad zwrotu kosztów przejazdu środkami komunikacji publicznej uczniom z miejsca zamieszkania do najbliższej

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH Ubezpieczający:...... WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH..., tel./fax... Ubezpieczony:........., tel./fax... Adres gospodarstwa -... (kod, poczta,

Bardziej szczegółowo

ZWROT PODATKU - NORWEGIA

ZWROT PODATKU - NORWEGIA ZWROT PODATKU - NORWEGIA W CELU REALIZACJI ZWROTU PODATKU Z NORWEGII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. Rozliczenie roczne od pracodawcy loons-trekkopgave. 2. FORMULARZ SELVANGIVELSE formularz

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ obrażenia ciała wypadek ze skutkiem śmiertelnym Osoba Roszcząca Spec. Ds. odszkodowao. Agent.. Nr szkody Poszkodowany (wpisad dane poszkodowanego jeśli są inne niż

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN udostępniania placu manewrowego WORD w Legnicy

REGULAMIN udostępniania placu manewrowego WORD w Legnicy REGULAMIN udostępniania placu manewrowego WORD w Legnicy Regulamin udostępniania placu manewrowego Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Legnicy, określa zasady i warunki odpłatnego udostępniania placu

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA ZAMKNIĘCIE ZAGRANICZNEGO KONTA BANKOWEGO

INSTRUKCJA ZAMKNIĘCIE ZAGRANICZNEGO KONTA BANKOWEGO INSTRUKCJA ZAMKNIĘCIE ZAGRANICZNEGO KONTA BANKOWEGO W CELU ZAMKNIĘCIA ZAGRANICZNEGO KONTA BANKOWEGO NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. Kolorowa kserokopia dokumentu tożsamości na podstawie którego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie zgody na użyczenie/wynajem

Wniosek o udzielenie zgody na użyczenie/wynajem Wniosek o udzielenie zgody na użyczenie/wynajem Wnoszę/-simy o udzielenie zgody na nieodpłatne użyczenie* / zarobkowy wynajem* przedmiotu... (umowa leasingu nr.. ) rodzaj, model/ typ/nr rejestracyjny osobie/firmie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI 100 ZŁ ZA MONTAŻ

REGULAMIN PROMOCJI 100 ZŁ ZA MONTAŻ REGULAMIN PROMOCJI 100 ZŁ ZA MONTAŻ 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa zasady i warunki uczestnictwa w PROMOCJI "100 PLN ZA MONTAŻ, zwanym dalej Promocją. 2. Organizatorem promocji jest

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 59/2016 Wójta Gminy Smętowo Graniczne z dnia r.

Zarządzenie Nr 59/2016 Wójta Gminy Smętowo Graniczne z dnia r. Zarządzenie Nr 59/2016 Wójta Gminy Smętowo Graniczne z dnia 27.07.2016r. w sprawie zasad zwrotu kosztów przejazdu uczniów niepełnosprawnych oraz ich rodziców lub opiekunów prawnych z miejsca zamieszkania

Bardziej szczegółowo

PROGRAM SAPARD WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ DZIAŁANIE 4: RÓŻNICOWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA OBSZARACH WIEJSKICH

PROGRAM SAPARD WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ DZIAŁANIE 4: RÓŻNICOWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA OBSZARACH WIEJSKICH Program S A P A R D Współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Al. Jana Pawła II nr 70, 00-175 Warszawa D01/4/1 PROGRAM SAPARD WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie pomocy w ramach programu Pomoc osobom niepełnosprawnym poszkodowanym w wyniku żywiołu w 2017 r. MODUŁ II

WNIOSEK. o przyznanie pomocy w ramach programu Pomoc osobom niepełnosprawnym poszkodowanym w wyniku żywiołu w 2017 r. MODUŁ II Pomoc finansowana ze środków PFRON Wniosek złożono w: Numer wniosku: pieczątka realizatora programu + pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek + data przyjęcia/wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny, prowadzonego przez AVANSSUR Spółka Akcyjna

Bardziej szczegółowo

marki Lublin 352417 NAZ 7635 CENA WYWOŁAWCZA wynosi 3 857 zł /słownie: trzy tysiące osiemset pięćdziesiąt siedem złotych (w tym zw.

marki Lublin 352417 NAZ 7635 CENA WYWOŁAWCZA wynosi 3 857 zł /słownie: trzy tysiące osiemset pięćdziesiąt siedem złotych (w tym zw. Ogłoszenie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Nowym Sączu, 33-300 Nowy Sącz ul. Sienkiewicza 77 ogłasza III pisemny przetarg publiczny na sprzedaż samochodów służbowych Postanowienia ogólne 1. Organizatorem

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2016/2017 Wyprawka Szkolna

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2016/2017 Wyprawka Szkolna (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania: ulica) (adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość) (nr telefonu) Dyrektor...... (nazwa i adres szkoły) Wniosek o przyznanie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin )

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) 1 1. Organizatorem Promocji prowadzonej pod nazwą Mieszkaj Bezpiecznie (dalej Promocja ) jest Open Finance S.A., z siedzibą w Warszawie, przy

Bardziej szczegółowo