EKONOMIKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Transkrypt

1 4 EKONOMIKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH Anna Różańska Powszechnym zjawiskiem we współczesnym świecie jest przewaga potrzeb zdrowotnych nad dostępnością zasobów umożliwiających ich zaspokojenie. Sytuacja taka stwarza potrzebę racjonalnego i możliwie najbardziej efektywnego sposobu wykorzystania dostępnych zasobów, a rozwiązanie tego problemu leży w obszarze zainteresowań dyscypliny z pogranicza nauk ekonomicznych i medycyny, czyli ekonomiki ochrony zdrowia. W sytuacji idealnej każdy program zdrowotny, a nawet wprowadzenie nowego leku powinno być poddane analizie nie tylko ich skuteczności i efektywności medycznej, ale także opłacalności ekonomicznej. W szczególności analizy ekonomiczne powinny być prowadzone w obszarze kontroli zakażeń szpitalnych, w odniesieniu zarówno do konkretnych procedur diagnostycznych, leczniczych i zapobiegawczych, jak i ogólnokrajowych programów i strategii nadzoru. Analizy ekonomiczne w obszarze kontroli zakażeń szpitalnych napotykają na wiele trudności w porównaniu z oceną kosztów innych chorób czy programów prewencyjnych. Pojęcie,,zakażenia szpitalne obejmuje bowiem wiele różnych jednostek chorobowych, których cechą wspólną jest etiologia drobnoustrojowa oraz wystąpienie zakażenia wiązane ściśle z pobytem chorego w szpitalu lub innej placówce ochrony zdrowia udzielającej całodobowych świadczeń medycznych. Zasadnicza trudność polega jednak na precyzyjnym ustaleniu, jaka część kosztów leczenia/hospitalizacji w istocie wynika z faktu wystąpienia zakażenia szpitalnego, a jaka jest konsekwencją innych związanych z pacjentem i jego chorobą podstawową czynników determinujących dłuższe leczenie i wyższe jego koszty w porównaniu z pacjentymi bez powikłań w postaci zakażeń. W zależności od potrzeb i celu, koszty zakażeń szpitalnych, a co się z tym dalej wiąże, także oceny działań zapobiegawczych i interwencyjnych w tym obszarze, można i powinno się analizować zasadniczo na dwóch poziomach: mikro- i makroekonomicznym. 80

2 Analiza makroekonomiczna jest analizą uwzględniającą koszty z perspektywy całego społeczeństwa, w której istotne znaczenie ma analiza kosztów pośrednich. Analiza mikroekonomiczna może być przeprowadzona w odniesieniu do trzech głównych grup: pacjenta, świadczeniodawcy (np. szpitale), płatnika. Charakterystyka kosztów zakażeń szpitalnych W skali makro społeczeństwo ponosi wszystkie koszty związane z zakażeniami szpitalnymi, w tym, obok bezpośrednich kosztów związanych z leczeniem pacjentów, także koszty pośrednie, wynikające z opóźniającego się powrotu chorych do codziennej aktywności, w szczególności zawodowej. Koszty pośrednie to zasadniczo: niższe przychody budżetowe wynikające ze związanym z wystąpieniem zakażenia spadkiem produkcyjności, także w wyniku przedwczesnych zgonów, większe wydatki w postaci różnego rodzaju zasiłków, koszty utraconych możliwości związane z inwestowaniem ograniczonych środków finansowych w leczenie przypadków z możliwymi do uniknięcia komplikacjami zamiast w inne usługi infrastruktury społecznej o potencjalnie większej wartości. W grupie kosztów pośrednich wyróżnić można także często nieidentyfikowane lub pomijane koszty prewencji i koszty pośrednie przyszłe. Koszty prewencji definiowane i mierzone są jako zasoby (czas personelu, wyposażenie i materiały) zaangażowane dla zapobiegania, redukowania czy też minimalizowania częstości występowania zakażeń szpitalnych, a w konsekwencji negatywnych skutków zakażeń dla pacjentów, ich rodzin, jednostek ochrony zdrowia i całego społeczeństwa. Ten rodzaj kosztów najczęściej odzwierciedla inwestycje w sformalizowane programy rejestracji i kontroli zakażeń, edukację personelu, profilaktykę antybiotykową i mechanizmy kontroli niewłaściwego stosowania antybiotyków. Koszty związane z zapobieganiem zakażeniom szpitalnym można zasadniczo sklasyfikować jako koszty pośrednie. Za szczególnym wyodrębnieniem tej grupy kosztów przemawia jednak fakt, że trudno przypisać je, w odróżnieniu od pozostałych kosztów pośrednich, do poszczególnych pacjentów. Działania zapobiegawcze zasadniczo skierowane są bowiem na całą populację chorych hospitalizowanych, wśród których zakażenia szpitalne występują w ograniczonym odsetku. Jest 81

3 zatem niemożliwe odniesienie tych kosztów do pojedynczych pacjentów z zakażeniami szpitalnymi. Koszty pośrednie przyszłe definiowane są jako przyszłe wydatki lub przychody utracone z powodu wcześniejszego wystąpienia zakażenia szpitalnego. Na całym świecie, a coraz częściej także w Polsce, wystąpienie poważnego w skutkach zakażenia szpitalnego u pacjenta stanowi podstawę do dochodzenia finansowej rekompensaty od placówki medycznej. Upowszechnianie tego rodzaju praktyk może w konsekwencji powodować wzrost kosztów funkcjonowania placówek ochrony zdrowia, konieczność wyższych ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej, a potencjalnie także utratę udziałów w rynku w warunkach rozwijającej się konkurencji w sektorze medycznym. Dla poszczególnych pacjentów i ich rodzin skutkiem niektórych zakażeń będzie obniżenie jakości życia, a nawet przedwczesny zgon. Koszty pośrednie, niezwykle ważne z punktu widzenia ogólnospołecznego, wydają się często kategorią o znaczeniu teoretycznym i abstrakcyjnym, zwłaszcza z perspektywy szpitali i poszczególnych pacjentów. Bardziej namacalne, ewidentne, a co za tym idzie łatwiej mierzalne są bez wątpienia koszty bezpośrednie, których nie można pominąć niezależnie od perspektywy analizy i jej skali. Bezpośrednie koszty zakażeń szpitalnych odzwierciedlają wartość pieniężną zasobów niezbędnych dla zapewnienia tych wszystkich usług i towarów, których konsumpcja jest bezpośrednio związana z wystąpieniem przypadku zakażenia. Przede wszystkim są to koszty związanego z zakażeniem przedłużenia hospitalizacji, w tym koszty hotelowe pobytu, koszty pracy personelu medycznego, dodatkowych procedur diagnostycznych i terapeutycznych (w szczególności koszty zużycia antybiotyków). Metody identyfikacji kosztów zakażeń szpitalnych Jak wspomniano, rzetelna ocena jakiejkolwiek grupy kosztów zakażeń szpitalnych napotyka na zasadnicze trudności, związane z trafnym zidentyfikowaniem kosztów będących skutkiem tylko i wyłącznie wystąpienia zakażenia. Chodzi tu o rzetelne ustalenie, jaka część kosztów związana jest z cechami pacjenta, takimi jak wiek, powód przyjęcia do szpitala. Problem taki pojawia się, ponieważ najbardziej podatni na zakażenia są pacjenci, których wiek i charakterystyka medyczna zasadniczo wiąże się z cięższym przebiegiem chorób, dłuższym powrotem do zdrowia, a zatem i większymi kosztami. W prowadzonych w tej dziedzinie analizach stosowano głównie trzy metody. Pierwsza to arbitralna ocena fachowca, będąca najprostszym, ale i najbardziej podatnym na błędy sposobem. Uzyskiwane wyniki obciążone 82

4 są ponadto znaczną dozą subiektywizmu, często mogą uwzględniać jedynie najbardziej ewidentne skutki zakażeń szpitalnych, a także trudno ustalić, w jakim stopniu można porównać oceny różnych osób albo nawet oceny dokonane przez jedną osobę w różnym czasie. Bardziej satysfakcjonujące jest podejście, w którym porównuje się pary przypadek kontrola. W tej metodzie przypadki z zakażeniem porównywane są parami z identycznym pod względem wieku, płci i diagnozy przypadkami bez zakażeń. Innymi słowy, różnica polega jedynie na występowaniu zakażenia (bądź nie), a różnice w kosztach przypisywane są tylko zakażeniu. Jednak niektórzy autorzy wskazują na trudności w przeprowadzeniu odpowiedniego porównania i twierdzą, że ten sposób zazwyczaj szacuje nadmierne koszty. Inną, często wykorzystywaną metodą jest porównanie kosztów w grupach pacjentów z zakażeniami i bez zakażeń, co umożliwia statystyczną ocenę uzyskiwanych wyników. Ustalenie kosztów choroby jest tylko jednym z elementów oceny skutków ekonomicznych zakażeń szpitalnych. Parametr ten dostarcza wiedzy na temat wielkości środków wydatkowanych na ten cel. Nie uwzględnia jednak oceny efektywności działań kontrolnych i zapobiegawczych oraz porównania z innymi programami prewencyjnymi. Podstawowym wyznacznikiem efektywności programów kontroli zakażeń jest spadek częstości ich występowania. Przy obecnym stanie wiedzy i stopniu rozwoju medycyny (możliwość leczenia ciężkich przypadków w dużym stopniu zagrożonych różnorodnymi komplikacjami) nie można całkowicie wyeliminować zakażeń szpitalnych, ale szacuje się, że około 1 / 3 zakażeń jest możliwa do uniknięcia, pod warunkiem stosowania się do ustalonych zaleceń dotyczących nadzoru epidemiologicznego. Jak wykazała praktyka, nie można jednak za miarę efektywności programów kontroli zakażeń przyjąć jedynie wskaźników epidemiologicznych, takich jak zapadalność czy śmiertelność, ze względu na zwiększanie się liczby hospitalizowanych pacjentów z grup wysokiego ryzyka (pacjenci poddawani transplantacjom, pacjenci zakażeni HIV itp.). Dlatego do oceny efektywności programów zakażeń szpitalnych wykorzystywane są także takie parametry, jak zmiana liczby wykonywanych określonych procedur (związanych z leczeniem zakażeń) czy też skrócenie całkowitej długości hospitalizacji. Skutki ekonomiczne zakażeń szpitalnych w Polsce i na świecie W wysoko rozwiniętych krajach świata, a w szczególności w Stanach Zjednoczonych, kontrola zakażeń szpitalnych w wielu aspektach, w tym 83

5 84 i ekonomicznym, ma długoletnią tradycję, a wyniki badań łatwo dostępne są w literaturze przedmiotu. I tak w Stanach Zjednoczonych szacuje się,że powikłanie leczenia chorych w szpitalu zakażeniem przyczynia się do przedłużenia hospitalizacji pacjenta od 1 do 30 dni, w zależności od rodzaju zakażenia. Koszty leczenia jednego przypadku zakażenia szpitalnego oceniane są na około USD w razie najlżejszych zakażeń układu moczowego, a nawet na kilka lub kilkadziesiąt tysięcy USD w ciężkich zakażeniach krwi. W Wielkiej Brytanii, na podstawie obszernego badania dotyczącego skutków społeczno-ekonomicznych związanych z zakażeniami szpitalnymi, ustalono, że pacjenci, u których doszło do rozwoju zakażenia przebywają w szpitalach średnio 2,5 razy dłużej w porównaniu z pacjentami bez zakażeń, a w konsekwencji generują trzykrotnie wyższe koszty leczenia. Szerokie zainteresowanie i praktyczny nadzór nad zakażeniami szpitalnymi w Polsce ma dopiero około dziecięcioletnią historię. W tym czasie wdrożono w wielu polskich szpitalach programy nadzoru, z których najszerzej zakrojone były dwa programy Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, obejmujące, jak w przypadku programu biernego nadzoru, w latach ponad 100 szpitali różnej wielkości i o różnym profilu. Zebrane w ten sposób dane pozwoliły szczegółowo opisać sytuację epidemiologiczną w zakresie zakażeń szpitalnych w Polsce, a także w powiązaniu z wybranymi informacjami finansowymi dokonać szacunkowej oceny kosztów z tym związanych. Przede wszystkim możliwa była ocena przedłużenia pobytu w polskich szpitalach pacjentów w związku z powikłaniem ich leczenia zakażeniem szpitalnym. Przedłużenie hospitalizacji ściśle związane jest oczywiście z formą zakażenia, oddziałem i rodzajem podstawowego leczenia, a wynosi od kilku do kilkudziesięciu dni. Uwzględniając odsetek zakażeń szpitalnych, liczbę hospitalizowanych corocznie pacjentów, szacuje się, że tylko bezpośrednie koszty leczenia chorych z zakażeniami szpitalnymi wynoszą około 800 mln złotych rocznie. Równie poważne są koszty pośrednie, z czego najbardziej dotkliwe są koszty związane z przedwczesnymi zgonami, których każdego roku w Polsce jest około , z czego około 40% to zgony osób w wieku produkcyjnym i młodszych. Te wstępne szacunki wskazują, że zainteresowanie problemem, a co za tym idzie inwestycje finansowe w obszarze kontroli zakażeń, uzasadniają nie tylko wymogi jakościowe i dobro pacjentów, ale także względy ekonomiczne. W celu uzyskania całościowego, wiarygodnego i szczegółowego obrazu skutków społeczno-ekonomicznych zakażeń szpitalnych w Polsce niezbędne jest przeprowadzenie kompleksowych, celowanych badań w tym zakresie, ich wyniki powinny być uwzględniane w decyzjach dotyczących alokacji zasobów finansowych w ochronie zdrowia.

6 Piśmiennictwo 1. Plowman R. i wsp.: The Socio-economic Burden of Hospital Acquired Infections. PHLS, London Wakefield D.S.: Understanding the Costs of Nosocomial Infections. W: Prevention and Control of Nosocomial Infections (red. R.P. Wenzel). Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 1993.