Zapalenia płuc u dzieci. Joanna Lange

Transkrypt

1 Zapalenia płuc u dzieci Joanna Lange

2 + Zapalenie płuc choroba przebiegająca z dusznością, gorączką oraz różnymi objawami osłuchowymi, potwierdzona (zgodnie z definicją kliniczno - radiologiczną) lub nie (zgodnie z definicją WHO) obecnością zmian w zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej; zachorowalność 33/10000 w grupie 0-5 lat; 14,5/10000 w grupie 0-16 lat (przed wprowadzeniem szczepień p/ko pneumokokom; UK 2007 PCV7 spadek o 19% przyjęć do szpitala w latach ; USA wcześniejsze wprowadzenie PCV7 spadek o około 30% (12-14/1000 do 8-10/1000) Thomson A. Thorax 2011; 66 (10)

3 Epidemiologia 156 mln dzieci poniżej 5-go roku życia (151 mln kraje rozwijające się); 20 mln wymaga hospitalizacji poniżej 5-go roku życia: kraje rozwijające się - 0,29 dzieci/rok kraje rozwinięte - 0,05 dzieci/rok 1/5 wszystkich zgonów około 1-2 mln/rok (dominują kraje rozwijające się); Kraje rozwinięte < 1/1000/rok

4 + WHO Global Health Observatory; Black R. Lancet 2008;371:

5 + Mechanizmy patogenetyczne zapaleń płuc Mechanizm inhalacja zakażonych cząsteczek aspiracja z jamy ustnej lub przewodu pokarmowego krwiopochodny ze struktur sąsiadujących reaktywacja zakażenia Częstość często często nie często rzadko częściej u osób z zaburzeniami immunologicznymi

6 Czynniki ryzyka Wiek dziecka; Cechy niedożywienia; Choroby przewlekłe; Wady układu oddechowego i/lub krążenia; Bierne palenie tytoniu; Niedobory immunologiczne pierwotne, wtórne; Epizody świszczącego oddechu w wywiadzie;

7 Etiologia dzieci 2-59 m.ż. Bakterie 20-50% Streptococcus pneumoniae 17-37% Wpływ szczepień???? Haemophilus influenzae 0-31% mała rola typ B (szczepienia), większy udział - bezotoczkowe Staphylococcus aureus 1-33% klinicznie nekrotyzujące zapalenie płuc, znaczna progresja zmian Salmonella (inne niż typhi) 0-28% Afryka, regiony malaryczne Mycoplasma pneumoniae 5% Częściej u dzieci starszych Chlamydophila pneumoniae 3-10% Częściej u dzieci starszych Moraxella catarrhalis 0-9% Klebsiella pneumoniae 0-4% Związek z wcześniejszą antybiotykoterapią Grant GB. Lancet Infect Dis 2009; 9:

8 Etiologia dzieci 2 59 m.ż. Wirusy 9-64% RSV 1-39% Głównie niemowlęta wirusy grypy 0-22% Ważny czynnik niezależnie od wieku adenowirusy 0-54% wirusy paragrypy 0-46% ludzki metapneumowirus Inne bocawirusy, coronawirusy, rhinowirusy 2-8% Zapalenia płuc, bronchiolitis 4-30% Badania PCR, ale znaczenie musi być bardziej udokumentowane Grant GB. Lancet Infect Dis 2009; 9:

9 Etiologia a wiek dziecka 1-21 dni Najczęściej etiologia bakteryjna GBS (Streptococcus agalactiae) bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacae (m.in. E. coli) Listeria monocytogenes

10 Etiologia a wiek dziecka 3 tygodnie 3 miesiące Najczęściej etiologia bakteryjna Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus wirusy - RSV, hmpv, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy

11 Etiologia a wiek dziecka 4 miesiące 5 lat Najczęściej etiologia wirusowa Wirusy RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, GAS (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae

12 Wirusowe zakażenia dolnych dróg oddechowych u dzieci WIRUS CZĘSTOŚĆ RSV 14-40% Influenza A i B 8-27% Parainfluenza 1, 2, % Adenovirus 5-9% Metapneumovirus 8% Rhinowirus 5% Farha T. Paediatr Respir Rev 2005; 6(2) 76-82

13 Etiologia a wiek dziecka powyżej 5 lat Najczęściej etiologia bakteryjna Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

14 Epidemiologia zakażeń układu oddechowego wywołanych przez M. pneumoniae i C. pneumoniae Drobnoustroje atypowe mogą być przyczyną 5-70 % zakażeń układu oddechowego, w każdej grupie wiekowej, choć najczęściej u dzieci w wieku 5-16 lat. Principi N et al. Clin Infec Dis 2001; 32:

15 Objawy najbardziej pomocne w rozpoznawaniu zapaleń płuc gorączka powyżej 38,5 0 C; tachypnoe (WHO) poniżej 2 miesięcy >60/min; 2-12 miesięcy >50/min; 1-5 lat >40/min powyżej 5 lat >20/min; uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych; brak świstów (wyjątek zapalenie atypowe płuc) BTS 2002

16 Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej jest zalecane u dzieci: gorączkujących (szczególnie u dzieci < 5 r.ż. gdy L i brak zmian ze strony układu oddechowego); wymagających hospitalizacji; badanie radiologiczne nie różnicuje etiologii; nie ma wskazań do rutynowego wykonywania zdjęcia kontrolnego, gdy ustępują objawy kliniczne; w razie konieczności w uzasadnionych przypadkach wykonuje się TKWR;

17 Badanie radiologiczne Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej wykonane u 526 pacjentów (0,7 4,5 lat SD 1,9) z infekcją dolnych dróg oddechowych przebiegającą ze świszczącym oddechem. Zapalenie płuc radiologiczne potwierdzono tylko u 4,9%; gdy temperatura < 38 o C 2,2% Ryzyko zapalenia płuc zwiększały: temperatura >38 o C, ból brzucha, SaO2 <92% Mathews B Pediatrics 2009; 124: e29-e34

18 Badanie radiologiczne Wskazania do kontrolnego zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej 1. Niedodma 2. Okrągły naciek zapalny 3. Utrzymywanie się objawów

19 Zapalenie płuc (potwierdzone radiologicznie) Brak objawów pozapłucnych (zapalenie płuc wywołane przez bakterie typowe) Objawy pozapłucne (zapalenie płuc wywołane przez bakterie atypowe) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Paciorkowce z grupy A Klebsiella pneumoniae kontakt ze zwierzętami (-) Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella pneumophila kontakt ze zwierzętami (+) Psittacosis (Chlamydia psittaci) Gorączka Q (Coxiella burnetti) Tularemia (Francisella tularensis) RB (-) RB (+) RB (-) RB (+) Mycoplasma Chlamydophila Legionella Tularemia Psittacosis Gorączka Q RB - względna bradykardia Cunha BA Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl. 3): 12 24

20 niemowlęta + Typy zapaleń płuc dzieci starsze

21 + Wzór radiologiczny zapaleń płuc Wzór ogniskowe (wysięk) jamy prosówka szybka progresja, wieloogniskowe śródmiąższowe Patogen Zazwyczaj bakterie typowe Bakterie, grzyby, prątki Prątki, grzyby Legionella, pneumokok, gronkowiec Wirusy, Pn.jiroveci, Mycoplasma pn. Chlamydophila pn.

22 Badania bakteriologiczne w zapaleniach płuc Badanie Rekomendacje Posiew krwi Wszyscy hospitalizowani - dodatni ok. 10% Aspiraty nosogardłowe detekcja antygenów wirusowych Aspiraty nosogardłowe hodowla wirusów < 18 m.ż. wysoka czułość i swoistość dla RSV, adeno, paragrypy i grypy Wysoka czułość i swoistość, szczególnie gdy brak antygenów Serologia - wirusy Ostra faza i w okresie rekonwalescencji gdy brak potwierdzenia w antygenach Płyn z opłucnej Antygen bakteryjny w moczu (S.pneumoniae) Aspiraty nosogardłowe posiew bakteryjny Mikroskopia, bakteriologia, antygeny bakteryjne Brak rekomendacji niska specyficzność Brak rekomendacji nie diagnostyczne BTS 2011

23 Zapalenia płuc wywołane przez bakterie typowe

24 Streptococcus pneumoniae

25 Streptococcus pneumoniae

26 15 letnia dziewczynka

27 widoczne pneumatocele Staphylococcus aureus

28 Staphylococcus aureus

29 Haemophilus influenzae

30 Zapalenia płuc wywołane przez wirusy

31 zmiany pęcherzykowe głównie w segmencie szczytowym płata górnego płuca prawego rhinowirus i HHV typ 6 zmiany pęcherzykowe w segmencie podstawnym płuca lewego Virkki et all, Thorax 2002; 57,438

32 Zapalenia płuc wywołane przez bakterie atypowe

33 Bakterie atypowe w zakażeniach układu oddechowego Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydophila psitaci Legionella pneumophila Coxiella burnetti

34 Układ nerwowy Objawy pozapłucne zakażenia Mycoplasma pneumoniae Objawy/manifestacja kliniczna Aseptyczne ZOMR, zapalenie mózgu, zesp. Guillaina-Barre sercowo-naczyniowy Zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego moczowy kostno-stawowy skóra i błony śluzowe krwiotwórczy Kłębuszkowe zapalenie nerek, ostra niewydolność nerek Zapalenie stawów, bóle stawów Pokrzywka, zesp. Stevensa-Johnsona Niedokrwistość hemolityczna, zmina napadowa hemoglobinuria

35 Zmiany radiologiczne Odoskrzelowe zapalenie płuc Śródmiąższowe, często drobnoguzkowe Niedodma Powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia i/lub wnęk Odczyn opłucnowy

36 Zapalenie płuc o etiologii Mycoplasma pneumoniae

37

38 2 letnia dziewczynka

39 Mykoplazmatyczne zapalenie płuc Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej

40 Mykoplazmatyczne zapalenie płuc Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej

41 Mykoplazmatyczne zapalenie płuc

42 Mykoplazmatyczne zapalenie płuc Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, P-A i bok, TK klatki piersiowej

43 Zapalenia płuc wywołane przez Legionella pneumophila

44 Legionella pneumophila Gram ujemna pałeczka kwasooporna; Ciepłe i wilgotne miejsca; Okres wylęgania krótszy 1-10 dni; Gorączka Pontiac łagodna forma zakażenia objawy rzekomogrypowe, dyspeptyczne połączone z suchym kaszlem bez zapalenia płuc; Postać klasyczna choroba legionistów zapalenie płuc;

45 Choroba legionistów Wysoka gorączka, dreszcze; Względna bradykardia; Nasilający się kaszel krwista wydzielina; Ból opłucnowy, duszność, sinica; 20-40% - nieżyt żołądka; 20-30% zaburzenia świadomości; Powikłania-zapalenie mięśnia sercowego, mózgu, porażenie nerwów obwodowych, zaburzenia funkcji nerek, wątroby i trzustki, DIC; Śmiertelność 10-30% w populacji ogólnej, 80% u osób starszych

46 Chlamydia trachomatis

47 Zapalenie płuc u niemowląt wywołane przez Chlamydia trachomatis Cechy kliniczno-epidemiologiczne kontakt z zakażonymi drogami rodnymi matki 25% niemowląt < 3 mies. życia 75% niemowląt z bezgorączkowym zapaleniem płuc dobry stan ogólny suchy nieproduktywny kaszel stopniowo narastająca duszność rzężenia i świsty nad polami płucnymi współistnienie zap. spojówek 50% Kaszel typu staccato Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej: cechy rozdęcia płuc śródmiąższowe nacieki zapalne rozsiane nacieki plamiste

48 Zapalenie płuc o etiologii Chlamydophila pneumoniae Początkowo objawy zapalenia gardła. Suchy kaszel (początek może być opóźniony o wiele dni a nawet tygodni). Gorączka. Zwykle dobry stan chorego. Opóźnione zdrowienie. RTG - jednostronne dyskretne nacieki segmentowe.

49 Chlamydophila pneumoniae Choroba Alzheimera Zapalenie stawów Astma miażdżyca Migotanie przedsionków Łagodny przerost prostaty Rak prostaty Zapalenie oskrzeli POChP Cukrzyca Typu 2 Ból ucha Zapalenie mózgu Zapalenie wsierdzia Rumień guzowaty Zespół Guillain-Barre nadciśnienie Zaburzenia immunologiczne Zapalenie pęcherza Niewydolność nerek Rak płuca? Zapalenie mózgu Stwardnienie rozsiane Zapalenie mięśnia serca Otyłość Zapalenie osierdzia Zapalenie gardła Zapalenie płuc Porfiria Pyoderma gangrenosum Zapalenie zatok Nagły zgon Zespół X Zapalenia naczyń

50 Cechy różnicujące typowe i atypowe zapalenia płuc objaw patogen T A W N p Tarcie opłucnej Leukocyty 0,002 <0,001 Ból opłucnowy 0,01 Bochud P-Y. Medicine 2001, 80: 75-87

51 Bakterie atypowe diagnostyka laboratoryjna Posiew 1-6 tygodni, specjalne podłoża, trudna dostępność Serologia: M. pneumoniae - preferowana metoda ELISA, o zakażeniu świadczy wzrost przeciwciał IgM (uwaga 2 tydzień) lub 4 krotny wzrost IgG (nawet do 4 lat) C. pneumoniae - preferowana mikroimmunofluorescencji (MIF) o zakażeniu świadczy wzrost przeciwciał IgM (>1:16) lub 4 krotny wzrost IgG (jednorazowo >1:512) L. pneumophila - o zakażeniu świadczy wzrost przeciwciał IgM lub 4 krotny wzrost IgG (jednorazowo >1:128) PCR: brak standaryzacji, dodatnie wyniki przy zakażeniu i nosicielstwie Antygen L. pneumophila w moczu: wysoka czułość i swoistość Zimne aglutyniny (M. pneumoniae): dodatnie u 50-60% dzieci, mała czułość i swoistość (inne EBV, CMV, Klebsiella pn., ch. autoimmunologiczne Wolf J. Paediatr Respir Rev 2007; 8:

52 Leczenie zapaleń płuc

53 + Streptococcus pneumoniae ampicylina, amoksycylina ceftriakson lub cefotaksym; Korzystny efekt: klindamycyna, wankomycyna lewofloksacyna, linezolid Staphylococcus aureus cefazolina, oksacylina Korzystny efekt: klindamycyna, wankomycyna linezolid H. influenzae ampicylina, amoksycyllina/klaw ulonian ceftriakson ciprofloksacyna, lewofloksacyna, wankomycyna Bakterie atypowe klarytromycyna, azitromycyna doksycyklina lewofloksacyna, moksifloksacyna

54 Leczenie zapaleń płuc 1-21 dzień 3 tyg 3 mies 3 mies 5lat > 5 roku Leki pierwszego rzutu ampicilina + aminoglikozyd Ewentualnie dodaj Cefalosporynę III generacji Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 Hale K, Isaacs D. Pediatr Respir Rev 2006;7:

55 Leczenie zapaleń płuc 3 tyg - 3 mies 3 mies 5lat > 5 roku Podejrzenie etiologii typowej cefuroksym lub amoksycylina z kwasem klawulanowym cefotaksym lub ceftriakson + kloksacylina ciężkie zakażenia Podejrzenie etiologii C. trachomatis lub B. pertussis (podostry przebieg kliniczny) makrolid Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 Hale K, Isaacs D. Pediatr Respir Rev 2006;7:

56 Leczenie zapaleń płuc 3 tyg - 3 mies 3 mies 5 lat > 5 roku Wytyczne BTS 2011 łagodne zapalenie bez antybiotyku (szczepieni PCV 13) amoksycylina Rekomendacje 2010 Amoksycylina mg/kg/d po co 12 godz BTS guidelines Thorax 2011 Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010

57 Leczenie zapaleń płuc 3 tyg - 3 mies 3 mies 5 lat > 5 roku Wytyczne BTS 2011 amoksycylina ew. makrolid Rekomendacje 2010 amoksycylina lub makrolid (bez preferencji) antybiotyk beta-laktamowy + makrolid (ciężkie postacie, pozaszpitalne zapalenia płuc leczone w szpitalu) BTS guidelines Thorax 2011 Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010

58 Empiryczne leczenie CAP potwierdzonego radiologicznie wywołanego najprawdopodobniej przez bakterie u dzieci od 3 m.ż. do 17-go roku życia (wytyczne kanadyjskie) Krok pierwszy: określ ciężkość i objawy zapalenia płuc: A.Większość przypadków o umiarkowanym przebiegu amoksycylina per os/ampicilina i.v. B.Zapalenie płuc o umiarkowanym przebiegu z cechami sugerujący zakażenie wywołane bakteriami atypowymi klarytromycyna per os/azitromycyna per os C.Ciężka postać zapalenia płuc ceftriakson i.v./i.m. lub cefotaksym i.v. + klarytromycyna per os/azitromycyna per os/i.v. Krok drugi: określ czy zapalenie płuc jest powikłaniem zakażenia wirusem grypy, rozważ dodatnie leku przeciwwirusowego oraz zastosuj zamiast antybiotyków z kroku pierwszego: A.Postacie umiarkowane amoksycylina/klawulonian per os lub cefuroksym i.v. B.Postacie ciężkie - ceftriakson i.v./i.m. lub cefotaksym i.v. + klarytromycyna per os/azitromycyna per os/i.v. (rozważ dodanie kloksacyliny i.v.) Le Saux N Paediatr Child Health 2011; 16(7):

59 Empiryczne leczenie CAP potwierdzonego radiologicznie wywołanego najprawdopodobniej przez bakterie u dzieci od 3 m.ż. do 17-go roku życia (wytyczne kanadyjskie) Krok trzeci: u dzieci z wysiękiem w jamie opłucnej: A.Niewielka ilość płynu stosuj antybiotyki z kroku pierwszego lub drugiego B.Umiarkowana/duża ilość płynu nakłucie, drenaż, ceftriakson/cefotaksym +/-klindamycyna i.v. Krok czwarty: podejrzenie zakażenia MRSA dodaj wankomycynę lub linezolid do antybiotyków z poprzednich kroków Le Saux N Paediatr Child Health 2011; 16(7):

60 Czynniki ryzyka zakażeń szczepami S. pneumoniae o obniżonej wrażliwości na penicylinę Dzieci uczęszczające do żłobka lub przedszkola Leczenie antybiotykami β-laktamowymi w ciągu ostatnich 3 miesięcy (1 miesiąca) Współistnienie chorób przewlekłych Kontakt z dziećmi uczęszczającymi do żłobków lub przedszkoli Dorośli alkoholizm, wiek powyżej 65 r.ż. IDSA/ATS guidelines

61 Długość antybiotykoterapii Niepowikłane zapalenia płuc dni Zapalenia płuc atypowe dni Powikłane zapalenia płuc - indywidualnie Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010

62 Antybiotyki stosowane w uczuleniu na penicyliny w zależności od wieku Przedział wiekowy Rodzaj reakcji Typ I 3 tydzień 4 miesiąc wankomycyna, teikoplanina, linezolid 4 miesiąc 4 rok wankomycyna, teikoplanina, linezolid 5-15 lat makrolid Typ III cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym

63 Przyczyny niepowodzenia terapeutycznego Powikłania ropień płuca, ropniak opłucnej Brak wrażliwości podejrzewanego czynnika etiologicznego: infekcja wirusowa, gruźlica, zakażenie atypowe, zakażenie Streptococcus pneumoniae o obniżonej wrażliwości na amoksycylinę, zakażenie Haemophilus influenzae produkującego beta-laktamazy, Astma Grant GB. Lancet Infect Dis 2009; 9:

64 Ocena ciężkości zapalenia płuc Przebieg Niemowlęta łagodny Temperatura <38,5 0 C; Częstotliwość oddechów<50/min; Nieznaczne zaciąganie ścian klatki piersiowej; Prawidłowe łaknienie ciężki Temperatura >38,5 0 C; Częstotliwość oddechów>70/min; Umiarkowane lub znaczne zaciąganie ścian klatki piersiowej; Poruszanie skrzydełkami nosa; Sinica; Okresowy bezdech; Stękanie wydechowe; brak łaknienia Dzieci >1 r.ż. Temperatura <38,5 0 C; Częstotliwość oddechów<50/min; Nieznaczna duszność; Nie występują wymioty Temperatura >38,5 0 C; Częstotliwość oddechów>50/min; Znaczna duszność; Poruszanie skrzydełkami nosa; Sinica; Okresowy bezdech; Stękanie wydechowe; Objawy odwodnienia

65 Wskazania do hospitalizacji Niemowlęta: saturacja < 92%, sinica; tachypnoe >70/min; duszność, postękiwanie; okresowy bezdech; trudności w prawidłowym żywieniu dziecka; brak możliwości obserwacji i nadzoru nad dzieckiem; Dzieci starsze: saturacja < 92%, sinica; tachypnoe >50/min; duszność; postękiwanie; objawy odwodnienia; brak możliwości obserwacji i nadzoru nad dzieckiem; Thorax, 2011; 66:i1

66 Wskazania do hospitalizacji ciężki przebieg (objawy septyczne i wstrząsowe); niewydolność krążenia; tętno >160/min u niemowląt i >140/min u dzieci starszych; objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości i drgawki; odwodnienie i inne zaburzenia wodno-elektrolitowe; współistnienie innych chorób; wiek<6 m.ż.; względy ekonomiczne; wyniki laboratoryjne świadczące o znacznym nasileniu zakażenia i nasilone zmiany radiologiczne; leukocytoza > lub <3000; po 2 < 60 mmhg, saturacja tlenem <92% i pco 2 >50 mmhg Rekomendacje 2010

67 Powikłania zapaleń płuc ropień płuca; nekrotyzujące zapalenie płuc; wysięk w jamie opłucnej; ropniak opłucnej; przerzutowe ogniska zapalne zapalenie kości i stawów S.aureus; pęcherze rozedmowe; powikłania pozapłucne zakażeń M. pneumoniae

68 Ropień płuca Antybiotykoterapia 2-3 tygodni i.v. (zwykle łącznie 4 6 tygodni); klindamycyna z/bez cefalosporyny III generacji, amokcycylina+kwas klwulanowy, penicylina+metronidazol, tikarcylina+kwas klawulanowy celowany drenaż ropnia Chirurgia brak poprawy po leczeniu zachowawczym

69 Nekrotyzujące zapalenie płuc

70 Pyopneumothorax

71 Zapalenie płuc i opłucnej

72 Algorytm postępowania w wysięku parapneumonicznym nakłucie TAK Zamknięty drenaż opłucnej odpowiedź NIE TAK Typowy ropny wygląd; ph<7,00 glukoza<40mg%; obecne bakterie NIE TAK 7,00<pH<7,20 lub LDH>1000UI NIE Kontynuacja leczenia TAK Fibrynolityki doopłucnowo odpowiedź NIE Rozważ drenaż opłucnej Kontynuacja leczenia Kontynuacja leczenia Torakoskopia z uwolnieniem zrostów i sanacja jamy opłucnej TAK Kontynuacja leczenia odpowiedź NIE Dekortykacja lub otwarty drenaż opłucnej

73 Zapobieganie zapaleniom płuc nie ma w pełni skutecznych metod służących zapobieganiu zapaleń płuc: działania edukacyjne; mycie rąk; szczepienia;

74 Szczepienia przeciwgrypowe: dzieci w wieku 6-59 miesięcy; dzieci starsze z czynnikami ryzyka obejmującymi: astmę i inne przewlekłe choroby układu oddechowego; wady serca; cukrzycę; przewlekłe choroby nerek i wątroby; zakażenie HIV i niedobory odporności; niedokrwistość sierpowatokrwinkową i inne przewlekłe choroby układu krwiotwórczego; choroby nerwowo-mięśniowe. przeciwpneumokokowe; przeciw H.influenzae

75 Palivizumab zalecenia producenta u dzieci urodzonych w 35. tygodniu ciąży lub wcześniej i w wieku poniżej 6 miesięcy na początku sezonu występowania zakażeń RSV, u dzieci poniżej 2. roku życia wymagających leczenia z powodu dysplazji oskrzelowo-płucnej w okresie poprzednich 6 miesięcy, u dzieci poniżej 2. roku życia z istotną hemodynamicznie, wrodzoną wadą serca. 15 mg/kg i.m. przez 5 miesięcy

76 Działania edukacyjne mycie rąk, szczególnie po kontakcie z osobami z zakażeniami układu oddechowego; karmienie niemowląt wyłącznie piersią przez pierwszych 4-6 miesięcy życia; ograniczenie kontaktu z innymi dziećmi, zwłaszcza w placówkach opieki typu żłobek lub przedszkole; ograniczenie ekspozycji na dym tytoniowy;