ZAPYTANIE OFERTOWE (niniejsze zapytanie ofertowe ma formę rozeznania rynku i nie stanowi zapytania ofertowego w rozumieniu przepisów ustawy PZP)

Transkrypt

1 Rzeszów, 01 lipca 2016 r. (pieczęć zamawiającego) ZAPYTANIE OFERTOWE (niniejsze zapytanie ofertowe ma formę rozeznania rynku i nie stanowi zapytania ofertowego w rozumieniu przepisów ustawy PZP) W związku realizacją projektu pt. Młodzi-aktywni, gotowi do startu, start! współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, Działanie 1.2 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy, Poddziałanie Wsparcie udzielane z inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych I. Zamawiający NEXT DOOR SPÓŁKA JAWNA J. BARTKOWIAK, M. LISOWSKA-GUNIA ul. Krzyżanowskiego 4C, Rzeszów, NIP: , REGON: KRS: II. Przedmiot zamówienia: CPV Usługi szkolenia komputerowego, CPV Usługi szkolenia zawodowego Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usługi w zakresie przeprowadzenia szkolenia zawodowego dla 12 Uczestników Projektu zgodnie z opracowanym dla nich Indywidualnym Planem Działania. Przedmiotowa usługa będzie polegała na: 1. Świadczeniu usługi w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 72 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu ECDL BASE wydawanego przez Polskie Towarzystwo Informatyczne dla 10 Uczestników projektu;

2 2. Świadczeniu usługi w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 120 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu uprawniającego do uzyskania kwalifikacji zawodowych w zawodzie Wizażystka dla 1 Uczestnika projektu, 3. Świadczeniu usługi w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 120 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu uprawniającego do uzyskania kwalifikacji zawodowych w zawodzie Wizażystka dla 1 Uczestnika projektu, 4. Świadczeniu usługi w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 67 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu uprawniającego do uzyskania kwalifikacji zawodowych w zawodzie Operator wózka widłowego dla 1 Uczestnika projektu, 5. Przeprowadzeniu egzaminu zewnętrznego, kończącego się certyfikatem uprawniającym do wykonywania pracy na stanowisku związanym z obsługą komputera (10 osób) oraz stanowisku pracy Wizażysta (1 osoba) oraz na stanowisku pracy Operator wózka widłowego (1 osoba)- tzw. kompleksowy proces certyfikacji. Certyfikacja musi odbyć się poprzez udostępnienie możliwości podejścia do egzaminu kończącego się Certyfikatem ECDL BASE zaświadczającym, iż jego posiadacz potwierdził podstawowe kompetencje komputerowe, umożliwiające korzystanie z komputera. Certyfikat ECDL BASE jest podstawowym certyfikatem dla pracowników wszystkich specjalności, którzy na co dzień posługują się komputerem, korzystają z Internetu, tworzą i edytują dokumenty oraz arkusze kalkulacyjne dla 9 osób, których z IPD wynikało przeprowadzenie szkolenia komputerowego. Certyfikacja dla 2 osób, których z IPD wynikało przeprowadzenie szkolenia zawodowego Wizażystka oraz Operator wózka widłowego musi odbyć się poprzez udostępnienie możliwości podejścia do egzaminu kończącego się Certyfikatem wydawanym przez instytucję certyfikującą, która potwierdzi uzyskane kwalifikacje. Kwalifikacje powinny być rozpoznawalne i uznawane w danym środowisku, sektorze lub branży. Certyfikat jest poświadczeniem, iż jego posiadacz potwierdził podstawowe kompetencje w zakresie wykonywania zawodu Wizażystka oraz Operator wózka widłowego. Przez instytucję certyfikującą należy rozumieć instytucję uprawnioną do nadawania kwalifikacji i wydawania formalnego dokumentu (certyfikatu). Instytucjami certyfikującymi mogą być np.:

3 uczelnie, okręgowe komisje egzaminacyjne, instytucje szkoleniowe, stowarzyszenia zawodowe, organy administracji publicznej. Zakres tematyczny szkolenia przygotowującego do uzyskania certyfikatu ECDL BASE: 1. Moduł z grupy BASE B1 Podstawy pracy z komputerem: a) Kategoria: Komputery i sprzęt. - Obszar wiedzy i umiejętności: ICT, Sprzęt, Oprogramowanie i Licencjonowanie, Uruchamianie i zamykanie. b) Kategoria: Pulpit, ikony, ustawienia. - Obszar wiedzy i umiejętności: Pulpit i ikony, Korzystanie z okien, Narzędzia i ustawienia. c) Kategoria: Efekty pracy. - Obszar wiedzy i umiejętności: Praca z tekstem, drukowanie. d) Kategoria: Zarządzanie plikami. - Obszar wiedzy i umiejętności: Pliki i foldery, Organizacja plików i folderów, Przechowywanie i kompresja. e) Kategoria: Sieci. - Obszar wiedzy i umiejętności: Pojęcia związane z siecią, Dostęp do sieci. f) Kategoria: Bezpieczeństwo i higiena pracy. - Obszar wiedzy i umiejętności: Ochrona danych i urządzeń, Złośliwe oprogramowanie, Zdrowie i ochrona środowiska. 2. Moduł z grupy BASE B2 Podstawy pracy w sieci:

4 a) Kategoria: Zasady przeszukiwania Internetu. - Obszar wiedzy i umiejętności: Kluczowe zasady, Zabezpieczenie i bezpieczeństwo. b) Kategoria: Przeglądanie Internetu. - Obszar wiedzy i umiejętności: Korzystanie z przeglądarek, Narzędzia i ustawienia, Zakładki, Drukowanie z Internetu. c) Kategoria: Informacje uzyskane z Internetu. - Obszar wiedzy i umiejętności: Szukanie, Krytyczna ocena treści, Prawo autorskie, Ochrona danych. d) Kategoria: Pojęcia związane z komunikacją. - Obszar wiedzy i umiejętności: Komunikacja online, Narzędzia komunikacyjne, Zasady poczty elektronicznej, e) Kategoria: Używanie poczty elektronicznej. - Obszar wiedzy i umiejętności: Wysyłanie poczty, Odbieranie poczty, Narzędzia i ustawienia, Organizacja poczty, Używanie kalendarza. 3. Moduł z grupy BASE B3 Przetwarzanie tekstów: a) Kategoria: Praca z aplikacją. Obszar wiedzy i umiejętności: Praca z dokumentami, Zwiększenie wydajności pracy. b) Kategoria: Tworzenie dokumentu. Obszar wiedzy i umiejętności: Wprowadzanie tekstu, Zaznaczenie, edycja. c) Kategoria: Formatowanie. Obszar wiedzy i umiejętności: Teksty, akapity, style. d) Kategoria: Obiekty. Obszar wiedzy i umiejętności: Tworzenie tabel, Formatowanie tabeli, Obiekty graficzne. e) Kategoria: Korespondencja seryjna. Obszar wiedzy i umiejętności: Przygotowanie, Wydruki. f) Kategoria: Przygotowanie wydruków. Obszar wiedzy i umiejętności: Ustawienia, Sprawdzenie dokumentu i drukowanie. 4. Moduł z grupy BASE B4 Arkusze kalkulacyjne: a) Kategoria: Użycie aplikacji. - Obszar wiedzy i umiejętności: Praca z arkuszami kalkulacyjnymi, Udoskonalenie jakości i wydajności pracy. b) Kategoria: Komórki.

5 - Obszar wiedzy i umiejętności: Wprowadzenie, zaznaczenie, Edycja, sortowanie, Kopiowanie, przesuwanie, usuwanie. c) Kategoria: Zarządzanie arkuszami. - Obszar wiedzy i umiejętności: Wiersze i kolumny, Arkusze. d) Kategoria: Reguły i funkcje. - Obszar wiedzy i umiejętności: Reguły arytmetyczne, Funkcje. e) Kategoria: Formatowanie. - Obszar wiedzy i umiejętności: Liczby/daty, Zawartość komórek, Wyrównywanie, obramowanie komórek. f) Kategoria: Wykresy. - Obszar wiedzy i umiejętności: Tworzenie, edycja. g) Kategoria: Formatowanie arkusza. - Obszar wiedzy i umiejętności: Ustawienia, Sprawdzenie i drykowanie. Zakres tematyczny szkolenia przygotowującego do uzyskania certyfikatu w zakresie wykonywania zawodu Wizażystka: - dopisze Zakres tematyczny szkolenia przygotowującego do uzyskania certyfikatu w zakresie wykonywania zawodu Operator wózka widłowego: Okres realizacji zamówienia: od 09 lipca 2016 r. do 31 października 2016 r. w terminach wskazanych przez Zamawiającego. Miejsce realizacji przedmiotu zamówienia: woj. podkarpackie dokładne miejsce zostanie wskazane przez Zamawiającego na 3 dni przed rozpoczęciem w/w formy aktywizacji zawodowej. Wykonawca zobowiązany jest do przeprowadzenia szkolenia przygotowującego do uzyskania certyfikatu ECDL BASE oraz certyfikatu uprawniającego do wykonywania zawodu Wizażystka oraz Operator wózka widłowego w terminie określonym powyżej.

6 Ponadto wykonawca zobowiązany jest dopasować terminy i godziny szkolenia do potrzeb uczestników oraz harmonogramu opracowanego przez Zamawiającego. Wykonawca zobowiązany będzie do: prowadzenia szkolenia zgodnie z ustalonym harmonogramem; przeprowadzenia szkolenia ECDL w wymiarze 72 godzin lekcyjnych, szkolenia Wizażystka w 120 wymiarze oraz szkolenia Operator wózka widłowego 67 godzin; kompleksowego przeprowadzenia procesu certyfikacji; zapewnienia wykwalifikowanej kadry wykładowców, których doświadczenie w obszarze merytorycznym to 2 lata. Wykonawca zapewnia również egzaminatorów; wypełnienia dokumentów przedłożonych przez Zamawiającego celem udokumentowania wykonania usługi oraz sporządzenia wymaganej przez Zamawiającego dokumentacji; rzetelnej i terminowej, zgodnej z wymogami projektowymi realizacji przedmiotu umowy, w tym prowadzenia dokumentacji, w szczególności prowadzenia list obecności, prowadzenia dzienników zajęć, przedstawiania Zamawiającemu programu nauczania, z uwzględnieniem dodatkowych wymagań Zamawiającego zgłaszanych podczas zajęć dotyczących indywidualnych potrzeb Uczestnika, programu, zawartości merytorycznej i sposobu prowadzenia; niezwłocznego przekazywania informacji o Uczestniku, który opuszcza szkolenie lub posiada innego rodzaju zaległości; niezwłocznego udostępniania do wglądu na żądanie Instytucji Wdrażającej której dotyczy niniejsza umowa (Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie) oraz innym podmiotom uprawnionym do kontroli, wszelkich dokumentów związanych z realizowanym Projektem, w tym dokumentów finansowych; zapewnieniu możliwości organizacji zajęć szkoleniowych w godzinach 7:00-21:00 od poniedziałku do niedzieli włącznie; przekazywaniu Zamawiającemu wszelkiej oryginalnej dokumentacji związanej z prowadzeniem zajęć do 5 dnia każdego następnego miesiąca po zakończonych zajęciach; zapewnienia ubezpieczenia NNW, zwrotów kosztów dojazdu dla osób z poza miejsca odbywania szkolenia; zapewnienia odpowiednio wyposażonej sali szkoleniowej/egzaminacyjnej (sale szkoleniowe muszą być przystosowane do potrzeb osób niepełnosprawnych, pozbawione barier architektonicznych w przypadku udziału w projekcie osób niepełnosprawnych).

7 III. O wykonanie zamówienia mogą ubiegać się oferenci którzy: posiadają wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych prowadzonych przez wojewódzki urząd pracy właściwy dla Wykonawcy weryfikacja na podstawie oświadczenia - załącznik nr 1; posiadają aktualny wpis do właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej weryfikacja na podstawie oświadczenia - załącznik nr 1; posiadają odpowiednią wiedzę i doświadczenie w realizacji podobnych szkoleń tzn. w okresie dwóch lat przed upływem składnia ofert przeprowadził minimum 5 szkoleń kończących się uzyskaniem certyfikatu ECDL oraz 5 szkoleń kończących się uzyskaniem tytułu zawodowego Wizażystka, Operator wózka widłowego weryfikacja na podstawie oświadczenia załącznik nr 1; dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania usługi tzn. dysponują wykładowcą/cami posiadającym dwu letnie doświadczenie w przedmiotowym zakresie weryfikacja na podstawie oświadczenia - załącznik nr 1; dysponują odpowiednim potencjałem technicznym do przeprowadzenie szkolenia, tzn. posiadają mobilne laboratorium egzaminacyjne ECDL weryfikacja na podstawie oświadczenia - załącznik nr 1; w zapytaniu ofertowym nie mogą brać udziału Oferenci, którzy są powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym (konieczne jest wypełnienie załącznika nr 2); Wykonawca zobowiązany jest do przedstawienia zamawiającemu dokumentów potwierdzających kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania czynności określonych w przedmiocie zamówienia po wyborze jego oferty, a przed podpisaniem umowy na świadczenie usług szkolenia komputerowego. Nie spełnienie któregokolwiek z powyższych kryteriów powoduje odrzucenie oferty. IV. Sposób przygotowania oferty 1. Ofertę należy przygotować na formularzu stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego zapytania, 2. Podane w Formularzu ofertowym ceny muszą uwzględniać wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia i nie mogą ulec zmianie w trakcie trwania umowy. Cena musi być wyrażona w kwocie brutto. 3. Oferta powinna być opatrzona pieczątką (jeżeli Oferent taką posiada), podpisana czytelnie przez Wykonawcę, zawierać adres lub siedzibę oferenta, numer telefonu, numer NIP/REGON

8 V. Kryteria wyboru oferty Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, spośród ofert niepodlegających odrzuceniu, która będzie zgodna z opisem zamówienia oraz innymi wymaganiami określonymi przez Zamawiającego według następującego kryterium: Kryterium oceny oferty cena 100%. Oferty oceniane będą na podstawie ceny, podanej przez Wykonawcę na formularzu ofertowym i obliczane według następującego wzoru: P = Cn/Cb * 100 pkt, gdzie: P oznacza liczbę punktów przyznanych badanej ofercie Cn oznacza cenę całkowitą brutto oferty najtańszej Cb oznacza cenę całkowitą brutto badanej oferty Jako najkorzystniejsza zostanie wybrana oferta, która uzyskała najwyższą ilość punktów. Maksymalnie można otrzymać 100 punktów. VI. Miejsce i termin składania oferty: Oferty można składać od 01 lipca 2016 r. do 07 lipca 2016 r. do 16:00. Oferty, które wpłynęły po tym terminie nie będą rozpatrywane. Ofertę prosimy dostarczyć osobiście do Biura Projektu, przesłać pocztą (decyduje data wpływu oferty do biura) na adres ul. Krzyżanowskiego 4C, Rzeszów lub pocztą elektroniczną na adres biuro@nextdoor.pl Osobą uprawnioną do kontaktu w sprawie niniejszego rozeznania rynku jest Iwona Jacek Kierownik Projektu. Telefon kontaktowy:

9 VII. Inne warunki zamówienia Zamawiający skontaktuje się z właściwymi Oferentami w celu uzupełnienia lub doprecyzowania ofert; Zamawiający odpowie tylko na wybraną ofertę; Zamawiający dopuszcza możliwość ewentualnej rezygnacji z realizacji zamówienia bez podania przyczyny; Zamawiający dopuszcza możliwość negocjacji warunków zamówienia (po wyborze Wykonawcy); Zamawiający ma prawo do kontroli przebiegu i sposobu prowadzenia szkolenia; odstąpienia od umowy i żądania zwrotu przekazanych środków w przypadku nie wywiązania się Wykonawcy z warunków umowy i nieprzedstawienia zadowalających wyjaśnień; Zapytanie ofertowe zostanie unieważnione, jeżeli cena najkorzystniejszej oferty będzie wyższa niż kwota, jaką Zamawiający może przeznaczyć na sfinansowanie usługi; Płatność za wykonaną usługę nastąpi po przedstawieniu przez Wykonawcę rachunku bądź faktury. Strony ustalają maksymalnie 30 dniowy termin płatności. Zamawiający zastrzega sobie możliwość przesunięcia terminu płatności w razie opóźnień związanych z przekazaniem środków finansowych przez Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, wówczas płatność nastąpi niezwłocznie po otrzymaniu środków finansowych; Wykonawca zrealizuje przedmiot zamówienia zgodnie z dokumentami programowymi dotyczącymi PO WER znajdującymi się na stronie Wykonawca zobowiązuje się do realizacji przedmiotu umowy w sposób zgodny z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024); Zamawiający powierza Wykonawcy przetwarzanie danych osobowych Uczestników Projektu wyłącznie w celu wykonania przedmiotu zamówienia; Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany okresu realizacji zamówienia wynikłej w przypadku np. zmian, które będą wynikać ze zmiany harmonogramu projektu W takim przypadku zostanie sporządzony aneks do umowy zawierający przedmiotową zmianę. NEXT DOOR Spółka Jawna J. Bartkowiak, M. Lisowska-Gunia zawiera umowy na podstawie własnych wzorów umów stosowanych u Zamawiającego.

10 Niniejsza oferta nie stanowi oferty w myśl art Kodeksu Cywilnego, jak również nie jest ogłoszeniem w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznych. Zamawiający zastrzega sobie możliwość anulowania zapytania bez podania przyczyny.

11 Załącznik 1 Wzór formularza ofertowego, dn. 2016r.. Dane oferenta Odpowiedź na Zapytanie (rozeznanie rynku) z dnia 01 lipca 2016 r. na świadczenie usług w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 72 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu ECDL BASE wydawanego przez Polskie Towarzystwo Informatyczne oraz na świadczenie usług w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 120 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu uprawniającego do uzyskania kwalifikacji zawodowych w zawodzie Wizażystka oraz na świadczenie usług w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 67 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu uprawniającego do uzyskania kwalifikacji zawodowych w zawodzie Operator wózka widłowego. 1. Oferuję realizację zamówienia na podstawie kosztorysu przedstawionego poniżej: Nazwa usługi Szkolenie w wymiarze godzin lekcyjnych, kończące się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu uprawniającego do wykonywania zawodu Wizażystka 1 osoba Cena za przeprowadzenie szkolenia wraz z procesem certyfikacji dla grupy 12 osób Szkolenie w wymiarze 72 godzin lekcyjnych, kończące się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu ECDL BASE wydawanego przez Polskie Towarzystwo Informatyczne 10 osób Szkolenie w wymiarze godzin lekcyjnych, kończące się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu uprawniającego do wykonywania

12 zawodu Operator wózka widłowego 1 osoba Kryteria kwalifikujące ubiegania się o wykonanie zamówienia Wpis do Rejestru Usług Szkoleniowych Wpis do właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej Doświadczenie w okresie dwóch lat przed upływem składnia ofert tj. przeprowadzenie min. 5 szkoleń kończących się uzyskaniem certyfikatu ECDL oraz 5 szkoleń kończących się uzyskaniem tytułu zawodowego Wizażystka, Operator wózka widłowego (kserokopie rekomendacji, umów o wykonanie usługi itp.) Wykładowca/cy posiadający dwu letnie doświadczenie w przedmiotowym zakresie CV wykładowcy/wykładowców. Potencjał techniczny do przeprowadzenia szkolenia, tzn. posiada mobilne laboratorium egzaminacyjne ECDL dokument potwierdzający wpis na listę mobilnych laboratoriów ECDL, aktualna certyfikacja PTI TAK NIE 2. Ceny wskazane w punkcie 1 są cenami brutto i uwzględniają wszystkie koszty wykonania zamówienia z podatkiem VAT / składkami ZUS / PDOF. 3. Zapoznałem/łam się z treścią oferty i nie wnoszę do niego zastrzeżeń oraz przyjmuję warunki w niej zawarte. 4. Oświadczam, iż spełniam wszystkie wymagane kryteria opisane w przedmiocie zamówienia z dnia 01 lipca 2016 r.

13 5. W przypadku przyznania mi zamówienia zobowiązuje się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 6. Oświadczam, że jestem/śmy związany/ni złożoną ofertą do dnia r. 7. Osoba wyznaczona do kontaktu (imię, nazwisko, nr telefonu, adres , adres korespondencyjny, NIP/REGON) Miejscowość, data... Podpis...

14 Załącznik nr 2, dn. 2016r.. Dane oferenta W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na: Na świadczenie usług w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 72 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu ECDL BASE wydawanego przez Polskie Towarzystwo Informatyczne oraz na świadczenie usług w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 120 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu uprawniającego do uzyskania kwalifikacji zawodowych w zawodzie Wizażystka oraz na świadczenie usług w zakresie przeprowadzenia szkolenia w wymiarze 67 godzin lekcyjnych, kończącego się przystąpieniem do egzaminu uprawniającego do uzyskania certyfikatu uprawniającego do uzyskania kwalifikacji zawodowych w zawodzie Operator wózka widłowego dla Uczestników Projektu Młodzi-aktywni, gotowi do startu, start! Oświadczam, że nie jestem powiązany/a z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Miejscowość, data... Podpis...