ENDOKRYNOLOGIA POLSKA

Transkrypt

1 E P ENDOKRYNOLOGIA POLSKA POLISH JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY CASE REPORT

2 / CASE REPORT Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 1/2004 ISSN X Przypadek pierwotnej nadczynności przytarczyc w przebiegu raka przytarczyc o ektopowej lokalizacji w klatce piersiowej Waldemar Misiorowski, Andrzej Pietraszek*, Stefan Zgliczyński Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa *Klinika Nowotworów Klatki Piersiowej, Centrum Onkologii Instytut Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Przez wiele lat rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc opierało się o typowy obraz kliniczny. Rozwój technik zautomatyzowanego oznaczania stężenia wapnia w surowicy, a w konsekwencji wykrycie znacznej liczby pacjentów z bezobjawową pierwotna nadczynnością przytarczyc radykalnie zmieniło postrzeganie tej choroby. Obecnie w krajach Europy Zachodniej, a zwłaszcza w USA, spektrum kliniczne nadczynności przytarczyc rozciąga się od stosunkowo rzadko spotykanych pacjentów z klasycznymi objawami nadczynności przytarczyc po praktycznie bezobjawową większość, u których rozpoznanie opiera się jedynie o nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych. Jednocześnie, klasyczne objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc: objawowa hiperkalcemia i zmiany kostne charakterystyczne dla osteitis fibrosa cystica mogą przypominać w znacznym stopniu zaawansowaną chorobę nowotworową z osteolitycznymi przerzutami do kości. Różnicowanie pomiędzy pierwotną nadczynnością przytarczyc, a zaawansowaną chorobą nowotworową staje się szczególnie trudne w przypadku ektopowej lokalizacji guza przytarczyc. Opisujemy przypadek mężczyzny z uogólnionymi zmianami osteolitycznymi i guzem śródpiersia, początkowo rozpoznanymi jako rak jasnokomórkowy nerki w okresie uogólnienia. Opis przypadku 53-letni mężczyzna, leczony od wielu lat z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów. Nigdy nie miał złamań kości, ani kamicy nerkowej. Nie palił papierosów. Pozostawał w dobrej kondycji ogólnej do momentu, gdy zaczął odczuwać nasilające się bóle stóp, nóg, a następnie kręgosłupa, powodujące coraz większe trudności w poruszaniu się. Badanie rtg kości stóp wykazało obecność rozlanych, litycznych ognisk o nieostrych granicach. Podobne zmiany stwierdzono w obrazach rtg innych części szkieletu (nogi, miednica, żebra), a następnie potwierdzono badaniem radioizotopowym. Wstępne rozpoznanie uogólnionej choroby nowotworowej potwierdzono stwierdzając badaniami tomografii komputerowej guz w śródpiersiu oraz powiększenie prawej nerki Obraz mikroskopowy biopsji guza śródpiersia, uzyskanej drogą videotorakoskopii oceniony został jako przerzut raka jasnokomórkowego. Wobec sugerowanego rozpoznania przerzutowego raka nerki podjęto próbę embolizacji guza, jednak w trakcie arteriografii nie uwidoczniono patologicznego unaczynienia. Niezależnie od tego, podjęto immuno-chemoterapię (VBL + IFN alpha). Po kilku kursach leczenia stan pacjenta uległ pogorszeniu, poza ogólnym osłabieniem wystąpiły brak łaknienia i postępujący ubytek ciężaru ciała oraz wyraźnie wzmożone pragnienie i poliuria. Stwierdzono wybitnie podwyższone stężenie wapnia w surowicy krwi (14-16 mg/dl) oraz cechy pogorszenia funkcji nerek (kreatynina 2,1 mg/dl). Podjęte objawowe postępowanie: nawodnienie dożylne, furosemid, a następnie leczenie dożylnymi bisfosfonianami: pamidronianem i zolendronianem nie spowodowało istotnego spadku stężenia wapnia w surowicy. Stwierdzone w dalszej kolejności znacznie podwyższone stężenia parathormonu (intact-pth) w surowicy: 347 pg/ml potwierdziło rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc. Badanie scyntygraficzne, wykonane z użyciem Tc-99m-sestamibi wykazało intensywne gromadzenie radionuklidu w rzucie opisywanego guza śródpiersia. Pacjent został poddany leczeniu operacyjnemu. Z dojścia przez lewą połowę klatki piersiowej usunięto guz o wymiarach 3,0 x 3,0 cm, jednak całkowite wycięcie guza nie było możliwe ze względu na bezpośrednie przyleganie guza do łuku aorty. Zaistniała konieczność przecięcia nerwów: lewego krtaniowego wstecznego i lewy błędnego, wtopionych w masę guza. Bezpośrednio po usunięciu guza stężenie PTH w surowicy spadło do 98 pg/ml, zaś w następnej dobie po operacji wystąpiły objawy tężyczkowe: mrowienia, drętwienia i dodatni objaw Chvostka, a stężenie wapnia w surowicy spadło do 7,8 mg/dl. Wdrożono leczenie dożylnymi preparatami wapnia, a następnie podjęto leczenie doustne węglanem wapnia (3 x 1,0 g/d) i stopniowo zwiększaną dawką alfakalcidolu do 3,0 µg/d, uzyskując normokalcemię. Pacjent został wypisany po dwóch tygodniach do domu. 75

3 Przypadek raka przytarczyc Misiorowski W. W badaniu histopatologicznym guza stwierdzono utkanie raka przytarczycy. Sześć miesięcy po operacji, pacjent nadal wymaga suplementacji wapnia i alfakalcidolu do utrzymania prawidłowego stężenia wapnia w surowicy. Stężenie PTH w surowicy wynosi 56 pg/ml. W badaniu densytometrycznym DEXA (LUNAR-EXPERT) wykazano wzrost gęstości mineralnej kości kręgosłupa lędźwiowego o 45%, szyjki kości udowej o 67% i dystalnej części kości promieniowej o 36% w stosunku do wartości przed operacją. Omówienie Rak przytarczyc stanowi rzadką przyczynę pierwotnej nadczynności przytarczyc. W literaturze anglojęzycznej od roku 1930 do dziś opisano jedynie około 400 przypadków tej choroby [1-18]. Manifestuje się on przede wszystkim objawami nadmiernej produkcji parathormonu, a nie klasycznymi objawami zaawansowanej choroby nowotworowej [3-6, 8, 19-28]. Przeciwnie niż u większości pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc, w obrazie klinicznym raka dominują objawy hiperkalcemii i typowe zmiany w układzie kostnym oraz kamica nerkowa Czy istnieją objawy, które mogą sugerować złośliwą etiologię pierwotnej nadczynności przytarczyc [19]? Rak przytarczyc nie wykazuje jednoznacznego związku z płcią, stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 1:1, inaczej niż w pierwotnej nadczynności przytarczyc o łagodnym podłożu, gdzie częściej chorują kobiety (3-4:1). Rak przytarczyc dotyczy też młodszej populacji, przeciętnie w wieku około 40 lat, a więc około 10 lat młodszej niż typowy pacjent z gruczolakiem przytarczyc [18, 26]. Stężenia wapnia w surowicy chorych na raka przytarczyc są na ogół wysokie, przekraczają przeważnie o 3-4 mg/dl górną granicę normy (tzn. kształtują się powyżej 14 mg/dl) i w większości przypadków powodują kliniczne objawy hiperkalcemii [3-6, 9, 18, 20-28]. Najczęściej spotykanymi dolegliwościami są uczucie stałego zmęczenia, osłabienie, utrata wagi, brak łaknienia, nudności i wymioty oraz wzmożone pragnienie i poliuria. Ten obraz kliniczny pozostaje w głębokim kontraście z łagodną, bezobjawową hiperkalcemią (około 1 mg/dl powyżej górnej granicy normy), stwierdzaną obecnie u większości chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc, nierzadko wykrywaną przypadkowo w trakcie rutynowych badań profilaktycznych [29-31]. Również stężenia PTH w surowicy chorych z rakiem przytarczyc są zazwyczaj znacznie podwyższone, kilku- a nawet kilkunastokrotnie przewyższając górną granicę normy. Tak wysokie wartości stężeń PTH rzadko natomiast stwierdzane są w łagodnej nadczynności przytarczyc, gdzie na ogół nie przekraczają dwulub trzykrotnej granicy wartości prawidłowych. Innymi objawami charakterystycznymi dla ciężkiej nadczynności przytarczyc, powszechnie występującymi w przebiegu raka przytarczyc są bóle kostne i patologiczne złamania kości oraz napady kolki nerkowej [3, 4, 20, 21, 23, 26, 33, 34]. Zarówno klasyczne objawy radiologiczne nadczynności przytarczyc: osteitis fibrosa cystica i resorpcja podokostnowa, jak uogólniony zanik kostny, stwierdzany w badaniach densytometrycznych w obrębie szkieletu osiowego i obwodowego występują u większości pacjentów z rakiem przytarczyc (60-91%). Znacznie rzadziej widzi się obecnie zaawansowany zanik kostny i klasyczne objawy radiologiczne w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc o łagodnym podłożu [29, 30, 32]. Częstość występowania kamicy nerkowej u chorych z rakiem przytarczyc szacuje się natomiast na 40-60% [26]. Niezwykle istotnym jest, aby w oparciu o obraz kliniczny brać pod uwagę możliwość raka przytarczyc wśród przyczyn pierwotnej nadczynności, ponieważ rokowania w tej chorobie w ogromnej mierze zależą od zakresu i kompletności wykonanego zabiegu operacyjnego [3, 4, 6, 7, 9, 18, 20-27, 28,]. Niestety, zbyt często rak przytarczyc rozpoznawany jest retrospektywnie, w okresie lokalnej wznowy lub ujawnienia się odległych przerzutów. Wykrycie w większości badanych przypadków raka przytarczyc mutacji niedawno zidentyfikowanego genu supresorowego HRPT2, rodzi nadzieję na możliwość wykorzystania badań genetycznych w diagnostyce tej choroby. Należy jednak podkreślić, że obraz kliniczny zaawansowanej choroby nowotworowej o dowolnym punkcie wyjścia, zwłaszcza przebiegającej z hiperkalcemią i osteolitycznymi przerzutami do kości może łatwo być pomylony z ciężką nadczynnością przytarczyc, zarówno w przebiegu raka przytarczyc, jak o łagodnym podłożu. Badaniem palpacyjnym obecność guza na szyi można stwierdzić u 30-70% chorych z rakiem przytarczyc. Pozostaje to w głębokim kontraście z łagodnymi przyczynami pierwotnej nadczynności przytarczyc, gdzie macalny guz przytarczycy stanowi rzecz niezwykłą [29]. Wobec rozpowszechnienia w naszym kraju wola guzowatego, obserwacja ta musi być jednak traktowana ze znacznie większą ostrożnością niż np. w USA. Problem lokalizacji patologicznie zmienionej przytarczycy znacząco komplikuje fakt zmiennego położenia tych gruczołów, związany z ich embriogenezą. Przytarczyce mogą być zlokalizowane w dowolnym miejscu na drodze embrionalnej migracji grasicy i struktur wywodzących się z III i IV łuku skrzelowego: od kąta żuchwy do górnego śródpiersia (oraz w samej grasicy) [36]. Zazwyczaj, dwie górne przytarczyce przylegają od tyłu do górnych części płatów tarczycy lub położone są za spojeniami pierścienno-tarczowymi, jednak 76

4 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55) zdarza się, że leżą z tyłu z przełykiem. Lokalizacja przytarczyc dolnych jest znacznie bardziej różnorodna, w istotnym odsetku przypadków położone są one ektopowo (6-10%). Znajdowane są w one okolicy rozdwojenia tętnicy szyjnej, w wejściu do klatki piersiowej, w śrópiersiu, a nawet w worku osierdziowym [36]. Należy jednak podkreślić, że u chorego z podejrzeniem uogólnionej choroby nowotworowej jak miało to miejsce w opisywanym przypadku wykryty w badaniu radiologicznym klatki piersiowej i potwierdzony badaniem TK znacznie powiększony, położny ektopowo w śródpiersiu, guz przytarczycy może łatwo zostać zinterpretowany jako zmiana o charakterze przerzutowym. Podobnie jak w większości nowotworów wywodzących się z tkanek czynnych hormonalnie, rozpoznanie histopatologiczne raka przytarczyc jest trudne. W 1973 r. Shantz i Castleman określili zestaw kryteriów ułatwiających mikroskopowe rozpoznanie złośliwości guzów przytarczyc [24], jednak żadne z nich nie jest patognomiczne dla raka [29, 37, 38]. Jeszcze trudniejsza wydaje się być diagnostyka cytologiczna patologii przytarczyc w oparciu o materiał biopsyjny [39]. W tym świetle, sformułowane w opisywanym przypadku rozpoznanie biopsyjne przerzutu raka jasnokomórkowego staje się bardziej zrozumiałe, zwłaszcza wobec podobieństwa komórek jasnych przytarczyc do raka jasnokomórkowego, a zwłaszcza sugestii klinicznej przerzutowego raka nerki. Rak przytarczyc charakteryzuje się powolnym rozwojem i raczej niskim potencjałem złośliwości, jednak wykazuje tendencję do wzrastania z naciekaniem otaczających tkanek. Przerzuty odległe występują późno w rozwoju choroby, szerzą się drogą zarówno limfatyczną jak i krwiopochodną. Najczęstszymi narządami, w których występują przerzuty są płuca (40%) i wątroba (10%), rzadziej kości, opłucna, osierdzie i trzustka [19]. Najbardziej skuteczna formę leczenia stanowi kompletne wycięcie pierwotnego guza [10, 20, 23, 25, 28]. W przypadku lokalizacji w obrębie szyi, zabieg operacyjny powinien obejmować usunięcie en block guza wraz z odpowiednim bocznym płatem tarczycy i jej cieśnią, oszkieletowanie tchawicy i usunięcie wszystkich tkanek bezpośrednio przylegających do guza. Należy także wyciąć węzły chłonne przytchawicze i tchawiczo-przełykowe. W przypadku obejmowania przez guz nerwu krtaniowego wstecznego, należy go resekować. Rozległe boczne wycięcie szyi powinno jednak być rezerwowane do przypadków przebiegających z udokumentowanym rozsiewem do przednich węzłów szyjnych. Zakres operacji jest znacznie trudniejszy do zdefiniowania w przypadkach ektopowego położenia guza przytarczycy, zwłaszcza wewnatrz klatki piersiowej. W opisywanym przypadku wycięcie guza z przylegającymi tkankami en block nie było możliwe. Ze względu na bezpośrednią styczność i zrosty z łukiem aorty, nawet całkowite usunięcie guza z zachowaniem ciągłości torebki pozostało problematyczne. Powoduje to wysokie prawdopodobieństwo zarówno wznowy, jak i uogólnienia choroby w przyszłości. W okresie pooperacyjnym wystąpiły kliniczne objawy hipokalcemii, odzwierciedlające intensywną mineralizację tkanki kostnej kości (zespół głodnej kości ). Objawy te, wraz ze stwierdzonym w dalszym postępowaniu wzrostem gęstości mineralnej kości potwierdzają dotychczasową skuteczność przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. Ponieważ nawet bardzo mały nawrotowy rak przytarczyc jak i odległe przerzuty tego nowotworu zachowują zdolność produkcji bioaktywnego PTH, a w konsekwencji powodują hiperkalcemię, monitorowanie powinno opierać się o wykonywane co trzy, a później co 6 miesięcy, oznaczenia stężeń wapnia i PTH w surowicy. Postępowaniem z wyboru zarówno w przypadku wznowy, jak przerzutów raka przytarczyc jest operacyjne wycięcie patologicznej tkanki. W lokalizacji nawrotowego raka przytarczyc w obrębie szyi i górnego śródpiersia, najbardziej przydatna wydaje się być scyntygrafia z wykorzystaniem Tc99m-sestamibi lub badanie subtrakcyjne z talem 201-technetem 99m [40-42]. Scyntygrafia Tc99m-sestamibi z wykorzystaniem ręcznej sondy promieniowania γ wydaje się znacząco poprawiać możliwości śródoperacyjnej identyfikacji patologicznej tkanki przytarczyc [14]. Tomografia komputerowa i badanie rezonansu magnetycznego mogą być wykorzystywane zarówno do oceny struktur szyi i sródpiersia, jak i identyfikacji odległych przerzutów raka przytarczyc. Arteriografia i selektywne cewnikowanie układu żylnego mogą okazać się przydatne w przypadkach, w których badania nieinwazyjne okazały się nieskuteczne [19]. W przypadku nawrotowego raka przytarczyc, zlokalizowanego w obrębie szyi, należy wykonać szerokie wycięcie podejrzanego regionu wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi i przylegającymi strukturami. Należy również dążyć do paliatywnego wycięcia, jeżeli to możliwe, odległych przerzutów do węzłów chłonnych a także do wątroby czy płuc. Postępowanie takie skutkuje znaczącym obniżeniem lub nawet normalizacją kalcemii utrzymującym się w czasie od kilku miesięcy do kilku lat [10]. W opisywanym przypadku, lokalizacja pierwotnego guza w zrostach z aortą czyni jednak możliwość skutecznego chirurgicznego wycięcia ewentualnej wznowy mało prawdopodobną. W większości opisanych przypadków próby zastosowania radioterapii zarówno w celu zmniejszenia masy guza, jak i zahamowania produkcji PTH okazały się nieskuteczne [22, 24]. Jedynie Wynne i wsp. przestawili przypadek wyleczenia miejscowo inwazyjnego raka przytarczyc z zastosowaniem 77

5 Przypadek raka przytarczyc Misiorowski W. radioterapii, zaś Chow i wsp. u sześciu pacjentów poddanych radioterapii po leczeniu operacyjnym (z powodu niedoszczętności zabiegu stwierdzonej w badaniu mikroskopowym) w okresie od miesięcy nie obserwowali cech wznowy [15]. Ze względu na rzadkość występowania raka przytarczyc, doświadczenie z chemoterapią tego nowotworu ogranicza się do różnorodnych opisów przypadków. Nie istnieje jakakolwiek wiarygodna ocena przydatności któregoś z proponowanych schematów leczenia. Generalnie, podejmowane próby kontroli raka przytarczyc za pomocą chemoterapii są jak dotąd zniechęcające. Wykazano nieskuteczność szeregu leków i schematów terapii: samej adriamycyny; adriamycyny + cyclofosfamid + 5-fluorouracyl; nitrogranulogenu + vincristina + cyklofosfamid oraz actinomycyny C [43-45]. Opisano pojedynczego pacjenta, u którego leczenie dakarbazyną spowodowało znaczący spadek stężenia wapnia w surowicy [46]. W innym przypadku po leczeniu dakarbazyną + 5-fluorouracylem + cyklofosfamidem osiągnięto 13-miesięczne obniżenie stężenia PTH i normalizację stężenia wapnia u pacjenta z przerzutami raka przytarczyc do płuc [47]. Regresję masy w śródpiersiu i wysięku do opłucnej obserwowano w okresie 18 miesięcy u pacjenta leczonego metotreksatem + doxorubicyną + cyklofosfamidem + lomustyną [48]. Osiągnięto również ograniczoną poprawę stanu dwóch pacjentek leczonych wysokimi dawkami syntetycznych estrogenów: stilboestrolem oraz hexestrolem [49,50]. Nawet w przypadkach, gdy chirurgiczne leczenie nawrotowego lub przerzutowego raka przytarczyc nie jest już możliwe, lub gdy doszło do uogólnionego rozsiewu nowotworowego, manifestacja kliniczna zależy w znacznie większym stopniu od nadprodukcji PTH przez tkankę nowotworową niż od zaawansowania miejscowego samego procesu. Podstawowym więc wyzwaniem terapeutycznym staje się tu objawowe zwalczanie hiperkalcemii. Postępowanie w ostrej, zagrażającej życiu hiperkalcemii (przełom hiperkalcemiczny) w przebiegu raka przytarczyc nie różni się od postępowania w przełomie hiperkalcemicznym z jakiejkolwiek innej przyczyny [51, 52]. Ze względu na stale wysoką sekrecję PTH, a w konsekwencji ogromną intensywność resorpcji kostnej, nawodnienie dożylne i diuretyki pętlowe rzadko wystarczają do opanowania hiperkalcemii. Stąd zawsze należy rozważyć zastosowanie leków hamujących osteoklastyczną resorpcję kości. Bisfosfoniany bezpośrednio hamują aktywność metaboliczną osteoklastów, a niektóre z nich dodatkowo nasilają apoptozę komórek kościogubnych. Wykazano, że klodronian podawany dożylnie obniża stężenia wapnia u chorych z rakiem przytarczyc [53, 54, 55]. Wykazujący większą aktywność antyresorpcyjną pamidronian, podawany we wlewie dożylnym w dawkach od mg/d, u większości chorych co najmniej przejściowo obniża kalcemię [10, 12, 13, 56-58]. Wiąże się duże nadzieje z nowymi, bardzo aktywnymi bisfosfonianianami: ibandronianem i zolendronianem, które wykazują wysoką skuteczność w zwalczaniu hiperkalcemii w przebiegu chorób nowotworowych. Należy jednak zwrócić uwagę, że w opisywanym przypadku zarówno pamidronian, jak i zolendronian nie wykazywały istotnego wpływu na stężenia wapnia w surowicy opisywanego pacjenta. Mithramycyna (plicamycyna), podawana dożylnie w jednorazowej dawce 25 µg/kg zazwyczaj obniża kalcemię u chorych z rakiem przytarczyc, jednak na ogół nie dochodzi do jej normalizacji, zaś efekt leczenia jest jedynie przejściowy, natomiast skuteczność kolejnych dawek leku spada z każdym powtórzeniem [51, 52, 59]. Ponadto, mithramycyna wykazuje silnie toksyczne działanie na narządy miąższowe, zwłaszcza wątrobę i nerki oraz na szpik kostny, potęgujące się z każdym podaniem leku. Kalcytonina, podawana dożylnie w dawkach IU/d jedynie przejściowo i nie u wszystkich obniża stężenie wapnia w surowicy chorych z rakiem przytarczyc, zaś dokuczliwe objawy uboczne czynią tę formę terapii obecnie trudną do zaakceptowania [20, 47, 53, 60-62]. Azotan galu hamuje resorpcję kości poprzez uniemożliwianie dysocjacji kryształów hydroksyapatytu. Stosowany w postaci ciągłego pięciodniowego wlewu kroplowego w dawce 200 mg/m 2 /dobę obniża kalcemię u części pacjentów z rakiem przytarczyc, jednak jego stosowanie organiczna znacząca nefrotoksyczność [11, 63]. Duże nadzieje wiąże się z nowymi lekami, przeznaczonymi do objawowego leczenia nadprodukcji parathormonu. W III fazie badań klinicznych znajduje się allosteryczny modulator receptora wapniwego (calcimimetyk). W dwuletniej obserwacji wykazano, że lek ten skutecznie obniżał stężenie PTH i wapnia w surowicy pacjenta z rakiem przytarczyc, nie powodując działań niepożądanych [16, 64]. Opisano także przypadek wykorzystania długo działającego analogu somatostatyny, oktreotydu, do hamowania sekrecji PTH u kobiety z rakiem przytarczyc [65]. Prowadzone są także badania nad możliwością immunizowania przeciwko PTH. Obserwowano szybką i trwałą poprawę u kobiety z uogólnionym rakiem przytarczyc i ciężką hiperkalcemią po immunizacji ludzkim i bydlęcym PTH. Obecność przeciwciał przeciwko PTH stwierdzono w surowicy pacjentki po 4 tygodniach równocześnie z normalizacją kalcemii nie obserwowano żadnych istotnych objawów ubocznych [19]. Rokowania w raku przytarczyc w znacznej mierze zależą od skuteczności pierwszego zabiegu operacyjnego. Całkowite usunięcie guza daje dużą szansę wyleczenia, jednak zmniejsza się ona drastycznie w przypadku wznowy. W opisanym 78

6 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55) przypadku, niedoszczętne wycięcie pierwotnego guza powoduje wysokie prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Rodzi to pytanie o potrzebę leczenia uzupełniającego po zabiegu operacyjnym, niezależnie od prawidłowych wyników stężenia wapnia i PTH w surowicy. Jak odnieść się do przebytej przez pacjenta chemoterapii, stosowanej przed postawieniem ostatecznego rozpoznania nadczynności przytarczyc? Brak standardów postępowania w przypadkach raka przytarczyc i rzadkość choroby nie ułatwiają odpowiedzi. Bibliografia 1. Yoshimoto K, Endo H, Tsuyuguchi M, et al. Familial isolated primary hyperparathyroidism with parathyroid carcinomas: clinical and molecular features. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48: Boyle NH, Ogg CS, Hartley RB, Owen WJ. Parathyroid carcinoma secondary to prolonged hyperplasia in chronic renal failure and in coeliac disease. Eur J Surg Oncol 1999; 25: Hakaim AG, Esselstyn CB, Jr. Parathyroid carcinoma: 50- year experience at The Cleveland Clinic Foundation. Cleve Clin J Med 1993; 60: Rosen IB, Young JE, Archibald SD, Walfish PG, Vale J. Parathyroid cancer: clinical variations and relationship to autotransplantation. Can J Surg 1994; 37: Mendoza V, Hernandez AF, Marquez ML, Delgadillo MA, Pena J, Mercado M. Primary hyperparathyroidism due to parathyroid carcinoma. Arch Med Res 1997; 28: Cordeiro AC, Montenegro FL, Kulcsar MA, et al. Parathyroid carcinoma. Am J Surg 1998; 175: Favia G, Lumachi F, Polistina F, D Amico DF. Parathyroid carcinoma: sixteen new cases and suggestions for correct management. World J Surg 1998; 22: Miki H, Sumitomo M, Inoue H, Kita S, Monden Y. Parathyroid carcinoma in patients with chronic renal failure on maintenance hemodialysis. Surgery 1996; 120: Sandelin K, Thompson NW, Bondeson L. Metastatic parathyroid carcinoma: dilemmas in management. Surgery 1991; 110: Obara T, Okamoto T, Ito Y, et al. Surgical and medical management of patients with pulmonary metastasis from parathyroid carcinoma. Surgery 1993; 114: Vetto JT, Brennan MF, Woodruf J, Burt M. Parathyroid carcinoma: diagnosis and clinical history. Surgery 1993; 114: de Papp AE, Kinder B, LiVolsi V, Gupta SM, Stewart AF. Parathyroid carcinoma arising from parathyroid hyperplasia: autoinfarction following intravenous treatment with pamidronate. Am J Med 1994; 97: Vainas IG, Tsilikas C, Grecu A, Pasaitu K, Stergiou I, Kortsaris AH. Metastatic parathyroid carcinoma (mpca): natural history and treatment of a case. J Exp Clin Cancer Res 1997; 16: Martinez DA, King DR, Romshe C, et al. Intraoperative identification of parathyroid gland pathology: a new approach. J Pediatr Surg 1995; 30: Chow E, Tsang RW, Brierley JD, Filice S. Parathyroid carcinoma the Princess Margaret Hospital experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: Collins MT, Skarulis MC, Bilezikian JP, Silverberg SJ, Spiegel AM, Marx SJ. Treatment of hypercalcemia secondary to parathyroid carcinoma with a novel calcimimetic agent. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: Bradwell AR, Harvey TC. Control of hypercalcaemia of parathyroid carcinoma by immunisation. Lancet 1999; 353: Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. Two hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S. between : a National Cancer Data Base Report. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer 1999; 86: Shane E. Parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: Shane E, Bilezikian J. Parathyroid carcinoma: a review of 62 patients. Endocr Rev 1982; 3: Shane E, Bilezikian J. Parathyroid carcinoma. In: Williams CJ, Green MR, Raghaven D, eds. Textbook of uncommon cancer. Wiley & Sons, New York 1987, pp Cohn K, Silverman M, Corrado J, Sedgewick C. Parathyroid carcinoma: The Lahey Clinic experience. Surgery 1985; 98: Holmes E, Morton D, Ketcham A. Parathyroid carcinoma: a collective review. Ann Surg 1969; 169: Schantz A, Castleman B. Parathyroid carcinoma: a study of 70 cases. Cancer 1973; 31: Wang C, Gaz R. Natural history of parathyroid carcinoma: diagnosis, treatment, and results. Am J Surg 1985; 149: Wynne A, Heerden JV, Carney J, Fitzpatrick L. Parathyroid carcinoma: clinical and pathological features in 43 patients. Medicine 1992; 71: Cryns VL, Rubio MP, Thor AD, Louis DN, Arnold A. p53 abnormalities in human parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: Obara T, Fujimoto Y. Diagnosis and treatment of patients with parathyroid carcinoma: an update and review. World J Surg 1991; 15: Heath H, Hodgson S, Kennedy M. Primary hyperparathyroidism: incidence, morbidity, and potential economic impact in a community. N Engl J Med 1980; 302: Silverberg SJ, Shane E, de la Cruz L, et al. Skeletal disease in primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 1989; 4: Bilezikian J, Silverberg S, Shane E. Primary hyperparathyroidism in the 1980 s. In: Kleerekoper MKS, ed. Clinical disorders of bone and mineral metabolism. New York 1989: Mary Anne Liebert; Silverberg S, Shane E, Jacobs T, et al. Nephrolithiasis and bone involvement in primary hyperparathyroidism. Am J Med 1990; 89: Fujimoto Y, Obara T. How to recognize and treat parathyroid carcinoma. Surg Clin North Am 1987; 67: Obara T, Okamoto T, Kanbe M, Iihara M. Functioning parathyroid carcinoma: clinicopathologic features and rational treatment. Semin Surg Oncol 1997; 13: Levin K, Galante M, Clark O. Parathyroid carcinoma versus parathyroid adenoma in patients with profound hypercalcemia. Surgery 1987; 101: Wang CA. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg 1976; 183: Holck S, Pedersen N. Carcinoma of the parathyroid gland. A light and electron microscopic study. Acta Pathol Microbiol Scand 1981; 89: Smith J, Coombs R. Histological diagnosis of carcinoma of the parathyroid gland. J Clin Pathol 1984; 37: de la Garza S, de la Garza E, Batres F. Functional parathyroid carcinoma: Cytology, histology and ultrastructure of a case. Diag Cytopathol 1985; 1: Fujimoto Y, Obara T, Ito Y, Kodama T, Nobori M, Ebihara S. Localization and surgical resection of metastatic parathyroid carcinoma. World J Surg 1986; 10: Johnston LB, Carroll MJ, Britton KE, Lowe DG, Shand W, Besser GM, Grossman AB. The accuracy of parathyroid gland localization in primary hyperparathyroidism using sestamibi radionuclide imaging. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: Obara T, Fujimoto Y, Tanaka R, et al. Mid-mediastinal parathyroid lesions: preoperative localization and surgical approach in two cases. Jpn J Surg 1990; 20:

7 Przypadek raka przytarczyc Misiorowski W. 43. Anderson B, Samaan N, Vassilopoulou-Sellin R, Ordonez N, Hickey R. Parathyroid carcinoma: features and difficulties in diagnosis and difficulties in diagnosis and management. Surgery 1983; 94: Golden A, Canary J, Kerwin D. Concurrence of hyperplasia and neoplasia of the prathyroid gland. Am J Med 1965; 38: Grammes C, Eyerly R. Hyperparathyroidism and parathyroid carcinoma. South Med J 1980; 73: Calandra D, Chejfec G, Foy B, Lawrence A, Paloyan E. Parathyroid carcinoma: Biochemical and pathologic response to DTIC. Surgery 1984; 96: Bukowski R, Sheeler L, Cunningham J, Esselstyn C. Successful combination chemotherapy for metastatic parathyroid carcinoma. Arch Int Med 1984; 144: Chahinian A, Holland J, Nieburgs H, Marinescu A, Geller S, Kirschner P. Metastatic nonfunctioning parathyroid carcinoma: ultrastructural evidence of secretory granules and response to chemotherapy. Am J Med Sci 1981; 282: Sigurdsson G, Woodhouse N, Taylor S, Joplin G. Stilboestrol diphosphate in hypercalcemia due to parathyroid carcinoma. Br Med J 1973; 1: Goepfert H, Smart C, Rochlin D. Metastatic parathyroid carcinoma and hormonal chemotherapy; case report and response to hexestrol. Ann Surg 1966; 164: Bilezikian J. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 1992; 326: Shane E. Hypercalcemia: pathogenesis, clinical manifestations, differential diagnosis and management. In: Favus M, ed. ASBMR primer on metabolic bone disease, 4th Ed. Philadelphia 1999: Lippincott-Raven; Jungst D. Disodium clodronate is effective in management of severe hypercalcemia caused by parathyroid carcinoma. Lancet 1984; 1: Jacobs T, Siris E, Bilezikian J, Baquiran D, Shane E, Canfield R. Hypercalcemia of malignancy: treatment with intravenous dichloromethylene diphosphonate. Ann Intern Med 1981; 94: Shane E, Jacobs T, Siris E, Steinberg S, Stoddart K, Canfield R, Bilezikian J. Therapy of hypercalcemia due to parathyroid carcinoma with intravenous dichloromethylene diphosphonate. Am J Med 1982; 72: Mann K. Oral bisphosphonate therapy in metastatic parathyroid carcinoma. Lancet 1985; 1: Sandelin K, Thompson N, Bondeson L. Metastatic parathyroid carcinoma: dilemmas in management. Surgery 1992; 110: Weinstein R. Parathyroid carcinoma associated with polycythemia vera. Bone 1991; 12: Singer FR, Neer RM, Murray TM, Keutmann HT, Deftos L, Potts Jr JT. Mithramycin treatment of intractable hypercalcemia due to parathyroid carcinoma. N Engl J Med 1970; 283: Dubost C, Jehanno C, Lavergne A, Charpentier Y. Successful resection of intrathoracic metastases from two patients with parathyroid carcinoma. World J Surg 1984; 8: Lake M, Kahn S, Favus M, Bermes E. Case report: clinical pathological correlations in a case of primary parathyroid carcinoma. Ann Clin Lab Sci 1984; 14: Trigonis C, Cedermark B, Willems J, Hamberger B, Granberg P. Parathyroid carcinoma - Problems in diagnosis and treatment. Clin Oncol 1984; 10: Warrell R, Isaacs M, Alcock N, Bockman R. Gallium nitrate for treatment of refractory hypercalcemia from parathyroid carcinoma. Ann Intern Med 1987; 197: Silverberg SJ, Bone III HG, Marriott TB, et al. Shortterm inhibition of parathyroid hormone secretion by a calcium-receptor agonist in patients with primary hyperparathyroidism. N Engl J Med 1997; 337: Koyano H, Shishiba Y, Shimizu T, et al. Successful treatment by surgical removal of bone metastasis producing PTH: new approach to the management of metastatic parathyroid carcinoma. Intern Med 1994; 33: