ZGŁOSZENIE PRZEMIESZCZENIA / ZAWIESZENIA EKSPLOATACJI / WYCOFANIA Z EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER

Transkrypt

1 Załącznik nr 1. Wzór zgłoszenia GL-2 dotyczącego przemieszczenia automatu 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy 2. Regon GL-2 Podstawa prawna: ZGŁOSZENIE PRZEMIESZCZENIA / ZAWIESZENIA EKSPLOATACJI / WYCOFANIA Z EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 1. Ustawa z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz.1540 z późn. zm.) zwana dalej ustawą oraz 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków rejestracji i eksploatacji automatów i urządzeń do gier (Dz. U. z 2012 r., poz. 312). 2. Art. 23c pkt 2 ustawy i 11 ust. 1 ww. rozporządzenia. A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU 4. Organ, do którego adresowany jest wniosek Naczelnik Urzędu Celnego w ŁomŜy B. DANE WNIOSKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwa pełna "D&G Poland" - testowa nazwa podmiotu B.2. ADRES SIEDZIBY 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu Rzepin Kwiatkowa Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta 15. Telefon C. DANE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 16. Rodzaj gry wg art. 2 ustawy (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. gra na automacie 2. gra na automacie o niskich wygranych 3. inne 17. Numer rejestracji automatu lub urządzenia do gier GL-XXXX-XXX/000071/ Nazwa automatu lub urządzenia do gier Bingo jednoręki w1 19. Numer fabryczny Typ Program 22. Rok produkcji (rrrr) D. ZMIANA LOKALIZACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER D.1. ADRES DOTYCHCZASOWEJ EKSPLOATACJI 23. Nazwa ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych Bingo 24. ID miejsca urządzania gier P WaŜny do (rrrr-mm-dd) 26. Województwo 27. Powiat Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu Rzepin Celna Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Telefon 1/2

2 D. 2. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI D KONCESJA LUB ZEZWOLENIE 36. Numer koncesji lub zezwolenia 37. Data wydania koncesji lub zezwolenia D ADRES PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI 38. Nazwa ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych OAZA 40. WaŜny od (rrrr-mm-dd) 41. Województwo 42. Powiat ID miejsca urządzania gier P Gmina 44. Ulica 45. Nr domu 46. Nr lokalu Rzepin Kwiatkowa Miejscowość 48. Kod pocztowy 49. Poczta 50. Telefon Rzepin Rzepin E. ZAWIESZENIE EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 51. Eksploatacja zawieszona od (rrrr-mm-dd) 52. Eksploatacja zawieszona do (rrrr-mm-dd) F. WYCOFANIE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER Z EKSPLOATACJI 53. Data wycofania z eksploatacji (rrrr-mm-dd) G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKU 54. Do niniejszego zgłoszenia załączam poświadczenie rejestracji automatu lub urządzenia do gier (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.Tak 2. Nie H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy ustawy o grach hazardowych, w tym przepis art. 23 ust. 2 i art. 28 ust. 1 ustawy oraz przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 55. Imię / imię 56. Nazwisko / nazwisko Dorota Kowalska 57. Data wypełnienia (rrrr-mm-dd) 58. Podpis i pieczątka osoby reprezentującej wnioskodawcę I. ADNOTACJE 59. Uwagi Podmiotu 60. Uwagi Organu 61. Identyfikator przyjmującego formularz 62. Podpis przyjmującego formularz 2/2

3 Załącznik nr 2. Wzór zgłoszenia GL-2 dotyczącego czasowego zawieszenia eksploatacji automatu, a po upływie tego okresu, przeniesienia do wskazanego ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy 2. Regon GL-2 Podstawa prawna: ZGŁOSZENIE PRZEMIESZCZENIA / ZAWIESZENIA EKSPLOATACJI / WYCOFANIA Z EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU 1. Ustawa z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz.1540 z późn. zm.) zwana dalej ustawą oraz 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków rejestracji i eksploatacji automatów i urządzeń do gier (Dz. U. z 2012 r., poz. 312). 2. Art. 23c pkt 2 ustawy i 11 ust. 1 ww. rozporządzenia. 4. Organ, do którego adresowany jest wniosek B. DANE WNIOSKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwa pełna Naczelnik Urzędu Celnego w Zielonej Górze "D&G Poland" - testowa nazwa podmiotu B.2. ADRES SIEDZIBY 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu Rzepin Kwiatkowa Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta 15. Telefon C. DANE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 16. Rodzaj gry wg art. 2 ustawy (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. gra na automacie 2. gra na automacie o niskich wygranych 3. inne 17. Numer rejestracji automatu lub urządzenia do gier GL-XXXX-XXX/000074/ Nazwa automatu lub urządzenia do gier Bingo jednoręki w5 19. Numer fabryczny _5 20. Typ Program 22. Rok produkcji (rrrr) D. ZMIANA LOKALIZACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER D.1. ADRES DOTYCHCZASOWEJ EKSPLOATACJI 23. Nazwa ośrodka gier,salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych Bingo 24. ID miejsca urządzania gier P WaŜny do (rrrr-mm-dd) 26. Województwo 27. Powiat Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu Rzepin Celna Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Telefon 1/2

4 D. 2. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI D KONCESJA LUB ZEZWOLENIE 36. Numer koncesji lub zezwolenia 37. Data wydania koncesji lub zezwolenia D ADRES PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI 38. Nazwa ośrodka gier,salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych 39. ID miejsca urządzania gier Oaza P WaŜny od (rrrr-mm-dd) 41. Województwo 42. Powiat Gmina 44. Ulica 45. Nr domu 46. Nr lokalu Rzepin Kwiatkowa Miejscowość 48. Kod pocztowy 49. Poczta 50. Telefon Rzepin Rzepin E. ZAWIESZENIE EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 51. Eksploatacja zawieszona od (rrrr-mm-dd) 52. Eksploatacja zawieszona do (rrrr-mm-dd) F. WYCOFANIE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER Z EKSPLOATACJI 53. Data wycofania z eksploatacji (rrrr-mm-dd) G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKU 54. Do niniejszego zgłoszenia załączam poświadczenie rejestracji automatu lub urządzenia do gier (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.Tak 2. Nie H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy ustawy o grach hazardowych, w tym przepis art. 23 ust. 2 i art. 28 ust. 1 ustawy oraz przepisy Kodeksu karnego skarbowe o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 55. Imię / imię 56. Nazwisko / nazwisko Dorota Kowalska 57. Data wypełnienia (rrrr-mm-dd) 58. Podpis i pieczątka osoby reprezentującej wnioskodawcę I. ADNOTACJE 59. Uwagi Podmiotu zawieszenie eksploatacji na okres r.( przeniesienie do magazynu firmy) a od r. przeniesienie do punktu gry "OAZA" 60. Uwagi Organu 61. Identyfikator przyjmującego formularz 62. Podpis przyjmującego formularz 2/2

5 Załącznik nr 3. Wzór zgłoszenia GL-2 dotyczącego zawieszenia eksploatacji automatu 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy 2. Regon GL-2 Podstawa prawna: ZGŁOSZENIE PRZEMIESZCZENIA / ZAWIESZENIA EKSPLOATACJI / WYCOFANIA Z EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 1. Ustawa z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz.1540 z późn. zm.) zwana dalej ustawą oraz 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków rejestracji i eksploatacji automatów i urządzeń do gier (Dz. U. z 2012 r., poz. 312). 2. Art. 23c pkt 2 ustawy i 11 ust. 1 ww. rozporządzenia. A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU 4. Organ, do którego adresowany jest wniosek Naczelnik Urzędu Celnego w Szczecinie B. DANE WNIOSKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwa pełna "D&G Poland" - testowa nazwa podmiotu B.2. ADRES SIEDZIBY 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina Rzepin 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu Kwiatkowa Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta 15. Telefon C. DANE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 16. Rodzaj gry wg art. 2 ustawy (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. gra na automacie 2. gra na automacie o niskich wygranych 3. inne 17. Numer rejestracji automatu lub urządzenia do gier GL-XXXX-XXX/000072/ Nazwa automatu lub urządzenia do gier Bingo jednoręki w3 19. Numer fabryczny Typ Program 22. Rok produkcji (rrrr) D. ZMIANA LOKALIZACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER D.1. ADRES DOTYCHCZASOWEJ EKSPLOATACJI 23. Nazwa ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych Bingo 24. ID miejsca urządzania gier P WaŜny do (rrrr-mm-dd) Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu Rzepin Celna Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Telefon 1/2

6 D. 2. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI D KONCESJA LUB ZEZWOLENIE 36. Numer koncesji lub zezwolenia 37. Data wydania koncesji lub zezwolenia D ADRES PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI 38. Nazwa ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych 39. ID miejsca urządzania gier 40. WaŜny od (rrrr-mm-dd) 41. Województwo 42. Powiat 43. Gmina 44. Ulica 45. Nr domu 46. Nr lokalu 47. Miejscowość 48. Kod pocztowy 49. Poczta 50. Telefon E. ZAWIESZENIE EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 51. Eksploatacja zawieszona od (rrrr-mm-dd) 52. Eksploatacja zawieszona do (rrrr-mm-dd) F. WYCOFANIE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER Z EKSPLOATACJI 53. Data wycofania z eksploatacji (rrrr-mm-dd) G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKU 54. Do niniejszego zgłoszenia załączam poświadczenie rejestracji automatu lub urządzenia do gier (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.Tak 2. Nie H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy ustawy o grach hazardowych, w tym przepis art. 23 ust. 2 i art. 28 ust. 1 ustawy oraz przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 55. Imię / imię 56. Nazwisko / nazwisko Dorota Kowalska 57. Data wypełnienia (rrrr-mm-dd) 58. Podpis i pieczątka osoby reprezentującej wnioskodawcę I. ADNOTACJE 59. Uwagi Podmiotu np. zawieszenie eksploatacji - przeniesienie do magazynu podmiotu 60. Uwagi Organu 61. Identyfikator przyjmującego formularz 62. Podpis przyjmującego formularz 2/2

7 Załącznik nr 4. Wzór zgłoszenia GL-2 dotyczącego ponownego włączenia automatu do eksploatacji po zakończeniu okresu jego zawieszenia (np. automat znajdował się w magazynie podmiotu) 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy 2. Regon GL-2 Podstawa prawna: A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU B. DANE WNIOSKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwa pełna ZGŁOSZENIE PRZEMIESZCZENIA / ZAWIESZENIA EKSPLOATACJI / WYCOFANIA Z EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 1. Ustawa z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz.1540 z późn. zm.) zwana dalej ustawą oraz 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków rejestracji i eksploatacji automatów i urządzeń do gier (Dz. U. z 2012 r., poz. 312). 2. Art. 23c pkt 2 ustawy i 11 ust. 1 ww. rozporządzenia. 4. Organ, do którego adresowany jest wniosek Naczelnik Urzędu Celnego w Krakowie "D&G Poland" - testowa nazwa podmiotu B.2. ADRES SIEDZIBY 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu Rzepin Kwiatkowa Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta 15. Telefon C. DANE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 16. Rodzaj gry wg art. 2 ustawy (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. gra na automacie 2. gra na automacie o niskich wygranych 3. inne 17. Numer rejestracji automatu lub urządzenia do gier GL-XXXX-XXX/000072/ Nazwa automatu lub urządzenia do gier Bingo jednoręki w3 19. Numer fabryczny Typ Program 22. Rok produkcji (rrrr) D. ZMIANA LOKALIZACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER D.1. ADRES DOTYCHCZASOWEJ EKSPLOATACJI 23. Nazwa ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych 24. ID miejsca urządzania gier 25. WaŜny do (rrrr-mm-dd) 26. Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu 32. Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Telefon 1/2

8 D. 2. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI D KONCESJA LUB ZEZWOLENIE 36. Numer koncesji lub zezwolenia 37. Data wydania koncesji lub zezwolenia D ADRES PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI 38. Nazwa ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych Oaza 40. WaŜny od (rrrr-mm-dd) 41. Województwo 42. Powiat ID miejsca urządzania gier P Gmina 44. Ulica 45. Nr domu 46. Nr lokalu Rzepin Kwiatkowa Miejscowość 48. Kod pocztowy 49. Poczta 50. Telefon Rzepin Rzepin E. ZAWIESZENIE EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 51. Eksploatacja zawieszona od (rrrr-mm-dd) 52. Eksploatacja zawieszona do (rrrr-mm-dd) F. WYCOFANIE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER Z EKSPLOATACJI 53. Data wycofania z eksploatacji (rrrr-mm-dd) G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKU 54. Do niniejszego zgłoszenia załączam poświadczenie rejestracji automatu lub urządzenia do gier (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.Tak 2. Nie H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy ustawy o grach hazardowych, w tym przepis art. 23 ust. 2 i art. 28 ust. 1 ustawy oraz przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 55. Imię / imię 56. Nazwisko / nazwisko Dorota Kowalska 57. Data wypełnienia (rrrr-mm-dd) 58. Podpis i pieczątka osoby reprezentującej wnioskodawcę I. ADNOTACJE 59. Uwagi Podmiotu przeniesienie z magazynu do punktu "Oaza" 60. Uwagi Organu 61. Identyfikator przyjmującego formularz 62. Podpis przyjmującego formularz 2/2

9 Załącznik nr 5. Wzór zgłoszenia GL-2 dotyczącego zawieszenia eksploatacji automatu na określony czas a następnie ponowne włączenie w dotychczasowym miejscu eksploatacji 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy 2. Regon GL-2 Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz.1540 z późn. zm.) zwana dalej ustawą oraz 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków rejestracji i eksploatacji automatów i urządzeń do gier (Dz. U. z 2012 r., poz. 312). 2. Art. 23c pkt 2 ustawy i 11 ust. 1 ww. rozporządzenia. 4. Organ, do którego adresowany jest wniosek B. DANE WNIOSKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwa pełna ZGŁOSZENIE PRZEMIESZCZENIA / ZAWIESZENIA EKSPLOATACJI / WYCOFANIA Z EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU Naczelnik Urzędu Celnego w Legnicy "D&G Poland" - testowa nazwa podmiotu B.2. ADRES SIEDZIBY 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu Rzepin Kwiatkowa Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta 15. Telefon C. DANE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 16. Rodzaj gry wg art. 2 ustawy (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. gra na automacie 17. Numer rejestracji automatu lub urządzenia do gier 2. gra na automacie o niskich wygranych 3. inne GL-XXXX-XXX/000075/ Nazwa automatu lub urządzenia do gier Bingo jednoręki w5 19. Numer fabryczny _5 20. Typ Program 22. Rok produkcji (rrrr) D. ZMIANA LOKALIZACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER D.1. ADRES DOTYCHCZASOWEJ EKSPLOATACJI 23. Nazwa ośrodka gier,salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych Bingo 25. WaŜny do (rrrr-mm-dd) 26. Województwo 27. Powiat ID miejsca urządzania gier P Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu Rzepin Celna Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Telefon 1/2

10 D. 2. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI D KONCESJA LUB ZEZWOLENIE 36. Numer koncesji lub zezwolenia 37. Data wydania koncesji lub zezwolenia D ADRES PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI 38. Nazwa ośrodka gier,salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych 39. ID miejsca urządzania gier 40. WaŜny od (rrrr-mm-dd) 41. Województwo 42. Powiat 43. Gmina 44. Ulica 45. Nr domu 46. Nr lokalu 47. Miejscowość 48. Kod pocztowy 49. Poczta 50. Telefon E. ZAWIESZENIE EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 51. Eksploatacja zawieszona od (rrrr-mm-dd) 52. Eksploatacja zawieszona do (rrrr-mm-dd) F. WYCOFANIE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER Z EKSPLOATACJI 53. Data wycofania z eksploatacji (rrrr-mm-dd) G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKU 54. Do niniejszego zgłoszenia załączam poświadczenie rejestracji automatu lub urządzenia do gier (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.Tak 2. Nie H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy ustawy o grach hazardowych, w tym przepis art. 23 ust. 2 i art. 28 ust. 1 ustawy oraz przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 55. Imię / imię 56. Nazwisko / nazwisko Dorota Kowalska 57. Data wypełnienia (rrrr-mm-dd) 58. Podpis i pieczątka osoby reprezentującej wnioskodawcę I. ADNOTACJE 59. Uwagi Podmiotu zawieszenie eksploatacji na okres Uwagi Organu 61. Identyfikator przyjmującego formularz 62. Podpis przyjmującego formularz 2/2

11 Załącznik nr 6. Wzór zgłoszenia GL-2 dotyczącego wycofania automatu z eksploatacji 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy 2. Regon GL-2 Podstawa prawna: A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU B. DANE WNIOSKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwa pełna ZGŁOSZENIE PRZEMIESZCZENIA / ZAWIESZENIA EKSPLOATACJI / WYCOFANIA Z EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 1. Ustawa z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz.1540 z późn. zm.) zwana dalej ustawą oraz 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków rejestracji i eksploatacji automatów i urządzeń do gier (Dz. U. z 2012 r., poz. 312). 2. Art. 23c pkt 2 ustawy i 11 ust. 1 ww. rozporządzenia. 4. Organ, do którego adresowany jest wniosek Naczelnik Urzędu Celnego w Opolu "D&G Poland" - testowa nazwa podmiotu B.2. ADRES SIEDZIBY 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu Rzepin Kwiatkowa Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta 15. Telefon C. DANE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 16. Rodzaj gry wg art. 2 ustawy (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. gra na automacie 2. gra na automacie o niskich wygranych 3. inne 17. Numer rejestracji automatu lub urządzenia do gier GL-XXXX-XXX/000073/ Nazwa automatu lub urządzenia do gier Bingo jednoręki w3 19. Numer fabryczny 7_ Typ Program 22. Rok produkcji (RRRR) D. ZMIANA LOKALIZACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER D.1. ADRES DOTYCHCZASOWEJ EKSPLOATACJI 23. Nazwa ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych Bingo 24. ID miejsca urządzania gier P WaŜny do (rok-miesiąc-dzień) Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu Rzepin Celna Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Telefon Rzepin Rzepin 1/2 D. 2. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI

12 D KONCESJA LUB ZEZWOLENIE 36. Numer koncesji lub zezwolenia 37. Data wydania koncesji lub zezwolenia D ADRES PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI 38. Nazwa ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych 39. ID miejsca urządzania gier 40. WaŜny od (rrrr-mm-dd) 41. Województwo 42. Powiat 43. Gmina 44. Ulica 45. Nr domu 46. Nr lokalu 47. Miejscowość 48. Kod pocztowy 49. Poczta 50. Telefon E. ZAWIESZENIE EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 51. Eksploatacja zawieszona od (rrrr-mm-dd) 52. Eksploatacja zawieszona do (rrrr-mm-dd) F. WYCOFANIE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER Z EKSPLOATACJI 53. Data wycofania z eksploatacji (rrrr-mm-dd) G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKU H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy ustawy o grach hazardowych, w tym przepis art. 23 ust. 2 i art. 28 ust. 1 ustawy oraz przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 55. Imię / imię Dorota Do niniejszego zgłoszenia załączam poświadczenie rejestracji automatu lub urządzenia do gier (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.Tak 2. Nie 56. Nazwisko / nazwisko Kowalska 57. Data wypełnienia (rrrr-mm-dd) 58. Podpis i pieczątka osoby reprezentującej wnioskodawcę I. ADNOTACJE 59. Uwagi Podmiotu wycofanie automatu z eksploatacji 60. Uwagi Organu 61. Identyfikator przyjmującego formularz 62. Podpis przyjmującego formularz 2/2

13 Załącznik nr 7. Wzór zgłoszenia GL-2 dotyczący wycofania z eksploatacji zawieszonego wcześniej automatu 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy 2. Regon GL-2 Podstawa prawna: ZGŁOSZENIE PRZEMIESZCZENIA / ZAWIESZENIA EKSPLOATACJI / WYCOFANIA Z EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU 1. Ustawa z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz.1540 z późn. zm.) zwana dalej ustawą oraz 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków rejestracji i eksploatacji automatów i urządzeń do gier (Dz. U. z 2012 r., poz. 312). 2. Art. 23c pkt 2 ustawy i 11 ust. 1 ww. rozporządzenia. 4. Organ, do którego adresowany jest wniosek Naczelnik Urzędu Celnego w Pile B. DANE WNIOSKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwa pełna "D&G Poland" - testowa nazwa podmiotu B.2. ADRES SIEDZIBY 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu Rzepin Kwiatkowa Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta 15. Telefon C. DANE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 16. Rodzaj gry wg art. 2 ustawy (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. gra na automacie 2. gra na automacie o niskich wygranych 3. inne 17. Numer rejestracji automatu lub urządzenia do gier GL-XXXX-XXX/000072/ Nazwa automatu lub urządzenia do gier Bingo jednoręki w3 19. Numer fabryczny Typ Program 22. Rok produkcji (rrrr) D. ZMIANA LOKALIZACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER D.1. ADRES DOTYCHCZASOWEJ EKSPLOATACJI 23. Nazwa ośrodka gier, salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych 24. ID miejsca urządzania gier 25. WaŜny do (rrrr-mm-dd) 26. Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu 32. Miejscowość 33. Kod pocztowy 34. Poczta 35. Telefon 1/2

14 D. 2. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI D KONCESJA LUB ZEZWOLENIE 36. Numer koncesji lub zezwolenia 37. Data wydania koncesji lub zezwolenia D ADRES PRZYSZŁEJ EKSPLOATACJI 38. Nazwa ośrodka gier,salonu gier na automatach lub punktu gry na automatach o niskich wygranych 39. ID miejsca urządzania gier 40. WaŜny od (rrrr-mm-dd) 41. Województwo 42. Powiat 43. Gmina 44. Ulica 45. Nr domu 46. Nr lokalu 47. Miejscowość 48. Kod pocztowy 49. Poczta 50. Telefon E. ZAWIESZENIE EKSPLOATACJI AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER 51. Eksploatacja zawieszona od (rrrr-mm-dd) 52. Eksploatacja zawieszona do (rrrr-mm-dd) F. WYCOFANIE AUTOMATU LUB URZĄDZENIA DO GIER Z EKSPLOATACJI 53. Data wycofania z eksploatacji (rrrr-mm-dd) G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKU H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy ustawy o grach hazardowych, w tym przepis art. 23 ust. 2 i art. 28 ust. 1 ustawy oraz przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 55. Imię / imię 56. Nazwisko / nazwisko Dorota Do niniejszego zgłoszenia załączam poświadczenie rejestracji automatu lub urządzenia do gier (znakiem zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.Tak 2. Nie Kowalska 57. Data wypełnienia (rrrr-mm-dd) 58. Podpis i pieczątka osoby reprezentującej wnioskodawcę I. ADNOTACJE 59. Uwagi Podmiotu wycofanie z eksploatacji automatu, którego eksploatacja została wcześniej czasowo zawieszona (np. automat znajduje się w magazynie podmiotu). 60. Uwagi Organu 61. Identyfikator przyjmującego formularz 62. Podpis przyjmującego formularz 2/2