Toksyna botulinowa w ginekologii

Transkrypt

1 Toksyna botulinowa w ginekologii Paweł Miotła II Katedra i Klinika Ginekologii UM w Lublinie

2

3 Mechanizm działania Białka SNARE -SNAP 25 - synaptobrevina - synaptotagmina - syntaksyna - białka błonowe VAMP

4 Zahamowanie wydzielania neurotransmitera Zakończenie presynaptyczne Pęcherzyki z neurotransmiterem Botox niszczy białko SNAP 25 Zahamowanie wydzielania acetylocholiny zmniejsza sygnały aferentne do rdzenia kręgowego Arnon SS et al. JAMA 2001;285:

5 Kompleks białek SNARE jest punktem uchwytu działania toksyny botulinowej Włókna ruchowe Alpha/Gamma Włókna czuciowe Typ C, A-delta, A-Beta SP, cgrp, Glu Mięśnie gładkie Ach Ach SNARE BoNT

6 BOTOX moduluje zarówno afferentne jak i efferentne przewodnictwo Droga efferentna Droga afferentna Blokuje wydzielania neurotransmitera w zakończeniach cholinergicznych Acetylocholina BOTOX CGRP Substancja P Blokuje wydzielanie neurotransmiterów we włóknach C i A delta Skurcz mięśni Obwodowa sensytyzacja Centralna sensytyzacja Zmniejszenie aktywności przywspółczulnej przy rozciąnięciu pęcherza Relaksacja mięśnia wypieracza Aktywność współczulna zachowana w fazie wypełniania pęcherza Redukcja parć naglących Autonomic Regulation of the Bladder. Neuroscience. 2nd edition. Purves D et al Apostolidis A et al. Euro Urol 2006;49:644 50

7 BOTOX W GINEKOLOGII Diagnoza Wskazania Dawka Neurogenny pęcherz nadreaktywny Idiopatyczny pęcherz nadreaktywny Nietrzymanie moczu z powodu pęcherza neurogennego z powodu uszkodzenia rdzenia kręgowego i SM Nietrzymanie moczu z powodu parć u dorosłych u których: Brak odpowiedzi na leki antycholinergiczne Ze względu na nietolerancję leków 200 j BOTOX u, 30 ostrzyknięć wypieracza pęcherza po 1 ml = 6,7 j 100 j BOTOX u, 20 ostrzyknięć wypieracza pęcherza po 0,5 ml = 5,0 j BOTOX Summary of Product Characteristics, Ireland, Allergan Ltd, 2013

8 XYZ

9 Leki antycholinergiczne są pierwszą opcją farmakologicznego leczenia OAB, ale: 60-80% pacjentów porzuca leczenia w ciągu pierwszego roku ze względu na AE.

10 Idiopatyczny pęcherz nadreaktywny Chapple C et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64:249-56

11 Zmiana w zakresie liczby epizodów NM/dobę- obserwacja po 2., 6. i 12. tygodniach od rozpoczęcia terapii. Chapple C et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64:249-56

12 Zmiana jakości życia (KHQ) po 12. tygodniach od rozpoczęcia terapii. Chapple C et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64:249-56

13 Rechberger T, Parsons M, Sapir I, Zheng Y, Ginsberg D Repeat Treatments With OnabotulinumtoxinA Provide Long-Term Improvements in Symptoms of Overactive Bladder in Female Patients With Urinary Incontinence Who are Inadequately Managed by an Anticholinergic Parametr OnabotA 100U (N=749) Wiek (lata) 59.9 ± 13.2 Czas trwania OAB (lata) 6.4 ± 7.6 Liczba epizodów NM/dobę 5.6 ± 3.6 Liczba parć naglących/dobę 8.4 ± 4.0 Liczba mikcji/dobę 11.6 ± 3.4 Objętość mikcji (ml) ± 63.3 Dane przedstawione jako ± SD 2014 American Urogynecologic Society (AUGS) and International Gynecological Association (IUGA) Joint Annual Scientific Meeting, July 22 26, 2014, Washington DC, USA

14 Cykl terapeutyczny (dawka 100 U Botox) 0, ,5-1,0-1,5-2,6-2,9-2,8-2,4-2,8-2,0-2,5-3,0-3,5-4,0-4,5-5,0 Średnia wartość wyjściowa 11.6 mikcji/dobę Średnia zmiana liczby mikcji po 12. tygodniach obserwacji w każdym cyklu terapeutycznym

15 Pacjenci (%) 100 OnabotA 100U (n=393) ,4 52,7 23,9 < <24 tyg. weeks and tyg weeks tyg. >52 52 weeks tyg. Przedział czasowy pomiędzy reiniekcjami 77% pacjentek wymagało reiniekcji po upływie co najmniej 6 miesięcy

16 Bezpieczeństwo terapii Parametr Cykl leczniczy OnabotulinumtoxinA 100U 1 (n=749) 2 (n=548) 3 (n=328) 4 (n=202) 5 (n=128) Urologiczne AEs 3%, n (%) Infekcje układu moczowego (dipstick) 222 (29.6) 158 (28.8) 93 (28.4) 43 (21.3) 25 (19.5) Bakteriuria 63 (8.4) 48 (8.8) 28 (8.5) 16 (7.9) 8 (6.3) Dyzuria 61 (8.1) 43 (7.8) 18 (5.5) 11 (5.4) 5 (3.9) Retencja moczu 28 (3.7) 19 (3.5) 10 (3.0) 5 (2.5) 3 (2.3) Leukocyturia 27 (3.6) 16 (2.9) 6 (1.8) 5 (2.5) 1 (0.8) Konieczność CIC, n (%) 31 (4.1) 20 (3.6) 14 (4.3) 9 (4.5) 4 (3.1)

17 Pęcherz neurogenny Uzup. badanie DIGNITY umożliwiające powtarzanie cykli leczniczych 154 pacjentów SM oraz 121 SCI Cruz F et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxina in patients with urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Eur Urol. 2011;60:742-50

18

19 P< % w grupie idiop. OAB 38.8% w grupie de novo OAB = brak NM

20 Zmiana jakości życia pacjentów w oparciu o KHQ P<0.001

21

22

23 Ankiety wysłano do 900 lekarzy stosujących Botox (zwrot 44%) 12 wykonało ostrzyknięcia u 16 ciężarnych (12 w I. Trym., 2- II. Trym., 1-III.Trym.,1-???) Dawki: od U Wskazania: kurcz powiek, zez, dystonia szyjna, dystonia żuchwy 2 poronienia i 14 porodów (w 1. przedwczesny) Morgan JC et al. Botulinum toxin A during pregnancy: a survey of treating physicians. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:117-9

24 Przeciwciała neutralizujące toksynę botulinową Dystonia szyjna: 42 pacjentów- (25 ng protein/100 U)- 9,5% p-ciała 119 pacjentów- (5 ng protein/100 U)- 0% p-ciała Jankovic J et al. Comparison of efficacy and immunogenicity of original versus current botulinum toxin in cervical dystonia. Neurology. 2003;60:1186-8

25 Przeciwciała neutralizujące toksynę botulinową Meta-analiza (16 badań klinicznych, 2240 pacjentów) Wskazanie N Średnia dawka % przeciwciał Dystonia szyjna U ( U) 1.3 Zmarszczki czoła U (10-20 U) 0.3 Pęcherz neurogenny ( U) 0.0 Poudarowa spastyczność mięśni ( U) 0.3 Nadpotliwość pach ( U) 0.5 Naumann M et al. Meta-analysis of neutralizing antibody conversion with onabotulinumtoxina (BOTOX ) across multiple indications. Mov Disord. 2010;25:

26 Minimalny odstęp pomiędzy ostrzyknięciami niezależnie od wskazania: 12 TYGODNI

27

28

29

30 Przewlekły ból w obrębie miednicy -dotyczy 15% kobiet w wieku r.ż., -wieloczynnikowa etiopatogeneza 12 pacjentek Wiek 21-45lat Objawy bólu w obrębie miednicy > 2 lat Dawka 40 U Botox (w innych badaniach do 80 U) Jarvis SK et al. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associa with spasm of the levator ani muscles. Aust N Z J Obstet Gynaecol ;44:46-50

31 v Jarvis SK et al. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associa with spasm of the levator ani muscles. Aust N Z J Obstet Gynaecol ;44:46-50

32 Jarvis SK et al. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associated with spasm of the levator ani muscles. Aust N Z J Obstet Gynaecol ;44:46-50

33 Vestibulodynia Petersen CD et al. Botulinum toxin type A-a novel treatment for provoked vestibulodynia? Results from a randomized, placebo controlled, double blinded study. J Sex Med. 2009;6:

34 20 U Botox/0.5 ml lub 0.5 ml placebo Petersen CD et al. Botulinum toxin type A-a novel treatment for provoked vestibulodynia? Results from a randomized, placebo controlled, double blinded study. J Sex Med. 2009;6:

35 Nasilenie dolegliwości bólowych po upływie 6 miesięcy od terapii Petersen CD et al. Botulinum toxin type A-a novel treatment for provoked vestibulodynia? Results from a randomized, placebo controlled, double blinded study. J Sex Med. 2009;6:

36 Persistent genital arousal disorder F52 Dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną F52.22 ICD 10 (USA 2015) Często współistnieje z zespołem niespokojnych nóg, OAB, nadwrażliwością cewki moczowej Zaburzenia unerwienia w zakresie n. grzbietowego łechtaczki

37 2 pacjentki (23-letnia i 38-letnia) Wstrzyknięto po 2 jedn. Botoksu (0.05 ml) w czterech punktach (godz.: 1, 5, 7, 11) Nazik H et al. A new medical treatment with botulinum toxin in persistent genital arousal disorder: successful treatment of two cases. J Sex Marital Ther. 2014;40:170-4.

38 Inne wskazania pozarejestrowe: -pochwica -DSD -PBS/IC

39

40 Dziękuję za uwagę!