Udary mózgu-rehabilitacja. Beata Tarnacka

Transkrypt

1 Udary mózgu-rehabilitacja Beata Tarnacka

2 Rehabilitacja Uszkodzenie (impairment) Niezdolność (disability) Ograniczenie roli (handicap)

3 Interwencje W rehabilitacji stosuje się interwencje: nakierowane na odbudowę zaburzonych funkcji (w okresie wczesnym po zachorowaniu) oraz uczące pacjenta różnych metod kompensacji względnie stałych deficytów i adaptacji do codziennego, samodzielnego funkcjonowania.

4 Udar mózgu Uszkodzenie mózgu będące wynikiem zaburzeń w układzie naczyniowym, Udar niedokrwienny, Udar krwotoczny Krwawienie podpajęczynówkowe Przemijający atak niedokrwienia mózgu

5 Definicja plastyczności mózgu Trwałe zmiany własności komórek nerwowych zachodzące pod wpływem działania bodźców ze środowiska lub uszkodzenia układu nerwowego Czyli jest to własność układu nerwowego do adaptacji, zmienności, samonaprawy, uczenia się i pamięci

6 Rodzaje plastyczności Rozwojowa Pouszkodzeniowa (kompensacyjna) Wywołana wzmożonym doświadczeniem ruchu, czucia - (powiększenie się korowej reprezentacji palców u pianistów, powiększenie się hipokampów u taksówkarzy) Związana z uczeniem się, pamięcią Uzależnieniowa Patologiczna (ból neuropatyczny, epileptogeneza) Zmiana siły i liczby połączeń synaptycznych

7 Długotrwałe wzmocnienie synaptyczne (long term potentiation) Pobudzenie wiązki włókien nerwowych o wysokiej częstotliwości powoduje wzrost reaktywności pobudzanej drogi nerwowej Polega na wzroście odpowiedzi na pojedynczy bodziec testowy nawet do 100%, wzrost ten utrzymuje się długo nawet do tygodni (long term potentiation) Najpopularniejszy model pamięci

8 Plastyczność kompensacyjna-zmiany funkcjonalne A) VICARIATION (zastępowanie) funkcję uszkodzonej części kory zastępuje inna część mózgu. obserwowano przez wiele miesięcy pacjentów z udarem kory ruchowej w okolicy ograniczonej do M1(pierwszorzędowa) i niedowładem przeciwnej kończyny górnej Na początku stwierdzono aktywację po obu stronach kory, po wielu miesiącach dochodziło do aktywacji po stronie uszkodzenia w miejscu położonym blisko uszkodzenia (Jaillard,2005), co świadczy o reorganizacji sąsiadującej kory ruchowej

9 Plastyczność kompensacyjna-zmiany strukturalne W obszarze około uszkodzenia dochodzi do wzmożonej ekspresji białek wzmacniających plastyczność, czynników neurotroficznych (czynnik troficzny pochodzenia mózgowego, synapsyna I), ale i do produkcji czynników hamujących plastyczności synaps bocznicowanie diaschiza

10 Plastyczność synaps-zmiana funkcji synapsy, przeorganizowanie, powstawanie receptorów NMDA, wzmocnienie, aktywacja niemych synaps Bocznicowanie-wyrastanie nowych zakończeń i tworzenie synaps z nieuszkodzonego neuronu Diaschiza-uszkodzenie w jednej części mózgu, powoduje zmiany funkcjonalne w zupełnie odległej części np. udowodniono w badaniach neuroobrazowych, że po udarze kory ruchowej dochodzi do zwiększonej aktywności móżdżku (Madai, 2015)

11 Penumbra

12 Uszkodzenie OUN i OUN A)uszkodzenie układu ruchowego Wiotki Spastyczny Pozapiramidowy móżdżkowy

13 Uszkodzenie OUN i OUN B) uszkodzenie układu informacyjnopoznawczego Zaburzenia czucia Zaburzenia poznawczo-behawioralne Zaburzenia mowy

14 Współistniejące schorzenia Ból Zmęczenie Depresja Zaburzenia otępienne Stres pourazowy

15 Etapy A) wczesny na oddziale neurologicznym (udarowym) Cel: profilaktyka odleżyn, przykurczy (zmiana pozycji, ułożenie pacjenta), powikłań oddechowych -ćwiczenia oddechowe zapaleń, zakrzepicy (ćwiczenie bierne) Ćwiczenia krótkie, ale częste

16 Etap II Do 3-4 miesięcy Pionizacja Nauka umiejętności siedzenia, wstawania, chodu Poprawa funkcji chodzenia Poprawa funkcji ręki Przeciwdziałanie spastyczności Stabilizacja poszczególnych segmentów ciała Monitorowanie - skale

17 Etap III Do 12 miesięcy Ambulatoryjny, oddział dzienny Rzeczywista poprawa funkcjonalna, psychiczna Wypisuje się sprzęt rehabilitacyjny I. Pomocniczy II. ortopedyczny

18 Etap IV Adaptacja funkcjonalna mieszkania Adaptacja społeczna, zawodowa

19 Powikłania po udarze neurologiczne (obrzęk mózgu, napady padaczkowe, zaburzenia psychiczne), oddechowe (zator płucny, infekcje płuc), żołądkowo-jelitowe (krwawienie z przewodu pokarmowego, problemy z połykaniem, trawienie), układowe (gorączka), sercowo-naczyniowe (nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca), zaburzenia czynności fizjologicznych (nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, zaparcia), inne (złamania, kontuzje, upadki) zakrzepica kkd

20 Żylna choroba zakrzepowozatorowa zakrzepica żylna nie należy zapominać o prostszych sposobach usprawnienia odpływu krwi z kończyn, takich jak: uniesienie kończyny, ćwiczenia bierne i czynne kończyn wczesne uruchomienie chorego stosowanie pończoch (urazy!)

21 Przerywany ucisk pneumatyczny Polecany zwłaszcza u pacjentów z krwotocznym udarem aparat wywierającym ucisk składa się z dwóch futerałów nakładanych na golenie, połączonych z pompą wypełniającą je naprzemiennie powietrzem. Futerały bywają pompowane z różną siłą i częstością, np.: raz na 3 minuty przez 10 sekund pod ciśnieniem 45 mm Hg (6,0 kpa). Aparaty bardziej skomplikowane mają większe, obejmujące całą kończynę.

22 Skale Uszkodzenia (skala Skandynawska, NIHSS- National Institute of Health Stroke Scale) Funkcjonalne (Barthel, Wskaźnik Mobilności Rivermead; Rankina)

23 NIHSS Poziom przytomności Odpowiedź na pytanie Spełnianie poleceń Ruchomość gałek ocznych Porażenie nerwu twarzowego Siła mięśniowa kończyn Ataksja Czucie Mowa Reakcja na bodźce zewnętrzne (zespół zaniedbywania połowiczego)

24 Skala Rankina 0-pacjent nie zgłasza żadnych skarg 1- pacjent zgłasza niewielkie skargi, które nie wpływają w sposób istotny na jego tryb życia 2- niewielki stopień inwalidztwa. Objawy nieznacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia, lecz nie ograniczają możliwości samodzielnego funkcjonowania. Nie jest zależny od otoczenia 3- średni stopień inwalidztwa. Objawy znacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia i uniemożliwiają całkowite niezależne funkcjonowanie 4- dość ciężki st. inwalidztwa. Objawy zdecydowanie uniemożliwiają samodzielne życie. Nie jest konieczna ciągła opieka i pomoc osoby drugiej 5- bardzo ciężki stopień inwalidztwa, pacjent całkowicie zależny od otoczenia. Konieczna stała pomoc osoby drugiej.

25 Udar mózgu-rehabilitacja Podział na kategorie interwencyjne: Przywracanie funkcji chodu Przywracanie funkcji ręki Przywracanie funkcji w podstawowych czynnościach dnia codziennego (ADL) Inne

26 Trening wirtualny Trening wirualny chodu przy pomocy komputera, który prowokuje do interakcji z otoczeniem, pacjent otrzymuje zwrotną odpowiedz na temat wykonanego ruchu np. pokazuje jak pokonywać przeszkody (brak pozytywnego wpływu na funkcję chodu, długość kroków, szybkość chodu) Dziecko w lokomacie

27 Trening chodu przy pomocy urządzeń elektromechanicznych, wspomagających chód Aparaty, które kierują cyklem chodu przy pomocy poruszanych elektromechanicznie podnóżków. pozytywny wpływ na: szybkość chodu, dystans chodu, funkcję chodu, szybkość akcji serca, ADL

28 Trening chodu przy pomocy urządzeń elektromechanicznych z elektrostymulacją Pozytywny wpływ na przywracanie funkcji chodu oraz równowagę jedynie u pacjentów we wczesnym okresie rehabilitacji

29 Trening na bieżni z odciążeniem dla pacjentów, którzy nie tolerują wysiłku, mają duże trudności w chodzeniu Pozytywny wpływ: na szybkość chodu, kadencję Brak wpływu : siłę mięśniową niedowładnej kończyny, długość kroku, równowagę, funkcję chodu

30 Chód Lokomaty (pacjent podwieszony, co powoduje, że masa jest zmniejszona, maszyna zapewnia odtworzenie cyklu chodu dla pacjentów porażonych) pozytywny wpływ na szybkość, dystans chodu), brak wpływu na: funkcję kończyny niedowładnej, długość kroku, kadencję równowagę, jakość życia, wydolność tlenową, wydatek energetyczny, równowagę, funkcję chodu,

31 Rehabilitacja kończyny górnej CIMT - Constraint Induced Movement Therapy (Terapia Ruchowa Wymuszona Koniecznością opisana przez Tauba 1993r), do terapii nadają się przede wszystkim pacjenci, u których występują ruchy w zakresie nadgarstka i palców (dlatego metoda nie może być stosowana często). Intensywny, powtarzany trening czynności motorycznych nakierowanych na cel 3-6 godz./d przez 2-3 tygodni i unieruchomienie zdrowej kończyny przez 90% czasu czuwania, pozytywny efekt na: aktywność ramienia i ręki, na częstość używania kończyny w podstawowych czynnościach, pozytywny wpływ przede wszystkim na funkcję ramienia, znacznie mniejszy wpływu na: funkcję motoryczną ręki, we wczesnej i późnej fazie rehabilitacji

32 Rehabilitacja kończyny górnej Roboty pozwalające na intensywny powtarzalny trening kończyny, dotyczący: Barku-łokcia- wpływ pozytywny na funkcje motoryczne i siłę mięśniową proksymalnej części kkg Łokieć-nadgarstek-pozytywny wpływ na funkcje motoryczne i siłę mięśni ćwiczonych zespołów dynamicznych

33 Robot ćwiczący kkg

34 Przykład Ćwiczenie Lisy polegają, na uderzaniu lisów pojawiających się w losowej kolejności w swoich jamach. Jeżeli nie zostaną trafione w ściśle określonym czasie, lisy schowają się do nich ponownie.

35 Terapia lustrzana (mirror therapy) lustro umieszczone jest prostopadle do ciała, pacjent obserwuje w lustrze ruchy zdrowej kończyny, co powoduje sugestię poruszania się niedowładnej kończyny (która jest schowana), pacjent jest następnie proszony o próbę poruszania w ten sam sposób niedowładną ręką jak zdrową ręką. 1h tej terapii jako terapia dodana do innych technik rehabilitacji miała lepszy wpływ na funkcję motoryczną kkg niż sama metody konwencjonalne (Arch Fiz Med, Rehabil, 2008) u pacjentów bez afazji, apraksji, pozytywny wpływ na aktywność niedowładnej kończyny jedynie w fazie późnej rehabilitacji, brak wpływu na funkcję motoryczną, napięcie mięśniowe,

36 Udar mózgu - intensywność ćwiczeń Szybkie wdrożenie oraz intensywność rehabilitacji wydaje się mieć znaczącą rolę w efektywności terapii (Lancet,2011; PlosOne, 2014; J Neurol, 2012). 5 dzień optymalny do rehabilitacji intensywniejszej pierwsze 3-4 tygodnie wydają się być tym okresem, najbardziej dynamicznie przebiegających zmian o charakterze neuroplastyczności (Nat Rev Neurosci, 2009)

37 Udar mózgu-intensywność, szybkie wdrożenie Badania wieloośrodkowe nad intensywnością rehabilitacji w ciągu pierwszych 14 dni po udarze mózgu wykazały: Pacjent w czasie dnia: przebywa w łóżku ponad 50% czasu 28% siedzi poza łóżkiem 13% zaangażowany jest w różne aktywności związane z poprawą funkcjonalną, zapobieganiu komplikacjom po udarze 60% czasu przebywa sam (Stroke, 2004)

38 Farmakoterapia Żaden z leków nie uzyskał rekomendacji Amfetamina? Agoniści dopaminy, L-dopa? Antydepresanty? (fluoksetyna podawana 5-10 dni po udarze, korzystnie wpływała na ADL, poprawiała funkcje motoryczne (Lancet Neurol, 2011) Cerebrolizyna Pacjent z problemem zmniejszonego napędu badanie w kierunku depresji próby leczenia antydepresantami, L-dopą

39 Uszkodzenie półkuli mózgu Zwiększone aktywność kory nieuszkodzonej Zmniejszona aktywność korze uszkodzonej zaburzony balans międzypółkulowy

40 Techniki wpływające na neuroplastyczność TMS Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS), głównie powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rtms ang. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation), Jest nieinwazyjną, niebolesną metodą stymulacji mózgu, która moduluje pobudliwość korową, impulsy magnetyczne powtarzane są z określoną częstotliwością. W zależności od tej częstotliwości rtms może albo pobudzać albo hamować korę mózgową W udarze dochodzi do zwiększonej aktywności kory po stronie zdrowej oraz zmniejszonej po stronie udaru. Aktywność kory w półkuli uszkodzonej w fmri rośnie do około 2 tygodni po uszkodzeniu (potem spada), aktywność kory półkuli nieuszkodzonej rośnie wolno do 3 tygodni, gdzie jest bardzo wysoka (Stroke, 2003) Stymulując niskimi częstotliwościami korę (1Hz) zmniejszamy jej pobudliwość, wyższe częstotliwości powyżej 5Hz wzmagają jej pobudliwość. Bazując na hipotezie, że istotą zaburzeń funkcji mózgu po udarze jest zaburzenie równowagi międzypółkulowej, podejmuje się próby wykorzystania TMS również w rehabilitacji chorych po udarze, metoda ta jest bezpieczna (indukcja napadów padaczkowych, bóle głowy, przejściowe zaburzenia słuchu), wciąż jednak nie ma konsensusu dotyczącego dawki, lokalizacji, selekcji pacjentów ((J Neurol,2012)

41 Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (TDCS) Neuromodulacja prądem stałym ma wspomagać czynność zakłóconych obwodów neuronalnych wspierać naturalne procesy normalizacji zaktywowanego mózgu i je podtrzymywać Anodowa-depolazyzacja błony i wzmaganie przewodnictwa Katodowa hiperpolaryzacje błony i hamowanie przewodnictwa

42 Dziękuję za uwagę