Profilaktyka chorób układu krążenia prowadzona w podstawowej opiece zdrowotnej

Transkrypt

1 Maciąg Probl Hig D Epidemiol i wsp. Profilaktyka 2012, 93(2): chorób układu krążenia prowadzona w podstawowej opiece zdrowotnej 377 Profilaktyka chorób układu krążenia prowadzona w podstawowej opiece zdrowotnej Prophylaxis of the cardiovascular diseases in primary health care Dorota Maciąg 1/, Krystyna Grzegorska 1/, Małgorzata Cichońska 1/, Jerzy T. Marcinkowski 2/ 1/ Wydział Pedagogiki i Nauk o Zdrowiu Wyższej Szkoły Biznesu i Przedsiębiorczości w Ostrowcu Świętokrzyskim 2/ Katedra Medycyny Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wprowadzenie. Podstawą teoretyczną wczesnego wykrywania chorób układu krążenia, jest przyjmowane założenie, że dokonanie tego w okresie przedklinicznym stwarza możliwości skuteczniejszej ingerencji w przebieg choroby. Prawidłowo prowadzona promocja i profilaktyka zdrowotna istotnie wpływa na poprawę jakości życia pacjentów. Szczególnym zainteresowaniem obejmowane są dwie grupy badanych: pierwsza to osoby dysponujące wiedzą profilaktyczną stanowiącą podstawowy element zdrowego stylu życia i w konsekwencji ważny czynnik zapobiegania, grupa druga to osoby nie posiadające wiedzy i nie identyfikujące czynników ryzyka, ani też ewentualnych konsekwencji choroby. Cel pracy. Określenie wpływu na rozpoznanie oraz zapobieganie rozwoju ChUS, działań profilaktycznych prowadzonych przez pracowników POZ. Materiał i metody. Badania przeprowadzono przy zastosowaniu wywiadu, zgodnie z Kartą Badania Profilaktycznego (załącznik nr 6 do zarządzenia nr 105/2008/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 5 listopada 2008 r.), w Przychodni Medycyny Rodzinnej w Ostrowcu Świętokrzyskim u osób zadeklarowanych do POZ, u których nie została dotychczas rozpoznana ChUK. Wyniki. Mimo zaproszeń do programu przystąpiło tylko 51,75% osób spełniających kryteria. Problem z nikotynizmem ma 33,33% mężczyzn i 24,34% kobiet. Tylko 18,42% badanych uprawia aktywność fizyczną 2-3 razy w tygodniu. Uzyskane dane wskazują, iż u blisko 80% kobiet i mężczyzn występuje nadwaga i otyłość. Hipercholesterolemię wykryto u 59,86% badanych kobiet i 40,22% mężczyzn. 53,97% mężczyzn i 46,03% kobiet ma podwyższony poziom triglicerydów. Podwyższony poziom glukozy stwierdzono u 63,33% badanych kobiet i 36,67% mężczyzn. Wniosek. Profilaktyka ChUK dla pracowników POZ stanowi nadal wielkie wyzwanie. Słowa kluczowe: profilaktyka, choroby serca, podstawowa opieka zdrowotna Probl Hig Epidemiol 2012, 93(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Introduction. The theoretical basis for an early diagnosis of cardiovascular diseases is the assumption that when made in the preclinical period it creates possibilities for a more effective intervention in the course of disease. Appropriate health promotion and prevention significantly influence the improvement of the quality of life in patients. Two groups of patients are especially interesting from the point of view of the research: the first group is formed by the people who have preventive knowledge, principal for a healthy lifestyle and, in consequence, an important preventive factor; the second consists of patients who do not possess the knowledge and are unable to identify either the risk factors or the possible consequences of the disease. Aim. To define the influence of preventive actions conducted by the employees of Primary Health Care on recognition and prevention of cardiovascular diseases. Materials & methods. The research was conducted by means of an interview, according to the Prophylactic Examination Card (Appendix 6 to the directive nr 105/2008/DSOZ of the NFZ Chairman, of 5th November, 2008) in Family Medicine Clinic in Ostrowiec Świętokrzyski, among people assigned to the Primary Health Care who had not been diagnosed with cardiovascular diseases. Results. Despite being invited only 51.75% of people fulfilling the conditions took part in the program % of men and 24.34% of women had problems with smoking. Only 18.42% of the questioned were physically active 2-3 times a week. The gathered data showed that almost 80% of women and men were overweight or obese. Hypercholesterolemia was diagnosed in 59.86% of women and 40.22% of men % of men and 46.03% of women had increased triglyceride levels. Increased glucose levels were found in 63.33% of women and 36.67% of men. Conclusion. Prevention of cardiovascular diseases is still a great challenge for the employees of Primary Medical Care. Key words: prophylaxis (prevention), heart diseases, primary health care Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Dorota Maciąg Rzepin Drugi 101, Pawłów tel , . dorotamaciag@wp.pl Wykaz skrótów BMI Body Mass Index ChUK Choroby Układu Krążenia NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia NPZ Narodowy Program Zdrowia NT Nadciśnienie Tętnicze POZ Podstawowa Opieka Zdrowotna

2 378 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(2): Wprowadzenie Wzrost zachorowania na choroby układu krążenia (ChUK) określany jest terminem przemian epidemiologicznych, które ściśle związane są ze zmianami ekonomicznymi, socjalnymi oraz demograficznymi. W przemianie epidemiologicznej wyróżnia się fazy, do których każdy kraj, region przystępuje w różnym czasie [1,2]. Polska obecnie znajduje się w trzecim okresie przemiany epidemiologicznej, tzw. wieku chorób degeneracyjnych. Jest to okres, który charakteryzuje wzrost spożycia tłuszczów i kalorii, obniżenie aktywności fizycznej, prowadzące do wzrostu występowania nadciśnienia i miażdżycy [2]. Od lat dziewięćdziesiątych w Polsce obserwowany jest trend spadkowy zgonów na skutek ChUK. Główny Urząd Statystyczny podaje, iż w 2005 roku ChUK stanowiły 48% zgonów w Polsce. W 2008 roku z powodu ChUK zmarło, aż 43,1% osób. Najliczniejszą grupę stanowią osoby, które zmarły z powodu chorób sercowo-naczyniowych 12,9%, w tym 5,7% osoby z ostrym zawałem serca [3]. Do specyficznych cech ChUK należy przewlekły i podstępny rozwój, przebieg z okresami zaostrzeń i poprawy, stałe potencjalne zagrożenie życia oraz duża częstość występowania nagłych zgonów sercowych. Z punktu widzenia epidemiologicznego choroby układu krążenia stanowiące najważniejsze zagrożenie to choroba niedokrwienna serca z najpoważniejszymi jej postaciami zawałem serca i nagłym zgonem sercowym oraz nadciśnienie tętnicze ze wszystkimi jego powikłaniami [1,2]. W Polsce ChUK już od 1996 roku są uznawane za problem społeczny, a walka z nim należy do priorytetowych celów NPZ (Narodowy Program Zdrowia), który zmierza do zintegrowania zagadnień związanych ze zdrowiem z celami wytyczanymi w ramach systemu społeczno-ekonomicznego w państwie [1]. W celach strategicznych NPZ opracowanego na lata na miejscu pierwszym znalazł się problem dotyczący ChUK, a jego głównym celem jest zmniejszenie zachorowalności i przedwczesnej umieralności [4,5]. Profilaktyka chorób układu krążenia jest bardzo potrzebna i jak najbardziej wskazana. Wymaga połączenia wiedzy i doświadczenia specjalistów różnych dyscyplin medycznych, nawet pediatrów, bo już dzieci powinny być chronione przed ChUK; profilaktyka jest o wiele tańsza od leczenia [2]. Jej celem jest znalezienie sposobu dotarcia do ludzi i ich przekonań, że redukcja czynników ryzyka ChUK znacznie przedłuży życie. Postęp cywilizacyjny, przemiany społeczne i odkrycia medyczne w ciągu ostatnich stu lat doprowadziły do znaczącej poprawy warunków naszego życia i wydłużenia czasu życia. Warto jednak przeżyć je w jak najlepszym zdrowiu, czemu służą profilaktyczne programy zdrowotne, które umożliwiają wykrycie zagrożenia lub wczesne zdiagnozowanie chorób powszechnie występujących. Umożliwia to wdrożenie korzystnych zmian w stylu życia i leczenia oraz daje szansę na uniknięcie poważniejszych następstw rozwijającej się skrycie choroby [6-14]. W Polsce obok szeregu innych programów profilaktycznych sponsorowanych przez NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia) znajduje się również program profilaktyki ChUK. Celem programu profilaktycznego jest obniżenie o ok. 20% zachorowalności i umieralności z powodu ChUK w populacji objętej programem, poprzez wczesne wykrywanie, redukcję występowania i natężenia czynników ryzyka, zwiększenie wykrywalności i skuteczności leczenia oraz wczesna identyfikacja osób z podwyższonym ryzykiem CHUK, promocja zdrowego stylu życia: niepalenia papierosów, prawidłowego odżywiania się, aktywności fizycznej [15]. Rodzi się tutaj bardzo ważne pytanie jakim zainteresowaniem cieszy się proponowany społeczeństwu program profilaktyczny? Na podstawie Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.), świadczeniobiorcy mają prawo do świadczeń na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób [15]. Zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa NFZ programy profilaktyczne, w tym profilaktyka ChUK, znajdują się w zakresie świadczeń lekarza i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Włączenie świadczeń profilaktycznych do zakresu przedmiotowego umów POZ nakłada na osoby udzielające świadczeń w POZ obowiązek uczestniczenia w realizacji programów profilaktycznych. W myśl postanowień rozporządzenia, do zadań lekarza POZ należy identyfikowanie czynników ryzyka oraz zagrożeń zdrowotnych świadczeniobiorców, a także podejmowanie działań ukierunkowanych na ich ograniczenie [15]. Świadczenia z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki chorób, to przede wszystkim zadania związane z prowadzeniem działań profilaktycznych u świadczeniobiorców z grup ryzyka zdrowotnego, organizowaniem grup wsparcia, ale także rozpoznawaniem, oceną i zapobieganiem zagrożeniom zdrowotnym, prowadzeniem edukacji zdrowotnej czy prowadzeniem poradnictwa w zakresie zdrowego stylu życia [15]. Świadczenia przewidziane w programie dotyczą przeprowadzenia wywiadu zgodnie z kartą badania profilaktycznego, wykonanie badań biochemicznych krwi (stężenie we krwi cholesterolu całkowitego, LDL cholesterolu, HDL cholesterolu, triglicerydów i poziomu cukru na czczo), pomiar

3 Maciąg D i wsp. Profilaktyka chorób układu krążenia prowadzona w podstawowej opiece zdrowotnej 379 ciśnienia tętniczego krwi, określenie BMI, następnie ustalenie terminu wizyty u lekarza i wpisanie wyników badań do karty badania profilaktycznego. Na podstawie uzyskanych danych dokonywana jest ocena ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą algorytmu SCORE. Pozwala on w oparciu o występowanie pięciu głównych czynników ryzyka takich jak wiek, płeć, ciśnienie skurczowe, palenie papierosów, poziom cholesterolu całkowitego określić ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu najbliższych dziesięciu lat. Odnosi się do zagrożenia związanego z wartością cholesterolu całkowitego, ciśnienia skurczowego krwi, opracowanego osobno dla kobiet i mężczyzn oraz osób palących i niepalących w wieku lat. Algorytm ten przeznaczony jest do oceny ryzyka u osób bez rozpoznanej jeszcze choroby układu sercowo-naczyniowego. Jeżeli dziesięcioletnie ryzyko zgonu jest równe lub przekracza 5%, to takie osoby należy zaliczyć do grupy dużego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i podjąć intensywne działania mające na celu modyfikacje czynników ryzyka [9]. Również osoby, u których ryzyko zgonu wynosi nieco poniżej 5% mogą być objęte programem profilaktyki. Osobom z grup bardzo małego ryzyka w celu utrzymania tego stanu należy zalecać dalszą modyfikację stylu życia [9]. Ponadto do grupy osób dużego ryzyka sercowo-naczyniowego należą osoby bez objawów klinicznych, ale z istniejącym pojedynczym czynnikiem ryzyka o znacznym nasileniu, jak: stężenie cholesterolu całkowitego powyżej 320 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji LDL powyżej 240 mg/dl, ciśnienie tętnicze wyższe lub równe 180/110 mm Hg [9], gdy występuje rodzinna hipercholesterolemia lub inne zaburzenia lipidowe, oraz bliscy krewni osób u których przedwcześnie wystąpiła choroba wieńcowa lub udar mózgu u mężczyzn przed 55, a u kobiet przed 65 rokiem życia. Na pracowników POZ nakłada się obowiązek objęcia pacjentów dużego ryzyka skutecznymi działaniami profilaktycznymi, które ma za zadanie edukację na temat korzyści zdrowotnych jakie mogą uzyskać po wyeliminowaniu stwierdzonych czynników ryzyka, przekazania zaleceń odnośnie zmian w stylu życia. Działania te pozwalają na wczesne zdiagnozowanie ewentualnych nieprawidłowości i podjęcie leczenia [4]. Mają na celu obniżenie zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia populacji objętej programem poprzez wczesne wykrywanie, redukcję występowania i natężenia czynników ryzyka. Cel pracy Określenie wpływu na rozpoznanie oraz zapobieganie rozwoju ChUK działań profilaktycznych prowadzonych przez pracowników POZ. Materiał i metody Badania przeprowadzono przy zastosowaniu wywiadu zgodnie z Kartą Badania Profilaktycznego (załącznik nr 6 do zarządzenia nr 105/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 listopada 2008 r.). Kwestionariusz ankiety, za pomocą którego przeprowadzono badania, zawierał pytania dotyczące wieku, aktywności zawodowej, wykształcenia, obciążenia rodzinnego, palenia papierosów oraz częstości wykonywania w tygodniu ćwiczeń fizycznych trwających dłużej niż 30 minut. Następnie wykonywano pomiary: obwodu ramienia, obwodu pasa, masy ciała i wysokości ciała oraz dwukrotny pomiar ciśnienia tętniczego i tętna w odstępach dziesięciominutowych. Wykonywano także badanie elektrokardiograficzne serca. Z uzyskanych pomiarów obliczano wskaźnik masy ciała BMI (Body Mass Index). Następnym punktem w realizacji programu jest pobranie materiału na badania biochemiczne: cholesterol całkowity, HDL cholesterolu, LDL cholesterolu, triglicerydy, glukozę. Z wykonanymi pomiarami i wynikami badań biochemicznych pacjent kierowany jest do lekarza POZ w celu przeprowadzenia badań przedmiotowych i oceny ryzyka zachorowania na ChUK. Ostatnim punktem było przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej z pacjentem, przekazanie materiałów zachęcających do zmiany stylu życia na bardziej sprzyjający zdrowiu. Osoby z nieprawidłowymi wynikami badań, kierowane były do dalszej specjalistycznej diagnostyki lub leczenia. Badanie przeprowadzono w rejonie działania Przychodni Medycyny Rodzinnej, która opieką lekarsko-pielęgniarską obejmuje 3000 zadeklarowanych osób. Wśród nich leczący się z powodu ChUK stanowili odpowiednio w roku osoby, , Na podstawie tych danych można wnioskować, iż zachorowalność na ChUK w rejonie działania tej Przychodni ma tendencję wzrostową. W 2009 r. spośród 799 osób cierpiących na ChUK, aż w 405 osoby było leczonych na NT, u 54 osób rozpoznano choroby naczyń mózgowych, 163 stwierdzono chorobę niedokrwienną serca, w tym 16 przebyło zawał serca. Biorąc pod uwagę wiek stwierdzono, że liczba osób leczących się z powodu ChUK stanowiła odpowiednio w przedziałach: lat 20, lat 122, lat 152 osób. Do uczestnictwa w programie zakwalifikowano 464 osoby zadeklarowane do lekarza POZ obu płci będące w danym roku kalendarzowym w wieku 35, 40, 45, 50 i 55 lat (przy określeniu wieku wzięto pod uwagę rok urodzenia), u których nie została dotychczas rozpoznana ChUK oraz w okresie ostatnich pięciu lat nie korzystali ze świadczeń udzielanych w ramach programu profilaktycznego. Udział w pro-

4 380 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(2): gramie był dobrowolny. Osoby zgłaszały się na zasadzie zaproszenia imiennego, bez skierowania. Kryterium wykluczające: w wywiadzie wcześniej rozpoznana ChUK. Lokalizacja badania: Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Ostrowcu Świętokrzyskim (tab. I). Tabela I. Liczba świadczeniobiorców zakwalifikowana do programu przez NFZ a liczba osób przebadanych Osoby zakwalifikowane Osoby przebadane Osoby do przebadania N % N % N % , ,27 Z przedstawionych powyżej danych wynika, iż z zakwalifikowanych do programu 464 osób mimo zaproszeń listownych i telefonicznych zgłosiło tylko 239 osób, co stanowiło zaledwie 51,73%; na zaproszenie nie odpowiedziało 48,27% respondentów. Wyniki Spośród badanych aż 59 osób potwierdziło zachorowanie jednego lub obojga rodziców na zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu, co stanowiło 24,69% badanych respondentów, a w 12 przypadkach byli to oboje z rodziców stanowiąc 5,02%. Najliczniejsza grupę wiekową, która skorzystała z zaproszenia, stanowiły osoby będące w wieku 50 lat 29,28%. Najmniej liczną grupę badanych stanowiły osoby w wieku 55 lat 12,57% (tab. II). Zdecydowana większość badanych to kobiety, wśród 239 przebadanych osób do programu przystąpiło 152 kobiet co stanowiło aż 63,59% i 87 mężczyzn stanowiąc 36,41%. Najliczniej w programie uczestniczyły osoby z wykształceniem zasadniczym zawodowym (41,42%), następnie średnim (40,59%), wyższym (14,64%); pozostałe stanowiły 3,35%. Rodzaj wykonywanej pracy jest czynnikiem mogącym wpływać na powstawanie i rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego (ryc. 1). Najliczniejszą grupę stanowili badani wykonujący pracę fizyczną 60 52, % pracownik fizyczny 21,8 pracownik umysłowy 10,0 emeryt/rencista Ryc. 1. Badani wg rodzaju wykonywanej pracy zawodowej 15,9 (52,3%), następnie pracownicy umysłowi (21,8%), emeryci i renciści (10,0%) a 15,9% osoby z innych grup zawodowych. Szczególe znaczenie odgrywać tu może występowanie w pracy stresu. Ważnym czynnikiem ryzyka ChUK wynikającym ze stylu życia jest stopień uzależnienia od palenia tytoniu obecnie lub w przeszłości. Palenie tytoniu jest jednym z najważniejszych, poddających się redukcji czynnikiem CHUK. Problem dotyczący palenia nikotyny przedstawia tabela III. W okresie prowadzenia badań paliło tytoń 24,34% kobiet i 33,33% mężczyzn; 1,97% badanych kobiet i 8,05% badanych mężczyzn przyznało, iż pali papierosy dłużej niż 20 lat, a 4,61% kobiet i 12,64% mężczyzn przyznało się do palenia od lat. Osoby palące w przeszłości stanowiły 11,18% kobiet i 25,29% mężczyzn. Znaczną grupę stanowiły osoby, które nigdy nie paliły. Badani wykazali się małą aktywnością fizyczną; najczęściej było to: bieganie, marsz, jazda na rowerze, pływanie, aerobik, itp. Tylko 29,61% badanych kobiet i 39,08% badanych mężczyzn przyznaje się do aktywnego trybu życia (ryc. 2). inne Tabela II. Charakterystyka świadczeniobiorców, którzy zgłosili się do programu wg płci i wieku Wiek (w latach) Płeć Razem N % N % N % N % N % N % Kobiety 27 11, , , , , ,59 Mężczyźni 16 6, , , ,55 7 2, ,41 Ogółem 43 17, , , , , Tabela III. Palenie nikotyny wśród objętych badaniami Płeć Nigdy nie palący Palący w przeszłości Palący aktualnie Palący lat Palący dłużej niż 20 lat N % N % N % N % N % Kobiety 98 64, , ,34 7 4, ,97 Mężczyźni 36 41, , , ,64 7 8,05

5 Maciąg D i wsp. Profilaktyka chorób układu krążenia prowadzona w podstawowej opiece zdrowotnej % ,61 39,08 aktywność fizyczna ogółem 8,49 17,24 1 raz w tygodniu 15,12 13, razy w tygodniu Ryc. 2. Aktywność fizyczna badanej populacji kobiety mężczyźni 6 8,05 więcej niż 4 razy w tygodniu % ,9 49,1 RR cholesterolu 46 22,8 63,3 Ryc. 3. Wybrane czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego w badaniach laboratoryjnych 54 triglicerydów kobiety mężczyźni 8,7 LDL 86,7 glikemii Rozpoznanie otyłości i nadwagi to kolejny punkt badania profilaktycznego (tab. IV). W tym celu wykonano pomiary: obwodu ramienia, obwodu pasa. Mierzno masę i wysokość ciała a następnie wyliczano wskaźnik BMI. Z przedstawionych danych wynika, iż 27,63% kobiet i 54,02% mężczyzn ma nadwagę, aż u 21,06% kobiet i 24,14% mężczyzn stwierdzono otyłość. Z otyłością śmiertelną było 2,63% kobiet i 1,15% mężczyzn. Tabela IV. Badani wg BMI BMI Płeć Niedowaga Prawidłowa masa ciała Nadwaga Otyłość Otyłość śmiertelna Kobiety 0,66% 48,02% 27,63% 21,06 2,63% Mężczyźni 20,69% 54,02 24,14 1,15 W przeprowadzanym programie pomiary ciśnienia wykonywane były dwukrotnie podczas pierwszej wizyty, w chwili zbierania wywiadu i dokonywania pomiarów, natomiast kolejny pomiar wykonywany był przez lekarza POZ, oceniającego wyniki przeprowadzonych badań przedmiotowych i ocenę ryzyka zachorowania. Wśród osób biorących udział w programie podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (powyżej 140/90 mm Hg) stwierdzono u 50,94% kobiet i 49,06% mężczyzn (ryc. 3). U osób, które zgłosiły się do programu, wykonywano pobranie krwi celem określenia profili lipidemii oraz glikemii (ryc. 3). U 60% badanych kobiet i 40% mężczyzn wykryto podwyższony poziom cholesterolu całkowitego powyżej 200 mg/dl, w tym znacznie podwyższony poziom ponad 250 mg/dl wykryto u 14,28% kobiet i 25,71% mężczyzn. Wzrost stężenia triglicerydów w surowicy krwi ponad 200 mg/dl stwierdzono u prawie połowy kobiet (46,03%) i znacznego odsetka mężczyzn (53,97%). Wartości nieprawidłowe LDL cholesterolu powyżej 155 mg/dl wykryto u 22,80% kobiet i 8,70% mężczyzn. Podwyższony poziom glukozy na czczo powyżej 125 mg/dl stwierdzono u większości badanych kobiet (63,33%) i 36,67% mężczyzn. Stwierdzenie wysokiego ryzyka ogólnego wskazuje na potrzebę wnikliwej analizy przyczyn i zaplanowanie postępowania zmierzającego do jego zmniejszenia początkowo metodami niefarmakologicznymi, poprzez intensywną modyfikację stylu życia, a następnie, w przypadku braku skuteczności, wprowadzając prewencję farmakologiczną. Czynniki ryzyka większe lub równe pięć stwierdzono u 5,02% respondentów, w tym u 1,32% kobiet i 11,49% mężczyzn. Do specjalisty na dodatkowe badania specjalistyczne zostało skierowane 1,67% badanych, co stanowi 0,66% kobiet i 3,45% mężczyzn (tab. V). Tabela VI przedstawia jak klasyfikowały się czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u wszystkich badanych respondentów. Badania ujawniły 16 osób z bardzo dużym ryzykiem 5, u których występuje więcej niż pięć czynników ryzyka. Osoby z czynnikami dużego ryzyka, u których SCORE wynosi 3-4%, to łącznie 33 osoby, natomiast badanych z umiarkowanymi czynnikami ryzyka (2%) było 41 osób; badanych z łagodnym ryzykiem (1%) było 59 osób. Tabela V. Struktura czynników ryzyka SCORE wg płci Badani ogółem Kobiety Mężczyźni N Podwyższone ryzyko 5 Skierowanie do specjalisty N Podwyższone ryzyko 5 Skierowanie do specjalisty N Podwyższone ryzyko 5 Skierowanie do specjalisty N % N % N % N % N % N % ,05 4 1, ,32 1 0, ,49 3 3,45

6 382 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(2): Tabela VI. Czynniki ryzyka u badanych respondentów wg SCORE Ryzyko wg systemu SCORE Kobiety Mężczyźni N % N % > 1% 83 54,6 7 8,08 1% 33 21, % 21 13, % 11 7, ,28 5-9% 2 1, , % 2 1,32 2 2,3 Razem Dyskusja Blisko połowa uprawnionych mimo informacji listownej i telefonicznej nie odpowiedziała na zaproszenie. Nasuwa się więc pytanie z czego wynika tak małe zainteresowanie darmowym badaniem profilaktycznym? Zapewne przyczyn tego zjawiska należy doszukiwać się we wciąż zbyt małej świadomości społecznej w zakresie konieczności wzmacniania swojego zdrowia. Najbardziej rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka w badanej populacji były zaburzenia gospodarki lipidowej. Rywik [16] podaje, że zapadalność na ChUS jest około czterokrotnie wyższa u osób ze stężeniem cholesterolu w granicach 200 mg/dl, niż u mających stężenie cholesterolu poniżej 200 mg/dl. W badaniu POL-MONICA [17] w 1984 roku stężenie cholesterolu całkowitego powyżej 200 mg/dl stwierdzono u 35% mężczyzn i 24% kobiet. W badaniu NATPOL PLUS [18] przekroczenie dotyczyło 61,8% kobiet i 59,5% mężczyzn, w badaniu WOBASZ [19] przekroczenie wartości prawidłowych stwierdzono u 67% mężczyzn i 64% kobiet. Natomiast w badaniu własnym podwyższony poziom cholesterolu stwierdzono u 60% kobiet i 40% mężczyzn. Częstość występowania podwyższonego stężenia cholesterolu frakcji LDL w badanej populacji wynosiła 18% (w tym 23% kobiet i 9% mężczyzn) i była niższa niż w badaniu NATPOL PLUS [18]. Wartości triglicerydów powyżej normy stwierdzono u 49% badanych, co było wynikiem o prawie 20% wyższym od wyników badania NATPOL III PLUS [20], gdzie zwiększone stężenie triglicerydów dotyczyło 30% dorosłych Polaków. W badaniu NATPOL PLUS oceniającym czynniki ryzyka w populacji dorosłych Polaków, zaburzenie lipidowe były najczęściej występującym czynnikiem ryzyka i stwierdzono je u ponad połowy dorosłych. W związku z tym wydaje się, iż priorytetowym działaniem pracowników ochrony zdrowia powinna być promocja zdrowia i edukacja zdrowotna społeczeństwa w zakresie korekty sposobu odżywiania, zwiększenia aktywności fizycznej a w uzasadnionych przypadkach odpowiednia farmakoterapia. Januszewicz i wsp. [21] podają, że nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju powikłań w układzie sercowo-naczyniowym. W przeprowadzonym badaniu częstość występowania NT oceniano na podstawie dwukrotnych pomiarów i podwyższone wartości stwierdzono u 50% badanej populacji, co stanowi wartość wyższą niż w populacji badania WOBASZ [22], gdzie częstość NT dotyczyła 36% badanych. Odsetek ten jest także wyższy, niż stwierdzony w 1993 roku w populacji prawobrzeżnej Warszawy (41%) oraz województwa tarnobrzeskiego (44%) w badaniu POL-MONICA, a także w porównaniu z badaniem NATPOL PLUS z 2002 r., gdzie rozpowszechnienie NT wynosiło 29% [22]. Ważnym czynnikiem ryzyka ChNS w badanej grupie były nadwaga i otyłość. W badanej populacji otyłość stwierdzono u 23,66% kobiet i 25,29% mężczyzn. Częstość ta była wyższa niż w badaniu WOBASZ [22], gdzie otyłość wykryto u 20,26 kobiet i 20,2% mężczyzn. Nadwaga dotyczyła 27,63% kobiet i 54,02% mężczyzn, i była wyższa niż w badaniu NATPOL-PLUS [18], gdzie częstość występowania otyłości dla obu płci wynosiła 19%. Istotnym problemem zdrowotnym sprzyjającym rozwojowi ChUK jest cukrzyca. Podwyższone wartości glikemii we krwi stwierdzono u 63% kobiet i 37% mężczyzn. Częstość występowania nieprawidłowej glikemii na czczo w badaniu NATPOL-PLUS [18] rozpoznano u 1,5% badanych. Wyniki wielu badań jednoznacznie potwierdzają występowanie związku między intensywnością palenia tytoniu a występowaniem ChUK. Odsetek osób palących tytoń w badaniu NATPOL-PLUS [18] wynosił 24% wśród kobiet i 40% wśród mężczyzn; w badaniu POL-MONICA [17] 35,37% kobiet i 51,09% mężczyzn, natomiast w badaniu WOBASZ [23] nałóg palenia dotyczył 42% mężczyzn i 25% kobiet. Wyniki badania POLSCREEN znacznie różniły się od uzyskanych w badaniach NATPOL PLUS i WOBASZ, a odsetek palących kobiet wynosił 14,3%, a mężczyzn 27,3%. W badaniu własnym papierosy paliło 24,34% kobiet i 33,33% mężczyzn. Odsetek byłych palaczy w badaniu własnym wynosił 25,29% mężczyzn i 11,18% kobiet i był wyższy niż w badaniu WOBASZ [23], gdzie wynosił 12% dla mężczyzn i 8% dla kobiet. Osoby które nigdy nie paliły w badaniu WOBASZ [23] stanowiły średnio 46% mężczyzn i 67% kobiet populacji polskiej, natomiast w prezentowanym badaniu stanowiły 41,38% mężczyzn i 64,47% kobiet. Kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka ChUK jest brak aktywności fizycznej. Morris i wsp. już w 1953 r. wykazali i określili jako odwrotnie proporcjonalną

7 Maciąg D i wsp. Profilaktyka chorób układu krążenia prowadzona w podstawowej opiece zdrowotnej 383 współzależność między stopniem zawodowej aktywności ruchowej a częstością występowania chorób i zgonów z powodu ChUK. W meta-analizie przeprowadzonej przez Pawela 1987 r. wykazano, że wyniki 2/3 badań potwierdzają tę zależność im większa aktywność tym mniejsza chorobowość [25]. W prezentowanym badaniu respondenci wykazywali aktywność fizyczną na bardzo niskim poziomie kobiety 29,61% natomiast mężczyźni 39,08%. Uzyskany wynik różni się nieco od większych badań populacyjnych, gdzie w badaniu WOBASZ [26] aktywność fizyczna kobiet została określona na poziomie 23%, a mężczyzn 29%. W badaniu NATPOL-PLUS [18] 41% kobiet i 50% mężczyzn deklarowało dużą systematyczną aktywność. W badaniu wzięto również pod uwagę parametry z wykonanych pomiarów, analiz biochemicznych oraz wywiadu i korzystając z algorytmu,,score określano indywidualne zagrożenie zgonem sercowonaczyniowym w ciągu najbliższych dziesięciu lat. U 16 objętych badanem osób ryzyko było duże i wynosiło co najmniej pięć. Liczniejszą grupę stanowili mężczyźni 12 badanych. Ryzyko równe bądź większe niż pięć stwierdzono u 4 kobiet. Rozpoznanie osób wysokim ryzykiem stwarza możliwość wczesnej profilaktyki określonej dla tej grupy. POZ uznana jest za zasadnicze i najważniejsze ogniwo zapewniające ludności powszechnie dostępną, ciągłą, ukierunkowaną na profilaktykę, opiekę medyczną. Największy zasięg oddziaływania mają placówki POZ w środowisku zamieszkania. Wraz z rozwojem cywilizacyjnym w ostatnich latach wystąpił na świecie niepokojący wzrost zachorowań na choroby układu krążenia. Dlatego też powstała potrzeba stworzenia skutecznych strategii prewencyjnych zapobiegających temu wzrostowi. Dane epidemiologiczne mogą posłużyć jako argumenty przemawiające za wprowadzeniem działań profilaktycznych prowadzonych na szeroką skalę. Wskazują na to nie tylko argumenty epidemiologiczne, ale również argumenty ekonomiczne. Bezpośrednie koszty leczenia ChUK i ich powikłań są bardzo wysokie. Jedynym ze sposobów ich zminimalizowania jest profilaktyka połączona z edukacją pacjenta, a największą rolę do spełnienia w tym zakresie ma POZ. To pracownicy POZ najlepiej znają swoich podopiecznych oraz ich warunki socjalno-bytowe. W związku z tym poprzez motywowanie, wspieranie oraz ocenę efektów prowadzonych działań pielęgniarka i lekarz POZ podejmują zadania z zakresu profilaktyki mające na celu eliminację bądź zmniejszenie zagrożenia zachorowania na ChUK. Najważniejszą rzeczą w prowadzaniu edukacji powinno być uświadomienie każdemu pacjentowi korzyści wynikających z prozdrowotnego stylu życia. Udowodniono, że stosowanie wysiłku fizycznego oraz odpowiedniej diety, może istotnie zminimalizować narastającą epidemię ChUK. To właśnie tego powodu na wielką skalę powinny być prowadzone przez personel POZ działania edukacyjne. Właściwe wyedukowanie podopiecznego może mieć olbrzymi wpływ na jego zdrowie oraz życie społeczno-zawodowe. Osoba chora musi zdawać sobie sprawę z istoty choroby oraz z tego, w jaki sposób sobie z nią radzić, natomiast osoba zagrożona zachorowaniem, poprzez edukację powinna wiedzieć jak żyć, aby ustrzec się przed chorobą bądź przed jej powikłaniami. Jest istotny powód aby działania profilaktyczne zajmowały pierwsze miejsce w pracy pielęgniarki i lekarza POZ. Podsumowanie wyników badań i wnioski 1. Objęta badaniem populacja była obciążona wieloma czynnikami ryzyka ChUK podlegającymi modyfikacji, wśród których przeważały: zaburzenia gospodarki lipidowej (52% badanych osób), nadciśnienie tętnicze (50%), nadwaga i otyłość (61%), mała aktywność fizyczna (50%), palenie tytoniu (28%), podwyższone wartości glukozy (54% badanej populacji). 2. Znaczne rozpowszechnienie czynników ryzyka ChUK wskazuje na konieczność aktywnej prewencji. Polegać ona powinna na zmotywowaniu badanych do eliminowania lub modyfikacji czynników ryzyka i leczenia, w celu poprawy jakości życia. 3. Promowanie zdrowia i doradztwo zdrowotne powinny stać się podstawowym zadaniem profesjonalistów medycznych pracujących w POZ, gdyż działania profilaktyczne w odniesieniu do profilaktyki ChUK są, jak dotąd, bez zadowalających rezultatów. Dlatego też profilaktyka ChUK stanowi w Polsce nadal wielkie wyzwanie [27].

8 384 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(2): Piśmiennictwo / References 1. Daniluk J, Jurkowska G (red). Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Czelej, Lublin 2005: Stenlej S, Sidney C. Nowe europejskie wytyczne prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej z perspektywy amerykańskiej. Med Prakt 2008, 1: Szczeklik A, Tendera M (red). Kardiologia. T. I. Med Prakt, Kraków 2009: Lipiec P, Kierus-Gudaj A. Cholesterol a ryzyko sercowonaczyniowe. Żywność dla Zdrowia 2010, 12: Kuszewski K, Goryński P, Halik B (red). Narodowy Program Zdrowia na lata Załącznik do uchwały nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al. The Merck manual. Podręcznik diagnostyki i terapii. Elsevier, Urban&Partner, Wrocław 2006: Lipiec P, Kierus-Gudaj A. Diagnostyka oraz prewencja chorób układu sercowo-naczyniowego okiem kardiologa. Żywność dla Zdrowia 2010, 12: Longmore M, Wilkinson IB, Rajogopalan SR. Oksfordzki podręcznik medycyny klinicznej. Czelej, Lublin 2007: Pająk A, Windak A. Zdążyć przed epizodem. Program pierwotnej i wtórnej prewencji chorób układu krążenia w praktyce klinicznej. Forum Profilaktyki 2005, 1: Cybulska B, Szostak W. Dyslipidemia jako ważny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Forum Profilaktyki 2008, 2: Rutkowski M, Zdrojewski T, Broda G. Czynniki socjoekonomiczne a podstawowe czynniki ryzyka sercowonaczyniowego w Polsce. Forum Profilaktyki 2009, 1: Courville K, Ventura H. Nadciśnienie tętnicze u chorych z niewydolnością serca. Med po Dypl 2006, 10: Wysocka-Wierusz B, Wilczyńska M. Edukacja chorych na cukrzycę. Med po Dypl 2002, 11: Steciwko A (red). Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego. T. V. Continuo, Wrocław 2003: Zarządzenie nr 105/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 listopada 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna. 16. Rywik S. Epidemiologia nadciśnienia tętniczego. [w:] Nadciśnienie tętnicze. Januszewicz A, Sznajderman M, Szczepańska-Sadkowska E (red). Med Prakt, Kraków 2000: Rywik S. Stan zdrowia prawobrzeżnej Warszawy. Program POL-MONICA. Kardiol Pol 1996, XLIV: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol Pol 2004, 61: (supl.4): Pająk A, Wiercińska E i wsp. Rozpowszechnienie dyslipidemii u mężczyzn i kobiet w wieku w Polsce. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005, 63 (supl. 4): Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P i wsp. Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce w 2002 roku. Wyniki badania NATPOL III PLUS. Kardiol Pol 2003, Januszewicz W, Pruszczyk P, Grylas P. Zmiany w układzie krążenia u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Czynniki Ryzyka 1997, 1-2: Tykarski A, Posadzy-Małaczyńska i wsp. Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oraz skuteczność jego leczenia u dorosłych mieszkańców naszego kraju. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005, 63: 6 (supl.4): Polakowska M, Piotrowski W i wsp. Nałóg palenia tytoniu w populacji polskiej. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005, 63, (supl. 4): Podolec P, Kopeć G. Rozpowszechnienie palenia tytoniu wśród dorosłych Polaków wyniki badania POLSCREEN [w:] Ogólnopolski Program Prewencji Choroby Wieńcowej POLSCREEN. Cieśliński A, Pająk A, Podolec P, Rynkiewicz A. Poznań 2006: Jegier A. Zalecenia aktywności ruchowej w zapobieganiu chorobom układu krążenia. Rehabilit Med 2002, 5: Drygas W, Kwaśniewska M i wsp. Ocena poziomu aktywności fizycznej dorosłej populacji Polski. Kardiol Pol 2005, 63: 6 (supl.4): Majewicz A, Marcinkowski JT. Epidemiologia chorób układu krążenia. Dlaczego w Polsce jest tak małe zainteresowanie istniejącymi programami profilaktycznymi? Probl Hig Epidemiol 2008, 89(3):