This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Praca poglądowa/review Europejskie wytyczne na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa 2012 najnowsze spojrzenie na problematykę rynosinusitis European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 most current knowledge on rhinosinusitis Magdalena Arcimowicz *, Jarosław Balcerzak Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik: prof. dr hab. med. K. Niemczyk, Warszawa, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: EPOS zapalenie zatok przynosowych ostre zapalenie zatok przynosowych przewlekłe zapalenie zatok polipy nosa diagnostyka leczenie Keywords: EPOS Rhinosinusitis Acute rhinosinusitis Chronic sinusitis Nasal polyps Diagnosis Treatment Dostępne online abstract ScienceDirect journal homepage: The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 (EPOS 2012) is the updated version of EPOS document, published in 2005 and Among the chairs and authors of EPOS 2012, similarly like previously are: W.J. Fookens, V.J. Lund, J. Mullol and C. Bachert. From Poland prof. Marek Kowalski from Lodz participated in preparing this document. It contains chapters on definitions and classification, with new term of difficult to treat rhinosinusitis and control of disease, as well as novelized, better description of rhinosinusitis in children. In fact, the chapters on paediatric acute and chronic rhinosinusitis are totally rewritten comparing to previous issues.the authors put more attention on the diagnosis and treatment of acute rhinosinusitis. Although still the chronic rhinosinusitis is divided into: CRS with nasal polyps and CRS without nasal polyps, but the differences between these two entities are described, especially in pathophysiology and treatment.there are some new data on epidemiolgy, coming from latest studies, predisposing factors, inflammatory mechanisms, differential diagnosis of facial pain, genetics, cystic fibrosis, aspirin exacerbated respiratory disease (AERD), immunodeficiencies, allergic fungal rhinosinusitis (AFRS) and the relationship between upper and lower airways. EPOS 2012 is addressed not only to ENT-specialists but also to primary care and non-ent specialists Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Katedra I Klinika Otolaryngologii WUM, Banacha 1a, Warszawa, Polska. Adres magdalena.arcimowicz@wum.edu.pl (M. Arcimowicz) / 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 10 Dokument zatytułowany,,europejskie wytyczne na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps; EPOS) po raz pierwszy ukazał się w 2005 roku. Dwa lata później opublikowana została jego kolejna, uzupełniona wersja. W 2012 roku otrzymaliśmy wersję najnowszą, wdużej mierze zmienioną, poszerzoną o najnowsze doniesienia i badania w dziedzinie rynologii, związane z zapaleniami błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Głównymi redaktorami i autorami tego wydania, podobnie jak w poprzednich latach, są: W.J. Fookens, V.J. Lund, J. Mullol oraz C. Bachert. Wśród współtwórców z Polski w przygotowaniu EPOS 2012 brał udział prof. Marek Kowalski z Łodzi. Dokument ten jest adresowany zarówno do lekarzy specjalistów otolaryngologów, jak i lekarzy spoza tej specjalności: lekarzy POZ, internistów, pediatrów, pulmunologów. Podobnie jak w poprzednich wydaniach, EPOS 2012 zawiera definicje i klasyfikacje, uzupełnione jednakże o nowe pojęcie,,trudnego do leczenia rynosinusitis (difficult to treat rhinosinusitis), pojęcie,,kontroli choroby oraz przedstawienie, w dużej mierze całkowicie nowego, podejścia do rynosinusitis u dzieci. W najnowszym dokumencie więcej uwagi poświęcono diagnozowaniu i leczeniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, przedstawiając nowe spojrzenie na tę problematykę. Pomimo że pozostawiono podział przewlekłych zapaleń na przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych bez i z polipami nosa, podkreślono różnice w patofizjologii i leczeniu tych dwóch podtypów CRS. Zdecydowanie poszerzono rozdziały poświęcone epidemiologii i czynnikom predysponującym, mechanizmom zapalenia, diagnostyce różnicowej, zwłaszcza bólów głowy twarzoczaszki ( facial pain), aspektom genetycznym, mukowiscydozie, nietolerancji leków przeciwzapalnych, zaburzeniom odporności, alergicznemu grzybiczemu zapaleniu zatok i wzajemnym związkom pomiędzy górnymi i dolnymi drogami oddechowymi. Na wstępie, za prof. Wytske J. Fokkens, warto przytoczyć, czym dla lekarza praktyka są wytyczne, standardy, zwane w literaturze anglojęzycznej najczęściej position papers lub guidelines: 1. Wykorzystują wyłącznie dane pochodzące ze źródeł respektujących zasady medycyny opartej na faktach (Evidence Based Medicine; EBM). 2. Pomagają klinicystom i lekarzom praktykom w wyborze i wdrożeniu do codziennej praktyki najbardziej efektywnych i trafnych dróg postepowania diagnostyczno-leczniczego. 3. Wskazują obszary, gdzie istnieje potrzeba dalszych badań klinicznych. 4. Pomagają wybrać najbardziej racjonalne ekonomicznie metody leczenia (opieki nad pacjentem), nawet jeśli nie wydają się one najtańsze. 5. NIE SĄ: sztywnym zbiorem wskazówek dla lekarzy praktyków,,co robić. 6. NIE SĄ: urzędowym dokumentem. Zapalenia zatok przynosowych należą do najczęściej występujących chorób w populacji. Błona śluzowa nosa i zatok przynosowych stanowi pewną całość pod względem fizjologicznym i patofizjologicznym. Mając nauwadzepowyż- sze, od kilkunastu lat w literaturze dla tego schorzenia przyjęto nazwę rynosinusitis, jako że nie istnieje zapalenie zatok przynosowych bez toczącego się równolegle zapalenia błony śluzowej nosa, które z reguły poprzedza rozwój patologii zatok (wyjątek stanowią zapalenia zębopochodne czy odczyn zapalny związany z guzem zatok przynosowych). Zgodnie z dokumentem EPOS 2012, klinicznie zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych definiowane jest jako schorzenie, w którym występują dwa lub więcej objawów, ale warunkiem rozpoznania jest wystąpienie jednego z poniższych: blokada nosa (upośledzenie drożności nosa) i/lub wydzielina nosowa (anterior/posterior nasal drip) oraz ból twarzy, twarzoczaszki, rozpieranie redukcja/utrata węchu (u dzieci: kaszel) jak również: w badaniu endoskopowym polipy i/lub śluzowo-ropna wydzielina pierwotnie w przewodzie nosowym środkowym; obrzęk śluzówki pierwotnie w przewodzie nosowym środkowym i/lub zmiany w CT zmiany śluzówkowe w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego (OMC) i/lub zatok. Klasyfikacja zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ZNiZP; rynosinusitis) Ze względu na długość trwania objawów wyróżnia się: OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH (OZNiZP) (acute rhinosinusitis; ARS): objawy < 12 tygodni; całkowite ustępowanie objawów. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH (PZNiZP) (chronic rhinosinusitis; CRS): objawy 12 tygodni, niecałkowite ustępowanie objawów. PZNiZP może także przebiegać z kolejnymi zaostrzeniami. Podział ostrych zapaleń zatok przynosowych: przeziębienie (ostre wirusowe zapalenie zatok) objawy nie trwają dłużej niż 10 dni, powirusowe (postwirusowe) ostre zapalenie zatok objawy nasilają się po 5 dniach lub utrzymują dłużej niż 10 dni, ale trwają krócej niż 12 tygodni, ostre bakteryjne zapalenie zatok (acute bacterial rhinosinusitis; ABRS) możemy podejrzewać wówczas, gdy stwierdzamy obecność przynajmniej trzech z następujących objawów: podbarwiona wydzielina (z jednostronną dominacją) i ropna wydzielina w jamie nosa silne miejscowe dolegliwości bólowe (z jednostronną dominacją) gorączka > 388C podwyższone OB lub CRP double sickening pogorszenie po wstępnej, łagodniejszej fazie choroby. Stanowi to tylko niewielki odsetek ostrych zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. W przypadku

3 nawracających ARS pomiędzy nawrotami choroby występują okresy wolne od objawów. W grupie przewlekłych zapaleń zatok przynosowych wyróżnia się: PZNiZP bez polipów polipy nieobecne w badaniu endoskopowym (nawet po anemizacji błony śluzowej), PZNiZP z polipami obustronne polipy widoczne w badaniu endoskopowym (w przewodzie nosowym środkowym u nieoperowanych wcześniej pacjentów). Podział przewlekłych zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych na z polipami i bez polipów musi opierać się na badaniu endoskopowym. Ostatnia edycja EPOS dodaje dwa nowe elementy do omawianej klasyfikacji PZNiZP z polipami nosa: Klasyfikacja związana z zabiegiem chirurgicznym PZNiZP bez zabiegu chirurgicznego pacjenci z PZNiZP, u których dotychczas nie były wykonywane zabiegi operacyjne w obrębie zatok przynosowych. PZNiZP po zabiegu chirurgicznym pacjenci z PZNiZP po dokonanej uprzednio interwencji chirurgicznej w obrębie zatok przynosowych. Ponieważ operacja powoduje zmiany anatomii ściany bocznej nosa, obecność polipów określa się jako obustronne uszypułowane zmiany odróżnialne endoskopowo od pozostałej błony śluzowej, po upływie 6 miesięcy od zabiegu. Nie należy zaliczać do tej postaci żadnych chorób błony śluzowej, jeśli nie są widoczne polipy nosa. Klasyfikacja ZNiZP pod względem nasilenia objawów Chorobę możemy podzielić na postać lekką, umiarkowaną oraz ciężką, w oparciu o wizualną skalę analogową VAS (0 10 cm), gdzie 0 oznacza całkowity brak dolegliwości, a 10 najgorsze, najbardziej uciążliwe objawy (VAS dla przynajmniej 1 głównego objawu lub średnia dla wszystkich objawów symptom score) - łagodne ZNiZP: VAS umiarkowane ZNiZP: VAS > nasilone ZNiZP: VAS 7 10 Dla potwierdzenia stopnia ciężkości rynosinusitis należy spytać chorego (dorosłego), czy punktacja VAS równa lub wyższa niż 5 oznacza pogorszenie jakości życia zależnej od choroby (QOL). Trudne do leczenia rynosinusitis (rhinosinusitis difficult-to-treat) W aktualnym opracowaniu EPOS pojawia się nowe określenie: trudnego do leczenia ZNiZP. Dotyczy ono pacjentów leczonych zgodnie z zaleceniami zachowawczo i chirurgicznie, którzy jednak nie osiągnęli akceptowalnego poziomu kontroli choroby. Definicja obejmuje przypadki poddane zabiegowi chirurgicznemu, leczone donosowymi glikokortykosteroidami, w których w ciągu ostatniego roku zastosowano co najmniej dwukrotnie krótkie kursy leczenia antybiotykami lub GKS ogólnie. Alergiczne grzybicze zapalenie zatok jest diagnozowane na podstawie obecności mucyny (nadmiernie zagęszczonej wydzieliny o zabarwieniu od jasnobrązowego po 11 ciemnozielony), obecności strzępek (lub czopów) nieinwazyjnej grzybni, IgE-zależnej alergii na grzyby i widocznych polipów. U osób z niewydolnością układu immunologicznego może dojść do dużego nasilenia objawów, w tym zniekształceń twarzy i powikłań ze strony narządu wzroku. Na skanach TK widoczne są zwapnienia. Rozpoznanie potwierdza zabieg operacyjny. Na podstawie badań mikologicznych przyczynowo rozróżnia się najczęściej alergiczne kropidlakowe zapalenie zatok. Rozpoznanie ZNiZP Rozpoznanie ZNiZP winno opierać się przede wszystkim na: 1) wywiadzie oraz ocenie nasilenia i czasu trwania objawów 2) badaniu przedmiotowym (rynoskopia, ocena tylnej ściany gardła, specjaliści badanie endoskopowe). Konieczne jest: 1) wykluczenie infekcji zębopochodnych, zwłaszcza w ostrym zapaleniu zatok 2) uzyskanie informacji o współwystępowaniu alergii (ew. diagnostyka w tym kierunku). Dopiero w dalszej kolejności zalecane są badania diagnostyczne: tomografia komputerowa zatok przynosowych (tylko w uzasadnionych przypadkach!!!) cytologia nosa/biopsja bakteriologia ocena aparatu rzęskowego ocena drożności nosa badanie węchu próby prowokacyjne z aspiryną badania laboratoryjne ocena dolnych dróg oddechowych. Ostre zapalenie zatok przynosowych (acute rhinosinusitis; ARS) Charakteryzuje się nagłym początkiem objawów typowych dla zapaleń zatok, które trwają < 12 tygodni. Rozpoznanie następuje na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. CT zatok nie jest rekomendowane poza następującymi przypadkami: bardzo ciężki przebieg pacjenci z niedoborami odporności objawy powikłań. Leczenie Należy pamiętać, że ostre wirusowe zapalenie zatok jest chorobą samoograniczającą się. Leczenie początkowe zależy od nasilenia objawów: łagodne (inf. wirusowa, przeziębienie) należy zacząć od leczenia objawowego (niesteroidowe leki przeciwzapalne NLPZ, płukanie roztworami soli fizjologicznej, leki obkurczające błonę śluzową nosa, fitoterapia), umiarkowane (powirusowe) dodać glikokortykosteroidy donosowe (dgks),

4 12 nasilone (w tym bakteryjne ostre zap. zatok) dodać GKS donosowe, rozważyć antybiotyk. Badania wykazały, że pacjenci otrzymujący dgks szybciej osiągali poprawę w zakresie objawów ARS niż otrzymujący placebo. Wyższe dawki dgks miały silniejszy wpływ na uzyskanie poprawy lub całkowite ustępowanie objawów ZALECANE STOSOWANIE dgks: 2 X DZIENNIE. ARS jest czasami chorobą bakteryjną, ale antybiotyki mają bardzo ograniczony efekt. Autorzy EPOS 2012 podkreślają, że są one zdecydowanie nadużywane w leczeniu ARS, co przyczynia się do wzrostu antybiotykooporności w populacji, a nie ma np. większego wpływu na odsetek pojawiających się powikłań ARS. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZNiZP) (chronic rhinosinusitis; CRS) Częstość występowania CRS w populacji europejskiej na podstawie ostatnio opublikowanych badań (GA2LEN CRS study) to średnio 10,9% i waha się między 6,9 a 27,1%. Najczęściej zgłaszane objawy przez pacjentów z CRS, to: blokada nosa (83,7%) wydzielina nosowa (63,6%) dolegliwości bólowe (64,7%) zaburzenia węchu (48,5%) Jak pokazały cytowane badania, istnieją istotne epidemiologiczne związki pomiędzy występowaniem CRS a: alergicznym nieżytem nosa (ANN) (OR 3.1), szczególnie przewlekłym, uporczywym NN (OR 6.0) astmą oskrzelową (OR 2.2) paleniem, aktualnym (OR 2.1) i w przeszłości (OR 1.3). CRS ma negatywny wpływ na jakość życia pacjentów, ponieważ upośledza szereg jego aspektów, a w szczególności: codzienną aktywność życiową (71,6% pacjentów) czas wolny (63,1%) życie zawodowe/szkolne (59,2%). Jakość życia chorych z CRS jest istotnie bardziej obniżona niż w innych chorobach przewlekłych, jak choroby serca, kręgosłupa, choroba wrzodowa, alergiczny nieżyt nosa czy cukrzyca. Pomimo pozostawionego przez autorów dokumentu EPOS podziału PZNiZP na dwie podgrupy: z polipami i bez polipów nosa, przyjmują oni, że chronic rhinosinusitis to spektrum chorób, a nie pojedyncza choroba. Pomiędzy tymi dwoma grupami schorzeń istnieje szereg istotnych różnic, co wielokrotnie EPOS podkreśla, począwszy od obrazu klinicznego, a skończywszy na typie reakcji zapalnej. Polipom nosa zawsze towarzyszą objawy charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, natomiast w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych zmiany polipowate rozwijają się jedynie w około 20%. Specyfika PZNiZP u dzieci 1. Reakcja zapalna obserwowana w błonie śluzowej zatok u dzieci z CRS jest bogata w limfocyty i prezentuje mniej nacieków eozynofilowych oraz uszkodzeń nabłonka niż u dorosłych. 2. Nie każda nieprawidłowość w CT odpowiada istotnemu klinicznie CRS u dzieci. 3. Adenoidektomia jest skuteczna w poprawie objawów u 50% operowanych dzieci. 4. Czy objawy były związane z adenoidem per se, czy też eliminacją udziału VA w rozwoju CRS nadal pozostaje niejasne. Rozpoznanie PZNiZP ustala się na podstawie: wywiadu (u dzieci istotnym objawem jest kaszel!) badania przedmiotowego, w tym badania endoskopowego w uzasadnionych przypadkach: CT zatok (kiedy rozważamy leczenie chirurgiczne, po niepowodzeniu leczenia zachowawczego lub przy podejrzeniu powikłań, schorzeń ogólnoustrojowych). Wśród pomyłek i trudności diagnostycznych autorzy dokumentu zwracają między innymi uwagę na problematykę bólów głowy/twarzoczaszki ( facial pain; FP): częstość występowania w populacji bardzo duża: 18 77,9%, 80% pacjentów z ropną wydzieliną nie ma FP, większość pacjentów z FP ma negatywny wynik endoskopii i CT, 90% tzw.,,zatokopochodnych bólów głowy spełnia kryteria rozpoznania migreny; aż 60% pacjentów otrzymuje antybiotyki!!!! Stąd uwaga, że niekoniecznie pacjent wykazujący takie dolegliwości od razu powinien być klasyfikowany jako chory,,laryngologiczny, ale wymaga często pogłębionej diagnostyki, zwłaszcza neurologicznej. Natomiast niezwykle istotnym objawem są zaburzenia węchu, bardzo charakterystycznym zwłaszcza dla CRS z polipami nosa. Leczenie PZNiZP ogólne zasady Powinno być oparte na intensywności objawów/dolegliwości (skala VAS, badanie endoskopowe). Zaostrzenia CRS (dorośli, dzieci) powinny być leczone jak ARS. Schematy dla małych dzieci odmienne, dzieci starsze (z reguły w badaniach > 12. r.ż.) powinny być leczone jak dorośli (dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których migdałek nosowo-gardłowy nie wydaje się być już istotnym problemem). Podstawowe leki stosowane w terapii PZNiZP to przede wszystkim glikokortykosteroidy donosowe (dgks): są korzystnym leczeniem w CRS bez polipów i leczeniem z wyboru w CRS z polipami nosa, efekty uboczne/działania niepożądane są niewielkie, bezpośrednie podanie GKS do zatok może przynieść lepsze efekty, natomiast, modyfikowanie sposobu podania donosowego nie wydaje się mieć znaczenia w CRS bez polipów (ale w polipach nosa tak!), pacjenci z CRS bez polipów poddani operacji zatok mają porównywalny efekt leczenia dgks z pacjentami, którzy nie byli operowani wcześniejsze leczenie chirurgiczne nie poprawia efektów leczenia GKS donosowymi, natomiast w CRS z polipami operacja wpływa korzystnie na skuteczność leczenia dgks.

5 Tabela I Ocena aktualnej klinicznej kontroli PZNiZP (w ciągu ostatniego miesiąca) Table I Evaluation of the current clinical control of PZNiZP (within the last month) Oceniana cecha Kontrolowane (wszystkie poniższe) Stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) ogólnie CRS bez polipów nosa w tej grupie schorzeń nadal nie ma wystarczających dowodów potwierdzających skuteczność GKS podawanych ogólnie. CRS z polipami nosa GKS podawane ogólnie są skuteczne i znajdują zastosowanie w schematach terapeutycznych. Zalecane jest również płukanie nosa roztworami soli fizjologicznej, w części przypadków (zwłaszcza, jeśli IgE jest niepodwyższone) antybiotyki doustnie w terapii przewlekłej 12 tygodni (małe dawki makrolidów); nie zaleca się leków przeciwgrzybiczych (ogólnie i miejscowo), mukolityków, antybiotyków miejscowo, leków przeciwhistaminowych. W przypadkach niepoddających się leczeniu zachowawczemu należy rozważyć wskazania do operacji endoskopowej zatok przynosowych. Wśród innych leków, które mogłyby znaleźć zastosowanie w leczeniu CRS, autorzy EPOS 2012 wymieniają: makrolidy (przewlekłe leczenie małymi dawkami) doksycyklinę leki biologiczne (anty-il5, anty-ige) Terapie te wymagają jednak dalszych, pogłębionych badań i nie zawsze mogą być adresowane do całej grupy pacjentów z CRS. Kontrola choroby w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych Celem leczenia PZNiZP jest osiągnięcie i utrzymanie klinicznej kontroli. Jest ona definiowana jako stan choroby, w którym pacjent nie ma dolegliwości/objawów lub objawy nie są kłopotliwe i łączy się, jeśli to możliwe, ze zdrową lub prawie zdrową śluzówką oraz potrzebą przyjmowania wyłącznie leków miejscowych (Tab. I). Nie wiadomo, jaki odsetek pacjentów z PZNiZP faktycznie może osiągnąć kontrolę choroby. Chociaż dotyczy to Częściowo kontrolowane (przynajmniej 1 obecne) większości pacjentów z PZNiZP, pozostaje część, która kontroli nie uzyskuje nawet przy maksymalnym leczeniu zachowawczym i chirurgicznym. Podsumowanie Niekontrolowane Blokada nosa nieobecna lub niekłopotliwa obecna przez większość dni tygodnia 3 lub więcej cech częściowo kontrolowanego PZNiZP Wydzielina/PND niewielka, śluzowa śluzowo-ropna przez większość dni tygodnia Ból twarzoczaszki/głowy nieobecny lub niekłopotliwy obecny Węch normalny lub tylko lekko upośledzony upośledzony Zaburzenia snu/zmęczenie nie występują występują Bad. endoskopowe (jeśli dostępne) zdrowa lub prawie zdrowa śluzówka zmieniona chorobowo śluzówka (polipy, śluzowo-ropna wydzielina, stan zap. śluzówki) Leki systemowe konieczne dla kontroli PZNiZP 13 nie są potrzebne potrzeba zastosowania antybiotyku lub GKS ogólnie w ciągu ostatnich 3 miesięcy potrzeba zastosowania długoterminowo antybiotyku lub GKS ogólnie w ostatnim miesiącu W podsumowaniu dokumentu autorzy EPOS 2012 przedstawiają problematykę, która wymaga dalszej analizy i pogłębiania, wyznaczając tym samym kierunki dalszych badań: 1. Badania epidemiologiczne: częstość występowania i czynniki predysponujące; choroby współistniejące i ich wpływ na rhinosinusitis; epidemiologia powikłań. 2. Wykazanie zależności pomiędzy obrazem klinicznym choroby a odpowiedzią na zastosowane leczenie, wskazanie biomarkerów, czynników genetycznych, determinujących tę odpowiedź. 3. Mechanizmy zapalenia w rhinosinusitis. Związki pomiędzy zapaleniem a remodelingiem dróg oddechowych. 4. Choroby dróg oddechowych zaostrzane aspiryną (nietolerancja NLPZ i jej wpływ na CRS). 5. Alergiczne grzybicze zapalenie zatok przynosowych. 6. CRS z polipami nosa a dolne drogi oddechowe. 7. Biofilmy w CRS. 8. Osteitis w CRS. 9. Steroidooporne CRS z polipami nosa. 10. CRS trudne do leczenia, źle kontrolowane. 11. Choroby genetyczne (PCD, CF). 12. Leczenie farmakologiczne (dowody EBM; leki biologiczne, badania genetyczne endotypy choroby). 13. Granice chirurgii; agresywna chirurgia. 14. Edukacja (lekarze rodzinni, specjaliści) w zakresie wytycznych zgodnych z EBM, tak by optymalizować proces diagnostyczno-terapeutyczny, uzyskiwać lepszą kontrolę choroby i zmniejszać liczbę nawrotów. Kolejna edycja dokumentu EPOS z pewnością przyniesie odpowiedzi na przynajmniej część z przedstawionych powyżej problemów. Zarówno dla lekarzy praktyków, jak

6 14 i dla badaczy w zakresie rynologii, dokument ten stanowi nieoceniony zasób wiedzy dotyczącej tak częstych schorzeń, jakimi są zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. literatura dodatkowa/further reading Artykuł ten w całości oparty został na dokumencie EPOS 2012, stąd nie jest on cytowany w jego treści: Fokkens W.J., Lund V. J., Mullol J., Bachert C., i wsp.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS). Rhinology, 2012, Vol. 50, Supplement 23, Szczegółowe piśmiennictwo do problematyki poruszanej w niniejszym opracowaniu znajduje się w dokumencie EPOS i liczy 2071 pozycji.