Gabem Umbrella Company (GUC) Membership Application Form Formularz aplikacyjny o członkostwo w spółce patronackiej Gabem

Transkrypt

1 FOR OFFICE USE ONLY Authorised by Date Passport place of issue Gabem Umbrella Company (GUC) Membership Application Form Formularz aplikacyjny o członkostwo w spółce patronackiej Gabem Permit type Expiry date Please sign and complete this form as soon as possible. Until we have processed your application and received your ID papers you cannot enjoy the benefits of being a Gabem Umbrella operative. Prosimy o jak najszybsze wypełnienie i podpisanie niniejszego formularza. Dopóki nie sprawdzimy podania i nie otrzymamy dokumentów potwierdzających tożsamość, nie możesz korzystać z przywilejów pracownika spółki patronackiej Gabem. Complete the whole form if you can, but YOU MUST COMPLETE ALL AREAS OF THE FORM MARKED WITH * before we can accept your application. Please print IN CAPITAL LETTERS and mail this form to Gabem, Waterside, Halfway Bridge, Lodsworth, West Sussex GU28 9BP, with all supporting documents (such as your ID papers and P45). Wypełnij cały formularz, o ile jest to możliwe, ale abyśmy mogli przyjąć Twoje podanie MUSISZ WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE OBSZARY ZAZNACZONE *. Prosimy wypełnić formularz DRUKOWANYMI LITERAMI i przesłać go wraz ze wszystkimi potrzebnymi dokumentami (takimi jak: dokumenty potwierdzające tożsamość lub zaświadczenie P45) do Gabem, Waterside, Halfway Bridge, Lodsworth, West Sussex, GU28 9BP Your Details: 1 Twoje dane: Title Mr Mrs/Ms/Miss * Tytuł Pan Pani Other (please state) Inne (prosimy podać) First Name * Imię Middle Name * Drugie imię Family Name (Surname) * Nazwisko Address House No. / Name * Adres Numer domu/nazwa domu Street Ulica Date of Birth * Data urodzenia National Insurance Number * Numer ubezpieczenia społecznego Telephone No. (Home) * Numer telefonu (domowy) Mobile No. * Nr telefonu komórkowego poczta elektroniczna Fax No. nr faksu Our future developments will enable us to provide payroll and other statutory information by . This will allow you to access your important information faster. Please tick the box if you do NOT wish to receive such information by . W przyszłości będzimy mogli wysyłać pocztą elektroniczną dane dotyczące wynagrodzenia oraz inne dane, których podawanie wymagane jest przez prawo. Umożliwi Ci to szybszy dostęp do informacji. Prosimy o zaznaczenie ramki ptaszkiem w przypadku, jeśli NIE chcesz otrzymywać takich informacji za pośrednictwem poczty elektronicznej. Your address is very important to Gabem. It will enable us to communicate with you quickly and efficiently to send you important notices, such as our newsletter 'Bottom Line'. Please tick the box if you do NOT wish to receive such information by . Adres Twojej poczty elektronicznej jest bardzo ważny dla Gabem. Umożliwi to nam szybkie i skuteczne kontaktowanie się z Tobą oraz przesyłanie Ci ważnych komunikatów takich, jak np. nasz okólnik Bottom Line. Prosimy o zaznaczenie ramki ptaszkiem w przypadku, jeśli NIE chcesz otrzymywać takich informacji za pośrednictwem poczty elektronicznej. Town Miejscowość City Miasto County Hrabstwo * Post Code Kod pocztowy

2 We are required to check that you are eligible to work in the UK. Please confirm whether you are a: * Mamy obowiązek sprawdzenia czy posiadasz prawo do pracy w Zjednoczonym Królestwie. Prosimy potwierdzieć, jeśli jesteś: British citizen Obywatelem brytyjskim Citizen of other European Economic Area (EEA 1 ) country Obywatelem innego kraju Europejskiego Obszaru Ekonomicznego (EOE) 1 Which one? Którego? Citizen of other country Obywatelem innego kraju Which one? Którego? 1 The following countries are part of the EEA: Austria, Belgium, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Republic of Ireland, Italy, Latvia, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden and United Kingdom 1 Kraje EOE to: Austria, Belgia, Bułgaria, Cypr, Republika Czeska, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Islandia, Republika Irlandii, Lichtenstein, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Malta, Niemcy, Norwegia, Polska, Portugalia, Rumunia, Słowacja, Słowenia, Szwecja, Węgry, Włochy i Zjednoczone Królestwo. If you are a citizen of the Czech Republic, Estonia, Hungary, Latvia, Lithuania, Poland, Slovakia or Slovenia you may have to register your employment with the Home Office. We will be writing to you soon to request further information and documents. All applicants are required to provide us with certain specified documents before they start work to show that they are permitted to take this type of work, and to enable us to set them up. Please see Question 11. Jeśli jesteś obywatelem Republiki Czeskiej, Estonii, Litwy, Łotwy, Polski, Słowacji, Słowenii lub Węgier to możliwe, że będziesz musiał zarejestrować swoje zatrudnienie w brytyjskim ministerstwie spraw wewnętrznych [Home Office]. Napiszemy do Ciebie z prośbą o dostarczenie nam dalszych informacji i dokumentów. Wszystkie osoby składające podanie zanim rozpoczną pracę muszą dostarczyć nam określone dokumenty, potwierdzające, że posiadają one pozwolenie na podejmowanie tego typu pracy, co umożliwi nam założenie dla nich spółki z ograniczoną odpowiedzialnością. Mother s family name 2 Nazwisko panieńskie matki When you become a member and call us we will probably discuss confidential subjects like your pay and which bank account it is paid into. Because of this, when we speak to you it is vital to identify quickly that we are speaking to YOU personally, and not someone using your name. For security, when we talk to you on the phone, we will ask you the family name of your mother. Please write it on the line below. Do not write this name on any other Gabem information or anywhere it could be seen or misused. We will link it with your details in the Gabem system, and hold it confidentially. Kiedy zostaniesz członkiem i zadzwonisz do nas, najprawdopodobniej będziemy omawiać z Tobą sprawy poufne takie, jak: Twoje wynagrodzenie i konto bankowe, na które ma być ono wpłacane. W związku z tym, kiedy będziemy z Tobą rozmawiali ważne jest, abyśmy mogli szybko ustalić, że rozmawiamy z TOBĄ osobiście, a nie z kimś innym, używającym Twojego nazwiska. Dla bezpieczeństwa, gdy będziemy z Tobą rozmawiać przez telefon poprosimy Cię o podanie nazwiska panieńskiego matki. Prosimy o podanie go poniżej. Nie należy zapisywać tego nazwiska w jakiejkolwiek innej dokumentacji Gabem lub gdziekolwiek indziej, gdzie może zostać odczytane i nieprawidłowo wykorzystane. Dołączymy je do Twoich informacji w systemie Gabem i zachowamy w tajemnicy. My mother's family name is: * Nazwisko panieńskie matki: Personal Accident Insurance 3 Indywidualne ubezpieczenie od nast_pstw wypadków Gabem provides insurance cover for all members against occupational workplace accidents while working as a Gabem operative. This policy can provide valuable financial help if you have an accident at work or while commuting to and from work, and only costs 2.00 a week (including insurance premium tax). We have negotiated this substantially reduced rate by taking out a group policy, and all operatives are insured on an 'opted in' basis. This means that we will deduct 2.00 a week from your net income, unless you tell us you wish to opt out. You may only opt out if you have your own, independent accident insurance, and provide us with proof of your policy. Benefits include 100,000 for accidental death, 40,000 for loss of limbs, eyes or permanent total disablement, various sums for loss of use of fingers, toes, joints, hearing or speech; and some hospital and funeral expenses. Please ask for the full policy details if you wish to see them. Gabem prowadzi dla wszystkich członków ubezpieczenia od następstw wypadków przy pracy w trakcie zatrudnienia w charakterze pracownika Gabem. Dzięki polisie możesz uzyskać bezcenną pomoc finansową, jeśli ulegniesz nieszczęśliwemu wypadkowi przy pracy lub podczas podróży do lub z pracy. Koszt polisy to tylko 2,00 GBP tygodniowo (włącznie z podatkiem od ubezpieczeń). Wynegocjowaliśmy tę znacznie obniżoną stawkę na podstawie polisy grupowej, a wszyscy pracownicy ubezpieczeni będą na podstawie tego, że się włączyli. Oznacza to, że potrącimy 2,00 GBP tygodniowo z Twojego dochodu netto o ile nie poinformujesz nas, że chcesz się wyłączyć. Możesz się wyłączyć tylko wtedy, kiedy masz swoje własne, niezależne ubezpieczenie od następstw wypadków i dostarczysz nam dowód posiadania takiej polisy.

3 Odszkodowania zawierają m.in.: GBP w przypadku śmierci spowodowanej wypadkiem, GBP za utratę kończyn, oczu lub stałą, całkowitą niepełnosprawność, różne sumy za utratę władania w palcach u rąk lub nóg, utrata słuchu lub mowy; oraz różne koszty związane z pobytem w szpitalu lub pogrzebem. Poproś o pełne dane polisy, jeśli chcesz się z nimi zapoznać. I wish to opt out of Gabem's personal accident insurance. Chcę się wyłączyć z indywidualnego ubezpieczenia Gabem od następstw wypadków Details of my existing policy are: Dane dotyczące mojej istniejącej polisy są następujące: Insurance company Spółka ubezpieczeniowa Policy number Numer polisy (please attach a photocopy of the policy details) (prosimy załączyć fotokopię danych polisy) 24-hour Personal Accident Insurance 4 24-godzinne indywidualne ubezpieczenie od następstw wypadków You may also take advantage of another benefit 24-hour Accident Insurance Cover. The additional cost is 1 a week, and it will be deducted from income due to you. Please ask for full policy details if you wish to see them. Możesz również skorzystać z innej opcji 24-godzinnego ubezpieczenia od następstw wypadków. Dodatkowy koszt wynosi 1,00 GBP tygodniowo, który zostanie potrącony od pieniędzy, które mają być Ci wypłacone. Poproś o pełne dane polisy, jeśli chcesz się z nimi zapoznać. I would like 24-hour Personal Accident Insurance Cover and agree to Gabem deducting an additional 1 a week from income due to me. Chcę skorzystać z 24-godzinnego indywidualnego ubezpieczenia od następstw wypadków, zgadzam się, aby Gabem potrącał dodatkowo 1,00 GBP tygodniowo z dochodów, które mają być mi wypłacone. Signed Podpis Public and Employers Liability 5 Ubezpieczenie od odpowiedzialności publicznej i pracodawcy All Gabem Umbrella Limited s operatives are insured for Public and Employers' Liability with the exception of offshore workers, power linesmen and miners. Wszyscy pracownicy spółki patronackiej Gabem posiadają ubezpieczene od odpowiedzialności publicznej i pracodawcy, z wyjątkiem pracowników na morzu, zatrudnionych bezpośrednio na sieciach elektrycznych oraz górników. P45 Document 6 Dokument P45 * I am enclosing/will send later a P45 form from my previous employer (please delete as appropriate and attach the P45 if available). If you are unable to obtain a P45, you must complete the P46 form that will be enclosed with the Gabem Folder of information that we send to you when your membership is accepted. * Załączam/prześlę w późniejszym terminie dokument P45 wystawiony przez poprzedniego pracodawcę (niepotrzebne skreślić i załączyć dokument P45, jeśli taki posiadasz). Jeśli nie możesz uzyskać P45, wtedy musisz wypełnić formularz P46, znajdujący się w folderze informacyjnym Gabem, który wyślemy Ci po potwierdzeniu członkostwa. P45 enclosed P45 w załączeniu Mobile phone text messages 7 Zawiadomienie SMS-em We normally send an SMS text message to your mobile phone on a Friday to tell you your pay is on its way to your bank account. This saves you the effort of calling us to check, and shows you the amount paid. The message will say something like 'Dear John (123456), Gabem has transferred 9, into your account. This should appear by close of business today. The money will not arrive at the same time as the message, but should be in your account by close of business on the same day (normally 5.30pm). This is a free service. Zwykle wysyłamy wiadomość w piątek SMS-em na Twój telefon komórkowy w celu poinformowania Ciebie, że wypłata jest już w drodze na Twoje konto bankowe. Ta wiadomość zaoszczędzi Ci kłopotu kontaktowania się z nami, również podajemy w niej sumę jaka została Ci wypłacona. Nasza informacja będzie w rodzaju - Szanowny Janie, Gabem przelał 9 999,00 GBP na Twoje konto. Pieniądze powinny być na koncie do końca dnia. Pieniądze nie dotrą w tym samym momencie co SMS, ale powinny być na koncie do końca dnia roboczego (zwykle do godz ). Usługa ta jest gratisowa. If you do NOT agree to receive messages in this easy way on the mobile phone number you have provided, please sign below and tick box Jeśli NIE zgadzasz się na otrzymywanie informacji w ten łatwy i szybki sposób na dostarczony przez Ciebie numer telefonu komórkowego, prosimy podpisać się poniżej i zaznaczyć ramkę ptaszkiem. Signed Podpis Your Job Title 8 Nazwa stanowiska Job title/profession * Nazwa stanowiska/zawód

4 Agency Details 9 Dane agencji Name of Employment Agency / Company * Nazwa agencji pracy / spółki Agency Branch * Oddzial agencji Agency Tel No. Nr telefonu agencji Agency Fax No. Nr faksu agencji Agency Contact Osoba kontaktowa w agencji Bank or Building Society Details 10 Dane banku lub towarzystwa budowlanego (Building Society) Name of Bank or Building Society * Nazwa banku lub towarzystwa budowlanego [Building Society] Documentation 11 Dokumentacja The law requires us to check before applicants start work that they are eligible to take this work in the UK and to retain copies of the documents showing they may do this work. We must also verify your address before we can set you up. UNTIL WE HAVE RECEIVED APPROPRIATE VERIFICATION WE CANNOT COMPLETE YOUR APPLICATION. Please send us the ORIGINAL documents by secure post. We will copy and return them as soon as we receive them. Your postman will need a signature to confirm delivery. All documents provided must be current Prawo wymaga od nas sprawdzenia, zanim osoby składające podanie rozpoczną pracę, czy są one uprawnione do podjęcia w Zjednoczonym Królestwie tej pracy, oraz zachowania kopii dokumentów, wskazujących, że mogą one tę pracę wykonywać. Musimy również potwierdzić Twój adres zanim założymy Twoją spółkę. NIE MOŻEMY ZAKOŃCZYĆ FORMALNOŚCI DOPÓKI NIE OTRZYMAMY ODPOWIEDNIEGO POTWIERDZENIA. Prosimy o przesłanie ORYGINALNYCH dokumentów listem poleconym. Po otrzymaniu dokumentów zrobimy ich fotokopie i natychmiast odeślemy. Listonosz będzie potrzebował podpisu jako potwierdzenia dostarczenia. Wszystkie przesłane dokumenty muszą być aktualnie ważne. Proof that you have the right to take this work 11 a Dowód, że masz prawo podejmować tę pracę Sort Code * Numer rozliczeniowy banku (kod banku) Account Number (8 digits) * Numer konta (8 cyfr) Address * Adres Account Name (eg Mr J Brown) * Nazwisko właściciela konta (np. Jan Kowalski) Reference No. (for Building Socety Accounts) * Numer referencyjny (w przypadku konta w towarzystwie budowlanym [Building Society]) Please provide either ONE document from List 1 below Prosimy o dostarczenie JEDNEGO dokumentu z Listy 1 poniżej or lub TWO documents in the combination specified in List 2 below. If you are having difficulties please contact our Customer Services Department on DWÓCH dokumentów w zestawach podanych na Liście 2 poniżej. W razie trudności, prosimy o kontakt z naszym Działem Obsługi Kliena (Customer Services Department) pod numerem +44 (0) List 1 Any ONE of the following: Lista 1 Jakikolwiek JEDEN z następujących dokumentów: NOTE: If this account is not in your own name, we will need written authorisation from the account holder confirming that we can pay your earnings into this account. UWAGA: Jeśli konto nie jest w Twoim imieniu, będziesz potrzebował/ a pisemnego upoważnienia od właściciela konta, dopiero wtedy będziemy mogli wpłacać Twoje zarobki na to konto. a UK passport describing the holder as a British citizen or as a citizen of the UK and Colonies with the right to live in the UK; paszport Zjednoczonego Królestwa opisujący jego podsiadacza jako obywatela brytyjskiego lub jako obywatela Zjednoczonego Królestwa i Kolonii z prawem zamieszkania na terytorium Zjednoczonego Królestwa;; a passport containing a certificate of entitlement issued by or on behalf of the UK government which certifies that the holder has a right to live in the UK; paszport zawierający certyfikat wydany przez lub w imieniu rządu Zjednoczonego Królestwa, uprawniający posiadacza do zamieszkania na terytorium Zjednoczonego Królestwa;

5 a passport or national identity card issued by a State which is party to the EEA Agreement and/or any other agreement forming part of the Communities Treaties which confers rights of entry to or residence in the UK which describes the holder as a national of that State; paszport lub krajowy dowód osobisty wydany przez Państwo będace stroną Umowy o Europejskim Obszarze Ekonomicznym (EOE) oraz/lub jakiejkolwiek innej umowy stanowiącej część Traktatu ustanawiąjącego Wspólnotę Europejską, który przyznaje prawo wjazdu lub zamieszkania w Zjednoczonym Królestwie i który opisuje jego posiadacza jako obywatela tego Państwa; a UK residence permit issued to a national of a State which is party to the EEA Agreement and/or any other agreement forming part of the Communities Treaties which confers rights of entry or residence in the UK; prawo pobytu w Zjednoczonym Królestwie wydane obywatelowi Państwa będącego stroną Umowy o Europejskim Obszarze Ekonomicznym (EOE) oraz/lub jakiejkolwiek innej umowy stanowiącej część Traktatu ustanawiąjącego Wspólnotę Europejską, które przyznaje prawo wjazdu lub zamieszkania w Zjednoczonym Królestwie a passport or other travel document or a residence document issued by the Home Office which is endorsed to show that the holder has a current right of residence in the UK as the family member of a named national of a State which is a party to the EEA Agreement or any other agreement forming part of the Communities Treaties which confers rights of entry to or residence in the UK, and who is resident in the UK; paszport lub inny dokument podróży lub dokument potwierdzający rezydenturę wydany przez brytyjskie ministerstwo spraw wewnętrznych [Home Office], wskazujący, że jego posiadacz ma ważne prawo zamieszkania w Zjednoczonym Królestwie jako członek rodziny wymienionego obywatela Państwa, będącego stroną Umowy o Europejskim Obszarze Ekonomicznym (EOE) oraz/lub jakiejkolwiek innej umowy stanowiącej część Traktatu ustanawiąjącego Wspólnotę Europejską, które przyznaje prawo wjazdu lub zamieszkania w Zjednoczonym Królestwie i który jest rezydentem Zjednoczonego Królestwa. a passport or other travel document endorsed to show that the holder is exempt from immigration control, has indefinite leave to enter, or remain in, the UK or has no time limit on his stay (please enclose a copy of supporting documents if available); paszport lub inny dokument podróży zawierający potwierdzenie, że jego posiadacz nie podlega kontroli imigracyjnej, posiada prawo wjazdu na czas nieokreślony lub prawo pozostania na czas nieokreślony w Zjednoczonym Królewstwie lub nie ma określonego limitu czasu na pobyt (prosimy załączyć stosowne dokumenty, jeśli są dostępne); a passport or other travel document endorsed to show that the holder has current leave to enter, or remain in, the UK and is permitted to take the employment in question, provided that it does not require the issue of a work permit; and paszport lub inny dokument podróży zawierający potwierdzenie, że posiadacz ma ważne prawo wjazdu lub pobytu w Zjednoczonym Królestwie i posiada zezwolenie na podjęcie określonej pracy, o ile nie wymaga to wydania pozwolenia na pracę; oraz a registration card which indicates that the holder is entitled to take employment in the UK. karta rejestracyjna, która wskazuje, że jej posiadacz jest uprawniony do podjęcia pracy w Zjednoczonym Królestwie. OR LUB List 2 TWO verifying documents are required from this list Lista 2 Z poniższej listy wymagane są DWA dokumenty potwierdzające: (a) a document issued by a previous employer, Inland Revenue, the Department for Work and Pensions Jobcentre Plus, the Employment Service, the Training and Employment Agency (Northern Ireland) or the Northern Ireland Social Security Agency, which contains the NI number of the person named in the document AND (a) dokument wydany przez poprzedniego pracodawcę, fiskusa [Inland Revenue], agencję pracy Ministerstwa Pracy, Emerytur i Rent [Department for Work and Pensions Jobcentre Plus], urząd zatrudnienia [Employment Service], północnoirlandzką agencję szkolenia zawodowego i zatrudnienia [the Training and Employment Agency (Northern Ireland)] lub północnoirlandzką agencję ubezpieczeń społecznych [Northern Ireland Social Security Agency], który to dokument zawiera numer ubezpieczenia społecznego [National Insurance number] osoby wymienionej w tym dokumencie ORAZ (b) any one of the following: (b) którykolwiek z następujących dokumentów: a birth certificate issued in the UK, which specified the names of the holder's parents; akt urodzenia wydany w Zjednoczonym Królestwie i podający imiona i nazwiska rodziców a birth certificate issued in the Channels Islands, the Isle of Man or Ireland; akt urodzenia wydany na Wyspach Normandzkich, Wyspie Man lub w Irlandii; a letter issued by the Home Office, to the holder, which indicates that the person named in it has been granted indefinite leave to enter, or remain in, the UK (please enclose a copy of supporting documents if available); list wydany adresatowi przez brytyjskie ministerstwo spraw wewnętrznych [Home Office] wskazujący, że osoba w nim wymieniona otrzymała prawo wjazdu na czas nieokreślony lub pobytu w Zjednoczonym Królestwie (prosimy załączyć kopię stosownej dokumentacji, jeśli jest dostępna); an Immigration Status Document issued by the Home Office to the holder, endorsed with a UK Residence Permit which indicates that the holder has been granted indefinite leave to enter, or remain in, the UK (please enclose a copy of supporting documents if available); dokument dotyczący statusu imigracyjnego wydany posiadaczowi przez brytyjskie ministerstwo spraw wewnętrznych [Home Office] z potwierdzeniem posiadania statusu rezydenta w Zjednoczonym Królestwie [UK Residence Permit], który wskazuje, że posiadacz otrzymał prawo wjazdu lub pobytu w Zjednoczonym Królestwie na czas nie określony (proszę załączyć kopię stosownej dokumentacji, jeśli jest dostępna); a letter issued by the Home Office to the holder, which indicates that the person named in it has subsisting leave to enter, or remain in, the UK and is entitled to take the employment in question in the UK; list wydany posiadaczowi przez brytyjskie ministerstwo spraw wewnętrznych [Home Office], który wskazuje, że osoba w nim wymieniona ma wciąż ważne prawo wjazdu lub pobytu w Zjednoczonym Królestwie i jest upoważniona do podjęcia danego zatrudnienia w Zjednoczonym Królestwie;

6 an Immigration Status Document issued by the Home Office to the holder, endorsed with a UK Residence Permit which indicates that the holder has been granted limited leave to enter, or remain in, the UK and is entitled to take the employment in question in the UK dokument dotyczący statusu imigracyjnego wydany posiadaczowi przez brytyjskie ministerstwo spraw wewnętrznych [Home Office] z potwierdzeniem posiadania statusu rezydenta w Zjednoczonym Królestwie [UK Residence Permit], który wskazuje, że posiadacz otrzymał prawo wjazdu lub pobytu w Zjednoczonym Królestwie na czas określony i jest upoważniony do podjęcia danego zatrudnienia w Zjednoczonym Królestwie. Do you own your own home? 12 Czy jesteś właścicielem swojego domu? Yes Tak No Nie Would you be happy to receive more information from Gabem on services that may be of interest to you? Czy chciałbyś otrzymywać od Gabem więcej informacji na temat usług, które mogłyby być przydatne dla Ciebie? Yes Tak No Nie Proof of your home address so we can set up your company 11 b Dowód potwierdzający adres zamieszkania, potrzebny nam do założenia Twojej spółki Please provide any ONE of the following documents to confirm your home address: Prosimy o dostarczenie JEDNEGO z następujących dokumentów w celu potwierdzenia adresu zamieszkiwania: Where did you hear about Gabem Umbrella Companies? 13 Gdzie dowiedziałeś się o spółkach patronackich Gabem? Gabem Operative name Od jednego z członków Gabem podaj jego imę confirmation of your name and address from an electoral register search potwierdzenie imienia i nazwiska z wykazu spisu wyborców a recent (within the last three months) utility bill or pre-payment confirmation najnowszy (z ostatnich trzech miesięcy) rachunek za usługi komunalne lub potwierdzenie dokonania wpłaty council tax bill for the current year rachunek za podatek lokalny [council tax] za ostatni rok a recent (within the last three months) bank, building society or credit union statement najnowszy (z ostatnich trzech miesięcy) wykaz z konta bankowego, towarzystwa budowlanego [building society] lub towarzystwa kredytowego [credit union] current driving licence ważne prawo jazdy a recent (within the last three months) mortgage statement from a recognised lender najnowszy (z ostatnich trzech miesięcy) wykaz dotyczący pożyczki hipotecznej od uznawanego pożyczkodawcy solicitor's letter confirming recent house purchase or land registry search list od radcy prawnego (adwokata), potwierdzający niedawny zakup domu lub dokonanie czynności sprawdzających w rejestrze gruntów current benefit book aktualna książeczka świadczeń zapomogi społecznej HM Revenue & Customs self-assessment statement or tax demand wykaz wypełnionego formularza PIT lub rachunek podatkowy od fiskusa i urzędu celnego [HM Revenue & Customs] current house or motor insurance certificate. aktualne potwierdzenie ubezpieczenia mieszkania lub samochodu prywatnego. Gabem Reference Number Podaj jego numer referencyjny Gabem Agency/Other (please state) Agencja Inne (prosimy podać) Gabem Umbrella Pension Scheme 14 Patronacki program emerytalny Gabem Would you like to receive information about our stakeholder pension scheme Gabem Umbrella Pension Scheme? Czy chciałbyś otrzymywać informacje na temat pracowniczego funduszu emerytalnego Gabem? Yes Tak No Nie

7 Agreement to Terms 15 Zgoda na warunki 1. I confirm that I have read and understood a copy of Gabem's information brochure, and agree to Gabem's terms and conditions. 1. Potwierdzam, że przyczytałem/am i zrozumiałem/am broszurę informacyjną Gabem i zgadzam się na warunki Gabem. 2. I agree to sign a Contract of Employment and return it to Gabem. 2. Zgadzam się podpisać Umowę o Pracę i zwrócić ją do Gabem. 3. I understand that I may receive my payments through Gabem Management Limited ("Gabem") on behalf of the Gabem Umbrella Company that will employ me. 3. Rozumiem, że mogę otrzymywać wypłaty za pośrednictwem Gabem Management Limited ( Gabem ) działającej w charakterze agenta dla spółki patronackiej Gabem (Gabem Umbrella Company), która będzie mnie zatrudniała. 4. I understand that Gabem holds information about me for certain purposes, including (but not limited to) verifying ID, confirming entitlement to work in the UK, administering personal and pay records and otherwise as reasonably required to operate its business. I understand that I can request access to this information (subject to applicable exemptions) by contacting Gabem at the address below. 4. Rozumiem, że Gabem przechowuje informacje na mój temat do określonych celów, w tym (lecz nie tylko) do potwierdzenia tożsamości, zatwierdzenia prawa do pracy w Zjednoczonym Królestwie, administrowania danych osobowych i płacowych, oraz innych uzasadnionych potrzeb w związku z prowadzeniem swego przedsiębiorstwa. Rozumiem, że mogę prosić o dostęp do tych danych (z wyjątkiem stosownych wykluczeń) poprzez skontaktowanie się z Gabem na adres podany poniżej. 5. I understand Gabem will use information relating to me to notify me (by whatever means) of promotions, products or services offered by Gabem and third parties and/or business partners. By signing below, I consent to the foregoing use of my information for marketing and promotional purposes unless I indicate otherwise by contacting Gabem at the address below. 5. Rozumiem, że Gabem użyje informacji dotyczących mojej osoby do informowania mnie (jakimkolwiek sposobem) o promocjach, produktach lub usługach oferowanych przez Gabem i strony trzecie oraz/lub partnerów biznesowych. Poprzez złożenie podpisu poniżej, zgadzam się na wyżej wymienione użytkowanie informacji do celów marketingowych i promocji, o ile nie wskażę inaczej poprzez skontaktowanie się z Gabem na adres podany poniżej. 6. By signing this application form, I am consenting to the processing of personal data (and sensitive personal data) as described above. Further, I agree to such data being released to third parties (such as insurance providers) where necessary for the foregoing purposes. 6. Poprzez podpisanie niniejszego formularza aplikacyjnego wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (i zastrzeżonych danych personalnych) jak opisano powyżej. Dalej, wyrażam zgodę na podawanie tych danych stronom trzecim (takim jak ubezpieczeniodawcy), gdy jest to potrzebne do w/w celów. 7. By signing below, I consent to Gabem providing references on my behalf to future employers or third parties. 7. Poprzez podpisanie poniżej zgadzam się na to, aby Gabem wystawiał referencje w moim imieniu przyszłym prawcodawcom lub stronom trzecim. 8. I agree that all the information supplied on this form is correct and true to the best of my knowledge. 8. Według mojej najlepszej wiedzy potwierdzam, że wszystkie informacje podane w tym formularzu są zgodne i prawdziwe. Signature * PODPIS Print Name * IMIE I NAZWISKO DRUKOWANYMI LITERAMI Date * DatA

8 Gabem Management Limited Waterside, Halfway Bridge, Lodsworth, West Sussex, GU28 9BP Tel: Faks: Witryna: Printed in England 26/09/07 V1