Zakażenia układu moczowego. Dr n. med. Maciej Szymczak Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej

Transkrypt

1 Zakażenia układu moczowego Dr n. med. Maciej Szymczak Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej

2 Zakażenie układu moczowego Obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Bakteriomocz znamienny: >=10 5 jednostek tworzących kolonie-cfu/ml w moczu ze środkowego strumienia; >=10 3 CFU/ml w moczu u kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego; >=10 4 CFU/ml w moczu u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek; >=10 3 CFU/ml moczu u mężczyzny z objawami zakażenia układu moczowego; Każda ilość CFU w moczu pobranym przez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego.

3 Zakażenie układu moczowego Bakteriomocz bezobjawowy to bakteriomocz znamienny u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów zakażenia układu moczowego. Niepowikłane zakażenie układu moczowego-u kobiety z prawidłowym układem moczowopłciowym oraz bez zaburzeń miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych wywołane przez drobnoustroje typowe dla zakażenia układu moczowego.

4 Zakażenie układu moczowego Powikłane zakażenie układu moczowego: każde zakażenie układu moczowego u mężczyzny; zakażenie układu moczowego u kobiety z anatomicznym lub czynnościowym zaburzeniem utrudniającym odpływ moczu, bądź z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych i jest wywołane przez drobnoustroje typowe dla zakażenia układu moczowego; zakażenie układu moczowego wywołane nietypowymi drobnoustrojami.

5 Zakażenie układu moczowego Nawrót zakażenia układu moczowego-kolejne zakażenie układu moczowego występujące po leczeniu przeciwdrobnoustrojowym, spowodowane przetrwaniem w drogach moczowych drobnoustroju będącego przyczyną poprzedniego zakażenia układu moczowego, do 2tygodni od zakończenia leczenia poprzedniego zakażenia układu moczowego.

6 Zakażenie układu moczowego Ponowne zakażenie układu moczowegospowodowane drobnoustrojem pochodzącym spoza układu moczowego lub drobnoustrojem pochodzącym z układu moczowego wyizolowanym podczas poprzedniego zakażenia układu moczowego, który dokonał kolonizacji jelita lub pochwy. Zakażenie układu moczowego po więcej niż 2 tygodniach od zakończenia leczenia poprzedniego zakażenia układu moczowego, niezależnie od typu drobnoustroju jaki wyhodowano.

7 Zakażenie układu moczowego Etiologia: Niepowikłane i nawracające zakażenia układu moczowego- Eschericha coli (70-95%), najczęściej serotypy 04, 06 i 075, rzadziej 01, 02, 07; Staphylococcus saprophyticus-5-10%-głównie u kobiet aktywnych seksualnie; Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus (=<5%); Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek- jeszcze wyższy odsetek Escherichia coli, brak Staphylococcus saprophyticus; Powikłane zakażenie układu moczowego-escherichia coli=<50%, Enterococcus do 20%, Klebsiella 10-15%, Pseudomonas 10%, Proteus mirabilis, inne, zakażenia mieszane; Bakteriomocz bezobjawowy- u kobiet najczęściej Escherichia coli, u osób na stale zacewnikowanych zwykle kilka drobnoustrojów w tym na przykład Pseudomonas i Proteus.

8 Zakażenie układu moczowego Drobnoustroje niewykrywane standardowymi metodami: Chlamydia trachomatis, dwoinka rzeżączki (Neisseria gonorrhoae), wirusy głównie Herpes simplex- powodują około 30% zakażeń dolnego odcinka układu moczowego u kobiet aktywnych seksualnie. Grzyby: 15% powikłanych zakażeń układu moczowego, najczęściej u chorych na cukrzycę, leczonych antybiotykami, z cewnikiem w pęcherzu moczowym, u osób po instrumentacji dróg moczowych, przede wszystkim u chorych leczonych immunosupresyjnie. Najczęściej: Candida albicans, inne Candida, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, może występować kolonizacja, częste grzybice tylko u pacjentów hospitalizowanych.

9 Zakażenie układu moczowego Czynniki zapobiegające kolonizacji dróg moczowych przez drobnoustroje i ułatwiające ich eliminację: długość cewki moczowej; perystaltyka moczowodów; czynność zastawek pęcherzowo-moczowodowych; zakwaszanie i zagęszczanie moczu; przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny gruczołu krokowego; mechanizmy zapobiegające przyleganiu bakterii do nabłonka błony śluzowej dróg moczowych: -mechaniczne działanie strumienia moczu: --objętość moczu; --sprawne opróżnianie pęcherza moczowego; -fizjologiczna flora bakteryjna okolicy ujścia cewki moczowej i pochwy; -białko Tamma-Horsfalla (uromodulina); -warstwa mukopolisacharydów na powierzchni błony śluzowej pęcherza moczowego; -przeciwciała i oligosacharydy obecne w moczu (IgG, IgA, antygeny wydzielnicze grup krwi).

10 Zakażenie układu moczowego Czynniki ryzyka powikłanego zakażenia układu moczowego: starszy wiek; ciąża i połóg; zakażenie nabyte w szpitalu; zastój moczu (nefropatia zaporowa); refluks pęcherzowo-moczowodowy; kamica moczowa; cewnik w pęcherzu moczowym; leczenie immunosupresyjne; cukrzyca zwłaszcza niewyrównana; niedawna instrumentacja w drogach moczowych.

11 Zakażenie układu moczowego Objawy kliniczne: miejscowe: dyzuria, częstomocz, nykturia, ból okolicy nadłonowej, ból okolicy lędźwiowej, mimowolne oddanie moczu, wyciek z cewki moczowej, cuchnący zapach moczu, objaw Goldflamma; ogólne: gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, ból brzucha, ból głowy.

12 Zakażenie układu moczowego-postacie Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego: Objawy: dyzuria, częstomocz, ból w okolicy nadłonowej, nietrzymanie moczu, krwiomocz (40%), tkliwość uciskowa okolicy nadłonowej. Leukocyturia, bakteriomocz >10 5 CFU/ml (u części chorych CFU/ml. Nieleczone trwa od kilku do kilkunastu dni, w przypadku nie ustąpienia objawów klinicznych lub ich nawrotu w ciągu 1-4 tygodni. Po ustąpieniu objawów klinicznych po leczeniu wystarczy wykonać badanie ogólne moczu.

13 Zakażenie układu moczowego-postacie Nawracające zakażenie pęcherza moczowego: u kobiety-10-20% po pierwszym w życiu epizodzie zakażenia układu moczowego. Ponowne zakażenie występuje zdecydowanie częściej niż nawrót. U części kobiet występuje związek pomiędzy stosunkami płciowymi, a kolejnymi epizodami zakażeń układu moczowego. Jeśli drobnoustrój wyhodowany w posiewie moczu jest typowy dla niepowikłanego zakażenia układu moczowego i nie ma podejrzenia bądź obecności czynników ryzyka powikłanego zakażenia układu moczowego nie ma potrzeby wykonywania badań obrazowych. Jeśli natomiast wyhodowano nietypowy drobnoustrój nasuwa to podejrzenie powikłanego zakażenia układu moczowego.

14 Zakażenie układu moczowego-postacie Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Objawy: od objawów zapalenia pęcherza moczowego (w 30 do 50% przypadków niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego) do urosepsy. Typowe objawy: ból w okolicy lędźwiowej o różnym nasileniu, złe samopoczucie, dreszcze, gorączka, dolegliwości dyzuryczne, nudności, wymioty, tkliwość w podbrzuszu, dodatni objaw Goldflamma. Badania laboratoryjne: leukocyturia-prawie zawsze, posiew moczu dodatni w 90 % przypadków, bakteriomocz zwykle >=10 5 CFU/ml Badania obrazowe wykonujemy w przypadku: wątpliwości co do rozpoznania, gorączki utrzymującej się powyżej 48 godzin, pogorszenia stanu klinicznego w trakcie leczenia, konieczności hospitalizacji, powtórnego epizodu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Posiew moczu należy powtórzyć 1-2 tygodnie po zakończeniu leczenia.

15 Zakażenie układu moczowego-postacie Powikłane zakażenie układu moczowego: od łagodnego zapalenia pęcherza moczowego do urosepsy. Bad. lab. zawsze: badanie ogólne moczu, posiew moczu, ocena funkcji nerek. W przypadkach o średniociężkim i ciężkim przebiegu należy wykonać posiew krwi. Badania obrazowe: usg jamy brzusznej (zawsze), rtg przeglądowy jamy brzusznej, wykluczenie kamicy moczowej i przeszkody w drogach moczowych z utrudnieniem odpływu moczu.

16 Zakażenie układu moczowego-postacie Bakteriomocz bezobjawowy: -u kobiety w dwóch kolejnych próbkach moczu ten sam drobnoustrój chorobotwórczy w mianie>=10 5 CFU/ml; -u mężczyzny w 1 próbce moczu 1 drobnoustrój chorobotwórczy w mianie >=10 5 CFU/ml; -u kobiety lub mężczyzny w próbce moczu uzyskanej z jednorazowego cewnikowania pęcherza moczowego 1 drobnoustrój chorobotwórczy w mianie >=10 2 CFU/ml

17 Zakażenie układu moczowego-badania laboratoryjne Leukocyturia, wałeczki leukocytowe, krwinkomocz, wzrost OB, CRP, leukocytoza, czasem upośledzenie funkcji nerek, posiew moczu, posiew krwi, testy paskowe na obecność azotynów w moczu, wymaz z cewki moczowej; Leukocyturia jałowa-leukocyturia bez bakteriomoczu; Wymaz z cewki moczowej-wskazania: -podejrzenie, że przyczyną objawów dyzurycznych jest zakażenie przenoszone drogą płciową; -obecność nieprawidłowej wydzieliny z cewki moczowej; -utrzymujące się objawy dyzuryczne ( z leukocyturią lub bez), ujemne standardowe posiewy moczu. Posiew krwi-wskazania: -niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek leczone w szpitalu; -średnio ciężkie i ciężkie powikłane zakażenie układu moczowego wymagające hospitalizacji.

18 Zakażenie układu moczowego-badania obrazowe Usg jamy brzusznej- kamica, zastój moczu, torbiele, wady rozwojowe, ropień nerki lub okołonerkowy; Urografia-wskazana przede wszystkim w razie podejrzenia nieprawidłowości górnego odcinka dróg moczowych (układu kielichowo-miedniczkowego lub moczowodów); TK z podaniem środka cieniującego-ma największą czułość w wykrywaniu ropni okołonerkowych, pozwala uwidocznić ogniskowe bakteryjne zapalenie nerki; Scyntygrafia nerek z użyciem DMSA- badanie o bardzo dużej czułości w wykrywaniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

19 Zakażenie układu moczowego-leczenie Postępowanie nieswoiste: -odpoczynek w łóżku w przypadku zakażeń górnego odcinka dróg moczowych o średniociężkim lub ciężkim przebiegu; -podaż płynów p.o. lub i.v. celem zapewnienia właściwego nawodnienia; -leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe-paracetamol; -leki przeciwwymiotne- metoklopramid i.v. 10 mg co 6-12 godzin; -w razie nasilonych dolegliwości dyzurycznych-fenazopirydyna 200 mg 3 razy dziennie przez=<3 dni (w Polsce niedostępna); -leczenie przeciwdrobnoustrojowe.

20 Zakażenie układu moczowego-leczenie Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego: Leki pierwszego wyboru: -Furazydyna 100 mg 4 razy dziennie przez 3-5 dni; -Kotrimoksazol 960 mg 2 razy dziennie przez 3 dni; -Trimetoprim 100 mg 2 razy dziennie przez 3 dni; -Fosfomycyna 3 g jednorazowo; -Piwmecylinam 400 mg 2 razy dziennie przez 3-7 dni (w Polsce niedostępny).

21 Zakażenie układu moczowego-leczenie W razie nieskuteczności leków pierwszego wyboru lub lokalnej oporności Escherichia coli >20%-fluorochinolony przez 3 dni ciprofloksacyna 250 mg 2 razy dziennie, norfloksacyna 400 mg 2 razy dziennie, ofloksacyna 200 mg 2 razy dziennie.

22 Zakażenie układu moczowego-leczenie Leki drugiego wyboru: amoksycylina z klawulanianem 625 mg 2 razy dziennie przez 3-7 dni; cefaklor 250 mg 3 razy dziennie przez 3-7 dni; Amoksycylina 500 mg 3 razy dziennie przez 7-10 dni.

23 Zakażenie układu moczowego-leczenie Nawracające zapalenie pęcherza moczowegojeśli jest spowodowane przez nowy drobnoustrój te same leki co w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, ale dłużejprzez 7-14 dni, jeżeli jest spowodowane nawrotem tego samego drobnoustrojuleczenie przeciwdrobnoustrojowe przez 2-6 tygodni.

24 Zakażenie układu moczowego-leczenie Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek-leczenie oparte na wyniku posiewu moczu i powinno trwać 7-14 dni, na początku leczenie empiryczne. Leczenie pierwszego wyboru: ciprofloksacyna 500 mg 2 x dziennie p.o. lub lewofloksacyna 500 mg 4 x dziennie p.o. przez 7-10 dni. Leki alternatywne: Cefpodoksym 200 mg 2 x dz. p.o. przez dni; Ceftybuten 400 mg 2 x dz. p.o. przez dni; Kotrimoksazol 960 mg 2 x dz. p.o. przez 14 dni; Amoksycylina z klawulanianem 1 g 2x dz. przez dni. Zaleca się podanie jednorazowej dawki długo działającego antybiotyku-ceftriakson 1g i.v. lub dobowa dawka antybiotyku.

25 Zakażenie układu moczowego-leczenie Wskazania do leczenia szpitalnego: -nudności i wymioty; -brak poprawy lub nasilenie objawów mimo leczenia; -wątpliwości co do rozpoznania; -ciąża. Leczenie: -fluorochinolon cyprofloksacyna mg i.v. co 12 godzin ( nie stosuje się w ciąży); -aminoglikozyd (gentamycyna lub tobramycyna 5-7 mg/kg i.v. 1 x dz. Lub 1 mg/kg i.v. co 8 godzin w monoterapii albo z ampicyliną 1 g i.v. co 6 godzin; -cefalosporyna III generacji: ceftriakson 1-2 g i.v. 1 x dz. Na antybiotyk doustny można przejść po ustąpieniu gorączki i po poprawie klinicznej (zwykle w ciągu 72 godzin).

26 Zakażenie układu moczowego-leczenie Powikłane zakażenie układu moczowego. Wskazania do hospitalizacji: -nieprawidłowości dróg moczowych; -upośledzenie odporności; -niewydolność nerek; -współistniejące inne ciężkie choroby oraz jak w niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek.

27 Zakażenie układu moczowegoleczenie Leczenie empiryczne-jak w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. W razie nieskuteczności leczenie nakierowane na Pseudomonas (ceftazydym, cefepim, piperacylina z tazobaktamem, karbapenem) + ewentualnie dołączenie aminoglikozydu (amikacyna). Leczenie ambulatoryjne-fluorochinolony- u młodych mężczyzn bez dodatkowych czynników ryzyka z objawami zapalenia

28 Zakażenie układu moczowegoleczenie Leczenie ambulatoryjne-fluorochinolony- u młodych mężczyzn bez dodatkowych czynników ryzyka z objawami zapalenia pęcherza moczowego 7 dni, w przypadku objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek 14 dni.

29 Zakażenie układu moczowegoleczenie Bakteriomocz bezobjawowy-należy leczyć u: kobiet w ciąży; mężczyzn przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego; osób przed zabiegami urologicznymi w trakcie których przed zabiegami może dojść do krwawienia z błony śluzowej.

30 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ropień korowo-rdzeniowy nerki; Mnogie ropnie kory nerek; Ropień okołonerkowy; Roponercze; Zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki; Martwica brodawek nerkowych; Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek;

31 Zakażenie układu moczowegopowikłania Żółtakoziarniniakowe odmiedniczkowe zapalenie nerek; Ostre zapalenie gruczołu krokowego; Ostre zapalenie najądrza; Niewydolność nerek; Urosepsa.

32 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ropień korowo-rdzeniowy nerki-zwykle powikłanie odmiedniczkowego zapalenia nerek przy występowaniu przeszkody w odpływie moczu bądź refluksu pęcherzowomoczowodowego. Zwykle najpierw występuje ogniskowe lub wieloogniskowe bakteryjne zapalenie nerek potem tworzą się ropnie nerki. Klinicznie przebiega jak ciężkie zakażenie układu moczowego.

33 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ropień korowo-rdzeniowy nerki. Diagnostyka: tomografia komputerowa; Leczenie: antybiotykoterapia-jeśli zastosowano ją wystarczająco wcześnie może doprowadzić do wyleczenia. Leczenie inwazyjne-powstanie ropniainterwencja chirurgiczna-drenaż ropnia-rzadko częściowa lub całkowita nefrektomia.

34 Zakażenie układu moczowegopowikłania Mnogie ropnie kory nerek-zwykle wynik zakażenia krwiopochodnego z odległego źródła-zakażenia skóry, kości, wsierdziazakażenia nie można wykryć u 1/3 chorych w chwili rozpoznania zakażenia nerek. 90% przypadków czynnik etiologiczny Staphylococcus aureus; Ropnie mogą się przebić do układu kielichowo-miedniczkowego nerki.

35 Zakażenie układu moczowegopowikłania Mnogie ropnie kory nerek. Grupy ryzyka: osoby przyjmujące narkotyki dożylnie, chorzy na cukrzycę, chorzy leczeni dializami. Posiewy moczu i krwi są zwykle ujemne. Tomografia komputerowa. Leczenie: antybiotyki i zabiegi chirurgiczne jak w ropniu korowo-rdzeniowym nerki.

36 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ropień okołonerkowy- ropny wysięk między torebką nerki, a powięzią nerkową. Przyczyny: roponercze (zwłaszcza w przebiegu kamicy nerkowej), odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień korowo-rdzeniowy nerki, ropnie korowe nerki, rzadko rozsiew krwiopochodny. 25 % przypadków u chorych na cukrzycę.

37 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ropień okołonerkowy- objawy: gorączka, dreszcze, ból okolicy lędźwiowej, czasem palpacyjnie wyczuwalny guz w okolicy lędźwiowej. Posiew krwi-10-40% dodatni, USG (wyniki fałszywie ujemne w 30% przypadków), największa czułość TK. Leczenie-drenaż chirurgiczny lub przezskórny, antybiotykoterapia celowana ( posiewy krwi, moczu i z treści ropnia).

38 Zakażenie układu moczowegopowikłania Roponercze-zwykle wstępujące zakażenie istniejącego wodonercza, często powikłanie kamicy, ostre wodonercze przebiega jako ciężkie zakażenie układu moczowego. Leczenie: interwencja chirurgiczna.

39 Zakażenie układu moczowegopowikłania Zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki-ciężkie wieloogniskowe bakteryjne zapalenie nerki, którego skutkiem jest powstanie martwicy i obecności gazu w miąższu nerki lub przestrzeni okołonerkowej. 95 % przypadków u chorych na cukrzycę z utrudnieniem odpływu moczu, częściej u kobiet. Zgorzelinowe zapalenie miedniczki nerkowejobecność gazu tylko w układzie kielichowomiedniczkowym.

40 Zakażenie układu moczowegopowikłania Objawy: Bardzo ciężkie zakażenie układu moczowego z objawami wstrząsu septycznego, czasem można wyczuć trzeszczenia przy obmacywaniu okolicy zajętej nerki. Leczenie: drenaż chirurgiczny i antybiotykoterapia. Śmiertelność 60%, usunięcie zakażonej nerki zmniejsza ją do 20%.

41 Zakażenie układu moczowegopowikłania Martwica brodawek nerkowych-martwica brodawki nerkowej jej oddzielenie od układu kielichowo-miedniczkowego-skutek zakażenia wstępującego. Zwykle występuje u chorych na cukrzycę. Objawy: jak ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek, przemieszczająca się wzdłuż moczowodu brodawka nerkowa, może spowodować kolkę okołonerkową.

42 Zakażenie układu moczowegopowikłania Martwica brodawek nerkowych. Leczenie-intensywna antybiotykoterapia. Leczenie inwazyjne jest konieczne w przypadku zablokowania odpływu z nerki przez tkanki martwicze.

43 Zakażenie układu moczowegopowikłania Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerekprzewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek- przewlekłe lub nawracające zakażenie nerek. Przyczyny: istotne nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego, przeszkoda w odpływie moczu, kamica odlewowa, odpływ pęcherzowo-moczowodowy ( najczęstsza przyczyna u dzieci).

44 Zakażenie układu moczowegopowikłania Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerekogniskowe bliznowacenie miąższu nerki, potem postępujące włóknienie, zanik cewek, stwardnienie, zanik kłębuszków nerkowych. Objawy: nawracające zakażenia układu moczowego, nierówna pozaciągana powierzchnia nerki. Mogą wystąpić z czasem objawy przewlekłej niewydolności nerek.

45 Zakażenie układu moczowegopowikłania Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek Badania laboratoryjne: Badanie ogólne moczu- leukocyturia, niekiedy wałeczki leukocytowe, białkomocz zwykle nie większy niż 2 g na dobę, zwiastuje upośledzenie czynności nerek. Posiew moczu może być zarówno dodatni jak i ujemny.

46 Zakażenie układu moczowegopowikłania Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek Badania obrazowe: USG- nerki o zmniejszonych wymiarach, niekiedy o nierównych obrysach, cechy choroby podstawowej (złogi moczowe, przeszkoda w odpływie moczu); Urografia-zniekształcenie niektórych lub wszystkich kielichów (poszerzenie, spłaszczenie sklepień).

47 Zakażenie układu moczowegopowikłania Scyntygrafia nerek- ma największą czułość w wykrywaniu bliznowacenia miąższu nerek; Cystografia mikcyjna- obecność refluksu pęcherzowo-moczowodowego; Leczeniowe: przyczynowe i hamowanie postępu przewlekłej choroby nerek.

48 Zakażenie układu moczowegopowikłania Żółtakoziarniniakowe odmiedniczkowe zapalenie nerek- ciężkie przewlekłe zakażenie miąższu nerki skutkujące zniszczeniem nerki i zwłóknieniem okołonerkowym. Przyczyny: przewlekła przeszkoda w odpływie moczu, ¾ przypadków kamica odlewowa z przewlekłym zakażeniem. Objawy: mogą występować objawy ciężkiego zakażenia układu moczowego, okresowa gorączka, ból w okolicy lędźwiowej, utrata masy ciała, powstanie przetok skórnych lub do

49 Zakażenie układu moczowegopowikłania Żółtakoziarniniakowe odmiedniczkowe zapalenie nerek. USG- rozpoznanie duża nerka z obecnością kamieni odlewowych; TK; Histopatologicznie-po usunięciu nerki często z powodu błędnego rozpoznania nowotworu złośliwego. Leczenie: nefrektomia.

50 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ostre zapalenie gruczołu krokowego Następstwo zakażenia spowodowanego przeniknięciem drobnoustroju chorobotwórczego z cewki moczowej, może współwystępować z zapaleniem cewki moczowej lub zakażeniem układu moczowego. Patogeny: Enterobacteriaceae, drobnoustroje wywołujące zapalenie cewki moczowej.

51 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ostre zapalenie gruczołu krokowego Objawy: narastająca gorączka z dreszczami, ból zlokalizowany w miednicy lub kroczu, dyzuria i zmętnienie moczu, w przypadku obrzęku gruczołu krokowego może wystąpić zatrzymanie moczu. Badaniem przedmiotowym (delikatne ryzyko wywołania bakteriemii) gruczoł krokowy jest obrzęknięty, miękki o zwiększonej ciepłocie i bardzo bolesny. Posiew moczu, posiew krwi (dodatni w 20% przypadków)

52 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ostre zapalenie gruczołu krokowego Leczenie: empiryczne fluorochinolon lub fluorochinolon z aminoglikozydem lub kotrimoksazol- dawki jak w powikłanym zakażeniu układu moczowego. Po uzyskaniu wyników posiewów leczenie należy zmodyfikować i kontynuować przez 4-6 tygodni. Brak poprawy po tygodniu może sugerować powstanie ropnia gruczołu krokowego.

53 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ostre zapalenie najądrza Przyczyna: wsteczny odpływ zakażonego moczu ze sterczowego odcinka cewki moczowej przez nasieniowód do najądrza. Czynniki etiologiczne: młodzi mężczyźni- Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (zakażenie przenoszone drogą płciową), starsi mężczyźni-enterobacteriaceae.

54 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ostre zapalenie najądrza Objawy: gorączka z dreszczami, objawy dyzuryczne, objawy ostrego zapalenia gruczołu krokowego, wyczuwa się nacieczone, obrzęknięte i bardzo tkliwe najądrze. W późniejszym okresie dołącza się zapalenie jądra może powstać wodniak jądra. Choroba jest najczęstszą przyczyną ostrej moszny u mężczyzn.

55 Zakażenie układu moczowegopowikłania Ostre zapalenie najądrza Leczenie: leczenie empiryczne p.o. 200 mg 2 x dz. przez 10 dni, ceftriakson i.m. jednorazowo w połączeniu z doksycykliną p.o. 100 mg 2 x dz. przez 10 dni.

56 Zakażenie układu moczowego Cewnik w pęcherzu moczowym Ryzyko zakażenia układu moczowego przy jednorazowym założeniu cewnika do pęcherza moczowego wynosi od 1 do 3 %. Częstość występowania bakteriomoczu rośnie o 3-10 % na każdy dzień utrzymywania cewnika, po 30 dniach sięga 100%. Najczęściej izolowane patogeny-pałeczki jelitowe oraz Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus, grzyby.

57 Zakażenie układu moczowego Cewnik w pęcherzu moczowym Po usunięciu cewnika bakteriomocz zwykle ustępuje samoistnie, u <1 % chorych rozwija się zakażenie układu moczowego. O wystąpieniu zakażenia układu moczowego świadczą gorączka, pogorszenie stanu ogólnego, leukocytoza, leukocyturia, bakteriomocz >10 3 CFU/ml, często więcej niż 1 patogen. Leczenie: zgodne z posiewem moczu, antybiotyk o możliwie najszerszym spektrum przez 7-10 dni u chorych bez bakteriemii, a w przypadku bakteriemiiprzez dni.

58 Zakażenie układu moczowego Zapobieganie zakażeniom układu moczowego związanym z cewnikowaniem pęcherza moczowego: -cewnikowanie tylko w razie bezwzględnej konieczności; -utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym możliwie najkrócej; -utrzymywanie jałowości zamkniętego układu cewnik-zbiornik, zmniejsza częstość bakteriomoczu do <25% w przypadku cewnika utrzymywanego do 30 dni.

59 Zakażenie układu moczowego Zapobieganie zakażeniom układu moczowego Dren od cewnika można odłączać tylko jeśli zajdzie konieczność przepłukania cewnika; Próbki moczu pobiera się ze zbiornika dezynfekując wcześniej miejsce rozłączenia układu; Nie zaleca się wymieniania cewnika w arbitralnie ustalonych odstępach czasowych.

60 Zakażenie układu moczowego Ciąża Bakteriomocz bezobjawowy w ciąży zwiększa ryzyko: -ostrego zapalenia pęcherza moczowego; -ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek; -przedwczesnego porodu; -małej masy urodzeniowej noworodka.

61 Zakażenie układu moczowego Ciąża Posiew moczu u kobiety należy wykonać przy pierwszej wizycie lub między 12 a 16 tygodniem ciąży i zastosować leczenie w przypadku znamiennego bakteriomoczu. Leczenie: 3-7 dni (nitrofurantoina 10 dni), potem kontrolne posiewy moczu w celu wykrycia nawrotu w 1/3 przypadków.

62 Zakażenie układu moczowego Leki przeciwbakteryjne, które można zastosować w ciąży: Amoksycylina 500 mg p.o. 3 x dz.; Amoksycylina z klawulanianem 625 mg 2 x dz.; Cefaleksyna mg 4 x dz.; Fosfomycyna 3 g jednorazowo; Nitrofurantoina 100 mg 4 x dz. ( nie stosować w I trymestrze); Kotrimoksazol 960 mg 2 x dz. ( nie stosować w I trymestrze i krótko przed rozwiązaniem ciąży).

63 Zakażenie układu moczowego Ciąża Streptococcus agalactiae-20-25% ciężarnych bezobjawowe nosicielki tej bakterii. Zaleca się wykonanie przesiewowych wymazów z pochwy i odbytnicy na obecność paciorkowcó typu B u kobiet w tygodniu ciąży. Dodatnie wyniki badań-profilaktyka okołoporodowa: 5mln j. i.v. penicyliny benzylowej w trakcie porodu, mln j./dobę w 4 dawkach podzielonych lub ampicylina 2 g i.v., a następnie 1 g i.v. co 4 godziny do zakończenia porodu

64 Zakażenie układu moczowego Uszkodzenie rdzenia kręgowego-wielokrotne jednorazowe cewnikowanie pęcherza moczowego lub utrzymywanie cewnika na stałe. U większości chorych występuje bakteriomocz bezobjawowy. Objawowe zakażenie układu moczowego średnio 2,5 raza do roku. Bakteriomocz >=90% chorych w ciągu 30 dni od zakończenia leczenia. 70% przypadków więcej niż jeden drobnoustrój

65 Zakażenie układu moczowego Najczęściej izolowane drobnoustroje: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Providencia. Leczenie: gdy występują objawy podmiotowe i przedmiotowe według zasad leczenia zakażenia układu moczowego u osób z obecnością cewnika moczowego

66 Zakażenie układu moczowego Zapalenie cewki moczowej-zespół chorób przenoszonych drogą płciową: -rzeżączkowe- Neisseria gonorrhoeae; -nierzeżączkowe- Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis

67 Zakażenie układu moczowego Zapalenie cewki moczowej Objawy 4-14 dni od kontaktu z zakażonym partnerem: -ból podczas oddawania moczu zlokalizowany w dalszym odcinku cewki moczowej, najsilniejszy rano; -niekiedy swędzenie zewnętrznego ujścia cewki moczowej między mikcjami; -częstomocz i naglące parcie na mocz, jeśli współistnieje zapalenie pęcherza moczowego lub gruczołu krokowego.

68 Zakażenie układu moczowego Zapalenie cewki moczowej-objawy ciąg dalszy: Ropny wyciek z cewki niekiedy podbarwiony krwią często stwierdzany dopiero po masowaniu cewki moczowej; U kobiet zwiększenie ilości wydzieliny z pochwy lub upławy. W wymazie z cewki obecne są neutrofile, a w przypadku etiologii rzeżączkowej wewnątrz neutrofili obecne są Gram-ujemne dwoinki.

69 Zakażenie układu moczowego Zapalenie cewki moczowej Leczenie-rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej: Cyprofloksacyna 500 mg p.o. jednorazowo; Ofloksacyna 400 mg p.o. jednorazowe, jeśli nie wykluczono jednoczesnego zakażenia Chlamydia trachomatis 200 mg 2 x dziennie przez 7 dni; Ceftriakson 1 g i.m. jednorazowo

70 Zakażenie układu moczowego Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowejleczenie: Doksycyklina 100 mg 2 razy dziennie przez 7 dni; Azytromycyna 1 g jednorazowo p.o.; Erytromycyna p.o. 500 mg 2 razy dziennie przez 14 dni; Ofloksacyna p.o. 200 mg 2 razy dziennie (lub 400 mg 1 raz dziennie przez 7 dni).

71 Zakażenie układu moczowego Zapalenie cewki moczowej o nieustalonej etiologii (leczenie empiryczne): Azytromycyna p.o. 2 g jednorazowo; Ofloksacyna p.o. 200 mg 2 razy dziennie lub 400 mg 1 raz dziennie przez 7 dni.

72 Zakażenie układu moczowego Gruźlica układu moczowego. Gruźlica nerek zwykle zakażenie krwiopochodne ujawniające się 5-15 lat od pierwotnego zakażenia. Objawy: rzadko, zwykle związane z zajęciem pęcherza moczowego. Badanie moczu: leukocyturia przy ujemnych wynikach posiewów moczu (jałowy ropomocz), potem białkomocz, czasem krwiomocz.

73 Zakażenie układu moczowego Gruźlica układu moczowego. Badania obrazowe: zniekształcenie układu kielichowo-miedniczkowego, zwężenie lub niedrożność moczowodu, pęcherz moczowy o pogrubiałych ścianach i małej pojemności. Rozpoznanie: wielokrotne posiewy moczu w kierunku prątków gruźlicy, badanie histologiczne i posiew tkanek uzyskanych w trakcie endoskopii dróg moczowych. LeczenieL tuberkulostatyki przez 6 miesięcy z uwzględnieniem stopnia wydolności nerek

74 Zakażenie układu moczowego Kandyduria- w 2 posiewach grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida w ilości >10 3 CFU/ml. Czynniki ryzyka: cukrzyca, cewnik w pęcherzu moczowym oraz antybiotykoterapia. Bezobjawowa kandyduria: nie wymaga leczenia z wyjątkiem chorych z upośledzoną odpornością lub poddawanych zabiegom inwazyjnym w obrębie dróg moczowych. Zwykle ustępuje po usunięciu cewnika lub zakończeniu antybiotykoterapii.

75 Zakażenie układu moczowego Kandyduria Leczenie objawowej kandydurii: Flukonazol 200 mg/dobę p.o. przez 7-14 dni lub amfoterycynę B i.v. 0,3-0,7 mg/kg przez 3-7 dni Zakażenie grzybicze nerek-zwykle krwiopochodne (kandydemia)- mnogie mikroropnie nerki widoczne w TK.

76 Zakażenie układu moczowego Niebakteryjne zapalenie pęcherza moczowego-zespół objawów typowych dla infekcyjnego zapalenia pęcherza moczowego występujących u kobiet w wieku prokreacyjnym. Część przypadków to zakażenie pęcherza wywołane przez wirusy HSV-1 i HSV-2, chlamydie (Chlamydia trachomatis), mikobakterie.

77 Zakażenie układu moczowego Część przypadków występuje po napromienianiu miednicy lub chemioterapii z powodu nowotworu. Pozostałe przypadki to śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Leczenie objawowe: leki przeciwcholinergiczne (oksybutynina 5 mg 203 razy dziennie), leki przeciwhistaminowe (hydroksyzyna mg/dobę), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina 25 mg 2-3 razy dziennie), trening behawioralny.

78 Zakażenie układu moczowego Zapobieganie zakażeniom układu moczowego: Zwiększenie objętości wypijanych płynów ( w tym dodatkowa szklanka płynów przed stosunkiem płciowym); Oddawanie moczu niezwłocznie po wystąpieniu parcia lub regularnie co 2-3 godz. tuż przed snem lub tuż po stosunku płciowym; Unikanie stosowania podpasek higienicznych, dezodorantów intymnych, kapturków naszyjkowych, dopochwowych środków plemnikobójczych.

79 Zakażenie układu moczowego Zapobieganie zakażeniom układu moczowego: Unikanie kąpieli bąbelkowych, dodawania do kąpieli środków chemicznych; Codzienne picie soku z żurawiny-hamowanie przylegania Escherichia coli do nabłonka dróg moczowych; Dopochwowe stosowanie preparatów zawierających laseczki z rodzaju Lactobacillus

80 Zakażenie układu moczowego Zapobieganie zakażeniom układu moczowego: Dopochwowe stosowanie kremu z estrogenem-skuteczne u kobiet po menopauzie; Profilaktyka ciągła-stosowanie leku przeciwbakteryjnego w małej dawce codziennie przed snem lub 3 razy w tygodniu. Początkowo zaleca się przyjmowanie leku przez 6 miesięcy, jeżeli nadal obserwuje się nawracające zakażenia układu moczowego to zaleca się profilaktykę przez 2 lata

81 Zakażenie układu moczowego Zapobieganie zakażeniom układu moczowego: Leki stosowane w profilaktyce zakażeń układu moczowego: kotrimoksazol mg, trimetoprim 100 mg, nitrofurantoina mg, norfloksacyna 200 mg; Profilaktyka po stosunku płciowym-przyjęcie pojedynczej dawki leku po stosunku płciowym-leki takie jak w przypadku profilaktyki ciągłej albo ciprofloksacyna 250 mg lub cefaleksyna 250 mg; Immunoprofilaktyka- doustne stosowanie liofilizowanego wyciągu Escherichia coli.

82 Zakażenie układu moczowego Zapobieganie zakażeniom układu moczowego: Jeśli liczba epizodów zakażeń układu moczowego u kobiety wynosi nie więcej niż 3, kobieta może samodzielnie podejmować leczenie i stosować różne metody profilaktyczne; Jeśli liczba epizodów zakażeń układu moczowego u kobiety wynosi więcej niż 3, należy rozważyć bardziej zdecydowane postępowanie. Profilaktykę ciągłą można stosować bezpiecznie więcej niż 5 lat.

83 Zakażenie układu moczowego W przypadku podejrzenia istnienia dodatkowego czynnika zwiększającego ryzyko zakażeń układu moczowego należy wykonać dodatkowe badania obrazowe, posiewy moczu, wykluczyć inne czynniki ryzyka.

84 Dziękuję za uwagę