Do Sądu Rejonowego w... Wydział... adres (ulica, kod, miejscowość)

Transkrypt

1 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa inspektora pracy) Nr rej.:.. Do Sądu Rejonowego w... Wydział adres (ulica, kod, miejscowość) WNIOSEK O UKARANIE WNOSZĘ O UKARANIE 1. Imię i nazwisko 2. PESEL 3. Nazwisko rodowe 4. Imiona rodziców 5. Nazwisko rodowe matki 6. Data i miejsce urodzenia 7. Obywatelstwo Miejsce zamieszkania 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Poczta 17. Adres dla doręczeń w kraju Miejsce zatrudnienia Warunki materialne, rodzinne i osobiste 19. Dochody 20. Stan majątkowy 21. Liczba osób na utrzymaniu 22. Stan rodzinny 23. Stan zdrowia Uprzednie kary za podobne przestępstwo lub wykroczenie 24. Według oświadczenia/według posiadanych informacji (*) Obwinionego o to, że Opis czynu ze wskazaniem miejsca, czasu, sposobu i okoliczności jego popełnienia oraz wysokości wyrządzonej szkody Wniosek o ukaranie 1

2 26.1. tj. o wykroczenie z art Opis czynu ze wskazaniem miejsca, czasu, sposobu i okoliczności jego popełnienia oraz wysokości wyrządzonej szkody tj. o wykroczenie z art. Na mocy art. 9 1, art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia sądem właściwym do rozpoznania wniosku jest: 27. Sąd Rejonowy w 28. Wydział 1/ w postępowaniu zwyczajnym/przyspieszonym (*) 2/ na mocy art i 2 Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia, za zgodą Obwinionego, którego wyjaśnienia w świetle zebranych dowodów oraz okoliczności popełnienia wykroczenia nie budzą wątpliwości, wnoszę o skazanie obwinionego za zarzucany mu czyn bez przeprowadzenia rozprawy i wymierzenie mu (wskazać rodzaj i wymiar kary lub środka karnego)/odstąpienie od wymierzenia kary lub środka karnego (*) Wykaz dowodów Pokrzywdzony Imię i nazwisko Imię i nazwisko Świadkowie Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwisko Imię i nazwisko 31. Wymienić dowody Inne dowody 32. Informacja o odmowie przyjęcia mandatu karnego 33. Dane z Krajowego Rejestru Karnego 34. Materiały z postępowania wyjaśniającego.. (*) -niepotrzebne skreślić Wniosek o ukaranie 2

3 Załącznik nr ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O UKARANIE Dotyczy wniosku nr rej.: Lista pokrzywdzonych i świadków z ich adresami do wiadomości sądu (art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia) 1. Imię i nazwisko oraz dokładny adres Pokrzywdzeni: 2. Imię i nazwisko oraz dokładny adres 1. Imię i nazwisko oraz dokładny adres Świadkowie: 2. Imię i nazwisko oraz dokładny adres 3. Imię i nazwisko oraz dokładny adres 4. Imię i nazwisko oraz dokładny adres Załącznik do wniosku o ukaranie

4 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa inspektora pracy) Nr rej.:.. PROTOKÓŁ przesł uchania osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporzą dzenia przeciwko niej wniosku o ukaranie Dnia.. r. w.... o godz (data czynności) (miejscowość) działający na podstawie (tytuł służbowy oraz imię i nazwisko inspektora pracy) art i 6, art i art. 37 Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia, przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia przeciwko niej wniosku o ukaranie. 1. Imię i nazwisko 2. PESEL 3. Nazwisko rodowe 4. Imiona rodziców 5. Nazwisko rodowe matki 6. Data i miejsce urodzenia 7. Obywatelstwo Miejsce zamieszkania 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Poczta 17. Adres dla doręczeń w kraju Miejsce zatrudnienia Warunki materialne, rodzinne i osobiste 19. Dochody 20. Stan majątkowy 21. Liczba osób na utrzymaniu 22. Stan rodzinny 23. Stan zdrowia Protokół przesłuchania osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia przeciwko niej wniosku o ukaranie 1

5 24. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość osoby przesłuchiwanej Inne informacje o osobie przesłuchiwanej... Osobie przesłuchiwanej wyjaśniono, że może zostać obwiniona o następujące wykroczenia: 1... (opis czynu) tj. o wykroczenie z art (opis czynu) tj. o wykroczenie z art... Osobę przesłuchiwaną pouczono o prawie do odmowy złożenia wyjaśnień, a także możliwości zgłoszenia wniosków dowodowych. Osoba przesłuchiwana wyjaśnia: Korzystam/nie korzystam (*) z prawa do odmowy składania wyjaśnień. Przedstawiony mi zarzut(y) zrozumiałem(am)/nie zrozumiałem(am) (*) ; do popełnienia zarzucanego mi czynu(ów) przyznaję się/nie przyznaję się (*). Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu. Na tym protokół zakończono dnia.. r. o godz... Protokół po osobistym przeczytaniu/odczytaniu mi (*) - jako zgodny z moimi wyjaśnieniami - podpisuję.... (podpis osoby przesłuchiwanej)... (*) - niepotrzebne skreślić Protokół przesłuchania osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia przeciwko niej wniosku o ukaranie 2

6 Załącznik nr ZAŁĄCZNIK DO PROTOKOŁ U PRZESŁ UCHANIA Dotyczy protokołu nr rej.:. POUCZENIE OSOBY, co do której istnieje podstawa do sporzą dzenia wniosku o ukaranie, o prawach i obowią zkach Osobie, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia wniosku o ukaranie przysługuje prawo do: 1) odmowy złożenia wyjaśnień (art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia); 2) do korzystania z pomocy obrońcy; 3) zgłoszenia wniosków dowodowych (art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia); 4) złożenia wniosku o przyjęcie od niej oświadczenia na piśmie (art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia). Osoba podejrzana o popełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazania adresu dla doręczeń w kraju przy pierwszym przesłuchaniu. W razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju, albo jeśli tego adresu nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone (art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia). Potwierdzam odbiór pouczenia o prawach i obowiązkach przed pierwszym przesłuchaniem...., dnia.. r.... (podpis osoby, co do której istnieje podstawa do sporządzenia wniosku o ukaranie) Pouczenie osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia przeciwko niej wniosku o ukaranie, o prawach i obowiązkach

7 Załącznik nr Nr rej.:.. O Ś WIADCZENIE OBWINIONEGO w sprawie wyraż enia zgody w trybie art Kodeksu postę powania w sprawach o wykroczenia Ja, niżej podpisany... uprzednio przesłuchany (imię i nazwisko) w charakterze osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia wniosku o ukaranie (protokół przesłuchania z dnia.. r., nr rej.:...), oświadczam, że wyrażam zgodę na zamieszczenie we wniosku o ukaranie wniosku o skazanie mnie za zarzucany(e) mi czyn(y) bez przeprowadzenia rozprawy i wymierzenie mi... (wskazać rodzaj kary lub środka karnego) /odstąpienie od wymierzenia kary lub środka karnego (*). (*) -niepotrzebne skreślić... (podpis obwinionego) Oświadczenie obwinionego w sprawie wyrażenia zgody w trybie art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia

8 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa inspektora pracy) Nr rej.: ZAWIADOMIENIE POKRZYWDZONEGO o skierowaniu wniosku o ukaranie Na podstawie art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia oskarżyciel publiczny - inspektor pracy, działający w ramach terytorialnej właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w..., zawiadamia Pana(nią) jako pokrzywdzonego(ną) o przesłaniu do Sądu Rejonowego w.... wniosku o ukaranie pod zarzutem popełnienia wykroczenia/wykroczeń (*) z art... w sprawie... (imię i nazwisko) Pouczenie: Pokrzywdzony może działać jako strona w charakterze oskarżyciela posiłkowego. W tym celu pokrzywdzony może w terminie 7 dni od otrzymania zawiadomienia złożyć oświadczenie, że będzie działać obok oskarżyciela publicznego inspektora pracy jako oskarżyciel posiłkowy; po upływie tego terminu uprawnienie wygasa (art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia). Pokrzywdzony może korzystać z pomocy pełnomocnika, którym może być adwokat lub radca prawny, a w wypadku, gdy pokrzywdzonym jest instytucja państwowa, samorządowa lub społeczna, także pracownik tej instytucji lub jej organu nadrzędnego (art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia).... (*) - niepotrzebne skreślić Zawiadomienie pokrzywdzonego o skierowaniu wniosku o ukaranie do sądu

9 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa inspektora pracy) Nr rej.: WEZWANIE Na podstawie art i 6, w związku z art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia wzywa się Pana/Panią do stawienia się w Okręgowym Inspektoracie Pracy w.... w dniu.. r. o godz.. celem złożenia wyjaśnień w charakterze osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia wniosku o ukaranie w sprawie o wykroczenie z art Pouczenie: Osoba wezwana powinna posiadać dokument stwierdzający tożsamość Wezwanie osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia wniosku o ukaranie

10 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa inspektora pracy) Nr rej.: ZAWIADOMIENIE o odstą pieniu od przesł uchania Na podstawie art w związku z art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia informuję, iż w związku z odstąpieniem od przesłuchania Pana/Pani w charakterze osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia wniosku o ukaranie w sprawie o wykroczenie z art może Pan/Pani w terminie 7 dni od otrzymania niniejszego pisma nadesłać do Okręgowego Inspektoratu Pracy w... wyjaśnienia w tej sprawie. Pouczenie: Jako osoba podejrzana o popełnienie wykroczenia ma Pan/Pani obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju. W razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju, albo jeśli tego adresu nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone (art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia) Zawiadomienie o odstąpieniu od przesłuchania osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia wniosku o ukaranie

11 Załącznik nr (pieczęć nagłówkowa inspektora pracy) Nr rej.:. PROTOKÓŁ przesł uchania ś wiadka Dnia.. r. w.... o godz. (data czynności) (miejscowość) Inspektor Pracy działający w ramach terytorialnej właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w.., działając na podstawie art i 4 w zw. z art Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia, przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze świadka: 1. Imię i nazwisko 2. PESEL 3. Nazwisko rodowe 4. Imiona rodziców 5. Nazwisko rodowe matki 6. Data i miejsce urodzenia 7. Obywatelstwo Miejsce zamieszkania 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Poczta 17. Adres dla doręczeń w kraju Miejsce zatrudnienia 19. Karalność za fałszywe zeznanie: Stosunek do stron: Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość świadka: Świadka uprzedzono o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego oraz pouczono o treści art. 182, 183 i 185 Kodeks postępowania karnego.. (podpis świadka) Protokół przesłuchania świadka

12 Ś wiadek zeznaje: Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu: Na tym protokół zakończono dnia.. r. o godz..., który po osobistym przeczytaniu/odczytaniu mi (*), jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję. (podpis świadka) (*) - niepotrzebne skreślić Protokół przesłuchania świadka