O Ś W I A D C Z E N I E z art. 24 ustawy Prawo zam. publ.

Transkrypt

1 O Ś W I A D C Z E N I E z art. 24 ustawy Prawo zam. publ. Załącznik nr 3 Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Nr telefonu... Nr faksu... Oświadczam, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o zamówienie publiczne na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych o treści: I. Z ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu wydanym w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a. Wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie umowy albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy, 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę

2 zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Podpis i pieczęć Wykonawcy

3 Załącznik nr 4 O Ś W I A D C Z E N I E z art. 22 ust.1 ustawy Prawo zam. publ. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Nr telefonu... Nr faksu... Składając ofertę na Oczyszczanie ulic, usuwanie śniegu i lodu, na obszarze miasta i gminy Nakło nad Notecią w roku budżetowym 2012 oświadczamy, że: 1. posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 2. posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujmy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 3. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, Zgodnie z art. 26 ust 2b, Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. dnia.r.... (podpis i pieczęć Wykonawcy)

4 Zał. nr 1 Określenie przedmiotu zamówienia w przetargu nieograniczonym na Oczyszczanie ulic, usuwanie śniegu i lodu na obszarze miasta i gminy Nakło nad Notecią w roku budżetowym 2012 obejmujący: zimowe utrzymanie jezdni dróg gminnych w zakresie likwidacji śliskości zimowej i odśnieżania szczegółowa specyfikacja techniczna. Przedmiotem niniejszej szczegółowej specyfikacji technicznej (SST) są wymagania dotyczące wykonania usług związanych z zimowym utrzymaniem jezdni dróg gminnych. Ustalenia zawarte w niniejszej SST dotyczą zasad prowadzenia usług związanych z wykonaniem i odbiorem zimowego utrzymania jezdni dróg gminnych. CPV (wspólny słownik zamówień) usługi odśnieżania usługi usuwania oblodzeń I. OKREŚLENIA PODSTAWOWE: 1. Zimowe Utrzymanie Jezdni (ZUJ) roboty polegające na usuwaniu śliskości zimowej oraz odśnieżaniu w celu zabezpieczenia bezpiecznych warunków jazdy dla wszystkich kierowców, 2. Standardy zimowego utrzymania jezdni zasady na jakich powinno odbywać się zwalczanie śliskości zimowej i odśnieżanie dróg: a) pierwszy standard ZUJ jezdnia powinna być odśnieżona na całej szerokości, jezdnia posypana na całej długości; b) drugi standard ZUJ jezdnia powinna być odśnieżona na całej szerokości, jezdnia posypana na skrzyżowaniach dróg, skrzyżowaniach z koleją, odcinkach o pochyleniu > 4%, przystankach autobusowych, c) standard zimowego utrzymania jezdni zostanie określony przez Zamawiającego na podstawie warunków atmosferycznych, 3. Ochrona środowiska w czasie wykonywania robót Wykonawca ma obowiązek znać i stosować w czasie prowadzenia robót wszelkie przepisy dotyczące ochrony środowiska naturalnego, opłaty i kary za przekroczenie w trakcie realizacji robót norm określonych w odpowiednich przepisach dotyczących ochrony środowiska obciążają Wykonawcę, 4. Ochrona własności publicznej i prywatnej Wykonawca jest zobowiązany do ochrony przed uszkodzeniem lub zniszczeniem własności publicznej lub prywatnej, w razie zniszczenia wszelkie konsekwencje ponosi Wykonawca, 5. Materiały służące do likwidacji śliskości zimowej mieszanina piaskowosolna 4%, 6. Sprzęt wykonawca jest zobowiązany do używania jedynie takiego sprzętu, który nie spowoduje niekorzystnego wpływu na jakość wykonywanych robót; sprzęt używany do ZUJ powinien być zgodny z ofertą Wykonawcy; sprzęt będący własnością Wykonawcy lub wynajęty do wykonywania robót ma być w dobrym stanie i gotowości do pracy, Wykonawca dostarczy Zamawiającemu wykaz sprzętu do ZUJ oraz kopie dokumentów potwierdzających dopuszczenie sprzętu do użytkowania.

5 II. WYKONANIE ROBÓT ZWIĄZANYCH Z ZIMOWYM UTRZYMANIEM JEZDNI (ZUJ). 1. Likwidacja śliskości zimowej jezdnie ulic objętych I kolejnością ZUJ (I standard): ulice: Staszica, Mickiewicza, Nowa. Łączna długość odcinków ulic ok mb. 2. Likwidacja śliskości zimowej jezdnie ulic objętych II kolejnością ZUJ (I standard): Ulice: Młyńska, Kilińskiego, Kościelna, Plac Konopnickiej, Dąbrowskiego, Rynek, Bydgoska, Hallera, Plac Zamkowy, Podgórna, Długa, Bartkowskiego, Gepperta, Ks. Skargi, Dworcowa, Krzywoustego, Jackowskiego, Strażacka, Gimnazjalna, Działkowa i K. Wielkiego w przypadku braku możliwości podjazdu sypanie ręczne, Szkolna, Armii Krajowej + droga okalająca osiedle, Paderewskiego wyjazd na dawną drogę nr 10, Moniuszki wyjazd na dawną drogę nr 10, Broniewskiego wyjazd na drogę nr 241, Norwida wyjazd na drogę nr 241, Asnyka wyjazd na drogę nr 241, 1 Maja wyjazd na drogę nr 241, Orzeszkowej wyjazd na drogę nr 241, M. Drzymały + wieś Bielawy, Powstańców Wielkopolskich, Wawrzyńca, Sądowa, Klimackiego, Bohaterów, Piaskowa, Wodna, Przecznica, Łączna. Łączna długość odcinków ulic ok mb. 3. Likwidacja śliskości zimowej jezdnie ulic objętych III kolejnością ZUJ (II standard): pozostałe jezdnie ulic miejskich oraz dróg gminnych wg. potrzeb i wskazania Zamawiającego, 4. Likwidacja śliskości zimowej w obrębie skrzyżowań ulic (w przypadku takiej potrzeby określonej przez Zamawiającego II standard): Skrzyżowania ulic: Bydgoska / Ks. P. Skargi; Bydgoska / Ks. I. Gepperta; Bydgoska / Potulicka; Przecznica / Potulicka; Rudki / Potulicka; Ks. I. Gepperta / Dworcowa; Dworcowa / Ks. P. Skargi; Dworcowa / Pocztowa / Krzywoustego; Krzywoustego / Gimnazjalna / Jackowskiego; Powst. Wielkopolskich / Gimnazjalna; Powst. Wielkopolskich / Dąbrowskiego; Strażacka / Dąbrowskiego; Św. Wawrzyńca / Dąbrowskiego; ; Św. Wawrzyńca / Sądowa; Klimackiego / Sądowa; Klimackiego / Kilińskiego; Kilińskiego / Dolna; Gimnazjalna / Dąbrowskiego, Kościelna / Sądowa / Plac Konopnickiej / Dąbrowskiego; Dąbrowskiego / Wawrzyńca / Strażacka / Plac Konopnickiej; Dąbrowskiego / Hallera / Rynek; Rynek / Poznańska (obie str.); Bydgoska / Pocztowa; Bydgoska / Rynek; Długa / Wąska; Długa / Bartkowskiego; Długa / Łączna; Łączna / Potulicka; Podgórna / Rynek; skrzyżowania ulic miejskich z: a) dawną drogą nr 10 - (Paderewskiego, Moniuszki, Armii Krajowej, Parkowa, Szkolna, Działkowa) b) drogą nr 241 (Orzeszkowej, 1 Maja, Asnyka, Kochanowskiego, Broniewskiego, Norwida).

6 6. Warunki prowadzenia akcji likwidacji śliskości zimowej: a) mechaniczne odśnieżanie ulic (grubość warstwy śniegu po odśnieżeniu nie może przekraczać 2 cm), b) mechaniczne posypywanie nawierzchni ulic solą drogową c) mechaniczne posypywanie nawierzchni ulic mieszanką piaskowo-solną 4%, d) podjęcie akcji ZUJ, nastąpi w czasie do 0,5 godz. od potwierdzenia przez Zamawiającego 7. Technologia prowadzenia akcji likwidacji śliskości zimowej: likwidację śliskości zimowej należy rozpoczynać niezwłocznie po jej wystąpieniu na wyznaczonych odcinkach ulic, Zamawiający określa następujące normy zużycia mieszanki: a) do likwidacji gołoledzi - posypywanie solą drogową w ilości 30 g / m kw. - zużycie soli na 1,0 KM posypywania jezdni o szerokości 7,0 m 210,0 kg, - posypywanie mieszanką w ilości 60 g /m kw. - zużycie mieszanki na 1,0 KM posypywania jezdni o szerokości 7,0 m 420,0 kg, - krotność posypywania ustala Zamawiający, b) do uszorstnienia ubitego śniegu - posypywanie mieszanką w ilości 100 g /m kw. zużycie mieszanki na 1,0 KM posypywania jezdni o szerokości 7,0 m 700,0 kg, - krotność posypywania ustala Zamawiający, 1. Wywóz dużych ilości śniegu zalegającego w pasie jezdni - przy krawężniku: 1. załadunek nagromadzonego śniegu na środek transportowy, 2. transport śniegu, na odległość do ok. 10 km, w miejsce wskazane przez Zamawiającego, 3. koszt zrzutu śniegu pokrywa Zamawiający, 4. podjęcie w/w czynności nastąpi na podstawie zgłoszenia Zamawiającego, III.KONTROLA JAKOŚCI WYKONANIA ROBÓT ZWIĄZANYCH Z ZIMOWYM UTRZYMANIEM JEZDNI (ZUJ). 1. Zasada kontroli jakości robót: Celem kontroli robót dotyczących ZUJ będzie takie sterowanie ich przygotowaniem i wykonaniem, aby osiągnąć założoną jakość robót; kontrolującymi ze strony Zamawiającego będą: Adam Losik, Tomasz Bembnista. 2. Dokumenty ZUJ: Podstawowym dokumentem ZUJ jest dziennik przebiegu ZUJ oraz karta drogowa w której są zapisywane godziny pracy sprzętu zimowego oraz zużyte materiały usuwające śliskość zimową; do karty drogowej wpisuje się wszystkie ważne wydarzenia, które zaistniały w czasie akcji zimowej, godziny przyjazdu podstawionego sprzętu, wynikłe awarie itp. 3. Obmiar robót: Obmiar robót polega na sprawdzeniu ilości i jakości wykonanej usługi (usuwanie śliskości i odśnieżanie, wywóz śniegu) w danym czasie; obmiar robót z uwagi na charakter ZUJ przeprowadzany będzie na bieżąco; rozliczenie godzinowe będzie wpisywane na bieżąco w dzienniku przebiegu ZUJ oraz w kartach drogowych pracy sprzętu zimowego; rozliczenie

7 zużytych materiałów do usuwania śliskości zimowej będzie wpisywane na bieżąco w dzienniku przebiegu ZUJ. 4. Odbiór robót ZUJ: Odbioru robót przy odśnieżaniu jezdni dokonuje przedstawiciel Zamawiającego na podstawie zapisów w kartach drogowych pracy sprzętu; ponadto przedstawiciel Zamawiającego przeprowadza wyrywkową kontrolę grubości pozostawienia śniegu na jezdni; odbiór robót przy usuwaniu śliskości zimowej dokonuje przedstawiciel Zamawiającego na podstawie kart drogowych pracy sprzętu, ponadto Zamawiający przeprowadza wyrywkową kontrolę ilości rozsypanych materiałów, szerokości i długości miejsc sypania. Odbiór robót będzie przeprowadzany na bieżąco. Potwierdzeniem wykonania usługi jest wpis w kartę drogową pracy sprzętu. W przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego, że usługa (usuwanie śliskości zimowej, odśnieżanie lub wywóz śniegu) została wykonana nieprawidłowo, to Wykonawca na swój koszt poprawi je w trybie natychmiastowym. Wpis o robotach poprawkowych dokona przedstawiciel Zamawiającego i będzie on w dzienniku przebiegu ZUJ oraz kartach pracy. W razie ciągłej negatywnej oceny usług ZUJ wykonywanych przez oferenta, Zamawiający zastrzega sobie prawo do zerwania umowy ze wszystkimi negatywnymi konsekwencjami dla Wykonawcy, wynikającymi z zapisów określonych w umowie na wykonanie ZUJ. IV. WARUNKI PŁATNOŚCI ZA ROBOTY ZWIĄZANE Z ZIMOWYM UTRZYMANIEM JEZDNI (ZUJ). Podstawą płatności jest cena jednostkowa skalkulowana przez Wykonawcę za godzinę pracy sprzętu, tonę wywiezionego śniegu lub tonę zużytych materiałów do usuwania śliskości zimowej. Cena jednostkowa pozycji ofertowej będzie uwzględniać wszystkie czynniki określone w niniejszej SST, instrukcji dla Wykonawców oraz w szczegółowych warunkach umowy.

8 Zał. nr 2..., dnia... Urząd Miasta i Gminy Nakło nad Notecią ul. Ks. P. Skargi Nakło nad Notecią O F E R T A Niniejszym zgłaszam przystąpienie do przetargu nieograniczonego na Oczyszczanie ulic, usuwanie śniegu i lodu na obszarze miasta i gminy Nakło nad Notecią w roku budżetowym 2012 Zimowe utrzymanie jezdni dróg gminnych w zakresie likwidacji śliskości zimowej i odśnieżania. Oświadczam, że: 1. Zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w SIWZ publicznego dotyczącymi przetargu nieograniczonego na Oczyszczanie ulic, usuwanie śniegu i lodu na obszarze miasta i gminy Nakło nad Notecią w roku budżetowym które przyjmuję bez zastrzeżeń. 2. Uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 3. Uzyskałem również konieczne informacje do przygotowania oferty oraz dokonałem wizji lokalnej terenów, na których planuje się Zimowe utrzymanie jezdni dróg gminnych w zakresie likwidacji śliskości zimowej i odśnieżania. 4. Złożone przez nas oświadczenia są prawdziwe, a dane zawarte w załączonym odpisie są aktualne i zgodne z danymi zawartymi w rejestrze firmy. 5. Usługę stanowiącą przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać sami, / * lub przy udziale podwykonawców.. (określenie części zmówienia w terminie i sposobem wskazanym w instrukcji dla Wykonawcy. 6. Zapewniamy wykonanie zamówienia zgodnie z wymaganiami instrukcji dla Wykonawców oraz zakresem przedmiotu zamówienia. 7. Zawarty w SIWZ projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach określonych w wyżej wymienionym projekcie umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Termin realizacji zamówienia: od r. do r. i od r. do r. 9. Kwoty ustalone podczas przetargu są kwotami stałymi i nie ulegną zmianie w trakcie realizacji robót. Cena uwzględnia wszystkie koszty realizacji zamówienia oraz kalkulowany zysk. Na żądanie Zamawiającego udzielę wszelkich dodatkowych informacji uzasadniających wysokość proponowanej ceny. 10. Przystępując do przetargu nieograniczonego na: Oczyszczanie ulic, usuwanie śniegu i lodu, na obszarze miasta i gminy Nakło nad Notecią w roku budżetowym 2012.

9 Zimowe utrzymanie jezdni dróg gminnych w gminie Nakło nad Notecią zakresie likwidacji śliskości zimowej i odśnieżania, proponuję następujące stawki kosztowe (brutto z...% VAT) na wykonanie robót związanych z ofertą. 1) mechaniczną likwidację śliskości zimowej z jednoczesnym odśnieżaniem nawierzchni ulic -... zł / godz. 2) mechaniczne odśnieżanie nawierzchni ulic -... zł / godz. 3) mechaniczne posypywanie nawierzchni ulic mieszanką piaskowo-solną 4% (jednokrotne) (wraz z mieszanką) - mechaniczne posypywanie nawierzchni ulic solą drogową (solarka samochodowa) (wraz z solą drogową) -... zł / godz zł / godz. 4) mechaniczne odśnieżanie ładowarką czołową 1,25 2,00 m 3 5) wywóz dużych ilości śniegu zalegającego w pasie jezdni przy krawężniku samochodem samowyładowczym o ład. ok. 8 T, 6) wywóz dużych ilości śniegu zalegającego w pasie jezdni przy krawężniku ciągnikiem rolniczym z przyczepą o ład. ok. 5 T -..zł / godz zł / godz zł / godz. 7 ) mechaniczne odśnieżanie nawierzchni ulic -... zł / godz. równiarką drogową Razem -.. zł / godz. 11. Dyspozycyjność tj. akcję zimowego utrzymania jezdni deklarujemy podjąć w czasie 0,5 godz. od momentu zgłoszenia przez Zamawiającego, 1) Oferta została złożona na... stronach (kartkach*) podpisanych i kolejno ponumerowanych od numeru... do numeru.... 2) Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty **. a)... b)... c)... d)... e) (podpis i pieczęć Wykonawcy) Uwaga: * - niepotrzebne skreślić ** - w przypadku dołączenia odpisów lub kopii dokumentów, muszą być one poświadczone przez wykonawcę za zgodność z oryginałem.

10 Załącznik nr 6 Wykaz niezbędnych do wykonania zamówienia narzędzi i urządzeń, jakie posiada Wykonawca wraz z informacjami o podstawie dysponowania tymi zasobami Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy L.p. 1. Opis (rodzaj, nazwa producenta, model) Solarka Liczba jednostek wymaganych 1 Ilość posiada na Podać stan posiadania (własny) lub informację o dysponowanym sprzęcie, urządzeniu Wydajność, wielkość, charakterystyczne parametry 2. Piaskarka Równiarka drogowa Pług lekki Pług średni Ładowarka 1,25-2 m Nośniki pługów odsnieżnych o ładowności 5-12 Mg., nie starsze jak 15 lat 3 9. ciągnik rolniczy z przyczepą o ład. ok. 5 T 1 Samochody samowyładowcze o ład. ok. 8 T, 2

11 Cd. załącznik nr Miejscowość dnia (podpis i pieczęć Wykonawcy) Jeżeli Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów, winien przedstawić zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zadania.

12 Nazwa Wykonawcy... Załącznik Nr 7 do formularza oferty Adres Wykonawcy... Wykaz osób, które będą wykonywać zamówienie lub będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia. Lp. Nazwisko i imię Zakres wykonywanych czynności Funkcja ( rola) w realizacji zamówienia Lata doświad czenia i wykształcenie Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji Informacja o podstawie dysponowania wymienioną osobą Oświadczenie, że osoby które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, zgodnie z art. 88 ustawy z dnia r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908 ze zm.) Miejscowość dnia ( podpis i pieczęć Wykonawcy )

13 Zał. nr 5 Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... nr tel./fax WYKAZ Wykonanych usług zrealizowanych przez Wykonawcę w ciągu ostatnich trzech lat odpowiadających swoim rodzajem i wartością przedmiotów zamówienia. Lp. Rodzaj usługi (zakres przedmiotu usługi zamówienia) Całkowita wartość zamówienia Data wykonania usługi Odbiorca usługi (Zamawiającego) Załączyć dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane należycie lub są wykonywane należycie.. dnia.. Podpis pieczęć Wykonawcy