Матеріали запозичені з сайту (Стаття польською мовою)

Transkrypt

1 Матеріали запозичені з сайту (Стаття польською мовою) Powstawanie raka piersi Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet (około 20% zachorowań na nowotwory złośliwe). Nieznane są przyczyny powstawania zmian, ale wiadomo o wielu czynnikach, które znacznie zwiększają ryzyko ich wystąpienia. Z obecnie żyjących, co 14 Polka zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia. W Polsce w 2002 roku stwierdzono ponad nowych zachorowań. Rocznie w naszym kraju umiera na raka sutka 5000 kobiet. Z czego powstają nowotwory piersi? Nowotwory piersi dzielą się na guzy nabłonkowe i nienabłonkowe. Nowotwory nabłonkowe powstają z nabłonka przewodów mlekowych. Nowotwory nienabłonkowe powstają z elementów podścieliska. Wyróżniamy także nowotwory tzw. mieszane, które powstają zarówno z nabłonka przewodów mlecznych, jak i z komórek podścieliska łącznotkankowego. Czynniki ryzyka raka piersi Rak piersi w wywiadzie. Przebyty rak piersi ponad 3-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi; Obciążenie rodzinne. Ryzyko wzrasta u kobiet, u których wystąpił rak piersi wśród krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra, córka). Ryzyko wzrasta wraz z liczbą krewnych chorych, gdy krewne zachorowały przed menopauzą, oraz gdy krewna zachorowała na raka jajnika; Czynniki dziedziczne. Około 5% raków piersi występuje rodzinnie, głownie jako efekt mutacji w genie BRCA1 i BRCA2 położonych na 17-tym chromosomie; Wiek. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem. Zachorowania przed 20-tym rokiem życia należą do kazuistyki. Odsetek zachorowań przed 35-tym rokiem życia wynosi około 3%. Istotny wzrost częstości zachorowań pojawia się po 50tym roku życia; Czynniki hormonalne. Badania wskazują, że ryzyko zachorowania na raka piersi jest podwyższone u kobiet, które pierwszą miesiączkę miały przed 12-tym rokiem życia, przebyły menopauzę po 55-tym roku życia, których czas aktywności hormonalnej był dłuższy niż 30 lat. Karmienie piersią także ma działanie ochronne i zmniejsza ryzyko rozwoju zarówno raka sutka, jak i raka jajnika; Egzogenne hormony płciowe. Hormonalna terapia zastępcza, zwłaszcza długotrwała, zwiększa ryzyko zachorowania. Niewielki wzrost ryzyka przypisuje się antykoncepcji hormonalnej, zwłaszcza stosowanej u młodych kobiet palących papierosy; Promieniowanie jonizujące. Narażenie na promieniowanie jonizujące, również w wyniku częstych badań diagnostycznych (rentgen klatki piersiowej, mammografia), jest czynnikiem, który nieznacznie zwiększa ryzyko zachorowania; Czynniki dietetyczne. Nadmierna podaż tłuszczu zwierzęcego w diecie prawdopodobnie jest czynnikiem niekorzystnym, zwłaszcza, że zaobserwowano, iż zwiększone ryzyko występuje u kobiet z następującą triadą objawów: otyłość, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca; Uraz mechaniczny. Nie ma dowodów na to, że uraz mechaniczny piersi powoduje 1 / 37

2 transformację nowotworową i wystąpienie raka, mimo że wiele kobiet twierdzi, że ich choroba powstała w wyniku takiego zdarzenia; Alkohol. Regularne spożywanie alkoholu, nawet w małych ilościach, jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania; Niektóre łagodne choroby piersi. Największe ryzyko rozwoju zmian złośliwych występuje wówczas, gdy choroby łagodne przebiegają z obecnością tzw. rozrostu atypowego. Genetyczne przyczyny raka piersi Około 5% raków piersi występuje rodzinnie. Mówi się wtedy o dziedzicznych czynnikach ryzyka wystąpienia tej choroby. Głównym elementem dziedziczenia nowotworu piersi są mutacje w genie BCRA1 i BCRA2. Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1, a 1/3 w genie BRCA2. Dla wszystkich Polek wskazaniem do testu BRCA1 powinno być stwierdzone wśród krewnych I lub II stopnia co najmniej jednego zachorowania na raka piersi przed 50-tym rokiem życia lub raka jajnika w dowolnym wieku. Test BRCA1 można także rozważać u każdej kolejnej chorej z rakiem piersi lub jajnika. Testy genetyczne przeprowadzone w kierunku wykrycia obecności zmutowanego genu BRCA1 czy BRCA2 są obecnie dostępne w ośrodkach specjalistycznych. Celem wykonania takiego testu jest nie tylko znalezienie mutacji, ale również oszacowanie ryzyka raka u konkretnej osoby na podstawie obecności pozostałych czynników. Jednakże testy genetyczne wykrywające mutacje genów BRCA są nadal niedoskonałe, a wyniku nigdy nie należy interpretować samodzielnie. Naturalne czynniki predysponujące do raka piersi Wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki i późna menopauza sprzyjają wystąpieniu raka piersi. Niektórzy naukowcy sądzą, że istotna jest liczba wszystkich cyklów miesiączkowych w życiu kobiety. Jednak ważniejsza wydaje się być liczba cyklów przed pierwszą ciążą. Możliwe, że piersi są wrażliwsze na działanie hormonów zanim sutki zakończą proces rozwoju (czyli do momentu wytwarzania mleka), a to tłumaczy, dlaczego tak ważna jest pierwsza ciąża. Bezdzietność i późny wiek pierwszego porodu sprzyjają rozwojowi raka sutka. Dotyczy to zwłaszcza kobiet, które urodziły pierwsze dziecko po 30-tym roku życia. Natomiast wielodzietność, późne wystąpienie pierwszej miesiączki oraz wczesna menopauza świadczą o mniejszej skłonności do wystąpienia tej choroby. Mniejsza ilość owulacji związana z mniejszą ilością cykli zmniejsza również ryzyko wystąpienia raka jajnika. Hormonalna antykoncepcja a rak piersi Bazując na wieloletnich badaniach naukowych, u kobiet tych nie stwierdzono istotnego wzrostu nowych zachorowań na raka piersi. Uważa się, że tabletki antykoncepcyjne działają jako czynnik ułatwiający podział komórek i tym samym przyspieszający rozwój, jeżeli choroba już wystąpiła, a nie jako czynnik powodujący mutacje genetyczne i wywołujący chorobę. Pewną kontrowersję wywołują środki antykoncepcyjne zawierające tylko estrogeny. Natomiast uważa się, że tabletki, w skład których wchodzi progesteron, a zwłaszcza tzw. mini pigułki (minipill) niezawierające estrogenów w ogóle, nie zwiększają ryzyka wystąpienie raka piersi. Tabletki dwuskładnikowe mogą nieznacznie zwiększać ryzyko choroby u kobiet genetycznie obciążonych lub u takich, które doustne środki antykoncepcyjne stosowały od wczesnej 2 / 37

3 młodości, przez co najmniej 8 lat do zajścia w pierwszą ciążę. Dla porównania można powiedzieć, że ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet do 35 roku życia stosujących doustne środki antykoncepcyjne wynosi 3 na 1000, zaś u kobiet, które nigdy nie przyjmowały tabletek 2 na Temu nieznacznemu wzrostowi zagrożenia można przeciwstawić fakt ochronnego działania środków antykoncepcyjnych w stosunku do zachorowań na nowotwór jajnika. Dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka tego rodzaju nowotworu efekt ochronny środków antykoncepcyjnych może być większy niż zagrożenie zachorowania na raka piersi. Hormonalna terapia zastępcza a powstawanie raka piersi Większość przeprowadzonych badań nie wykazała istotnego wpływu hormonalnej terapii zastępczej na wzrost zachorowalności na raka sutka w ciągu pierwszych 10 lat stosowania terapii. Później ryzyko zachorowania nieznacznie wzrasta, ale dotyczy głównie kobiet z grupy wysokiego ryzyka, np. obciążonych genetycznie. U przeciętnej kobiety stosującej terapię hormonalną, ryzyko wystąpienia nowotworu jest zbliżone do ryzyka wystąpienia nowotworu u kobiet rodzących pierwsze dziecko po 30 roku życia. Retrospektywne badania potwierdzają, że ryzyko wystąpienia raka piersi jest wyższe wśród kobiet stosujących HTZ i jest wprost proporcjonalne do długości trwania tej terapii, podobnie jak w przypadku stosowania tabletek antykoncepcyjnych, zwłaszcza gdy są one brane przed 25-tym rokiem życia. Ostatnie badania sugerują, że ryzyko raka piersi wzrasta jeszcze bardziej, jeżeli estrogeny są kojarzone z progesteronem. Warto przypomnieć, że rak piersi sprowokowany przez HTZ ma niższą złośliwość, jest lepiej zróżnicowany, lepiej reaguje na leczenie i dlatego lepiej rokuje. Rak piersi a życie codzienne Wiele osób nie zdaje sobie sprawy, że nasze codzienne postępowanie wpływa znacząco na ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej. Badania wykazały, że na ryzyko pojawienia się nowotworu w 60% ma wpływ tryb życia, jaki prowadzimy. W skład trybu życia wchodzi poziom stresu, wysiłek fizyczny i zdrowa dieta. Udowodniono, że rak piersi występuje częściej u kobiet spożywających nadmiar tłuszczu i otyłych. Mając tak znaczny wpływ na swoje zdrowie, należy rozważyć poprawienie jakości swojego życia, aby cieszyć się nim jak najdłużej. Bibliografia Czekanowski R. Choroby gruczołu sutkowego - menopauza - hormonalna terapia zastępcza, Borgis, Warszawa 2003, ISBN Deptała A. Onkologia w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN Darney D.P., Speroff L. Antykoncepcja, Medycyna Praktyczna, Kraków 2007, ISBN Profilaktyka raka sutka Niestety do tej pory nie znaleziono sposobu, aby na 100% zapobiec rozwojowi raka piersi. Możesz jednak wiele zrobić, aby zmniejszyć ryzyko jego rozwoju do minimum. 3 / 37

4 Przede wszystkim należy przejrzeć jeszcze raz listę możliwych czynników powodujących zwiększenie ryzyka raka piersi i zastanowić się co można zmienić. Postaraj się: ograniczyć alkohol, zacząć regularnie ćwiczyć, utrzymywać właściwą masę ciała i odżywiać się prawidłowo, nie przebywać w zadymionych pomieszczeniach, nie stosować hormonalnej terapii zastępczej kiedy nie ma do tego odpowiednich wskazań. Wczesne wykrywanie raka piersi Nie tylko próba ograniczenia czynników ryzyka jest ważna. Szalenie istotne jest to, aby jeżeli zachoruje się na raka piersi, guz był wykryty w jak najwcześniejszym stadium. Wtedy najpewniejsze jest, że zastosowane leczenie przyniesie wyleczenie. Jak powinna postępować każda kobieta? Do 40 lat jeżeli nie jesteś w grupie wysokiego ryzyka rozwoju raka piersi, wystarczy, że będziesz się regularnie raz do roku odwiedzać lekarza ginekologa, który zbada piersi i sprawdzi stan węzłów chłonnych pod pachą. Oczywiście możesz też badać piersi sama najlepiej wybrać jeden dzień w miesiącu, bezpośrednio 2-3 dni po zakończeniu miesiączki. Na rysunku przedstawiono możliwe sposoby uciskania piersi. Ważne jest aby nie ominąć żadnego fragmentu piersi, badanie rozpocząć od oglądania czy nie ma zmian w wyglądzie, wielkości piersi, a badanie zakończyć sprawdzeniem okolicy pach, czy nie ma tam żadnych zgrubień. Schemat badania: Krok 1 stań przed lustrem lub połóż się. Powoli, krok po kroku dokładnie sprawdź każdą pierś, uciskając trzema złączonymi palcami (staraj się używać do tego wyprostowanych palców, a nie samych opuszek) Krok 2 stań przed lustrem i oceń piersi czy są symetryczne, czy jedna nie jest większa od drugiej, czy nie ma zmian zabarwienia itp. Krok 3 dotknij okolicy obu pach czy nie ma zgrubień Krok 4 uciśnij brodawkę sutkową, sprawdzając czy nie ma wycieku z piersi Powyżej 40 lat najbardziej skuteczną metodą oceny piersi w tym wieku jest mammografia- czyli badanie polegające w skrócie na prześwietleniu piersi pod specjalnym aparatem. Badanie powinno być wykonywane co rok lub zwykle co 2 lata w zależności od stopnia ryzyka (ocenia twój lekarz prowadzący). Najlepiej jeśli towarzyszy mu dokładne badanie piersi przez lekarza. W niektórych przypadkach lekarz zaleca także badanie USG. Kontynuuj samobadanie co miesiąc Powyżej 50 roku życia mammografia co 2 lata + badanie lekarskie + samobadanie 4 / 37

5 Kiedy USG piersi a kiedy mammografia? W niektórych przypadkach lekarz oprócz (lub zamiast) mammografii zleca USG dlaczego? Ponieważ wszystko zależy od indywidualnej budowy piersi kobiety. W młodszym wieku, piersi są bardziej zbite, mają mniej tkanki tłuszczowej, a większą część zajmuje gruczoł, przez który promieniowanie trudniej przenika. Dlatego też w młodszym wieku, szczególnie w przypadku wyczuwalnego guza używa się USG, które w takich przypadkach jest bardziej czytelne. Nie sprawdza się za to prawie zupełnie w przypadku piersi, której większą część zajmuje tkanka tłuszczowa. Takie piersi posiadają kobiety starsze, dlatego u nich największą wartość ma mammografia. Niekiedy jednak do całości obrazu potrzebne jest wykonanie obu badań. Bibliografia Czekanowski R. Choroby gruczołu sutkowego - menopauza - hormonalna terapia zastępcza, Borgis, Warszawa 2003, ISBN Tabar L. Rak piersi - wczesne wykrywanie przy użyciu mammografii, Medipage, Warszawa 2010, ISBN Stavros T. Ultrasonografia piersi, Medipage, Warszawa 2007, ISBN Słomko Z. Ginekologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN Samokontrola piersi Samokontrola piersi to pierwszy etap w diagnostyce raka piersi. Regularne badanie pozwala na wykrycie m.in. nowotworu sutka, będącego najczęstszym nowotworem gruczołu sutkowego, w jego wczesnym stadium, a co się z tym wiąże, daje większe szanse na pełne wyleczenie. Samokontrolę piersi najlepiej rozpocząć już w dwudziestym roku życia i powtarzać ją regularnie określonego dnia cyklu miesiączkowego. Wykryta zmiana nie musi oznaczać nowotworu, ale każda powinna być skonsultowana z lekarzem. Nowotwór sutka rodzaje guz liściasty sutka, rak gruczołu sutkowego typu Pageta (choroba Pageta brodawki sutkowej), rak galaretowaty (śluzowy), rak zapalny sutka, rak rdzeniasty sutka. Rak sutka objawy Rak sutka to najczęściej występujący rodzaj raka gruczołu sutkowego. Niestety, nowotwór ten przez długi czas wzrasta w sposób utajony i jego wykrycie jest niezmiernie trudne. Objawy raka sutka występują późno, najczęściej gdy jest już za późno na całkowity powrót do zdrowia, dlatego tak ważne jest jak najwcześniejsze wykrycie guza. Zmiany wymagające natychmiastowej wizyty u lekarza to: zmiany w kształcie, wielkości piersi lub ich położeniu, odmienny wygląd i zachowywanie się piersi podczas unoszenia ramion, zmarszczona, wyciągnięta skóra z charakterystycznym objawem skórki pomarańczowej 5 / 37

6 na powierzchni gruczołu piersiowego, wyciągnięcie, sterczenie, zaczerwienie lub owrzodzenie brodawki sutkowej, wydzielina z brodawki sutkowej, guzek lub stwardnienie w piersi wyraźne różniące się konsystencją od reszty piersi, powiększenie węzłów chłonnych. Nowotwór sutka czynniki ryzyka Regularne badania powinny wykonywać szczególnie kobiety, które znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na nowotwór piersi, czyli kobiety po menopauzie oraz te, u których w rodzinie notowano przypadki zachorowania na nowotwór gruczołu sutkowego (ryzyko choroby wzrasta o 10%). Do pozostałych czynników ryzyka raka gruczołu sutkowego należą: występujący wcześniej nowotwór drugiej piersi, wiek powyżej 50 lat, przedwczesny wiek pierwszej miesiączki przed 11. rokiem życia, późny wiek menopauzy po 55. roku życia, długotrwała substytucja estrogenów po menopauzie, pierwsza ciążą po 35. roku życia, bezdzietność, krótki okres karmienia piersią, długotrwałe stosowanie środków antykoncepcyjnych w młodości, przyjmowanie preparatów hormonalnych dłużej niż 8 lat, stosowanie środków antykoncepcyjnych zawierających zarówno progesteron, jak i estrogeny, występowanie zmian przedrukowych (brodawczaki, atypowa hiperplazja, duże torbiele). Samokontrola piersi - profilaktyka raka sutka Samobadanie piersi jest proste i szybkie można je przeprowadzić w ciągu minut. Najczęściej wykonuje się je w dwóch pozycjach na leżąco i na stojąco. Samobadanie piersi na stojąco należy przeprowadzić w następujący sposób: stań przed lustrem, opuść ręce wzdłuż ciała i dokładnie obejrzyj swoje piersi, zwróć uwagę na to, czy skóra nie jest pomarszczona lub zaczerwieniona, następnie unieś ręce do góry i przyjrzyj się dokładnie kształtowi swoich piersi, zwróć uwagę na to, czy obie piersi w symetryczny sposób uniosły się do góry, obejrzyj dokładnie swoje piersi, trzymając ręce na biodrach, zegnij lewą rękę i połóż dłoń z tyłu głowy, a prawą dokładnie zbadaj swoją pierś; trzymaj palce płasko i całą powierzchnię piersi delikatnie uciskaj okrężnymi ruchami zgodnie z kierunkiem wskazówek zegara i odwrotnie, zwróć uwagę na wszelkie stwardnienia i zgrubienia, które swoją konsystencją różnią się od otaczających tkanek, uciśnij lekko kciukiem i palcem wskazującym po kolei obie brodawki sutkowe, by sprawdzić, czy nie pojawiła się krew lub inna wydzielina. Samobadanie piersi na leżąco: połóż poduszkę lub zwinięty ręcznik pod lewe ramię, lewą rękę włóż pod głowę; 6 / 37

7 samobadania piersi dokonuj w sposób podobny do opisanego powyżej, połóż ręce luźno wzdłuż tułowia i sprawdź, czy nie masz powiększonych węzłów chłonnych. Kiedy wykonywać samobadanie piersi? Częstotliwość samokontroli jest uzależniona od wieku i cyklu miesiączkowego. Samobadanie piersi powinny rozpocząć już kobiety po 20. roku życia i wykonywać je najlepiej między 7. a 10. dniem cyklu, liczonym od pierwszego dnia okresu. Po 25. roku życia samokontrola powinna mieć miejsce raz w miesiącu bezpośrednio po zakończeniu krwawienia miesięcznego. Kobiety, które przeszły menopauzę powinny wykonywać badanie piersi w stałym dniu miesiąca Samokontrola piersi pozwala zredukować ryzyko zachorowania na nowotwór sutka. Pamiętaj, że aż w 9 na 10 przypadków guz sutka jest wykrywany przez same kobiety, które zaniepokojone zmianami w piersiach same zgłaszają się do lekarzy. Samobadanie piersi to jeden z podstawowych czynników zapobiegania rakowi piersi. Bibliografia Czekanowski R. Choroby gruczołu sutkowego - menopauza - hormonalna terapia zastępcza, Borgis, Warszawa 2003, ISBN Bręborowicz G. Ginekologia i położnictwo, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN X Słomko Z. Ginekologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN Lowe J., Stevens A. Patologia, Czelej, Warszawa 2005, ISBN Mammografia czy są powody do obaw? Luis de la Hiquere napisał:,,nie boimy się dlatego, że coś jest przerażające [...]. Coś jest przerażające, dlatego że się boimy. Podobnie jest z kobietami, które boją się poddać badaniu mammograficznemu. Te, które pierwszy raz się badają, mają obawy przed nieznanym. Strach może również wynikać z niewiedzy, dlatego tak ważne są programy uświadamiające pacjentki. Należy zacząć mówić o tym, jak dużo kobiet wygrało walkę z nowotworem, bo wcześnie zdiagnozowano u nich raka sutka. Jakie zmiany można zobaczyć w mammografii? Badanie mammograficzne umożliwia zdiagnozowanie zmiany o niewielkich rozmiarach, nawet już o wielkości ok. 2-3mm, kiedy nie jest jeszcze wyczuwalna przez powłoki skórne. Trzeba zaznaczyć, że rak piersi we wczesnym stadium nie jest wyrokiem śmierci, a wykonanie badania mammograficznego jest wielką szansą na wczesną diagnozę i normalne życie. Poza tym nie wszystkie patologie to nowotwory złośliwe. Większość stanowią zmiany łagodne, które nie są zagrożeniem dla życia. Zachęcając kobiety w wieku lat, dla których refundowana jest mammografia, jako badanie przesiewowe musimy zaznaczyć, co jest stereotypem, a co prawdą. Mammografia - strach przed promieniowaniem Roentgena Wiele pacjentek zadaje pytanie czy promieniowanie rentgenowskie podczas badania jest 7 / 37

8 szkodliwe dla zdrowia? Specjaliści jednoznacznie wypowiadają się, że mammografia jest najlepsza metodą wykrywania wczesnych objawów raka piersi, a korzyści płynące z tego badania zdecydowanie przewyższają skutki uboczne. Wiadomo, że promieniowanie jonizujące w dużych dawkach jest czynnikiem zwiększającym nieznacznie ryzyko raka piersi, jednak w obecnych czasach stosowane aparaty są na tyle nowoczesne, że dawka promieniowania jest minimalna (10 razy mniejsza niż 25 lat temu), porównywalna do prześwietlenia zęba i nie zagraża zdrowiu kobiety. Badanie wykonywane nawet raz na rok jest całkowicie bezpieczne. Poza tym jednostki przeprowadzające badanie mammograficzne muszą spełniać standardy dotyczące jakości aparatury. Sprzęt stary, niespełniający wymogów jest wykluczany z użytku. Warto udać się do ośrodka, który uczestniczy w ogólnopolskim programie profilaktycznym. Te jednostki są systematycznie sprawdzane pod względem jakości sprzętu przez Główny Inspektorat Sanitarny. Przeciwskazania do mammografii Jedynym przeciwwskazaniem do badania mammograficznego są kobiety w ciąży. Dla nich alternatywnym badaniem jest USG. Nie ma powodu, żeby wszystkie kobiety w obawie przed promieniowaniem rentgenowskim rezygnowały z mammografii na rzecz USG, tym bardziej, że u pacjentek starszych, mających piersi z przewagą tkanki tłuszczowej, optymalnym badaniem jest mammografia. Jak wygląda mammografia? Badanie wykonuje się na stojąco bez znieczulenia. Polega na położeniu piersi na specjalnej płytce, a następnie dociśnięciu jej przez drugą płytkę z góry - projekcja osiowa. Projekcja boczna polega na dociskaniu piersi przez dwie płytki z boków. Każda pierś badana jest oddzielnie. Moment dociskania piersi przez drugą płytkę jest bardzo krótki, a siła nacisku nie jest na tyle duża, żeby mogła wywoływać ból. Kobieta może odczuwać wtedy jedynie uczucie ściskania. Najlepiej wykonywać badanie mammograficzne po miesiączce, kiedy piersi nie są tak napięte i wrażliwe na ból jak tuż przed. Jeśli pacjentka odczuwa ból powinna to niezwłocznie zgłosić osobie przeprowadzającej badanie. Strach przed złą wiadomością Michał Gogol powiedział:,,nieszczęścia spadają tylko na tego, kto się ich boi, zaś tego, kto wychodzi im naprzeciw omijają. Słowa te odnoszą się również do tematyki wczesnego wykrywania raka piersi przy udziale badania mammograficznego. Kobiety często boja się, że lekarz oświadczy im:,,ma pani raka i w obawie przed złą wiadomością rezygnują z badań. Wiadomo, że nowotwór wykryty wcześnie, gdy znajduje się w niskim stadium zaawansowania jest całkowicie uleczalny, dlatego badania przesiewowe odgrywają tak ważną rolę w leczeniu raka piersi. Mammografia jest badaniem pierwszego rzutu. Nie określa do końca charakteru patologii. Każda niepokojąca zmiana jest dalej diagnozowana. Wykonuje się szereg badań, min. biopsję (BAC), które pozwalają na postawienie ostatecznego rozpoznania. Różnicuje nam, czy jest to zmiana łagodna, czy złośliwa i jakiego jest typu. Nie należy wierzyć mitom, że biopsja może pobudzić nowotwór do wzrostu. Nawet, jeśli okaże się, że mamy doczynienia z rakiem to chory nie zostaje pozostawiony sam sobie. Trafia pod opiekę specjalistów: onkologów, 8 / 37

9 chirurgów onkologicznych, radiologów, którzy w zależności od rozpoznania wybierają najlepszą formę terapii. Obawy przez badaniem mammograficznym Wszelkie lęki związane z badaniem mammograficznym są bezpodstawne. Kobiety powinny przezwyciężyć obawy związane z obnażeniem piersi, z bólem itd. W tym roku powstał album,,pierwsi, w którym znane Polki pokazały się nago lub w bieliźnie, aby podkreślić problem raka piersi oraz zachęcić kobiety do przełamania wstydu. Album zawiera motto, nad którym warto przez chwilę się zastanowić -,,Piersi to miłość i erotyzm: obiekt pożądania i podziwu. Piersi to życie: źródło pokarmu, wzruszający widok karmiącej matki. Piersi to sztuka: fascynacje artystów utrwalone na płótnie, w marmurze, fotografii, literaturze. Piersi to ciało: podatne na chorobę. To często także śmierć. Jeśli wstyd przed rozebraniem jest jednym z bodźców hamujących pacjentkę przed badaniem mammograficznym, warto udać się do ośrodka polecanego, np. przez koleżankę, gdzie wiadomo, że personel jest przyjaźnie nastawiony do pacjenta. Bardzo ważne jest, aby jak największa ilość kobiet decydowała się na systematyczne samobadanie piersi. Jest to jedyna i najlepsza metoda badania przesiewowego w kierunku najczęstszego onkologicznego zabójcy wśród kobiet w wieku średnim, jakim jest raka piersi. Bibliografia Sąsiadek M. (red.), Diagnostyka obrazowa narządów klatki piersiowej, Urban & Partner, Wrocław 2008, ISBN Tabar L. Rak piersi - wczesne wykrywanie przy użyciu mammografii, Medipage, Warszawa 2010, ISBN Brant W.E., Helms C.A. Podstawy diagnostyki radiologicznej, Medipage, Warszawa 2008, ISBN X Pruszyński B. Radiologia - diagnostyka obrazowa, Rtg, TK, USG, MR i medycyna nuklearna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, ISBN Program badań przesiewowych w kierunku raka piersi Każdy wie, że piersi trzeba badać. Nawet mężczyźni z uśmiechem na twarzy podpisują się pod tym stwierdzeniem. Jednak badanie palpacyjne (ręczne) sutków ze względu na niską czułość i swoistość nie jest brane pod uwagę jako badanie przesiewowe. Zachęcanie kobiet do samobadania ma na celu zwiększenie świadomości i wiedzy na temat raka sutka. Badaniem przesiewowym (skriningowym) jest mammografia. Jest przeprowadzana u osób zdrowych, bez jakichkolwiek objawów, by jak najwcześniej wykryć raka sutka. Czynniki ryzyka raka piersi W przypadku raka piersi znaczenie ma wiek. U osób młodych bardzo rzadko spotykamy się z diagnozą - rak sutka. Najbardziej predysponowane są osoby po 50. roku życia i u nich odnosi się największe korzyści ze skriningu. Znaczenie ma również czułość i swoistość takiego testu. Czułość mówi nam o zdolności testu do wykrycia choroby, np. 90% czułość testu oznacza, że u 9 osób wykryto chorobę na 10 osób chorych. Swoistość natomiast służy identyfikacji osób zdrowych. Swoistość 90% mówi nam, że u 9 osób nie wykryto choroby na 10 zdrowych. 9 / 37

10 Skrining mammograficzny Badania przesiewowe nie są zarezerwowane dla wszystkich chorób. Dotyczą tylko tych, które występują często w populacji. Ponieważ rak piersi jest najczęstszym nowotworem, dlatego też w celu wczesnej diagnostyki wprowadzono skrining mammograficzny. Badanie te charakteryzuje się również niewielka ceną ok. 100 zł. oraz dosyć dużą wykrywalnością nowotworu. Zwraca się również uwagę nie tylko na same wykrycie choroby, ale na możliwości leczenia. Co z tego, jeśli dzięki badaniu zostałby zdiagnozowany nowotwór, a nie byłyby znane metody jego wyleczenia? W przypadku raka sutka wczesne wykrycie umożliwia całkowite wyleczenie pacjenta. Dlatego tak ważne jest, aby kobiety poddawały się badaniu mammograficznemu. Kto kwalifikuje się do skriningu mammograficznego? Różne kraje oraz organizacje mają różne zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka piersi. Niepodważalne jest, że jedyną i najlepsza metodą jest mammografia. Różnice dotyczą wieku, kiedy pierwszy raz takie badanie powinno być wykonane i jak często powtarzane? Według komisji ekspertów UE skrining mammograficzny powinien dotyczyć kobiet w wieku lat i być powtarzany co 2-3 lata. Pacjentki powyżej 69. roku życia nie są włączone w program badan przesiewowych, ponieważ ich ryzyko zgonu z powodu innej choroby jest większe niż zgon spowodowany rakiem piersi. Co zatem z kobietami młodszymi - przed 50 rokiem życia? Czy one nie są zagrożone rakiem piersi? Oczywiście, że nie ma sztywnej granicy. Rak piersi może być również zdiagnozowany u pacjentek poniżej 50. roku życia. Dlatego eksperci UE nakazują zawsze rozważyć mammografię u kobiet w wieku 40-49, szczególnie gdy pacjentki należą do grupy podwyższonego ryzyka np. rak sutka u matki lub siostry, pierwszy poród po 30 roku życia Wynik mammografii Nie ma badań, które w 100% odpowiedzą, czy pacjent ma nowotwór piersi. Badanie mammograficzne jest badaniem bardzo dobrym, ale też nie daje nam całkowitej pewności. Odsetek osób z chorobą, u których mammografia wykrywa nowotwór jest zadawalający, gdyż jest to ok. 93% w obserwacji rocznej dla kobiet po 50. roku życia. Oczywiście wynik ten jest zależny od ośrodka, ale różnice są niewielkie. Są jednostki posiadające lepszy sprzęt, lepiej wykwalifikowany personel, wtedy diagnostyka jest bardziej dokładna. Jednak każdy ośrodek prowadzący skrining mammograficzny musi spełniać określone kryteria, co do jakości sprzętu i interpretacji wyników. Wiarygodność badania mammograficznego zależy także od struktury piersi. W przypadku,,gęstych piersi z przewagą tkanki gruczołowej, które występują u kobiet młodszych oraz stosujących hormonalną terapię zastępczą, czułość badania jest gorsza i wynosi ok. 80%, dlatego u młodszych pacjentek lekarze w razie jakichkolwiek podejrzeń decydują się raczej na zlecanie USG a nie mammografii. Koszty badań mammograficznych Koszty skriningu mammograficznego są wysokie. W Polsce w przedziale wiekowym na 10 / 37

11 100 tys. kobiet 120 zachoruje na raka piersi. Można z tego wywnioskować, że w przybliżeniu 1 pacjentka na 1000 będzie chora. Według polskich statystyk na 1000 badań mammograficznych stwierdza się ok. 5 raków. Trzeba jednak podkreślić, że na badania przychodzą dosyć często kobiety, które zaniepokoiły się pewnymi objawami, a niektóre z nich mają już wyczuwalny palpacyjnie guz. Koszt jednego badania wynosi ok. 80 zł. Ale nie jest to całkowity koszt skriningu. Do tego trzeba dodać koszt innych procedur medycznych, którymi objęte są pacjentki. Według analiz U.S. Preventive Service Task Forcem, żeby uchronić 1 pacjentkę przed śmiercią trzeba poddać regularnym badaniom mammograficznym ok osób. Badanie przesiewowe a rak piersi Czy mogą być jakieś negatywne strony przeprowadzania badań przesiewowych? Mogłoby się wydawać, że nie ma takich. W końcu umożliwiają wczesne wykrycie raka, zanim jeszcze nie jest wyczuwalny palpacyjnie i dzięki temu podjęcie wczesnego leczenia, a tym samym zmniejszenia śmiertelności. Na pewno mammografia jest wielkim odkryciem poprzedniego stulecia. Natomiast nie możemy zapominać o tym, że nie jest ona w 100% czułym badaniem. Kobiety powinny zawsze zachować czujność i nie zapominać o regularnym samobadaniu piersi już od wczesnych lat młodości. Natomiast, jeśli pacjentki znajdują się w wieku objętym programem badań przesiewowych duże znaczenie ma systematyczność przeprowadzanych badań. Jednorazowy prawidłowy wynik nie daje pewności, że za kilka lat będzie podobnie. Istnieją przypadki, że wyniki zarówno samobadania, jak i badania mammograficznego, są fałszywie dodatnie (wynik dodatni przy braku choroby). Jest to niewielki odsetek, ale może wzbudzić niepotrzebny niepokój u pacjentki i konieczność dodatkowych badań inwazyjnych, np. biopsji. Należy również pamiętać, że ultrasonografia (USG) nie zastępuje mammografii i nie jest badaniem służącym do skriningu, ale pomaga w diagnostyce różnych zmian w piersiach. Bibliografia Sąsiadek M. (red.), Diagnostyka obrazowa narządów klatki piersiowej, Urban & Partner, Wrocław 2008, ISBN Tabar L. Rak piersi - wczesne wykrywanie przy użyciu mammografii, Medipage, Warszawa 2010, ISBN Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN Pruszyński B. Radiologia - diagnostyka obrazowa, Rtg, TK, USG, MR i medycyna nuklearna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, ISBN Objawy raka piersi Rak piersi rozwija się w przeważającej większości w formie guza umiejscowionego w różnych częściach piersi. Oczywiście nie znaczy to, że każdy guz piersi jest rakiem. Większość guzów piersi (ok. 80 proc.) to zmiany łagodne - np. mastopatyczne zmiany w piersiach, gruczolakowłókniaki, włókniaki, gruczolaki, tłuszczaki. Jednak aby mieś pewność co do złośliwości wykrytego guza, należy przeprowadzić pełną diagnostykę. Jakie guzy w piersiach są niebezpieczne? 11 / 37

12 Guzki w piersiach rosną powoli, nie uszkadzają okolicznych tkanek, nie powodują także powstania przerzutów. Należy jednak wspomnieć, że występowanie niektórych łagodnych zmian w piersi może powodować wzrost ryzyka rozwoju raka piersi. Większość łagodnych guzów piersi to zmiany o charakterze włókniaka, czyli łagodnego rozrostu tkanki łącznej. Niektóre zmiany łagodne mają charakter cyst, czyli rodzaju worka wypełnionego płynem. Zmiany włókniste w piersi mogą powodować także objawy takie jak obrzęk i ból piersi. Zwykle związane są ze zmianami hormonalnymi zachodzącymi w organizmie. Niepokój powinny wywołać przede wszystkim guzy: szybko powiększające się, którym towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych pachy, którym towarzyszą zmiany w wyglądzie lub kształcie piersi, które umiejscowione są w tkance piersi przyśrodkowo (tzn. w kierunku mostka); zmiany łagodne zwykle obejmują górny, boczny kwadrant piersi, ale nie jest to regułą, gdyż tam też może rozwijać się nowotwór piersi. O raku piersi świadczyć może nie tylko wyczuwalny guz w piersi, ale także mogą być to inne zmiany - np. w wyglądzie piersi. U niektórych kobiet wciągnięcie brodawki sutkowej występuje od okresu dojrzewania i stanowi wariant prawidłowej budowy piersi, natomiast wciągniecie brodawki pojawiające się niedawno, szczególnie po 40. roku życia może być objawem niepokojącym. Niepokojąca może być także miejscowa zmiana zabarwienia piersi - np. pojawienie się zaczerwienienia, wzrost ocieplenia, obrzęk oraz zmiana struktury skóry. W niektórych przypadkach raka piersi, skóra może stać się podobna do skórki pomarańczy, co może świadczyć nie tylko o obecności nowotworu ale także jego dużym zaawansowaniu. Nieprawidłowym objawem jest także wyciek mleka lub innej treści z brodawki sutkowej z piersi, szczególnie u kobiet w lub po okresie przekwitania. Może to oznaczać, że pojawił się rak piersi. Diagnoza raka piersi Aby mieć pewność co do złośliwości wyczuwanego w piersi guzka lub innych objawów sugerujących nowotwór, nie wystarczy badanie palpacyjne, czyli badanie dotykiem - jako samobadanie lub badanie przez lekarza ginekologa. Badanie palpacyjne pomaga natomiast we wczesnym wykryciu zmian w piersi i umożliwia ich dalszą diagnostykę. Do stwierdzenia, czy guz jest złośliwy czy łagodny, potrzebne są badania obrazowe, czyli mammografia lub USG piersi. Mammografię przeprowadza się u kobiet dojrzałych, natomiast USG piersi u kobiet młodych, ze względu na specyfikę budowy piersi. Kolejnym badaniem jest badanie patologiczne pobranej za pomocą biopsji tkanki. W przypadku, jeśli komórki będą sugerowały złośliwość guza, lub jeśli nie będzie można wykluczyć złośliwości, guz piersi zostaje usunięty chirurgicznie. Objawy, które mogą być spowodowane rakiem piersi guz w piersi (najczęściej) zmiany wielkości i kształtu piersi ból wciągnięcie lub zniekształcenie brodawki zmiany skórne wokół brodawki krwawienie lub wydzielina z 12 / 37

13 brodawki pomarszczenie skóry sutka guz w dole pachowym poszerzenie żył na skórze piersi obrzęk ramienia owrzodzenie skóry piersi objawy przerzutów do odległych okolic ciała Bibliografia Dębski R. Ginekologia kliniczna Tom 1-3, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN Jassem J., Krzakowski M., Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy., Via Medica, Gdańsk 2009, ISBN Pieńkowski T. Rak Piersi. Leczenie ogólnoustrojowe., Medipage, Warszawa 2011, ISBN Genetyczne przyczyny raka piersi. BRCA1 i BRCA2 Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet (około 20% zachorowań na nowotwory złośliwe). Nieznane są przyczyny powstawania zmian, ale wiadomo o czynnikach, które znacznie zwiększają ryzyko ich wystąpienia. Około 5% raków piersi występuje rodzinnie. Mówi się wtedy o dziedzicznych czynnikach ryzyka tej choroby. Głównym elementem dziedziczenia nowotworu piersi są mutacje w genie BCRA1 i BCRA2. Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1, a 1/3 w genie BRCA2. Co to są geny i mutacje? Gen to podstawowa jednostka dziedziczenia, zlokalizowana w chromosomach, decydująca o przekazywaniu cech potomstwu. Gen jest fragmentem łańcucha DNA (kwasy nukleinowe), który stanowi informację genetyczną, warunkującą syntezę określonych białek lub cząstek kwasu RNA, co w dalszej konsekwencji w toku skomplikowanych ciągów reakcji prowadzi do wykształcenia się określonej cechy organizmu. Geny występują u wszystkich żyjących organizmów. Wykazują znaczną stabilność. Podczas podziałów komórki w wyniku replikacji DNA powstają dwie identyczne kopie każdego genu. W procesie tym mogą jednak pojawiać się zaburzenia, tzw. mutacje genów, które mogą zmienić ich funkcje. Gdzie występują geny raka piersi? Organizm ludzki posiada 23 pary chromosomów. Gen BCRA1 zlokalizowany jest na 17. chromosomie. Jest rozległym genem, który jest podatny na mutacje mogą one występować wzdłuż całej jego długości. Część z nich nie ma większego znaczenia, ale niektóre z nich istotnie wpływają na ryzyko zachorowań na raka piersi lub/ i na raka jajnika. Gen BCRA1 rzadko podlega samoistnej mutacji, najczęściej jest po prostu dziedziczony. Dzięki temu, jedna populacja ludzi ma podobną mutację, co czyni ją łatwiejszą do wykrycia podczas przeprowadzanej diagnostyki genetycznej. Geny BRCA1 i BRCA2 należą do tzw. genów supresorowych. W zdrowej komórce odpowiadają za odpowiednią liczbę podziałów komórki, blokują wystąpienie podziałów dodatkowych i nieprawidłowych. Jeżeli taki gen supresorowy zostanie zmutowany, to traci swoją funkcję strażnika podziałów komórki. W efekcie komórka zaczyna dzielić się w sposób niekontrolowany, prowadząc do wzrostu liczby komórek potomnych. Komórki potomne także zawierają mutację i również dzielą się w sposób szybki i 13 / 37

14 niekontrolowany. Efektem końcowym jest rozwój masy komórek guza. Oprócz omawianych genów BRCA1 i BRCA2 istnieją inne, których mutacje prawdopodobnie również odpowiadają za rozwój raka sutka lub jajnika, czy też inne nowotwory organizmu ludzkiego. Jak wykrywa się geny raka piersi? Szacunkowo można przyjąć, że w Polsce żyje około 100 tysięcy nosicielek i tyle samo nosicieli mutacji genu BRCA1. Dla wszystkich Polek wskazaniem do badania BRCA1 powinno być stwierdzone wśród krewnych I lub II stopnia co najmniej jedno zachorowanie na nowotwór piersi przed 50. rokiem życia lub raka jajnika w dowolnym wieku. Test BRCA1 można także rozważać u każdej kolejnej chorej z rakiem piersi lub jajnika. Zasady, których należy przestrzegać, wykonując testy DNA na BRCA1: pełnoletniość osoby testowanej, wykonywanie analiz DNA w specjalistycznym ośrodku z dwóch niezależnych pobrań krwi, przeprowadzenie specjalistycznej konsultacji przez genetyka-onkologa zarówno przed analizą DNA, jak i po niej, jeżeli wynik testu genetycznego jest pozytywny, czyli dodatni, to badanie genetyczne powinno być także przeprowadzone u bliskich krewnych chorej (zarówno mężczyzn, jak i kobiet). Testy genetyczne przeprowadzone w kierunku wykrycia obecności zmutowanego genu BRCA1 czy BRCA2 są obecnie dostępne w ośrodkach specjalistycznych. Celem wykonania takiego testu jest nie tylko znalezienie mutacji, ale również oszacowanie ryzyka raka u konkretnej osoby, na podstawie obecności pozostałych czynników. Jednakże, testy genetyczne wykrywające mutacje genów BRCA są nadal niedoskonałe, a wyniku nigdy nie należy interpretować samodzielnie. Co wyróżnia raka zależnego od genów? Rak piersi i rak jajnika zależne od BCRA1 wykazują wiele charakterystycznych cech klinicznych. Średni wiek zachorowania na raka piersi tego typu wynosi około 40 lat, a raków jajnika około 50 lat. Obustronność stwierdza się w około 20% raków piersi BRCA1-zależnych. Bardzo charakterystyczną cechą jest szybkie tempo rozrastania się tych guzów w ponad 90% przypadków już w momencie rozpoznania raki BRCA1-zależne klasyfikuje się jako G3 trzeci stopnień morfologicznej złośliwości. Niemal wszystkie raki jajnika u nosicielek mutacji BRCA1 rozpoznaje się w III/IV stopniu zaawansowania klinicznego według klasyfikacji Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique (FIGO). Guz piersi często jest rdzeniasty, atypowo rdzeniasty lub przewodowy bez wykrywalnej obecności receptorów estrogenowych (ER-) (ER=estrogen receptors). Raki piersi zależne od BRCA1 stanowią około 10-15% wszystkich raków ER-. Opieka lekarska nad nosicielami mutacji Pacjentki oraz pacjenci, którzy są nosicielami mutacji w genach BRCA1 i/lub BRCA2 są kierowani pod opiekę poradni specjalistycznych, onkologicznych. Pacjenci są poddawani częstym badaniom kontrolnym, aby wykryć raka w jego możliwie najwcześniejszym stadium. W wybranych przypadkach nosicielom mutacji z bardzo wysokim prawdopodobieństwem rozwoju 14 / 37

15 raka sutka lub jajnika proponuje się przeprowadzenie profilaktycznej mastektomii/lub usunięcie jajników. Innym postępowaniem jest stosowanie chemioprofilaktyki. Wskazania do stosowania leków zapobiegających rozwojowi raka są ograniczone do wąskiej grupy pacjentów, ze względu na działania niepożądane i szkodliwe tych preparatów. Zespół BRCA1 W zespole tym stwierdza się mutację genu BRCA1. U nosicielek mutacji tego genu obserwuje się około 60-procentowe skumulowane ryzyko rozwoju raka piersi i około 40-procentowe ryzyko rozwoju raka jajnika. Ostatnio zaobserwowano, iż ryzyko zależy od rodzaju mutacji i lokalizacji w genie. U pacjentek z mutacją stwierdzono również zwiększone ryzyko raków jajowodu i otrzewnej, szacowane na około 10%. Profilaktyka w zespole BRCA1 Pacjentki, które są nosicielkami genu z mutacją powinny być objęte specjalnym postępowaniem dotyczącym profilaktyki, schematu badań kontrolnych oraz leczenia. Do postępowania profilaktycznego możemy zaliczyć: Doustną hormonalną antykoncepcję. Dobrze udokumentowano przeciwwskazania do stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych przez nosicielki mutacji BRCA1 w wieku do 25 lat. Wykazano, że środki te zażywane w młodszym wieku przez 5 lat zwiększają ryzyko raka piersi nawet o 35%. Przyjmowanie natomiast antykoncepcji po 30 roku życia zmniejsza ryzyko raka jajnika u nosicielek o około 50%. Karmienie piersią wykazano, że redukuje ryzyko wystąpienia raka piersi. Tamoksyfen lek zalecany do 5-letniej profilaktyki farmakologicznej po wykluczeniu wszelkich przeciwwskazań, zwłaszcza związanych ze zwiększonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej, a także przy zapewnieniu odpowiedniej kontroli, dotyczącej tych zaburzeń oraz zmian przerostowych śluzówki trzonu macicy. Usunięcie przydatków (adnesektomia) istotnie zmniejsza ryzyko raka jajnika, otrzewnej i raka piersi, także stosowana łącznie z tamoksyfenem. Można ją wykonać po 35 roku życia, a po jej zastosowaniu należy wdrożyć estrogenową terapię zastępczą do 50 roku życia. Mastektomia celem jest ograniczenie prawdopodobieństwa rozwoju raka piersi poprzez usunięcie najczęstszej lokalizacji nowotworu. Rozsądnym podejściem wydaje się zarezerwowanie profilaktycznej mastektomii wyłącznie dla silnie zmotywowanych pacjentek. Obecnie najczęściej wykonuje się podskórną mastektomię z natychmiastową rekonstrukcją. Mutacje genów BRCA Mutacje genów BRCA są stosunkowo rzadkie, często też wynik badania może nie być jednoznaczny, dlatego test przeprowadza się u kobiet z wysokim ryzykiem wystąpienia raka sutka lub jajnika. Badanie genetyczne nie powinno być przeprowadzane u wszystkich kobiet, które miały w rodzinie osoby chorujące na raka sutka czy jajnika. Należy pamiętać, że wykrycie mutacji genu BRCA ma nie tylko konsekwencje medyczne, ale również psychologiczne. Może zmienić nastawienie pacjenta do choroby, wywołać lęk przed rakiem i niepotrzebny stres. Dlatego ostateczna decyzja o przeprowadzeniu testu powinna być głęboko rozważona i skonsultowana dokładanie z lekarzem prowadzącym leczenie. Bibliografia Lewiński A., 15 / 37

16 Liberski P.P. (red.), Biologia molekularna człowieka, Czelej, Lublin 2006, ISBN Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W., Stokłosa T., Immunologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009, ISBN Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN Bręborowicz G. Ginekologia i położnictwo, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN X Klasyfikacja raka piersi Znajomość klasyfikacji raka piersi opartej na badaniach mikroskopowych jest niezbędna do przeprowadzenia prawidłowego leczenia i oceny rokowania. Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyróżnia się raki nienaciekające (raki in situ) oraz raki naciekające. W obu typach znajdują się raki przewodowe i zrazikowe. Określenie typu raka ma swoje znaczenie kliniczne, ponieważ ułatwia ocenę rokowania i podjęcie decyzji co do leczenia uzupełniającego. Raki nienaciekające Są to postacie raka, w których doszło do złośliwej transformacji nabłonka przewodów lub zrazików. Proces ten jest ograniczony do nabłonków oraz warstwy mioepitelialnej, bez niszczenia błony podstawnej. Klinicznie raki nienaciekające mogą się objawiać jako wyczuwalne palpacyjnie guzki. Nie dają one przerzutów. Problemem w przypadku tych nowotworów jest możliwość powstawania wznów po nieradykalnym wycięciu ognisk nowotworowych. Wznowa miejscowa może mieć charakter naciekający. Rak przewodowy nienaciakający (DCIS): częstość jego wykrywania wzrasta z wiekiem. Objawia się jako guzek piersi lub jest widoczny w postaci skupisk mikrozwapnień w badaniu mammograficznym, w niektórych przypadkach objawem może być wydzielina z brodawki piersi. Sposób leczenia jest uzależniony od stopnia złośliwości. W pierwszym stopniu leczenie polega na miejscowym usunięciu zmiany, w stopniu drugim ograniczony zabieg chirurgiczny uzupełnia się napromienianiem, a w stopniu trzecim wykonuje się amputację piersi. Rak zrazikowy nienaciekający (LCIS): najczęściej jest wykrywany przypadkowo u kobiet przed menopauzą. Stanowi zaledwie kilka procent wszystkich raków piersi. Cechuje się skłonnością do występowania wieloogniskowego i wieloośrodkowego (około 70% przypadków) oraz obustronnego (około 70%). Leczenie polega na miejscowym usunięciu zmiany. Raki naciekające Są to postacie raka, w których doszło do naruszenia ciągłości błony podstawnej nabłonka i naciekania podścieliska. W związku z tym, ze w podścielisku znajdują się naczynia krwionośne i limfatyczne, raki inwazyjne mają zdolność dawania przerzutów. Międzynarodowy system klasyfikacji TNM Najczęściej używanym systemem oceny stopnia rozwoju i rozprzestrzenienia się raka sutka jest międzynarodowy system TNM. Klasyfikacja ta łączy informacje o pierwotnej zmianie 16 / 37

17 nowotworowej, pobliskich węzłach chłonnych oraz o przerzutach do odległych organów i części ciała. Poszczególnym połączeniom przypisuje się różne stadia zaawansowania. Cecha T (Tumor) - określa wielkość zmiany pierwotnej, mierzy się ją w centymetrach: Tx - nie można określić guza pierwotnego; TIS - rak przedinwazyjny (in situ); T1 - guz o wymiarze do 2 cm; T2 - guz o wymiarze powyżej 2 cm i poniżej 5 cm; T3 - guz o wymiarze powyżej 5 cm. Cecha N (Nodulus) - określa przerzuty do pobliskich węzłów chłonnych: Nx - nie można określić okolicznych węzłów chłonnych; N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do pobliskich węzłów chłonnych; N1 - obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych pachowych, ruchomych, po stronie guza; N2 - stwierdza się obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych pachowych tworzących pakiety lub zrośnięcie z innymi strukturami po stronie guza; N3 - stwierdza się przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych zamostkowych po stronie guza. Cecha M (Metastasis) - przerzuty odległe: Mx - nie można ocenić przerzutów odległych; M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych; M1 - stwierdza się przerzuty odległe. Stopień zaawansowania Badanie patomorfologiczne zmiany nowotworowej Badania te są aktualnie nadal rozstrzygające w diagnostyce nowotworów sutka. Ich zasadniczym celem jest wykrywanie zmian nowotworowych i odpowiedź na pytania: czy jest to zmiana łagodna czy złośliwa; jaki jest typ wykrytej zmiany (rak czy np. mięsak); jaki jest stopień zaawansowania (rak przedinwazyjny czy inwazyjny). W skład badań patomorfologicznych wchodzą: badania cytologiczne (ocena rozmazów) oraz badania histopatologiczne (ocena wycinków tkankowych). 17 / 37

18 Badania cytologiczne służą głównie do wykrywania i oceny charakteru zmiany nowotworowej. Materiał do oceny można uzyskać drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), bądź jeśli to konieczne pod kontrolą ultrasonograficzną bądź mammograficzną (biosja cienkoigłowa stereotaktyczna - BACS). Jeżeli te metody nie są wystarczające do ustalenia rozpoznania, należy wykonać biopsję gruboigłową bądź otwartą. Badania histopatologiczne obejmują ocenę mikroskopową wycinków z pobranych tkanek metodą biopsji gruboigłowej, otwartej, bądź wycinków z materiałów pooperacyjnych. Celem tego badania jest ustalenie typu histopatologicznego guza, stopnia zaawansowania oraz stopnia histologicznej złośliwości nowotworu. Stopień złośliwości histopatologicznej ustala się według trzystopniowej skali i określa mianem granding. Najmniej złośliwe zmiany należą do grupy G1, natomiast najbardziej złośliwe do grupy G3. Umiejscowienie Przy lokalizacji zmiany w piersi należy stosować określenie jej umiejscowienia według jednej z podanych metod: Metoda kwadrantów: pierś dzielimy na 4 kwadranty przeprowadzając dwie linie krzyżujące się na brodawce: poziomą i pionową. W ten sposób powstają kwadranty: dwa górne (zewnętrzny i wewnętrzny). Ponadto osobno wyróżniamy brodawkę, otoczkę oraz ogon Spence'a - czyli "wypustkę dopachową" kwadrantu głównego zewnętrznego, usytuowaną w pobliżu dolnego piętra pachy; Metoda zegara: stwierdzoną zmianę określamy numerem godziny, tak jakby tarcza zegara była położona na danej piersi. Godz. 2 na prawej piersi równa się usytuowaniu zmiany na godz. 10 w lewej piersi. Dla usytuowania zmiany w danym kwadrancie lub na danej godzinie określamy również jej odległość od brodawki oraz głębokość - odległość od skóry. Wyczuwalne węzły chłonne w dole pachowym również powinny być usytuowane w jednym z trzech pięter pachy: górnym, środkowym lub dolnym. Leczenie raka piersi Znajomość klasyfikacji nowotworu jest bardzo ważnym elementem przy podejmowaniu decyzji odnośnie leczenia pacjentki. W stopniu 0, I, II możliwe jest wykonanie oszczędzających zabiegów operacyjnych, polegających na usunięciu guza w granicach zdrowych tkanek lub całego kwadranta sutka. Decyzja o usunięciu pachowych węzłów chłonnych powinna być poprzedzona oceną węzła wartowniczego. Po leczeniu oszczędzającym stosowana jest radioterapia, a niekiedy także hormonoterapia lub chemioterapia. U chorych w I, II stopniu zaawansowania klinicznego, u których odstąpiono od operacji oszczędzających, wykonuje się radykalną mastektomię. U wszystkich tych chorych stosuje się chemioterapie lub hormonoterapię oraz często radioterapię, jako leczenie uzupełniające. W II stopniu zaawansowania przed leczeniem operacyjnym wymagana jest chemioterapia wstępna (neoadjuwantowa), następnie wykonuje się mastektomię radyklalną. Wszystkie chore są następnie poddawane leczeniu uzupełniającemu. W IV stopniu zaawansowania klinicznego leczenie ma charakter ogólnoustrojowy: chemioterapia, hormonoterapia i radioterapia, natomiast leczenie operacyjne guza ma jedynie charakter paliatywny. 18 / 37