Programy profilaktyczne w zakresie chorób układu krążenia przykładem niwelowania nierówności w stanie zdrowia

Transkrypt

1 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(1): 6-17 Programy profilaktyczne w zakresie chorób układu krążenia przykładem niwelowania nierówności w stanie zdrowia Prophylactic programmes in cardiovascular systems disorders as an example of levelling health status inequalities Marek Bryła 1/, Aleksandra Maciak 1/, Jerzy T. Marcinkowski 2/, Irena Maniecka-Bryła 1/ 1/ Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2/ Katedra Medycyny Społecznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Programy profilaktyczne stanowią najpełniejsze rzetelne źródło informacji o stanie zdrowia populacji. Wdrażanie działań w zakresie walki z chorobami układu krążenia stanowi wciąż jedno z najważniejszych wyzwań dla zdrowia publicznego, ze względu na fakt, iż choroby te pozostają na pierwszym miejscu spośród przyczyn zgonów zarówno w Polsce, jak również w Europie i większości krajów rozwiniętych. Początek programów profilaktycznych dotyczących chorób układu sercowonaczyniowego sięga połowy XX wieku, kiedy to w Stanach Zjednoczonych powstał pierwszy z nich Framingham Heart Study. Instytucją nadzorującą przebieg programu był Instytut Chorób Serca, Płuc i Krwi, z ramienia którego prowadzono również takie programy jak The Pawtucket Heart Health Program, The Minnesota Heart Health Program oraz The Stanford Five-City Project. Spośród najważniejszych badań, jakie prowadzone są na skalę Europy wymienić należy WHO Monica Project a także Program CINDI WHO. Działania prewencyjne w Europie są obecnie elementem strategii Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku wdrożonym przez Światową Organizację Zdrowia w 1998 roku oraz Wspólnotowego Programu Zdrowia Publicznego wprowadzonego przez Parlament Europejski w 2002 roku. W Polsce programy profilaktyczne poświęcone chorobom układu krążenia stanowią bardzo ważny element polityki zdrowotnej. Spośród najważniejszych działań prewencyjnych w tym zakresie wymienić należy badania NATPOL i WOBASZ, a także program POLKARD. Polska aktywnie uczestniczy również w działaniach w ramach programu CINDI WHO. Działania na rzecz promocji zdrowia stanowią również element Narodowego Programu Zdrowia i Narodowego Planu Zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia. Programy prewencyjne przyczyniają się do redukcji chorobowości oraz umieralności z powodu chorób układu krążenia i stanowią nieodzowny element walki z nierównościami stanu zdrowia na świecie. Słowa kluczowe: programy profilaktyczne, choroby układu krążenia, prewencja Probl Hig Epidemiol 2009, 90(1): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Wprowadzenie Działania profilaktyczne mają na celu zmniejszenie chorobowości i umieralności związanej z występowaniem chorób układu krążenia (ch.u.k.). Profilaktyka pierwotna obejmuje wszelkie działania, których Prophylactic programmes constitute the most reliable source of information about the health status of the population. Implementation of preventive steps to fight the cardiovascular system diseases is one of the most important challenges of the public health care. Cardiovascular system diseases are still the main cause of death in the majority of developed countries all over the world. The first prophylactic programme was implemented in the United States in Framingham, Massachusetts. It was supervised by The National Heart, Lung and Blood Institute that oversaw also The Pawtucket Heart Health Program, The Minnesota Heart Health Program and The Stanford Five- City Project. In Europe the most significant preventive programme was the WHO Monica Project and the Countrywide Integrated Non-communicable Disease Intervention Programme CINDI. Most prophylactic programmes in Europe are connected with the WHO Health Strategy Health for All in 21st Century and Public Health Community Program introduced by the European Parliament in The prophylactic programmes concerning the circulatory system disorders are a very important part of the health policy in Poland. Special attention should be drawn to such programmes as NATPOL, WOBASZ and POLKARD. Poland participates also in all activities related to the WHO CINDI Programme. The health promotion activities in Poland are an element of the National Health Programme and the National Health Plan launched by the Ministry of Health. The prophylactic programmes contribute to the reduction of morbidity and mortality rate due to the cardiovascular system diseases and constitute an indispensable element of the struggle against inequalities in the health status all over the world. Key words: prophylactic programmes, cardiovascular system diseases, prevention Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr hab. med. Irena Maniecka-Bryła Kierownik Zakładu Epidemiologii i Biostatystyki, Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Żeligowskiego 7/9, Łódź tel. (42) ; (42) , i.m.b@gazeta.pl celem jest zmniejszenie narażenia na różnego rodzaju czynniki ryzyka. Działania związane z profilaktyką pierwotną powinny być wdrażane zaraz po stwierdzeniu podwyższonego ryzyka w czasie rutynowej kontroli medycznej. U pacjenta, u którego stwierdza się większe

2 Bryła M i wsp. Programy profilaktyczne w zakresie chorób układu krążenia przykładem niwelowania nierówności... 7 prawdopodobieństwo wystąpienia choroby, należy rozpocząć odpowiednią edukację zdrowotną, zmierzającą do modyfikacji stylu życia pacjenta tak, aby ograniczyć bądź całkowicie zniwelować czynniki ryzyka ch.u.k. Niekiedy jednak choroba rozpoznawana jest zbyt późno i wówczas konieczne jest wdrożenie działań profilaktyki drugiej fazy, określanej jako profilaktyka wtórna. Działania te mają na celu szybkie rozpoczęcie leczenia, aby nie dopuścić do rozwoju choroby bądź jej zaostrzenia. Wyróżniamy również profilaktykę III fazy, zwaną profilaktyką późną. Zmierza ona do ograniczenia powikłań choroby i niepełnosprawności, mogących powstać z jej powodu [1,2,3]. Konieczność wdrożenia działań prewencyjnych w Polsce wynika z faktu, iż choroby układu krążenia wciąż są główną przyczyną zgonów w naszym kraju. Często przebieg choroby jest bezobjawowy i przeważnie w chwili rozpoznania choroba jest już w bardzo zaawansowanym stanie, a próby jej wyleczenia bezskuteczne. Powodem jest również niski poziom wiedzy społeczeństwa i niechęć do dbania o własne zdrowie [4, 5]. Często objawy choroby są lekceważone przez chorych, a sami pacjenci zgłaszają się do lekarza w chwili, gdy choroba staje się zbyt uciążliwa i sprawia im trudności w codziennym życiu. Działania prewencyjne mogą odnieść znaczny sukces w zwalczaniu chorób krążeniowych. Wynika to z faktu, iż za ch.u.k. w znacznej mierze odpowiedzialne są czynniki zależne od naszego stylu życia i których modyfikacja jest możliwa na każdym etapie choroby [6]. W historii badań epidemiologicznych w zakresie chorób układu krążenia można wyodrębnić trzy główne okresy. Pierwszy z nich przypadł na lata , w których prowadzone badania należały do grupy badań prospektywnych [7], dających możliwość obserwacji wystąpienia choroby w zależności od określonych czynników ryzyka tych chorób. Drugi etap badań epidemiologicznych rozpoczął się w latach siedemdziesiątych XX wieku, dotyczył w szczególności badań interwencyjnych (eksperymentalnych), w których podejmowane działania mają na celu zmodyfikowanie i ograniczenie występowania czynników ryzyka. Obecnie prowadzone są również badania określające wpływ działań profilaktycznych na stan zdrowia ludności [8]. Rola badań profilaktycznych w Stanach Zjednoczonych W Stanach Zjednoczonych instytucją nadzorującą programy profilaktyczne jest Instytut Chorób Serca i Naczyń National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Instytut ten koordynował między innymi najważniejsze i jednocześnie pierwsze w historii badanie profilaktyczne Framingham Heart Study [7]. Celem tego badania była identyfikacja głównych czynników zaburzeń układu sercowo-naczyniowego, wśród osób w wieku lata. Badanie rozpoczęto w 1948 roku w mieście Framingham. Objęło ono wówczas 5209 mieszkańców. W 1971 roku, w drugiej fazie badania, udział wzięły dorosłe dzieci mieszkańców, uczestniczących w jego pierwszym etapie, oraz ich małżonkowie. W 2002 badanie we Framingham wkroczyło w trzecią fazę i objęło trzecią generację mieszkańców miasta, mianowicie wnuków pierwotnej kohorty. 20 lat badań pozwoliło zidentyfikować główne czynniki ryzyka ch.u.k., takie jak wysokie ciśnienie krwi, wysokie stężenie cholesterolu, palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca oraz niska aktywność fizyczna. Za znaczące uznano również takie czynniki jak stężenie trójglicerydów we krwi, stężenie cholesterolu HDL, a także wiek i płeć oraz czynniki psychologiczne. Badanie Framingham Health Study stało się pierwowzorem dla wielu innych badań profilaktycznych, a jego rolę podkreślono w ponad 1200 artykułach we wiodących czasopismach medycznych [9]. Innym badaniem koordynowanym przez Instytut Chorób Serca, Płuc i Krwi było The Pawtucket Heart Health Program (PHHP). Badanie przeprowadzane było w mieście Pawtucket, w najmniejszym stanie USA, Rhode Island w latach Jego głównym celem była redukcja umieralności i zachorowalności z powodu chorób układu krążenia. W realizację badania zaangażowane zostały lokalne organizacje, a także sami mieszkańcy. Działania interwencyjne, podejmowane w ramach programu obejmowały projekt Lighten up, w którym promowano kontrolę wagi ciała, a także projekt Know Your Cholesterol, który na celu miał obniżenie stężenia cholesterolu we krwi. W ramach omawianego programu realizowano również działania w zakresie prewencji nikotynowej Quit & Win. W badaniu uczestniczyło 1200 mieszkańców w wieku lat. Badania powtarzano systematycznie co dwa lata od chwili rozpoczęcia aż do 1991 roku. Na etapie ewaluacji programu dokonano porównania rozpowszechnienia czynników ryzyka chorób układu krążenia wśród mieszkańców Pawtucket i innego zbliżonego do Pawtucket pod względem demograficznym miasta. Wyniki nie wykazały istotnych różnic w odniesieniu do takich czynników jak palenie tytoniu, ciśnienie krwi oraz stężenie cholesterolu. Zarówno w populacji badanej, jak i populacji kontrolnej, rozpowszechnienie tych czynników zmniejszyło się. W przypadku Pawtucket zauważono, iż masa ciała mieszkańców w całym okresie trwania badania pozostała niezmienna, zaś w grupie badanej obserwowano znaczny przyrost masy ciała. Również ryzyko chorób układu krążenia było aż o 20% niższe w Pawtucket niż w porównywanej populacji. W wyniku działań programu Know Your Cholesterol 600

3 8 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(1): 6-17 spośród 1040 mieszkańców, u których zdiagnozowano wysokie stężenie cholesterolu, obniżyło ten poziom średnio o 29 mg/dl. Równie zadowalające efekty przyniosły działania prewencyjne dotyczące zaprzestania palenia. Aż 23,7% badanych porzuciło ten nałóg [10]. Instytut Chorób Serca, Płuc i Krwi nadzorował również badanie The Minnesota Heart Health Program. Program rozpoczął się w 1980 roku i trwał 13 lat. Jego celem była redukcja zachorowalności i śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca wśród mieszkańców sześciu miast środkowozachodniej części Stanów Zjednoczonych. Czynnikami, które zostały poddane analizie, było stężenie cholesterolu we krwi, ciśnienie krwi, palenie tytoniu i aktywność fizyczna. Dokonano również porównania zachorowalności i umieralności z powodu choroby wieńcowej w miastach, w których podejmowane były działania interwencyjne z wybranymi miastami, w których takich działań nie podejmowano. Program opierał się przede wszystkim na działaniach edukacyjnych, w które zaangażowane zostały również media. Jednakże najważniejsza rola w realizacji działań edukacyjnych należała do lekarzy pierwszego kontaktu. Działania w ramach tego programu w dużej mierze kierowane były również do dzieci i młodzieży szkolnej oraz jej rodziców, w celu jak najwcześniejszego wykreowania zachowań prozdrowotnych. Wyniki przeprowadzonych działań wykazały, iż ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca było niewiele niższe w miastach, w których podejmowano interwencję w porównaniu z populacją kontrolną. Jednakże wartości poszczególnych czynników ryzyka w badanych miastach nie zmieniły się w sposób istotny. Bardziej znaczące zmiany dotyczyły palenia tytoniu. W miastach poddanych działaniom interwencyjnym odsetek palących mężczyzn zmalał z 38% do 29%, zaś w miastach kontrolnych z 40% do 31%. Pozytywne, choć już nie tak znaczące jak w przypadku mężczyzn, zmiany odnotowano również w populacji kobiet. W badanych miastach z 28% palących kobiet, odsetek ten spadł do 23%. Porównując, w miastach gdzie nie podejmowano interwencji nastąpił spadek z 28% do 26% palących kobiet [11]. Trzecim badaniem nadzorowanym przez NHLBI było badanie The Cardiovascular Disease Prevention Trial The Stanford Five-City Project, którego celem było określenie czy wyczerpujące badanie edukacyjne może przynieść wymierne rezultaty w zmianie rozpowszechnienia czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a także redukcji zachorowalności i umieralności z powodów krążeniowych. W ciągu sześciu lat trwania projektu, prowadzono szereg działań edukacyjnych. W celu oszacowania czy działania te przyniosły oczekiwany skutek, wśród mieszkańców miast uczestniczących w badaniu, a także mieszkańców miast, w których żadne działania nie były realizowane, co dwa lata przeprowadzane były, specjalnie w tym celu przygotowane, ankiety. Przeprowadzone były one wśród mieszkańców na początku badania, zanim wdrożono działania profilaktyczne (1979/1980), a także pod ich koniec (1985/1986). Dane zebrano również 3 lata po zakończeniu badania. W ciągu 9 lat od rozpoczęcia badania znacznie podniósł się poziom wiedzy na temat czynników ryzyka chorób, zarówno w miastach biorących udział w badaniu jak i w miastach kontrolnych. Korzystne zmiany odnotowano również w odniesieniu do ciśnienia krwi. Zarówno w przypadku kobiet jak i mężczyzn odnotowano spadek ciśnienia skurczowego średnio o 5 mmhg i rozkurczowego o 3,2 mmhg. Pozytywne zmiany odnotowano również w odniesieniu do stężenia cholesterolu oraz częstości palenia tytoniu, w przeciwieństwie do zaburzeń masy ciała, w przypadku których odnotowano wzrost częstości. W czasie trwania badania zaobserwowano również spadek ogólnego ryzyka zgonu w miastach badanych i kontrolnych, jak również spadek śmiertelności spowodowanej chorobą niedokrwienną serca. Jednakże zmiany te nie różniły się w sposób znaczący w miastach kontrolnych i badanych [12]. Opisane badania były elementem głównej rządowej strategii walki z chorobami układu sercowo-naczyniowego w Stanach Zjednoczonych w latach 80. XX w. Programy ściśle związane były z celami operacyjnymi programu Healthy People 2000 (Zdrowi Ludzie do roku 2000). Projekt Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives został zainicjowany w 1990 roku. Wówczas również zostały określone główne cele programu, do których należały wydłużenia czasu życia, redukcja nierówności w zdrowiu oraz wzrost dostępności do świadczeń zdrowotnych. W celu osiągnięcia prezentowanych trzech głównych założeń projektu, sformułowanych zostało przeszło 300 celów szczegółowych. Cele te zostały pogrupowane tematycznie, obejmując wspólnie 22 obszary działań. Piętnasty spośród wszystkich obszarów dotyczył chorób serca oraz zawału. Obejmował on między innymi takie cele jak redukcja zgonów z powodu choroby wieńcowej poniżej 100 na ludności, a także redukcja zgonów będących wynikiem zawałów poniżej 20 na ludności. Działania w tym obszarze miały na celu m.in. zwiększenie odsetka osób z kontrolowanym ciśnieniem tętniczym (powyżej 50%) i redukcję średniego stężenia cholesterolu we krwi do poziomu nie większego niż 200 mg/dl. Omawiany obszar działań uwzględniał również ograniczenie spożycia tłuszczów do mniej niż 30% dziennego zapotrzebowania energetycznego, a także redukcję otyłości do mniej niż 20% wśród osób w wie-

4 Bryła M i wsp. Programy profilaktyczne w zakresie chorób układu krążenia przykładem niwelowania nierówności... 9 ku powyżej 20 lat i 15% wśród młodzieży w wieku lat. Celem działań było również zwiększenie odsetka osób regularnie uprawiających aktywność fizyczną do minimum 30% populacji oraz redukcja rozpowszechnienia palenia tytoniu do 15% wśród populacji powyżej 18. roku życia. Projekt obejmował poprawę kontroli ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu we krwi [13]. Istotnym badaniem w historii Stanów Zjednoczonych jest Nurses Health Study. Pierwsza edycja badania została zainicjowana w 1976 roku przez Speizer a, we współpracy z Narodowym Instytutem Zdrowia (National Institute for Health). Badanie objęło wybrane pielęgniarki w wieku lat z 11 stanów Ameryki. Uznano, że ta grupa społeczna, ze względu na posiadane wykształcenie, będzie w stanie w sposób niezwykle dokładny odpowiedzieć na zadane w kwestionariuszu pytania i będzie chętna do brania udziału w badaniu długoterminowym. Spośród 170 tysięcy pielęgniarek na zaproszenie do udziału w badaniach odpowiedziało 122 tysiące kobiet. Co dwa lata pielęgniarki otrzymywały kwestionariusz dotyczący stanu zdrowia, w tym również takich czynników jak czynniki wpływające na rozwój ch.u.k., m.in.: palenie papierosów, stężenie cholesterolu, wartość ciśnienia tętniczego, spożycie alkoholu, a także aktywność fizyczna oraz dane antropometryczne. Procent odpowiedzi na wysyłane kwestionariusze pozostaje w granicach 90%. W 1989 roku Willett rozpoczął drugą edycję badania Nurses Health Study II. Badanie dotyczyło, podobnie jak w pierwszej edycji, między innymi takich zagadnień jak zażywanie środków antykoncepcyjnych, diety oraz czynników ryzyka zależnych od stylu życia. W badaniu uczestniczyły jednak młodsze pielęgniarki, w wieku lat. W Nurses Health Study II uczestniczyło kobiet. Podobnie jak w przypadku pierwszej edycji, pielęgniarki co dwa lata otrzymywały kwestionariusz z pytaniami dotyczącymi stylu życia. Również w przypadku drugiej edycji tego badania odsetek odpowiedzi był bardzo wysoki i oscylował w granicy 90% [14]. Obecnie głównym programem prewencyjnym na terenie Stanów Zjednoczonych jest kolejna edycja programu Zdrowi Ludzie Healthy People Program wdrożony został w 2000 roku przez Departament of Health and Human Services. Obejmuje dwa główne cele jakimi są: wzrost jakości i długości życia w dobrym zdrowiu i wyeliminowanie nierówności w zdrowiu. Osiągnięcie tych celów przewidywane jest do roku Spośród 28 obszarów tematycznych obszar dwunasty obejmuje zagadnienia związane z układem krążenia. Cele w ramach tego obszaru dotyczą zmniejszenia liczby zgonów z powodu choroby wieńcowej z 208/ ludności w 1998 r. do 166/ ludności w 2010 r. Celem jest również zmniejszenie odsetka dorosłych Amerykanów z nadciśnieniem tętniczym do 16%, redukcja średniego stężenia cholesterolu do 199 mg/dl oraz zmniejszenie odsetka osób dorosłych z podwyższonym stężeniem cholesterolu do 17%. W chwili obecnej trwają również przygotowania do kolejnej edycji programu Healthy People 2020 [15]. Badania profilaktyczne w Europie W 1980 roku został wdrożony jeden z istotniejszych programów prewencyjnych koordynowanych Tabela I. Główne cele wybranych programów profilaktycznych w Stanach Zjednoczonych Table I. Main goals of selected prophylactic programmes in the United States Nazwa programu/ Programme Healthy People 2010 Healthy People 2000 Nurses Health Study II The Pawtucket Heart Health Program The Minnesota Heart Health Program Nurses Health Study The Stanford Five-City Project Framingham Heart Study Główny cel/main goal Wzrost jakości i długości życia w dobrym zdrowiu; redukcja nierówności w zdrowiu /Increase of quality and duration of healthy life; decrease of health status inequalities Wydłużenie przeciętnego trwania życia; redukcja nierówności w zdrowiu; poprawa dostępności do świadczeń zdrowotnych /Prolongation of average life duration; decrease of health status inequalities; improvement of accessibility of health care services Ocena stylu życia pielęgniarek w wieku lata, analiza czynników ryzyka chorób przewlekłych (w tym ch.u.k.) /Assessment of the lifestyle of nurses aged years; analysis of risk factors in chronic diseases (including cardiovascular diseases) Redukcja umieralności i zachorowalności z powodu chorób układu krążenia /Decrease of morbidity and mortality rates due to cardiovascular diseases Redukcja zachorowalności i śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca /Decrease of morbidity and mortality rates due to cardiac infarctions Ocena stylu życia pielęgniarek w wieku lat, analiza czynników ryzyka chorób przewlekłych (w tym ch.u.k.) /Assessment of the lifestyle of nurses aged years; analysis of risk factors in chronic diseases (including cardiovascular diseases) Ocena wpływu programów edukacyjnych na spadek umieralności z powodu ch.u.k; redukcja zachorowalności i umieralności z powodów krążeniowych /Assessment of the influence of educational programmes on decrease of morbidity and mortality rates due to cardiovascular diseases Identyfikacja głównych czynników ryzyka chorób układu krążenia /Identification of main risk factors in cardiovascular diseases

5 10 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(1): 6-17 przez Światową Organizację Zdrowia, WHO MONICA Project (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular diseases). Celem tego programu było monitorowanie zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia, a także określenie wpływu modyfikacji czynników ryzyka ch.u.k. na stan zdrowia badanych populacji [7,16]. Główne działania programu ukierunkowane były na chorobę wieńcową serca i choroby naczyń mózgowych. W ramach projektu WHO MONICA przebadano około miliona mężczyzn i kobiet w wieku lata. W tym trwającym 10 lat badaniu uczestniczyło 21 krajów, w tym również Polska, zaś sama realizacja badania miała miejsce w 32 ośrodkach. Dane z przeprowadzonych badań zostały zebrane w późnych latach dziewięćdziesiątych XX wieku i wciąż poddawane są analizie. Wyniki badania potwierdziły zmiany w zachorowalności i w umieralności z powodów krążeniowych, w zależności od modyfikacji czynników ryzyka [16]. W ciągu 10 lat badań umieralność z powodu choroby wieńcowej obniżyła się w populacji mężczyzn przeciętnie od 3,2% do 10,8% rocznie, zaś w populacji kobiet od 3,0% do 12,7%. Spadki te w 70% wynikały ze zmniejszenia zachorowalności na ch.n.s. zaś w 30% ze śmiertelności w wyniku choroby. Odmienna sytuacja miała miejsce z powodu zawałów [7]. W dwóch trzecich spadek umieralności wynikał ze zmniejszenia się śmiertelności z powodu zawału mięśnia sercowego, zaś w jednej trzeciej wiązał się ze spadkiem liczby przypadków ostrych incydentów sercowych [17]. Kolejnym, niezwykle istotnym programem realizowanym w ramach działań Światowej Organizacji Zdrowia jest zainicjowany w 1984 roku program CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention). Cele programu opierają się głównie na zwalczaniu przewlekłych chorób niezakaźnych, takich jak choroby układu krążenia, nowotwory, cukrzyca a także przewlekłe choroby płuc. Celem programu CINDI jest także promowanie zdrowego stylu życia oraz redukcja takich czynników ryzyka chorób przewlekłych jak nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, otyłość, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, niezdrowa dieta oraz siedzący tryb życia. W ramach CINDI WHO kreowana jest również polityka zdrowotna sprzyjająca wszystkim mieszkańcom poszczególnych krajów oraz ścisła współpraca z instytucjami naukowymi, badawczymi, a także z tymi jednostkami, których zakres działań wykracza poza obszary medyczne, a więc między innymi oświatę, sport oraz transport. Obecnie program CINDI realizowany jest w 28 krajach Europy, Azji a także w Kanadzie [18]. Program CINDI WHO realizowany jest od 1992 roku na terenie Polski [7]. W ramach programu CINDI WHO niezwykłą rolę odegrał rozpoczęty w 1972 roku program interwencyjny w Północnej Karelii w Finlandii, znany jako The North Karelia Project. Badanie przeprowadzono we wschodniej części Finlandii. Ten niewielki obszar charakteryzował się bardzo silnym natężeniem zgonów z powodu chorób układu krążenia, a także dużym rozpowszechnieniem czynników ryzyka ch.u.k. Koordynatorem programu był Departament Epidemiologii i Promocji Zdrowia Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Helsinkach. Trwająca 25 lat obserwacja wykazała, iż właściwie prowadzona interwencja ma niezwykle istotny wpływ na spadek umieralności i zachorowalności na choroby krążeniowe. W 1995 roku umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca była aż o 73% niższa niż w okresie przed wdrożeniem programu. Zmniejszyło się również natężenie występowania czynników ryzyka ch.u.k. W 1972 roku palenie deklarowało 52% mężczyzn w wieku lat, zaś w 1997 roku 31%. W przypadku kobiet zaobserwowano niewielki wzrost z 10% w 1972 do 16% w 1997 roku. Obniżeniu uległo również średnie ciśnienie krwi. W populacji mężczyzn w 1972 roku średnie ciśnienie tętnicze wynosiło 149/92 mmhg, zaś w 1997 roku 140/88 mmhg. Wśród kobiet zaobserwowano wyższe spadki, z wartości 153/92 mmhg w 1972 roku do 133/80 mmhg w 1997 roku [19]. Należy podkreślić, iż program CINDI WHO był jednym z elementów globalnej strategii zdrowotnej WHO Zdrowie dla Wszystkich do roku 2000 ( Health for All by the Year 2000 HFA 2000 ). Strategia ta została przyjęta przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia w 1979 roku, a bodźcem do jej wdrożenia była konferencja w Ałma- Acie w 1978 roku. Założenia HFA 2000 obejmowały przede wszystkim promowanie zdrowego stylu życia, ograniczenie występowania chorób poprzez walkę z czynnikami ryzyka, a także działania na rzecz środowiskowych uwarunkowań zdrowotnych. Strategia ta miała na celu również polepszenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowych świadczeń medycznych oraz wyrównanie tego dostępu dla wszystkich grup społecznych. Niewątpliwym sukcesem strategii było zainicjowanie polityki zdrowotnej i działań na rzecz zdrowia publicznego w krajach rozwijających się [20]. W maju 1998 roku WHO zaakceptowała strategię Zdrowie dla wszystkich w 21 wieku (Health 21 Health for All in the 21 st Century), która stanowi również obecnie podstawę do działań zdrowotnych w Europie i na świecie. Stałym celem programu jest osiągniecie pełnego zdrowia dla wszystkich obywateli krajów członkowskich. Dwa główne cele strategii to promowanie zdrowego stylu życia i redukcja umieralności z powodu chorób przewlekłych poprzez

6 Bryła M i wsp. Programy profilaktyczne w zakresie chorób układu krążenia przykładem niwelowania nierówności zwalczanie głównych czynników ryzyka. Światowa Organizacja Zdrowia w ramach tej strategii utworzyła 21 celów, określanych mianem targetów. Cele te obejmowały zarówno równość w zdrowiu w poszczególnych krajach członkowskich Regionu Europejskiego WHO, jak i również poprawę stanu zdrowia dzieci, ludzi młodych jak i osób starszych. Celem strategii była również poprawa zdrowia psychicznego, ale przede wszystkim walka z chorobami zakaźnymi i niezakaźnymi. Strategia Zdrowie 21 uwzględnia również działania na rzecz środowiska naturalnego, a także ścisłą organizację polityki zdrowotnej. Z punktu widzenia niniejszego opracowania najważniejszy w strategii jest ósmy cel redukcja chorób niezakaźnych, który obejmuje walkę z paleniem tytoniu, niskim poziomem aktywności fizycznej, niezdrowym żywieniem oraz nadużywaniem alkoholu i paleniem tytoniu. Strategia Zdrowie 21 obejmuje również działania na rzecz środowiska naturalnego, a także organizację polityki zdrowotnej we wszystkich krajach członkowskich Wspólnoty [21]. W 2002 roku Parlament Europejski przyjął Wspólnotowy Program w Dziedzinie Zdrowia Publicznego na lata Główne cele tego programu obejmują poprawę informacji i wiedzy na temat zdrowia publicznego, poprawę systemu szybkiego reagowania w sytuacjach zagrożenia zdrowia, działania na rzecz promocji zdrowia oraz zwalczania chorób poprzez modyfikację i redukcję czynników ryzyka. Program ten stanowi nadrzędną strategię polityki zdrowotnej w Europie [22]. Działania prewencyjne w zakresie chorób układu krążenia na terenie Polski Jednym z pierwszych programów profilaktycznych realizowanych na terenie Polski było długofalowe badanie populacji Płocka i Sochaczewa dotyczące dynamiki zmian ciśnienia i nadciśnienia tętniczego. Badanie to miało na celu określenie korelacji pomiędzy takimi cechami jak wiek i płeć a występowaniem nadciśnienia tętniczego. Rozpoczęło się ono w 1962 roku i prowadzone było przez Instytut Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie i Instytut Żywności i Żywienia. W badaniu przyjęto wówczas kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia z 1972 roku. Wyniki badania wykazały częstsze występowanie nadciśnienia wśród populacji kobiet. Było ono również bardziej rozpowszechnione wśród najstarszych badanych [23, 24]. Badanie Pol-MONICA i Pol-MONICA Bis, przeprowadzane w ramach wspomnianego projektu MONICA WHO, miały na celu monitorowanie stanu zdrowia, umieralności oraz zachorowalności na choroby układu sercowo-naczyniowego. W Polsce po raz pierwszy badanie Pol-MONICA przeprowadzono w latach Wówczas brały w nim udział dwa ośrodki: w Warszawie i w Krakowie, który swoim zakresem obejmował populację ówczesnego województwa tarnobrzeskiego. W czasie trwania programu przeprowadzono trzy badania przekrojowe (1983/1984; 1987/1988 i 1992/1993), ukierunkowane na określenie częstości występowania czynników ryzyka ch.u.k. W badaniu analizowano przede wszystkim rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu oraz występowania hipercholesterolemii. Badanie, w tych samych ośrodkach, zostało powtórnie przeprowadzone w 2001 roku w ramach programu Pol-MONICA Bis. Podobnie jak w latach poprzednich, populacja poddana badaniu była w wieku lata. Wyniki uzyskane w drugiej edycji badania udowodniły, iż w populacji Warszawy nasilił się problem związany Tabela II. Główne cele wybranych programów profilaktycznych w Europie Table II. Main goals of selected prophylactic programmes in Europe Nazwa programu/programme Wspólnotowy Program w Dziedzinie Zdrowia Publicznego na lata Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku Zdrowie dla Wszystkich do roku 2000 EuroAspire, EuroAspire II, EuroAspire III MONICA WHO Project CINDI WHO The North Karelia Project Główny cel/main goal Poprawa wiedzy na temat zdrowia publicznego; poprawa systemu szybkiego reagowania w sytuacjach zagrażających zdrowiu; /Improvement of knowledge on public health; improvement of rapid reaction in health-threatening situations Promowanie zdrowego stylu życia, redukcja umieralności z powodu chorób przewlekłych /Promotion of healthy lifestyle; decrease of mortality rate due to chronic diseases Promowanie zdrowego stylu życia, redukcja umieralności z powodu chorób przewlekłych; poprawa środowiska naturalnego /Promotion of healthy lifestyle, decrease of mortality rate due to chronic diseases, improvement of natural environment Monitorowanie działań prewencji wtórnej /Monitoring of the secondary prevention activities Monitorowanie trendów umieralności i zachorowalności na choroby układu krążenia, redukcja czynników ryzyka ch.u.k. /Monitoring trends in morbidity and mortality rates due to cardiovascular diseases, decrease of risk factors in cardiovascular diseases Redukcja umieralności i zachorowalności na niezakaźne choroby przewlekłe /Decrease of morbidity and mortality rates due to non-infectious chronic diseases Redukcja rozpowszechnienia chorób układu krążenia poprzez modyfikację stylu życia /Decrease of dissemination of cardiovascular diseases due to lifestyle changes

7 12 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(1): 6-17 z występowaniem nadciśnienia tętniczego. Zarówno w ośrodku w Warszawie, jak i w Krakowie nastąpiły pozytywne zmiany w zakresie palenia papierosów [23,24]. Polska uczestniczy również we wspomnianym programie interewencyjno-badawczym CINDI WHO, w ramach którego liczne projekty realizowane są na terenie naszego kraju do chwili obecnej. Celem pierwotnej edycji, która w Polsce została przeprowadzona w 1992 roku, była poprawa stanu zdrowia społeczeństwa, promocja zdrowia, wczesna diagnostyka i leczenie wczesnych zmian chorobowych, lecz przede wszystkim głównym hasłem programu było zwalczanie przewlekłych chorób niezakaźnych. W Polsce koordynatorem projektu jest od 1992 roku Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Akademii Medycznej w Łodzi (obecnie Uniwersytet Medyczny). W latach Dyrektorem Programu był prof. dr hab. med. Włodzimierz Sapiński, zaś od 1996 roku Dyrektorem Programu jest prof. dr hab. med. Wojciech Drygas. Prof. Drygas od 1997 roku pełni również funkcję Dyrektora WHO Collaborating Centre for Noncommunicable Disease Prevention and Control [18,25,26]. Łódź stała się nie tylko realizatorem projektu, ale również była pierwszym obszarem demonstracyjnym poddanym badaniu. W programie CINDI WHO udział biorą również Pabianice, Rawa Mazowiecka, Kalisz, Pleszew, Ostrów Wielkopolski, Chorzów, Toruń oraz Cieszyn i Przemyśl [18,23,24]. W ramach programu CINDI WHO prowadzona jest kampania Postaw serce na nogi!, promująca aktywność fizyczną. Jest ona autorskim pomysłem Polskiego Programu CINDI WHO, cieszącym się dużym zainteresowaniem za granicą. Sama kampania jest realizacją programu Move for Health, która w ramach działań WHO, realizowana jest od 2002 roku. Kampania ta ma na celu promowanie aktywnych form spędzania wolnego czasu, a bodźcem do jej zrealizowania okazał się być Światowy Raport Zdrowia Bridging East-West Health Gap, w którym brak systematycznego ruchu został uznany za jeden z głównych czynników występowania chorób sercowonaczyniowych [18]. W Polsce realizowany jest również program Trzymaj Formę, koordynowany przez Państwowego Inspektora Sanitarnego, skierowany do dzieci i młodzieży szkolnej oraz ich rodziców. Program zaplanowany jest do końca 2009 roku. Główną jego ideą jest rozwój świadomości na temat wpływu aktywności fizycznej i właściwej diety na zdrowie dzieci i młodzieży. Program obejmuje ponad 5000 szkół. W realizację projektu zaangażowany jest Instytut Żywności i Żywienia, Instytut Matki i Dziecka, Ministerstwo Edukacji Narodowej oraz Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie [27]. Od 1994 roku z ramienia CINDI realizowana jest kampania Quit & Win, której głównym koordynatorem jest Instytut Zdrowia Publicznego w Helsinkach. Cechą charakterystyczną kampanii jest konkurs z nagrodami. Warunki konkursu we wszystkich krajach są takie same. Do konkursu może przystąpić osoba pełnoletnia, która pali papierosy przynajmniej od jednego roku. Warunkiem koniecznym jest zaprzestanie palenia na co najmniej cztery tygodnie. Spośród osób spełniających warunki, przeprowadzane jest losowanie, w którym nagrodą jest znaczna kwota pieniędzy. Koszty kampanii ponoszone są przez każdy kraj ze środków własnych, ale w realizację programu często włączają się firmy farmaceutyczne. Pomimo zabawowej formy, kampania odnosi duże sukcesy. W 2002 roku palenie rzuciło aż osób z 76 krajów [18]. Ogromne znaczenie w działaniach prewencyjnych realizowanych na terenie Polski ma badanie NATPOL. Badanie to zostało przeprowadzone w trzech odsłonach: jako Natpol I w 1994 roku, Natpol II w 1997 roku oraz Natpol III Plus w 2002 roku. Wszystkie trzy edycje badania dotyczyły rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego i form jego leczenia. W Natpol II poszerzono zakres badania do oszacowania częstości występowania nadwagi, otyłości oraz hipercholesterolemii. Trzecia edycja, Natpol III Plus dotyczyła nie tylko nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń lipidowych ale również rozpowszechnienia cukrzycy. Badanie Natpol I objęło 2080 ankietowanych. Wyniki tego badania ukazały bardzo wysoki odsetek osób znających wartość swojego ciśnienia aż 71% badanych zadeklarowało taką wiedzę. W badaniu Natpol II odsetek osób deklarujących znajomość swojego ciśnienia zmalał do 65,5%. Najnowsze badanie Natpol III Plus z 2002 roku było pierwszym badaniem w Polsce, w którym zastosowano nowe kryteria oceny czynników ryzyka. Hipercholesterolemię rozpoznawano, gdy stężenie całkowitego cholesterolu przekraczało 190 mg/dl, stężenie cholesterolu LDL 115 mg/dl, prawidłowe stężenie HDL określone było jako powyżej 46 mg/dl dla kobiet i powyżej 40 mg/dl dla mężczyzn. W przypadku trójglicerydów norma została przyjęta do 150 mg/dl. Nowe kryteria oceny dotyczyły również sposobu dokonywania pomiaru. Ciśnienie mierzono w trakcie trzech odrębnych wizyt, zaś cukrzycę oceniano na podstawie dwóch pomiarów glikemii na czczo [24,28]. Niezwykle istotnym badaniem w historii badań epidemiologicznych w zakresie ch.u.k prowadzonych w Polsce, było przeprowadzone w latach badanie POLSCREEN. W badaniu tym określano frekwencję czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca wśród podopiecznych lekarzy podstawowej opie-

8 Bryła M i wsp. Programy profilaktyczne w zakresie chorób układu krążenia przykładem niwelowania nierówności ki zdrowotnej. W każdej z 3634 placówek przebadanych zostało średnio 250 pacjentów. Łącznie przebadano osób. Badani byli w wieku od 35 do 104 lat. W większości lekarze biorący udział w badaniu należeli do lekarzy rodzinnych, lecz w 20% posiadali specjalizację z kardiologii, interny, neurologii a także diabetologii. W czasie wizyty u pacjenta dokonywane były pomiary antropometryczne a także badania analityczne. Określano również występowanie czynników ryzyka chorób układu krążeniowego. Wyniki badania pokazały, iż większość badanych cierpi na nadciśnienie i nadwagę bądź otyłość. W znacznej grupie badanych stwierdzono również hipercholesterolemię [24]. Ogromną rolę wśród polskich badań epidemiologicznych odegrało jedno z niedawno przeprowadzonych, Wieloośrodkowe Ogólnopolskie BAdanie Stanu Zdrowia Ludności WOBASZ. Celem głównym badania było określenie stanu zdrowia mieszkańców poszczególnych regionów Polski na tle całego kraju. Realizacja tego założenia odbywała się poprzez analizę poziomu czynników ryzyka a także tego, w jakim stopniu były one kontrolowane. Badanie miało na celu również określenie zależności pomiędzy umieralnością z powodu chorób sercowo-naczyniowych a stylem życia populacji danych regionów kraju. Badaniem objęto osoby w przedziale wieku od 20. do 74. roku życia. Dotychczas opublikowane wyniki badania wskazują na silną zależność pomiędzy występowaniem czynników ryzyka a stylem życia ludności [29]. Nie należy zapominać, iż ogromną rolę w leczeniu chorób układu krążenia, ale przede wszystkim w działaniach profilaktycznych, pełnią lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, albowiem właśnie do nich z pierwszymi objawami zaburzeń krążeniowych trafiają pacjenci. To lekarze są odpowiedzialni za edukowanie podopiecznych, a wykrycie czynników ryzyka ch.u.k. wśród populacji objętej przez nich opieką stanowi jeden z priorytetowych celów ich działań. Program WO- BASZ w jednej ze swoich części uwzględniał również realizację zasad prewencji przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Dane na ten temat były zbierane na podstawie badania kwestionariuszowego, w którym pacjenci opisywali przebieg wizyty lekarskiej w gabinecie lekarza poz. Informacje, jakich udzielali pacjenci, dotyczyły takich czynności jak pomiar ciśnienia, realizowanie zaleceń dotyczących aktywności fizycznej, zaprzestanie palenia tytoniu oraz rad związanych z prawidłowym żywieniem. Wyniki badania pokazują, iż ok. 55% badanych miało mierzone ciśnienie krwi. Najlepsza sytuacja miała miejsce w województwie świętokrzyskim, najgorsza zaś w podkarpackim, gdzie kontrolę nadciśnienia tętniczego przez lekarza poz zadeklarowało jedynie 42% badanych mężczyzn i 45% badanych kobiet. Najrzadziej lekarze udzielają informacji na temat żywienia. W populacji mężczyzn najwięcej porad żywieniowych udzielono w województwie śląskim (26%), zaś wśród kobiet w podlaskim (27%). Najgorsza sytuacja kształtowała się w województwie podkarpackim, gdzie porady dotyczące diety uzyskało jedyne 16% badanych. Podobnie niekorzystnie kształtuje się sytuacja w zakresie udzielania porad dotyczących aktywności fizycznej przez lekarzy poz. Najlepsza sytuacja wśród mężczyzn wystąpiła w województwie śląskim, zaś wśród kobiet w podlaskim. Były to jednak wartości bardzo niskie, wśród mężczyzn i kobiet zaledwie co piąta osoba uzyskała taką poradę. Najmniej porad lekarze udzielili mężczyznom w województwie podkarpackim, kobietom zaś w świętokrzyskim (odpowiednio 10% i 9%) [29]. Rola medycznej opieki kardiologicznej została podkreślona także w programie POLKARD-SPOK. Program miał na celu określenie poziomu opieki kardiologicznej w podstawowej opiece zdrowotnej w Polsce. Podobnie jak w przypadku programu WOBASZ, informacje na temat stosowanych standardów zebrane były za pomocą kwestionariusza [30,31]. Badanie pozwoliło dokonać wstępnej analizy kosztów związanych z opieką kardiologiczną w Polsce i porównać stan opieki kardiologicznej w naszym kraju z innymi krajami. Spośród pacjentów biorących udział w 2005 roku w programie 44% przebyło zawał mięśnia sercowego. Celem programu było również edukowanie lekarzy w zakresie stosowania nowych standardów opieki medycznej, zgodnych z wytycznymi Polskiego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jak i monitorowanie opieki kardiologicznej [32]. Liczne programy prewencyjne w Polsce miały miejsce w ramach Narodowego Programu POLKARD. Główne cele programu POLKARD opierały się na wynikach badania Natpol III Plus. Dane uzyskane w tym badaniu pozwoliły na wyznaczenie priorytetowych ścieżek działań, zaś ich realizacja przebiegała zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Głównym celem programu było utrzymanie systematycznego spadku umieralności z powodu zaburzeń krążeniowych. Zakładano, iż do 2012 roku umieralność wśród ludności, która nie ukończyła 65. roku życia powinna obniżyć się o 30%. Osiągnięcie tego celu zakładano poprzez takie działania jak spadek stężenia cholesterolu w populacji generalnej poniżej 5 mmol/l, obniżenie wartości ciśnienia u osób poniżej 60. roku życia do wartości nie przekraczających 140/90 mmhg, a także ograniczenie palenia papierosów. Kolejnym celem Programu było osiągnięcie standardów europejskich w odniesieniu do sprzętu i aparatury medycznej ośrodków kardiologicznych, a także intensyfikacja rozwoju nowoczesnych technik diagnostycznych. Ze względu na niski poziom wiedzy na temat czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, jaki stwierdza się w polskim społeczeństwie, jednym z ce-

9 14 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(1): 6-17 lów programu POLKARD była edukacja dzieci i młodzieży w tym zakresie [33]. Jednym z ważniejszych projektów realizowanych w oparciu o POLKARD jest program skierowany do dzieci i młodzieży Szansa dla młodego serca (SMS), opracowany przez Akademię Medyczną w Gdańsku. Program skierowany jest dla dzieci z klas 5-6 szkoły podstawowej oraz 1-3 klasy gimnazjum. Głównym celem tego projektu jest podniesienie poziomu wiedzy dzieci i młodzieży na temat swojego zdrowia, poprzez prowadzenie licznych akcji informacyjnych, specjalistycznego przeszkolenia kadry nauczycielskiej, jak również utworzenie stałego źródła wiedzy dla dzieci i młodzieży. Taką kopalnią wiedzy jest przede wszystkim strona internetowa oraz tematyczne broszurki [32]. Niezwykle korzystne efekty przyniosła kampania medialna Pamiętaj o Sercu. Dzięki współpracy Instytutu Kardiologii w Warszawie z publiczną telewizją i radiem możliwy był dostęp do szerokiego grona odbiorców. Kampania skierowana była do osób powyżej 18. roku życia, zaś jej celem, podobnie jak w przypadku wcześniejszych badań, było oszacowanie stanu wiedzy dorosłych Polaków na temat ich zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia. Kampania składała się z pięciu elementów. Główną rolę odegrała w kampanii bez wątpienia telewizja publiczna. Emitowane w niej spoty reklamowe oraz krótkie bloki informacyjne, dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych, nadawane były w najlepszych ramach czasowych i cieszyły się znaczną oglądalnością (powyżej 10%). Szereg informacji został również przekazany za pomocą teleturniejów i seriali, cieszących się popularnością wśród Polaków. W sposób niezwykle aktywny w realizację projektu włączyła się prasa. Na łamach wielu krajowych dzienników opublikowano liczne artykuły poruszające tematykę kampanii. W dobie Internetu, nie można było pominąć tego medium jako drogi dotarcia do społeczeństwa, szczególnie w młodszych grupach wieku. Dotąd funkcjonuje strona internetowa poświęcona kampanii, stale aktualizowana, na której znajduje się wiele zagadnień dotyczących prewencji chorób krążeniowych. Uzupełnieniem kampanii były akcje plenerowe, których znaczenie zostało docenione również za granicami naszego kraju [32]. Sukces kampanii Pamiętaj o Sercu, za granicą funkcjonującej pod nazwą Mind Your Heart, podkreślany był podczas wielu międzynarodowych konferencji naukowych. Podkreślenia wymaga fakt, iż spoty edukacyjne wyreżyserowane przy pomocy polskich naukowców i badaczy obecnie wykorzystywane są w podobnej akcji na Słowacji. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne włączyło ich anglojęzyczną treść do materiałów, jakie są stosowane w działaniach promocyjnych Karty Zdrowego Serca [34]. Kolejnym bardzo ważnym projektem, realizowanym w ramach Programu POLKARD jest Projekt 400 Miast (PP400M). Druga edycja tego projektu realizowana była w latach Inicjatywa stworzenia tego typu badania swój początek, podobnie jak cały program POLKARD, wzięła od wyników badań NATPOL III Plus. Wyniki tych badań pokazały silne zróżnicowanie występowania czynników ryzyka pomiędzy miastem a wsią. Częstsze rozpowszechnienie czynników ryzyka na terenach wiejskich wynikało z niskiego poziomu wiedzy mieszkańców wsi. W tym celu rozpoczęto realizację projektu, który ma na celu podniesienie świadomości zdrowotnej mieszkańców wsi i niewielkich miasteczek. Ogół działań drugiej edycji programu skierowany jest bowiem do gmin z 11 województw Polski, w których liczba mieszkańców nie przekracza ośmiu tysięcy. Województwa zostały wybrane do projektu w oparciu o takie cechy jak: stopa bezrobocia, średni dochód mieszkańców a także niski poziom wsparcia społecznego [33]. Działania w ramach PP400M składały się z kilku wzajemnie od siebie zależnych elementów. Pierwszy z nich dotyczył programu szkoleniowego dla kadr medycznych, z uwzględnieniem najnowszych standardów w leczeniu nadciśnienia, zaburzeń lipidowych oraz cukrzycy. Kolejnym etapem była interwencja medyczna, polegająca na badaniach przesiewowych dzieci z klas 5 szkół podstawowych oraz ich rodziców bądź opiekunów. Kolejnym etapem była edukacja chorych z nowo wykrytymi czynnikami ryzyka. W ramach Projektu 400 Miast prowadzono również kampanię antytytoniową, obejmującą szkolenia dla personelu medycznego, w tym również szkolenia położnych w zakresie wpływu nikotyny na stan zdrowia kobiet ciężarnych i małych dzieci [32,33]. Jednym z uznawanych za wzorcowe programów profilaktycznych realizowanych na terenie Polski jest program SOPKARD, od 1999 roku prowadzony na terenie Sopotu. Program ten planowany jest na 10 lat, tak aby działania profilaktyczne dotarły do wszystkich mieszkańców miasta. Celem programu jest obniżenie przedwczesnej umieralności z powodu zaburzeń układu krążenia o 20% u osób, które nie ukończyły 65. roku życia. Działania prowadzone na terenie Sopotu składają się z dwóch głównych etapów. Pierwszym etapem jest interwencja podstawowa, do której zalicza się wizytę diagnostyczno-edukacyjną w gabinecie profilaktyki, wizytę lekarską oraz badania laboratoryjne. Drugi etap obejmuje poszerzoną diagnostykę oraz działania interwencyjne wśród populacji zaliczanej do grupy wysokiego ryzyka. Do pogłębionej diagnostyki zaliczane są dodatkowe pomiary ciśnienia (w tym również pomiary domowe), badania kardiologiczne, neurologiczne (SOPKARD NEUROLOGIA), ze szczególnym uwzględnieniem osób zagrożonych

10 Bryła M i wsp. Programy profilaktyczne w zakresie chorób układu krążenia przykładem niwelowania nierówności wystąpieniem udaru mózgu oraz badania psychometryczne. W ramach programu SOPKARD prowadzone są również badania skierowane do dzieci, których rodzice należą do grupy wysokiego ryzyka SOPKARD JUNIOR. W ramach tego programu odbywa się identyfikacja dzieci z zaburzeniami lipidowymi (głównie hipercholesterolemią), a także wykrycie wśród dzieci innych czynników ryzyka zaburzeń krążeniowych, jak zaburzenia węglowodanowe, otyłość, nadciśnienie tętnicze, niska aktywność fizyczna oraz palenie papierosów. W badaniu SOPKARD znaczną rolę odgrywają liczne programy interwencyjne. Wśród nich znajdują się między innymi program badań psychometrycznych, program porad dietetycznych oraz aktywności fizycznej. W ramach badania SOPKARD prowadzone są również działania przeciwdziałające uzależnieniu od tytoniu [35,36]. Działania na rzecz promocji zdrowia i profilaktyki są również jednym z głównych założeń Narodowego Programu Zdrowia na lata oraz Narodowego Planu Zdrowotnego na lata Zmniejszenie zachorowalności i umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych stanowi pierwszy cel strategiczny Narodowego Programu Zdrowia. Polepszenie diagnostyki i opieki nad osobami zagrożonymi wystąpieniem chorób sercowo-naczyniowych są także przedmiotem 14 celu strategicznego Narodowego Programu Zdrowia na lata Oczekiwane efekty do 2015 roku obejmują między innymi wzrost wykrywalności nadciśnienia tętniczego do minimum 75% oraz poprawę skuteczności jego leczenia, zmniejszenie liczby osób ze stężeniem cholesterolu całkowitego przekraczającym 250 mg/dl. Cel 14 zakłada również wzrost odsetka osób z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami lipidowymi skutecznie leczonych przez lekarzy podstawowej opieki medycznej. W celu osiągnięcia zakładanych efektów planuje się polepszenie skuteczności programów profilaktycznych ograniczających rozpowszechnienie czynników ryzyka ch.u.k., poprawę wczesnej diagnostyki poprzez wdrożenie skutecznych badań przesiewowych i nowoczesnych standardów leczenia. Planuje się również usprawnienie systemu ratownictwa i dostępności do inwazyjnych metod leczniczych. Założenia Narodowego Programu Zdrowia obejmują również podniesienie poziomu wiedzy społeczeństwa na temat ch.u.k. i poprawę jakości życia osób chorych. Oczekiwane efekty działań wskazują na redukcję przedwczesnej umieralności będącej wynikiem zaburzeń krążeniowych oraz zmniejszenie umieralności z powodu choroby wieńcowej o 15-20%, a także spadek liczby zgonów będących wynikiem udaru mózgu [37]. Innym dokumentem Ministra Zdrowia określającym strategie działań na rzecz zdrowia jest Narodowy Plan Zdrowotny na lata Tabela III. Główne cele wybranych programów profilaktycznych w Polsce Table III. Main goals of selected prophylactic programmes in Poland Nazwa programu/programme Narodowy program Zdrowia na lata Narodowy Plan Zdrowotny na lata Pol-MONICA CINDI WHO NATPOL POLSCREEN Wieloośrodkowe Badanie Stanu Zdrowia Społeczeństwa WOBASZ POLKARD-SPOK POLKARD Szansa dla Młodego Serca Pamiętaj o Sercu Polski Projekt 400 Miast Główny cel/main goal Zmniejszenie zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia /Decrease of morbidity and mortality rates due to cardiovascular diseases Zmniejszenie dystansu pomiędzy Polską a Unią Europejską w zakresie umieralności z powodów krążeniowych /Decrease of the difference between Poland and other countries of European Union in mortality rate due to cardiovascular diseases Monitorowanie stanu zdrowia, umieralności oraz zachorowalności na ch.u.k. /Monitoring health status, morbidity and mortality rates due to cardiovascular diseases Poprawa stanu zdrowia, promocja zdrowia, wczesna diagnostyka i leczenie wczesnych zmian chorobowych; zwalczanie przewlekłych chorób niezakaźnych (z uwzględnieniem ch.u.k.) /Increase of health status, health promotion, early diagnostics and treatment of early symptoms; treatment of non-infectious chronic diseases (including cardiovascular diseases) Ocena stanu zdrowia społeczeństwa, ocena rozpowszechnienia czynników ryzyka chorób układu krążenia /Assessment of health status of society, of dissemination of risk factors in cardiovascular diseases Ocena występowania czynników ryzyka ch.u.k. wśród podopiecznych lekarzy poz. /Assessment of risk factors in cardiovascular diseases among patients of primary care physicians Określenie stanu zdrowia mieszkańców poszczególnych regionów Polski na tle całego kraju/ Assessment of health status of inhabitants of individual regions of Poland in comparison with the whole of Poland Ocena poziomu opieki kardiologicznej w podstawowej opiece zdrowotnej /Assessment of cardiologic care level in primary health care Utrzymanie systematycznego spadku umieralności z powodów krążeniowych /Preservation of systematic decrease of mortality rate due to cardiovascular diseases Podniesienie poziomu wiedzy dzieci i młodzieży o zdrowiu /Increase of the children s and adolescents knowledge on health Ocena stanu zdrowia Polaków, ze szczególnym uwzględnieniem ch.u.k. /Assessment of health status of the Polish population, including cardiovascular diseases Podniesienie świadomości na temat stanu zdrowia wśród mieszkańców wsi i małych miast /Increase of health status awareness among inhabitants of villages and small towns

11 16 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(1): Priorytetowym celem w zakresie chorób układu krążenia jest zmniejszenie dystansu pomiędzy Polską a Unią Europejską w zakresie umieralności z powodów krążeniowych. Osiągnięcie tego celu zakłada się głównie poprzez realizację celów szczegółowych, takich jak redukcja palenia tytoniu, poprawa diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych, poprawa organizacji kardiologicznej opieki medycznej a także zniwelowanie różnic w zakresie umieralności z powodu ch.u.k. pomiędzy województwami [38, 39]. Wnioski 1. Jak dowodzą dane empiryczne przedstawione w licznych doniesieniach literaturowych, programy profilaktyczne wpływają w sposób istotny na wyrównywanie dysproporcji w stanie zdrowia populacji. 2. Istnieje silna potrzeba ciągłej implementacji działań prewencyjnych na terenie Polski, a ich realizacja wymaga nakładów finansowych, opracowania strategii oraz zaangażowania z zakresu wielu dyscyplin nauki w obszarze zdrowia publicznego. Piśmiennictwo / References 1. Fiks A. Profilaktyka i promocja zdrowia na rzecz zdrowia mieszkańców Łodzi. Polityka Zdrowotna 2006; 6: Windak A, Godycki-Ćwirko M. Priorytety prewencji chorób sercowo-naczyniowych w opiece podstawowej. [w:] Podolec P (red). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007: Bryła M. Sytuacja epidemiologiczna w zakresie chorób układu krążenia. [w]: Maniecka-Bryła I, Martini-Fiwek J (red). Epidemiologia z elementami biostatystyki. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Łódź 2005: Bielecki W, Kaczmarczyk-Chałas K i wsp. Świadomość zasad zapobiegania chorobom układu krążenia w populacji dorosłych mieszkańców Polski. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005; 63 (6), Supl.4: Kara I. Wybrane elementy stylu życia a występowanie choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego na podstawie badania populacji 40-latków Poznania i woj. poznańskiego. Praca doktorska napisana (promotor: JT Marcinkowski). Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań Pająk A. Metody prewencji [w:] Podolec P (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007: Pająk A, Drygas W. Najważniejsze światowe programy prewencyjne [w:] Podolec P (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007: Maniecka-Bryła I. Badania epidemiologiczne [w:] Maniecka- Bryła I, Martini-Fiwek J (red.). Epidemiologia z elementami biostatystyki. Wyd Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Łódź 2005: ***The profile of Framingham Health Study framingham.com/heart/profile.html ( ) 10. ***The Pawtuckett Heart Health Program cvhpinstitute.org/links/paw.htm ( ) 11. ***The Minnesota Health Program story.asp?section=s24&sitecode=procor&storyid=sachinp rocork &pn=1&parentsec=s4 ( ) 12. Winkleby M, Taylor C i wsp. The Long-Term Effects of a Cardiovascular Disease Prevention Trial: The Standford Five-City Project. Am J Public Health 1996; 86 (12): ***Healthy People Final Review data/hp2000/hp2k01.pdf ( ). 14. ***The Nurses Health Study edu/nhs/ ( ) 15. ***Healthy People ( ) 16. ***The WHO MONICA Project ( ) 17. Tolonen H, Asplund K i wsp. Do trends in population levels of blood pressure and other cardiovascular risk factors explain trend in stroke event rates? Comparisons of 15 populations in 9 countries within the WHO MONICA Stroke Project. Stroke 2002; 33: ***CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Programme) ( ). 19. ***The North Karelia Project english /research people programs/health_promotion_ and_chronic_disease_prevention/projects/cindi/north karelia_project/ ( ). 20. Wysocki M, Miller M. Paradygmat Lalond a, Światowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne. Przegl Epid 2003; 57: ***ZDROWIE Celów Polityki Zdrowotnej Krajów Członkowskich Światowej Organizacji Zdrowia pczp.atlasnet.pl/polityka_dane/download/zdrowie_21.pdf ( ). 22. Machaj K. Wspólnotowy Program w Dziedzinie Zdrowia Publicznego na lata pl/lodzkie/zdrowie/fundusze_a_zdrowie/wspolnotowy_ program.html ( ). 23. Podolec P, Karch I i wsp. Przegląd polskich badań epidemiologicznych w kardiologii. Kardiol Pol 2006; 64(9): Podolec P, Karch I i wsp. Najważniejsze polskie programy epidemiologiczne i prewencyjne. [w:] Podolec P (red): Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007: Bryła M. Programy profilaktyczne ŁRKCh wyzwania u progu XXI wieku. Informator Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych, rok 2, 2000; 4: Bryła M. Choroby układu krążenia ważny problem zdrowotny i ekonomiczny w regionie łódzkim; Informator Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych, 2000; 6: Drygas W, Kwaśniewska M i wsp. Increasing recreational and leisure time physical activity in Poland how to overcome barriers of inactivity. J Publ Health 2008; 16(1): ***NATPOL III Plus Nadciśnienie Tętnicze w Polsce Plus Zaburzenia Lipidowe i Cukrzyca natpol.pl/index.php?m=main&f=main&s= tkjrbsw2ryj 526fdv954rxmxqk68kbng ( ).

12 Bryła M i wsp. Programy profilaktyczne w zakresie chorób układu krążenia przykładem niwelowania nierówności Piwońska A, Piwoński J i wsp. Realizacja zasad prewencji chorób układu krążenia przez lekarzy poz w populacji generalnej. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005; 63 (6), Supl. 4: Pietrasik A, Starczewska M i wsp. Standard podstawowej opieki kardiologicznej w zakresie prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w warunkach ambulatoryjnych doniesienie wstępne programu POLKARD-SPOK. Chor Serca i Nacz 2004; 1 (1): Majewicz A. Rola i możliwości lekarza rodzinnego we wdrażaniu programu prewencji chorób układu krążenia wśród mieszkańców małych miast i wsi na przykładzie gminy Zbąszyn. Praca doktorska (promotor: JT Marcinkowski). Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2008: Zdrojewski T, Drygas W i wsp. Prewencja chorób układu sercowo-naczyniowego w Narodowym Programie POLKARD w latach [w:] Podolec P (red.). Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007: ***Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD polkard.org/polkard.html ( ). 34. Drygas W, Słońska Z, Torbicki A i wsp. Kampanie medialne w promocji zdrowia i profilaktyce chorób serca i naczyń doświadczenia międzynarodowe [w:] Podolec P (red): Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007: Ignaszewska-Wyrzykowska A, Zdrojewski T i wsp. Modelowy projekt prewencji chorób układu krążenia na przykładzie doświadczeń Programu SOPKARD. Część druga podprogramy diagnostyczne i interwencyjne. Chor Serca i Nacz 2005; 2 (1): Zdrojewski T. Prewencja chorób serca i naczyń w Polsce potrzeby a rzeczywistość. Przew Lek 2005; 6: ***Narodowy Program Zdrowia Ministerstwo Zdrowia, Warszawa ***Narodowy Plan Zdrowotny na lata Ministerstwo Zdrowia, Warszawa Maniecka-Bryła I. Zmiany w stanie zdrowia mieszkańców Łodzi w okresie transformacji społeczno-ekonomicznej (na przykładzie ludności w wieku lata). Wyd Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Łódź 2006: