Optymalizacja terapii resynchronizującej

Transkrypt

1 Folia Medica Lodziensia, 2010, 37/2: Cardiac resynchronization therapy optimization ZBIGNIEW SZAFRANIEC, MICHAŁ CHUDZIK, JERZY KRZYSZTOF WRANICZ Zakład Elektrokardiologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Streszczenie: Terapia resynchronizująca (ang. cardiac resynchronization therapy - CRT) polega na korygowaniu niesynchronicznego skurczu serca, w szczególności opóźnienia lewej komory w stosunku do komory prawej i jest metodą o udowodnionej skuteczności leczniczej u chorych ze skurczową niewydolnością serca oraz współistniejącym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa w zapisie elektrokardiograficznym. Wyniki duŝych randomizowanych badań klinicznych oraz ich meta-analizy wykazały skuteczność CRT u powyŝszych pacjentów w zwiększaniu wydolności fizycznej, poprawianiu jakości Ŝycia, zmniejszaniu liczby hospitalizacji, obniŝaniu ryzyka zgonu sercowego oraz promowaniu zjawiska odwrotnego remodelingu lewej komory serca. Pomimo niezaprzeczalnych korzyści płynących z CRT około 1/3 pacjentów nie odpowiada w sposób zadowalający na resynchronizację. Wśród moŝliwych przyczyn wymienia się m.in. fakt, Ŝe w większości przypadków nie wykonuje się czasochłonnego dostosowywania parametrów urządzenia do indywidualnych potrzeb pacjenta, co nazywamy optymalizacją, lecz pozostawia większość ustawień producenta. Artykuł omawia podstawowe zagadnienia związane z terapią CRT i optymalizacją resynchronizacji. Słowa kluczowe: resynchronizacja, optymalizacja, non-responderzy. Abstract: Cardiac resynchronization therapy (CRT) was designed to correct asynchronous cardiac contraction, mainly affecting left ventricle, and it has already proven it's value in systolic heart failure patients with left bundle branch block. The outcomes of some major clinical trials and their meta-analyses demonstrated efficacy of resynchronization in improving exercise capacity, reduction of hospitalization rate, risk of sudden cardiac death and reverse remodeling. Despite indisputable profits about one third of implanted patients Adres do korespondencji: Dr hab. med. Jerzy Krzysztof Wranicz, Zakład Elektrokardiologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Sterlinga 1/3, Łódź, tel , holter@csk.umed.lodz.pl

2 260 doesn't respond to CRT. Among possible causes there is also the fact, that many patients' devices are not being fully optimized before discharge and during follow-up. The article deals with basic aspects of CRT optimization. Key words: resynchronization, optimization, non-responders. Niewydolność serca (NS) to rosnący problem społeczeństw rozwiniętych. W Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych populacyjną częstość NS ocenia się na 0,5-2% (6-10 milionów), w Polsce natomiast z tym schorzeniem Ŝyje około 1 milion chorych [1, 2]. Liczba chorych z NS rośnie wraz z wiekiem sięgając nawet 10% w populacji osób powyŝej 75 roku Ŝycia, co ma szczególne znaczenie wobec faktu starzenia się społeczeństw zachodnich [3]. KaŜda nowa metoda leczenia, która mogłaby choć w pewnym stopniu pomóc chorym z NS budzi więc olbrzymie nadzieje. Terapia resynchronizująca (ang. Cardiac Resynchronization Therapy - CRT) jest relatywnie nową techniką, która jednak zdołała zająć juŝ znaczące miejsce w leczeniu chorych ze skurczową niewydolnością serca oraz tzw. dyssynchronią elektryczną czyli elektrokardiograficznym wykładnikiem zaburzeń właściwej koordynacji skurczu lewej komory serca. Najogólniej rzecz ujmując chodzi o wydłuŝenie czasu trwania zespołów QRS w elektrokardiogramie (zazwyczaj za punkt odcięcia przyjmuje się wartość 120 ms), która pośrednio świadczy o wydłuŝonej drodze impulsów wędrujących w mięśniu sercowym. Szczególnym i poŝądanym zaburzeniem, w kontekście selekcji pacjentów do CRT, jest blok lewej odnogi pęczka Hisa, który niemal w kaŝdym przypadku wiąŝe się z istotnymi zaburzeniami koordynacji skurczu poszczególnych ścian lewej komory w cyklu sercowym [4]. Od kilku lat dysponujemy, opracowanymi na podstawie duŝych badań randomizowanych, wytycznymi kwalifikacji chorych do CRT, jednak mimo to nadal toczą się Ŝywe dyskusje nad ich modyfikacją, czego dowodem jest ostatnia aktualizacja wydana jeszcze w trakcie trwania Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Sztokholmie w bieŝącym roku [5]. Wielu pacjentów spełniających klasyczne kryteria, a więc osoby z objawami niewydolności serca II lub III klasy wg NYHA, frakcją wyrzutową lewej

3 Zbigniew Szafraniec, Michał Chudzik, Jerzy Krzysztof Wranicz 261 komory 35% oraz wydłuŝeniem zespołów QRS >120 ms w zapisie elektrokardiograficznym, nie odnosi korzyści z implantacji CRT. Przyczyn takiego stanu rzeczy wymienia się wiele, a jedną z nich jest nieprzeprowadzanie rutynowo u chorych po implantacji rozrusznika resynchronizującego tzw. optymalizacji, czyli indywidualnego dostosowywania parametrów pracy urządzenia dla potrzeb kaŝdego pacjenta. Wśród parametrów, które moŝna poddawać optymalizacji w obecnie dostępnych stymulatorach CRT największe znaczenie przypisuje się opóźnieniu przedsionkowo-komorowemu (ang. Atrio- Ventricular Delay - AVD; odpowiednik odstępu PQ w zwyczajnym EKG). Od pewnego czasu wszystkim lekarzom zajmującym się bliŝej zagadnieniem resynchronizacji wiadomo, Ŝe pozostawienie fabrycznych wartości AVD bez jego indywidualnego dopasowania do potrzeb kaŝdego pacjenta z CRT skutkuje większym odsetkiem osób nieodpowiadających na resynchronizację (grupa non-responders, a szczególnie sub-responders ) [6, 7]. Wiadomo równieŝ, Ŝe z optymalizacji AVD korzyści w postaci większej poprawy wydolności fizycznej odnoszą takŝe pacjenci, którzy na resynchronizację odpowiadają pozytywnie (grupa responders ). Dotychczas opracowano wiele technik ustalania optymalnego czasu AVD, przy czym jedną z najpowszechniej wykorzystywanych i uznanych jest pomiar czasu napełniania lewej komory (ang. Diastolic Filling Time - DFT) z uwzględnieniem charakteru przepływu mitralnego (stosunek fal E/A mierzonych techniką Dopplera pulsacyjnego), które mierzy się podczas badania echokardiograficznego. Opóźnienie przedsionkowo-komorowe ustawia się na kolejne wartości zazwyczaj co ms z przedziału ms, przy czym dla kaŝdej wartości dokonuje się pomiaru DFT. Ten czas AVD, który skutkuje najdłuŝszym czasem DFT bez tzw. obcięcia fali A znamionującej skurcz przedsionków, uznaje się za optymalny i programuje na stałe. Dzięki takim ustawieniom poprawie ulega przede wszystkim synchronia skurczu przedsionków i komór, zaś objętość wyrzutowa moŝe niekiedy wzrosnąć o 25% w stosunku do wartości wyjściowej [8]. Optymalizacja AVD przyczynia się w pewnym stopniu równieŝ do zmniejszenia dyssynchronii międzykomorowej poprzez lepsze sumowanie się

4 262 pobudzeń płynących z przedsionków wzdłuŝ układu bodźcoprzewodzącego z pobudzeniami wystymulowanymi rozchodzącymi się od elektrody lewokomorowej [9]. Nieco inaczej wygląda sytuacja w przypadku optymalizacji innego popularnego parametru, jakim jest opóźnienie międzykomorowe (ang. - Ventriculo Ventricular Delay - VVD), a więc czas jaki ma upłynąć pomiędzy stymulacją lewej, a stymulacją prawej komory. W przypadku badań nad optymalizacją VVD ukazywały się dotychczas rozbieŝne doniesienia [10-13]. Optymalizacji VVD dokonuje się po wcześniejszym zaprogramowaniu, uznanego za optymalny, czasu AVD. Techniką wykorzystywaną najczęściej w tym przypadku jest pomiar całki prędkości przepływu przez zastawkę aortalną w czasie (ang. aortic Velocity Time Integral avti). Wartość avti jest zmierzonym echokardiograficznie polem powierzchni pod krzywą przepływu przez zastawkę aortalną w czasie. Zmierzenie avti umoŝliwia oszacowanie objętości wyrzutowej lewej komory serca. Im większa wartość całki, tym lewa komora pracuje wydajniej. Czas VVD dający największą wartość avti uznaje się za optymalny i programuje na stałe, co w zamyśle ma poprawić wydajność serca. Jak wspomniano powyŝej jednym z głównych kryteriów kwalifikacji chorych do CRT jest istnienie tzw. dyssynchronii elektrycznej, która często objawia się pod postacią poszerzenia powyŝej 120 ms zespołów QRS w elektrokardiogramie. Zazwyczaj za idealnych kandydatów uwaŝa się chorych, u których poszerzenie to wynika z istnienia bloku lewej odnogi pęczka Hisa (ang. Left Bundle Branch Block - LBBB). Z badań elektrofizjologicznych wiadomo jednak, Ŝe pacjenci prezentujący LBBB cechują się znaczną niejednorodnością pod względem mapy aktywacji poszczególnych obszarów miokardium, co znacznie utrudnia optymalne umiejscowienie końcówki elektrody lewokomorowej. DuŜa zmienność aktywacji mięśnia lewej komory oraz umiejscowienia elektrody lewokomorowej wydaje się dawać wystarczającą podstawę dla rutynowej optymalizacji VVD. W grupie pacjentów obserwowanej w Massachusetts General Hospital, 68% z nich odniosło dodatkową korzyść z optymalizacji VVD, co w obliczu duŝego odsetka chorych nieodpowiada-

5 Zbigniew Szafraniec, Michał Chudzik, Jerzy Krzysztof Wranicz 263 jących na CRT (nawet 40%) wydaje się mieć niebanalne znaczenie. Pełna optymalizacja moŝe zmniejszać ryzyko niekorzystnych zdarzeń, takich jak hospitalizacja z powodu niewydolności serca, ryzyko zgonu oraz odsetek chorych wymagających przeszczepu serca. Co ciekawe optymalizacja VVD u ponad 25% pacjentów z migotaniem przedsionków i implantowanym CRT okazuje się mieć znaczenie hemodynamiczne [14]. Nadal nie jest do końca jasne, kiedy dokonywać optymalizacji krótko po implantacji (w trakcie tego samego pobytu w szpitalu), czy moŝe po wygojeniu się rany pozabiegowej (np. po miesiącu od opuszczeniu szpitala), a takŝe jak często naleŝy ją powtarzać. Przyszłość optymalizacji urządzeń do terapii resynchronizującej stanowić będą zapewne automatyczne algorytmy optymalizacji AVD i VVD, których prototypy analizowano w niedawno zakończonych badaniach FREEDOM (ostateczne wyniki nie zostały jeszcze opublikowane) i CLEAR [15] oraz we wciąŝ trwającym badaniu SMART-AV [16]. Na dzień dzisiejszy nie opracowano wystarczająco skutecznych metod umoŝliwiających przewidywanie odpowiedzi na CRT u indywidualnych pacjentów. Proponuje się m.in. wyjściową ocenę dyssynchronii mechanicznej (mierzonej w badaniu echokardiograficznym) oraz umiejscowienia końcówki wszczepionej elektrody lewokomorowej w stosunku do miejsca najpóźniejszej aktywacji. Wcześniejsze obserwacje pokazały, Ŝe odpowiedź kliniczna na resynchronizację bardzo słabo koreluje z remodelingiem obserwowanym w echokardiografii, a polegającym głównie na zmniejszaniu się wymiaru rozkurczowego lewej komory serca [17]. Do poprawy wydolności fizycznej zazwyczaj dochodzi w ciągu pierwszych 3 miesięcy po implantacji, natomiast pierwsze oznaki odwrotnego remodelingu widać najwcześniej po okresie 6 miesięcy, jednak ostatecznie nawet 25% chorych uzyskujących korzyści kliniczne z CRT nie wykazuje pozytywnej odpowiedzi echokardiograficznej. W kwestii pozycjonowania elektrod w trakcie zabiegu wydaje się, Ŝe największe korzyści z CRT odnoszą chorzy, którym końcówkę elektrody lewokomorowej umieszczono w okolicy miokardium kurczącego się z największym opóźnieniem w cyklu sercowym. Zazwyczaj przyjmuje się, Ŝe

6 264 miejscem tym jest okolica tylno-boczna ściany lewej komory, blisko pierścienia zastawki mitralnej. Dane zaczerpnięte z literatury wskazują jednak, Ŝe nawet u 40% chorych kwalifikowanych do terapii resynchronizującej miejscem najpóźniejszego skurczu nie jest ściana tylno-boczna [18]. W 1/3 przypadków nie udaje się umieścić końcówki elektrody lewokomorowej w miejscu najpóźniejszego skurczu, a nawet połowa chorych po implantacji CRT ostatecznie jest stymulowana w innej okolicy [19]. Niezgodność miejsca stymulacji w stosunku do miejsca ostatniego skurczu wpływa na pozytywną odpowiedź na CRT ocenianą za pomocą frakcji wyrzutowej lewej komory i czasu trwania wysiłku fizycznego [20], dlatego jest to waŝny problem. W związku z powyŝszym nawet pomimo negatywnych wyników badania PROSPECT [21], wciąŝ Ŝywa jest idea przewidywania odpowiedzi na CRT [22], a nawet selekcji pacjentów do terapii resynchronizującej przy uŝyciu echokardiograficznej oceny dyssynchronii, choć oficjalnie taka strategia nie jest polecana. MoŜliwość śródzabiegowej oceny dyssynchronii przy uŝyciu techniki Dopplera tkankowego dla zlokalizowania obszaru o największym opóźnieniu skurczu, celem umieszczenia w tej okolicy elektrody, wydaje się być niezwykle obiecująca. Wyniki badań nie prowadzą jednak do zadowalającej konkluzji. Część mniejszych analiz pokazuje, Ŝe taka strategia moŝe okazać się skuteczna, gdyŝ pacjenci, u których końcówkę elektrody umieszczono w obrębie segmentu kurczącego się najpóźniej bądź przyległego do niego, odnoszą większe korzyści w zakresie poprawy wydolności fizycznej (mierzonej skalą NYHA), kurczliwości serca (mierzonej frakcją wyrzutową lewej komory) oraz odwrotnego remodelingu (zmniejszenie objętości późnoskurczowej) [23]. Istnieją jednak równieŝ badania wskazujące na zupełny brak wpływu połoŝenia elektrody lewokomorowej na długość przeŝycia oraz czasu, jaki upływa do kolejnej hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca [24]. Nie wolno zapominać, iŝ wszelka ocena echokardiograficzna zaleŝy od doświadczenia osoby wykonującej badanie i wiąŝe się z ryzykiem małej powtarzalności, niskiej swoistości i czułości. Szczególnie istotne przy pozycjonowaniu końcówki elektrody jest uniknięcie niepobudliwego obszaru

7 Zbigniew Szafraniec, Michał Chudzik, Jerzy Krzysztof Wranicz 265 blizny pozawałowej, gdyŝ taka lokalizacja predysponuje do braku odpowiedzi na CRT. Jedno z nowatorskich podejść polega na jednoczesnej ocenie dyssynchronii i obciąŝenia blizną pozawałową (ocena tzw. inotropowej rezerwy skurczowej, ang. inotropic contractile reserve ICR). Na koniec warto jeszcze raz przypomnieć o nowych, poszerzonych wytycznych słuŝących kwalifikacji pacjentów do CRT, które ukazały się w trakcie kongresu ESC (European Society of Cardiology) w Sztokholmie pod koniec sierpnia 2010 roku [5] (patrz Tabela 1.). Wszyscy lekarze zajmujący się opieką nad chorymi z niewydolnością serca powinni się z nimi zapoznać, gdyŝ krytyczna selekcja pacjentów do resynchronizacji daje nadzieję na rzeczywiste zwiększenie odsetka odpowiedzi na tę terapię. Nie wolno zapominać, Ŝe CRT moŝe niekiedy zaszkodzić, na co zwrócili uwagę autorzy badania FREEDOM [25] w trakcie przedstawiania wyników na kongresie HRS w Denver. Resynchronizacja, nawet często optymalizowana, nie jest uniwersalnym sposobem leczenia u kaŝdego chorego z niewydolnością serca! Niezwykle istotną kwestią jest dobranie właściwej grupy chorych, którzy potencjalnie odniosą największą korzyść z tej metody leczenia.

8 266 Tabela 1. Nowe wskazania do terapii resynchronizującej wg ESC z 2010 roku [5]. Table 1. New indications for cardiac resynchronization according to ESC 2010 guidelines [5]. Rodzaj wskazania do wszczepienia CRT-P/CRT-D Zalecane dla zmniejszenia chorobowości i śmiertelności Zalecane dla zmniejszenia chorobowości oraz zahamowanie postępu choroby Zalecane dla zmniejszenia chorobowości Do rozwaŝenia dla zmniejszenia chorobowości Grupa pacjentów klasa III i tzw. ambulatoryjna * klasa IV NYHA QRS 120 ms rytm zatokowy optymalne leczenie farmakologiczne klasa II NYHA QRS 150 ms rytm zatokowy optymalne leczenie farmakologiczne klasa I wskazań do wszczepienia kardiostymulatora klasa III i IV NYHA QRS 120 ms utrwalone migotanie przedsionków rozrusznikozaleŝność po ablacji łącza przedsionkowokomorowego klasa III i IV NYHA QRS 130 ms optymalne leczenie farmakologiczne Klasa wskazania i poziom wiarygodności dowodów IA IA IB IIaB

9 Zbigniew Szafraniec, Michał Chudzik, Jerzy Krzysztof Wranicz 267 Tabela 1. (cd)/table 1. (contiunued) Rodzaj wskazania do wszczepienia CRT-P/CRT-D Do rozwaŝenia dla zmniejszenia chorobowości Do rozwaŝenia dla zmniejszenia chorobowości Do rozwaŝenia dla zmniejszenia chorobowości Grupa pacjentów utrwalone migotanie przedsionków wolny rytm komór z 95% stymulacją komorową klasa III i IV NYHA QRS 130 ms optymalne leczenie farmakologiczne klasa I wskazań do wszczepienia kardiostymulatora klasa III i IV NYHA QRS < 120 ms klasa I wskazań do wszczepienia kardiostymulatora klasa II NYHA QRS < 120 ms Klasa wskazania i poziom wiarygodności dowodów IIaC IIaC IIbC * - tzw. ambulatoryjną IV klasę NYHA zdefiniowano jako niewydolność serca z objawami IV klasy NYHA, bez epizodu hospitalizacji z powodu pogorszenia w ciągu ostatniego miesiąca oraz z przewidywanym czasem przeŝycia > 6 miesięcy

10 268 Piśmiennictwo 1. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC i wsp. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J. 1997; 18: Karasek D, Kubica A, Sinkiewicz W, BłaŜejewski J, Bujak R. Epidemia niewydolności serca - problem zdrowotny i społeczny starzejących się społeczeństw Polski i Europy. Folia Cardiologica Excerpta. 2008; 3: Kannel WB, Ho K, Thom T. Changing epidemiological features of cardiac failure. Br Heart J. 1994; 72:S Fauchier L, Marie O, Casset-Senon D, Babuty D, Cosnay P, Fauchier JP. Reliability of QRS duration and morphology on surface electrocardiogram to identify ventricular dyssynchrony in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2003; 92: Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMurray J i wsp Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: An update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur J Heart Fail. 2010; 12: Sawhney NS, Waggoner AD, Garhwal S, Chawla MK, Osborn J, Faddis MN. Randomized prospective trial of atrioventricular delay programming for cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2004; 1: Mullens W, Grimm RA, Verga T, Dresing T, Starling RC, Wilkoff BL i wsp. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: Kerlan JE, Sawhney NS, Waggoner AD, Chawla MK, Garhwal S, Osborn JL i wsp. Prospective comparison of echocardiographic atrioventricular delay optimization methods for cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm. 2006; 3: Jia P, Ramanathan C, Ghanem RN, Ryu K, Varma N, Rudy Y. Electrocardiographic imaging of cardiac resynchronization therapy in heart failure: observation of variable electrophysiologic responses. Heart Rhythm. 2006; 3: Boriani G, Müller CP, Seidl KH, Grove R, Vogt J, Danschel W i wsp. Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management

11 Zbigniew Szafraniec, Michał Chudzik, Jerzy Krzysztof Wranicz 269 II Investigators. Randomized comparison of simultaneous biventricular stimulation versus optimized interventricular delay in cardiac resynchronization therapy. The Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management II implantable cardioverter defibrillator (RHYTHM II ICD) study. Am Heart J. 2006; 151: Boriani G, Biffi M, Müller CP, Seidl KH, Grove R, Vogt J i wsp. A prospective randomized evaluation of VV delay optimization in CRT-D recipients: echocardiographic observations from the RHYTHM II ICD study. Pacing Clin Electrophysiol. 2009; 32(Suppl 1):S León AR, Abraham WT, Brozena S, Daubert JP, Fisher WG, Gurley JC i wsp. InSync III Clinical Study Investigators. Cardiac resynchronization with sequential biventricular pacing for the treatment of moderate-to-severe heart failure. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, Kim WY, Kristensen BO, Hansen PS i wsp. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization for severe heart failure: evaluation by tissue Doppler imaging. Circulation. 2002; 106: Dane przedstawione na Kongresie HRS 2010 r. w Denver, (niepublikowane) Dostęp: r. 16. Stein KM, Ellenbogen KA, Gold MR, Lemke B, Lozano IF, Mittal S i wsp. SmartDelay determined AV optimization: a comparison of AV delay methods used in cardiac resynchronization therapy (SMART-AV): rationale and design. Pacing Clin Electrophysiol. 2010; 33: Bleeker GB, Bax JJ, Fung JW, van der Wall EE, Zhang Q, Schalij MJ i wsp. Clinical versus echocardiographic parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2006; 97: Murphy RT, Sigurdsson G, Mulamalla S, Agler D, Popovic ZB, Starling RC i wsp. Tissue synchronization imaging and optimal left ventricular pacing site in cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2006; 97: Steinberg JS, Derose JJ. The rationale for nontransvenous leads and cardiac resynchronization devices. Pacing Clin Electrophysiol. 2003; 26: Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M. Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:

12 Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J i wsp. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008; 117: Yu CM, Fung WH, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE, Lau CP. Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2003; 91: Murphy RT, Sigurdsson G, Mulamalla S, Agler D, Popovic ZB, Starling RC i wsp. Tissue synchronization imaging and optimal left ventricular pacing site in cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2006; 97: Fung JW, Lam YY, Zhang Q, Yip GW, Chan WW, Chan GC i wsp. Effect of left ventricular lead concordance to the delayed contraction segment on echocardiographic and clinical outcomes after cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; 20: Abraham WT, Gras DS. "Results from the Freedom Trial - Assess the safety and efficacy of frequent optimization of cardiac resynchronization therapy". Kongres Heart Rhtyhm Society, Denver, Stany Zjednoczone, 2010 r.